Biopsychosoziale Faktoren

Borderline – Störung
in der Hausarztpraxis
M. Nickel
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Die Ideensgeschichte …..
Vermischung psychopathologischer Konzepte mit
gesellschaftlichen Bewertungen
wissenschaftliche Beschäftigung erschwert
Stigmatisierung, die bis heute nicht ganz ausgeräumt ist
angelsächsische Tradition – „Psychopathie“
deutsche Tradition – ebenfalls z. T. abwertende Attribute
(Clecley, 1941; Hare, 1970)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Psychopathie, Soziopathie, Charakterneurose – ätiologische
Hypothese
aufgegeben und ersetzt durch
Persönlichkeitsstörung – Ätiologiefrei
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Allgemeine Definition (DSM)
überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten
(Kognition, Affektivität, Beziehungen, Impulskontrolle)
deutlich abweichend von den Erwartungen der soziokulturellen
Umgebung
tiefgreifend und unflexibel
Begin in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter
im Zeitverlauf stabil
führt zu Leid und Beeinträchtigungen
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
die allgemein akzeptierten Typen (antisoziale, histrionische,
anankastische PS)
verschiedene Bezeichnungen – ähnliche Beschreibung
(asthenische/dependente PS)
nicht in jedem Klassifikationssystem vorhanden (passivaggressive, masochistische PS)
nicht in jedem Klassifikationssystem ist das Gleiche zu finden
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Persönlichkeitsstörungen, die sich aufgrund anderer
gesellschaftspolitischer Verhältnisse „normalisiert“ haben
und nicht mehr in ICD-10 oder DSM-IV enthalten sind
(Bronisch, 1999)
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:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Cluster B (dramatisch-emotional)
antisoziale PS – Missachtung und Verletzung der Rechte
Anderer
Borderline PS – Instabilität in Beziehungen, Selbstbild und
Affekten, Impulsivität
histrionische PS – übermäßige Emotionalität, Heischen nach
Aufmerksamkeit
narzisstische PS – Großartigkeitsgefühle, Mangel an
Empathie, Bedürfnis nach Bewundertwerden
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
empirisch keine eindeutige Trennung der drei Cluster
(Livesley
et al., 1989; Bronisch 1992)
Forschungsergebnisse favorisieren ein dimensionales
Modell (Widiger, 1991)
dimensionale Erfassung (Kontinuum zwischen normalen
und pathologischen Persönlichkeitszügen besser erfassbar,
Persönlichkeitsprofil)
bis jetzt mind. 6 unterschiedliche Modelle
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(Bronisch u. Mombour, 1998)
Epidemiologie
 Allgemeinbevölkerung: 5,9 – 17,9%
(Reich et al., 1989; Cohen et al., 1989; Maier et al., 1992; Torgersen et
al., 2001)
Prävalenz in der stationären Psychiatrie 40-50%, Poliklinik 3040%
(Lorangier et al., 1994; Bronisch, 2000)
Prävalenz in der stationären Psychosomatik 20-45%
(Fydrich et al., 1996;
Konermann et al., 2006)
Gender: überwiegend Frauen
antisoziale PS: Männer
(Reich et al., 1989; Cohen et al., 1989; Maier et al., 1992; Torgersen et al., 2001)
(Samuels et al., 2002)
Männer häufiger schizoid und passiv-aggressiv
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Alter: Diagnosestellung vor Adoleszenz problematisch
Feldstudien – 15-20% aller 11-17-Jährigen
(Johnson et al., 2000)
kritische Lebensphasen: Ringen um Autonomie, Selbstfindung,
narzisstische Durchgangsphase
(Saß, 2000)
Reduktion mit zunehmendem Alter
(Cohen et al., 1994)
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Diagnose
unter 18?
Achse II
kultureller Hintergrund
Differentialdiagose (Störungen der Achse-I / affektive und
Angststörungen / extreme Belastungen / psychotrope
Substanzen, psychotische Störungen, medizinische
Krankheitsfaktoren)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Borderline Persönlichkeitsstörung (BPD)
Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität
in zwischenmenschlichen Beziehungen,
•im Selbstbild und
•in den Affekten,
sowie von deutlicher Impulsivität
Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich
in den verschiedenen Lebensbereichen.
Epidemiologie:
ca. 2% in der Allgemeinbevölkerung
ca. 10% der ambulanten Patienten
ca. 20% der stationären Patienten
überwiegend bei Frauen diagnostiziert (ca. 75%)
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Mindestens 5 der folgenden Kriterien (DSM-IV-TR):
•Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.
•Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen
Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
•Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der
Selbstwahrnehmung.
•Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben,
Sexualität, Subtanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“).
•Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder –drohungen, oder
Selbstverletzungsverhalten.
•Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B.
hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen
gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
•Chronische Gefühle von Leere.
•Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige
Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
•Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere
dissoziative Symptome.
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Broderline-spezifische Tests
•Selbstbeurteilungs-Fragebögen:
•Inventory of Personality Organisation (IPO)
•Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI) (Leichsenring 1997)
•Borderline-Syndrom-Index (BSI) (Conte et al., 1980)
(Clarkin et al., 1996, 1998)
•Semistrukturierte Interviews und Ratings durch Beobachter:
•Diagnostik Interview for Borderline Patients (DIB/DIB-R)
(Gunderson et al.,
1980; Zanarini et al., 1989)
•Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder
Skala) (Zanarini et al., 2003)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
(Zan-BPD, Zan-
Biopsychosoziale Faktoren
Studien zur affektiven Reagibilität:
Affektstimulationstest
– 100 Patienten, Kurzgeschichte →
impulsive Persönlichkeiten mit selbstverletzendem Verhalten intensivere affektive Antworten, schnelle Wechsel der Affektqualität,
herabgesetzte Schwelle auf Reize emotional zu reagieren
(Herpertz et al., 1997, 1999)
weibliche BPS
– häufiger und länger Episoden von
aversiver innerer Anspannung
(Stiglmayr et al., 2001, 2005)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Biopsychosoziale Faktoren
Studien zur Genetik:
Prospektive Studien (Baron et al., 1985; Links et al., 1988; Zanarini et al., 1988) – Erkrankungsrisiko
15,3-23,4% bei erstgradigen Angehörigen
Zwillingsstudie (Torgersen, 2000) – Heritabilität 69%
Persönlichkeitsdimensionen: affektive Instabilität,
selbstverletzendes Verhalten, Identitätsprobleme
- gesicherter genetischer Einfluss
1996)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
(Livesley et al., 1993; Jang et al.,
Biopsychosoziale Faktoren
Studien zur Morphologie:
umschriebene Volumenreduktion der linken Amygdala
BPS mit Missbrauch/Gewalterfahrung
–
Reduktion des Hippokampusvol. (16%), des Amygdalavolumens
(8%)
(Rutsch et al., 2003)
(Driessen et al., 2000; Schmahl et al., 2003)
wenn Major Depression
– Amygdalavolumen größer
Volumenreduktion im Bereich des anterioren Zingulums (Hazlett et al.,
, des rechten parietalen Kortex und des Hyppokampus
(Zetzsche et al., 2006)
2005)
(Irle et al., 2005)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Biopsychosoziale Faktoren
Studien zur funktionellen Bildgebung:
verminderter Ruhemetabolismus im dorsolateralen
präfrontalen Kortex
(Bronisch et al., 2008)
aber auch im orbitofrontalen Kortex
(de al Fuente et al., 1997; Goyer et al., 1994; Soloff et al., 2000)
orbitofrontale Verminderung der serotonergen Aktivität mit
Aktivitätsminderung im Gyrus cinguli, im dorsolateralen
präfrontalen Kortex und im Temporallappen
(Soloff et al., 2000, 2005)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Biopsychosoziale Faktoren
erhöhte Amygdalaaktivität auf aversive Reize/emotional
besetzte Gesichtsausdrücke
(Herpertz et al., 2001; Donegan et al., 2003)
Erinnerung an Missbrauchserlebnisse – keine
Blutflusssteigerung im anterioren zingulären Kortex
(Schmahl et al., 2004)
Erinnerung an das Veralassenwerden - sogar Umkehr der
Befunde
(Schmahl et al., 2003)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Biopsychosoziale Faktoren
Studien zu psychosozialen Risikofaktoren:
stat. Bereich – 80% schwere Traumatisierung (Zanarini et al., 1989)
frühe Traumatische Erfahrungen → BPS – OR=5,3
(Liotti u. Pasquini, 2000)
Probleme im Bindungsverhalten in der Borderline-Familie
(Paris et al.,
1994)
invalidierte Umgebung → adäquate Gefühle werden ignoriert
oder bestraft
(Linehan, 1993)
Familienverhältnisse desorganisiert, feinselig
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
(Links, 1992)
Biopsychosoziale Faktoren
das meist favorisierte Entstehungsmodell
(Bohus u. Schmahl, 2007)
genetische Komponenten
traumatische Erfahrungen
dysfunktionale Lernprozesse und Verhaltensmuster
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
:
Komorbidität: Substanzenabhängigkeit
Häufigkeiten von Substanzabhängigkeit/schädlicher Gebrauch (ICD:F10 bis F19) bei spezifischen
Persönlichkeitsstörungen
Schizotype PS (N=78)
9,0%
Paranoide PS (N=176)
22,2%
Schizoide PS (N=294)
16,3%
Dissoziale PS (N=44)
29,5%
Emotional instabile PS (N=2810)
24,9%
Histrionische PS (N=646)
9,0%
Anankastische PS (N=452)
8,2%
Ängstl.-vermeidende PS (N=1495)
15,1%
Abhängige PS (N=1756)
0,0%
22,5%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
25,0%
30,0%
35,0%
Komorbidität: affektive Störungen
Häufigkeiten von affektiven Störungen (ICD:F30 bis F39) bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen
Schizotype PS (N=78)
47,4%
Paranoide PS (N=176)
67,6%
Schizoide PS (N=294)
64,3%
Dissoziale PS (N=44)
31,8%
Emotional instabile PS (N=2810)
56,4%
Histrionische PS (N=646)
58,5%
Anankastische PS (N=452)
64,4%
Ängstl.-vermeidende PS (N=1495)
74,4%
Abhängige PS (N=1756)
0,0%
76,8%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Komorbidität: phobische Störungen
Häufigkeiten von phobischen Störungen (ICD:F40) bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen
Schizotype PS (N=78)
5,1%
Paranoide PS (N=176)
8,5%
Schizoide PS (N=294)
9,2%
Dissoziale PS (N=44)
2,3%
Emotional instabile PS (N=2810)
5,3%
Histrionische PS (N=646)
7,9%
Anankastische PS (N=452)
6,2%
Ängstl.-vermeidende PS (N=1495)
14,4%
Abhängige PS (N=1756)
0,0%
5,4%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
Komorbidität: PTSD
Häufigkeiten von Posttraumatischen Belastungsstörungen (ICD:F43.1) bei spezifischen
Persönlichkeitsstörungen
Schizotype PS (N=78)
2,6%
Paranoide PS (N=176)
3,4%
Schizoide PS (N=294)
2,4%
Dissoziale PS (N=44)
6,8%
Emotional instabile PS (N=2810)
14,3%
Histrionische PS (N=646)
Anankastische PS (N=452)
3,4%
1,5%
Ängstl.-vermeidende PS (N=1495)
5,4%
Abhängige PS (N=1756)
0,0%
6,1%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
Komorbidität: somatoforme Störungen
Häufigkeiten von Somatoformen Störungen (ICD:F45) bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen
Schizotype PS (N=78)
11,5%
Paranoide PS (N=176)
21,6%
Schizoide PS (N=294)
17,7%
Dissoziale PS (N=44)
6,8%
Emotional instabile PS (N=2810)
11,6%
Histrionische PS (N=646)
23,1%
Anankastische PS (N=452)
18,1%
Ängstl.-vermeidende PS (N=1495)
16,8%
Abhängige PS (N=1756)
0,0%
14,6%
5,0%
10,0%
15,0%
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
20,0%
25,0%
Komorbidität: Essstörungen
Häufigkeiten von Essstörungen (ICD:F50) bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen
Schizotype PS (N=78)
12,8%
Paranoide PS (N=176)
18,2%
Schizoide PS (N=294)
Dissoziale PS (N=44)
8,5%
4,5%
Emotional instabile PS (N=2810)
29,8%
Histrionische PS (N=646)
11,9%
Anankastische PS (N=452)
6,2%
Ängstl.-vermeidende PS (N=1495)
14,3%
Abhängige PS (N=1756)
0,0%
19,6%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
25,0%
30,0%
35,0%
Komorbidität
keine Spezifität
(Tyrer et al., 1997; Alnaes u. Torgersen, 1998; Konermann et al., 2006)
Prognose schlechter (Reich u. Vasile, 1993; Alnaes und Torgersen 1997)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Verlauf
relativ stabil, jedoch Ausprägungsgrad von Verhaltensauffälligkeiten
verbunden mit situativen Lebensumständen
(Bronisch et al., 2008)
negative Korrelation zwischen Alter und Häufigkeit von PS – 2Jahres-Stabilität 40-60%
(Robins et al., 1991; Links et al., 1993; Johnson et al., 2000; Shea et al., 2004)
außer schizoider, schizotypischer und paranoider
(Reich et al., 1988)
Borderline PS – 1/3 Remission nach 2 Jahren, die Hälfte nach 4
Jahren und 75% nach 6 J.
(Zanarini et al., 2004)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Prognose
hohe Intelligenz, Attraktivität, künstlerische Talente,
anankastische Züge – günstige Outcome-Kriterien
(Stone, 1993)
Vorgeschichte mit elterlicher Gewalt und Inzest, begleitende
schizotypische und antisoziale Züge, ausgeprägte Impulsivität,
schlechtes prämorbides Funktionsniveau – ungünstige OutcomeKriterien (Stone, 1993)
Suizidrate: BPS – 8-9%, antisoziale PS 5%
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
(Bronisch, 1996)
Behandlung
Psychotherapie
Pharmakotherapie
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Soziotherapie
Symptomatik oft als Ich-dyston erlebt – starker Leidensdruck
Symptome identifizieren, zusammen mit dem Patienten Therapieziele
(Zielhierarchie) ausarbeiten
Gefährdungsgrad? / therapieschädigende Verhaltensweisen /
wichtige, jedoch emotional gering besetzte Themen
Verbesserung der Emotionsregulation / Strategien zur
Realitätswahrnehmung
in fortgeschrittenen Stadien – traumatisierende
Beziehungserfahrungen
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
dialektisch behaviorale Therapie (Linehan, 1991, 1993):
bis jetzt 8 kontrollierte Studien zur Wirksamkeit
– ↓ Suizidversuchen und Selbstverletzungen, niedrige
Abbruchraten, ↓ stationäre Kriseninterventionen, ↓ Angst,
Depression, Wut/Ärger – 50% als klinisch gebessert
(Bohus et al., 2000, 2004; Lieb et al., 2004; Kroeger
et al., 2006)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
schemafokussierte kognitive Therapie (Young u. Swift, 1988):
Vergleich mit TFP (3 Jahre ambulant)
– nach einem Jahr
gleichmäßige Besserung der Borderline-Symptomatik und der LQ
abschließend SFT signifikant besser in Reduktion der
Verlassenheitsängste, der Identitätsstörung, der Impulsivität, der
Dissoziation, des parasuizidalen Verhaltens
Verbesserung in der zwischenmenschlichen Beziehungen
(Giesen-Bloo, 2006)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Vergleich von DBT/TFP/supportive Therapie (randomisiert, 1 Jahr)
(Clarkin et al., 2007):
TFP und DBT – ↓ Suizidalität
TFP und supportive Therapie – ↓Wut/Ärger
nur TFP – ↓ verbale und brachiale Auseinandersetzungen, ↓
Reizbarkeit
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Psychopharmakologische Ansätze
 Neuere Antidepressiva
Fluoxetin (Norden,1989; Cornelius et al.,1990; Markowitz et al.,1991) , Sertalin
(Markowitz,1995), Venlafaxin (Markowitz & Wagner,1995), Fluvoxamin (Rinne et al.,2002)
 Atypische Antipsychotika
Clozapin (Benedetti et al.,1998), Olanzapin (Schulz et al.,1999; Zanarini &
Frankenburg,2001), Risperidon (Rocca et al.,2002)
 Mood Stabilizers
Divalproex Sodium (Stein et al.,1995; Zanarini & Frankenburg, 2002) Lamotrigin (Pinto & Akiskal,1998;
Tritt et al.,2004), Omega-3-Fettsäure (Zanarini & Frankenburg, 2003)
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Studiendesign
Anz.
Patienten
Behandlungsdauer
Ergebnisse
Markowitz, 1995
doppelblind
vs. Placebo
17
12 Wochen
Ängstlichkeit / Depressivität
allgemeine Symptome
Salzman et al. , 1995
doppelblind
vs. Placebo
27
12 Wochen
Aggressivität / Feindseligkeit
Depressivität
globales Funktionsniveau
Coccaro & Kavoussi, 1997
doppelblind
vs. Placebo
40
12 Wochen
Reizbarkeit
Aggressivität
Silva et al., 2007
open-label
59
12 Wochen
Aggressivität
cross-over vs. Placebo
38
12 Wochen
affektive Instabilität
Aggressivität – kein Unterschied
cross-over
vs. Lithium vs. Placebo
10
6 Wochen
keine signifikanten Unterschiede
doppelblind
vs. Placebo
16
6 Wochen
Aggressivität / Feindseligkeit
Depressivität
Impulsivität / Suizidalität
cross-over
vs. Haloperidol
vs. Placebo
108
5 Wochen
Depressivität / Ängstlichkeit
Borderline-Symptome
SSRIs:
Fluoxetin
Fluvoxamin
Rinne et al., 2002
TRICYKLIKA:
Desipramin
Links et al.,, 1990
MAOIs:
Tranylcypromin
Cowdry & Gardner, 1988
Phenelzin
Soloff et al., 1993
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Studiendesign
Anz.
Patienten
Behandlungsdauer
Ergebnisse
cross-over
vs. Desipramin
10
6 Wochen
Reizbarkeit / Aggressivität
Selbstverstümmelung
Gardner & Cowdry, 1986
cross-over
vs. Placebo
14
6 Wochen
Störung der Verhaltenskontrolle
Hori, 1998
doppelblind vs. Placebo
16
6 Wochen
Störung der Verhaltenskontrolle
Lithium
Links et al., 1990
Carbamazepin
Oxcarbazepin
Bellino et al., 2005
impulsive Aggressivität
Depressivität / Ängstlichkeit
open-label
17
12 Wochen
Reizbarkeit / Aggressivität
Selbstverstümmelung
Hollander et al., 2001
doppelblind
vs. Placebo
16
10 Wochen
globale Symptomatik
Reizbarkeit / Aggressivität
soziales Funktionsniveau
Hollander et al., 2005
doppelblind
vs. Placebo
52
12 Wochen
impulsive Aggressivität
Frankenburg & Zanarini, 2002
doppelblind
vs. Placebo
30
6 Monate
Unsicherheit im Sozialkontakt
Wut / Feindseligkeit
Aggressivität
doppelblind
vs. Placebo
27
8 Wochen
Wut
Kontrolle über Wut
Nickel et al., 2004,
2005
doppelblind vs. Placebo
doppelblind vs. Placebo
19
22
8 Wochen
8 Wochen
Wut
Kontrolle über Wut
Loew et al., 2006
doppelblind
vs. Placebo
28
10 Wochen
Wut
Kontrolle über Wut
Ängstlichkeit
Zwischenmenschliche Probleme
Lebensqualität
Valproat
Lamotrigin
Tritt et al., 2005
Topiramat
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Studiendesign
Anz.
Patienten
Behandlungsdauer
Ergebnisse
Serban & Siegel, 1984
doppelblind
vs. Haloperidol
52
3 Monate
Thiothixen = Haloperidol:
globale Symptomatik
Depressivität / Ängstlichkeit
paranoides Denken
Goldberg et al., 1982
doppelblind
vs. Placebo
50
12 Wochen
psychotische Symptome
Zwanghaftigkeit
phobische Angst
doppelblind
vs. Placebo
16
6 Wochen
Depressivität / Ängstlichkeit
Furcht vor Zurückweisung
Suizidalität
Soloff et al., 1989
doppelblind
vs. Amitriptylin
vs. Placebo
90
5 Wochen
Depressivität
Feindseligkeit
schizotype Symptome
Impulsivität
globales Funktionsniveau
Soloff et al., 1993
doppelblind
vs. Phenelzin
vs. Placebo
10
8
5 Wochen
Phenelzin > Haloperidol:
Depressivität / Ängstlichkeit
Borderline-Symptome
Thiothixen
Trifluoperazin
Cowdry & Gardner, 1988
Haloperidol
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Studiendesign
Anz.
Patienten
Behandlungsdauer
Ergebnisse
Szigethy & Schulz, 1997
doppelblind vs. Placebo
27
8 Wochen
keine signifikanten Unterschiede
Rocca et al., 2002
open-label
15
8 Wochen
impulsive Aggressivität
Zanarini et al., 2004
doppelblind
vs. Fluoxetin
vs. O + F
45
8 Wochen
impulsive Aggressivität
chronische Dysphorie
(O=O + F >F)
Zanarini & Frankenburg, 2001
doppelblind
vs. Placebo
28
6 Monate
Ängstlichkeit / paranoides Denken
Unsicherheit im Sozialkontakt
Bogenschutz & Nurnberg, 2004
doppelblind
vs. Placebo
40
12 Wochen
globale Symptomatik
Wut
Soler et al., 2005
doppelblind
DBT + O vs.
DBT + Placebo
60
12 Wochen
impulsive Aggressivität
Depressivität / Ängstlichkeit
Shoja-Shafti, 2006
open-label
20
6 Wochen
impulsive Aggressivität
doppelblind
vs. Placebo
26
8 Wochen
globale Psychopathologie
Depressivität / Ängstlichkeit
Wut
Pascual et al., 2004
open-label
12
2 Wochen
impulsive Aggressivität
Depressivität / Ängstlichkeit
globale Symptomatik
Pascual et al., 2006
open-label
vs. O
20
6 Stunden
Agitation
open-label
23
12 Wochen
impulsive Aggressivität
Depressivität / Ängstlichkeit
open-label
14
12 Wochen
impulsive Aggressivität
Risperidon
Olanzapin
Aripiprazol
Nickel et al., 2006
Ziprasidon
Quetiapin
Villeneuve & Lemelin, 2005
Bellino et al., 2006
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Therapieempfehlungen
im Vordergrund - Verbesserung der Emotionsregulierung, der
Affektdifferenzierung und der Impulssteuerung
traumatische Ätiologie/komorbider PTSD - traumaspezifische
Stabilisierungstechniken
traumaaufdeckende Verfahren - sorgfältige Abwägung, setzt eine
hinreichende Stabilität voraus
rasch wechselnde aktuelle Befindlichkeiten des Patienten - klare
Strukturierung des Settings, gleichzeitige Flexibilität - haltende
Funktion
Strukturierung - klare Vereinbarungen
stationäre Behandlung - grundsätzlich die Gefahr nichttherapeutischer Regression
selbst- und fremddestruktive Verhaltensweisen - frühzeitig
konfrontieren und begrenzen
komorbide depressive Störung bzw. ein Substanzmissbrauch müssen diagnostiziert und behandelt werden
:: Leben und Gesundheit in guten Händen ::
Frühere Berichte über Topiramat
Treter at al., 2000 – zusätzliche Gabe bei affektiven Störungen
bewirkt affektive Stabilisierung
Janovsky et al., 2003 – bei aggressiven Oligophrenen bewirkt
Reduktion des aggressiven Verhaltens
Chengappa et al., 1999, Calabrese et al., 2001, Grunze et al., 2001
– Erfolge bei der Behandlung manischer Episoden, besonders bei
rapid cycling
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Topiramat
Reduziert die Frequenz des Auftretens von Aktionspotentialen nach
der Depolarisation von Neuronen. Antagonisiert die exzitatorische
Wirkung von Glutamat. Erhöht GABA-Aktivität.
Antiepileptikum
25, 50, 100, 200mg
Empfohlene Titration: 25-50mg alle 1-2 Wochen
Empfohlene Maximaldosis: 500mg/Tag
Mittlere Plasmaeliminationshalbwertszeit: 21 Stunden
Cave: Kreatinin-Clearane >60ml/min, eingeschränkte Leberfunktion
Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie, Sprachstörungen,
Parästhesien, Nystagmus, Nervosität, Verlangsamung,
Gedächtnisstörungen, Ängstlichkeit, Gewichtsverlust,
Kopfschmerzen, Aggressives Verhalten, Erregung
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METHODIK: Design
Randomisierung
Topiramat/Plazebo 2:1 oder 1:1
Topiramat: Titration von 50mg bis
250mg
Doppelte Verblindung
Beobachtungszeit: 8 Wochen
Psychologische Testung und
Erfassung den Nebenwirkungen:
wöchentlich
Berechnung nach dem
Intend-to-Treat-Prinzip
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METHODIK: State-Trait-Ärgerausdrucks-Inventar (STAXI)
Der STAXI bildet den Ärger und den Ausdruck von Ärger (Cronbach
Alpha = 0.76– 0.89; Retest acht Wochen später = 0.55 – 0.75), in 5
Skalen bestehend aus 44 Einheiten ab:
State-Anger (S-A) – subjektiver Ärgerzustand
zur Zeit der Messung
Trait-Anger (T-A) – Bereitschaft mit Ärger zu reagieren
(Normwert: 18.1, SD = 5.34)
Anger-In (AI) – Tendenz Ärger nach innen zu richten
(Normwert: 16.0, SD = 4.04)
Anger-Out (AO) – Tendenz Ärger nach außen auszudrücken
(Normwert: 13.0, SD = 4.02)
Anger-Control (AC) – Tendenz Ärger zu beherrschen
(Normwert: 22.4, SD = 5.29)
Die Werte für S-A und T-A schwanken von 10 bis 40 und die
anderen von 8 bis 32.
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RESULTATE: STAXI - Anger-Out Skala
Erste Messung
Topiramat-Gruppe
25.5±2.0
Plazebo-Gruppe
25.2±2.8
Letzte Messung
Topiramat-Gruppe
19.7±0.9
Plazebo-Gruppe
24.8±1.6
Differenz der
Veränderung
-5.4
95%-CI
-6.6;-4.31
p
<0.01
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RESULTATE: STAXI – Anger Control
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RESULTATE: STAXI – State Anger
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RESULTATE: STAXI – Anger-In
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RESULTATE: Nebenwirkungen
Müdigkeit (Topiramat 4-5%; Plazebo 0-1%)
Gewichtverlust (Topiramat 87-92%; Plazebo 5-9%)
Sehstörungen (Topiramat 3-5%; Plazebo 1-2%)
Psychomotorische Verlangsamung (Topiramat 4-5%; Plazebo 0-2%)
Gedächtnisprobleme (Topiramat 3-5%; Plazebo 0-2%)
Schwindelanfälle (Topiramat 7-10%; Plazebo 3-6%)
Kopfschmerzen (Topiramat 6-9%; Plazebo 4-7%)
Parästhesie (Topiramat 5-7%; Plazebo 2-3%)
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Methodologische Einschränkungen
Kleine Stichproben
Mäßige symptomatische Ausprägung
Strenge Ausschlusskriterien
Kurze Beobachtungsdauer
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Schlussfolgerung
Topiramat könnte eine Alternative bei der Behandlung der
Aggression bei BPD sein
Weitere Studie sind notwendig (schwerere Symptomatik,
längere Beobachtungszeit, größere Stichproben) um diese
Vermutung zu prüfen
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Nebenwirkungen
Müdigkeit
Gewichtverlust
Sehstörungen
Psychomotorische Verlangsamung
Gedächtnisprobleme
Schwindelanfälle
Kopfschmerzen
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Frühere Berichte über Topiramat und Gewichtsabnahme
Treter at al., 2000 – zusätzliche Gabe bei affektiven Störungen
bewirkt affektive Stabilisierung und Gewichtsabnahme
Janovsky et al., 2003 – bei aggressiven Oligophrenen bewirkt
Reduktion des aggressiven Verhaltens und des Körpergewichts
Chengappa et al., 1999, Calabrese et al., 2001, Grunze et al., 2001
– Erfolge bei der Behandlung manischer Episoden, besonders bei
rapid cycling. Zusätzlich Gewichtsreduktion
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Gewichtsverlust (kg) während der Behandlung mit Topiramat
1.
TG
1.
PG
2.
TG
2.
PG
Erste
Messung
71.3
±11.6
73.4
±10.5
87.5
±3.8
86.8
±5.8
Letzte
Messung
68.7
±9.9
73.1
±9.7
82.3
±3.9
86.5
±6.5
DI
-2.3
-5.0
95%-CI
-3.9;-1.7
-6.5;-3.4
p
<0.01
<0.01
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Resultate der EIRE Studie (4 Wochen, 636 Patienten)
Olanzapin
Risperidon
Haloperidol
74.5%
53.4%
40.0%
Klinisch relevante
Gewichtszunahme (≥7% Steigerung
versus Initialgewicht)
Olanzapin
45.7%
Risperidon
30.6%
Haloperidol
22.4%
(Bobes et al., 2003)
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Aripiprazol bei BPD
SCL-90-R
HDRS
HARS
STAXI - signifikante Besserung in allen Skalen
Körpergewicht - keine signifikante Veränderung (p=0.85)
(Nickel M et al. Am J Psychiatry 2006;163:833-838)
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Eigene Studie: Olanzapin + Topiramat
Nickel M et al. Influence of topiramate
on olanzapine-related adiposity: a
random, double-blind, placebocontrolled study.
(M. Nickel, J Clin Psychoparmacol 2005;25: 211-217)
Gewichtszunahme
(kg)
Dauer der
Behandlung
mit
Olanzapin
(Monate)
Aktuelle
Olanzapindosis (mg)
9.9±3.0
5.8±2.0
7.8±3.6
8.6±1.9
4.7±1.2
7.2±31.1
10 Wochen lang, 25 Patientinnen,
Topiramat von 50mg auf 250mg
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Veränderung im Körpergewicht (kg)
TopiramatGruppe
PlazeboGruppe
Erste
Messung
86.6±11.8
85.1±10.7
Letzte
Messung
82.21±1.3
86.3±10.2
DI
-5.6
95%-CI
-8.5;-3.0
p
<0.001
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Zweite Schlussfolgerung und Fragestellung
Unsere Erfahrung zeigt, dass Topiramat das Körpergewicht senken
kann.
Kann jedoch Topiramat in geeigneten Fällen der jatrogenen
Gewichtszunahme in der Psychiatrie grundsätzlich suffizient
entgegen wirken?
Wie definieren wir den „geeigneten Fall“?
- nur bei Notwendigkeit der zusätzlichen emotionalen Stabilisierung?
- oder nur, weil bessere Compliance erhofft?
- rechtfertig das sozialmedizinische Gegengewicht die Kosten?
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