Persönlichkeitsstörung - Deutsche Akademie für Flug

Persönlichkeitsstörungen
Ein Problem bei der Beurteilung von Piloten
Thomas Bronisch
Deutsche Akademie für Flug- und Reisemedizin
Refresher-Seminar E/23
Conference Center Seeheim
06.11. – 08.11.2015
Prof. Dr. med. Thomas Bronisch
Max-Planck-Institut für Psychiatrie
Kraepelinstr.10
80804 München
Tel: 0170-8046955
Fax: 089-30622-223
E-Mail: [email protected]
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Begriffe im Umfeld von Persönlichkeit
Phrenologie Aristoteles Hagenau 1513
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Folgende Begriffe finden sich im Umfeld von
Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung
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•
Persönlichkeit
Temperament
Charakter
Charakterstörungen/Charakterneurose/Charakterpanzerung
Persönlichkeitsstruktur
Persönlichkeitsstörungen
Psychopathie
Soziopathie
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Definition der Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10
Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster des Betroffenen
weichen insgesamt deutlich von kulturelle erwarteten und akzeptierten Vorgaben („Normen“) ab.
Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:
a) Kognition
b) Affektivität
c) Zwischenmenschliche Beziehungen und die Art des Umganges mit ihnen
Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen
und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist
(nicht begrenzt auf einen speziellen „triggernden“ Stimulus oder eine bestimmte Situation).
Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides sind deutlich
dem unter 2. beschriebenen Verhalten zuzuschreiben.
Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der
Adoleszenz begonnen hat.
Die Abweichung kann nicht durch das vorliegen oder die Folge einer anderen psychischen Störung
des Erwachsenenalters erklärt werden. Es können aber episodische oder chronische Zustandsbilder
der Kapitel F0 bis F7 neben dieser Störung existieren oder sie überlagern.
Eine organische Erkrankung, Verletzung oder deutliche Funktionsstörung des Gehirns müssen als
mögliche Ursache für die Abweichung ausgeschlossen werden (falls eine solche Verursachung
nachweisbar ist, soll die Kategorie F07 verwendet werden).
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Evolution der Typologien der Persönlichkeitsstörungen
Phrenologie Fowler 1870
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Evolution der Typologien der Persönlichkeitsstörungen
Cluster
A
DSM-IV
DSM-V
DSM-III-R
ICD-10
ICD-9
K. Schneider
Paranoide PS
Schizoide PS
Schizotypische PS
Paranoide PS
Schizoide PS
Schizotypische PS
Paranoide PS
Schizoide PS
-
Paranoide PS
Schizoide PS
-
-
Antisoziale PS
Borderline-PS
Antisoziale PS
Borderline-PS
Soziopath./Antisoziale
PS
Explosible PS
Gemütlose + willenlose
PS
Explosible PS
Histrionische PS
Narzisstische PS
-
Histrionische PS
Narzisstische PS
-
Dissoziale PS
Emotional unstabile PS
Borderline-Typus
Impulsiver Typus
Histrionische PS
(Narzisstische PS)
-
Selbstunsichere PS
Abhängige PS
Zwanghafte PS
Selbstunsichere PS
Abhängige PS
Zwanghafte PS
Ängstliche PS
Abhängige PS
Anankastische PS
Hysterische PS
Asthenische PS
Anankastische PS
(bei affekt.
Störungen)
(bei affekt.
Störungen)
(bei affekt. Störungen)
Affektive PS
(Passiv-aggressive PS)
-
Andere
-
Andere
NOS
Geltungsbedürftige PS
Fanatische PS
Selbstunsichere PS
Asthenische PS
Anankastische PS (bei
den
selbstunsicheren PS)
Hyperthyme +
depressive
+ stimmungslabile PS
6
B
C
NOS nicht
anderweit.
spezifiziert
-
Passiv-aggressive PS
NOS
NOS
Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung
nach DSM-IV als ein Prototyp
(A) Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von
deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen.
Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
(1) Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassen werden zu vermeiden.
Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
(2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der
Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
(3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch,
rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle")
Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
(5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
(6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit
oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
(7) Chronische Gefühle von Leere.
(8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut,
wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
(9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.
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Objektivität und Validität der Diagnose
einer Persönlichkeitsstörung
Gall - Spurzheim Atlas 1825
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Objektivität der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
Definition „Objektivität“:
Unabhängigkeit der Untersuchungsergebnisse vom Untersucher oder der
Untersuchungssituation (Durchführung, Auswertung, Interpretation)
Objektivität der PS-Diagnostik massiv gefährdet durch (Mestel 2007)
• Ungenaue Definition der Voraussetzungskriterien zur PS-Vergabe
(G-Kriterien: Normabweichung, Dauer, Dysfunktionalität, Leiden)
• Kriteriendefinition selbst oft unpräzise (z. B. „unangemessen
verführerisch in Erscheinung und Verhalten“HPS-5)
• Kriterienbeurteilung ist extrem kontextabhängig! Z.B. von der Art der
Persönlichkeit/Geschlecht etc. des Interviewers, von der Persönlichkeit
des Partners/der Umwelt
Fazit: Die Objektivität ist nur durch strukturierte PS-Interviews einigermaßen
gewährleistet! (SKID-II; IPDE etc.; Problem auch bei IDCL)
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Validität der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
Langzeit-Stabilitätsstudien zu kategorialen PS-Diagnosen
(Auswahl) (Mestel: 2007)
• MSAD Zanarini et al., 2007 BPS 10 Jahre (Stabilität: 15%)
• LSPD Lenzenweger et al., 2004 PS: 14 Jahre (Stabilität: 16%)
• CLPS Shea, 2002; Grilo, 2004; Skodol, 2005 PS: 1-2 Jahre
• (Stabilität:60%-70%)
• Mc Glashan et al., 2005 PS: 2 Jahre (Stabilität:70%)
• MSAD Zanarini et al., 2003/2005 BPS: 6 Jahre (Stabilität: 31%)
• Kullgren & Armelius, 1990 BPS: 5 Jahre (Stabilität: 57%)
• MSAD Zanarini et al., 2003/2005 BPS: 4 Jahre (Stabilität:50%)
• Barasch et al., 1985 BPS: 3 Jahre (Stabilität:54%)
• Paris et al., 1987 BPS 15: Jahre (Stabilität: 25%)
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BPS: Borderline-Persönlichkeitsstörung, PS: Persönlichkeitsstörung
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Fazit für die Praxis
Präfrontaler Kortex: Brodman - Areale 1908
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Fazit für die Praxis
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•
Bei den Begriffen im Umfeld von dem Begriff „Persönlichkeitsstörung“ ist vor allem
der Begriff „Persönlichkeit“ von Relevanz.
Sollte der Patient zwar in seiner Persönlichkeit auffällig sein, nicht jedoch die Kriterien
einer Persönlichkeitsstörung erfüllen, empfiehlt es sich, diese Persönlichkeitszüge
genauer zu beschreiben ohne Verwendung des Begriffes Persönlichkeitsstörung.
Die Definition von Persönlichkeitsstörungen ist sehr einheitlich und in den gängigen
internationalen Klassifikationssystemen von ICD-10 und DSM-III bis IV nahezu
identisch.
Unklar bleibt bis zum heutigen Tage die genaue Abgrenzung von Persönlichkeitszügen
und Symptomen vor allem in dem Bereich der affektiven Störungen und der
Angststörungen.
Trotz der mangelnden Validität der Instrumente zur Untersuchung von
Persönlichkeitsstörungen, sollte ein semistrukturiertes oder strukturiertes Interview
durchgeführt werden
Im Zweifelsfalle sollte der klinische Diagnostiker eine medikamentöse Behandlung im
Rahmen eines klinischen Syndroms konsequent durchführen und nicht unter der
Annahme einer auffälligen Persönlichkeit oder Persönlichkeitsstörung das Augenmerk
ausschließlich auf eine psychotherapeutische Behandlung richten.
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Die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen
Ein Problem bei der Beurteilung von Piloten
• Eine eingehende Diagnostik erfordert eine ausführliche Exploration des
Piloten einschließlich der Lebensgeschichte von einem in der Psychiatrie
und (Psychotherapie) erfahrenen ärztlichen Kollegen
• Eine gewisse Kooperation des zu beurteilenden Piloten ist unabdingbar
• Eventuell müssen fremdanamnestische Angaben eingeholt werden, von
Angehörigen oder anderen Personen, eventuell auch Krankenberichte
• Die Differenzierung von Symptomen und Persönlichkeitszügen (siehe
Borderline-Persönlichkeitsstörungen) ist oftmals schwierig
• Die Anwendung von Fragebögen und semi-strukturierten oder voll
struktierten Interviews empfiehlt sich, setzt aber ein Training voraus und
hat auch nur bedingte Aussagekraft
• Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung ist immer im Kontext mit der
individuellen Lebensgeschichte mit Stresssituationen und auslösenden
Ereignissen zu sehen (sog. Vulnerabilitäts-Stressmodell)
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Persönlichkeitsstörungen mit Suizidrisiko
• Depressive Persönlichkeitsstörung
• Narzisstische Persönlichkeitsstörung
• Borderline Persönlichkeitsstörung
• Antisoziale-dissoziale Persönlichkeitsstörung
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Depressive Persönlichkeitsstörung
Vincent van Gogh: An der
Schwelle der Ewigkeit
(1890)
Kröller-Müller-Museum,
Otterloo
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Diagnostische Kriterien der depressiven Persönlichkeitsstörung
nach DSM-IV
Ein tiefgreifendes Muster depressiver Kognitionen und Verhaltensweisen, das im frühen
Erwachsenenalter beginnt und in einer Vielzahl von Zusammenhängen zu Tage tritt, angezeigt durch
mindestens fünf der folgenden Kriterien:
1) Die übliche Stimmung ist durch Niedergeschlagenheit, Trübsinnigkeit,
Unbehaglichkeit, Freudlosigkeit, Unglücklichsein gekennzeichnet,
2) das Selbstkonzept zentriert sich um Überzeugungen der Unzulänglichkeit,
Wertlosigkeit und niedriger Selbstachtung,
3) ist kritisch, anklagend und herabsetzend gegen sich selbst,
4) grübelt und sorgt sich,
5) ist negativistisch, kritisch und verurteilend gegen andere,
6) ist pessimistisch,
7) neigt zu Schuldgefühlen und Gewissensbissen.
(A)
Tritt nicht ausschließlich während Episoden einer Major Depression auf und kann nicht besser
durch eine dysthyme Störung erklärt werden.
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Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Henry Wallis: The Death of Chatterton (1856)
Tate Britain, London
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Diagnostische Kriterien der narzisstischen
Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV
Ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Phantasie oder Verhalten), Bedürfnis nach Bewunderung
und Mangel an Empathie. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen
Situationen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
Der/die Betroffene hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (übertreibt z. B. die eigenen
Leistungen und Talente; erwartet, ohne entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu werden),
1)
ist stark eingenommen von Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit und idealer
Liebe,
2)
glaubt von sich, "besonders" und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder
angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu
können,
3)
verlangt nach übermäßiger Bewunderung,
4)
legt ein Anspruchsdenken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte
Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen,
5)
ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d. h. zieht Nutzen aus anderen, um die
eigenen Ziele zu erreichen,
6)
zeigt einen Mangel an Empathie: ist nicht willens, die Gefühle und Bedürfnisse anderer zu erkennen
oder sich mit ihnen zu identifizieren,
7)
ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie,
8)
zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen und Haltungen.
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Borderline Persönlichkeitsstörung
Frida Kahlo: The Suicide of Dorothy Hale (1939)
Phoenix Art Museum, Phoenix
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Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung
nach DSM-IV
(A) Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von
deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen.
Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
(1) Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassen werden zu vermeiden.
Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
(2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der
Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
(3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch,
rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle")
Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
(5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
(6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit
oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
(7) Chronische Gefühle von Leere.
(8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut,
wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
(9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.
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Antisoziale-dissoziale Persönlichkeitsstörung
Andy Warhol: Fallen Body
(1962) (Ausschnitt)
Collection Adelaide de
Menil, New York
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Diagnostische Kriterien der dissozialen Persönlichkeitsstörung
nach ICD-10
Diese Persönlichkeitsstörung fällt durch eine große Diskrepanz zwischen dem
Verhalten und den geltenden sozialen Normen auf und ist charakterisiert durch:
1) Dickfälliges Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer und Mangel an
Empathie.
2) Deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer
Normen, Regeln und Verpflichtungen Wertlosigkeit und niedriger Selbstachtung,
3) Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen
4) Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives und
gewalttätiges Verhalten
5) Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein und zum Lernen aus Erfahrung,
besonders aus Bestrafung
6) Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das
eigene Verhalten anzubieten, durch das die Person in einen Konflikt mit der
Gesellschaft gerät
7) Andauernde Reizbarkeit
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Literatur
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•
•
Bronisch, T (2000) Chronische Suizidalität bei Persönlichkeitsstörungen.
Krankenhauspsychiatrie 11/2, S86-S91
Bronisch T (2002) Definition, Klassifikation und allgemeine Diagnostik von
Persönlichkeitsstörungen. In: Persönlichkeitsstörungen (S.Herpertz, H. Sass, Hrsg.).
Thieme, Stuttgart, New York, 4-16
Bronisch T, Bohus M, Dose M, Reddemann L, Unckl Ch (2009) Krisenintervention bei
Persönlichkeitsstörungen. München: Pfeiffer bei Klett-Cotta. 4. Auflage
Bronisch T (2012) Krisenintervention bei Suizidalität. Psychotherapie im Dialog 13: 15-20
Herpertz S, Habermeyer V, Bronisch T (2010) Kap. 66: Persönlichkeitsstörungen. In:
Lehrbuch Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie (Möller H-J, Laux G, Kapfhammer
H-P. Berlin: Springer. 4. neu bearbeitete Auflage, 989-1059
Mestel R (2007) Reliabilität und Validität der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen
Vortrag auf dem Jahreskongress der DGPPN in Berlin am 23.11.2007
Mestel R (2014) Praxis der ICD-10 Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen. In: Stuttgart:
Schattauer Aktuelle Wissenschaft, pp 91-100
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