Rectal carcinoma

HIRSLANDEN ACADEMY
KOLOREKTALES KARZINOM
Komplexe Strategie – Einheitliches Ziel.
Behandlung des Rektumkarzinoms
und kolorektaler Metastasen.
Rolf Schlumpf
Entwicklung
Rektum-CA
20th
21th
Behandlung
chirurgisch multimodal
Sphinkter erhaltend
Mortalität
Lokal Rezidive
<15%
>50%
>>20%
>85%
<5%
<10%
Diagnose
1. Lokalisation
– Palpation
– Coloskopie (+ Biopsie)
– starre Rektoskopie (optional)
• Rektum Einteilung
– unteres 1/3
bis 5 cm
– mittleres 1/3
> 5 bis 10 cm
– oberes 1/3
>10 bis 15 cm
(werden im allg. wie Colon-CA behandelt)
ESMO (Europ. Soc. of Medical Oncology) Consensus Guidelines for mangement of patients with colon and
rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Annals of Oncology 23 (2012)
Diagnose
2. T Stadium
– ERUS (endorektaler Ultraschall)
• Subklassifikation T1 Tumore: sm 1, sm 2, sm 3
• Sphinkter-Infiltration
1/3
2/3
3/3
Diagnose
2. T Stadium
– MRI
• mesorektale Faszie
– MRF präoperativ: < 5mm = pos.
– CRM +/- (circumferential resection margins): Histologie
• lokale Tumorausdehnung T3, T4
Diagnose
ERUS
3. N Stadium
–
–
–
–
LK > 8 mm
MRI
ERUS
(CT)
MRI
Diagnose
4. M Stadium
– CT Abdomen
– CT Thorax (alternativ Thorax Rx)
– MRI
• optional bei Lebermetastasen
– PET/CT
• optional bei Frage nach
extrahepatischen Metastasen
TherapiePlanung (ITB):
neoadjuvante Therapie ja/nein
Ziele der neoadjuvante Therapie
• Lokal-Rezidiv Risiko senken
• Verbesserung der R0 Resektabilität bei MRF+ bzw. T4
Tumoren
• Sphinkter-Erhaltung bei tief liegenden Tumoren
Behandlungs Entscheidung: 5 Gruppen
very early
cT1 sm 1/2
transan. excis. TEM
ESMO Consensus Guidelines for mangement of patients with colon and rectal cancer. A
personalized approach to clinical decision making. Annals of Oncology 23 (2012)
TEM: transanal endoscopic microsurgery. LAR: low anterior rectum resection. TME: total mesorectal excision
Behandlungs Entscheidung: 5 Gruppen
very early
cT1 sm 1/2
transan. excis. TEM
early
>cT1 sm2 - cT2
cT3a/b MRF- N0 u./m.R.
°
LAR/APR mit TME
ev. neoad. 5x5 radiat.
TEM: transanal endoscopic microsurgery. LAR: low anterior rectum resection. TME: total mesorectal excision
Behandlungs Entscheidung: 5 Gruppen
very early
cT1 sm 1/2
transan. excis. TEM
early
>cT1 sm2 - cT2
cT3a/b MRF- N0 u./m.R.
°
>cT3b MRF- u./m.R.
≥cT3a/b MRF- N0 l.R
LAR mit TME
ev. neoad. 5x5 radiat.
intermediate
neoad. CRT
LAR mit TME
TEM: transanal endoscopic microsurgery. LAR: low anterior rectum resection. TME: total mesorectal excision
Behandlungs Entscheidung: 5 Gruppen
very early
cT1 sm 1/2
transan. excis. TEM
early
>cT1 sm2 - cT2
cT3a/b MRF- N0 u./m.R.
°
>cT3b MRF- u./m.R.
≥cT3a/b MRF- N0 l.R
LAR mit TME
ev. neoad. 5x5 radiat.
cT3 MRF+, cT4,
N+ (pos. lateral LN)
neoad. CRT
LAR/APR mit TME
intermediate
locally
advanced
neoad. CRT
LAR/APR mit TME
TEM: transanal endoscopic microsurgery. LAR: low anterior rectum resection. TME: total mesorectal excision
Behandlungs Entscheidung: 5 Gruppen
very early
cT1 sm 1/2
transan. excis. TEM
early
>cT1 sm2 - cT2
cT3a/b MRF- N0 u./m.R.
°
>cT3b MRF- u./m.R.
≥cT3a/b MRF- N0 l.R
LAR mit TME
ev. neoad. 5x5 radiat.
locally
advanced
cT3 MRF+, cT4,
N+ (pos. lateral LN)
neoad. CRT
LAR mit TME
synchr.meta.
M+
individual treatm.
intermediate
neoad. CRT
LAR mit TME
TEM: transanal endoscopic microsurgery. LAR: low anterior rectum resection. TME: total mesorectal excision
Prospektive Studie in Aarau
• Einschluss Kriterien:
– Rektumkarzinom
– uT3-4 Nx M0
– uTx N+ M0
• Präoperative hyperfraktionierte beschleunigte
Radiotherapie (HART)
– Gesamtdosis 41.6 Gy
Resultate
• 01 / 1998 – 02 / 2009
• 357 Operationen bei Rektumkarzinom
– 107 (30 %) mit neoadjuvanter HART-Radiatio
• Rezidive
– Lokal Rezidiv 7,4 %
– Metastasen 26,8 %
Lokal Rezidive im Vergleich
Dutch
6%
Aarau
7,4 %
EORTC
8%
Polish
9%
USA
10 %
Swedish
11 %
Behandlung sehr frühes Stadium
very early
cT1 sm 1/2
• Transanal Endoscopic
Microsurgery
TEM (Buess)
= Standard Prozedere
transan. excis. TEM
Transan. Endosc. Mikrochirurgie TEM
very early
cT1 sm 1/2
transan. excis. TEM
• “Local excision should go through the
muscular layer”. *
• “Local excision with loop via sigmoidoscopy
is not an appropriate approach”. *
* ESMO Consensus Guidelines for mangement of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach
to clinical decision making. Annals of Oncology 23 (2012)
Frühes, mittleres, lokal fortgeschrittenes Stadium
1)Sphinkter-erhaltende Verfahren
2)Rektumamputation
early
intermediate
locally
advanced
>cT1 sm2 - cT2
cT3a/b MRF- N0 u./m.R.
°
>cT3b MRF- u./m.R.
≥cT3a/b MRF- N0 l.R
LAR mit TME
ev. neoad. 5x5 radiat.
cT3 MRF+, cT4,
N+ (pos. lateral LN)
neoad. CRT
LAR mit TME
neoad. CRT
LAR mit TME
TEM: transanal endoscopic microsurgery. LAR: low anterior rectum resection. TME: total mesorectal excision
LAR + TME: anatomischer Hintergrund
Sphinkter-erhaltende Verfahren
• Low anterior resection (LAR):
– partielle mesorectale Excision (PME): proximales 1/3
• 5 cm distal des Tumors ohne “coning”
– totale mesorectale Excision (TME):
• Intersphinctäre Resektion mit TME
PME
TME
distales 2/3
Sphinkter-erhaltende Verfahren
TME/PME
• Resektions Abstand:
– distal:
low grade 2 cm
high grade 3-4 cm
– nach neoadj. Th: 1cm
radial:
ev. multivisceral
resection
• gute Sphinkter Funktion
• Ø Sphinkter Infiltration
Sphinkter-erhaltende Verfahren
TME
• vegetative Nerven Erhaltung 
• lokale Kontrolle 
– Lokalrezidiv <10%
– ohne TME 14-30%
• Überleben
• Anastomose innerhalb 3-6 cm
ab ano
 Insuffizienz bis 17% (Heald)
Abdomino-perineale Resektion (APR)
= Rektum-Amputation
• Indikationen
– kritische Distanz zur linea dentata
– Sphinkter Infiltration
– schlechte Sphinkter Funktion
 bessere QOL mit APR
• beinhaltet eine TME
• vergleichbare Lebensqualität (QOL)
• aber:
onkolog. outcome APR ≤ LAR
Abdomino-perineale Resektion
Zylindrische abdomino-perineale Rektumexstirpation (zAPR)
nach T. Holm
CRM +
14,8 vs. 40,6 %; p<0.013
Perforationen
3,7 vs. 22,8 %; p<0.026
West NP et al. JCO 2008; 26: 3481-2.
Laparoskopisch oder offen ?
TNM abhängiges Überleben
Resultate Kolonkarzinom 5 - Jahresüberleben
UICC I: T1, T2, N0
UICC II: T3, T4, N0
UICC III: Tx, N0+
UICC IV: Tx, Nx, M+
Compton 2005
Krankheitsfreies Überleben
mit und ohne adj. Chemotherapie bei N +
Disease free Survival (%)
100 %
Adjuvante Therapie
80 %
60 %
40 %
Ohne Therapie
20 %
12
24
36
48
60
Monate
Tumor Rezidiv
• Lokal Rezidiv
• Leber Metastasen
• Peritonealkarzinose
Lokal Rezidiv
• 157 Patienten
• 58 chirurgische Exploration
• 44 Resektion (76 %)
• overall survival 5 yr:
–
–
–
–
mit Resektion 54,2 %
ohne Resektion 0 %
R0:
72.4 %
R1:
37,5 %
Rektumkarzinomrezidiv:
Pacelli F et al. Ann Surg Oncol 2010; 17: 152-62.
Leber-Metastasen
• Lebermetastasen sind oft behandelbar
vorausgesetzt:
– keine zusätzlichen Metastasen ausserhalb der
Leber
– vertretbares Risiko für den Patienten
• kurativ: nur mit Operation
Lebermetastasen
• Positronen Emissions
Tomographie PET/CT
Ausschluss extrahepatischer
Tumormanifestationen
Lebermetastasen
Multimodale Therapiekonzepte
• neoadjuvante Chemotherapie
• mehrzeitige Leberresektion
• Pfortader Embolisation
• Kombination Resektion/Ablation
Mehrzeitige Leberresektion
Adam et al. Ann Surg 2004; 232: 777–785
Mehrzeitige Leberresektion
Lang et al. Chirurg 2007; 78:761–774
Pfortader Embolisation
Pfortader Embolisation
Hypertrophie des li Leberlappens
Pfortader Embolisation
—> erweiterte Hemihepatektomie re
Pfortader Embolisation
CT 1 Jahr nach erw. Hemihepatektomie re
Jaeck et al. Ann Surg 2004; 240:1037-51
Mehrzeitige Leberresektion
Adam et al. Ann Surg 2004; 232: 777–785
Lebermetastasen
Sicherheitsabstand und Prognose
Indikationsstellung und Progenosefaktoren bei der Resektion kolorektaler Lebermetastasen. J.
Scheele, Chir Gastroenterol 2003; 19:315-323.
Peritonealkarzinose
Medianes Überleben
• alle Patienten:
3,1 m
• CRC:
3,5-12,6 m
• Magen-Ca.:
3,1 m
• Pankreas-Ca.:
2,1 m
• CUP (unknown primary) 1,5 m
Sadeghi et al. Cancer 2000;88:358-63
Peritonektomie
HIPEC Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy
Glehen et al. Lancet Oncol 2004;5:219-28
HIPEC
HIPEC Pharmakokinetik
Doxorubicin, 15 mg/m2 i.p.
Sugarbaker et al. EJSO 2006;686-91
HIPEC Kolorektales Karzinom
HIPEC mit Oxaliplatin
Elias et al. J Clin Oncol 2009; 27:681-685
HIPEC Kolorektales Karzinom
p<0,05
51 %
13 %
Elias et al. J Clin Oncol 2009; 27:681-685
Zusammenfassung
• Diagnostik:
– Coloskopie, CT Thorax/Abdomen, CEA
(Endosonographie, MRI, PET/CT u.a.m.)
– Tumor Rezidiv: PET/CT
• Therapie: Stadien abhängig
• Rezidiv: kurative Therapiemöglichkeiten
– Lokal Rezidiv
– Leber Metastasen
– Peritonealkarzinose
• Interdisziplinäres Tumor Board (ITB)
Komplexe Strategie – Einheitliches Ziel.
Behandlung des Rektumkarzinoms
und kolorektaler Metastasen.
… vielen Dank !
Rolf Schlumpf