Hyperkinetische Störungen (HKS)

Hyperkinetische Störungen (HKS)
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen
(ADHS)
Manfred Döpfner
Klinik und Poliklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie des
Kindes- und Jugendalters
der Universität zu Köln
www.uni-koeln.de/med-fak/kjp
© M. Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
© M. Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
… aber sie haben auch viele Stärken …
© M. Döpfner
…sie sind offen
und zugewandt
…begeisterungsfähig
…oft gut gelaunt
…voller Tatendrang
…immer zu Scherzen
aufgelegt
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Manche können es weit bringen ...
© M. Döpfner
... leider sind die meisten nicht so genial
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Hyperkinetische Störungen (HKS)
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen
(ADHS)
• häufig
• stabil
• Risikofaktor für weitere Störungen
• schwer zu behandeln
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Hyperkinetische Störungen (HKS)
Aufmersamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen
(ADHS)
•
Kardinalsymptome
Aufmerksamkeitsstörung
- Ablenkbarkeit
- Dauerkonzentration
•
Impulsivität
- kognitiv
- motivational
- emotional
•
Hyperaktivität
Diagnosekriterien HKS /ADHS:
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
1. Aufmerksamkeitsstörung
© M. Döpfner
Auswahl
1
Ist häufig unaufmerksam gegenüber Details oder macht
Sorgfaltsfehler bei Schularbeiten oder anderen Arbeiten/
Tätigkeiten
2
Kann die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spiel
häufig nicht aufrecht erhalten
3
Scheint häufig nicht zu hören, was gesagt wird
4
Kann Aufgaben und Aktivitäten nicht organisieren oder
strukturieren
5
Wird häufig durch äußere Reize leicht abgelenkt
Diagnosekriterien HKS /ADHS:
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2. Hyperaktivität
© M. Döpfner
Auswahl
1
Zappelt mit Händen oder Füßen oder windet sich auf
seinem Sitz
2
Verläßt seinen Platz während des Unterrichts oder in
anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird
3
Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in
denen dies unpassend ist. (Bei Jugendlichen oder
Erwachsenen ist nur ein Gefühl innerer Unruhe vorhanden)
4
Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer
Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch
Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflußbar ist
Diagnosekriterien HKS /ADHS:
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3. Impulsivität
© M. Döpfner
1
Platzt häufig mit Antworten heraus, bevor Fragen zu Ende
gestellt sind
2
Kann häufig nicht in einer Reihe warten oder bei Spielen
oder Gruppensituationen warten, bis er/sie an der Reihe
ist
3
Unterbricht oder stört andere häufig (z.B. platzt in die
Unterhaltung oder Spiele anderer)
4
Redet häufig übermäßig viel, ohne angemessen auf
soziale Beschränkungen zu reagieren
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HKS / ADHS
© M. Döpfner
… ist nicht wie Masern oder Mumps
(kategorial)
… sondern wie Bluthochdruck oder
Übergewicht (dimensional)
Man kann mehr oder weniger davon haben!
Die Grenzen sind fließend
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Merkmale von ADHS
© M. Döpfner
… müssen schon vor der Einschulung
auftreten
… müssen deutlich stärker sein als bei
Kindern gleichen Alters
… müssen deutlich stärker sein als bei
Kindern gleicher Intelligenz
… müssen in mehreren Lebensbereichen
auftreten (Familie, Schule)
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Diagnosen nach ICD-10
© M. Döpfner
AufmerkHyperImpulsamkeitsaktivität
sivität
störung
situationsübergreifend
+
+
+
Störung des Sozialverhaltens
F 90.0 Einfache
Aufmerksamkeits- und
Hyperaktivitätsstörung
F 90.1
Hyperkinetische Störung
des Sozialverhaltens
Diagnosen nach DSM-IV
Aufmerksamkeitsstörung
+
Hyperaktivität /
Impulsivität
ADHS: Mischtyp
situationsübergreifend
Aufmerksamkeitsstörung
-
Hyperaktivität /
Impulsivität
ADHS: Vorwiegend
unaufmerksamer Typ
situationsübergreifend
-
AufmerkHyperaktivität /
samkeitssituationsübergreifend
Impulsivität
störung
ADHS: Vorwiegend
hyperaktiv-impulsiver Typ
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Problematische Situationen in der Familie
© M. Döpfner
Hausaufgaben
Mutter telefoniert
Besuch kommt
Spiel mit anderen
Mahlzeiten
Aufträge erledigen
Zubettgehen
In der Öffentlichkeit
Waschen und Baden
Beim Fernsehen
Besuche bei Anderen
Im Auto
Kind spielt alleine
Mutter ist beschäftigt
An- und Ausziehen
Wenn Vater daheim ist
Untersuchungsstichp. 0
Repräsentativstichp.
10
20
30
40
50
% ausgeprägte Probleme
60
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Begleitsymptome / Komorbidität
© M. Döpfner
• 30 - 50 % oppositionelle Verhaltensstörung/
dissoziale Verhaltensstörung
• 20 - 30 % Lernstörungen /
Teilleistungsschwächen
• 20 %
Angststörungen
• 15 %
Depressive Störungen
• 10 - 20 % Tic - Störungen
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Diagnostik
© M. Döpfner
n genaue Exploration von Eltern und
Lehrern
n Differentialdiagnostik vor allem zu
Lernstörungen, Intelligenzminderungen,
Störungen des Sozialverhaltens
n Komorbidität beachten
n Fragebögen können sehr hilfreich sein,
reichen aber nicht aus
n Apparative / videogestützte Diagnostik
von ADHS-Symptomen kann ergänzend
hilfreich sein, ist aber nicht
diagnoseentscheidend
n häufig ist Intelligenz- / Teilleistungsdiagnostik nötig
© M. Döpfner
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Diagnose nach ICD-10
(Forschungskriterien)
sehr stark ausgeprägt
nicht vorhanden
Dauer der Symptomatik: mindestens 6 Monate
leicht ausgeprägt,
Kriterium nicht erfüllt
[ ] = nur ICD-10; { } = nur DSM-IV
deutlich ausgeprägt,
Kriterium erfüllt
Urteil
Urteil
Symptomkriterien nach ICD-10 und DSM-IV
+
A. Aufmerksamkeitsstörung
1. Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der
Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten
0 1 2 3
2. Hat oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten
0 1 2 3
3. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen
0 1 2 3
4. Führt häufig Aufträge anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder
0 1 2 3
Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder
Verständnisschwierigkeiten)
5. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren
0 1 2 3
6. Vermeidet häufig oder hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit
Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengung erfordern ( im Unterricht, Hausaufgaben)
0 1 2 3
7. Verliert häufig Gegenstände, die er/sie für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.B.
Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug)
0 1 2 3
Anzahl
erfüllter
Kriterien
(Ausprägung
2 oder 3):
7
alle Zusatzkriterien erfüllt:
0 Beginn vor dem 7. Lebensjahr
0 Symptomausprägung in mehr als einer Situation (Familie,
Schule, Untersuchung)
0 Symptome verursachen Leiden / Beeinträchtigung der
sozialen / schulischen / beruflichen Funktionsfähigkeit
mindestens
6 Kriterien
erfüllt?
nicht alle
Kriterien
erfüllt?
F90.9
+ +
+
F90.0
Nicht näher bezeichnete
hyperkinetische Störung
Einfache Aktivitäts- u.
Aufmerksamkeitsstörung
0 1 2 3
8. Läßt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken
0 1 2 3
9. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergeßlich
Kennwert Aufmerksamkeitsstörungen (Summe der Beurteilungen/9):
ja
Kriterien
für eine
Störung
des Sozialverhaltens
erfüllt?
1,89
0 1 2 3
B. Überaktivität
1. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum
0 1 2 3
2. Steht {oft} im Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird
0 1 2 3
3. Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist. (Bei
Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)
0 1 2 3
4. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen
0 1 2 3
5. [Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung
oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflußbar ist]
5. {Ist häufig "auf Achse" oder handelt oftmals, als wäre er/sie "getrieben"}
0 1 2 3
Kennwert Überaktivität (Summe der Beurteilungen/5):
2. Kann häufig nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist [bei Spielen oder Gruppensituationen]
0 1 2 3
3. Unterbricht oder stört andere häufig (z.B. platzt in die Unterhaltung oder Spiele anderer hinein)
0 1 2 3
4. Redet häufig übermäßig viel [ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren]
(Im DSM-IV unter Überaktivität)
0 1 2 3
Kennwert Impulsivität (Summe der Beurteilungen/4):
mindestens
3 Kriterien
erfüllt?
F90.1
-
Hyperkinetische Störung
des Sozialverhaltens
0 1 2 3
0 1 2 3
]
1
ja
(siehe DCL-SSV)
(Ausprägung
2 oder 3)
1,0
C. Impulsivität
1. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist
Anzahl
erfüllter
Kriterien
nein
1,75
Anzahl
erfüllter
Kriterien
ja
ja
(Ausprägung
2 oder 3)
3
mindestens
1 Kriterium
erfüllt?
+
keine Ausschlußkriterien erfüllt:
0 keine Tiefgreifende Entw.-störung (F84)
0 keine Manische Episode (F30)
0 keine Depressive Episode (F32)
0 keine Angststörung (F41)
0 1 2 3
+ = trifft zu, ? = trifft fraglich zu,
- = trifft nicht zu
Beurteilungsbogen für Eltern, Lehrer und Erzieher: FBB-HKS
© M. Döpfner
sehr
ziemlich
gar nicht
ein wenig
besonders
weitgehend
gar nicht
Kreuzen Sie bitte für jede Beschreibung
- zuerst die Zahl an, die angibt, wie zutreffend die Beschreibung für das
Kind / den (die) Jugendliche(n) ist
- und danach die Zahl, die angibt, wie problematisch Sie dieses Verhalten
erleben.
Wie
Wie
problematisch
zutreffend
erleben Sie
ist die
das
Beschreibung?
Verhalten?
ein wenig
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Name des Kindes / Jugendlichen:
Alter:
Datum:
beurteilt von: 0 Vater 0 Mutter 0 Lehrer(in) 0 Erzieher(in) 0 Anderem:
Name:
01. Beachtet bei den Schularbeiten, bei anderen Tätigkeiten oder bei der Arbeit häufig Einzelheiten
nicht oder macht häufig Flüchtigkeitsfehler.
0 1 2 3
0 1 2 3
02. Hat bei Aufgaben oder Spielen oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit
aufrechtzuerhalten (dabei zu bleiben).
0 1 2 3
0 1 2 3
03. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere sie/ihn ansprechen.
0 1 2 3
0 1 2 3
04. Kann häufig Aufträge von anderen nicht vollständig durchführen und kann Schularbeiten,
andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz häufig nicht zu Ende bringen.
0 1 2 3
0 1 2 3
05. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.
0 1 2 3
0 1 2 3
06. Hat eine Abneigung gegen Aufgaben, bei denen sie/er sich länger konzentrieren und anstrengen muß (z.B. Hausaufgaben). Vermeidet diese Aufgaben oder macht sie nur widerwillig.
0 1 2 3
0 1 2 3
07. Verliert häufig Gegenstände, die sie/er für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.B.
Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug).
0 1 2 3
0 1 2 3
08. Läßt sich oft durch seine Umgebung (äußere Reize) leicht ablenken.
0 1 2 3
0 1 2 3
09. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergeßlich (z.B. vergißt Schulsachen oder Kleidungsstücke).
0 1 2 3
0 1 2 3
10. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht häufig auf dem Stuhl herum.
0 1 2 3
0 1 2 3
11. Steht oft im Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird
0 1 2 3
0 1 2 3
12. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu
beschäftigen.
0 1 2 3
0 1 2 3
13. Läuft häufig herum oder klettert permanent, wenn es unpassend ist.
0 1 2 3
0 1 2 3
14. Beschreibt ein häufig auftretendes starkes Gefühl der inneren Unruhe (besonders bei
Jugendlichen).
15. Zeigt durchgängig eine extreme Unruhe, die durch die Umgebung oder durch
Aufforderungen nicht dauerhaft beeinflußbar ist.
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
16. Ist häufig "auf Achse" oder handelt oft, als wäre sie/er angetrieben.
0 1 2 3
0 1 2 3
17. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor Fragen zu Ende gestellt sind.
0 1 2 3
0 1 2 3
18. Kann häufig nur schwer warten, bis sie/er an der Reihe ist (z.B. bei Spielen oder in einer
Gruppe).
0 1 2 3
0 1 2 3
19. Unterbricht oder stört andere häufig (z.B. platzt in die Unterhaltung oder Spiele anderer
hinein).
0 1 2 3
0 1 2 3
20. Redet häufig übermäßig viel.
0 1 2 3
0 1 2 3
bitte wenden
FBB-ADHS: Empirische Ergebnisse
z Hohe interne Konsistenzen
► der Gesamtskala und der Subskalen im Eltern-, Erzieher-, Lehrer- und
Selbsturteil
z Subskalen faktoriell valide
► Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität-Impulsivität im Eltern-,
Erzieher-, Lehrer- und Selbsturteil
► teilweise auch dreifaktorielle Lösungen (entsprechend ICD-10)
z Mittlere Übereinstimmung zwischen Informanten
► Korrelationen Eltern-Lehrer, Eltern-Erzieher, Eltern-Selbst
bestenfalls im mittleren Bereich (um r=.50)
z Gute konvergente und divergente Validität
► Hohe Korrelationen mit CBCL / TRF –Skalen
Aufmerksamkeitsstörungen, mit Conners (kurz)
► geringere Korrelationen mit anderen CBCL / TRF-Skalen
z Änderungssensitiv
► bzgl. Pharmakotherapie und Psychotherapie
Döpfner, M., Görtz-Dorten, A. & Lehmkuhl, G. (2005). Diagnostik-System für Psychische Störungen im
Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV, DISYPS-II. Bern: Huber.
© M. Döpfner
Tagesprofilbogen ADHS (TAP-ADHS): Eltern
Döpfner, M., Lehmkuhl, G., & Steinhausen, H. C. (2005). Kinder-Diagnostik-System (KIDS),
Band 1: Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). Göttingen: Hogrefe.
© M. Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Prävalenz von ADHS
© M. Döpfner
• …im Alter von 4-16 Jahren: ca. 3-6 %
• Jungen: ca. 9% (Ontario-Study)
• Mädchen: ca: 3% (Ontario-Study)
• Jungen-Mädchen-Relation: 2:1 bis 10:1
• in Feldstichproben: ca. 3:1
• in Klinikstichproben: ca. 6:1
• Mädchen haben seltener komorbide
aggressive Symptomatik
Ursachen
genetische
Disposition
erworbene biologische
Faktoren
Prozesse
Ebenen
Störungen des neuronaler Netze /
der Neurotransmitter (v.a.
dopaminerg / noradrenerg
Neurobiologie
Störungen der Selbstregulation
(mangelnde Inhibition /
Verzögerungsaversion)
Neuropsychologie
● Arbeitsgedächtnis
● Regulation von Affekt, Motivation u.
Aufmerksamkeit
● Automation von Sprache
● Entwicklung von Handlungssequenzen
ADHS-Symptomatik
● Unaufmerksamkeit
● Impulsivität
● Hyperaktivität
ungünstige
Bedingungen in
Familie / Schule
Negative Interaktionen mit
Bezugspersonen / Misserfolge
komorbide Symptome
© M. Döpfner, Uni Köln
● Leistungsstörungen
● aggressives Verhalten
● emotionale Störungen
Symptome
Interaktionen
komorbide
Symptome
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Störungen neuronaler Netze bei ADHS
© M. Döpfner
Präfrontaler
Kortex
Hinterer
parietaler Kortex
Dopamin:
wesentliche Rolle bei
Antrieb, Motivation,
exekutiven Funktionen
Vorderes Aufmerksamkeitssystem
Hinteres Aufmerksamkeitssystem
Noradrenalin:
wesentliche Rolle bei der
Aufmerksamkeit
Adaptiert nach Himelstein et al. 2001
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Verlauf von ADHS 1
© M. Döpfner
n Risikofaktoren
• hyperkinetische Störung der Eltern
• Nikotin- / Alkoholabusus während Schwangerschaft
• alleinerziehender Elternteil
n Säuglingsalter
• sehr hohes Aktivitätsniveau
• ungünstige Temperamentsmerkmale (Regulationsstörungen) + Überforderungssituation
• Entwicklungsverzögerungen
n Vorschulalter
• Hyperaktivität (ziellose Aktivität)
• geringe Spielintensität u. -ausdauer
• Entwicklungsdefizite
• oppositionelles Verhalten
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Verlauf von ADHS 2
© M. Döpfner
n Grundschulalter
• Schuleintritt !
• Unruhe / Ablenkbarkeit im Unterricht
• Lernprobleme / Teilleistungsschwächen
• Umschulungen / Klassenwiederholungen
• aggressives Verhalten
• Ablehnung durch Gleichaltrige
• Leistungsunsicherheit / Selbstwertprobleme
n Jugendalter
• Verminderung der motorischen Unruhe
• Aufmerksamkeitsstörungen persistieren
• aggressives Verhalten
• dissoziales Verhalten / Delinquenz
• Alkohol- / Drogenmißbrauch
• emotionale Auffälligkeiten
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Verlauf von ADHS 3
© M. Döpfner
n Erwachsenenalter
• Residualsymptome (mind. 30 %)
• Dissoziales Verhalten / Delinquenz(30 %)
• antisoziale Persönlichkeitsstörung (25%)
• geringere Schulbildung
ÜBERBLICK
Behandlung - Problembereiche
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Kind
Impulsivität
Komorbide Störungen
Funktionsbeeinträchtigung
Familie
Schule
Gleichaltrige
Erziehungs-, Kontroll-, Beziehungsprobleme
Familiäre Belastung, seelische Erkrankung der Eltern
Lernschwierigkeiten und Schulversagen
Negative Lehrer-Schüler-Beziehung
Negative Beziehung zu Gleichaltrigen
Erfordert multimodale Interventionen
ADHS
Interventionen
Psychoedukation
Patientenzentriert
Spiel- / Selbstinstruktionstraining
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Elternzentriert
Schulzentriert
Psychoedukation
Eltern-Kind-Therapie
Psychoedukation
Verhaltensinterventionen in der Schule
© M. Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Leitlinien: europäisch
© M. Döpfner
Behandlungsalogrithmus : ADHS-Vorschulalter
deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert
Psychoedukation,
Psychoedukation, Beratung,
Beratung, Unterstützung
Unterstützung des
des Patienten,
Patienten,
der
der Eltern
Eltern und
und der
der Erzieher
Erzieher
Ausgeprägte ADHS-Symptome
auch in Spielsituationen mit
Therapeuten?
nein
Symptomatik im Kindergarten?
ja
ja
Spieltraining:
Spieltraining: Aufbau
Aufbau von
von
intensivem
intensivem Spielverhalten
Spielverhalten
Interventionen
Interventionen im
im Kindergarten
Kindergarten
nein /ja
Symptomatik in der Familie?
ja
Eltern-Kind-Training;
Eltern-Kind-Training;
Interventionen
Interventionen in
in der
der Familie;
Familie;
ja
Pharmakotherapie
Pharmakotherapie //
Platzierung
Platzierung in
in spezieller
spezieller Einrichtung
Einrichtung
nein
ADHS-Symptomatik persistiert
nein / ja
Komorbide Symptomatik?
ja
Therapie
Therapie komorbider
komorbider Symptomatik
Symptomatik
Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European
Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30
Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und_Psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen
Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S. 237-249). Köln: Deutscher Ärzte Verlag.
© M. Döpfner
Behandlungsalogrithmus : ADHS-Schulalter
deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert
Psychoedukation,
Psychoedukation, Beratung,
Beratung, Unterstützung
Unterstützung des
des Patienten,
Patienten,
der
der Eltern
Eltern und
und der
der Lehrer
Lehrer
sehr stark ausgeprägt,
situationsübergreifend,
behindernd?
nein
Symptomatik in der Schule?
ja
ja
Interventionen
Interventionen in
in der
der Schule;
Schule;
kognitive
kognitive Interventionen
Interventionen
ja
Eltern-Kind-Training;
Eltern-Kind-Training;
Interventionen
Interventionen in
in der
der Familie;
Familie;
kognitive
kognitive Interventionen
Interventionen
nein /ja
Symptomatik in der Familie?
nein
ADHS-Symptomatik persistiert;
und bislang keine Medikation?
Pharmakotherapie
Pharmakotherapie
ja
nein / ja
Komorbide Symptomatik?
ja
Therapie
Therapie komorbider
komorbider Symptomatik
Symptomatik
Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European
Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30
Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und_Psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen
Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S. 237-249). Köln: Deutscher Ärzte Verlag.
© M. Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Pharmakotherapie (Psychostimulanzien)
© M. Döpfner
… ist bei Kindern mit sehr schwerer Symptomausprägung
meist unverzichtbar (mindestens 30 % mit ADHS)
… ist nicht bei allen Kindern mit ADHS nötig
… ist nicht immer hilfreich (10-20%)
… hat gelegentlich auch deutliche Nebenwirkungen
… setzt genaue Diagnostik voraus
… muss in der Dosierung genau ausgetestet werden
… sollte in Zusammenarbeit mit Kindergarten / Schule
überprüft werden
… muss eingebettet sein in eine umfassende Beratung und
Betreuung
… muss häufig mit verhaltenstherapeutischen
Interventionen kombiniert werden
… muss kontinuierlich überprüft werden
… muss meist über Jahre durchgeführt werden
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Was können Eltern & Lehrer / Erzieher tun?
© M. Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Der Teufelskreis
© M. Döpfner
Aufforderung
durch Eltern
Wiederholung d.
Aufforderung
Nein
befolgt?
Nein
Eltern
drohen
Nein
befolgt?
Nein
befolgt?
Ja
Eltern geben
nach
Ja
andere Tätigkeit
andere Tätigkeit
andere Tätigkeit
Ja
andere Tätigkeit
Nein
Eltern
ratlos
Eltern reagieren
aggressiv
Eltern geben
nach
andere Tätigkeit
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
8 Grundprinzipien für Eltern
© M. Döpfner
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Tun Sie etwas für sich selbst!
Versuchen Sie nicht, perfekt zu sein!
Stärken Sie die positive Beziehung zu Ihrem Kind!
Stellen Sie klare Regeln auf!
Loben Sie Ihr Kind!
Seien Sie konsequent!
Versuchen Sie, die Probleme vorherzusehen!
Behalten Sie die Übersicht!
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
© M. Döpfner
11 Grundprinzipien,
für Lehrerinnen und Lehrer
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Behalten Sie die Übersicht!
Überprüfen Sie die Zusammensetzung der Klasse.
Überprüfen Sie die Organisation des Klassenzimmers.
Gestalten Sie den Unterricht möglichst strukturiert und
abwechslungsreich.
Stärken Sie Ihre positive Beziehung zum Kind.
Sprechen Sie die Probleme an.
Stellen Sie klare Regeln auf.
Loben Sie das Kind häufig und unmittelbar.
Seien Sie konsequent.
Leiten Sie das Kind zur Selbstkontrolle an.
Halten Sie einen engen Kontakt zu den Eltern.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
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Wackelpeter & Trotzkopf:
Anwendungsmöglichkeiten
© M. Döpfner
zz zur
zur Information
Information
zz als
als Selbsthilfeprogramm
Selbsthilfeprogramm
zz zur
zur Beratung
Beratung bei
bei medikamentöser
medikamentöser Therapie
Therapie
zz im
im Rahmen
Rahmen von
von Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapie (mit
(mit THOP)
THOP)
Therapieprogramm für Kinder mit Hyperkinetischem
und Oppositionellem Problemverhalten
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Döpfner, Schürmann & Frölich (1997, 1998, 2001)
© M. Döpfner
1. Problemdefinition, Entwicklung eines Störungskonzeptes und
Behandlungsplanung
01
Definition der Verhaltensprobleme des Kindes in der Familie
02
Erarbeitung der Elemente eines gemeinsamen Störungskonzeptes
03
Entwicklung eines gemeinsamen Störungskonzeptes
04
Behandlungsziele und Behandlungsplanung
2. Förderung positiver Eltern-Kind-Interaktionen und
Eltern-Kind-Beziehungen
05
Fokussierung der Aufmerksamkeit auf positive Erlebnisse mit dem
Kind
06
Aufbau positiver Spielinteraktionen
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Therapieprogramm für Kinder mit Hyperkinetischem
und Oppositionellem Problemverhalten
© M. Döpfner
3. Pädagogisch-therapeutische Interventionen zur Verminderung von
impulsivem und oppositionellem Verhalten
07
Etablierung von klaren Regeln und Grenzen
08
Entwicklung effektiver Aufforderungen
09
Soziale Verstärkung bei der Beachtung von Aufforderungen
10
Soziale Verstärkung bei nicht störendem Verhalten
11
Aufbau wirkungsvoller Kontrolle
12
Natürliche negative Konsequenzen
4. Spezielle operante Methoden
13
Entwicklung von Token-Systemen
14
Anpassung von Token-Systemen
15
Response-Cost (Verstärkerentzug)
16
Auszeit
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Therapieprogramm für Kinder mit Hyperkinetischem
und Oppositionellem Problemverhalten
© M. Döpfner
5. Interventionen bei spezifischen Verhaltensproblemen
17a
Spieltraining
17b
Selbstinstruktionstraining
17c
Selbstmanagement
18
Verminderung von Verhaltensproblemen bei den Hausaufgaben
19
Verminderung von Verhaltensproblemen in der Öffentlichkeit
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
F05: Betrachten Sie Ihr Kind von der positiven
Seite!
© M. Döpfner
z Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit
auf positive Ereignisse.
z Beachten Sie auch Kleinigkeiten
und "Selbstverständlichkeiten".
z Achten Sie darauf, wenn üblicherweise schwierige Situationen weniger
problematisch ablaufen.
z Zeigen Sie Ihrem Kind, wenn sie etwas gut
finden.
z Notieren Sie abends, was gut gelaufen ist.
z Sprechen Sie mit Ihrem Kind über positive
Ereignisse des Tages.
z Erwarten Sie keine Wunder.
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
F08: Wie man wirkungsvolle
Aufforderungen gibt !
© M. Döpfner
z Stellen Sie nur Aufforderungen, wenn
Sie bereit sind, sie auch durchzusetzen!
z Verringern Sie jegliche Ablenkung,
bevor Sie eine Aufforderung geben!
z Äußern Sie die Aufforderung eindeutig und nicht als
Bitte!
z Geben Sie immer nur eine Aufforderung!
z Sorgen Sie dafür, daß Ihr Kind aufmerksam
ist, wenn Sie die Aufforderung geben!
z Fordern Sie Ihr Kind auf, Ihre Aufforderung zu
wiederholen!
z Bleiben Sie in unmittelbarer Nähe Ihres Kindes, um
sicher zu gehen, daß Ihr Kind der Aufforderung
nachkommt!
z Konzentrieren Sie sich zunächst auf wenige
Aufforderungen und protokollieren Sie diese in Ihrem
Tagebuch.
Tagebuch
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F13 Punkte-Plan
© M. Döpfner
Mein Punkte-Konto
Regel
Montag
Dienstag
Mittwoch
Baustein F12
Arbeitsblatt F12.3
Donnerstag
Freitag
Samstag
Wenn Lob alleine nicht ausreicht: Der Punkte-Plan
Mein Punkte-Konto
Sonntag
Tages-Beurteilung von der Schule
für:
Meine Ziele
Wie gut hast Du Deine Ziele heute erreicht?
Super, Du hast heute Dein Ziel voll erreicht!
Gut, Du hast heute Dein Ziel überwiegend
erreicht!
Du hast heute Dein Ziel nicht erreicht. Du mußt
Dich morgen noch etwas mehr anstrengen!
1. Ich passe im Unterricht auf und mache mit.
2. Ich mache die Aufgaben in der Klasse
vollständig zu Ende.
3. Ich bleibe die ganze Zeit über bei meinen
Aufgaben. Ich rede nicht dazwischen und stehe
auch nicht mittendrin auf.
4. Ich vertrage mich mit den anderen Kindern und
streite mich nicht mit ihnen.
5. Ich beachte die Regeln und Aufforderungen der
Lehrerin / des Lehrers und werde nicht wütend.
Ziele erreicht?
MO
DI
Datum
Datum
MI
DO
FR
SA
Datum
Datum
Datum
Datum
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
K17b: Selbstinstruktionstraining
© M. Döpfner
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Anteil weitgehend unauffälliger Patienten in der MTA-Study
(ADHS+Oppositionelle Verhaltensstörung)
© M. Döpfner
80
70
60
68
tes
r
e
i
fix ign
Des
56
50
% 40
30
34
25
20
10
0
Routine VerhaltensMedik. Multimodale
Versorgung therapie Management Therapie
(überwiegend
(incl. Beratung)
medikamentös)
Swanson et al. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: success
rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40, 168-179.
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des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
MTA: differenzielle Therapieeffekte von VT,
Pharmakotherapie und Kombinationstherapie
© M. Döpfner
ADHS+SSV+
ANGST
25%
ADHS 31%
ADHS+ANGST
14%
ADHS+ANGST überwiegend auch mit
Depression
ADHS+SSV
30%
ADHS / ADHS+SSV
MED+BER =
KOMB
>
VT
ADHS + ANGST
MED+BER =
KOMB
=
VT
ADHS + ANGST + SSV
MED+BER <
KOMB
=
VT
Jensen et al. (2001): ADHD Comorbidity Findings From the MTA Study: Comparing Comorbid
Subgroups. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 40, 147–158.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
© M. Döpfner
2,5
Veränderung der ADHS-Symptomatik (SNAP) in
naturalistischen Subgruppen: 24 Monate-Follow-up
Med/Med (255)
NoMed/NoMed (139)
2
Med/NoMed(76)
NoMed/Med (51)
1,5
1
0,5
0
T1
14 Mon
24 Mon
MTA Cooperative ‘Group (2004) National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of
ADHD Follow-up: Changes in Effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics 113, 762
– 269
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
CAMT
© M. Döpfner
Cologne Adaptive Multimodal Treatment Study (CAMT):
inclusion criteria
sample size
N=75
age
6 - 10 years
school
grades 1- 4
intelligence
IQ >= 84
diagnosis
ADHD: ICD-10 (Prel. RDC) or DSM-IIIR)
Döpfner et al. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with
Attention Deficit Hyperactivity Disorder – global outcome. European Child & Adolescent
Psychiatry, 12 (supplement 1), I 117 - I 129.
Study Design: Adaptive Treatment Design
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
CAMT
© M. Döpfner
Counseling
end
stimulants +
counseling
behaviour therapy
end
stimulants +
behaviour therapy
end
behaviour therapy
behaviour therapy
end
end
stimulants +
behaviour therapy
behaviour therapy
end
stimulants +
behaviour therapy
stimulants +
counseling
further treatment and follow up
= 6 weeks (6 sessions)
Döpfner et al. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with Attention Deficit Hyperactivity
Disorder – global outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 12 (supplement 1), I 117 - I 129.
Normalization Rates
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
CAMT
© M. Döpfner
11 % change to BT Psychoeducation /
Behavior Therapy
Behavior Therapy +
(n=37)
27 % change to MED
Medication (n=38)
100
80
%
60
40
20
0
Parent
Teacher
Parent
Teacher
percentage with minor individual problems (Individual Problem Checklist, rating 0 - 3)
percentage with no diagnosis of any disruptive disorder (Symptom Checklist)
precentage with ADHD/ODD-Symptom Checklist Score < 1
Döpfner et al. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with Attention
Deficit Hyperactivity Disorder – global outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 12
(supplement 1), I 117 - I 129.
Kompetenznetzwerk
ADHS Köln
Klinikund
undPoliklinik
Poliklinikfür
fürPsychiatrie
Psychiatrieund
undPsychotherapie
Psychotherapie
Klinik
desKindesKindes-und
undJugendalters
Jugendaltersder
derUniversität
UniversitätzuzuKöln
Köln
des
ADHS im Schnittfeld von …
© M. Döpfner
Pädagogik
Psychologie
Medizin
Klinikund
undPoliklinik
Poliklinikfür
fürPsychiatrie
Psychiatrieund
undPsychotherapie
Psychotherapie
Klinik
desKindesKindes-und
undJugendalters
Jugendaltersder
derUniversität
UniversitätzuzuKöln
Köln
des
ADHS im Schnittfeld von Pädagogik, Psychologie und Medizin
© M. Döpfner
Pädiatrie
Kinder/ Jugendpsychiatrie
Psycho
therapie
Sonder- /
Regelschule
ADHS
Jugendhilfe
Frühförderung
/ Ergo/ Mototherapie
Kompetenznetzwerk ADHS Köln
168 Mitglieder
© M. Döpfner
Schule 18%
Selbsthilfe
6%
Gesundheit
32%
Jugendhilfe
44%
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie
Kompetenznetzwerk
ADHS
Köln
Ziele
© M. Döpfner
Verbesserung von
zKompetenz
zKommunikation
zKapazität
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
LITERATUR
© M. Döpfner
Döpfner, M., Frölich, J. & Lehmkuhl, G. (2000). Hyperkinetische Störungen.
Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe.
Döpfner, M. & Lehmkuhl, G. (2000). Diagnostik-System für Psychische
Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPSKJ), 2. korrigierte und ergänzte Auflage. Bern: Huber.
Döpfner, M., Schürmann. S., Frölich, J. (2002). Therapieprogramm für Kinder
mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten, THOP (3.
vollständig überarbeitete Auflage). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Döpfner, M., Schürmann. S. & Lehmkuhl, .G. (2000). Wackelpeter und
Trotzkopf. Hilfen für Eltern bei hyperkinetischem und oppositionellem
Verhalten, 2. überarbeitete Auflage. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Döpfner, M., Breuer, D., Schürmann, S., Wolff Metternich, T., Rademacher, C.
& Lehmkuhl, G. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment
in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder - global outcome.
European Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/117 - I/129.
Lauth, G.W. & Schlottke, P.F. (1993). Training mit aufmerksamkeitsgestörten
Kindern. Weinheim: Psychologie Verlagsunion.
Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T.,
Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Rothenberger, A., Sonuga Barke,
E., Steinhausen, H.-C. & Zuddas, A. (2004). Clinical guidelines for
hyperkinetic disorder- first upgrade. European Child & Adolescent
Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30.
© M. Döpfner
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Danke