Vortrag Berlin am 04

Vortrag Berlin am 04. November 2006
PSYCHOANALYTISCH ORIENTIERTE PSYCHODYNAMIK UND
THERAPIE DER HISTRIONISCHEN PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG
von S. Mentzos, Frankfurt am Main
Als in den 70er und den 80er Jahren die Persönlichkeitsstörung als
diagnostische Kategorie in den großen internationalen
Klassifikationssystemen eingeführt wurde, haben viele Psychoanalytiker mit
dem Einwand reagiert, die Psychoanalyse hätte ja schon seit Langem diese
auffälligen, überdauernden und potenziell lebenslangen Erlebens- und
Verhaltensmuster beschrieben und unter der Kategorie „Charakterneurosen“
erfasst und zwar in Abgrenzung von den Symptomneurosen – der damaligen
Psychoanalyse (wie Hysterie, Zwangsneurose, Phobie etc.). Dieser Einwand
konnte jedoch aus zumindest zwei Gründen auf die Dauer nicht greifen.
Erstens basiert die Definition der einzelnen Charakterneurosen - in der
Psychoanalyse - auf psychodynamische und psychogenetische Hypothesen
und dies war ja freilich ein Vorgehen, das von der programmatisch
atheoretisch konzipierten und betont deskriptiv aufgebauten Methodik von
ICD 10 und DSM IV nicht akzeptiert werden konnte. Der hauptsächliche
Grund für die Ablehnung des Konzeptes der Charakterneurose war jedoch
die Tatsache, dass die Kategorie der Charakterneurosen bei weitem nicht die
große Anzahl von zwischen Psychosen und Neurosen liegenden Störungen
abdeckte: Es gab also viel mehr „nicht psychotische“ und „nicht neurotische“
Störungen, als die Psychoanalyse bis dahin mithilfe und innerhalb des
Konzeptes der Charakterneurose beschrieben hatte. Einige der
Persönlichkeitsstörungen könnten zwar bei einer entgegenkommenden
Betrachtung seitens der Psychiater und der Psychologen noch als
Charakterneurosen „durchgehen“, so z. B. die anakastische, die
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vermeidende und insbesondere die uns hier interessierende histrionische
Persönlichkeitsstörung. Dennoch würde es keinem Psychoanalytiker je
einfallen, solche Persönlichkeitsstörungen wie die schizoide, die
schizotypale, die paranoide, die antisoziale und noch weniger die BorderlinePersönlichkeitsstörung als Charakterneurose zu bezeichnen.
Damit war der Versuch der Vereinnahmung der Persönlichkeitsstörungen
unter die Neurosen endgültig gescheitert. Ja, die Psychoanalyse wurde
sogar zu einem noch gravierenden Rückzug gedrängt, als nämlich die
Begriffe und die Termini Neurose und neurotisch als theorielastig abgelehnt
und zum großen Teil im ICD 10 und DSM IV gestrichen oder unberücksichtigt
gelassen wurden.
Als Erste fiel diesem Prozess die Hysterie zum Opfer und zwar schon
deswegen, weil die Bezeichnung Hysterie keine deskriptiven Elemente wie z.
B. die Zwangsneurose oder die Angstneurose usw. enthielt. Der alterwürdige
Terminus aus der Antike stammt ja aus Hystera = die Gebärmutter und aus
der Überzeugung, dass diese Erkrankung oder Störung etwas mit der
Gebärmutter zu tun haben muss. So glaubten schon die Altägypter, dass die
Ursache für diese Störung eine Austrocknung der Gebärmutter sei, die dann
in den ganzen Körper nach Feuchtigkeit suche!
Dennoch lange Zeit, nachdem solche abenteuerlichen Vorstellungen im 18.
und 19. Jahrhundert überwunden waren, behielt man sozusagen aus
Traditionsgründen den schönen Terminus Hysterie und zwar nicht nur in der
Psychoanalyse, die ja gerade bei den Studien Freuds zur Hysterie
entstanden ist, sondern auch bei der Psychiatrie und zwar weit über die Mitte
dens20. Jahrhunderts hinaus. Als jedoch in den 70er und 80er Jahren sich
die Forderung nach einer empirischen Operationalisierung der
diagnostischen Kategorien durchsetzte, war es mit der Hysterie geschehen:
Nicht nur wegen der oben schon erwähnten – sozusagen verpönten psychoanalytischen Annahmen zur Psychodynamik und Psychogenese,
sondern auch wegen der Schwierigkeiten auf der rein deskriptiven Ebene:
Die Krankheitsbilder, die Störungen, die auch innerhalb der Psychiatrie früher
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hysterisch genannt wurden, waren so inhomogen, so unterschiedlich, dass
man sich nicht eine diagnostische Kategorie denken könnte, die z.B. eine
hysterische, also psychogene Pseudolähmung einerseits und eine Amnesie
andererseits zusammenbringen könnte. Die Hysterie musste also wenigstens
innerhalb der Psychiatrie Konkurs anmelden.
Die „Verwalter der Konkursmasse“ der Hysterie sorgten aber immerhin für
eine neue Verteilung und Benennung: Alle ehemalig hysterisch genannten
körperlichen Symptome wurden unter dem Begriff der somatoformen
Störungen von Konversionstyp zusammengefasst; die psychischen
Symptome, wie Amnesien, psychogene Dämmerzustände usw. machten den
Sammelbegriff der dissoziativen Störungen. Übrig ist dadurch die ehemalige
hysterische Charakterneurose geblieben und das war die Geburtsstunde der
histrionischen Persönlichkeitsstörung. Der neue Terminus enthielt
korrekterweise, endlich eine eindeutige und eindrucksvolle deskriptive
Dimension. Histrion war im alten Rom der extrem dramatisch agierende
Schauspieler und somit war zumindest ein wichtiges Merkmal der
histrionischen Persönlichkeit, die Theatralik, übernommen worden. Durch die
Vermeidung des Adjektivums hysterisch ist man auch u.a. den berechtigen
Wunsch der Frauen entgegengekommen: Die früher sogenannten
hysterischen Störungen kommen nicht nur bei Frau, sondern auch bei
Männern vor und haben wenig mit der Gebärmutter zu tun und auch nicht mit
der pejorativen Benutzung des Adjektivums hysterisch zur Bezeichnung von
weibisch, schwach, unzuverlässig, unecht usw. Dabei ist allerdings eine
kleine etymologische Panne passiert: das lateinische histrion stammt aus
dem griechischen oistros, was ja die Brunst bedeutet. Es ist dieselbe Wurzel,
wie beim Terminus östrogen, d.h., man wollte die Gebärmutter vermeiden
und geriet zu den weiblichen Hormonen! Dies aber nur nebenbei.
Was bis jetzt geschildert wurde, war die Krise des Hysteriebegriffes in der
Psychiatrie. In der Psychoanalyse sah die Situation ganz anders aus: Die
deskriptive Inhomogenität störte Freud und die erste
Psychoanalytikergeneration überhaupt nicht, denn die Freud’sche
Entdeckung bestand ja gerade darin, dass es ihm gelungen ist, den hinter
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der deskriptiven Oberfläche stehenden psychodynamischen gemeinsamen
Nenner aller diese Erscheinungen aufzudecken. Die hysterischen
Phänomene waren lediglich der Versuch der Ausdrucksgebung und
indirekter Entladung einer dahinter stehenden intrapsychischen Spannung,
einer intrapsychischen Gegensätzlichkeit, letztlich eines intrapsychischen
Konfliktes. Freud glaubte sogar auch einen gemeinsamen bzw. immer wieder
denselben Konflikt entdeckt zu haben, nämlich einen ödipalen, einen
triadischen Konflikt, dazu kam er aufgrund von zahlreichen Beobachtungen,
die ihm zeigten, welche große Bedeutung unterdrückte sexuelle
Triebregungen bei der Entstehung hysterischer Phänomene spielen.
Insbesondere ging es aber auch um den nach Freud universellen und
zunächst mal obligatorischen Konflikt in der ödipalen Phase, in der Phase
also der Entwicklung des Kindes, wo der Junge in Konkurrenz mit dem Vater
in Bezug auf die Mutter und das Mädchen in Konkurrenz mit der Mutter in
Bezug auf den Vater gerate. Die Theorie über diesen, den ödipalen Konflikt
mit allen seinen Variationen, Verkomplizierungen und Konsequenzen für die
Gesamtentwicklung (im Falle einer nicht gelungenen Lösung) wurden von
Freud im Laufe des ersten Drittels des 20. Jahrhunderts zu einem
beachtlichen theoretischen Gebäude entwickelt, dessen Einzelheiten uns
aber hier nicht beschäftigen können. Wichtig ist nun, dass die zunächst
angenommene obligatorische Verbindung der Hysterie mit dem Ödipalen
sich nicht bewahrheitet hat, sodass besonders in der zweiten Hälfte des 20.
Jahrhunderts man einsehen musste, dass auch andere Konflikte, Traumen,
andere auch äußere Belastungen die zu intrapsychischen Spannungen
führen, ebenfalls hysterisch verarbeitet werden können. D.h. auch der
psychoanalytische Hysteriebegriff musste durch eine Krise gehen; nicht mehr
der ödipale Konflikt war das Vereinigende, der gemeinsame Nenner aller
hysterischen Symptom- und charakterneurotischen Erscheinungen, sondern
das, was ich den hysterischen Modus genannt habe. Darunter verstehe ich
eine unbewusste Inszenierung mit der Funktion das Selbst, das Objekt und
die Situation dergestalt verändert erscheinen zu lassen, dass jene
intrapsychische Spannung (durch den Konflikt, das Trauma, die anderen
Belastungen) reduziert und erträglicher wird. Diese Symbolisierung und somit
versteckte Ausdrucksgebung des Leidens geschieht nun im Falle der
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Symptomneurose mittels einer Körpersprache, bei der histrionischen
Persönlichkeit dagegen mittels eines dargebotenen Verhaltens. Die
histrionische Persönlichkeitsstörung ist also genau wie die anderen
Persönlichkeitsstörungen auch ein überdauerndes, potenzielles lebenslang
existierendes Abwehr- und Schutzsystem, welches durch den eben
beschriebenen hysterischen Modus charakterisiert wird.
Zusammenfassend kann man also sagen, die alte Hysterie, aber auch ihre
heutigen Nachfolger können deskriptiv gesehen keine nosologische Einheit
mehr darstellen, sie können es auch mithilfe des früher angenommenen
einheitlichen Konfliktes nicht. Nicht nur das deskriptive Bild ist ja inhomogen,
sondern auch der psychodynamische Hintergrund, Konflikt, Trauma, andere
Belastungen können verschiedener Art sein. So braucht also der Konflikt
keineswegs immer ein ödipaler zu sein, sondern auch ein „oraler“
(Depression, Leere etc.) oder ein narzisstischer (Selbstintegrationsstörung,
Selbstwertgefühlstörung etc.). Es gibt aber trotzdem einen gemeinsamen,
zentralen psychodynamischen Nenner, nämlich den oben beschriebenen
hysterischen Modus, die unbewusste Inszenierung mit den genannten
Funktionen: Sowohl die hysterische Pseudolähmung, als auch die Amnesie
stellen etwas dar, nämlich die Unfähigkeit, sich zu bewegen oder sich zu
erinnern. Aber auch bei der histrionischen Persönlichkeitsstörung sind die
uns bekannten Verhaltens- und Erlebensmuster als solche unbewusste
Darstellungen zu verstehen: Je nachdem, welcher Konflikt, welcher unerfüllte
Wunsch oder Bedürfnis, welches Schuldgefühl, welche Scham, welches
Minderwertigkeitsgefühl, welcher Wunsch nach Größe usw. dahinter steht,
macht die histrionische Darstellung „Sinn“. Übertriebene Ausdrucksmotorik,
übertriebene Lebhaftigkeit, lautes Reden, die Benutzung von Superlativen
usw. dienen unter Umständen der Überdeckung eines seelischen
Schmerzes, einer uneingestandenen Traurigkeit etc. Der charakteristische
impressionistische Stil im Sprechen und Schreiben dient der Erzeugung der
Diffusität innerhalb derer weder der Betroffene selbst noch die anderen
zwischen Dichtung und Wahrheit unterscheiden können. Ein exaltiertes,
theatralisches „verführerisches“ Verhalten dient der Illusion (für sich und die
anderen), dass Mann oder Frau ungemein lebendig, spontan, ungebändigt,
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mutig, frech usw. ist. Oft ist aber die Inszenierung keine laute
Überschießende, sondern umgekehrt (aber wieder unbewusst tendenziös)
leise, schwach, hilflos, kraftlos, so z.B. bei einer Patientin, die auffällig leise,
schwach, kaum hörbar spricht und dadurch ihre innere Hilflosigkeit und
Hilfsbedürftigkeit zum Ausdruck bringt, wobei Letztere sowohl eine völlig
unechte, in die Dramaturgie der Szene eingesetzte Methode oder Waffe ist
die eben, eine andere echte Hilflosigkeit, ebenfalls nur indirekt zum Ausdruck
bringt.
Man sieht, das Hysterische ist unwahrscheinlich vielfältig, bunt, wechselnd,
instabil, fantasiereich, antirational. Zusätzlich verwirrend wird das Ganze
dadurch, dass die Mobilisierung des hysterischen Modus, zumal in der Form
des Histrionischen eine gewisse vorgegebene Begabung, eine
Fantasiefähigkeit, eine Fähigkeit Rollen zu antizipieren usw. voraussetzt,
also alles positive Merkmale, bei denen man tatsächlich von Begabungen
sprechen kann, die jedoch von dem Moment an als pathologisch bzw. als
Störung zu sehen sind, sie im Dienste der oben genannten Abwehr oder
Kompensation gesetzt werden. Die Ähnlichkeit und die Überschneidungen
mit dem Borderlinesyndrom sind ausgesprochen groß (man spricht von einer
Überschneidung von 50%). Der psychodynamisch orientierte Therapeut sieht
jedoch den Unterschied darin, dass die relativ „reife“ Histrionik sich relativ
entwickelten, eben reifen Symbolisierungen bedient, was bei den Borderline
weniger der Fall ist. Übrigens erlaubt unsere Konzeptualisierung des
Hysterischen über den hysterischen Modus (und nicht über den Konflikt oder
die Regression auf einer bestimmten Entwicklungsstufe) die Anwendung des
Terminus, unter Umständen auch hilfsweise mit der Variation: hysteroid bei
allen möglichen psychopathologischen Bildern und Störungen, bei denen wir
spontan intuitiv etwas Hysterie bzw. histrionisch Ähnliches beobachten. So
gibt es Histrionisches nicht nur bei den Borderline, sondern auch wenigstens
im Vorstadium der Psychose oder aber auch bei Depressionen,
Angststörungen usw.
THERAPIE:
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Das Therapieziel kann nicht in erster Linie und ohne weiteres die
Bekämpfung des auffälligen Verhaltens sein, denn dies macht ja den
hysterischen Modus, d.h. die hysterische Abwehr und Kompensation und den
Schutz des Patienten in seiner Not aus. Die Not kann in einem inneren
Konflikt (und dadurch entstehende intrapsychische Spannung) in Angst, in
Schuldgefühlen, in Scham, im Gefühl der Verlassenheit, der Leere, des
erniedrigten Selbstwertgefühls bestehen. Der Therapeut lässt also zunächst
am besten das Histrionische einigermaßen unbeeindruckt und gelassen
„toben“ und versucht auf das dahinter Stehende zu fokussieren. Erst an
zweiter Stelle könnte man kognitiv, konfrontativ auf die Oberfläche des
Histrionischen sich konzentrieren, besonders dort, wo sie eine habituelle
Fassade mit wenig dahinter stehender Dynamik geworden ist.
Eine solche Therapie hat sicher ihre Schwierigkeiten. Das histrionische
Erleben und Verhalten ist meistens Ich-synton und veranlasst für sich, den
Betreffenden noch nicht therapeutische Hilfe aufzusuchen. Es sei denn, die
durch dieses Verhalten irritierte Umgebung, z. B. der Ehemann oder die
Ehefrau darauf drängt. Histrionische Patienten kommen trotzdem auch von
sich aus zur Therapie, allerdings wegen der dahinter stehenden und ihnen
noch nicht klar gewordenen Problematik, sofern Letztere nicht durch das
Histrionische einigermaßen abgefangen bzw. kompensiert wird. Der
Therapeut muss ständig sich darüber im Klaren sein, dass das histrionische
Verhalten die unechte Ausdrucksgebung einer echten Not ist, es ist der
künstliche und unauthentische Ersatz für einen echten Mangel, für ein echtes
Leiden. Eine direkte Konfrontation mit dieser Unechtheit hilft wenig, weil der
Patient nicht so leicht bereit ist, das, was ihm so viele Jahre immerhin etwas
geholfen hat, einfach aufzugeben. Außerdem kennt er auch noch nicht die
Alternativen, weil er nicht die Gelegenheit hatte, sie auszuüben.
Dieses Verständnis des Therapeuten hilft ihm trotzdem eine Haltung dem
Patienten gegenüber einzunehmen, die schon für sich (ohne aufdeckende
Deutungen etc.) therapeutisch wirksam wird: Der Patient macht vielleicht
zum ersten Mal in seinem Leben eine Beziehungserfahrung mit jemanden,
der zwar nicht durch das „Theater“ an der Nase herumgeführt werden lässt,
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der aber auf der anderen Seite ein echtes authentisches Interesse und eine
Zuwendung trotz allem weiterhin aufrecht erhält.
Damit kommen wir zu der Thematik der Gegenübertragung. Eines der
größten Hindernisse in der Behandlung ist die – angesichts der hartnäckigen
Unechtheit natürlich entstehende - negative Gegenübertragung. Gelingt es
aber dem Therapeuten mithilfe des oben erläuterten Verständnisses dieses
oft unerträgliche (pseudoschwache oder pseudostarke, verführerische,
pseudoengagierte oder pseudogleichgültige usw.) Verhalten (für den
Patienten bitter nötig ist) gelassen zu bleiben und sein echtes sachliches,
überzeugendes Angebot einer echten Zuwendung aufrecht zu erhalten, so ist
schon viel gewonnen. Die Kunst besteht u.a. darin, sich nicht „verführen“ zu
lassen (es wird nicht sexuell oder erotisch gemeint, obwohl gelegentlich so
etwas auch vorkommt), sondern im Sinne der Übernahme des echten Anteils
der Botschaft) nicht irritiert und ärgerlich, hart und abweisend zu reagieren.
Da, wie schon gesagt, der hysterische Modus ein über Jahre eingeübtes
Verhalten und Strategie ist, entwickelt sich auch eine habituelle Automatik,
bei der auch eine Verhaltenstherapie bzw. kognitive Therapie von Nutzen
sein kann. Dabei ist übrigens möglich, dass die oben genannte
beziehungsbezogene, therapeutische Wirkung bzw. Dimension auch hier bei
der Verhaltenstherapie ebenfalls unter Umständen auch unbeabsichtigt
stattfindet. Es ist aber anzunehmen, dass eine stabile Besserung nur dann
zu erwarten ist, wenn die dahinter stehende Problematik, sei, es durch
Aufdeckung und/oder durch die neue Beziehungserfahrung gelockert wird,
wodurch die histrionische Abwehr überflüssig zu werden beginnt.
Ein Zusatz im Hinblick auf das therapeutische Ziel:
Wir helfen dem Patienten sich selbst zu helfen und eine letztenendes ihm
auch zugutekommende Veränderung herbei zu führen. Die Veränderung
sollte allerdings nur die Abkoppelung, die Befreiung der sicher vorhandenen
Lebendigkeits- und Fantasieressourcen bei diesen Patienten von ihrer
defensiven Funktionalisierung, wobei sie nur im Sinne der Abwehr benutzt
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wird. Dies ist vielleicht nicht unnötig zu vermerken, weil wir als
Wissenschaftler bekanntlich mehr zu dem Gegenpol tendieren, also mehr
intellektualisierende oder sogar etwas zwangsneurotische Züge haben oder
annehmen und somit eine dadurch beeinflusste Vorstellung haben, wie ein
gut behandelter histrionischer Patient sein soll!
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