Differenzialdiagnose demenzieller Erkrankungen

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DFPFORTBILDUNG
Differenzialdiagnose
demenzieller
Erkrankungen
PROF. DR. WOLFGANG REITH
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Kirrberger Straße, 66424 Homburg/Saar
E-Mail: [email protected]
INHALT
Epidemiologie
Verlauf und Prognose
Diagnostik
Frühsymptome einer Demenz
Untersuchungsgang
Differenzialdiagnostik der Demenz
Fazit
LECTURE BOARD
OA Dr. Samy Mazhar
Facharzt für Neurologie, Landesklinikum Baden-Mödling
OA Dr. Herbert Kollross-Reisenbauer
Facharzt für Neurologie, Landesklinikum Hochegg
ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER
Ärztekammer für Niederösterreich, Wipplingerstraße 2, 1010 Wien
REDAKTIONELLE BEARBEITUNG
Mag. Ingo Schlager
Eine Literaturliste ist auf Anfrage bei der Redaktion erhältlich.
Der Originalartikel ist erschienen in der Zeitschrift „Der Radiologe 5/2015“.
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DFPFORTBILDUNG
Differenzialdiagnose
demenzieller Erkrankungen
D
emenzen gehören zu den häufigsten neuropsychiatrischen
Erkrankungen im höheren Lebensalter und gehen mit erheblichen Belastungen für Betroffene und die Gesellschaft einher. Es wird geschätzt, dass in Österreich derzeit über 100.000
Menschen mit einer demenziellen Erkrankung leben. Die Neuerkrankungsrate wird auf ca. 24.000/Jahr geschätzt.
Unterschieden werden primäre Demenzformen, deren Ursache
neurodegenerative Veränderungen sind. Die primären Formen
machen ca. 90 % aller Demenzfälle bei über 65-Jährigen aus. Zu
den sekundären Demenzformen gehören organische Erkrankungen, wie vaskuläre Veränderungen, die zu demenziellen Syndromen führen können; dazu gehören Schädel-Hirn-Trauma (SHT),
Tumoren, Medikamente, toxische Substanzen etc. Wenn eine
Grunderkrankung vorliegt und selbige wirksam behandelt wird,
normalisiert sich in der Regel die geistige Leistungsfähigkeit.
Epidemiologie
Es wird geschätzt, dass weltweit etwa 0,5–1 % aller Menschen im
Alter von 60 bis 64 Jahren an einer Demenzerkrankung leiden.
Vor allem in der 2. Lebenshälfte steigt mit zunehmendem Alter
die Anzahl der an einer Demenz erkrankten Personen deutlich
an. In Österreich sind ca. 1,4 % der 65- bis 69-Jährigen betroffen, bei den 80- bis 84-Jährigen etwa 13,0 % und bei den über
95-Jährigen ca. 35 %. Das Risiko für Frauen, an einer Demenz zu
erkranken, ist deutlich höher als das bei Männern, das Verhältnis liegt statistisch signifikant bei 3:2. Bei den von einer Demenz
betroffenen Menschen ist die Alzheimer-Krankheit die häufigste
Demenzursache mit etwa 60 %. Weitere 15 % aller Demenzen
sind Folgen einer Mischform aus einer Alzheimer-Krankheit und
einer vaskulären Hirnschädigung. Etwa 15 % der Betroffenen
leiden an einer Demenz nur aufgrund vaskulärer Schädigung,
dem Rest aller Demenzen liegen anderen Krankheiten zugrunde,
z. B. eine frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) mit ihren
Unterformen, eine Lewy-, Parkinson-, Huntington- oder HIVErkrankung.
Heute wird zunehmend vermutet, dass bei der Mehrzahl der
Demenzfälle neben neurodegenerativen Schädigungen im Sinne
einer Alzheimer-Pathologie auch Zeichen einer vaskulären Hirnschädigung vorliegen und dies zu synergistischen Effekten führt,
z. T. mit unterschiedlich ausgeprägter Dominanz der einen oder
anderen Pathologie.
Die Inzidenz der Demenz in der Bevölkerung ab 65 Jahren
wird in wohlhabenden Ländern auf insgesamt 1–2 % pro Jahr
geschätzt. Dabei steigen die Inzidenzraten im Altersgang stark
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an. Bei den 65- bis 69-Jährigen liegt sie bei 0,5 % pro Jahr und
steigt auf etwa 10 % pro Jahr bei den über 90-Jährigen an. Diese
Schätzungen der Inzidenzraten haben sich anhand der Studien
von Ziegler u. Doblhammer für Deutschland bestätigt; Frauen
sind insgesamt häufiger betroffen.
Verlauf und Prognose
Die neurodegenerativen Demenzerkrankungen sind progressive
Erkrankungen. Die Erkrankungsdauer kann sich über mehrere
Jahre erstrecken, wobei bei den verschiedenen Grunderkrankungen bei unterschiedlichen Personen diese stark variieren kann.
Die frontotemporale Lobärdegeneration (Abb. 1) beginnt meistens zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr, deutlich früher als
die anderen genannten Erkrankungen, aber auch bei der Alzheimer-Erkrankung gibt es sogenannte Early-onset-AlzheimerErkrankungen, die bereits um das 50. Lebensjahr beginnen
können.
Die durch vaskuläre Hirnschädigung entstehenden Demenzen
haben häufig stufenförmige Verlaufsformen, die mit langen Phasen ohne Progredienz einhergehen, wobei auch Phasen leichter
Besserung vorkommen können.
Die bislang bei neurodegenerativen Erkrankungen zur Verfügung stehenden Medikamente können nur an den Symptomen
ansetzen, nicht jedoch die Krankheit selbst heilen oder ihr Voranschreiten stoppen. Das Fortschreiten der Erkrankung führt in
der Regel zu umfangreicher Pflegebedürftigkeit und einer verkürzten Lebenserwartung.
Risikofaktoren für das Auftreten einer Demenz sind v. a. das
Alter mit einem deutlichen Anstieg in der 2. Lebenshälfte. In
jüngeren Altersgruppen gelten hingegen Infektionserkrankungen, wie z. B. HIV, substanzinduzierte neuronale Schädigungen
und seltene genetische Erkrankungen, z. B. Chorea Huntington,
als häufigste Ursache für eine Demenz.
Folgende Risikofaktoren für eine Demenz wurden gefunden:
•weibliches Geschlecht; Frauen sind deutlich häufiger von einer Demenz betroffen als Männer,
•Demenz bei Verwandten 1. Grades,
•Schädel-Hirn-Trauma (SHT),
•leichte kognitive Störung („mild cognitive impairment“),
•neurologische Erkrankungen wie z. B. Parkinson, Down-Syndrom, Chorea Huntington,
•Schlaganfall, insbesondere in Kombination mit weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren,
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Abb. 1: 69-jähriger Patient mit globaler Hirnvolumenminderung und Dilatation der Seitenventrikel in koronarer T1w- (a) und axialer T2w-Bildgebung (b) mit temporaler Betonung
als hilfreichem Biomarker für Alzheimer Demenz
•geringe psychosoziale Betätigung und geringe geistige Aktivität
(Personen mit einem höheren Bildungsniveau und einem intellektuell anregenden sozialen Netz scheinen weniger anfällig
für die Entwicklung einer Demenz zu sein),
•Alkoholkonsum und -abhängigkeit,
•vaskuläre Risikofaktoren (Bluthochdruck, Diabetes mellitus,
Fettleibigkeit, Raucher).
Diagnostik
Die Diagnose einer Demenz ist vom Nachweis unterschiedlich
stark ausgeprägter kognitiver Defizite abhängig, die zunehmend
zum Verlust erlernter Fähigkeiten und Fertigkeiten führen und
dadurch den Betroffenen in seinem Leben stark einschränken.
Eine alleinige Diagnose durch Biomarker ist derzeit nicht möglich. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel nach ICD-10Kriterien.
Bei der Durchführung diagnostischer Maßnahmen ist zunächst
die Einwilligungsfähigkeit des Patienten zu klären und zu berücksichtigen. Gegebenenfalls sind Maßnahmen zur Ergreifung einer
gesetzlichen Vertretung des Betroffenen zu schaffen. Die Diagnose einer Demenz ist eine Syndromdiagnose, die auf anerkannten Kriterien nach ICD-10 erfolgt. Die Diagnose ist zunächst
beschreibend, eine prognostische Aussage ist zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung oft nicht möglich.
Hinter der Syndromdiagnose einer Demenz verbirgt sich eine
Fülle ursächlicher Erkrankungen, die differenziert werden müssen. Erst die ätiologische Zuordnung erlaubt eine Aussage über
den Verlauf und die Behandlung der Erkrankung.
Frühsymptome einer Demenz
Ziel der Früherkennung ist der Nachweis bzw. Ausschluss einer
behandelbaren Grunderkrankung, eine Demenzabklärung
erscheint angebracht, wenn der Betroffene zunehmend Schwierigkeiten und Auffälligkeiten in folgenden Bereichen aufweist:
•Neuinformation aufnehmen und behalten, d. h. er wiederholt
sich, hat häufiger Mühe, sich an Gesprächsereignisse oder
Verabredungen zu erinnern, findet abgelegte Gegenstände
nicht wieder.
•Komplexere Handlungen durchführen, d. h. komplexe Gedankengänge können nicht mehr verfolgt werden, eine Aufgabe, die mehrere Schritte beinhaltet, bereitet Schwierigkeiten,
sie zu erledigen.
•Vernunft und Urteilskraft, d. h. er hat Mühe, vernünftig mit
alltäglichen Problemen und Situationen umzugehen.
•Räumliche Orientierung, d. h. er hat Schwierigkeiten z. B.
beim Autofahren, findet sich in unvertrauter Umgebung
nicht mehr gut zurecht.
•Sprache, hat Wortfindungsstörungen und kann einem Gespräch mit komplexem Sachverhalt nicht mehr ohne weiteres
folgen.
•Verhalten, er ist passiver und reagiert langsamer als früher, ist
misstrauischer und leichter erregbar, missinterpretiert visuelle
oder akustische Reize, hat Halluzinationen.
Die Eigenanamnese sowie Beobachtungen im Kontakt mit dem
Patienten können erste Hinweise auf erste kognitive Defizite
oder Verhaltensauffälligkeiten geben. Darüber hinaus sind die
Beobachtungen engster Angehöriger von zentraler diagnostischer Bedeutung.
Untersuchungsgang
Da einem Demenzsyndrom viele Erkrankungen zugrunde liegen können, ist eine ausführliche körperliche internistische
und neurologische Untersuchung Voraussetzung. Dabei ist ein
besonderes Augenmerk auf kardiovaskuläre, metabolische und
endokrinologische Erkrankungen zu richten.
Die neurologische Untersuchung kann z. B. Hinweise auf
Krankheiten, die eine Demenz verursachen, wie z. B. Morbus
Parkinson oder Normaldruckhydrozephalus geben. Da Demenzen häufig mit einer Sturzgefahr einhergehen, ist z. B. auf eine
entsprechende Versorgung mit Hilfsmitteln bzw. Wohnraumgestaltung zu achten.
Der psychopathologische Befund liefert Hinweise zu wesentlichen Differenzialdiagnosen der Demenz wie z. B. Depression,
Delir, Negativsymptomatik bei Schizophrenie, schizophrene
Residuen und Abhängigkeitserkrankungen.
Diagnostik
Die Diagnostik einer demenziellen Erkrankung sollte nach den
internationalen anerkannten Kriterien des ICD-10 erfolgen.
Wesentliche Merkmale sind dabei die Beeinträchtigung des
Gedächtnisses wie z. B. Aufnahmefähigkeit, Speicherung und
Wiedergabe neuer Informationen sowie Verlust früher gelernter
und vertrauter Materialien. Die Beeinträchtigung des Denkvermögens hat Einfluss auf die Steuerung der Fähigkeit zum vernünftigen Urteil, die Minderung des Ideenflusses sowie eine
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DFPFORTBILDUNG
Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung. Es führt zu
einer alltagsrelevanten Einschränkung der Lebensführung. Die
erwähnten Symptome müssen mindestens 6 Monate bestehen.
Nach ICD-10 werden 4 Demenzgruppen unterschieden:
•F00: Demenz bei Alzheimer-Erkrankung,
•F01: vaskuläre Demenz,
•F02: Demenz bei anderorts klassifizierten Erkrankungen,
•F03: sonstige Demenzen.
Labor
Im Rahmen der Basisdiagnostik sollten folgende Serum- bzw.
Plasmauntersuchungen durchgeführt werden:
•Blutbild,
•Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium),
•Nüchternblutzucker,
•Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH),
•Blutsenkung und C-reaktives Protein (CRP),
•Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT),
•Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT),
•Kreatinin,
•Harnstoff,
•Vitamin B12.
Bei klinisch unklarer Situation oder spezifischen Verdachtsdiagnosen sollten weitergehende gezielte Laboruntersuchungen
durchgeführt werden, z. B.:
•Homocystein,
•FD3, FD4,
•Schilddrüsenantikörper,
•Kortisol,
•Parathormon,
•HIV-Serologie,
•Borrelien-Serologie,
•Blei (Pb),
•Quecksilber (Hg),
•Kupfer (Cu),
•Lues-Serologie,
•Folsäure,
•Drogenscreening etc.
Das Apolipoprotein-E-Gen ist, wie sich in Studien gezeigt hat, in
Abhängigkeit von der Allelkonstellation ein Risikofaktor für die
Alzheimer-Erkrankung. Insbesondere das Apo-E4-Allel ist mit
einem höheren Risiko verbunden, eine Alzheimer-Erkrankung
zu entwickeln. Heterozygote Träger mit der Allelkombination
3/4 haben ein ca. 3-fach erhöhtes Risiko, an der Alzheimer52
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Demenz zu erkranken, homozygote 4/4-Träger haben ein bis
zu 10-fach erhöhtes Risiko, an einer Alzheimer-Demenz zu
erkranken.
Aufgrund einer unzureichenden diagnostischen Trennschärfe
und der protektiven Wertigkeit wird eine isolierte Bestimmung
des Apolipoprotein-E-Genotyps als genetischer Risikofaktor von
der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychosomatik und Nervenheilkunde/Deutschen Gesellschaft
für Neurologie (DGPPN/DGN) nicht empfohlen.
Neuropsychologische Tests
Neben diesen Labortests sind neuropsychologische Tests von
Wert, um mögliche Beeinträchtigungen in diesem Bereich darzustellen. Bei der Demenz sind oft schon zu Beginn der Erkrankung unterschiedliche Kognitionsbereiche betroffen:
•Neugedächtnis (Kurz-, Arbeits- und Langzeitgedächtnis),
•Aufmerksamkeit und Konzentration,
•räumliche und zeitliche Orientierung,
•visuell räumliche Funktionen,
•Praxie,
•Sprache,
•Exekutivfunktionen,
•Planungsfähigkeit,
•Urteilsvermögen.
Für einen ersten orientierenden Eindruck sind Kurztests möglich, bei fraglicher oder leichtgradiger demenzieller Entwicklung
sind jedoch vertiefende neuropsychologische Tests und diagnostische Maßnahmen erforderlich.
Hierzu stehen in entsprechend spezialisierten Praxen oder
Ambulanzen standardisierte Testbatterien zur Verfügung, z. B.
CERAD-Testbatterie, ADAS-cog, SIDAM, SID.
Neben diesen neuropsychologischen Tests ist eine sorgfältige
Erfassung der Psyche und von Verhaltenssymptomen durch Anamnese, Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtungen wichtig,
da sich daraus entsprechende medikamentöse oder nichtmedikamentöse Therapien ergeben können. Insbesondere depressive
Symptome sind gezielt zu erheben, da diese als Begleitsymptom
bei beginnender Demenz auftreten können, aber auch als Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz gelten und möglicherweise auch die Ursache von kognitiven Störungen darstellen
(Pseudodemenz bei Depression).
DFPFORTBILDUNG
Abb. 2: 29-jähriger Patient nach Schädel-Hirn-Trauma. Multiple kortikale und
subkortikale Signalsteigerungen in koronarer (a) und axialer (b) Fluid-attenuatedinversion-recovery(FLAIR)-Sequenz u. a. auch temporolmesial. Im Verlauf entwickelte
der Patient eine rasch progressive demenzielle Symptomatik. Als Hinweis für die
Schwere des Traumas zeigen sich Parenchymblutungen parasagittal nahe der
Mantelkante beidseits (a)
Bildgebung
Bei Verdacht auf Demenz sollte auf jeden Fall eine bildgebende
Untersuchung durchgeführt werden, um behandelbare Demenzursachen aufzudecken (z. B. Tumor, subdurales Hämatom,
Normaldruckhydrozephalus) und andererseits zur ätiologischen
Differenzierung primärer Demenzerkrankungen beizutragen.
Empfehlenswert ist hier die Magnetresonanztomographie, die
die Hirnstrukturen besser darstellt als die CT und eine genauere Differenzierung zwischen vaskulärer Demenz und anderen
Demenzformen erlaubt. Insbesondere können kleine vaskuläre
Läsionen bzw. Mikroblutungen in der MRT besser nachgewiesen werden und zur Differenzierung von Alzheimer-Demenz
beitragen.
Neben diesen strukturellen bildgebenden Verfahren sind funktionelle bildgebende Verfahren durchführbar, hierzu zählen die
funktionelle Magnetresonanztomographie, die Single-photonemission-CT(SPECT)- oder Positronenemissionstomographie(
PET)-Untersuchung. FDG-SPECT, PET und Hexamethylpropylene-amine-oxime(HMPAO)-SPECT können bei Unsicherheiten
in der Differenzialdiagnose von Demenzen zur Klärung beitragen. Ein regelhafter Einsatz wird allerdings für die Diagnostik
nicht empfohlen. Eine FP-CIT-SPECT ist in klinisch unklaren
Fällen für die Differenzialdiagnose einer Lewy-Körper-Demenz
vs. Nicht-Lewy-Körper-Demenz hilfreich.
Genetische Diagnostik
Eine genetische Diagnostik bei familiärer Demenzerkrankung ist
möglich, die Fälle vererbter Demenz sind aber sehr selten. Der
Anteil der familiären Alzheimer-Erkrankungen aller Demenzerkrankungen liegt bei weniger als 5 %, bei frontotemporaler
Lobärdegeneration haben 5–10 % eine positive Familienanamnese, die die Bedingungen einer autosomal-dominanten Erbgangs erfüllen. Auf Wunsch der erkrankten Personen kann
eine genetische Diagnostik erfolgen, eine prädiktive genetische
Diagnostik bei gesunden Angehörigen kann nur erfolgen, wenn
bei der erkrankten Person eine Genmutation tatsächlich festgestellt wurde. Die Bestimmungen des Gendiagnostikgesetzes
müssen dabei eingehalten werden, genetische Untersuchungen
dürfen nur durchgeführt werden, wenn die betroffene Person
in die Untersuchung rechtswirksam eingewilligt hat. Bei nicht
einwilligungsfähigen Personen müssen genetische Untersuchungen einen gesundheitlichen Nutzen für die untersuchte Person
haben.
Differenzialdiagnostik der Demenz
Nicht nur können demenzähnliche Symptome durch zahlreiche
somatische und psychische Erkrankungen verursacht werden,
bei manchen Grunderkrankungen bilden sich die demenzähnlichen Symptome wieder zurück, weswegen eine ausführliche Diagnostik unbedingt notwendig ist. Als Ursachen für eine potenzielle reversible Demenz gelten z. B.:
•Neoplasmen (Gliome, Meningeome, Hirnmetastasen, paraneoplastisches Symptom),
•metabolische Erkrankungen (Schilddrüsenerkrankungen, Hyperglykämie, Hyper- und Hyponatriämie, Hyperkalzämie, Nieren- oder Leberversagen, Morbus Cushing, Morbus Addison,
Hypopituitarismus, Morbus Wilson),
•SHT (Abb. 2, akutes bzw. chronisches subdurales Hämatom,
Dementia pugilistica = Boxer-Demenz),
•Toxine (Alkoholismus, Schwermetalle, organische Gifte, Lösungsmittel, Insektengifte, Korsakow-Syndrom, Abb. 3),
•Infektionen (bakterielle, parasitäre Meningitis oder Enzephalitis, Streptokokkenmeningitis, virale Meningitis und
Enzephalitis, Hirnabszesse, Neurosyphilis, Creutzfeld-JacobErkrankung),
•Autoimmunerkrankungen (systemische Vaskulitis mit ZNSBeteiligung, Arteriitis temporalis, systemischer Lupus erythematodes mit ZNS-Beteiligung, multiple Sklerose),
•Pharmaka (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika, Sedativa,
Antiarrhythmika, -hypertensiva, -konvulsiva, kardiale Medikamente inkl. Digitalis und Derivate, Drogen mit anticholinergen Effekten),
•Ernährung (Thiamin-, Vitamin-B12-, Folsäure-, Vitamin-B6Mangel),
•psychiatrische Erkrankung (Depression, Schizophrenie und
andere Psychosen) sowie
•andere Erkrankungen wie Normaldruckhydrozephalus, Morbus Whipple und Sarkoidose.
Schlaganfall
Bei Patienten mit einem Schlaganfall liegt das Auftreten einer
demenziellen Erkrankung bei ca. 30 %. Ein aufgetretener Schlaganfall ist sowohl ein Risikofaktor für eine vaskuläre Demenz
als auch eine Alzheimer-Erkrankung. Das klinische Bild ist
meist durch eine akut aufgetretene Hemiparese, Bewusstseinsund/oder Seh- und Sprachstörungen sowie sensible Ausfälle
gekennzeichnet.
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DFPFORTBILDUNG
Abb. 3: 27-jähriger Patient mit akuter Psychose
und Konfabulation. Symmetrische Hyperintensität
der medialen Thalami und periaquäduktal in
axialer Fluid-attenuated-inversion-recovery
(FLAIR)- (a) und T2w-Sequenz (b). Typischerweise
zeigen sich die Thalami zusätzlich
diffusionsgestört (c)
Demenz bei subkortikaler arteriosklerotischer
Enzephalopathie
Bei einer sehr stark ausgeprägten subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE) kann es zu demenziellen Syndromen kommen; dies ist meist nur dann der Fall, wenn das
Marklager sehr stark betroffen ist (Abb. 4). Zusätzlich können
multiple lakunäre Läsionen im Thalamus und/oder Kaudatuskopf vorliegen. Klinisch zeigen diese Patienten Symptome wie
Gangstörung, Miktionsstörung und Pseudobulbärparese. Die
bei der Alzheimer-Erkrankung oft nachweisbare Erweiterung der
Temporalhörner fehlt bei der SAE meist. Häufig liegt jedoch ein
„Mischbild“ vor, eine Alzheimer-Erkrankung und eine SAE.
Lewy-Körperchen-Demenz
Bei der Lewy-Körperchen Demenz treten einige für die frühe
Alzheimer-Demenz atypische Symptome auf:
•Halluzinationen,
•rasche Fluktuation von Vigilanz und kognitiver Leistung,
•hypokinetisch-rigides Syndrom,
•Orthostasesymptomatik,
•
frühes Auftreten von imperativem Harndrang und
Inkontinenz,
•schlafassoziierte Störungen mit Sprechen und Bewegen im
Traum.
•Neuroleptikasensitivität
Eine Progression der Demenz ist bei der Alzheimer-Demenz
und der SAE festzustellen, in der Regel verläuft sie bei der SAE
langsamer. Oft geht eine Verschlechterung bei SAE mit „minor
strokes“ einher. Bei der SAE fehlt auch das für die AlzheimerDemenz typische Vergessen binnen Minuten. Die Gedächtnisleistungen für passives Wiedererkennen und die visuell-räumlichen Leistungen wie Abzeichnen und Uhrenlesen sind bei
SAE-Patienten in den Tests besser als Leistungen wie Tempo,
Konzentration und Wortflüssigkeit.
Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz zeigen häufig ein
gemischt kortikales/subkortikales Profil mit deutlicher Verlangsamung, Antriebsminderung und Aufmerksamkeitsstörung.
Normalerweise zeigen sie nicht die gut erhaltene Fassade mit
scheinbarer Gesundheit wie die Alzheimer-Patienten. Die Patienten mit Lewy-Körperchen-Erkrankung haben oft eine relativ
ausgeprägte Störung des visuell-räumlichen Denkens. Die frühe
temporomediale und späte globale Hirnatrophie sind bei der
Lewy-Körperchen-Erkrankung deutlich geringer ausgeprägt
als bei der Alzheimer-Demenz. Die Differenzialdiagnose kann
unklar bleiben, wenn bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung ein
klares Parkinson-Syndrom vorliegt.
Frontotemporale Demenz
Im Vordergrund stehen hier Minderung oder Steigerung von
Antrieb und Sprechantrieb sowie unerwartete emotionale Reaktionen. Häufig kommt es zu seltsamen Verhaltensweisen und
unadäquater Stimmungslage. Gedächtnis und räumliches Denken sind bei der frontotemporalen Demenz deutlich weniger
stark betroffen. Hinweisend für eine frontotemporale Demenz
sind eine ausgeprägte Minderung der Wortflüssigkeit, gutes
Objektbenennen trotz geringer Sprachproduktion und Wortflüssigkeit, Perseverationen und Regelbrüche bei der Untersuchung, bizarre Verfremdungen von abgezeichneten Figuren.
Eine frühe Urininkontinenz ist mit der frontotemporalen
Demenz vereinbar, bei der Alzheimer-Demenz eher selten.
Das EEG kann bei der frontotemporalen Demenz lange normal bleiben, in unklaren Fällen kann eine SPECT- oder
Fluordesoxyglukose(FDG)-PET-Untersuchung sinnvoll sein.
Semantische Defizite und aphasische Symptome sind v. a. in der
Frühphase sehr ausgeprägt, während Gedächtnis und räumliches Denken oft lange intakt bleiben.
Abb. 4: 61-jährige Patientin mit schleichender demenzieller Symptomatik. Axiale Fluidattenuated-inversion-recovery(FLAIR)- (a) und T2w-Bildgebung (b): fleckige, überwiegend
flächige Signalsteigerungen peri- und paraventrikulär mit Ausdehnung bis in das
subkortikale Marklager als Zeichen der subkortikalen arteriosklerotischen
Enzephalopathie
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Normaldruckhydrozephalus
Der Normaldruckhydrozephalus (NPH) ist gekennzeichnet
durch die Hakim-Trias, Gangstörung, Demenz und Harninkontinenz, wobei diese Symptomtrias nicht zwangsläufig auftreten
muss. Die Diagnose erfolgt klinisch und durch die Bildgebung,
therapiert wird in der Regel mit einer Shuntanlage. In einer
kanadischen Studie fanden sich bei 4/196 Patienten (2 %) einer
Memory-Klinik ein NPH als Ursache für eine Demenz.
DFPFORTBILDUNG
Abb. 5: 48-jähriger HIV-Patient mit klinisch überwiegend psychomotorischer
Verlangsamung. Symmetrische Signalsteigerung des Kaudatuskopfs sowie des ventralen
Putamens beidseits als Ausdruck der HIV-Enzephalitis
Tumoren
Auch Tumoren an entsprechenden Lokalisationen können zu
demenziellen Veränderungen führen. Um einen Tumor als Ursache einer demenziellen Entwicklung ausschließen zu können,
ist eine Bildgebung unbedingt notwendig. In der oben bereits
erwähnten kanadischen Studie zeigte sich bei 2/196 Patienten
(1 %) ein Hirntumor als Ursache der Demenz.
Infektionen
Bei Infektionen wie z. B. einer Meningitis oder einer Enzephalitis, die jedenfalls zu einer demenziellen Entwicklung führen
können, sind neben den Demenzsymptomen auch weitere
Symptome wie z. B. Fieber und schlechter Allgemeinzustand
vorhanden.
Die liquorbasierte neurochemische Demenzdiagnostik kann zwischen primär neurodegenerativen Demenzerkrankungen und
anderen Ursachen demenzieller Syndrome unterscheiden. Es
wird empfohlen, eine kombinierte Bestimmung von beta-Amyloid-1-42 und Gesamt-Tau oder beta-Amyloid-1-42 und PhosphoTau zu bestimmen. Allerdings sollte man beachten, dass eine
sichere Trennung zwischen neurodegenerativen Erkrankungen
und vaskulärer Demenz nicht möglich ist.
HIV-Enzephalitis
Neurologische Komplikationen sind bei HIV-Infektion nicht
selten. Die HIV-Enzephalopathie entwickelt sich subakut bis
chronisch, 20–30 % der Patienten entwickeln im Verlauf der
HIV-1-Infektion ein Syndrom aus kognitiven, motorischen,
Verhaltens- und vegetativen Störungen. Dazu gerechnet werden
motorische Symptome mit Störung der Feinmotorik; kognitive
Symptome: Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Verlangsamung von Auffassung und Reagibilität; emotionale Symptome:
Verlust von Initiative und Antrieb, sozialer Rückzug mit Verlust
sozialer Kompetenz (Umgang mit Geld, Kontakt mit Behörden),
Depressivität, verminderte emotionale Schwingungsfähigkeit;
vegetative Symptome: Störung von Miktion und Libido, erektile
Impotenz. Das HIV durchdringt die Blut-Hirn-Schranke; Neurotoxine führen zu Schädigungen der Nervenzellen bis zum Zelluntergang. Das Ausmaß der neuronalen Schädigung korreliert mit
dem Fortschreiten der klinisch-neurologischen Auffälligkeiten.
Die Frontallappen, die subkortikale weiße Substanz und die
Basalganglien werden besonders geschädigt (Abb. 5). Eine hohe
Viruslast im Blut macht die Beteiligung des ZNS wahrscheinlicher. Eindeutige neurokognitive Auffälligkeiten sind unter
suffizienter antiviraler Behandlung seltener als ohne Behandlung und betreffen nur etwa 1 % der Behandelten/Jahr der
Erkrankung (Inzidenz). Leichtere Defizite, die sich bei genauerer
Untersuchung ergeben, sollen aber auch bei sonst asymptomatischen AIDS-Patienten deutlich häufiger sein und im Verlauf der
Erkrankung zunehmen. Neben der hier diskutierten HIV-assoziierten Demenz sind schwere psychische Störungen bei HIVInfizierten deutlich häufiger als in der Durchschnittsbevölkerung, dies gilt insbesondere für Depressionen und Manien. Der
Mechanismus der Entstehung ist nicht bekannt, die Behandlung
ist symptomatisch wie bei anderen idiopathischen psychischen
Störungen auch.
Depression
Depression und Demenz sind gelegentlich sogar differenzialdiagnostisch schwierig auseinander zu halten (Tab. 1). Depressionen
sind neben demenziellen Erkrankungen die häufigsten gerontopsychiatrischen Syndrome. Eine aktuelle Erhebung in einem
polnischen Altersheim diagnostizierte bei 71,6 % der Bewohner
eine Demenz und bei mehr als 65 % depressive Symptome bei
der Aufnahme.
Gerade frühe Demenzstadien sind oft mit Depressivität vergesellschaftet, weil die Betroffenen einen stetigen Verlust ihrer
kognitiven Fähigkeiten schmerzhaft wahrnehmen. Die Kombination von kognitiven Einbußen und depressiver Stimmung gilt
nicht nur für manifeste Formen der Demenz, sondern bereits
für leichte Beeinträchtigungen (MCI). Diese erfüllen nicht die
Kriterien einer Demenz, können aber das Risiko nachweislich
erhöhen, an einer manifesten Demenz zu erkranken. In einer
prospektiven Studie wurden 2160 Teilnehmer in die Studie aufgenommen. Basis waren ein Depressions-Questionnaire (Center
for Epidemiological Studies Depression Scale; CES-D 0–10) und
sämtliche verfügbaren klinischen und neuropsychologischen
Verfahren zur Diagnostik aller Demenzformen – vaskuläre
und neurodegenerative Demenzen, Mischformen, sekundäre
Demenzen.
Die depressiven Patienten (452 mit CES-D > 4) waren im Mittel
76,5 Jahre alt, meist männlich, unterdurchschnittlich gebildet
und erhielten Antidepressiva; 1708 Teilnehmer waren mit einem
CES-D < 4 subsyndromal depressiv, 1514 Teilnehmer wiesen normale kognitive Funktionen auf, 429 leichte Störungen und 217
demenzielle Symptome.
Teilnehmer mit MCI waren im Vergleich zu Teilnehmern mit
normalen kognitiven Funktionen um bis zu 40 % häufiger
depressiv, dies galt v. a. für jene, bei denen laut Anamnese noch
keine MCI vorlag. Demente Teilnehmer waren doppelt so häufig
depressiv wie nicht demente Teilnehmer, das betraf besonders
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DFPFORTBILDUNG
jene mit vaskulärer Demenz. Patienten, die „baseline“ „nur“
depressiv gewesen waren und kognitiv sozusagen im grünen
Bereich, hatten gleichwohl ein erhöhtes Demenzrisiko. Tendenziell, allerdings mit statistisch schwacher Tendenz, entwickelten
sie einen Morbus Alzheimer.
Die sogenannte vaskuläre Hypothese stellt einen Zusammenhang her zwischen vaskulären Risikofaktoren, die infolge von
Minderdurchblutung oder Mikroinfarkten das Gehirn schädigen (Diabetes, Vorhofflimmern, Hypertonie, Hypercholesterinämie) und einer depressiven Symptomatik. Fest steht jedoch, dass
die Depression des Alters unterdiagnostiziert ist.
•Häufig Ist die Demenz von anderen Erkrankungen begleitet,
wie z. B. einer vaskulären Demenz oder einer Depression.
•Jeder Patient mit Verdacht auf eine demenzielle Erkrankung
sollte früh eine bildgebende Diagnostik, vorzugsweise eine
MRT-Untersuchung erhalten, um andere Erkrankungen wie
z. B. Tumoren, NPH, die mit einer Demenz beginnen können, zu erkennen.
•Die weitere Diagnostik und Therapie der verschiedenen
neurodegenerativen Demenzformen sollten in speziellen
Demenz(Gedächtnis-)Ambulanzen erfolgen.
PROF. DR. WOLFGANG REITH
Klinik für Diagnostische und Interventionelle
Neuroradiologie, Universitätsklinikum des Saarlandes
Fazit
•Das Erkennen und die Diagnostik einer Demenz sind ein
schwieriges und weites Aufgabenfeld.
•Die Diagnose Demenz stellt für den Betroffenen und seine
Angehörige eine erhebliche Belastung dar.
•Wichtig ist, die primären, neurodegenerativen von den sekundären, potenziell therapierbaren Demenzformen zu
differenzieren.
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Tab. 1: Symptomatische Unterschiede von Depression und Demenz.
Depression
Beginn
Rasch; schnelles Fortschreiten (Wochen, Mo- Schleichend (> 6 Monate)
nate)
Orientierung
Meist vollständig vorhanden
Gestört
Problembewältigung
Grübelzwang, häufiges Klagen
Bagatellisierung, Verharmlosung
Kognitive Störungen
Wenig ausgeprägt, ausgenommen Verlangsamung; Leistungsschwankungen bei Tests gleichen Schwierigkeitsgrades; häufige Schuldgefühle über vermeintliche Versäumnisse und
Leistungseinbußen
Zunehmend, z. B. bei Auffassung oder Aufmerksamkeit; Leistungsminderung bei Tests; für kognitive Beeinträchtigungen werden andere Personen
oder die Umstände verantwortlich gemacht
Schlaf
Ein- und/oder Durchschlafstörung mit Grübeln Zunehmende nächtliche Unruhe und Umtriebigkeit
Stimmung
Abends Aufhellung
Abends Abfall
Sexualität
Eher inaktiv
Eher aktiv
Soziale Aktivitäten
Rückzugstendenzen, eher betonen der eige- Versuche, sozial aktiv zu bleiben und eigene Definen Defizite (siehe Problembewältigung)
zite verharmlosen
Hygiene
Meist unauffällig, kann auch gestört sein
Antidepressive Therapie Bessert Denkstörungen
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Demenz
CONSILIUM 01+02/17
Gestört
Einfluss auf Denkstörungen
DFPFORTBILDUNG
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Fragebogen
zum DFP-Literaturstudium
I
m Rahmen des Diplom-Fortbildungsprogramms ist es möglich, durch das Literaturstudium im NÖ Consilium Punkte für das DFP
zu erwerben.
Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet,
wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Bei positiver Bewertung (66 Prozent der Fragen) werden Ihnen 2 DFPFachpunkte zuerkannt. Einsendeschluss ist der 30. Juni 2017.
•Online: Sie haben die Möglichkeit, den Fragebogen unter www.SpringerMedizin.at/fortbildung herunterzuladen oder unter
E-Learning auf der Website der Österreichischen Akademie der Ärzte www.meindfp.at auszufüllen.
•Per Post oder Fax an die Redaktion von Springer Medizin Wien (z. Hd. Susanna Hinterberger), Prinz-Eugen-Straße 8-10,
1040 Wien, Postfach 11, Fax: 01/330 24 26
•Per E-Mail (eingescannter Test) an: [email protected]
1. Wie viele Menschen im Alter von 80 bis 84 Jahren sind in
Österreich von einer demenziellen Erkrankung betroffen? (1
richtige Antwort)
a.ca. 2 Prozent
b.ca. 7 Prozent
c.ca. 13 Prozent
d.ca. 23 Prozent
2. Welche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz
wurden identifiziert? (3 richtige Antworten)
 a.weibliches Geschlecht
 b.Morbus Crohn
c.Alkoholkonsum und -abhängigkeit
 d.Schlaganfall
4. Eine potenzielle reversible Demenz kann folgende Ursachen haben: (3 richtige Antworten)
 a.Neoplasmen
 b.Schilddrüsenerkrankungen
 c.Depression
 d.Lungenerkrankungen
5. Welche Symptome treten bei der Lewy-Körperchen Demenz auf, die NICHT auch für eine frühe Alzheimer-Demenz
typisch sind? (2 richtige Antworten)
 a.Halluzinationen
 b.Wortfindungsstörungen
 c.Orthostasesymptomatik
 d.Orientierungsschwierigkeiten
3. Thema bildgebende Verfahren in der Demenz-Diagnostik:
Welche Aussage trifft zu? (1 richtige Antwort)
a.Eine CT ist aussagekräftiger als eine MRT
b.Eine MRT ist aussagekräftiger als eine CT
c.Die Aussagekraft beider Verfahren ist gleichwertig
d.Beide Verfahren haben keinerlei Aussagekraft
6. Zur Unterscheidung von Demenz und Depression: Welche
Symptome sprechen für eine Depression? (2 richtige Antworten)
 a.Schleichender Beginn
b.Stimmungsaufhellung am Abend
c.Räumliche Orientierung ist meist vollständig vorhanden
d.Sexuell aktives Verhalten
Absender (bitte gut leserlich ausfüllen):
ÖÄK-Nummer: __ __ __ __ __ __
Name: __________________________________________
Zutreffendes bitte ankreuzen:

Frau Herr
Ich besitze ein gültiges ÖÄK-Diplom
Altersgruppe:  < 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60
> 60
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