Lanckohr - Therapie MREs
Werbung
Multiresistente Keime Therapie Dr. med. Christian Lanckohr, EDIC ABS-Experte (DGI) Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Ted-Frage 1 Welche Erreger sind Ihrer Ansicht nach im klinischen Alltag das größte „Problem“? a) b) c) d) 2 ESBL-bildende gram-negative Erreger Carbapenem-resistente gram-negative Erreger MRSA VRE Resistenzentwicklung: nationale Surveillance 3 Resistenzentwicklung - MRSA 4 Resistenzentwicklung - VRE 5 Resistenzentwicklung – E. coli 6 Resistenzentwicklung – P. aeruginosa 7 Ein wichtiges Problem: β-Lactamasen • Oft ist nicht die „Ziel-Struktur“ des Antibiotikums verändert, sondern die Substanz an sich wird aufgespalten und inaktiviert. • Die molekularen Zusammenhänge sind sehr komplex, das Ergebnis ist oft gleich: klinische Unwirksamkeit. Entwicklung von Substanzen, die nicht gespalten werden Hemmung der β-Lactamasen Thaden JT Virulence. (2016): 1-14 8 β-Lactamase-Inhibitoren • • • • • Das Interesse an β-Lactamase-Inhibitoren ist stark gestiegen. „Alte“ Substanzen wurden neu untersucht. Einige neue Substanzen wurden entwickelt. Diverse Kombinationen werden versucht. Man muss sich detailliert mit β-Lactamasen befassen. Bush K Int J Antimicrob Agents. (2015); 46(5): 483-93 9 10 Was wurde neu zugelassen? Elder DP. J Pharm Sci. (2016); 105(8): 2278-87 11 TED-Frage 2 Mal unter uns: hätten Sie eine grobe Vorstellung, wie man die Substanzen einsetzen kann (soll)? a) Ja b) Nein 12 Ceftazidim/Avibactam und Ceftolozan/Tazobactam 13 Van Duin D Clin Infect Dis. (2016); 63(2): 234-41 Falcone M J Antimicrob Chemother. (2016); 71(10): 2713-22 Was wurde bisher untersucht? • • • • Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis: gegen Ceftazidim oder Levofloxacin Intraabdominelle Infektion (in Kombination mit Metronidazol): gegen Meropenem Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis: gegen Imipenem/Cilastatin oder Meropenem Intraabdominelle Infektion (in Kombination mit Metronidazol): gegen Meropenem „Non-Inferiority“ in den untersuchten Indikationen 14 Probleme? • • • • Bisher kaum Erkenntnisse zur Therapie von pulmonalen Infektionen. Es wurden wenige Intensivpatienten in die Studien eingeschlossen. Kollateralschäden sind unklar (Darmflora, Resistenzinduktion). Es gibt durchaus noch Fragen mit Hinblick auf Dosierungen: – Sind die Substanzen eigentlich adäquat dosiert? – Sind die Dosierungen der Vergleichspräparate adäquat? • Ceftolozan/Tazobactam hat Tagestherapiekosten von ca. €300. • Ceftazidim/Avibactam ist in Deutschland im Moment noch nicht verfügbar. 15 Wie würde man es einsetzen? • Ceftolozan/Tazobactam ist eine Option bei Pseudomonaden mit Resistenz gegen Carbapeneme. • Beide Substanzen sind Optionen gegen „ESBL“-Bildner, wenn man Carbapeneme oder Tigecyclin sparen möchte. • Ceftazidim/Avibactam ist eine Option bei Erregern, die Carbapenemasen vom KPC- oder OXA-48-Typ exprimieren. Einsatz eher gezielt, nicht in der alltäglichen kalkulierten Therapie! Strenge Indikationsstellung! 16 17 Ungeklärte Fragen • Was muss man eigentlich über die lokale Resistenzsituation wissen, um die Substanzen vernünftig kalkuliert einzusetzen? • Sind mikrobiologische Laboratorien darauf gerichtet, die Substanzen zu testen? Und die βLactamasen zu typisieren? • Wie entscheidet man, ob und wann man Carbapeneme „sparen“ will? 18 Was ist in der Pipeline? • Einige Substanzen wurden gezielt in Richtung von bekannten Resistenzmechanismen optimiert • Zusätzlich werden neue β-Lactamase-Inhibitoren entwickelt • Theoretisch entstehen viele Möglichkeiten der Kombination Falagas ME Expert Rev Anti Infect Ther. (2016); 14(8): 747-63. 19 Und im Gram-positiven Spektrum? Oxazolidinon Tedizolid • • • Gegenüber Linezolid erweitertes Spektrum und niedrigere MHKs Weniger Nebenwirkungen? Gute orale Bioverfügbarkeit Lipoglycopeptide Dalbavancin • • • Fragliche Wirkung bei VRE Wöchentliche Gabe bei langer HWZ Könnte im ambulanten Bereich interessant sein Crotty MP. J Clin Microbiol. (2016); 54(9): 2225-32 20 Oritavancin • • • Modifiziertes Vancomycin Wirksam gegen VRE Wöchentliche Gabe bei langer HWZ TED-Frage 3 Sehen Sie einen Stellenwert für Substanzen, die ein „komplettes“ gram-positives Spektrum abdecken und nur einmal pro Woche verabreicht werden müssen? a) Ja b) Nein 21 Zusammenfassung • Es ist merklich Bewegung bei der Entwicklung von Antibiotika. • Der Einsatz von β-Lactamaseinhibitoren wird ausgeweitet werden. • Man wird sich mit β-Lactamasen befassen müssen: – Der Mikrobiologe muss sie testen (Molekularbiologie). – Der Kliniker muss wissen, wie er sie behandeln kann. • Es ist schwierig festzulegen, wie man die Substanzen einsetzen will: – – – – Bei bestimmten Infektionen? Bei bestimmten Erregern? Kalkuliert oder nur gezielt? Hohe Kosten… • Im Gram-positiven Bereich kommen Präparate, die in therapeutischen Nischen (ambulante Versorgung) interessante Optionen bieten. 22 Das ganze Paket: • • • • • • • Verbrauchssurveillance Einschränkung des Antibiotikaeinsatzes in der Tierzucht Krankenhaushygiene Antibiotic Stewardship Molekulare Diagnostik Veränderung der Zulassungsverfahren Unterstützung der Neuentwicklung, „Public-Private-Partnership“ Bartlett JG. Clin Infect Dis (2013);56(10):1445-50 23
