Pflegeformular - Heimtierhilfe Cech

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Pflegevertrag
Im Zeitraum: vom: ______________bis:______________ gebe ich folgende/s Tier/e bei der
in Pflege.
Name des Eigentümers: _____________________________________________
Strasse:___________________________________________________________
Wohnort:_________________________________________________________
Telefonnummer für dringende Fälle:___________________________________
Anzahl der Tiere:_______ Tierart:
Kaninchen
Meerschweinchen
Sonstige Tiere
♀___
kastriert ja
nein
♂ ___
kastriert ja
nein
Geschlecht:
Angaben des/der Tiere/s:
(Name/Alter)
__________________________
____________________________________________________
__________________ _________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Impfung (Kaninchen):
ja
nein
Welche:____________________________
(Siehe Impfausweis)
Haltung:
Innenhaltung
Kaltraumhaltung
Fütterung in der Heimtierhilfe Cech:
Außenhaltung
Heu
Frischfutter (diverses)
Getrocknetes (Blüten/Blätter)
Bestehen Futterunverträglichkeiten?
Wenn ja welche: _____________________________________________________________
Sind Allergien/Krankheiten bekannt?
Wenn ja welche: _____________________________________________________________
Für eventuell auftretende Tierarztkosten kommt der oben genannte Eigentümer gegen
Vorlage der entsprechenden Rechnung in voller Höhe auf. Zusätzlich erhebt die
Heimtierhilfe Cech eine Aufwandsentschädigung von 15 € für jeden Tierarztbesuch.
(Diese beinhaltet die Fahrt und den Zeitaufwand beim Tierarzt)
Tierarztpraxis Hofmann & Hofmann (Butzbach)
Tierarztpraxis Nicole Schmidt (Heuchelheim)
Tierklinik Gießen
Sonstige (bitte angeben)
Gewünschter Tierarzt: (Name, Adresse, Telefonnummer)____________________________
Anzahl Käfige:________ Anzahl Transportboxen:________
Der Eigentümer verpflichtet sich, das/die oben genannte/n Tier/e spätestens 3 Tage nach
Beendigung des angegebenen Zeitraumes abzuholen, oder die Dauer des Aufenthaltes zu
verlängern. Wird das/die Tier/e nicht abgeholt, gehen sie in den Besitz der Heimtierhilfe
Cech über. Kosten für die Vermittlung und Unterbringung werden vom ursprünglichen
Eigentümer getragen.
Folgende Rechnung für die Unterbringung des Tieres/ der Tiere ergibt sich:
Tage:________
Tieranzahl:________
Meerschweinchen Tier/Tag 2,50 €
Kaninchen klein Tier/Tag 3,50 €
Kaninchen groß (über 5 kg) Tier/Tag 5,00 €
Chinchillas Tier/Tag 3,00 €
Sonstige Tiere auf Anfrage ______€
Aufwandsentschädigung für zusätzliche Tätigkeiten:
Krallen schneiden: 5,00 €
ja
nein
Fellpflege Langhaarig: 5,00 € ja
nein
Vergesellschaftung: 15,00 €
nein
ja
Sonstiges:
Medikation täglich (einfach) 2,50 €
ja
nein
Medikation täglich (schwierig) 5,00 € ja
nein
Intensivpflege täglich 10 €
ja
nein
Gesamtbetrag:__________€
Wie sind Sie auf die Heimtierhilfe Cech aufmerksam geworden?
Leihgestern, den ________
_______________________
Unterschrift Heimtierhilfe
_______________________
Unterschrift Eigentümer
Anzahlung von 20 €/Tier erhalten am: ____________________
Offener Betrag:
____________________
Gesamtbetrag erhalten am:
____________________
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