Verhalten der Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse AT

Aus der Klinik für Augenheilkunde
des St.-Elisabeth-Krankenhauses Köln-Hohenlind
Akademisches Lehrkrankenhaus für die Universität zu Köln
Chefarzt: Professor Dr. med. P. J. Esser
Verhalten der Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse
AT TORBI® 709M der Firma Carl Zeiss Meditec
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln
vorgelegt von
Frederik Meyers
aus Dormagen
promoviert am 9. Dezember 2015
Erklärung
Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg
1. Berichterstatter: Professor Dr. med. P. J. Esser
2. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. C. Cursiefen
Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe
Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe;
die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche
kenntlich gemacht.
Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich keine Unterstützungsleistungen erhalten.
Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht
beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch
mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem
Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen.
Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in
gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
Köln, den 28. April 2015
2
Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Messungen führte ich mit Unterstützung von
Herrn Professor Dr. med. P. J. Esser, den medizinisch-technischen Assistentinnen Frau
Carina Koll und Frau Sukhwinder Kaur sowie der Orthoptistin Frau Janine Müller
durch.
Die für diese Arbeit notwendigen Krankenakten wurden von mir persönlich gesichtet.
Befragungen der Patienten sowie die Auswertung der aus den Untersuchungen hervorgegangenen Daten führte ich selbstständig durch.
Die Nachuntersuchungen wurden gemeinsam mit Herrn Professor Dr. med. P. J. Esser
durchgeführt.
3
Danksagung
Ganz besonders danke ich Herrn Professor Dr. med. P. J. Esser, dass er mir ermöglicht
hat diese Arbeit zu schreiben und er mir jeder Zeit zur Verfügung stand.
Darüber hinaus danke ich dem gesamten Team der Augenklinik des St. Elisabeth
Krankenhauses Hohenlind für seine Unterstützung.
Ich danke meinen Eltern, meiner Familie und meinen Freunden, die mich in der Zeit
unterstützt haben.
4
Widmung
Ich widme diese Arbeit Frau Charlotte Berens, die am 27. Februar 2014 im Alter von 88
Jahren verstorben ist.
5
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
9
10
2 Embryologie, Anatomie und Physiologie der Linse
12
2.1 Embryologie ...................................................................................................... 12
2.2 Anatomie ........................................................................................................... 12
2.3 Physiologie ........................................................................................................ 13
3 Definition, Symptome und Epidemiologie der Katarakt
15
3.1 Definition der Katarakt ..................................................................................... 15
3.2 Symptome der Katarakt .................................................................................... 15
3.2.1 Verschwommensehen, Blendung .......................................................... 15
3.2.2 Reduziertes Sehvermögen bei geringem Kontrast, Grauschleier .......... 15
3.2.3 Farbenwahrnehmung ............................................................................. 15
3.2.4 Sehstörungen beim Lesen ...................................................................... 16
3.2.5 Monokulare Diplopie ............................................................................. 16
3.3 Epidemiologie der Katarakt .............................................................................. 16
4 Einteilung der Katarakt
17
4.1 Einteilung der Katarakt nach Zeitpunkt des Auftretens .................................... 17
4.1.1 Kongenitale (angeborene) Katarakt ....................................................... 17
4.1.2 Erworbene Katarakt ............................................................................... 17
4.2 Einteilung der Katarakt nach dem Reifestadium .............................................. 17
4.3 Weitere Ursachen der Katarakt ......................................................................... 18
4.4 Nachstar (cataracta secundaria) ........................................................................ 18
5 Emmetropie und Ametropie
19
5.1 Emmetropie (Rechtsichtigkeit) ......................................................................... 19
5.2 Ametropie (Fehlsichtigkeit) .............................................................................. 19
5.2.1 Myopie (Kurzsichtigkeit) ...................................................................... 19
5.2.2 Hypermetropie (Weitsichtigkeit) ........................................................... 19
5.2.3 Astigmatismus ....................................................................................... 20
6 Material und Methoden
22
6.1 Präoperatives Setting ........................................................................................ 23
6.2 Operatives Vorgehen ........................................................................................ 24
6.3 Postoperatives Setting ....................................................................................... 24
6
7 Ergebnisse
26
7.1 Rotationsstabilität der implantierten torischen Intraokularlinse ....................... 26
7.2 Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten
Studienzeitraum ................................................................................................ 28
7.3 Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Untersuchung
im Rahmen der Studie ....................................................................................... 31
7.4 Vergleich des sphärischen Äquivalents der objektiven Refraktion
(postoperativ) mit dem sphärischen Äquivalent der Zielrefraktion .................. 34
7.5 Vergleich des sphärischen Äquivalents der subjektiven Refraktion
(postoperativ) mit dem sphärischen Äquivalent der Zielrefraktion .................. 34
7.6 Reduktion des Gesamtastigmatismus ............................................................... 34
7.7 Zusammenhang zwischen der Rotation der Intraokularlinse und
Visusveränderungen zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung ........................ 36
7.8 Zusammenhang zwischen der Rotation der Intraokularlinse und der
Gesamtastigmatismusreduktion ........................................................................ 38
7.9 Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Operation und dem
Zeitpunkt der im Rahmen der Studie durchgeführten Nachuntersuchung ........ 41
7.10 Auswertung des Fragebogens zur Patientenzufriedenheit ................................ 47
8 Komplikationen
53
9 Diskussion
54
9.1 Kritik an der Methode ....................................................................................... 54
9.2 Rotation ............................................................................................................. 54
9.2.1 Torische Intraokularlinsen mit Plattenhaptik ........................................ 55
9.2.2 Torische Intraokularlinsen mit L-Haptik ............................................... 59
9.2.3 Intraokularlinsen mit 4-Loop-Haptik, die ein torisches Design
simulieren .............................................................................................. 65
9.2.4 Torische Intraokularlinsen mit Haptik nach AVH-Technology ............ 66
9.2.5 Torische Intraokularlinsen mit Z-Haptik ............................................... 67
9.3 Visus ................................................................................................................. 70
9.4 Reduktion des Gesamtastigmatismus ............................................................... 72
9.5 Patientenzufriedenheit....................................................................................... 74
10 Zusammenfassung
77
11 Fazit und Ausblick
79
12 Literaturverzeichnis
80
13 Anhang
87
13.1 Abbildungsverzeichnis ...................................................................................... 87
13.2 Tabellenverzeichnis .......................................................................................... 88
7
14 Lebenslauf
90
8
Abkürzungsverzeichnis
BBS
Balanced Salt Solution
ECCE
Extrakapsulären Kataraktextraktion
I/A
Irrigation/Aspiration
IOL
Intraokularlinse
LA
Linkes Auge
LASIK
Laser-in-situ-Keratomileusis
LRI
Limbal Relaxing Incisions (limbale Entlastungsschnitte)
oref
objektive Refraktion
postop.
postoperativ
präop.
präoperativ
PRK.
Photorefraktive Keratektomie
RA
Rechtes Auge
9
1 Einleitung
Die Katarakt (grauer Star) ist weltweit gesehen die häufigste Ursache für eine Erblindung. In den Industrienationen ist die Kataraktoperation folglich die am häufigsten
durchgeführte Operation [56]. Mehr als 15 % der Kataraktpatienten weisen zusätzlich
einen refraktiven Astigmatismus von mehr als 1,5 dpt auf [1] [9] [13] [49] [55] [62].
Mit der Weiterentwicklung der Möglichkeiten, einen bestehenden Astigmatismus
auszugleichen bzw. zu beheben, steigen auch die Anforderungen der Patienten an ein
möglichst scharfes Sehen ohne Hilfsmittel, wie z.B. eine Brille. Heutzutage gibt es
verschiedene Methoden, einen Astigmatismus zu korrigieren. Neben der Korrektur
mittels Brillengläsern stehen Kontaktlinsen zur konservativen Therapie zur Verfügung.
Von den invasiven Mitteln seien hier das selektive Positionieren der Schnitte im Rahmen der Phakoemulsifikation, korneale Entlastungsschnitte, limbale Entlastungsschnitte
(LRIs), die Photorefraktive Keratektomie (PRK) und die Laser-in-situ-Keratomileusis
(LASIK) genannt. Allen genannten Verfahren sind jedoch Grenzen gesetzt. So spielen
z.B. bei den LRIs mehrere Faktoren eine Rolle, um die gewünschte refraktäre Veränderung zu erreichen. Hierbei spielen das Alter, das Geschlecht, das Ausmaß des
Astigmatismus, die Anzahl, Länge und Tiefe der Schnitte eine entscheidende Rolle [6]
[11] [14] [15] [27] [40] [45] [58]. Die LRIs werden bei einem Astigmatismus von bis zu
4,0 dpt eingesetzt. Da jedoch die Wundheilung von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein kann, ist ein Ergebnis bei der Methode der LRIs schwer vorherzusagen, vor
allem beim Vorliegen eines stärkeren Astigmatismus [6] [11] [14] [27] [40] [45] [58]
[59] [61]. Die PRK und die LASIK können nur einen geringen bis mittleren Astigmatismus korrigieren und eine ausreichende Restdicke der Hornhaut muss gewährleistet
bleiben [60].
Neben den genannten Verfahren zur Behandlung eines Astigmatismus gewinnt die
Implantation von torischen Intraokularlinsen im Rahmen der Kataraktoperation zunehmend an Anwendung und Bedeutung. Seit 1994 werden immer wieder neue torische
Intraokularlinsen aus unterschiedlichen Materialien mit verschiedenen Haptiken und
Eigenschaften auf den Markt gebracht. Im Gegensatz zu den Entlastungsschnittmethoden ist mit der
Implantation von torischen Intraokularlinsen eine höhere
Vorhersagbarkeit gewährleistet, da hier der Effekt der Korrektur des Astigmatismus
unabhängig von der kornealen Wundheilung ist [9]. Der Langzeiterfolg hängt von der
Rotationsstabilität der verwendeten torischen Intraokularlinse ab, da eine Abweichung
10
von der festgelegten Zielachse zu einer Reduktion der Astigmatismuskorrektur der
Linse führt [44] [55] [57] [63]. Darüber hinaus kann im Fall der Rotation nicht nur die
Korrektureigenschaft der Linse verloren gehen, sondern sich auch das Sehvermögen des
Patienten verschlechtern. So wird beschrieben, dass pro 1 Grad Rotation, die Linse
3,3 % ihrer Kraft verliert; somit würde die Linse bei einer Rotation von 10 Grad 33 %
ihrer Kraft verlieren. Bei einer Rotation von > 30 Grad vergrößert sich sogar der vorbestehende Astigmatismus [42] [46] [55]. In unserer Arbeit haben wir uns damit
beschäftigt, die Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse AT TORBI® 709M mit
Plattenhaptik der Firma Carl Zeiss Meditec zu überprüfen.
11
2 Embryologie, Anatomie und Physiologie der Linse
2.1 Embryologie
Bei der Linse handelt es sich um ein rein epitheliales Organ ohne Nerven und Gefäße.
Im 1. Fetalmonat enthält die Linse ihre intraokulare Position durch Einstülpung von
Oberflächenektoderm in die primitive Augenblase, welche aus Neuroektoderm besteht.
Pränatal differenziert sich die rein ektodermale Linse in zentral liegende geometrisch
angeordnete Linsenfasern. Man unterscheidet eine vordere Epithellage von einer azellulären hyalinen Kapsel. Beim Wachstum der Linse befinden sich die jüngsten Zellen
stets an der Oberfläche, wohingegen die ältesten Zellen in der Linsenmitte liegen. Der
sogenannte Embryonalkern wird vom Wachstum der primären Linsenfasern gebildet.
Weitere Epithelzellen differenzieren sich im Äquatorbereich zu Linsenfasern. Ursprünglich gebildete Linsenfasern werden von diesen neuen sekundären Fasern zum Zentrum
der Linse gedrängt. Umschlossen wird der Embryonalkern vom sogenannten Fetalkern,
dessen Bildung mit der Geburt abgeschlossen ist. Während der 1. und 2. Dekade kommt
es durch die Faserbildung im Äquatorbereich, welche ein Leben lang anhält, zur Ausbildung des infantilen Kerns und des Erwachsenenkerns während der 3. Dekade. Es
findet eine lebenslange Gewebeverdichtung statt, da die Linse fest von einer Kapsel
umgeben ist und somit keine Zellen verloren gehen können [28].
2.2 Anatomie
Die Linse wird von einer transparenten, ca. 5-20 µm breiten Kapsel umgeben. Der
Inhalt besteht aus Linsenproteinen, die eine Rinde und einen Kern bilden. Der Durchmesser der Linse beträgt ca. 8-10 mm, die Dicke ca. 2-5 mm. Die Linse ist bikonvex
geformt, wobei die hintere Krümmung stärker ist als die vordere. Durch die sogenannten Zonulafasern (Zonula Zinni) ist die Linse am Ziliarkörper befestigt. Von der
hinteren und vorderen Linsenkapsel kommend, strahlen die Zonulafasern in Buchten der
Pars plicata des Ziliarkörpers ein. Linsenfasern, die aus einschichtigem Linsenepithel
bestehen, bilden die Rinde und den Kern. Das Epithel befindet sich an der Innenseite
der vorderen Linsenkapsel und am Linsenäquator. Wachstum und Verhärtung des Kerns
sind verantwortlich für den physiologischen Alterungsprozess der Linse. Auch die
Elastizität nimmt dadurch ab und beeinflusst damit die Möglichkeit der Akkommodation. Da bei Kindern die gesamte Linse noch weich ist, kann man im Falle einer
Trübung diese ohne Einsatz von Ultraschall absaugen, was ab dem 25. Lebensjahr nicht
12
mehr geht. Im Laufe des Lebens verfünffacht sich das Gewicht der Linse, da es dauerhaft zu einem Zuwachs von Linsenfasern kommt. Durch die Wachstumsrichtung der
Linsenfasern erkennt man an der Spaltlampe sogenannte Linsennähte an den Enden der
ausgewachsenen Fasern. Im vorderen Bereich der Linse zeigen sie sich in Form eines
umgedrehten "Mercedes-Sterns" oder als umgedrehtes "Y". Im hinteren Bereich der
Linse nehmen sie die Form eines aufrecht stehenden "Mercedes-Sterns" oder eines "Y"
an [16].
2.3 Physiologie
Die Linse gehört zum dioptrischen Apparat des Auges und weist einen Brechungsindex
von ca. 1,4 auf. Das Auge kann Gegenstände entweder in der Nähe oder aber in der
Ferne scharf abbilden. Dazu muss die Brechkraft durch Änderung der Linsenwölbung
verändert werden: Um in der Nähe scharf zu sehen, kontrahiert sich der Ziliarkörper, die
Zonulafasern sind entspannt und die Wölbung der Linse nimmt wegen ihrer Eigenelastizität zu. Die Brechkraft nimmt zu. Um in der Ferne scharf zu sehen, ist der
Ziliarkörper entspannt, die Zonulafasern sind angespannt und die Wölbung der Linse
nimmt ab. Somit nimmt auch die Brechkraft ab. Der Brechungsindex kann auch durch
eine beginnende Linsentrübung deutlich zunehmen [16].
Die Linse besteht zu ca. 60 % aus Proteinen - wobei die sehr stabilen Kristalline (α,β,γ)
überwiegen - und aus Wasser. Die Kristalline werden nicht ausgetauscht, jedoch lebenslang ergänzt. Durch die dichte Struktur der Kristalline tragen diese auch zur
Transparenz der Linse bei. Das αB Kristallin verleiht der Linse Stabilität und schützt sie
vor Denaturierung. Das β Kristallin trägt dazu bei, dass die Linse bis ins Alter transparent bleibt. Die Linse besitzt antioxidative Mechanismen, um die oxidative Wirkung,
vor allem die des kurzwelligen Lichtes, auf die Linsenproteine auszugleichen. Dabei
spielen der hohe Ascorbinsäuregehalt der Linse, die Enzyme Superoxid-Dismutase,
Katalase und Glutathion-Peroxidase eine Rolle. Der Wassergehalt der Linse nimmt mit
dem Alter ab und somit auch die Transparenz der Linse. Der Verlust des Wassergehalts
führt darüber hinaus dazu, dass auch die Elastizität schwindet. Mit 65 Jahren ist die
Elastizität vollkommen erloschen und die Linse besteht nur noch vorwiegend aus Kern
und Kapsel [16].
Das Kammerwasser ernährt die Linse. Diese enthält eine hohe Anzahl an Kationen, da
die Kristalline negativ geladen sind. Die Kationenpumpe des Linsenepithels transpor-
13
tiert Kalium in die Linse und gibt Natrium in das Kammerwasser ab. Durch aktiven
Transport wird die Kalziumkonzentration der Linse niedrig gehalten. Bei Störungen
dieser Funktion kann es zur Linsentrübung kommen. Auch Veränderungen des Kammerwassers tragen dazu bei [16].
14
3 Definition, Symptome und Epidemiologie der Katarakt
3.1 Definition der Katarakt
Von einer Katarakt (Synonym: "grauer Star") spricht man, wenn die Durchsichtigkeit
der Linse so weit herabgesetzt ist, dass die Sicht des Patienten beeinträchtigt ist. Der
Wassergehalt der normalerweise transparenten Linse nimmt im Alter ab und der Anteil
der unlöslichen Linsenproteine nimmt zu, wodurch die Linse an Elastizität und Transparenz verliert. Beurteilt wird die Sehstörung der Katarakt durch Visusprüfungen mit
optimalem Kontrast, Prüfung der Nahsehschärfe und Lesefähigkeit aber auch unter
Bedingungen der Gegenlichtblendung. Das Ausmaß der Sehbehinderung hängt von der
Lage und der Ausdehnung der Linsentrübung ab. Das Wort "Katarakt" stammt aus der
griechischen Sprache und heißt "Wasserfall" (gr. katarrhaktes = herabstürzend). Früher
ging man davon aus, dass die Katarakt eine geronnene Flüssigkeit sei, die sich vor die
Linse ergossen habe. Das deutsche Wort "Star" bezieht sich auf den starren Blick der an
der Katarakt erkrankten Patienten [17] [29] [51].
3.2 Symptome der Katarakt
3.2.1 Verschwommensehen, Blendung
Durch die Linsentrübung entsteht eine diffuse Lichtbrechung. Die Sichtverhältnisse sind
mit einer schmutzigen Windschutzscheide nachts bei Gegenverkehr zu vergleichen.
Durch die unregelmäßige Streuung des Lichts wird der Patient geblendet. Häufig tragen
Betroffene Hüte oder Sonnenbrillen, um diesen störenden Effekt zu minimieren [20].
3.2.2 Reduziertes Sehvermögen bei geringem Kontrast, Grauschleier
Das Erkennen bei geringem Kontrast ist erschwert. So können zum Beispiel Gesichter
schwer erkannt werden. Auch das Sehen bei abgeschwächtem Außenlicht oder in der
Dunkelheit bereitet den Patienten große Mühe. Die Umgebung wird wie durch einen
Nebelschleier empfunden [20].
3.2.3 Farbenwahrnehmung
Die voranschreitende Linsentrübung führt zunehmend zu einer Farbabschwächung,
welche von den Patienten erst allmählich wahrgenommen wird. Besonders der blaue
Anteil des Lichts wird von der trüben Linse herausgefiltert [20].
15
3.2.4 Sehstörungen beim Lesen
Kataraktpatienten klagen häufiger über Schwierigkeiten beim Lesen, da durch die
Naheinstellungsmiosis nur der zentrale, meist stärker getrübte Anteil der Linse zur
Abbildung genutzt wird [20].
3.2.5 Monokulare Diplopie
Durch unterschiedliche Brechungsindices der trüben Linsenanteile können zwei Brennpunkte auf der Netzhaut entstehen, was dann zur monokularen Diplopie führt [20].
3.3 Epidemiologie der Katarakt
Die Zahl der Erblindungen (WHO-Klassifikation Sehschärfe ≤ 0,05) wird weltweit auf
ca. 40-50 Mio. geschätzt. Davon sind ca. 20 Mio. durch Katarakt bedingt. Durch das
Programm "Vision 2020" der WHO soll die Inzidenz der sogenannten "vermeidbaren
Blindheit" bis zum Jahr 2020 gesenkt werden. Da in der heutigen Zeit der Anteil der
älteren Bevölkerung jedoch weltweit zunimmt und somit ein Alter erreicht wird, in dem
ein grauer Star auftritt, muss auch mit einer zunehmenden Inzidenz des grauen Stars
gerechnet werden. Die Zahl der jährlich durchgeführten Kataraktoperationen in den
USA und Europa beträgt ca. 6000-7000 pro Million Einwohner. Jeder 3. bis 4. Mensch
der Industrienationen wird sich somit in seinem Leben einer ein- oder beidseitigen
Kataraktoperation unterziehen [19].
16
4 Einteilung der Katarakt
Die Kataraktformen können nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt werden:
1) Zeitpunkt des Auftretens: angeboren oder erworben (vgl. Kapitel 4.1)
2) Morphologie: Je nachdem, wo sich die Lage der Trübung befindet, spricht man
von einer subkapsulären (vordere oder hintere Schale) oder einer supranukleären
Linsentrübung.
3) Reifestadium (vgl. Kapitel 4.2)
4) Ursache (vgl. Kapitel 4.3)
4.1 Einteilung der Katarakt nach Zeitpunkt des Auftretens
4.1.1 Kongenitale (angeborene) Katarakt
Die kongenitale Katarakt ist schon bei der Geburt vorhanden. Sie kann beispielsweise
durch genetische Mutationen, Chromosomenaberrationen, Stoffwechselerkrankungen
oder auch durch Infektionskrankheiten (am häufigsten Rötelninfektion der Mutter) in
den ersten drei Monaten der Schwangerschaft entstehen [21] [35].
4.1.2 Erworbene Katarakt
Bei der erworbenen Katarakt ist vor allem die cataracta senilis (Altersstar) zu nennen.
Sie ist mit Abstand die häufigste Kataraktform (90 % aller Katarakte) und wird in ihrer
Anlage vererbt. Ca. 5 % aller 70-jährigen und ca. 10 % aller 80-jährigen leiden an einer
operationswürdigen Katarakt. Die Entstehung ist noch nicht schlüssig geklärt. Es
handelt sich wahrscheinlich um ein multifaktorielles Geschehen [30].
4.2 Einteilung der Katarakt nach dem Reifestadium
1) cataracta incipiens: geringe, beginnende Linsentrübung [18].
2) cataracta provecta: schon fortgeschrittene Linsentrübung [18].
3) cataracta immatura oder praematura: Beim Augenspiegeln wird der rote
Schein des von der Aderhaut reflektierten Lichts trotz Linsentrübung durch den
Untersucher erkannt. Auch die Netzhautgefäße sind schemenhaft zu erkennen
[18].
4) cataracta matura: Die Linse ist völlig getrübt, der rote Fundusreflex nicht
mehr erkennbar [18].
17
5) cataracta hypermatura: Der dichte, trübe Kern ist in der verflüssigten Linse
abgesackt [18].
6) cataracta intumescens: Der Linsenkern vergrößert sich durch Wasseraufnahme. Es besteht eine dringliche Operationsindikation wegen der Gefahr des
phakolytischen Glaukoms durch Austritt von Linseneiweiß durch die Kapsel
[18].
4.3 Weitere Ursachen der Katarakt
Es gibt diverse Ursachen, die zu einer Katarakt führen. So können zum Beispiel Allgemeinerkrankungen, wie der Diabetes Mellitus (cataracta diabetica), die Galaktosämie
(engl.: galactosemic cataracta), die myotone Dystrophie (cataracta myotonica), die
Tetanie (cataracta tetanica), ein Hautleiden (cataracta syndermatotica) zur Katarakt
führen. Auch Dialysepatienten sind gefährdet, eine Katarakt zu entwickeln [31]. Darüber hinaus gibt es auch Medikamente, die einen grauen Star verursachen können. Hier
sind vor allem die Kortikosteroide zu nennen [34]. Länger andauernde Augenentzündungen können auch zu einer Katarakt führen (cataracta complicata). Besonders bei
Heterochromie, chronischer Iridozyklitis, retinaler Vaskulitis und Retinopathia pigmentosa kommt es zur Linsentrübung [32]. Verletzungen des Auges führen gelegentlich
auch zur Katarakt (cataracta traumatica). Hier sind die Kontusions- oder Prellungskatarakt, die Infrarotkatarakt, der Blitzstar und der Strahlenstar zu nennen [33].
4.4 Nachstar (cataracta secundaria)
Nach einer extrakapsulären Kataraktextraktion (ECCE) entwickeln ca. 30 % bzw. jeder
3. Patient einen Nachstar. Durch die bei der ECCE verbleibenden Kapselanteile, die
vermehrungsfähige Linsenepithelzellen beinhalten, kann die Hinterkapsel sekundär
eintrüben. Es entsteht der sogenannte Nachstar und der Visus des Patienten fällt ab.
Mit Hilfe des Neodym-Yag-Lasers kann die Hinterkapsel in der optischen Achse
durchtrennt werden, ohne dafür das Auge zu eröffnen. Das Sehvermögen steigt anschließend wieder an [36].
18
5 Emmetropie und Ametropie
5.1 Emmetropie (Rechtsichtigkeit)
Man spricht von Emmetropie, wenn das Verhältnis zwischen der Brechkraft von Hornhaut und Linse und die Achslänge des Auges ausgeglichen ist. In der Fovea centralis
(Brennpunkt auf der Netzhaut) vereinigen sich parallel in das Auge einfallende Strahlen
und nicht vor oder hinter der Netzhaut. Der Fernpunkt liegt im Unendlichen. Um in der
Nähe ein Bild scharf abzubilden, muss das Auge die Brechkraft erhöhen. Dies nennt
man Akkommodation.
Emmetropie bezieht sich nur auf die Brechungsverhältnisse des Auges. Somit kann
auch ein emmetropes Auge ohne Glas eine herabgesetzte Sehschärfe haben [22] [37].
5.2 Ametropie (Fehlsichtigkeit)
Bei der Ametropie handelt es sich um ein Missverhältnis zwischen der Brechkraft von
Linse und Hornhaut und der Achslänge des Auges. Man unterscheidet zwischen der
Achsenametropie (häufiger) und der Brechungsametropie (seltener) [38].
5.2.1 Myopie (Kurzsichtigkeit)
Bei der Kurzsichtigkeit ist der Bulbus im Verhältnis zur Brechkraft der Linse zu lang
bzw. die Brechkraft ist zu stark für die Bulbuslänge. Beim Blick in die Ferne sieht der
Betroffene unscharf, da sich die Lichtstrahlen vor der Fovea centralis treffen. Nachdem
sich die Lichtstrahlen vor der Fovea centralis getroffen haben, divergieren diese wieder.
Es entsteht nun also kein Punkt auf der Netzhaut, sondern eine Fläche.
Bei der Nahsicht ist es dem Auge möglich, das Missverhältnis auszugleichen, indem es
nicht so stark akkommodiert.
Um eine Myopie zu korrigieren, arbeitet man mit sogenannten Zerstreuungslinsen
(Konkavlinse, Minus-Gläser), die die Brennweite des Auges verlängern, so dass der
Brennpunkt nun nicht mehr vor, sondern auf der Netzhaut liegt [25].
5.2.2 Hypermetropie (Weitsichtigkeit)
Bei der Weitsichtigkeit ist der Bulbus im Verhältnis zur Brechkraft zu kurz bzw. die
Brechkraft ist zu schwach für die Bulbuslänge. Bei der Nahsicht sieht der Betroffene
unscharf, da sich die Lichtstrahlen hinter der Netzhaut treffen. Auch hier entsteht statt
19
eines Punktes eine Fläche auf der Netzhaut. Die Lichtstrahlen treffen auf die Netzhaut,
bevor sie sich vereint haben.
Das Sehen in die Ferne ist für den Weitsichtigen kein Problem, da er durch nur geringe
Nahakkommodation scharf sieht. Es wird nur eine geringe Brechkraft benötigt.
Korrigiert wird die Hypermetropie mit sogenannten Sammellinsen (Konvexlinse, PlusGläser). Der hinter der Netzhaut liegende Brennpunkt wird auf die Netzhaut vorverlagert, da die Brechkraft erhöht wird [26].
5.2.3 Astigmatismus
Astigmatismus bedeutet "Brennpunktlosigkeit" und stammt von dem griechischen Wort
"stigma" = Punkt. Es liegt eine Krümmungsanomalie der brechenden Medien (Hornhaut
und/oder Linse) vor. Dies hat zur Folge, dass parallel einfallende Lichtstrahlen nicht zu
einem Punkt vereinigt, sondern zu einer Linie auseinandergezogen werden. Dabei sind
die brechenden Medien des betroffenen Auges nicht sphärisch (kugelförmig), sondern
brechen in einem Meridian anders als in dem dazu senkrecht stehenden Meridian. Durch
die unterschiedliche Wölbung werden Gegenstände nicht punktuell, sondern strichförmig auf der Netzhaut abgebildet [39].
Man unterteilt den Astigmatismus in einen regulären und einen irregulären. Beim
regulären Astigmatismus liegt eine ungleiche Brechkraft in zwei aufeinander senkrecht
stehenden Meridianen vor. Ist die Brechkraft im vertikalen Meridian größer als im
horizontalen, spricht man von einem Astigmatismus "mit der Regel". Ist jedoch die
Brechkraft im horizontalen Meridian größer als im vertikalen, handelt es sich um einen
Astigmatismus "gegen die Regel". Der häufigere Astigmatismus ist der "mit der Regel"
und entsteht durch Druck auf die Hornhaut, welcher durch das Oberlid ausgelöst wird.
Beim irregulären Astigmatismus sind sowohl die Wölbung als auch die Brechkraft der
brechenden Medien völlig unregelmäßig, so dass mehrere Brennpunkte entstehen und
folglich ein völlig unscharfes Bild auf der Hornhaut entsteht. Ursachen für einen irregulären Astigmatismus sind z.B. Hornhautulzerationen, Hornhautnarben, Keratokonus,
Katarakt, Lentikonus. Das astigmatische Auge sieht alles verzerrt. Bemühungen, den
Brechungsfehler mittels Akkommodation auszugleichen, sind vergeblich und können zu
Kopfschmerzen und Augenbrennen führen. Der irreguläre Astigmatismus kann zusätzlich eine Blendung durch die unterschiedliche Lichtbrechung verursachen [52].
20
42 % aller Menschen weisen einen Astigmatismus von 0,5 dpt auf. 20 % der Menschen
weisen einen Astigmatismus von über 1 dpt auf, welcher optisch korrigiert werden
sollte [39]. Bei einem Wert von nicht mehr als 0,5 dpt spricht man von einem physiologischen Astigmatismus [26].
Im Laufe des Lebens können sich die Achslage und die Höhe des Astigmatismus
verändern [39].
21
6 Material und Methoden
In unserer retrospektiven Arbeit haben wir 40 Patienten (56 Augen) untersucht, bei
denen im Rahmen einer Katarakt sowie bei Vorliegen eines Astigmatismus eine torische
Intraokularlinse implantiert wurde. 2 von 40 Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, da aufgrund eines Keratokonus des einen Patienten und starker
Hornhautvernarbungen des anderen Patienten keine repräsentativen Daten erhoben
werden konnten, so dass 38 Patienten (54 Augen) in die Studie aufgenommen wurden.
Von den 38 Patienten gehören 20 dem männlich und 18 dem weiblichen Geschlecht an.
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung im Rahmen der Studie war der jüngste Patient 47
Jahre und der älteste Patient 87 Jahre alt. Im Schnitt waren die Patienten zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung 72 Jahre alt bei einer Standardabweichung von 9,117 Jahren und
im Median 72,5 Jahre alt. Die Operationen fanden im Zeitraum zwischen dem
31.08.2009 und dem 22.08.2011 in der Augenklinik des St. Elisabeth Krankenhauses,
Werthmannstr. 1 in 50935 Köln statt. Die Operationen wurden hauptsächlich von einem
Operateur durchgeführt. Zwei Augen wurden von einem weiteren Operateur operiert,
der eine gleichwertige Fähigkeit des erst genannten Operateurs aufweist. Dabei wurden
30 rechte und 24 linke Augen operiert.
Als Implantat wurde die torische Intraokularlinse AT TORBI® 709M mit Plattenhaptik
der Firma Carl Zeiss Meditec verwendet. Es handelt sich hierbei um eine monofokal
bitorische, asphärische Linse, welche aus hydrophilem Acrylat (25 %) mit hydrophober
Oberfläche besteht. Der Durchmesser der Optik beträgt 6,00 mm, der Gesamtdurchmesser 11,00 mm. Der zur Verfügung stehende Dioptriebereich bewegt sich in der Sphäre
zwischen -10,0 dpt bis +32,0 dpt, welche sich in 0,5-dpt-Schritten steigern bzw. verringern lässt und in dem Zylinder zwischen +1,0 dpt bis +12,0 dpt, welcher sich ebenfalls
in 0,5-dpt-Schritten steigern bzw. verringern lässt. Implantiert wird die Linse mittels
Injektor in den verbleibenden Kapselsack der humanen Linse. Die für die Injektion
notwendige Inzisionsgröße beträgt minimal 1,5 mm [67].
22
Abb. 6–1:
Torische Intraokularlinse AT TORBI® 709M mit Plattenhaptik der Firma Carl Zeiss
Meditec [66]
6.1 Präoperatives Setting
Im Rahmen einer augenärztlichen Untersuchung wurde die Diagnose einer Katarakt und
die eines vorliegenden Astigmatismus gestellt. Mit Hilfe des IOL Masters der Firma
Carl Zeiss wurde die optische Biometrie des Auges bestimmt, um die exakte Position
der zu implantierenden torischen Intraokularlinse in entsprechender Achslage festzulegen. Darüber hinaus wurden die objektive Refraktion mittels Nidek Autorefraktometer
Modell AR-600 und der korrigierte Visus für die Fernsicht nach DIN in einem Abstand
von 5 Metern mit dem Phoropter Visutron plus der Firma Möller-Wedel sowie der
Sehzeichentafel bestimmt. Die Berechnung der torischen Intraokularlinse erfolgt anhand
der Achslänge, der Vorderkammertiefe und den sogenannten K-Werten der Hornhaut,
welche in Radien gemessen werden. Man unterscheidet den flachen Meridian mit
großem Radius und geringer Brechkraft von dem steilen Meridian mit kleinem Radius
und hoher Brechkraft [2].
Anhand der aus den Untersuchungen ermittelten Werte konnte nun die für den Patienten
optimale torische Intraokularlinse ausgewählt und implantiert werden.
23
6.2 Operatives Vorgehen
Vor der Operation wurde das zu operierende Auge lokal durch eine Tropfanästhesie
mittels Novesine® Augentropfen betäubt und die Pupille mit Hilfe des Mydriakums
Neosynephrin® weitgestellt. Anschließend wurde mittels Pendel-Markierer nach Gerten
die Eingriffsachse in sitzender Position markiert, um ein genaues Implantieren der
torischen Intraokularlinse zu ermöglichen.
Für die Operation verwendeten wir das Pentasys 2 System der Fritz Ruck Ophthalmologische Systeme GmbH. Die Präparation des clear cornea Tunnels erfolgte von temporal
oben mittels Diamantmesser. Um eine Stabilität der Vorderkammer des Auges zu
gewährleisten, wurde diese mit Methocel® gestellt. Es folgte das Anlegen zweier
Parazentesen, um die Instrumentarien in das Auge einzuführen, welche für die Operation nötig sind. Die Rhexis wurde mittels Spülzystotom auf Viskoelastikum kreisrund
präpariert. Daraufhin wurde eine ausgiebige Hydrodissektion und Hydrodelineation
mittels BBS (Balanced Salt Solution) herbeigeführt mit anschließender bimanueller
Phakoemulsifikation in chopp-Technik und sorgfältiger Aufarbeitung des gebrochenen
Linsenkerns. Mittels I/A System (Irrigation/Aspiration) wurden die verbleibenden
Rindenreste entfernt. Es zeigte sich nun eine intakte Hinterkapsel sowie eine intakte
Rhexis. Die zuvor nach Kriterien der Iseikonie und Emmetropie gewählte torische
Intraokularlinse wurde in den Kapselsack durch einen 2,8 mm großen Schnitt implantiert und entsprechend der festgelegten Radien zentriert. Nach dem Absaugen des
Viskoelastikums wurde die Achslage der Linse erneut kontrolliert. Auf eine Naht
konnte bei einem dichten Tunnel verzichtet werden und die Parazentesen wurden
mittels Hydrotamponade verschlossen.
6.3 Postoperatives Setting
Im Rahmen unserer Studie kontaktierten wir die Patienten per Anschreiben, ob sie dazu
bereit seien, sich erneut in unseren Räumlichkeiten einzufinden, um Untersuchungen
anzustellen, die Aufschluss über die Rotationsstabilität der implantierten, torischen
Intraokularlinse geben.
In der Folgewoche vereinbarte ich mit den von uns angeschriebenen Patienten telefonisch einen Untersuchungstermin in unserer Klink.
Im Rahmen dieser Untersuchung wurden die objektive Refraktion mittels Nidek Autorefraktometer Modell AR-600, der korrigierte Visus für die Fernsicht nach DIN in
24
einem Abstand von 5 Metern mit dem Phoropter Visutron plus der Firma Möller-Wedel
sowie der Sehzeichentafel und die optische Biometrie des Auges mittels IOL Master der
Firma Carl Zeiss und Pentacam HR Typ 70900 der Firma Oculus bestimmt. Darüber
hinaus wurde bei weitgestellter Pupille eine Fotoaufnahme des Auges mit der Funduskamera FF 450 plus IR der Firma Carl Zeiss angefertigt, um die Achslage der
implantieren torischen Intraokularlinse zu dokumentieren und zu bestimmen.
In einer abschließenden augenärztlichen Untersuchung mit Hilfe der Haag-Streit Spaltlampe Typ BM900V wurde erneut die Achslage der Intraokularlinse kontrolliert und auf
Fragen, Wünsche und gegebenenfalls Probleme der Patienten eingegangen.
Abschließend wurde den Patienten folgender, von uns entworfener Fragebogen ausgehändigt:
1) Wie zufrieden sind Sie mit der Sicht in die Ferne ohne Brille?
2) Wie zufrieden sind Sie mit der Sicht in der Nähe ohne Brille?
3) Haben Sie bemerkt, ob sich die Sehschärfe nach der Operation zunehmend verschlechtert hat?
4) Wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis nach der Operation insgesamt?
5) Würden Sie sich erneut für diese Art der Linsenoperation entscheiden?
25
7 Ergebnisse
7.1 Rotationsstabilität der implantierten torischen Intraokularlinse
Am ersten postoperativen Tag befanden sich bis auf eine Linse alle weiteren in der
vorgesehenen Zielachse. Die Linse, die am ersten postoperativen Tag operativ repositioniert wurde, rotierte am Folgetag erneut und musste ein zweites Mal repositioniert
werden. 3 weitere Linsen rotierten am 2., 4. sowie am 22. postoperativen Tag.
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung, die im Rahmen der vorliegenden Arbeit durchgeführt wurde, konnte über 44 operierte Augen von 38 Patienten eine Aussage über die
Achslage der implantierten Linse getroffen werden. Die weiteren 10 verbleibenden
operierten Augen konnten nicht auf die Achslage der implantierten Linse untersucht
werden, da die Patienten in das Weitstellen der Pupille nicht einwilligten.
Von den 44 operierten Augen rotierten 29 Linsen (65,91 %) zwischen 0-5 Grad, 10
Linsen (22,73 %) rotierten zwischen 6-10 Grad und 5 Linsen (11,36 %) rotierten um
mehr als 10 Grad (vgl. Tab. 7–1, Abb. 7–1 sowie Abb. 7–2). Somit rotierten 39 Linsen
(88,64 %) bis zu 10 Grad. Die Linsen rotierten im Schnitt um 5,77 Grad bei einer
Standardabweichung von 9,119 Grad und im Median um 4,00 Grad. Die Rotation der
implantierten Linse betrug mindesten 0 Grad und maximal 59 Grad (nur bei einem
Patienten). 22 Linsen (50,00 %) rotierten gegen den Uhrzeigersinn, 17 Linsen (38,64 %)
im Uhrzeigersinn, 5 Linsen (11,36 %) rotierten gar nicht.
Patienten-Nr.
Foto RA (°)
1
47
2
85
3
Foto LA (°)
Ziel RA (°)
Ziel LA (°)
38
79
95
163
Diff. RA (°)
Diff. LA (°)
9
90
10
162
6
11
1
4
127
6
178
7
90
8
20
9
10
10
81
99
84
99
3
0
11
37
160
28
154
9
6
12
108
13
12
5
8
178
4
7
15
172
12
176
14
4
2
16
122
126
4
17
96
91
5
175
12
59
175
90
170
13
14
0
0
171
10
7
1
0
99
9
26
Patienten-Nr.
Foto RA (°)
18
20
19
12
20
7
21
Foto LA (°)
Ziel RA (°)
Ziel LA (°)
35
0
24
9
177
6
24
8
0
162
3
3
1
76
19
0
158
25
Diff. LA (°)
15
75
22
Diff. RA (°)
1
5
169
3
161
8
11
3
1
27
64
65
1
28
18
19
1
29
38
168
37
169
1
1
30
0
10
10
32
102
96
6
34
94
36
20
157
18
152
2
5
37
179
171
179
169
0
2
38
178
Tab. 7–1:
89
5
174
4
Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse
Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse AT TORBI® 709M
35
30
29
Anzahl der LInsen
25
0-5 Grad Rotation
20
6-10 Grad Rotation
15
>10 Grad Rotation
10
10
5
5
0
Abb. 7–1:
Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse AT TORBI® 709M
27
Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse
11%
0-5 Grad Rotation
23%
6-10 Grad Rotation
> 10 Grad Rotation
66%
Abb. 7–2:
Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse AT TORBI® 709M in Prozent
7.2 Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten Studienzeitraum
Von 38 Patienten konnte bei 53 operierten Augen der präoperative Visus mit dem
besterzielten postoperativen Visus verglichen werden (vgl. Tab. 7–2).
Präoperativ lag der beste Visus bei 1,00 und der schlechteste bei 0,125. Im Schnitt lag
der präoperative Visus bei 0,489 bei einer Standardabweichung von 0,173 und im
Median bei 0,50.
Postoperativ lag der beste Visus bei 1,25 und der schlechteste bei 0,40. Im Schnitt lag
der postoperative Visus bei 0,832 bei einer Standardabweichung von 0,169 und im
Median bei 0,80.
Bei 45 von 53 operierten Augen (84,91 %) konnte eine Verbesserung des Visus erreicht
werden (vgl. Abb. 7–3 sowie Abb. 7–4). Bei diesen wurde im Schnitt eine Visusverbesserung von 2,98 Visusstufen bei einer Standardabweichung von 1,631 Visusstufen und
im Median von 2,00 Visusstufen erreicht. Maximal konnte eine Visusverbesserung von
7 Stufen und mindestens von einer Stufe erzielt werden.
Bei 6 von 53 operierten Augen (11,32 %) blieb der Visus postoperativ unverändert (vgl.
Abb. 7–3 sowie Abb. 7–4).
Bei 2 von 53 operierten Augen (3,77 %) verschlechterte sich der Visus postoperativ
(vgl. Abb. 7–3 sowie Abb. 7–4). Hier reduzierte sich dieser um jeweils eine Visusstufe.
28
PatientenNr.
Visus
präop. RA
1
-
2
0,50
3
Visus
präop. LA
Bester
postop.
Visus RA
Bester
postop.
Visus LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
0,63
+2
+3
1,00
0,32
0,80
0,40
0,63
+2
4
0,40
0,80
+3
5
0,32
1,00
+5
6
0,63
7
0,32
8
0,63
9
0,50
10
0,50
0,50
1,00
1,00
+3
+3
11
0,40
0,50
1,00
1,00
+4
+3
12
0,25
13
0,25
0,20
0,63
0,80
+4
+6
14
0,63
0,63
0,63
0,63
0
0
15
0,50
0,40
0,80
0,40
+2
0
16
0,50
0,80
+2
17
0,32
1,00
+5
18
1,00
1,00
0
19
0,40
20
0,32
21
0,63
0,63
0,63
1,00
0
+2
22
0,63
0,50
0,80
0,80
+1
+2
23
0,80
0,50
1,25
1,00
+2
+3
24
25
0,50
0,50
1,00
0,50
1,00
1,00
0,80
+2
1,00
+3
+7
+4
1,00
0,80
+3
+6
0,80
0,63
+2
+2
1,00
0,20
-1
+5
0,80
0,25
0,80
0,80
0,80
+6
0
+1
26
0,50
0,80
+2
27
0,50
0,80
+2
28
0,63
0,50
-1
29
0,32
0,50
0,63
0,80
+3
+2
30
0,80
1,00
+1
31
0,50
0,80
+2
32
0,50
0,80
+2
29
PatientenNr.
Visus
präop. RA
Visus
präop. LA
Bester
postop.
Visus RA
Bester
postop.
Visus LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
33
0,125
0,63
+7
34
0,40
0,63
+2
35
0,50
0,80
+2
36
0,63
0,63
1,00
1,00
+2
+2
37
0,63
0,63
0,80
0,80
+1
+1
38
0,25
Tab. 7–2:
0,80
+5
Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten Studienzeitraum
Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten
Studienzeitraum
50
45
Anzahl der Patieten
45
40
35
30
Visus verbessert
25
Visus gleich geblieben
20
Visus verschlechtert
15
10
6
2
5
0
Abb. 7–3:
Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten Studienzeitraum
Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten
Studienzeitraum
11%
4%
Visus verbessert
Visus gleich geblieben
Visus verschlechtert
85%
Abb. 7–4:
Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten Studienzeitraum in Prozent
30
7.3 Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Untersuchung im
Rahmen der Studie
Von 38 Patienten konnte bei 53 operierten Augen der präoperative Visus mit dem zum
Zeitpunkt der Untersuchung im Rahmen der Studie gemessene postoperativen Visus
verglichen werden (vgl. Tab. 7–3).
Präoperativ lag der beste Visus bei 1,00 und der schlechteste bei 0,125. Im Schnitt lag
der präoperative Visus bei 0,489 bei einer Standardabweichung von 0,173 und im
Median bei 0,50.
Postoperativ lag der beste Visus bei 1,00 und der schlechteste bei 0,32. Im Schnitt lag
der postoperative Visus bei 0,778 bei einer Standardabweichung von 0,185 und im
Median bei 0,80.
Bei 40 von 53 operierten Augen (75,47 %) konnte eine Verbesserung des Visus erreicht
werden (vgl. Abb. 7–5 sowie Abb. 7–6). Bei diesen wurde im Schnitt eine Verbesserung
von 2,95 Visusstufen bei einer Standardabweichung von 1,60 Visusstufen und im
Median von 2,50 Visusstufen erreicht. Maximal konnte eine Visusverbesserung von 7
Stufen, mindestens von einer Stufe erzielt werden.
Bei 9 von 53 operierten Augen (16,98 %) blieb der Visus postoperativ unverändert (vgl.
Abb. 7–5 sowie Abb. 7–6).
Bei 4 von 53 operierten Augen (7,55 %) hat sich der Visus postoperativ verschlechtert
(vgl. Abb. 7–5 sowie Abb. 7–6). Hier reduzierte sich dieser um jeweils eine Visusstufe.
PatientenNr.
Visus
präop. RA
1
-
2
0,50
3
Visus
präop. LA
Studie
postop.
Visus RA
Studie
postop.
Visus LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
0,63
+2
+3
1,00
0,32
0,80
0,40
0,63
+2
4
0,40
0,80
+3
5
0,32
1,00
+5
6
0,63
7
0,32
8
0,63
9
0,50
10
0,50
0,50
1,00
1,00
+3
+3
11
0,40
0,50
0,80
1,00
+3
+3
12
0,25
13
0,25
0,50
0,50
0,50
1,00
0,50
1,00
1,00
+2
+3
+2
0,63
0,63
0
+5
0,80
0,20
-1
+4
0,80
+4
+6
31
PatientenNr.
Visus
präop. RA
Visus
präop. LA
Studie
postop.
Visus RA
Studie
postop.
Visus LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
14
0,63
0,63
0,63
0,63
0
0
15
0,50
0,40
0,40
0,40
-1
0
16
0,50
0,80
+2
17
0,32
1,00
+5
18
1,00
1,00
0
19
0,40
20
0,32
21
0,63
0,63
0,63
1,00
0
+2
22
0,63
0,50
0,80
0,80
+1
+2
23
0,80
0,50
1,00
1,00
+1
+3
24
25
0,20
0,32
0,80
0,25
0,80
0,80
0,63
-1
+4
1,00
0,80
+6
0,80
+6
0
+1
26
0,50
0,80
+2
27
0,50
0,80
+2
28
0,63
0,50
-1
29
0,32
0,50
0,63
0,80
+3
+2
30
0,80
1,00
+1
31
0,50
0,63
+1
32
0,50
0,80
+2
33
0,125
0,63
+7
34
0,40
0,63
+2
35
0,50
0,80
+2
36
0,63
0,63
0,80
1,00
+1
+2
37
0,63
0,63
0,63
0,63
0
0
38
0,25
Tab. 7–3:
0,80
+5
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung
32
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung
45
40
40
Anzahl der Patienten
35
30
Visus verbessert
25
Visus gleich geblieben
20
Visus verschlechtert
15
9
10
4
5
0
Abb. 7–5:
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung
8%
17%
Visus verbessert
Visus gleich geblieben
Visus verschlechtert
75%
Abb. 7–6:
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung in Prozent
33
7.4 Vergleich des sphärischen Äquivalents der objektiven Refraktion (postoperativ) mit dem sphärischen Äquivalent der Zielrefraktion
Die Differenz des anhand der objektiven Refraktion ermittelte postoperative sphärische
Äquivalent und des sphärischen Äquivalents der Zielrefraktion lag maximal bei 1,605,
mindestens bei 0,01, im Schnitt bei 0,5252 bei einer Standardabweichung von 0,371
und im Median bei 0,41.
7.5 Vergleich des sphärischen Äquivalents der subjektiven Refraktion (postoperativ) mit dem sphärischen Äquivalent der Zielrefraktion
Die Differenz des anhand der subjektiven Refraktion ermittelte postoperative sphärische
Äquivalent und des sphärischen Äquivalents der Zielrefraktion lag maximal bei 1,48,
mindestens bei 0,005, im Schnitt bei 0,4887 bei einer Standardabweichung von 0,372
und im Median bei 0,395.
7.6 Reduktion des Gesamtastigmatismus
Von 38 Patienten konnte bei 51 operierten Augen eine Aussage über die Reduktion des
Gesamtastigmatismus gemacht werden. Dabei wurde der präoperativ gemessene Zylinder der objektiven Refraktion mit dem postoperativ gemessenen Zylinder der objektiven
Refraktion verglichen (vgl. Tab. 7–4).
Präoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -6,25 dpt und der minimale Wert
des Zylinders bei -1,50 dpt. Im Schnitt lag der Wert des präoperativ gemessenen Zylinders bei -3,44 dpt bei einer Standardabweichung von 1,198 dpt und im Median bei
-3,25 dpt.
Postoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -2,75 dpt und der minimale Wert
des Zylinders bei 0 dpt. Im Schnitt lag der Wert des postoperativ gemessenen Zylinders
bei -1,05 dpt bei einer Standardabweichung von 0,671 dpt und im Median bei -1,00 dpt.
Bei allen 51 untersuchten Augen (100 %) wurde eine Reduktion des Gesamtastigmatismus erreicht. Dabei wurden eine maximale Reduktion von 4,75 dpt und eine minimale
Reduktion von 0,25 dpt erreicht. Im Schnitt wurde eine Reduktion des Gesamtastigmatismus von 2,412 dpt bei einer Standardabweichung von 1,094 dpt und im Median von
2,50 dpt erzielt.
34
PatientenNr.
Zylinder
präop. oref
RA (dpt)
1
-2,75
2
-3,75
3
Zylinder
präop. oref
LA (dpt)
Zylinder
postop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref LA
(dpt)
-2,50
-4,25
-0,50
-3,00
Diff. RA
(dpt)
Diff. LA
(dpt)
0,25
-1,50
3,25
-0,75
2,75
2,25
4
-2,25
-1,25
1,00
5
-3,00
-0,50
2,50
6
-4,50
7
-2,00
8
-2,00
9
-5,25
10
-2,25
-2,25
-0,75
-0,75
1,50
1,50
11
-3,25
-3,75
-0,25
-0,50
3,00
3,25
12
-5,25
13
-1,50
-4,25
-1,25
-1,00
0,25
3,25
14
-5,50
-5,25
-0,75
-2,25
4,75
3,00
15
-3,25
-2,00
-1,50
-1,50
1,75
0,50
16
-2,25
-
-
17
-4,75
-0,75
4,00
18
-3,00
-1,00
2,00
19
-4,75
20
-4,00
21
-5,25
-
-1,50
-0,75
3,75
-
22
-3,50
-2,00
-0,50
-0,25
3,00
1,75
23
-1,50
-2,75
-0,25
-0,25
1,25
2,50
24
25
-2,25
-2,00
0
-2,50
-0,50
-1,25
-2,75
1,50
1,25
3,25
-1,50
-1,50
-4,50
1,50
3,50
-2,00
-4,00
2,50
2,00
-1,75
-4,50
-0,75
2,00
2,50
2,50
-1,00
-1,25
-2,50
3,25
2,00
26
-2,00
-1,00
1,00
27
-4,50
-0,50
4,00
28
-3,75
-2,25
1,50
29
-3,25
-4,25
-1,50
-1,50
1,75
2,75
30
-1,50
-1,00
0,50
31
-3,00
-0,75
2,25
32
-2,00
-0,25
1,75
33
-4,50
-0,50
4,00
34
-3,75
-1,00
2,75
35
-3,25
-0,25
3,00
36
-4,50
-3,25
-0,75
-0,50
3,75
2,75
37
-6,25
-2,50
-1,50
-0,25
4,75
2,25
38
-4,00
Tab. 7–4:
-0,50
3,50
Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder der objektiven Refraktion
35
7.7 Zusammenhang zwischen der Rotation der Intraokularlinse und Visusveränderungen zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung
Von den 29 Augen, bei denen die Intraokularlinse zwischen 0-5 Grad rotiert war,
konnte zum Zeitpunkt der Untersuchung, die im Rahmen der Studie durchgeführt
wurde, bei 21 Augen eine durchschnittliche Visusverbesserung von 2,857 Visusstufen
bei einer Standardabweichung von 1,459 Visusstufen und im Median von 2,00 Visusstufen beobachtet werden. Bei 5 Augen entsprach der postoperative Visus dem
präoperativen. Bei 3 Augen ließ sich eine Visusverschlechterung von durchschnittlich
einer Visusstufe beobachten (vgl. Tab. 7–5).
Präoperativ lag der beste Visus bei 0,80, der schlechteste bei 0,20. Im Schnitt lag der
präoperative Visus bei 0,48 bei einer Standardabweichung von 0,146 und im Median
bei 0,50.
Postoperativ lag der beste Visus zum Zeitpunkt der Untersuchung im Rahmen der
Studie bei 1,00, der schlechteste bei 0,32. Im Schnitt lag der postoperative Visus bei
0,748 bei einer Standardabweichung von 0,199 und im Median bei 0,80.
PatientenNr.
Visus
präop.
RA
Visus
präop.
LA
Studie
postop.
Visus
RA
Studie
postop.
Visus
LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
Rotation
Linse
RA (°)
Rotation
Linse
LA(°)
3
0,40
0,63
+2
1
6
0,50
0,50
0
0
7
0,32
8
1,00
0,50
+5
1,00
+3
0,50
10
0,50
13
0,25
15
0,50
16
0,50
0,80
+2
4
17
0,32
1,00
+5
5
19
0,40
20
0,32
0,50
1,00
0,63
25
0,80
1,00
0,63
0,40
0,20
0,40
0,32
0,40
0,80
-1
-1
1,00
0,80
+3
0
+6
4
3
+2
0
0
2
3
1
+1
0,80
3
4
+4
0,80
0,63
+3
0
+4
0,80
0,63
22
+2
1
9
21
0,80
0
1
5
+1
3
1
27
0,50
0,80
+2
1
28
0,63
0,50
-1
1
29
0,32
34
0,40
0,50
0,63
0,63
0,80
+3
+2
+2
1
1
5
36
PatientenNr.
Visus
präop.
RA
Visus
präop.
LA
Studie
postop.
Visus
RA
Studie
postop.
Visus
LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
Rotation
Linse
RA (°)
Rotation
Linse
LA(°)
36
0,63
0,63
0,80
1,00
+1
+2
2
5
37
0,63
0,63
0,63
0,63
0
0
0
2
38
0,25
Tab. 7–5:
0,80
+5
4
Visus prä- und postoperativ bei Linsenrotation zwischen 0-5 Grad
Von den 10 Augen, bei denen die Intraokularlinse zwischen 6-10 Grad rotiert war,
konnten 9 Augen in Beziehung zu der Visusveränderung gebracht werden, da bei einem
Patienten kein Messwert des präoperativen Visus vorlag. Zum Zeitpunkt der Untersuchung konnte bei diesen 9 Augen eine Visusverbesserung von durchschnittlich 2,78
Visusstufen bei einer Standardabweichung von 1,481 Visusstufen und im Median von
2,00 Visusstufen gemessen werden (vgl. Tab. 7–6).
Präoperativ lag der beste Visus bei 0,80, der schlechteste bei 0,20. Im Schnitt lag der
präoperative Visus bei 0,476 bei einer Standardabweichung von 0,182 und im Median
bei 0,50.
Postoperativ lag der beste Visus zum Zeitpunkt der Untersuchung im Rahmen der
Studie bei 1,00, der schlechteste bei 0,63. Im Schnitt lag der postoperative Visus bei
0,848 bei einer Standardabweichung von 0,127 und im Median bei 0,80.
PatientenNr.
Visus
präop.
RA
Visus
präop.
LA
Studie
postop.
Visus
RA
Studie
postop.
Visus
LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
Rotation
Linse
RA (°)
2
0,50
0,80
+2
10
8
0,63
1,00
+2
7
11
0,40
12
0,25
0,50
0,80
1,00
0,63
+3
+3
+4
9
Rotation
Linse
LA (°)
6
9
13
0,20
0,80
+6
7
22
0,50
0,80
+2
8
30
0,80
1,00
+1
10
32
0,50
0,80
+2
6
Tab. 7–6:
Visus prä- und postoperativ bei Linsenrotation zwischen 6-10 Grad
Von den 5 Augen, bei denen die Intraokularlinse mehr als 10 Grad rotiert war, konnte
zum Zeitpunkt der Untersuchung bei 3 Augen eine durchschnittliche Visusverbesserung
von 4 Visusstufen bei einer Standardabweichung von 1,732 Visusstufen und im Median
37
von 3,00 Visusstufen objektiviert werden. Ein Auge wies den gleichen Visus wie
präoperativ auf und ein weiteres Auge zeigte eine Visusverschlechterung von einer
Visusstufe (vgl. Tab. 7–7).
Präoperativ lag der beste Visus bei 1,00, der schlechteste bei 0,25. Im Schnitt lag der
präoperative Visus bei 0,52 bei einer Standardabweichung von 0,304 und im Median
bei 0,40.
Postoperativ lag der beste Visus zum Zeitpunkt der Untersuchung im Rahmen der
Studie bei 1,00, der schlechteste bei 0,50. Im Schnitt lag der postoperative Visus bei
0,786 bei einer Standardabweichung von 0,222 und im Median bei 0,80.
PatientenNr.
Visus
präop.
RA
2
Visus
präop.
LA
Studie
postop.
Visus
RA
0,32
Studie
postop.
Visus
LA
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
0,63
Rotation
Linse
RA (°)
+3
11
4
0,40
0,80
+3
59
6
0,63
0,50
-1
14
18
1,00
1,00
0
24
0,25
Tab. 7–7:
1,00
0
+6
Rotation
Linse
LA (°)
15
11
Visus prä- und postoperativ bei Linsenrotation > 10 Grad
7.8 Zusammenhang zwischen der Rotation der Intraokularlinse und der Gesamtastigmatismusreduktion
Von den 29 Augen, bei denen die Intraokularlinse zwischen 0-5 Grad rotiert war,
konnte bei 28 Augen eine Aussage über den präoperativen sowie über den postoperativen Wert des Zylinders gemacht werden, da bei einem Auge kein Wert der
präoperativen objektiven Refraktion und bei einem weiteren Auge kein Wert der postoperativen objektiven Refraktion zu messen war (vgl. Tab. 7–8).
Im Schnitt lag der Wert des präoperativ gemessenen Zylinders bei -3,518 dpt bei einer
Standardabweichung von 1,161 dpt und im Median bei -3,625 dpt. Der Wert des postoperativ gemessenen Zylinders lag im Durchschnitt bei -1,143 dpt bei einer
Standardabweichung von 0,661 dpt und im Median bei -1,125 dpt. Es ergibt sich eine
durchschnittliche Reduktion des Zylinders von 2,407 dpt bei einer Standardabweichung
von 1,089 dpt und im Median von 2,25 dpt.
38
PatientenNr.
Zylinder
präop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
präop.
oref LA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref LA
(dpt)
Diff.
RA
(dpt)
Diff.
LA
(dpt)
Rotation
Linse
RA (°)
Rotation
Linse
LA (°)
3
-3,00
-0,75
2,25
1
6
-2,25
-0,75
1,50
0
7
-2,00
8
0
-2,50
2,00
-1,25
1,25
-5,25
10
-2,25
13
-1,50
15
-3,25
16
-2,25
-
-
4
17
-4,75
-0,75
4,00
5
19
-4,75
20
-4,00
-2,25
-0,75
-3,50
25
-4,50
-0,75
-1,25
-2,00
-4,00
-1,50
-2,75
-1,50
-1,50
1,75
2,00
-0,75
-1,25
1,50
0,50
2,50
4
3
-
3,25
0
2
3
1
3,00
-2,50
3
4
2,50
-0,50
-4,50
1,50
0
0,25
-1,50
-
22
3,50
1
9
21
-1,75
0
1
5
2,00
3
1
27
-4,50
-0,50
4,00
1
28
-3,75
-2,25
1,50
1
29
-3,25
34
-3,75
36
-4,50
-3,25
-0,75
-0,50
3,75
2,75
2
5
37
-6,25
-2,50
-1,50
-0,25
4,75
2,25
0
2
38
-4,00
Tab. 7–8:
-4,25
-1,50
-1,50
-1,00
-0,50
1,75
2,75
2,75
3,50
1
1
5
4
Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder der objektiven Refraktion
bei Linsenrotation 0-5 Grad
Bei den 10 Augen, bei denen die Intraokularlinse zwischen 6-10 Grad rotiert war, lag
der präoperative Wert des Zylinders im Durchschnitt bei -3,05 dpt bei einer Standardabweichung von 1,206 dpt und im Median bei -3,00 dpt. Postoperativ lag der Wert des
Zylinders durchschnittlich bei -0,875 dpt bei einer Standardabweichung von 0,784 dpt
und im Median bei -0,50 dpt. Es konnte eine durchschnittliche Reduktion des Zylinderwertes von 2,175 dpt bei einer Standardabweichung von 1,185 dpt und im Median von
2,375 dpt gemessen werden (vgl. Tab. 7–9).
39
PatientenNr.
Zylinder
präop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
präop.
oref LA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref LA
(dpt)
Diff.
RA
(dpt)
Diff.
LA
(dpt)
Rotation
Linse
RA (°)
1
-2,75
-2,50
0,25
9
2
-3,75
-0,50
3,25
10
8
-2,00
-0,50
1,50
7
11
-3,25
12
-5,25
13
22
-3,75
-0,25
-0,50
-2,00
-4,25
3,00
3,25
-1,00
-2,00
3,25
-0,25
9
Rotation
Linse
LA (°)
6
9
3,25
1,75
7
8
30
-1,50
-1,00
0,50
10
32
-2,00
-0,25
1,75
6
Tab. 7–9:
Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder der objektiven Refraktion
bei Linsenrotation 6-10 Grad
Von den 5 Augen, bei denen die Intraokularlinse um mehr als 10 Grad rotiert war,
konnte bei 4 Augen eine Aussage über den präoperativen Wert des Zylinders gemacht
werden. Für ein Auge konnte kein Wert der präoperativen, objektiven Refraktion
gemessen werden (vgl. Tab. 7–10).
Der Wert des präoperativen Zylinders lag im Schnitt bei -3,50 dpt bei einer Standardabweichung von 1,061 dpt und im Median bei -3,625 dpt. Der Wert des postoperativen
Zylinders lag durchschnittlich bei -1,35 dpt bei einer Standardabweichung von
0,418 dpt und im Median bei -1,25 dpt. Durchschnittlich konnte eine Reduktion des
Zylinderwertes von 2,063 dpt bei einer Standardabweichung von 0,774 dpt und im
Median von 2,25 dpt erreicht werden.
PatientenNr.
Zylinder
präop.
oref RA
(dpt)
2
Zylinder
präop.
oref LA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref RA
(dpt)
-4,25
Zylinder
postop.
oref LA
(dpt)
Diff.
RA
(dpt)
-1,50
Diff.
LA
(dpt)
Rotation
Linse
RA (°)
2,75
11
4
-2,25
-1,25
1,00
59
6
-4,50
-2,00
2,50
14
18
-3,00
-1,00
2,00
15
24
Tab. 7–10:
-
-1,00
-
Rotation
Linse
LA (°)
11
Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder der objektiven Refraktion
bei Linsenrotation > 10 Grad
40
7.9 Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Operation und dem Zeitpunkt
der im Rahmen der Studie durchgeführten Nachuntersuchung
Zum Zeitpunkt der Untersuchung, die im Rahmen der Studie durchgeführt wurde, lag
die Operation bei 14 Patienten (22 Augen) maximal 6 Monate zurück.
Dabei konnte bei 21 Augen eine Aussage über die Rotation der Intraokularlinse gemacht werden. 11 Linsen rotierten zwischen 0-5 Grad, 8 Linsen zwischen 6-10 Grad
und 2 Linsen um mehr als 10 Grad (vgl. Tab. 7–11). Die Linsen rotierten durchschnittlich um 5,333 Grad bei einer Standardabweichung von 4,223 Grad und im Median um
5 Grad.
Der beste Visus lag präoperativ bei 1,00, der schlechteste bei 0,20. Im Schnitt lag der
präoperative Visus bei 0,507 bei einer Standardabweichung von 0,181 und im Median
bei 0,50.
Der beste postoperative Visus lag bei 1,00, der schlechteste bei 0,50. Im Schnitt lag der
postoperative Visus bei 0,787 bei einer Standardabweichung von 0,159 und im Median
bei 0,80.
Bei 16 Augen ließ sich durchschnittlich eine Visusverbesserung von 2,75 Visusstufen
bei einer Standardabweichung von 1,183 Visusstufen und im Median von 2,50 Visusstufen erzielen (vgl. Tab. 7–12).
4 Augen wiesen postoperativ den gleichen Visus wie präoperativ auf (vgl. Tab. 7–12).
Bei einem Auge verschlechterte sich der Visus um eine Stufe (vgl. Tab. 7–12).
Präoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -6,25 dpt und der minimale Wert
des Zylinders bei -1,50 dpt. Im Schnitt lag der Wert des präoperativ gemessenen Zylinders bei -3,512 dpt bei einer Standardabweichung von 1,216 dpt und im Median bei
-3,50 dpt.
Postoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -2,50 dpt, der minimale Wert des
Zylinders bei -0,25 dpt. Im Schnitt lag der Wert des postoperativ gemessenen Zylinders
bei -1,083 dpt bei einer Standardabweichung von 0,672 dpt und im Median bei
-1,00 dpt.
Im Schnitt wurde eine Reduktion des Gesamtastigmatismus von 2,475 dpt bei einer
Standardabweichung von 1,189 dpt und im Median von 2,75 dpt erzielt (vgl. Tab. 7–
13).
41
PatientenNr.
Foto RA (°)
Foto LA (°)
Ziel RA (°)
Ziel LA (°)
38
Diff. RA (°)
Diff. LA (°)
1
47
9
2
85
79
95
90
10
11
8
20
170
13
171
7
1
11
37
160
28
154
9
6
12
108
13
12
16
122
126
4
18
20
35
15
21
-
75
99
76
-
1
22
24
8
19
0
5
8
99
5
8
9
178
4
7
27
64
65
1
28
18
19
1
29
38
168
37
169
1
1
37
179
171
179
169
0
2
Tab. 7–11:
Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse bei Patienten, bei denen die Operation
maximal 6 Monate zurückliegt
PatientenNr.
Visus
präop. RA
Visus
präop. LA
Studie
postop.
Visus RA
Studie
postop.
Visus LA
1,00
Visusstufen
RA
Visusstufen
LA
1
-
-
2
0,50
0,32
0,80
0,63
+2
+3
8
0,63
0,50
1,00
1,00
+2
+3
11
0,40
0,50
0,80
1,00
+3
+3
12
0,25
13
0,25
16
0,50
0,80
+2
18
1,00
1,00
0
21
0,63
0,63
0,63
1,00
0
+2
22
0,63
0,50
0,80
0,80
+1
+2
0,63
0,20
0,63
+4
0,80
+4
+6
27
0,50
0,80
+2
28
0,63
0,50
-1
29
0,32
0,50
0,63
0,80
+3
+2
37
0,63
0,63
0,63
0,63
0
0
Tab. 7–12:
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung bei Patienten, bei denen die Operation maximal 6 Monate zurückliegt
42
PatientenNr.
Zylinder
präop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
präop.
oref LA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref LA
(dpt)
Diff. RA
(dpt)
-2,50
Diff. LA
(dpt)
1
-2,75
0,25
2
-3,75
-4,25
-0,50
-1,50
3,25
2,75
8
-2,00
-2,50
-0,50
-1,25
1,50
1,25
11
-3,25
-3,75
-0,25
-0,50
3,00
3,25
12
-5,25
13
-1,50
16
-2,25
-
-
18
-3,00
-1,00
2,00
21
-5,25
-
-1,50
-0,75
3,75
-
22
-3,50
-2,00
-0,50
-0,25
3,00
1,75
-2,00
-4,25
-1,25
3,25
-1,00
0,25
3,25
27
-4,50
-0,50
4,00
28
-3,75
-2,25
1,50
29
-3,25
-4,25
-1,50
-1,50
1,75
2,75
37
-6,25
-2,50
-1,50
-0,25
4,75
2,25
Tab. 7–13:
Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder der objektiven Refraktion
bei Patienten, bei denen die Operation maximal 6 Monate zurückliegt
Zum Zeitpunkt der Untersuchung, die im Rahmen der Studie durchgeführt wurde, lag
die Operation bei 12 Patienten (17 Augen) zwischen 7-12 Monate zurück.
Dabei konnte bei 11 Augen eine Aussage über die Rotation der Intraokularlinse gemacht werden. 7 Linsen rotierten zwischen 0-5 Grad, 2 Linsen zwischen 6-10 Grad und
2 Linsen um mehr als 10 Grad (vgl. Tab. 7–14). Die Linsen rotierten durchschnittlich
um 9,455 Grad bei einer Standardabweichung von 16,984 Grad und im Median um
4,00 Grad.
Der beste Visus lag präoperativ bei 0,80, der schlechteste bei 0,125. Im Schnitt lag der
präoperative Visus bei 0,508 bei einer Standardabweichung von 0,164 und im Median
bei 0,50.
Der beste postoperative Visus lag bei 1,00, der schlechteste bei 0,40. Im Schnitt lag der
postoperative Visus bei 0,736 bei einer Standardabweichung von 0,216 und im Median
bei 0,80.
Bei 11 Augen ließ sich durchschnittlich eine Visusverbesserung von 2,818 Visusstufen
bei einer Standardabweichung von 1,662 Visusstufen und im Median von 3,00 Visusstufen erzielen (vgl. Tab. 7–15).
4 Augen wiesen postoperativ den gleichen Visus wie präoperativ auf (vgl. Tab. 7–15).
Bei 2 Augen verschlechterte sich der Visus um jeweils eine Stufe (vgl. Tab. 7–15).
43
Präoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -5,50 dpt, der minimale Wert des
Zylinders bei -1,50 dpt. Im Schnitt lag der Wert des präoperativ gemessenen Zylinders
bei -3,103 dpt bei einer Standardabweichung von 1,278 dpt und im Median bei
-2,75 dpt.
Postoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -2,25 dpt, der minimale Wert des
Zylinders bei -0,25 dpt. Im Schnitt lag der Wert des postoperativ gemessenen Zylinders
bei -0,971 dpt bei einer Standardabweichung von 0,618 dpt und im Median bei
-0,75 dpt.
Im Schnitt wurde eine Reduktion des Gesamtastigmatismus von 2,132 dpt bei einer
Standardabweichung von 1,160 dpt und im Median von 1,75 dpt erzielt (vgl. Tab. 7–
16).
PatientenNr.
Foto RA (°)
Foto LA (°)
Ziel RA (°)
Ziel LA (°)
6
Diff. RA (°)
Diff. LA (°)
4
127
59
6
178
175
12
175
14
0
10
81
99
84
99
3
0
14
-
-
109
57
-
-
15
172
12
176
14
4
2
20
7
23
91
6
97
1
-
-
-
-
30
0
10
10
32
102
96
6
33
-
71
-
34
94
89
5
35
-
96
-
Tab. 7–14:
Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse bei Patienten, bei denen die Operation
7-12 Monate zurückliegt
PatientenNr.
Visus
präop. RA
Visus
präop. LA
Studie
postop.
Visus RA
Studie
postop.
Visus LA
Visusstufen
LA
4
0,40
6
0,63
0,50
0,50
0,50
-1
0
10
0,50
0,50
1,00
1,00
+3
+3
14
0,63
0,63
0,63
0,63
0
0
15
0,50
0,40
0,40
0,40
-1
0
20
0,32
23
0,80
30
0,80
Visusstufen
RA
+3
0,80
0,50
0,80
1,00
+4
1,00
1,00
+1
+3
+1
44
PatientenNr.
Visus
präop. RA
32
Visus
präop. LA
Studie
postop.
Visus RA
Studie
postop.
Visus LA
0,50
Visusstufen
RA
0,80
+2
33
0,125
0,63
+7
34
0,40
0,63
+2
35
0,50
0,80
+2
Tab. 7–15:
Visusstufen
LA
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung bei Patienten, bei denen die Operation 7-12 Monate zurückliegt
PatientenNr.
Zylinder
präop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
präop.
oref LA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref RA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref LA
(dpt)
-1,25
Diff. RA
(dpt)
Diff. LA
(dpt)
4
-2,25
1,00
6
-4,50
-2,25
-2,00
-0,75
2,50
1,50
10
-2,25
-2,25
-0,75
-0,75
1,50
1,50
14
-5,50
-5,25
-0,75
-2,25
4,75
3,00
15
-3,25
-2,00
-1,50
-1,50
1,75
0,50
20
-4,00
23
-1,50
-1,50
-2,75
-0,25
2,50
-0,25
1,25
2,50
30
-1,50
-1,00
0,50
32
-2,00
-0,25
1,75
33
-4,50
-0,50
4,00
34
-3,75
-1,00
2,75
35
-3,25
-0,25
3,00
Tab. 7–16:
Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder der objektiven Refraktion
bei Patienten, bei denen die Operation 7-12 Monate zurückliegt
Zum Zeitpunkt der Untersuchung, die im Rahmen der Studie durchgeführt wurde, lag
die Operation bei 12 Patienten (15 Augen) zwischen 13-25 Monate zurück.
Dabei konnte bei 12 Augen eine Aussage über die Rotation der Intraokularlinse gemacht werden. 11 Linsen rotierten zwischen 0-5 Grad, keine Linse zwischen 6-10 Grad
und eine Linsen um mehr als 10 Grad (vgl. Tab. 7–17). Die Linsen rotierten durchschnittlich um 3,167 Grad bei einer Standardabweichung von 3,010 Grad und im
Median um 3,00 Grad.
Der beste Visus lag präoperativ bei 0,80, der schlechteste bei 0,20. Im Schnitt lag der
präoperative Visus bei 0,443 bei einer Standardabweichung von 0,174 und im Median
bei 0,40.
45
Der beste postoperative Visus lag bei 1,00, der schlechteste bei 0,32. Im Schnitt lag der
postoperative Visus bei 0,812 bei einer Standardabweichung von 0,186 und im Median
bei 0,80.
Bei 13 Augen ließ sich durchschnittlich eine Visusverbesserung von 3,308 Visusstufen
bei einer Standardabweichung von 2,016 Visusstufen und im Median von 2,00 Visusstufen erzielen (vgl. Tab. 7–18).
Ein Auge wies postoperativ den gleichen Visus wie präoperativ auf (vgl. Tab. 7–18).
Bei einem Auge verschlechterte sich der Visus um eine Stufe (vgl. Tab. 7–18).
Präoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -5,25 dpt, der minimale Wert des
Zylinders bei -2,00 dpt. Im Schnitt lag der Wert des präoperativ gemessenen Zylinders
bei -3,75 dpt bei einer Standardabweichung von 1,042 dpt und im Median bei -4,00 dpt.
Postoperativ lag der maximale Wert des Zylinders bei -2,75 dpt, der minimale Wert des
Zylinders bei 0 dpt. Im Schnitt lag der Wert des postoperativ gemessenen Zylinders bei
-1,083 dpt bei einer Standardabweichung von 0,760 dpt und im Median bei -0,75 dpt.
Im Schnitt wurde eine Reduktion des Gesamtastigmatismus von 2,661 dpt bei einer
Standardabweichung von 0,841 dpt in im Median von 2,50 dpt erzielt (vgl. Tab. 7–19).
PatientenNr.
Foto RA (°)
Foto LA (°)
3
Ziel RA (°)
163
Ziel LA (°)
Diff. RA (°)
162
1
5
-
70
-
7
90
90
0
9
10
10
0
17
96
91
5
19
12
24
25
0
9
158
0
162
177
3
169
3
161
Diff. LA (°)
3
11
3
1
26
-
-
-
31
-
102
-
36
20
38
178
Tab. 7–17:
157
18
174
152
2
5
4
Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse bei Patienten, bei denen die Operation
13-25 Monate zurückliegt
46
PatientenNr.
Visus
präop. RA
3
Visus
präop. LA
Studie
postop.
Visus RA
Studie
postop.
Visus LA
0,40
Visusstufen
RA
0,63
+2
5
0,32
1,00
+5
7
0,32
1,00
+5
9
0,50
0,80
+2
17
0,32
1,00
+5
19
0,40
24
25
0,20
0,32
0,80
0,25
0,80
-1
1,00
0,63
0,80
0,80
Visusstufen
LA
+6
+6
0
+1
26
0,50
0,80
+2
31
0,50
0,63
+1
36
0,63
38
0,25
Tab. 7–18:
0,63
0,80
1,00
0,80
+1
+2
+5
Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung bei Patienten, bei denen die Operation 13-25 Monate zurückliegt
PatientenNr.
Zylinder
präop.
oref RA
(dpt)
3
Zylinder
präop.
oref LA
(dpt)
Zylinder
postop.
oref RA
(dpt)
-3,00
Zylinder
postop.
oref LA
(dpt)
Diff. RA
(dpt)
-0,75
2,25
5
-3,00
-0,50
2,50
7
-2,00
0
2,00
9
-5,25
-1,75
3,50
17
-4,75
-0,75
4,00
19
-4,75
24
25
-4,00
-2,75
-4,50
-4,50
-1,50
2,00
-1,00
-1,25
-2,50
Diff. LA
(dpt)
2,50
-
3,25
2,00
26
-2,00
-1,00
1,00
31
-3,00
-0,75
2,25
36
-4,50
38
-4,00
Tab. 7–19:
-3,25
-0,75
-0,50
-0,50
3,75
2,75
3,50
Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder der objektiven Refraktion
bei Patienten, bei denen die Operation 13-25 Monate zurückliegt
7.10 Auswertung des Fragebogens zur Patientenzufriedenheit
Auf die Frage „Wie zufrieden sind Sie mit der Fernsicht ohne Brille?” antworteten 17
von 38 Patienten (44,74 %) mit "sehr zufrieden", 14 von 38 Patienten (36,84 %) mit
"zufrieden", 3 von 38 Patienten (7,89 %) mit "geht so" und 4 von 38 Patienten
(10,53 %) mit "nicht zufrieden" (vgl. Abb. 7–7 sowie Abb. 7–8).
47
Wie zufrieden sind Sie mit der Fernsicht ohne Brille?
18
17
16
14
Anzahl der Patienten
14
12
sehr zufrieden
10
zufrieden
geht so
8
nicht zufrieden
6
4
4
3
2
0
Abb. 7–7:
Patientenzufriedenheit bei der Fernsicht ohne Brille
Wie zufrieden sind Sie mit der Fernsicht ohne Brille?
10%
8%
sehr zufrieden
45%
zufrieden
geht so
nicht zufrieden
37%
Abb. 7–8:
Patientenzufriedenheit bei der Fernsicht ohne Brille in Prozent
Auf die Frage „Wie zufrieden sind Sie mit der Nahsicht ohne Brille?” antworteten 7 von
38 Patienten (18,42 %) mit "sehr zufrieden", 14 von 38 Patienten (36,84 %) mit "zufrieden", 11 von 38 Patienten (28,95 %) mit "geht so" und 6 von 38 Patienten 15,79 %) mit
"nicht zufrieden" (vgl. Abb. 7–9 sowie Abb. 7–10).
48
Wie zufrieden sind Sie mit der Nahsicht ohne Brille?
16
14
14
Anzahl der Patienten
12
11
10
8
sehr zufrieden
zufrieden
7
6
6
geht so
nicht zufrieden
4
2
0
Abb. 7–9:
Patientenzufriedenheit bei der Nahsicht ohne Brille
Wie zufrieden sind Sie mit der Nahsicht ohne Brille?
16%
18%
sehr zufrieden
zufrieden
geht so
29%
nicht zufrieden
37%
Abb. 7–10:
Patientenzufriedenheit bei der Nahsicht ohne Brille in Prozent
Auf die Frage „Haben Sie bemerkt, ob sich die Sehschärfe nach der Operation zunehmend verschlechtert hat?” antworteten 4 von 38 Patienten (10,53 %) mit "ja" und 34
von 38 Patienten (89,47 %) mit "nein" (vgl. Abb. 7–11 sowie Abb. 7–12).
49
Haben Sie bemerkt, ob sich die Sehschärfe nach der Operation
zunehmend verschlechtert hat?
40
34
Anzahl der Patienten
35
30
25
ja
20
nein
15
10
4
5
0
Abb. 7–11:
Patientenempfindung hinsichtlich zunehmender Verschlechterung der Sehschärfe nach der
Operation
Haben Sie bemerkt, ob sich die Sehschärfe nach der Operation
zunehmend verschlechtert hat?
11%
ja
nein
89%
Abb. 7–12:
Patientenempfindung hinsichtlich zunehmender Verschlechterung der Sehschärfe nach der
Operation in Prozent
Auf die Frage „Wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis nach der Operation insgesamt?” antworteten 21 von 38 Patienten (55,26 %) mit "sehr zufrieden", 12 von 38
50
Patienten (31,58 %) mit "zufrieden", 3 von 38 Patienten (7,89 %) mit "geht so" und 2
von 38 Patienten (5,26 %) mit "nicht zufrieden" (vgl. Abb. 7–13 sowie Abb. 7–14).
Wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis nach der Operation
insgesamt?
25
21
Anzahl der Patienten
20
sehr zufrieden
15
zufrieden
12
geht so
10
nicht zufrieden
5
3
2
0
Abb. 7–13:
Patientenzufriedenheit mit dem Operationsergebnis insgesamt
Wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis nach der Operation
insgesamt?
8%
5%
sehr zufrieden
zufrieden
32%
55%
geht so
nicht zufrieden
Abb. 7–14:
Patientenzufriedenheit mit dem Operationsergebnis insgesamt in Prozent
51
Auf die Frage „Würden Sie sich erneut für diese Art der Linsenoperation entscheiden?”
antworteten 36 von 38 Patienten (94,74 %) mit "ja" und 2 von 38 Patienten (5,26 %) mit
"nein" (vgl. Abb. 7–15 sowie Abb. 7–16).
Würden Sie sich erneut für diese Art der Linsenoperation
entscheiden?
40
36
Anzahl der Patienten
35
30
25
ja
20
nein
15
10
5
2
0
Abb. 7–15:
Patientenempfindung, ob man sich für die gewählte Art der Linsenoperation erneut
entscheiden würde
Würden Sie sich erneut für diese Art der Linsenoperation
entscheiden?
5%
ja
nein
95%
Abb. 7–16:
Patientenempfindung, ob man sich für die gewählte Art der Linsenoperation erneut
entscheiden würde in Prozent
52
8 Komplikationen
Die am häufigsten aufgetretene Komplikation im Rahmen der Implantation der torischen Intraokularlinse war der Nachstar. Bei 6 Augen wurde bereits eine
Nachstarbehandlung mittels YAG-Laser bis zum Zeitpunkt der Untersuchung im
Rahmen der Studie durchgeführt. Weitere 20 Augen wiesen zum Zeitpunkt der Untersuchung einen leichten bis deutlichen Nachstar auf.
Bei 4 Augen rotierte die Linse postoperativ im Kapselsack, so dass eine operative
Reposition der Linse durchgeführt werden musste. Eine Linse rotierte sogar nach der
ersten Reposition erneut, so dass diese insgesamt zweimal operativ repositioniert
werden musste. Diese Linse rotierte am ersten postoperativen Tag und wiederum am
Folgetag der operativen Reposition. Die weiteren Linsen rotierten am 2., 4. sowie am
22. postoperativen Tag.
Eine Patientin wies eine Makuladegeneration beider Augen auf.
53
9 Diskussion
9.1 Kritik an der Methode
Da die Patienten retrospektiv auf die Rotationsstabilität der implantierten torischen
Intraokularlinse untersucht wurden und zu dem Zeitpunkt der Untersuchung keine
einheitliche Zeit zwischen Operation und Nachuntersuchung bestand, kann hier schwer
beurteilt werden, wann genau sich eine Rotation der Linse ereignet hat. Um eine solche
Aussage treffen zu können, hätte man die Studie so gestalten müssen, dass man jeden
Patienten in festgelegten Abständen auf die Rotationsstabilität der Linse untersucht, um
Anhalt für den Zeitpunkt zu erlangen, wann die Linse rotiert, bzw. ab wann eine Drehung nicht mehr von statten geht.
9.2 Rotation
Bei der von uns verwendeten torischen Intraokularlinse AT TORBI® 709M mit Plattenhaptik der Firma Carl Zeiss Meditec rotierten von den 44 untersuchten Augen 29 Linsen
(65,91 %) zwischen 0-5 Grad, 10 Linsen (22,73 %) zwischen 6-10 Grad und 5 Linsen
(11,36 %) um mehr als 10 Grad. Somit rotierten 39 Linsen (88,64 %) bis zu 10 Grad. Im
Durchschnitt rotierten die Linsen um 5,77 Grad bei einer Standardabweichung von
9,119 Grad und im Median um 4,00 Grad. Die Rotation der implantierten Linse betrug
mindesten 0 Grad und maximal 59 Grad (nur bei einem Patienten).
In unserem Studienaufbau ließ sich nicht genau feststellen, wann sich die Rotation der
Linse genau ergeben hat, da wir keine definierten Nachuntersuchungstermine postoperativ festgelegt hatten. Somit wurden die Patienten zu unterschiedlichen Zeitpunkten in
unserer Studie postoperativ nachuntersucht. Da 4 Linsen postoperativ im Kapselsack
rotierten und sich diese Situation zwischen dem ersten und dem 22. postoperativen Tag
ereignete, gehen wir davon aus, dass in dieser Zeitspanne noch keine ausreichende
Schrumpfung des Kapselsackes stattgefunden hat, um eine Fixierung der Linse zu
gewährleisten. Von den auf Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse untersuchten Augen rotierten 22 Linsen (50,00 %) gegen und 17 (38,64 %) mit dem
Uhrzeigersinn; 5 (11,36 %) rotierten gar nicht. Dieses recht ausgeglichene Rotationsverhalten hinsichtlich der Rotationsrichtung lässt sich unserer Ansicht nach an der
Plattenhaptik der hier gewählten Linse erklären, die das Rotieren weder in die eine noch
in die andere Richtung begünstigt bzw. verhindert.
54
Mittlerweile gibt es eine Vielzahl an unterschiedlichen torischen Intraokularlinsen, die
sich beispielsweise in Gesichtspunkten wie Linsenhaptik, Durchmesser und Material
unterschieden.
9.2.1 Torische Intraokularlinsen mit Plattenhaptik
Jorge L. Alió [1] verwendete in seiner Studie die gleiche torische Intraokularlinse, die
auch wir verwendet haben, nämlich die Acri.Comfort 646 TLC - heute bekannt unter
der Bezeichnung AT TORBI® 709M - der Firma Acri.Tec/Carl Zeiss Meditec. Im
Gegensatz zu uns rotierte die Linse im Schnitt um 1,75 Grad bei einer Standardabweichung von 2,93 Grad, in einer Spanne zwischen 0 und 10 Grad. Eine Linse (4,3 %)
rotierte um 10 Grad. Kein Auge wies eine signifikante Rotation (≥ 20 Grad) der Intraokularlinse auf. Des Weiteren war bei keinem Auge eine zweite Operation notwendig,
um die Rotation der Linse zu korrigieren. Implantiert wurden die Linsen in 21 Augen
mittels Injektor (Acri.Shooter A2-2000 von Carl Zeiss Meditec) durch einen 1,8 mm
großen Schnitt. Die Nachuntersuchungen ereigneten sich in einem Zeitraum von 3
Monaten. Da es sich in dieser Studie um die gleiche Linse handelt die auch wir verwendet
haben,
kann
der
Grund
der
unterschiedlichen
Ergebnisse
hinsichtlich
Rotationsstabilität nicht an der Linse liegen. Es fällt auf, dass Alió [1] die Linse durch
einen 1.8 mm großen Schnitt implantiert hat und wir durch einen 2,8 mm großen
Schnitt. Da Alió einen 1,0 mm kleineren Schnitt zur Implantation der Linse verwendet
hat als wir, könnte dies auch zu einer besseren Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse geführt haben. Die Markierung der zu implantierenden Achse erfolgte bei
Alió [1] mittels Gradmesser nach Mendez und bei uns mittels Pendel-Markierer nach
Gerten. Leider geht aus Aliós Arbeit nicht hervor welches Viskoelastikum und welche
OP-Maschine er verwendet hat, um hier eventuelle Gründe zu finden, die Aufschlüsse
über das unterschiedliche Ergebnis hinsichtlich der Rotationsstabilität liefern könnten.
Als Ursache für eine Rotation der Linse sieht Jorge L. Alió [1] eine Haptikkompression
an, die durch eine Kontraktion der Kapsel verursacht wird. Als weiterer Faktor kommen
Design und Haptik der verwendeten Linse in Frage.
Auch Antonio Scialdone [53] verwendete die gleiche Linse wie wir in seiner Arbeit. Bei
ihm rotierte die AT TORBI® 709M im Schnitt 3,00 Grad bei einer Standardabweichung
von 3,10 Grad zwischen 0 und 11 Grad. 24 Linsen (66,6 %) rotierten weniger als
5 Grad. Implantiert wurde die Linse in 36 Augen durch einen 2,2 mm großen Schnitt im
55
Gegensatz zu 2,8 mm in unserer Arbeit. Auch hier ist es möglich, dass der kleinere
Schnitt zur Implantation der Linse zu einem besseren Ergebnis hinsichtlich Rotationsstabilität geführt hat. Zur präoperativen Achsenmarkierung verwendete Scialdone wie
auch Alió den Gradmesser nach Mendez im Gegensatz zu dem von uns verwendeten
Pendel-Markierer nach Gerten.
Irene Ruhswurm [49] beschreibt mit ihrer Arbeitsgruppe das Rotationsverhalten der
torischen Intraokularlinse Staar AA4203T mit Plattenhaptik aus Silikon, die einen
optischen Durchmesser von 6,00 mm und einen Gesamtdurchmesser von 10,8 mm
aufweist, welche mittels Injektor durch einen 3,0-3,2 mm großen Schnitt implantiert
wurde. Der Nachuntersuchungszeitraum wurde in eine frühe (15,9±10,1 Tage) und eine
späte (20,3 ± 16,6 Monate) postoperative Phase unterteilt. Linsen, die zwischen
0-5 Grad von der Zielachse abwichen, wurden als nicht rotierend bezeichnet. In einer
frühen Nachuntersuchung konnte von 37 implantierten Linsen bei 6 eine Rotation von
bis zu 25 Grad und bei einer eine von 40 Grad beobachtet werden. Letztere wurde am
zweiten postoperativen Tag operativ repositioniert und blieb rotationsstabil. Zum
Zeitpunkt der letzen Nachuntersuchung rotierten die Linsen in 7 Fällen (18,9 %) bis
maximal 25 Grad; keine der Linsen wies eine Rotation von mehr als 30 Grad auf.
Wurde die Linse in horizontaler Achse implantiert, konnte keine Rotation beobachtet
werden; wurde die Linse aber in vertikaler Achse implantiert, so konnte in 8 von 26
Fällen eine Rotation festgestellt werden. Ein gehäuftes Vorkommen der Rotation mit
bzw. gegen den Uhrzeigersinn wurde nicht beobachtet. Mit zunehmender Größe des
Kapselsacks, mit zunehmender Achslänge des Auges und bei vertikaler Achslage der
implantierten Linse steigt, nach Ansicht von Irene Ruhswurm und ihrer Arbeitsgruppe,
die Wahrscheinlichkeit der Rotation der Linse.
Aus der Arbeit von Irene Ruhswurm geht leider nicht hervor um wie viel Grad die
Linsen im Durchschnitt rotierten. Im Vergleich zu unserem Ergebnis kam es bei der hier
verwendeten Star AA4203T Linse zu einer größeren Spanne der Rotation. Gründe
hierfür können einmal sein, dass die Staar AA4203T Linse einen Gesamtdurchmesser
von 10,8 mm im Gegensatz zu unserer Linse, die einen Gesamtdurchmesser von
11,0 mm misst. Es ist somit anzunehmen, dass eine Linse mit geringerem Gesamtdurchmesser mehr im Kapselsack rotiert als eine Linse, die einen größeren
Gesamtdurchmesser aufweist. Der Schnitt, der zur Implantation der Linse von Irene
Ruhswurm gewählt wurde betrug 3,0-3,2 mm im Gegensatz zu 2,8 mm bei uns. Der
größerer Schnitt kann auch hier zu einer größeren Rotationsspanne geführt haben. Ein
56
weiterer Unterschied zwischen unserer und der Staar AA4203T Linse ist das Material.
Die Staar Linse besteht aus Silikon im Gegensatz zu unserer Linse, die aus Acrylat
besteht. Es ist also möglich, dass eine Silikonlinse anfälliger für Rotation ist als eine
Linse, die aus Acrylat besteht.
In unserer Studie rotierten die vertikal implantierten Linsen nicht mehr und nicht
weniger als die horizontal implantierten. Auch wiesen die Linsen, die in Augen mit
größerer Achslänge implantiert wurden, keine größerer Rotation auf als die Linsen, die
in Augen mit kleinerer Achslänge implantiert wurden.
M. Leyland [41] und seine Arbeitsgruppe untersuchten ebenfalls die Rotationsstabilität
der torischen Intraokularlinse Staar AA4203TF, die durch einen 3,0 mm großen Schnitt
implantiert wurde. Die Augen wurden am ersten postoperativen Tag sowie eine Woche,
2 Wochen und 8 Wochen nach der Operation nachuntersucht. Von 22 implantierten
Linsen rotierten am ersten postoperativen Tag 2 Linsen um mehr als 30 Grad, welche
operativ zurück in die Zielachse rotiert wurden. Nach dem ersten postoperativen Tag
rotierten 3 Linsen (14 %) um mehr als 15 Grad und 2 weitere Linsen (9 %) um mehr als
30 Grad. Insgesamt rotierten also 4 Linsen (18 %) um mehr als 30 Grad. In nur einem
Fall konnte eine Rotation von mehr als 5 Grad zwei Wochen nach der Operation beobachtet werden. Im Schnitt wurde eine Rotation von 8,9 Grad bei einer
Standardabweichung von 11,6 Grad gemessen. Vertikal implantierte Linsen rotierten
nicht mehr oder weniger stark als horizontal implantierte. Auch hier konnte keine
bevorzugte Richtung bezüglich der Rotation festgestellt werden. Laut M. Leyland sind
neben der Beschaffenheit der verwendeten Linse die Gravidität, Augenbewegungen und
Veränderungen des Kapselsacks Ursachen, die Einfluss auf die Linse und somit auf das
Rotationsverhalten nehmen können.
Auch im Gegensatz zu der Studie von M. Leyland erzielen wir mit der von uns verwendeten Linse ein besseres Ergebnis hinsichtlich der Rotationsstabilität. Die Gründe
hierfür sind die gleichen, die bereits oben im Vergleich zu Irene Ruhswurm [49] erwähnt wurden.
Jonathan Stanwood Till [54] untersuchte mit seiner Arbeitsgruppe 100 Augen, in denen
die torische Intraokularlinse Staar AA4203TF (63 Augen) und Staar AA4203TL (37
Augen) implantiert wurden, auf Rotationsstabilität. Bei der Intraokularlinse Staar
AA4203TL handelt es sich um das Nachfolgemodel der Staar AA4203TF, welche im
Gegensatz zu den bisherigen 10,8 mm einen Gesamtdurchmesser von 11,2 mm aufweist. Auch hier handelt es sich um eine Plattenhaptik. Die Linsen wurden mittels
57
Injektor über einen 2,75 mm großen Schnitt eingesetzt. Die Nachuntersuchungszeit
betrug 23 Wochen bei einer Standardabweichung von 17 Wochen. 62 Linsen rotierten
nicht mehr als 5 Grad, 27 rotierten zwischen 6 und 15 Grad, 14 rotierten um 15 Grad
und mehr, 3 rotierten gar nicht. Bei 5 Augen musste die Linse in ihre gewünschte
Position zurückrotiert werden. Ein Patient, bei dem das TL Model implantiert wurde,
benötigte zwei weitere Eingriffe, um die Linse wieder an ihren Zielort zurückzurotieren.
Von den 14 Augen, bei denen die Linse um 15 und mehr als 15 Grad rotierte, waren 9
vom TF und 5 vom TL Model. 10 dieser Linsen (71 %) wurden in horizontaler Achse, 3
(21 %) in vertikaler Achse und eine in obliquer Achse implantiert. Insgesamt wurden
15 % der Linsen, die rotierten, in horizontaler Achse, 10 % in vertikaler Achse und
20 % in obliquer Achse implantiert. Eine Signifikanz hinsichtlich einer vermehrten
Rotation der Linse in Bezug zu ihrer implantierten Achslage konnte nicht nachgewiesen
werden. 3 Patienten wiesen nach der Operation einen stärkeren Astigmatismus als vor
der Operation auf; alle diese erhielten das TF Model. Bei 4 Patienten, die eine Woche
postoperativ nicht zur Nachuntersuchung erschienen waren, konnte bei erneuter Vorstellung zu einem späteren Zeitpunkt keine Nachrotation mehr durchgeführt werden.
Jonathan Stanwood Till kommt zu dem Endschluss, dass eine achsgenaue Positionierung der Linse während der OP, ein sorgfältiges Entfernen des verbleibenden
Viskoelastikums und die Verwendung des TL Models der Staar AA420 Linse bedeutende Faktoren sind, um eine Rotationsstabilität zu gewährleisten.
Aus den Ergebnissen von Jonathan Stanwood Till [54] bestätigt sich die These, dass
eine Linse mit größerem Gesamtdurchmesser besser abschneidet als eine Linse mit
kleinerem Gesamtdurchmesser hinsichtlich Rotationsstabilität.
David F. Chang [7] berichtet in seiner Arbeit über die Ergebnisse, die er mit der torischen Intraokularlinse Staar AA4203TL erzielte. 50 Augen wurden mit dieser Linse
operativ versorgt. Nachuntersuchungen erfolgten am ersten postoperativen Tag sowie
eine Woche und einen Monat nach der Operation. Am ersten postoperativen Tag war
die Zentrierung stabil. Eine Linse rotierte zwischen dem ersten und sechsten postoperativen Tag um 10 Grad. Am letzten dokumentierten Untersuchungstag rotierten
insgesamt 36 Linsen (72 %) bis zu 5 Grad, 9 Linsen (18 %) bis zu 10 Grad, 4 Linsen
(8 %) bis zu 15 Grad und eine Linse (2 %) bis zu 20 Grad. Keine Linse benötigte eine
operative Nachrotation.
David F. Chang kommt zu der Erkenntnis, dass die Länge der plattenhaptischen Linse
ein entscheidender Faktor für die Rotationsstabilität ist, so dass eine längere Linse, wie
58
die hier untersuchte Staar AA4203TL (11,2 mm), eine bessere Rotationsstabilität
aufweist, als die kürzere Staar AA4203TF (10,8 mm).
Mit der Verwendung der Staar AA4203TL kommt David F. Chang zu einem ähnlichen
Ergebnis hinsichtlich Rotationsstabilität wie wir. Auch durch seine Arbeit wird die
These, dass eine Linse mit größerem Gesamtdurchmesser besser abschneidet als eine
Linse mit kleinerem Gesamtdurchmesser hinsichtlich Rotationsstabilität gestärkt.
9.2.2 Torische Intraokularlinsen mit L-Haptik
Javier Mendicute [43] untersuchte mit seiner Arbeitsgruppe die Rotationstabilität der
torischen Intraokularlinse AcrySof der Firma Alcon, die es in den Modelvarianten
SN60T3 (Zylinderstärke von 1,50 dpt), SN60T4 (Zylinderstärke von 2,25 dpt), SN60T5
(Zylinderstärke von 3,00 dpt) gibt. Dabei wird empfohlen, das SN60T3 Model bei
einem präoperativ bestehenden Astigmatismus von 0,75 dpt bis 1,50 dpt, das SN60T4
Model von 1,75 dpt bis 2,00 dpt und das SN60T5 Model von 2,25 dpt bis 2,50 dpt zu
verwenden. Die einteilige Linse besteht aus Acryl und weist eine L-Haptik auf. Die
torische Seite befindet sich auf der hinteren Seite der Linse. Der Durchmesser der
optischen Einheit beträgt 6,00 mm bei einer Gesamtlänge von 13,00 mm. Implantiert
wurde die Linse in 30 Augen durch einen 2,75 mm großen Schnitt mittels Injektor
(Monarch II injector der Firma Alcon Laboratories). Die Nachuntersuchungen ereigneten sich eine Woche, einen Monat und drei Monate nach der Operation. Im Durchschnitt
rotierten die Linsen um 3,63 Grad bei einer Standardabweichung von 3,11 Grad in einer
Spanne von 0 bis 12 Grad. Es lag weder eine signifikante Intraokularlinsenrotation
(≥ 20 Grad) vor, noch musste eine operative Nachrotation innerhalb der ersten 3 Monate
postoperativ durchgeführt werden. Eine Linse (3,3 %) rotierte um 12 Grad, die restlichen Linsen (97,3 %) rotierten um weniger als 10 Grad.
Als Hauptursache für die Rotation der Intraokularlinse sieht Mendicute die Haptikkompression an, welche durch die Kontraktion der Kapsel verursacht wird. Ein Grund
für eine frühe postoperative Rotation der Linse ist ein großer Kapselsack, welcher mit
einer größeren Achslänge des Auges korreliert. Eine Rotation der Intraokularlinse
ereignet sich in der Regel in der frühen postoperativen Phase. Sobald die vordere mit
der hinteren Kapsel verschmelzt, ist eine Rotation der Linse seltener. Ursachen, die die
Fusion der Kapselanteile beeinflussen können, seien die Größe der Kapsulorhexis, das
Design und das Material der Linse.
59
Javier Mendicute [43] erzielt mit der hier verwendeten AcrySof Linse ein etwas besseres Ergebnis hinsichtlich Rotationsstabilität als wir. Im Vergleich zu der von uns
verwendeten Linse weist die AcrySof Linse eine L-Haptik auf und ist mit ihrer Gesamtlänge von 13,00 mm 2,00 mm langer als die von uns verwendete AT TORBI® 709M
Linse. Dadurch, dass die AcrySof Linse länger ist als die AT TORBI® 709M, kann
diese eventuell auch weniger im Kapselsack rotieren. Auch die L-Haptik trägt eventuell
zu einer besseren Rotationsstabilität bei. Der gewählte Implantationsschnitt ist mit
2,75 mm nahezu identisch mit dem von uns gewählten (2,80 mm). Auch im Material
unterscheiden sich beide Linsen nicht, da sie beide aus Acryl bestehen.
Noël J.C. Bauer [3] prüfte ebenfalls die Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse
AcrySof SN60T3,T4,T5 der Firma Alcon. Implantiert wurde die Linse in 53 Augen
durch einen 3,00 mm großen Schnitt mittels Injektor (Monarch II injector der Firma
Alcon Laboratories). Nachuntersuchungen wurden einen Monat, drei und sechs Monate
nach der Operation veranlasst. Insgesamt rotierten die Linsen im Durchschnitt um
3,5 Grad bei einer Standardabweichung von 1,9 Grad. Bei den Augen, die das T3 Model
erhielten, rotierten die Linsen im Schnitt um 2,5 Grad bei einer Standardabweichung
von 2,1 Grad (von 0 bis 6 Grad), in der T4 Gruppe rotierten die Linsen im Schnitt um
3,5 Grad bei einer Standardabweichung von 2,3 Grad (von 0 bis 7 Grad); in der T5
Gruppe wurde eine durchschnittliche Rotation von 4,1 Grad bei einer Standardabweichung von 3,5 Grad (von 0 bis 10 Grad) beobachtet. Keine Linse musste operativ
nachrotiert werden.
Laut Autor spielt das Design der gewählten Intraokularlinse eine wesentliche Rolle, um
Rotationsstabilität zu gewährleisten. Ursachen, die den Eindruck einer Rotation entstehen lassen können, seien ein fehlerhaftes Markieren der Achse prä- und intraoperativ,
Fehler, die bei der Operation auftreten, und ein falsches Messen bzw. Ablesen der
Achse postoperativ.
Auch Noël J.C. Bauer [3] kommt auf ein ähnliches Ergebnis hinsichtlich Rotationsstabilität wie Javier Mendicute [43] und liegt somit in der durchschnittlichen Rotation etwas
besser als wir. Die anzunehmenden Gründe dafür sind die gleichen wie bereits oben
geschildert.
Albena Dardzhikova [10] und seine Arbeitsgruppe verwendeten ihrerseits auch die
torische Intraokularlinse AcrySof der Firma Alcon, welche hier durch einen 5,0-5,5 mm
Schnitt mittels Monarch II injector implantiert wurde. Implantiert wurde die Linse in
111 Augen. Am ersten postoperativen Tag, 2 Wochen, 2 Monate und 6 Monate nach der
60
Operation wurden die Patienten nachuntersucht. Am ersten postoperativen Tag lagen
alle Linsen in der vorher festgelegten Achse. 2 Wochen postoperativ lagen 97,3 % der
Linsen innerhalb von 10 Grad Abweichung von der Zielachse. Nach sechs Monaten
lagen noch 95,5 % innerhalb von 10 Grad Abweichung der Zielachse. Zwei Augen
(1,8 %) benötigten 2 Wochen postoperativ eine operative Nachrotation, da hier eine
signifikante Rotation stattgefunden hatte (22 Grad und 91 Grad). Als Ursache für eine
postoperative Rotation der Linse sieht A. Dardzhikova wie auch schon andere Autoren
die Größe des Kapselsacks an. In diesem Zusammenhang spielen das Material und
Design der Linse eine entscheidende Rolle, um eine gute, schnelle Verwachsung der
Linse mit dem Kapselsack zu gewährleisten.
Im Unterschied zu den zuvor genannten Autoren implantierte Albena Dardzhikova [10]
die AcrySof Linsen durch einen 5,0-5,5 mm großen Schnitt und beobachtete 2 Linsen,
wo eine signifikante Rotation (22 Grad und 91 Grad) stattgefunden hat. In unserer
Studie konnte nur eine Signifikante Rotation (59 Grad) beobachtet werden. Eine durchschnittliche Rotation wird hier nicht angegeben.
Ioannis T. Tsinopoulos [62] kommt hinsichtlich Rotationsstabilität der AcrySof Linse
zu folgenden Ergebnissen: Implantiert wurde die Linse durch einen 2,75 mm großen
Schnitt mittels Monarch II injector in 29 Augen. Einen Monat nach der Operation
rotierten die Linsen im Schnitt um 2,2 Grad bei einer Standardabweichung von 1,5 Grad
zwischen 0,6 und 7,8 Grad. Sechs Monate nach der Operation rotierten die Linsen im
Durchschnitt um 2,7 Grad bei deiner Standardabweichung von 1,5 Grad zwischen 0,9
und 8,4 Grad. Keine Linse musste nachrotiert werden und keine rotierte um mehr als
10 Grad. Die Arbeitsgruppe um I. T. Tsinopoulos kommt zu der Erkenntnis, dass eine
Rotation der Linse in der frühen postoperativen Zeit vonstattengeht (≤ 1 Monat) und
nach sechs Monaten konstant bleibt. Nachdem eine Verwachsung zwischen Linse und
hinterer Kapsel stattgefunden hat, ist eine Rotationsstabilität gewährleistet.
Die Ergebnisse sind vergleichbar mit den zuvor beschriebenen Ergebnisse der anderen
Autoren, die die AcrySof Linse verwendet haben. Auch Ioannis T. Tsinopoulos [62]
erzielt ein etwas besseres Ergebnis hinsichtlich Rotationsstabilität als wir. Die vermutlichen Gründe hierfür sind die gleichen, wie bereits oben erwähnt.
Peter C. Hoffmann [24] untersuchte die torische AcrySof Linse auf ihre Rotationsstabilität, ohne eine genaue Typenbezeichnung der verwendeten Linse anzugeben. Die Linse
wurde durch einen 2,2 mm großen Schnitt mittels Monarch injector implantiert. Die
Nachuntersuchungen ereigneten sich eine Woche und drei Monate nach der Operation.
61
Von 43 operierten Augen wurden nach einer Woche 42 und nach drei Monaten 40
untersucht. Bei der ersten Nachuntersuchung rotierten die implantierten Linsen im
Median um 2 Grad. Bei 31 Augen (77,5 %) rotierte die Linse zwischen 0 und 4 Grad,
bei 8 Augen (20 %) zwischen 5 und 9 Grad, in einem Auge (2,5 %) rotierte die Linse
um 12 Grad. Bei dem zuletzt genannten Auge war eine operative Nachrotation der Linse
erforderlich. Zwischen der ersten Nachuntersuchung nach einer Woche und der zweiten
Nachuntersuchung nach drei Monaten rotierten die Linsen im Durchschnitt um
0,23 Grad bei einer Standardabweichung von 1,9 Grad; dabei rotierte keine Linse um
mehr als 5 Grad. Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen der Nachuntersuchung nach einer Woche und nach drei Monaten hinsichtlich der Rotation der Linse.
Auch Peter C. Hoffmann [24] erzielt ähnliche Ergebnisse wie die zuvor genannten
Autoren, die die AcrySof Linse verwendeten und beschreibt somit eine bessere Rotationsstabilität als wir.
Die Arbeitsgruppe um Nienke Visser [65] untersuchte die torischen Intraokularlinse
AcrySof SN60T6 (Zylinderstärke von 3,75 dpt), SN60T7 (Zylinderstärke von 4,50 dpt),
SN60T8 (Zylinderstärke von 5,25 dpt) und SN60T9 (Zylinderstärke von 6,00 dpt) der
Firma Alcon. Es handelt sich bei den vier genannten Linsentypen um Modelle, die
neben den zuvor beschriebenen Modellen (SN60T3,T4,T5) eine höre Zylinderstärke
aufweisen und somit bei Patienten mit höherem präoperativen Astigmatismus Anwendung finden sollen. In 67 Augen wurde die Linse durch einen 2,2 mm großen Schnitt
implantiert. Die postoperativen Nachuntersuchungen fanden nach einen Monat, sowie
nach 3 und 6 Monaten statt. Insgesamt rotierten die Linsen um durchschnittlich
3,2 Grad bei einer Standardabweichung von 2,8 Grad (zwischen 0 und 16 Grad). Bei
den Augen, die das T6 Model erhielten, rotierten die Linsen im Schnitt um 3,5 Grad bei
einer Standardabweichung von 2,6 Grad (von 0 bis 9 Grad), in der T7 Gruppe rotierten
die Linsen im Schnitt um 3,1 Grad bei einer Standardabweichung von 2,2 Grad (von 0
bis 7 Grad), in der T8 Gruppe wurde eine durchschnittliche Rotation von 3,8 Grad bei
einer Standardabweichung von 4,8 Grad (von 0 bis 16 Grad) beobachtet; in der T9
Gruppe rotierte die Linse im Durchschnitt um 2,8 Grad bei einer Standardabweichung
von 2,1 Grad (von 0 bis 9 Grad). Ein Auge wies eine Rotation der Linse um mehr als
10 Grad auf (16 Grad), der Patient wünschte keine operative Nachrotation der Linse.
Laut Nienke Visser sind die Gründe für eine Achsabweichung von der Zielachse einerseits durch das fehlerhafte Einsetzen der Linse während der Operation bedingt,
andererseits durch postoperative Rotation der Linse. Für die postoperative Rotation sei
62
es endscheidend, ein Material zu wählen, welches eine gute und schnelle Adhäsion
zwischen Linse und hinterer Kapsel gewährleistet. Die Haptik der Linse spielt darüber
hinaus auch eine wichtige Rolle für die Rotationsstabilität der Linse.
Mit den Folgemodellen SN60T6,T7,T8,T9 der AcrySof Linsen SN60T3,T4,T5 erzielt
Nienke Visser [65] vergleichbar gute Ergebnisse hinsichtlich der Rotationsstabilität wie
die anderen Autoren, die die AcrySof SN60T3,T4,T5 Linsen verwendeten. Auch hier
schneidet die AcrySof Linse in Sachen Rotationsstabilität besser ab als unsere Linse.
Vermeintliche Gründe hierfür sind die gleichen wie oben beschrieben.
Ramón Ruíz-Mesa [50] untersuchte ebenfalls die Rotationsstabilität der AcrySof
SN60T3,T4,T5 der Firma Alcon. Implantiert wurde die Linse in 32 Augen durch einen
2,2 mm großen Schnitt mittels Royale II Injektor der Firma ASICO. Die Nachuntersuchungen der Patienten erfolgte 6 Monate postoperativ. Die Intraokularlinse rotierte im
Schnitt um 0,90 Grad bei einer Standardabweichung von 1,76 Grad zwischen 0 und
7 Grad. Keine Linse musste nachrotiert werden; es konnte keine signifikante Rotation
nachgewiesen werden. Ruíz-Mesa geht davon aus, dass der Grund für eine Rotation der
Intraokularlinse hauptsächlich in der Kompression der Linsenhaptik liegt, die durch
Kontraktion der Kapsel verursacht wird. Des Weiteren merkt er an, dass eine frühe
postoperative Rotation der Linse mit der Größe des Kapselsacks zusammenhängt,
welcher mit zunehmender Achslänge korreliert. Sobald die vordere Kapsel mit der
hinteren fusioniert, ist eine Rotation der Linse nicht mehr so wahrscheinlich.
Ramón Ruíz-Mesa [50] erzielt ein besseres Ergebnis hinsichtlich Rotationsstabilität als
die zuvor genannten Autoren, die die gleiche Linse verwendeten wie er und somit auch
ein besseres Ergebnis als wir.. Der Grund dafür kann ein noch kleinerer gewählter
Implantationsschnitt (2,2 mm) als von den anderen Autoren und von uns sein.
In einer weiteren Ausarbeitung stellt David F. Chang [8] seine Ergebnisse, die er mit
der torischen Intraokularlinse AcrySof SN60T erzielte, gegen die, die er mit der Staar
AA4203 TF/TL erlangte. Es wurden 100 AcrySof SN60T Linsen sowie 90 Staar
AA4203 Linsen implantiert. Nachuntersucht wurden die Patienten am ersten postoperativen Tag, zwischen der 3. und 6. postoperativen Woche und 6 Wochen nach der
Operation. Von den 90 Staar AA4203 Linsen wurde in 80 Augen das TL und in 10
Augen das TF Model implantiert. Implantiert wurden alle Linsen durch einen 2,6 mm
großen Schnitt. In der Gruppe, die das AcrySof Model erhielten, rotierten 90 Linsen
(90 %) nicht mehr als 5 Grad. In der Staar AA203 Gruppe rotierten 66 Linsen (73 %)
innerhalb einer Spanne von 0 bis 5 Grad. 99 AcrySof Linsen (99 %) rotierten nicht
63
mehr als 10 Grad; in der Staar Gruppe rotierten 82 Linsen (91 %) zwischen 0 und
10 Grad. Im Durchschnitt rotierten die AcrySof Linsen um 3,35 Grad bei einer Standardabweichung von 3,41 Grad, die Staar Linsen um 5,56 Grad bei einer
Standardabweichung von 8,49 Grad. Der Unterschied war statistisch signifikant. Eine
AcrySof Linse (1,0 %) und 8 Staar Linsen (8,9 %) rotierten um ≥ 15 Grad. Drei Staar
Linsen (3,3 %) mussten operativ nachrotiert werden, von den AcrySof Linsen keine.
David F. Chang sieht die Tatsache, dass die AcrySof Linse eine bessere Rotationstabilität als die Staar Linse aufweist, in den unterschiedlichen Materialien begründet. Das
hydrophobe Acryl der AcrySof Linse sorgt für eine stärkere Adhäsion zwischen Linse
und Kapsel als die rutschige Silikonoberfläche der Staar Linse. Weitere Ursachen, die
die postoperative Rotation der Linse bedingen können sind laut Chang, die Größe des
Kapselsacks sowie die Länge der torischen Intraokularlinse.
Auch Wei-Han Chua [9] verglich mit seiner Arbeitsgruppe die torische Intraokularlinse
AcrySof SN60T3,T4,T5 der Firma Alcon Laboratories, Inc. mit der torischen Intraokularlinse Staar AA4203-TF/-TL der Firma Staar Surgical Co.. Implantiert wurden die
Linsen durch einen 2,75 mm großen Schnitt. 26 Augen erhielten die Staar Linse und 24
Augen die AcrySof Linse. Die Untersuchungen fanden am ersten postoperativen Tag,
eine Woche, einen Monat und 3 Monate nach der OP statt. Im Verlauf der 3 Monate
standen jeweils 19 Augen der beiden Gruppen für die komplette Nachuntersuchungsperiode zur Verfügung. Im Durchschnitt rotierten die AcrySof Linsen nach 3 Monaten um
4,23 Grad bei einer Standardabweichung von 4,28 Grad. 64 % rotierten nicht mehr als
5 Grad und keine Linse rotierte mehr als 15 Grad. Die Staar Linse rotierte im Gegensatz
dazu im Schnitt 9,42 Grad bei einer Standardabweichung von 7,80 Grad in den 3
Monaten. 37 % rotierten weniger als 5 Grad und 21 % rotierten mehr als 15 Grad. Eine
Rotation von mehr als 15 Grad wird von dem Autor als "signifikante Rotation" definiert. Die Staar Linse rotierte früh postoperativ. Wei-Han Chua geht von mehreren
Faktoren aus, die das Rotationsverhalten der Linse beeinflussen können. Diese sind die
Größe des Kapselsacks, die Zeit bis zum Verschmelzen der vorderen mit der hinteren
Kapsel, die Größe der Kapsulorhexis, das Design und das Material der torischen Intraokularlinse, die Implantationstechnik sowie die postoperative Kontraktion der Kapsel.
64
9.2.3 Intraokularlinsen mit 4-Loop-Haptik, die ein torisches Design simulieren
Phillip J. Buckhurst [5] berichtet über die Intraokularlinse Akreos AO der Firma Bausch
& Lomb, die ein torisches Design simuliert. Die Linse misst einen 6,0 mm breiten
Optikdurchmesser und eine Gesamtbreite von 11,0 mm, besteht aus Acryl und weist
eine einteilige, vier Loop, 0° Haptikanwinkelung auf. Sie ist bikonvex, mit asphärischer
Vorder- und Rückseite. Implantiert wurde die Linse mittels Akreos Injektor durch einen
2,8 mm großen Schnitt. In die Studie wurden 107 Patienten aufgenommen. Dabei
wurden Nachuntersuchungen angesetzt, um Veränderungen zwischen dem 1. und 2., 7.
und 14., 30. und 60., 120. und 180. postoperativen Tag zu dokumentieren. Sowohl
zwischen dem 1. und 2. als auch zwischen dem 7. und 14. postoperativen Tag rotierten
alle Linsen weniger als 5 Grad (im Durchschnitt um 1,03 Grad bei einer Standardabweichung von 1,08 Grad). Zwischen dem 30. und 60. Tag rotierten 3 Linsen (3 %)
zwischen 5 und 10 Grad, eine (1 %) rotierte um mehr als 10 Grad. Insgesamt rotierten
die Linsen zu dem Zeitpunkt im Schnitt um 1,53 Grad bei einer Standardabweichung
von 2,16 Grad. Zwischen dem 120. und 180. Tag rotierten die Linsen insgesamt um
durchschnittlich 1,93 Grad bei einer Standardabweichung von 2,33 Grad. Es konnte
keine signifikante Rotation festgestellt werden. 60 % der Linsen rotierten im Uhrzeigersinn.
Buckhurst
beschreibt
4
Hauptmechanismen,
die
Einfluss
auf
die
Rotationswahrscheinlichkeit nehmen können. Die Reibung zwischen der Intraokularlinse und dem Kapselsack spielt eine wesentliche Rolle; ebenso in diesem Zusammenhang
die Größe der gewählten Linse, das Material der Linse, die Größe des Kapselsackes und
Rückstände des Viskoelastikums. Der zweite Punkt, der die Rotation der Linse begünstigen kann, ist ein Stabilitätsverlust der Vorderkammer durch einen postoperativ
hypotonen Augeninnendruck. Ein postoperatives Trauma des operierten Auges kann
ebenfalls zur Rotation der Linse führen. Als dritter Punkt wird das Design der Intraokularlinse und der Grad der Fibrose, die postoperativ einsetzt, angesehen, was
gegebenenfalls eine Rotation begünstigen oder verhindern kann. Als letzten Punkt sieht
der Autor den Prozess der Kapselschrumpfung an, welcher durch Ausübung von Druck
auf die Linse eine Rotation bedingen kann.
Vergleicht man die Ergebnisse von Phillip J. Buckhurst [5] mit unseren Ergebnissen
hinsichtlich des Rotationsverhaltens, sieht man, dass unsere Linsen im Schnitt mehr
rotieren als die hier beschriebene Akreos AO der Firma Bausch & Lomb. Da die
Schnittgröße der zur implantierenden Linse, der Gesamtdurchmesser und das Material
65
der Linse die gleichen sind wie bei uns, scheiden diese als Grund für ein unterschiedliches Rotationsverhalten aus. Als Unterschied festzuhalten sind die verschiedenen
Haptiken der Linsen (vier Loop, 0° Haptikanwinkelung gegenüber Plattenhaptik). Da es
sich jedoch bei der Akreos AO der Firma Bausch & Lomb um eine Linse handelt, die
ein torisches Design simuliert, ist es schwer, hier wegweisende Vergleiche anzustellen.
9.2.4 Torische Intraokularlinsen mit Haptik nach AVH-Technology
Molham Entabi [13] beschreibt das Rotationsverhalten der torischen Intraokularlinse
T-flex (573T,623T) der Firma Rayner Intraocular Lenses Ltd.. Das 623T Model weist
einen optischen Durchmesser von 6,25 mm bei einer Gesamtlänge von 12,50 mm auf.
Das 573T Model misst einen optischen Durchmesser von 5,75 mm bei einer Länge von
12,00 mm. Es handelt sich um eine asphärische, hydrophile Linse, die aus Acryl besteht
und mittels Injektor implantiert wird. Bei der Haptik handelt sich um die von Rayner
verwendete AVH-Technology (anti-vaulting haptic). Die Vorderseite der Linse besteht
aus einer torischen Oberfläche, die Rückseite aus einer sphärischen Oberfläche. Implantiert wurde die Linse in 33 Augen durch einen 2,8 mm großen Schnitt. Die Linsen
rotierten im Durchschnitt um 3,4 Grad zwischen 0 und 12 Grad nach 4 Monaten. Eine
Linse rotierte um 17 Grad und musste operativ nachrotiert werden. 91 % der Linsen
rotierten nicht mehr als 10 Grad nach 4 Monaten. Laut Entabi rotieren die torischen
Intraokularlinsen in der frühen postoperativen Phase, bevor das vordere mit dem hinteren Blatt der Kapsel verwächst. Variablen, die diese Situation beeinflussen können, sind
das Material, das Design der Linse und die Größe der Kapsulorhexis. Bezüglich der
Linse, die um 17 Grad rotiert ist und operativ nachrotiert werden musste, geht der Autor
davon aus, dass der Grund hierfür Rückstände des Viskoelastikums waren, die sich
hinter der Linse gesammelt haben.
Molham Entabi kommt hinsichtlich der Rotationsstabilität auf ein etwas besseres
Ergebnis als wir. Ein Grund dafür kann sein, dass die von ihm verwendete Linse eine
größere Gesamtlänge mit 12,50 mm bzw. 12,00 mm misst als unsere mit 11,00 mm. Es
ist anzunehmen, dass dadurch die längere Linse weniger Möglichkeit hat, im Kapselsack zu rotieren. Auch die unterschiedlichen Haptiken (Haptik nach AVH-Technology
gegenüber der Plattenhaptik) können hier der Grund für das unterschiedliche Ergebnis
hinsichtlich der Rotationsstabilität sein. Da der gewählte Schnitt zur Implantation der
Linse gleich (2,8 mm) und auch das Material beider Linsen das gleiche ist (Acryl),
66
scheint hier kein Grund für das unterschiedliche Rotationsverhalten der Linse zu bestehen.
9.2.5 Torische Intraokularlinsen mit Z-Haptik
H. B. Dick [12] verwendete in seiner Studie die torische Intraokularlinse MicroSil MS
6116 TU der Firma Humanoptics. Es handelt sich um eine dreiteilige Silikonlinse, die
eine undulierende Z-förmige PMMA-Haptik aufweist. Der Optikdurchmesser beträgt
6,00 mm und der Gesamtdurchmesser 11,6 mm. Die Vorderseite der Linse ist sphärisch,
die Hinterseite torisch. Insgesamt wurden die Ergebnisse aus 4 verschieden Einrichtungen zusammengetragen, so dass am Ende eine Fallzahl von 68 Augen zusammen kam.
Implantiert wurde die Linse durch einen 3,8 mm großen Schnitt. Nachuntersuchungen
wurden an den ersten 3 Tagen postoperativ und nach 3 Monaten angesetzt. Im Durchschnitt rotierte die Linse um 3,7 Grad und um 4 Grad im Median zwischen 0 und
28 Grad in den ersten 3 Monaten postoperativ. 57 Linsen (85 %) rotierten um weniger
als 5 Grad. 5 Linsen (8 %) rotierten um mehr als 10 Grad in der ersten Woche postoperativ, so dass hier die Indikation zur operativen Reposition gestellt wurde. Insgesamt
rotierten 10 Linsen (15 %) um mehr als 5 Grad, davon 2 % um mehr als 10 Grad. 24
Linsen rotierten im Uhrzeigersinn, 17 gegen den Uhrzeigersinn und 24 rotierten gar
nicht. Der Autor kommt zu dem Ergebnis, dass die Achsenlage stabil bleibt und eine
Rotation in der Regel nur geringfügig ist.
Im Vergleich zu unseren Ergebnissen mit der AT TORBI® 709M der Firma Carl Zeiss
Meditec schneidet die MicroSil MS 6116 TU der Firma Humanoptics in der Studie von
H. B. Dick [12] ähnlich ab. Wie auch bei uns rotierte die Linse im Median um 4 Grad.
Im Durchschnitt rotierte die MicroSil MS 6116 TU etwas weniger als die von uns
verwendete Linse. Im Unterschied zu unserer Linse besteht die MicroSil MS 6116 TU
nicht aus Acryl, sondern aus Silikon. Implantiert wurde die Linse bei H. B. Dick [12]
durch einen 3,8 mm großen Schnitt, bei uns durch einen 2,8 mm großen Schnitt. Zuvor
nahmen wir an, dass ein kleinerer Schnitt und Acryl ein Rotieren weniger möglich
machen als ein größerer Schnitt und Silikon, was sich in diesem Fall nicht bestätigt. Als
weiterer Unterschied stehen sich zwei verschiedene Haptiken gegenüber (undulierende
Z-förmige PMMA-Haptik und Plattenhaptik). Wie auch bei uns ist keine bevorzugte
Richtung auszumachen, was die Rotationsrichtung angeht.
67
Don Julian De Silva [11] berichtet ebenfalls über die torische Intraokularlinse MicroSil
MS 6116 TU. Implantiert wurde die Linse in 21 Augen durch einen 2,8 mm großen
Schnitt, der auf 3,4 mm erweitert wurde. Die Patienten wurden am ersten postoperativen
Tag, 14 Tage nach der Operation und 6 Monate nach der Operation untersucht. Durchschnittlich rotierte die Intraokularlinse um 5 Grad zwischen 0 und 15 Grad nach 6
Monaten postoperativ. Keine Linse rotierte mehr als 15 Grad und 90 % der Linsen
rotierten nicht mehr als 10 Grad. Eine Linse rotierte um 11 Grad zwischen der Operation und dem ersten postoperativen Tag, was Anlass zur Nachrotation gab. Es konnte
keine signifikante Rotation der Intraokularlinse festgestellt werden. Der Autor beschreibt in seiner Zusammenfassung einen stabilen Sitz der Linse im Kapselsack. Er
berichtet, dass keine Linse um mehr als 5 Grad während der 6 monatigen Nachuntersuchungszeit rotierte. Diese Aussage widerspricht den zuvor genannten Ergebnissen.
Auch hier erzielen wir im Vergleich ein ähnliches Ergebnis, was die Rotationsstabilität
der torischen Intraokularlinse betrifft. Die Unterschiede hinsichtlich Linsenmaterial,
Haptik und Zugangsschnitt sind die gleichen, wie sie oben im Vergleich zur Arbeit von
H. B. Dick [12] erwähnt wurden.
68
Autor
Augen
Linse
Material
Haptik
follow up
(maximal)
Ø Rotation
Rotation
Nac
hrot
iert
Irene
Ruhswurm
37
Staar
AA4203T
Silikon
Plattenhaptik
20±17Mon
ate
n/a
2,7%>40˚
1
M.
Leyland
22
Staar
AA4203T
F
Silikon
Plattenhaptik
8 Wochen
8,9 ˚(SD
±11,6 ˚)
14 %>15 ˚
18 %>30 ˚
2
Jonathan
Stanwood
Till
63=
TF
37=
TL
Staar
AA4203T
F/TL
Silikon
Plattenhaptik
23±17Woc
hen
n/a
62 %≤5 ˚
14 %>15 ˚
5
David F.
Chang
50
Staar
AA4203T
L
Silikon
Plattenhaptik
1 Monat
(0 ˚-20 ˚)
72 %≤5 ˚
0
Jorge L.
Alió
21
Acri.Com
fort 646
TLC
Acryl
Plattenhaptik
3 Monate
1,75 ˚(SD
±2,93 ˚)
(0 ˚-10 ˚)
100 %<10 ˚
0
Antonio
Scialdone
36
AT
®
TORBI
709M
Acryl
Plattenhaptik
3 Monate
3,00 ˚(SD
±3,10 ˚)
(0 ˚-11 ˚)
66,6 %<5 ˚
0
Antonio
Scialdone
36
AcrySof
IQ
SN6AT
Acryl
L-Haptik
3 Monate
3,67 ˚(SD
±2,29 ˚)
(1 ˚-9 ˚)
61,1 %<5 ˚
0
Javier
Mendicute
30
AcrySof
SN60T3,
4,5
Acryl
L-Haptik
3 Monate
3,63 ˚(SD
±3,11 ˚)
(0 ˚-12 ˚)
97,3 %<10 ˚
0
Noël
J.C.
Bauer
53
AcrySof
SN60T3,
4,5
Acryl
L-Haptik
6 Monate
3,50 ˚(SD
±1,9 ˚)
n/a
0
Albena
Dardzhikov
a
111
AcrySof
SN60T3,
4,5
Acryl
L-Haptik
6 Monate
(0 ˚-91 ˚)
95,5 %≤10 ˚
2
Iounnis
T.
Tsinopoulos
29
AcrySof
SN60T3,
4,5
Acryl
L-Haptik
6 Monate
2,70 ˚(SD
±1,50 ˚)
(0,9 ˚-8,4 ˚)
93,1 %≤5 ˚
0
Peter C.
Hoffmann
40
AcrySof
toric IOL
Acryl
L-Haptik
3 Monate
2 (Median)
(0 ˚-12 ˚)
77,5 %<5 ˚
1
Nienke
Visser
67
AcrySof
SN60T6,
7,8,9
Acryl
L-Haptik
6 Monate
3,20 ˚(SD
±2,80 ˚)
(0 ˚-16 ˚)
n/a
0
Ramón
RuízMesa
32
AcrySof
SN60T3,
4,5
Acryl
L-Haptik
6 Monate
0,90 ˚(SD
±1,76 ˚)
(0 ˚-7 ˚)
n/a
0
David F.
Chang
100
AcrySof
SN60T3,
4,
Acryl
L-Haptik
6 Wochen
3,35 ˚(SD
±3,41 ˚)
90 %≤5 ˚
0
David F.
Chang
90
Staar
AA4203T
F/TL
Silikon
Plattenhaptik
6 Wochen
5,56 ˚(SD
±8,49 ˚)
73 %≤5 ˚
3
69
Autor
Augen
Linse
Material
Haptik
follow up
(maximal)
Ø Rotation
Rotation
Nac
hrot
iert
WeiHan
Chua
19
AcrySof
SN60T3,
4,
Acryl
L-Haptik
3 Monate
4,23 ˚(SD
±4,28 ˚)
64 %≤5 ˚
0
WeiHan
Chua
19
Staar
AA4203T
F/TL
Silikon
Plattenhaptik
3 Monate
9,42 ˚(SD
±7,80 ˚)
37 %≤5 ˚
0
Philip J.
Buckhurst
107
Pat.
Akreos
AO
Acryl
4-Loops,
0˚Haptikan
winkelung
6 Monate
1,93 ˚(SD
±2,33 ˚)
n/a
0
Molham
Entabi
33
T-flex
573T/623
T
Acryl
AVHTechnologie
4 Monate
3,40 ˚
(0 ˚-12 ˚)
91 %≤10 ˚
1
H. B.
Dick
68
MicroSil
MS6116T
U
Silikon
Z-Haptik
3 Monate
3,70 ˚
(0 ˚-28 ˚)
85 %<5 ˚
5
Don
Julian
De Silva
21
MicroSil
MS6116T
U
Silikon
Z-Haptik
6 Monate
5,00 ˚
(0 ˚-15 ˚)
90 %≤10 ˚
1
Unsere
Studie
44
AT
®
TORBI
709M
Acryl
Plattenhaptik
n/a
5,77 °(SD
±9,119 °
(0 °-59 °)
65,91 %≤5 °
88,64 %≤10 °
11,36 %>10 °
4
Tab. 9–1:
Auflistung der Ergebnisse der in der Diskussion genannten Autoren
9.3 Visus
Zum Zeitpunkt der Untersuchung im Rahmen der Studie, wurde bei 40 von 53 operierten Augen (75,47 %) postoperativ eine Visusverbesserung gemessen. Bei 9 Augen
(16,98 %) blieb der Visus postoperativ unverändert, bei 4 Augen (7,55 %) verschlechterte sich der Visus postoperativ.
Bei den 4 Augen, bei denen sich der Visus nach Implantation der torischen Intraokularlinse verschlechterte, wies ein Auge eine Makuladegeneration auf, die anderen drei
zeigten einen erheblichen Nachstar, so dass wir diese Ereignisse als Ursache für die
Visusverschlechterung deuten. Wir schließen eine Rotation der Linse als Ursache für
die Visusverschlechterung aus, da bei einem Auge die Rotation lediglich 3 Grad, bei
einem weiteren 4 Grad und bei einem Auge 1 Grad beträgt. Bei dem Auge mit der
Makuladegeneration rotierte die Linse um 14 Grad, wobei hier die Ursache der Visusverschlechterung unserer Ansicht nach auf die Makuladegeneration zurückzuführen ist.
Die Rotation der Linse um 14 Grad kann durchaus eine unterstützende Wirkung auf die
Visusverschlechterung haben.
Von den 9 Augen, die nach der Operation den gleichen Visus wie vor der Operation
hatten, wies ein Auge vor der Operation bereits einen korrigierten Fernvisus von 1,0
70
auf; ein weiteres wies einen präoperativen Visus von 0,80 auf und zeigte darüber hinaus
das Bild des Nachstars, so dass hier keine weitere Verbesserung des Visus erzielt
werden konnte. Bei 4 Augen entsprach zum Zeitpunkt der Untersuchung der postoperative Visus von 0,63 dem präoperativen Visus. Auch hier zeigte sich das Bild des
Nachstars. Bei einem Auge konnte der Visus von 0,40 sowohl prä- als auch postoperativ
gemessen werden; auch hier ist als Grund der Nachstar anzusehen. Ein weiteres Auge
wies eine Makuladegeneration auf, so dass auch hier keine Visusverbesserung zu
beobachten war.
Auch bei den Augen, bei denen der Visus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung dem
präoperativen Visus entsprach, schließen wir die Linsenrotation als Ursache aus. Die
Rotation der Linse betrug in 6 der 9 Fällen 0, 0, 2, 2, 3 und 15 Grad. Die 15-GradRotation wurde bei dem Auge gemessen, bei dem der prä- und postoperative Visus 1,0
betrug. Bei den restlichen 3 Augen konnte keine Aussage über die Rotation der Linse
getroffen werden, da diese Patienten das Weitstellen der Pupille ablehnten.
Vergleicht man die Messwerte des korrigierten Fernvisus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung mit dem besten korrigierten postoperativen Fernvisus, fällt auf, dass der
Visus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung etwas schlechter war als der beste
erzielte postoperative Visus.
So lag der beste postoperative Visus im Schnitt bei 0,832. Bei 45 von 53 Augen
(84,91 %) konnte eine Visusverbesserung gemessen werden, bei 6 von 53 Augen
(11,32 %) blieb der Visus unverändert und bei 2 von 53 Augen (3,77 %) verschlechterte
sich der Visus postoperativ.
Im Vergleich dazu lag der Visus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung im Schnitt bei
0,778. Bei 40 von 53 Augen (75,47 %) ließ sich eine Visusverbesserung verzeichnen, 9
von 53 Augen (16,98 %) wiesen den gleichen Visus wie vor der Operation auf, bei 4
von 53 Augen (7,55 %) verschlechterte sich der postoperative Visus.
Als Grund für diese Feststellung sehen wir das Auftreten von Nachstar an.
Im Vergleich zu unserem Ergebnis bezüglich des Visus misst Jorge L. Alió [1] mit der
gleichen Linse einen durchschnittlichen postoperativen korrigierten Fernvisus von 0,85
bei einer Standardabweichung von 0,15. Präoperativ lag der von ihm gemessene durchschnittliche korrigierte Fernvisus bei 0,63. Die postoperative Visusmessung fand
3 Monate nach Operation statt. Die Ergebnisse entsprechen im Großen und Ganzen
auch unseren. Betrachtet man die Arbeit von Nienke Visser [65], die hier exemplarisch
für die Gruppe der torischen Intraokularlinse AcrySof SN60T der Firma Alcon mit
71
L-Haptik stehen soll, fällt auf, dass die hier gemessenen Werte des durchschnittlichen
prä- und postoperativen korrigierten Fernvisus unseren sehr ähnlich sind. So lag der
präoperative korrigierte Fernvisus der Augen, bei denen sich eine Visusverbesserung
erzielen ließ, im Durchschnitt bei 0,38 bei einer Standardabweichung von 0,26 und der
postoperative korrigierte Fernvisus durchschnittlich bei 0,81 bei einer Standardabweichung von 0,21.
Molham Entabi [13] verwendete die T-flex 623T der Firma Rayner Intraocular Lenses
Ltd. mit AVH-Technologie Haptik. Der durchschnittliche präoperative korrigierte
Fernvisus lag hier bei 0,54 (logMAR) bei einer Standardabweichung von 0,36, was
einem Visus (nach DIN) von ca. 0,32 bedeutet. Postoperativ lag der Visus nach
4 Monaten durchschnittlich bei 0,19 (logMAR) bei einer Standardabweichung von 0,23,
was einem Visus (nach DIN) von ca. 0,63 entspricht. In unserer Studie konnten wir im
Vergleich ein besseres Ergebnis erzielen.
H. B. Dick [12] beschreibt in seiner Arbeit die Ergebnisse, die er mit der MicroSil TU,
die eine Z-Haptik aufweist, beobachtet hat. Präoperativ lag der korrigierte Fernvisus bei
0,36 bei einer Standardabweichung von 3,09. Nach drei Monaten lag der postoperativ
gemessene korrigierte Fernvisus durchschnittlich bei 0,7 bei einer Standardabweichung
von 1,74. Im Vergleich zu den hier beschriebenen Messergebnissen erzielen wir vergleichbar ähnliche Ergebnisse mit der von uns verwendeten Linse.
9.4 Reduktion des Gesamtastigmatismus
Insgesamt konnte bei allen Augen (51 Augen = 100 %), bei denen die objektive Refraktion prä- und postoperativ verglichen werden konnte, eine Reduktion des
Gesamtastigmatismus erreicht werden.
Betrachtet man nun die Reduktion des Gesamtastigmatismus unter der Berücksichtigung der Rotation der torischen Intraokularlinse, so fällt auf, dass bei den 29 Augen, bei
denen die Linse zwischen 0-5 Grad rotiert ist, der Wert des Zylinders durchschnittlich
um 2,407 dpt reduziert werden konnte. Bei den 10 Augen, bei denen die Linse zwischen
6-10 Grad rotierte ließ sich eine durchschnittliche Reduktion des Zylinderwertes um
2,375 dpt beobachten und bei den 5 Augen, bei denen die Linse mehr als 10 Grad
rotierte, ließ sich eine Reduktion des Gesamtastigmatismus um durchschnittlich
2,063 dpt messen.
72
Die Messergebnisse legen die Vermutung nahe, dass sich mit zunehmender Rotation der
Intraokularlinse eine geringere Reduktion des Gesamtastigmatismus erzielen lässt.
Diese Vermutung bestätigt sich durch die Tatsache, dass ein Drittel der Korrektur
verloren geht, wenn die Linse um 10 Grad rotiert. Bei einer Rotation der Linse um
20 Grad gehen zwei Drittel der Korrektur verloren; bei einer Rotation von mehr als
30 Grad verstärkt sich sogar der präoperative Astigmatismus [7].
Jorge L. Alió [1] misst in seiner Arbeit einen durchschnittlichen präoperativen refraktiven Zylinder von -4,46 dpt bei einer Standardabweichung von 2,23 dpt. Postoperativ lag
der durchschnittliche refraktive Zylinder bei -0,45 dpt bei einer Standardabweichung
von 0,63 dpt. Somit erzielte Jorge L. Alió [1] mit der auch von uns verwendeten Linse
eine durchschnittliche Reduktion des refraktiven Zylinders von 4,01 dpt. Aus seiner
Arbeit geht nicht hervor, ob bei allen Augen eine Reduktion des refraktiven Zylinders
erreicht werden konnte. Im Vergleich zu Jorge L. Alió [1] lag unser durchschnittlicher
präoperativer refraktiver Zylinder bei -3,44 dpt bei einer Standardabweichung von
1,198 dpt und der postoperativ gemessene bei -1,05 dpt bei einer Standardabweichung
von 0,671 dpt. Wir konnten somit eine durchschnittliche Reduktion des refraktiven
Zylinders von 2,412 dpt bei einer Standardabweichung von 1,094 dpt erzielen. Bei
Jorge L. Alió [1] war der durchschnittliche präoperative refraktive Zylinder höher als
bei uns; somit fällt auch bei ihm die durchschnittliche Reduktion des refraktiven Zylinders höher aus als bei uns. Der durchschnittliche postoperative refraktive Zylinder ist
bei Jorge L. Alió [1] jedoch geringer als der von uns gemessene. Grund hierfür kann
eine geringere durchschnittliche Rotation der Linse sein (siehe hierzu Kapitel 9.2
Rotation).
Nienke Visser [65], die hier exemplarisch für die Gruppe der torischen Intraokularlinse
AcrySof SN60T der Firma Alcon mit L-Haptik stehen soll, misst einen durchschnittlichen präoperativen refraktiven Zylinder von -3,81 dpt bei einer Standardabweichung
von 1,18 dpt. Postoperativ lag der refraktive Zylinder durchschnittlich bei -0,75 dpt bei
einer Standardabweichung von 0,49 dpt. Somit konnte eine durchschnittliche Reduktion
des refraktiven Zylinders von 3,06 dpt erzielt werden. Auch Nienke Visser [65] erzielte
ein etwas besseres Ergebnis hinsichtlich des durchschnittlichen postoperativ gemessenen refraktiven Zylinders als wir. Grund hierfür mag ebenfalls eine etwas geringere
durchschnittliche Rotation der Linse sein (siehe hierzu Kapitel 9.2 Rotation).
Molham Entabi [13] misst mit der von ihm verwendeten T-flex 623T der Firma Rayner
Intraocular Lenses Ltd. mit AVH-Technologie Haptik einen durchschnittlichen präope73
rativen refraktiven Zylinder von -3,35 dpt bei einer Standardabweichung von 1,20 dpt.
Der durchschnittliche postoperative refraktive Zylinder lag bei -0,95 dpt bei einer
Standardabweichung von 0,66 dpt. Er erzielt eine durchschnittliche Reduktion des
refraktiven Zylinders von 2,95 dpt bei einer Standardabweichung von 1,34 dpt. Die
Ergebnisse sind unseren ähnlich.
H. B. Dick [12] beschreibt bei der von ihm verwendeten MicroSil TU, die eine ZHaptik aufweist, eine Reduktion des Gesamtastigmatismus von -4,60 dpt auf -1,12 dpt
im Mittel. Dieses entspricht einer durchschnittlichen Reduktion von 3,48 dpt. Auch hier
unterschieden sich unsere Ergebnisse nur unwesentlich.
9.5 Patientenzufriedenheit
Um die Zufriedenheit der Patienten nach dem operativen Linsenersatz zu betrachten,
entwickelten wir einen Fragebogen, der aus 5 Fragen bestand. Aufgrund des retrospektiven Studienaufbaus beantworteten die Patienten den Fragebogen ausschließlich nach
und nicht noch zusätzlich vor der Operation. Somit lässt sich hier keine Aussage über
eine Änderung in dem Beantworten der Fragen bezüglich der prä- und postoperativen
Situation treffen.
Betrachtet man die Frage „Wie zufrieden sind Sie mit der Fernsicht ohne Brille?”, so
lassen sich von den 38 Antworten 32 klinisch nachvollziehen. 2 Patienten, die diese
Frage mit "geht so" beantworteten, wiesen objektiv klinisch ein gutes Ergebnis auf.
3 weitere Patienten die mit "nicht zufrieden" antworteten, präsentierten klinisch ein
gutes Ergebnis. Ein Patient antwortete mit "zufrieden", obwohl sich klinisch keine
Verbesserung zum präoperativen Bild zeigte.
Insgesamt waren die meisten Patienten mit der Fernsicht ohne Brille sehr zufrieden
(17 Patienten, 44,74 %) oder zufrieden (14 Patienten, 36,84 %) und nur wenige mäßig
zufrieden (3 Patienten, 7,89 %) oder unzufrieden (4 Patienten, 10,53 %).
Bei der Frage „Haben Sie bemerkt, ob sich die Sehschärfe nach der Operation zunehmend verschlechtert hat?”, lassen sich von den 38 Antworten 31 klinisch
nachvollziehen. 5 Patienten antworteten so, dass sie nicht bemerkt haben, dass sich die
Sehkraft nach der Operation verschlechtert hat, obwohl sich der Visus nach erfolgreicher Operation mit der Zeit wieder etwas verschlechtert hatte. Da es sich hier
wahrscheinlich um einen langsamen Prozess der Visusverschlechterung handelte, haben
sich die Patienten anscheinend daran gewöhnt mit und mit wieder etwas schlechter zu
74
sehen, so dass es ihnen nicht bewusst wurde. Zwei Patienten, die angaben, nach der
Operation eine zunehmende Visusverschlechterung bemerkt zu haben, wiesen den
gleichen Visus zum Zeitpunkt der Studienuntersuchung auf wie den besten postoperativ
gemessenen Visus, so dass diese Antworten nicht klinisch nachvollziehbar sind.
Es ist schwierig, die Frage „Wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis nach der Operation insgesamt?” in einen klinischen Zusammenhang zu bringen, da in die Beantwortung
der Frage wahrscheinlich auch subjektives Empfinden bezüglich des gesamten Aufenthalts im Krankenhaus, wie zum Beispiel Wartezeiten, Freundlichkeit des Personals,
Patientenzimmer etc., mit in die Bewertung eingeflossen sind. So antwortete einer der
38 gefragten Patienten mit "geht so" und ein weiterer mit "nicht zufrieden", obwohl sie
einwandfreie Ergebnisse des Sehvermögens aufwiesen. Auch die Frage „Wie zufrieden
sind Sie mit der Nahsicht ohne Brille?” lässt sich nicht in einen klinischen Zusammenhang bringen, da nach der Katarakt-OP die Akkommodation verloren geht. Die
Kunstlinse kann diese Fähigkeit der natürlichen Linse nicht erbringen. Die Beantwortung dieser Frage zeigt eine recht breite Spanne. Einige Patienten sind anscheinend trotz
nicht mehr vorhandener Akkommodation "sehr zufrieden" (18,42 %) bis "zufrieden"
(36,84 %), wohingegen andere mit "geht so" (28,95 %) und "nicht zufrieden" (15,79 %)
antworteten.
Die Mehrzahl der operierten Patienten war mit dem Ergebnis allgemein sehr zufrieden
(21 von 38 Patienten 55,26 %) bis zufrieden (12 von 38 Patienten 31,58 %). Lediglich
3 von 38 Patienten (7,89 %) waren allgemein mäßig zufrieden und nur 2 von 38 Patienten (5,26 %) unzufrieden.
36 von 38 Patienten (94,74 %) würden sich erneut für diese Art der Linsenoperation
entscheiden, was eindeutig für die gewählte Operation und die implantierte Linse
spricht.
Auch H. B. Dick [12] entwarf in seiner Arbeit einen Fragebogen, um die Patientenzufriedenheit zu ermitteln. Demnach waren 80 % der Patienten mit der ärztlichen
Betreuung ohne Einschränkung zufrieden, 12 % ziemlich und 8 % weniger, keiner gar
nicht. Mit dem Ergebnis der Operation waren 92 % zufrieden, davon 60 % sehr und
32 % ziemlich. Im Vergleich hierzu waren bei uns 86,84 % der Patienten mit dem
Ergebnis der Operation sehr zufrieden bis zufrieden (55,26 % sehr zufrieden, 31,58 %
zufrieden)
66 % der von H. B. Dick [12] befragten Patienten sind mit dem Sehen ohne Brille in der
Ferne zufrieden, 88 % mit Brille. In der Nähe sind 36 % mit dem Sehen ohne Brille
75
zufrieden, mit Brille 88 %. Im Vergleich sind bei uns 81,58 % der Patienten sehr zufrieden bis zufrieden mit dem Sehen ohne Brille in der Ferne und 55,26 % sehr zufrieden
bis zufrieden mit dem Sehen ohne Brille in der Nähe.
76
10 Zusammenfassung
Rotationsstabilität spielt bei der Implantation von torischen Intraokularlinsen eine
entscheidende Rolle, um ein gutes refraktäres Ergebnis zu erreichen. Dies sieht man
z.B. an der Tatsache, dass ein Drittel der Korrektur verloren geht, wenn die Linse um
10 Grad rotiert. Bei einer Rotation der Linse um 20 Grad gehen zwei Drittel der Korrektur verloren und bei einer Rotation von mehr als 30 Grad verstärkt sich sogar der
präoperative Astigmatismus [7]. Es gibt diverse Gründe und Ursachen, die eine postoperative Rotation der torischen Intraokularlinse bedingen können. So sehen diverse
Autoren die Größe des Kapselsacks als einen entscheidenden Punkt an, der mit steigender Größe das Rotieren der Linse wahrscheinlicher macht [5] [7] [8] [9] [10] [41] [43]
[49] [50]. Ein großer Kapselsack wird als Grund für eine Rotation in der frühen postoperativen Phase angesehen [43] [50]. In diesem Zusammenhang spielt die Größe der
implantierten Linse eine wichtige Rolle [5] [7] [8] [54]. So rotiert eine Linse, die einen
geringeren Gesamtdurchmesser misst, eher als eine, die einen größeren Gesamtdurchmesser aufweist. Sobald die vordere mit der hinteren Kapsel verschmolzen ist, ist die
Wahrscheinlichkeit für ein Rotieren der Linse seltener und eine Rotationsstabilität eher
gewährleistet [9] [13] [43] [50] [62]. Darüber hinaus korreliert die Größe des Kapselsacks mit der Achslänge des Auges [7] [43] [49] [50], so dass in myopen, langen Augen
die Wahrscheinlichkeit für eine Rotation der Intraokularlinse größer ist [7]. Ein weiterer
Grund für eine postoperative Rotation der torischen Intraokularlinse ist eine Haptikkompression der Linse, die durch eine Kontraktion bzw. Schrumpfung der Kapsel
verursacht wird [1] [5] [9] [43] [50]. Das Design bzw. die Haptik der Linse scheint auch
einen Einfluss auf das Rotationsverhalten der Linse zu haben [3] [5] [9] [10] [13] [41]
[43] [65]. So fand z.B. Patel CK [48] heraus, dass torische Intraokularlinsen mit Plattenhaptik früh postoperativ rotieren, dafür später, sobald die kapsuläre Fusion
stattgefunden hat, rotationsstabil sind. Linsen mit Loophaptik sind in einer späteren
postoperativen Phase, nach ca. 2 Wochen, anfälliger für eine Rotation und rotieren
dabei überwiegend gegen den Uhrzeigersinn. Das Material der verwendeten Linse spielt
auch eine Rolle hinsichtlich der Rotationsstabilität [5] [8] [9] [10] [13] [43] [62]. So
sorgt beispielsweise ein hydrophobes Acryl für eine stärkere Adhäsion zwischen Linse
und Kapsel als eine rutschige Silikonoberfläche [8]. Des Weiteren geht man davon aus,
dass Rückstände des Viskoelastikums ein Rotieren der Linse begünstigen können [5]
[13] [54]. Daher ist es wichtig, auf ein sorgfältiges Entfernen des Viskoelastikums zu
77
achten. Als weitere Ursachen werden die Schwerkraft sowie Augenbewegungen genannt [41], ein Stabilitätsverlust der Vorderkammer durch einen postoperativ hypotonen
Augeninnendruck und ein postoperatives Trauma des operierten Auges [5].
Neben den genannten Ursachen ist es wichtig, vor der Operation auf eine genaue Markierung der Achse und während der Operation auf ein sorgfältiges Implantieren der
Intraokularlinse in richtiger Achslage zu achten. Eine fälschliche Rotation kann sich
beim falschen Ablesen der Achslage bzw. beim falschen Messen der Achslage ergeben.
78
11 Fazit und Ausblick
Wir sind mit dem Ergebnis der von uns verwendeten torischen Intraokularlinse AT
TORBI® 709M mit Plattenhaptik der Firma Carl Zeiss Meditec insgesamt zufrieden.
Der Visus der Patienten konnte zum Zeitpunkt der Untersuchung bei 75,47 % der
Patienten verbessert werden, eine Gesamtastigmatismusreduktion wurde bei 100 %
unserer Patienten erzielt und der Zufriedenheitsgrad der Patienten mit der Operation
zeigt sich insgesamt sehr zufrieden (55,26 %) bis zufrieden (31,58 %). Hinsichtlich der
Rotationsstabilität schneiden wir mit einer durchschnittlichen Rotation von 5,77 Grad
bei einer Standardabweichung von 9,119 Grad und 4 Grad im Median vergleichbar mit
der Staar AA4203TF/TL Linse bzw. etwas besser als diese ab; jedoch erzielen andere
Autoren mit der von uns verwendeten Linse etwas bessere Ergebnisse hinsichtlich der
Rotationsstabilität. Autoren, die Linsen eines anderen Designs und mit anderer Haptik
verwendeten, erzielten ebenso ein vergleichbar ähnliches bis etwas besseres Ergebnis
hinsichtlich der Rotationsstabilität als wir (vgl. Tab. 9–1).
Um das Rotieren der Intraokularlinse frühzeitig zu erkennen und um gegebenenfalls
eine operative Repositionierung der Linse durchzuführen, sollten die Patienten eventuell
so lange postoperativ nachuntersucht werden, bis die Fusion der vorderen mit der
hinteren Kapsel abgeschlossen und somit ein festerer Sitz der Linse gewährleistet ist.
Zurzeit erfährt die moderne Kataraktchirurgie einen Umbruch mit der Einführung der
Femtosekunden-Laser assistierten Kataraktchirurgie. Kritische Schritte der Kataraktoperation, wie beispielsweise das Erstellen der Kapsulorhexis, werden hier standardisiert
und mit hoher Präzision ausgeführt. Man erhofft sich mit dieser neuen Methode beispielsweise bessere Refraktionsgenauigkeit, geringere Entzündungsreaktionen sowie
schnellere visuelle Rehabilitation. Vor allem sollen eine bessere Vorhersagbarkeit des
Kapsulotomiedurchmessers, die bessere Zirkularität und Zentrierung sowie eine bessere
Reißfestigkeit der Femto-Kapsulotomie im Vordergrund stehen [4] [47]. Es bleibt
abzuwarten ob sich diese neue Methode durchsetzen wird und wie die Erfolgsergebnisse
damit aussehen.
79
12 Literaturverzeichnis
[1]
Alió JL, Agdeppa MCC, Pongo VC, El Kady B (2010). Microincision cataract
surgery with toric intraocular lens implantation for correcting moderate and high
astigmatism: Pilot study. J Cataract Refract Surg. 36: 44-52
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17.07.2014)
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http://meditec.zeiss.com/meditec/de_de/produkteloesungen/ophthalmologie/katarakt/iol-implantation/mics-plattform/micspreloaded-toric-monofocal-iol/at-torbi-709m-mp.html#technische-daten (Zuletzt
abgerufen am 17.07.2014)
86
13 Anhang
13.1 Abbildungsverzeichnis
Abb. 6–1: Torische Intraokularlinse AT TORBI® 709M mit Plattenhaptik
der Firma Carl Zeiss Meditec [66] ............................................................... 23
Abb. 7–1: Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse AT TORBI®
709M ............................................................................................................ 27
Abb. 7–2: Rotationsstabilität der torischen Intraokularlinse AT TORBI®
709M in Prozent ........................................................................................... 28
Abb. 7–3: Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten
Studienzeitraum............................................................................................ 30
Abb. 7–4: Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten
Studienzeitraum in Prozent .......................................................................... 30
Abb. 7–5: Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung .................................................................................... 33
Abb. 7–6: Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung in Prozent ................................................................... 33
Abb. 7–7: Patientenzufriedenheit bei der Fernsicht ohne Brille ................................... 48
Abb. 7–8: Patientenzufriedenheit bei der Fernsicht ohne Brille in Prozent .................. 48
Abb. 7–9: Patientenzufriedenheit bei der Nahsicht ohne Brille .................................... 49
Abb. 7–10: Patientenzufriedenheit bei der Nahsicht ohne Brille in Prozent .................. 49
Abb. 7–11: Patientenempfindung
hinsichtlich
zunehmender
Verschlechterung der Sehschärfe nach der Operation ................................. 50
Abb. 7–12: Patientenempfindung
hinsichtlich
zunehmender
Verschlechterung der Sehschärfe nach der Operation in Prozent ................ 50
Abb. 7–13: Patientenzufriedenheit mit dem Operationsergebnis insgesamt ................... 51
Abb. 7–14: Patientenzufriedenheit mit dem Operationsergebnis insgesamt in
Prozent.......................................................................................................... 51
Abb. 7–15: Patientenempfindung, ob man sich für die gewählte Art der
Linsenoperation erneut entscheiden würde .................................................. 52
Abb. 7–16: Patientenempfindung, ob man sich für die gewählte Art der
Linsenoperation erneut entscheiden würde in Prozent ................................. 52
87
13.2 Tabellenverzeichnis
Tab. 7–1: Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse ................................. 27
Tab. 7–2: Bester korrigierter postoperativer Fernvisus über den gesamten
Studienzeitraum............................................................................................ 30
Tab. 7–3: Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung .................................................................................... 32
Tab. 7–4: Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder
der objektiven Refraktion ............................................................................. 35
Tab. 7–5: Visus prä- und postoperativ bei Linsenrotation zwischen 05 Grad ........................................................................................................... 37
Tab. 7–6: Visus prä- und postoperativ bei Linsenrotation zwischen 610 Grad ......................................................................................................... 37
Tab. 7–7: Visus prä- und postoperativ bei Linsenrotation > 10 Grad .......................... 38
Tab. 7–8: Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder
der objektiven Refraktion bei Linsenrotation 0-5 Grad ............................... 39
Tab. 7–9: Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder
der objektiven Refraktion bei Linsenrotation 6-10 Grad ............................. 40
Tab. 7–10: Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder
der objektiven Refraktion bei Linsenrotation > 10 Grad ............................. 40
Tab. 7–11: Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse bei
Patienten, bei denen die Operation maximal 6 Monate
zurückliegt .................................................................................................... 42
Tab. 7–12: Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung bei Patienten, bei denen die Operation
maximal 6 Monate zurückliegt ..................................................................... 42
Tab. 7–13: Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder
der objektiven Refraktion bei Patienten, bei denen die Operation
maximal 6 Monate zurückliegt ..................................................................... 43
Tab. 7–14: Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse bei
Patienten, bei denen die Operation 7-12 Monate zurückliegt ..................... 44
Tab. 7–15: Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung bei Patienten, bei denen die Operation 712 Monate zurückliegt .................................................................................. 45
88
Tab. 7–16: Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder
der objektiven Refraktion bei Patienten, bei denen die Operation
7-12 Monate zurückliegt .............................................................................. 45
Tab. 7–17: Differenz zwischen gemessener Achse und Zielachse bei
Patienten, bei denen die Operation 13-25 Monate zurückliegt .................... 46
Tab. 7–18: Korrigierter postoperativer Fernvisus zum Zeitpunkt der
Studienuntersuchung bei Patienten, bei denen die Operation 1325 Monate zurückliegt .................................................................................. 47
Tab. 7–19: Differenz zwischen präoperativem und postoperativem Zylinder
der objektiven Refraktion bei Patienten, bei denen die Operation
13-25 Monate zurückliegt ............................................................................ 47
Tab. 9–1: Auflistung der Ergebnisse der in der Diskussion genannten
Autoren ......................................................................................................... 70
89
14 Lebenslauf
Mein Lebenslauf wird aus Gründen des Datenschutzes in der elektronischen Fassung
meiner Arbeit nicht veröffentlicht.
90