Lanckohr - Therapie MREs

Multiresistente Keime Therapie
Dr. med. Christian Lanckohr, EDIC
ABS-Experte (DGI)
Klinik für Anästhesiologie,
operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Ted-Frage 1
Welche Erreger sind Ihrer Ansicht nach im
klinischen Alltag das größte „Problem“?
a)
b)
c)
d)
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ESBL-bildende gram-negative Erreger
Carbapenem-resistente gram-negative Erreger
MRSA
VRE
Resistenzentwicklung: nationale Surveillance
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Resistenzentwicklung - MRSA
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Resistenzentwicklung - VRE
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Resistenzentwicklung – E. coli
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Resistenzentwicklung – P. aeruginosa
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Ein wichtiges Problem: β-Lactamasen
• Oft ist nicht die „Ziel-Struktur“ des Antibiotikums verändert, sondern die Substanz
an sich wird aufgespalten und inaktiviert.
• Die molekularen Zusammenhänge sind sehr komplex, das Ergebnis ist oft gleich:
klinische Unwirksamkeit.
Entwicklung von Substanzen, die nicht gespalten werden
Hemmung der β-Lactamasen
Thaden JT Virulence. (2016): 1-14
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β-Lactamase-Inhibitoren
•
•
•
•
•
Das Interesse an β-Lactamase-Inhibitoren ist stark gestiegen.
„Alte“ Substanzen wurden neu untersucht.
Einige neue Substanzen wurden entwickelt.
Diverse Kombinationen werden versucht.
Man muss sich detailliert mit β-Lactamasen befassen.
Bush K Int J Antimicrob Agents. (2015); 46(5): 483-93
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Was wurde neu zugelassen?
Elder DP. J Pharm Sci. (2016); 105(8): 2278-87
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TED-Frage 2
Mal unter uns: hätten Sie eine grobe Vorstellung,
wie man die Substanzen einsetzen kann (soll)?
a) Ja
b) Nein
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Ceftazidim/Avibactam und Ceftolozan/Tazobactam
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Van Duin D Clin Infect Dis. (2016); 63(2): 234-41
Falcone M J Antimicrob Chemother. (2016); 71(10): 2713-22
Was wurde bisher untersucht?
•
•
•
•
Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis: gegen Ceftazidim oder
Levofloxacin
Intraabdominelle Infektion (in Kombination mit Metronidazol):
gegen Meropenem
Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis: gegen Imipenem/Cilastatin
oder Meropenem
Intraabdominelle Infektion (in Kombination mit Metronidazol): gegen
Meropenem
„Non-Inferiority“ in den untersuchten Indikationen
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Probleme?
•
•
•
•
Bisher kaum Erkenntnisse zur Therapie von pulmonalen Infektionen.
Es wurden wenige Intensivpatienten in die Studien eingeschlossen.
Kollateralschäden sind unklar (Darmflora, Resistenzinduktion).
Es gibt durchaus noch Fragen mit Hinblick auf Dosierungen:
– Sind die Substanzen eigentlich adäquat dosiert?
– Sind die Dosierungen der Vergleichspräparate adäquat?
• Ceftolozan/Tazobactam hat Tagestherapiekosten von ca. €300.
• Ceftazidim/Avibactam ist in Deutschland im Moment noch nicht
verfügbar.
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Wie würde man es einsetzen?
• Ceftolozan/Tazobactam ist eine Option bei Pseudomonaden mit
Resistenz gegen Carbapeneme.
• Beide Substanzen sind Optionen gegen „ESBL“-Bildner, wenn man
Carbapeneme oder Tigecyclin sparen möchte.
• Ceftazidim/Avibactam ist eine Option bei Erregern, die Carbapenemasen
vom KPC- oder OXA-48-Typ exprimieren.
Einsatz eher gezielt, nicht in der alltäglichen
kalkulierten Therapie! Strenge Indikationsstellung!
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Ungeklärte Fragen
• Was muss man eigentlich über die lokale
Resistenzsituation wissen, um die Substanzen
vernünftig kalkuliert einzusetzen?
• Sind mikrobiologische Laboratorien darauf
gerichtet, die Substanzen zu testen? Und die βLactamasen zu typisieren?
• Wie entscheidet man, ob und wann man
Carbapeneme „sparen“ will?
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Was ist in der Pipeline?
• Einige Substanzen wurden gezielt in Richtung von bekannten
Resistenzmechanismen optimiert
• Zusätzlich werden neue β-Lactamase-Inhibitoren entwickelt
• Theoretisch entstehen viele Möglichkeiten der Kombination
Falagas ME Expert Rev Anti Infect Ther. (2016); 14(8): 747-63.
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Und im Gram-positiven Spektrum?
Oxazolidinon
Tedizolid
•
•
•
Gegenüber Linezolid erweitertes
Spektrum und niedrigere MHKs
Weniger Nebenwirkungen?
Gute orale Bioverfügbarkeit
Lipoglycopeptide
Dalbavancin
•
•
•
Fragliche Wirkung bei VRE
Wöchentliche Gabe bei
langer HWZ
Könnte im ambulanten
Bereich interessant sein
Crotty MP. J Clin Microbiol. (2016); 54(9): 2225-32
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Oritavancin
•
•
•
Modifiziertes Vancomycin
Wirksam gegen VRE
Wöchentliche Gabe bei
langer HWZ
TED-Frage 3
Sehen Sie einen Stellenwert für Substanzen, die ein
„komplettes“ gram-positives Spektrum abdecken und
nur einmal pro Woche verabreicht werden müssen?
a) Ja
b) Nein
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Zusammenfassung
• Es ist merklich Bewegung bei der Entwicklung von Antibiotika.
• Der Einsatz von β-Lactamaseinhibitoren wird ausgeweitet werden.
• Man wird sich mit β-Lactamasen befassen müssen:
– Der Mikrobiologe muss sie testen (Molekularbiologie).
– Der Kliniker muss wissen, wie er sie behandeln kann.
• Es ist schwierig festzulegen, wie man die Substanzen einsetzen will:
–
–
–
–
Bei bestimmten Infektionen?
Bei bestimmten Erregern?
Kalkuliert oder nur gezielt?
Hohe Kosten…
• Im Gram-positiven Bereich kommen Präparate, die in therapeutischen
Nischen (ambulante Versorgung) interessante Optionen bieten.
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Das ganze Paket:
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Verbrauchssurveillance
Einschränkung des Antibiotikaeinsatzes in der Tierzucht
Krankenhaushygiene
Antibiotic Stewardship
Molekulare Diagnostik
Veränderung der Zulassungsverfahren
Unterstützung der Neuentwicklung, „Public-Private-Partnership“
Bartlett JG. Clin Infect Dis (2013);56(10):1445-50
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