Schizophrenie - Universitätsklinik für Psychiatrie und
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Schizophrene Störungen H.P. Kapfhammer Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapeutische Medizin Medizinische Universität Graz Psychose - Definitionsversuche Vielschichtige, verwirrende Begriffshistorie Psychose – Neurose Kriterien: - Schweregrad der psychischen Veränderungen fehlende Krankheitseinsicht bestimmte Störungen der Kommunikation unterbrochene Verstehbarkeit mangelnde soziale Anpassung grundlegende Störung des Realitätsurteils Psychose - Definitionsversuche Was ist eine „grundlegende Störung des Realitätsurteils“ ? - halluzinatorische Aktivität - paranoide Ideen qualitative Veränderung des Selbst - Tiefe, Umfänglichkeit, Eigendynamik einer Affekt- / Stimmungsstörung Traditionelle Kraepelinsche Klassifikation ManischDepressive Erkrankung „ZwischenFälle“ Schizophrenie Schizophrene Psychosen - Konzeptualisierung Kraepelin (1904) Bleuler (1911) Crow (1980) Andreasen (1982) Grundstörungen Grundsymptome Typ-II-Syndrom Negative Symptome Verstandesabnahme Assoziationsstörung Sprachverarmung Gemütsabstumpfung Affektverflachung Einbuße an Willensfestigkeit und Tatkraft Affektivitätsstörung Autismus Abulie, Ambitendenz, Ambivalenz Energieverlust Sprachverarmung (Alogie) Aufmerksamkeitsstörungen Affektverflachung Anhedonie-Assozialität Abulie-Apathie Begleiterscheinungen Akzessorische Symptome Typ-I-Syndrom Positive Symptome Paranoid-halluzinatorische Symptomatik Katatone und hebephrene Symptomatik paranoid-halluzinatorische Symptomatik katatone und hebephrene Symptomatik pos. formale Denkstörungen pos. formale Denkstörungen Wahn, Halluzinationen Wahn, Halluzinationen bizarres und desorganisiertes Verhalten Psychosebegriff – kategorial versus dimensional ? Einfluss der Tradition auf die Konstruktion der Klassifikationssysteme psychiatrischer Störungen - Kraepelin: Dichotomie von „Dementia praecox“ / „manisch-depressives Irresein“ - Bleuler: Gruppe der Schizophrenien: n. a. Grundstörung des Affektes - Jaspers: organisch / nicht-affektiv vs. affektiv / reaktiv modern: - differentielle klinische Phänomenologie / Langzeitverlauf - differentielle Ätiologie (speziell Familienanamnese) - differentielle biologische Korrelate - differentielle Therapie-Response - antezedent – konkurrent - prädiktiv Psychosebegriff – kategorial versus dimensional ? Problem der Konzeptualisierung von psychiatrischen Diagnosen negativ depressiv desorganisiert - psychiatrische Diagnosen verweisen auf keine natürlichen Entitäten Konstrukte - Klassifikationssysteme inhärente Ausweitungstendenz - Diagnosenvielfalt versus künstliche Grenzsetzung - Konsequenz: Aspekt der Komorbidität „Psychose“ manisch positiv neurokognitiv-Entwicklung Zentrale Frage: Reliabilität – Nützlichkeit – Validität psychiatrischer Diagnosen „was entspricht dem klinischen Phänotypus?“ „Psychose“ (halluzinatorisch –wahnhaft) – Erfahrungen – Symptome - Störungen Metaanalyse der vorliegenden epidemiologischen Studien in Allgemeinbevölkerung [van Os et al. 2009] psychotische Symptome: 4 % psychotische Erfahrungen: 8% %: Prävalenz im Median Symptom: hoher subjektiver Distress, aber subklinisch Störung: DSM-IV, Distress, klinische Inanspruchnahme, Behinderung psychotische Störung: 3% Schizophrenie: ~1% ca. 1/3 mit ungünstiger Prognose Häufigkeit und Cluster von positiven Psychose-ähnlichen Symptomen in der Allgemeinbevölkerung (NCS) [Shevlin et al. 2007] NCS: 28.4 % ≥ 1 Psychose-Symptom 0.2 % - 0.7 % nicht-affektive P Überprüfung der Annahme eines Kontinuums: psychotische Homogenität vs PCluster: demographische – klinische – Risiko-Variablen 13 Psychose-Items in CIDI: z.B. - hypnotisiert werden / magische Einflüsse: - Gedanken gestohlen durch andere: - spezielle Nachrichten über Fernsehen/Radio: 1.1 % 2.2 % 2.4 % - ausspioniert / nachgestellt werden: - visuelle Halluzinationen: - akustische Halluzinationen: 12.9 % 8.4 % 8.3 % Häufigkeit und Cluster von positiven Psychose-ähnlichen Symptomen in der Allgemeinbevölkerung (NCS) [Shevlin et al. 2007] Latent Class Analysis: 4 distinkte Cluster Cluster 1 (1.8 %) – psychotisch-paranoid Cluster 2 (6 %) – halluzinatorisch Cluster 3 (5.9 %) – intermediär Cluster 4 (86.4 %) – normativ stimmige Zuordnung der Risikovariablen: soziodemographisch, klinisch, genetisch, Umwelt Risikopfad in der Entwicklung zur Diagnose „Psychose“ keine psychotischen Symptome pro-psychotische Faktoren Präpsychose psychotische Symptome Psychotische Symptome + Behinderung Diagnose psychotische Störung, z.B. Schizophrenie anti-psychotische Faktoren Dutta et al. (2007) Tijssen et al. (2009) Schizophrenie bipolare Störung Entwicklung einer Gruppe von „symptomatisch auffälligen“ Jugendlichen in epidemiolgischer Perspektive [Millan et al. 2016] Schizophrenie – Psychose: Syndrom - Symptomcluster Schizophrenie Positive Symptome Aggressionssymptome Selbstverständnis Selbstwirksamkeit Beziehungen Kognitive Symptome Affektive Symptome NegativSymptome Soziale Teilnahme Soziale Rolle Schizophrenie – klinische Symptome 1. Affektive Symptome: Angst 2. Negative Symptome: verminderte Gefühlsintensität u. Initiative reduzierte soziale Beziehungen verlangsamtes/verarmtes Denken / Sprechen 3. Positive Symptome: Halluzinationen auf allen Sinnesgebieten, v. a. akustische Symptom 1. Rangs Depression / Manie kommentierende Stimmen, Rede u. Gegenrede Wahn (v. a. Beziehung, Verfolgung, Bedrohung) Symptom 1. Rangs 4. Kognitive Symptome: Wahnwahrnehmung Beeinflussungswahn, Symptom des Gemachten verminderte Aufmerksamkeit, Konzentration Arbeitsgedächtnis, Exekutivfunktionen Schizophrenie – klinische Symptome 5. Subjektive Denkstörungen: Symptom 1. Rangs Gedankenabreissen Gedankenentzug, -eingebung, -ausbreitung, - lautwerden 6. Objektive Denkstörungen: beeinträchtigter Zusammenhang in Denken u. Sprache Danebenreden, Ideenflucht, Zerfahrenheit 7. Ich-Störungen: Desorganisation des Erlebens, Denkens, Verhaltens Symptom 1. Rangs 8. Katatone Symptome: Aufhebung des Ich – Bewusstseins = Erleben des Gemachten, von außen Gesteuerten Überschneidung mit positiven u. Denkstörungen Bewegungsarmut (Stupor) Sprachlosigkeit (Mutismus) flexible / starre Muskelspannung motorische Erregung Symptome 1. und 2. Rangs der Schizophrenie nach K. Schneider (1925) Symptome 1. Rangs Symptome 2. Rangs Akustische Halluzinationen - dialogische Stimmen - kommentierende Stimmen - Gedankenlautwerden - sonstige akustische Halluzinationen Leibhalluzinationen - leibliche Beeinflussungserlebnisse Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten - optische, olfaktorische gustatorische Ich-Störungen - Gedankeneingebung - Gedankenentzug - Gedankenausbreitung - Willensbeeinflussung Wahn - Wahnwahrnehmung - Wahneinfall / -gedanke Traditionelle klinische Unterformen der Schizophrenie Unterform Betroffene Systeme Typische Symptome Kommentar Paranoid Denken Wahrnehmen Wahn (meist Verfolgung) Halluzinationen häufigste Form Hebephren (desorganisiert) Emotionen Antrieb (Intentionalität) inadäquater Affekt formale Denkstörung Ziel-/Planlosigkeit Beginn in der Adoleszenz Kataton Antrieb Psychomotorik Stupor-Erregung Haltungsanomalie Manierismus Negativismus selten geworden Einfach Antrieb Persönlichkeit sozialer Rückzug Affektverflachung Gedankenarmut Antriebs- / Motivationsminderung schleichender Beginn mit Verhaltensauffälligkeiten Entwicklung zur Ersterkrankung der schizophrenen Psychose Prodromalphase Alter 24,2 Zeitdauer Psychotische Vorphase 29,0 5,0 Jahre 30,1 30,3 1,1 Jahre positive Symptome negative und unspezifische Symptome Ersthospitalisierung erstes Anzeichen einer psychischen Störung (unspezifisches / negatives Symptom) erstes positives Maximum der Symptom Positivsymptomatik = Dauer der unbehandelten Psychose (Duration of Untreated Psychosis – DUP) = Dauer der unbehandelten Erkrankung (Duration of Untreated Illness – DUI) Schizophrenie und Depression in der Perspektive der Krankheitsentwicklung Häfner et al. (2005) Die Entwicklung der akuten schizophrenen Psychose [Conrad 1958] Trema: gewohnte Ordnung geht verloren vage Stimmung des Verändertseins (Selbst / Umwelt) Fremdheit (Depersonalisation – Derealisation) Unheimlichkeit – Unvertrautheit: Unruhe, Angst Apophänie: neue Physiognomierung der Umgebung Derealisation, Wahn, Sinnestäuschung, Denkstörung Anastrophe: Ich-Zentrierung der Wahnwelt (Subjektzentrismus) Ausformung von Wahnthemen, ev. Systematisierung Isolation in autistisch-dereeller Welt, Kommunikationsstörung Apokalypse: Zerfall des Ich- und Welt-Erlebens (Gestaltzerfall), des Denkens und Fühlens, der Außen- und Innenwelt katatone Symptome 0 20 40 Alter (Jahre) Erste Episode 60 80 Psychose Besser Schlechter Besser Kognitive Funktionen Psychose Schlechter Kognitive Funktionen Kognitive Funktionsstörungen bei schizophrener Ersterkrankung und weiterem Verlauf Kognitive Defizite bei Patienten mit Schizophrenie MATRICS Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia: Aufmerksamkeit Informationsverarbeitung Problemlöseverhalten Verbales Lernen und Gedächtnis Visuelles Lernen und Gedächtnis Arbeitsgedächtnis Soziale Kognitionen Green et al, Biol Psychiatry 2004; 56:301-307 Neurokognitive Funktionen und psychosoziale Adapatation funktioneller Outcome Lebensqualität v. a. Exekutivfunktionen - Medikamentenmanagement - Compliance - soziale, berufliche Rolle - interpersonale Interaktion - selbständiges Wohnen/Leben - psychosoziale Rehabilitation globale Kognitionsscores Rückfall-Prophylaxe Aufmerksamkeit Gedächtnis Neurokognitive Dysfunktionen Somatisch-medizinische Komorbidität Arbeitslosigkeit Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeitsspanne Problemlösung Episodisches Gedächtnis Exekutivfunktionen Kosten - Selbstfürsorge - stationäre / ambulante Versorgung - Produktivität Keefe, Eesley [2006] Neurokognitive Dysfunktionen und Störungen der sozialen Kognition Theory of the mind Attributionsstil Affektive Gesichtswahrnehmung S- und Objektmodelle Inferenzen über Andere in sozialen Interaktionen (beeinflusst sowohl von P-, N-, K-Symptomen) v. a. akute Stadien – Komplexität der Aufgaben global – external – personalisierend v. a. verstärkte Negativierung Zusammenhang zu allgemeiner Beeinträchtigung in Prozessierung komplexer visueller Stimuli Trait-Variable, v. a. bei paranoidem Syndrom kaum Ambiguitätstoleranz keine Kontextrelativierung möglicherweise stärkere Bedeutung für psychosoziale Funktionalität / Verhalten als neurokognitive Funktionen Schizophrenie: Grunddaten zum Verlauf Verlauf überwiegend episodisch mit unterschiedlichen Remissionsqualitäten ca. 65 % nach Erstepisode weitere akute Rezidive ca. 15 % nach Erstepisode ohne weiteres akutes Rezidiv und mit voller psychosozialer Integration ca. 20 % eher chronisch-schleichender Beginn, ohne klar erkennbares psychotisches Rezidiv, Residualsyndrom Verlaufsformen nach Ciompi u. Müller (1976) mittlere Katamnesendauer: 36.9 Jahre Ausgänge schizophrener Störungen im Langzeitverlauf (aus: Deister, Möller 1997) Vollremission keine Vollremission Noreik et al. (1967) Beck (1968) M. Bleuler (1972) Hinterhuber (1973) Ciompi/Müller (1976) Huber et al. (1979) Tsuang/Winokur (1985) Ichimiya et al. (1986) Marinow (1986) Ogawa et al. (1987) Marneros et al. (1991) 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80% Soziale und psychopathologische Langzeitprognose bei 500 schizophrenen Patienten (nach: Huber et al. 1994) Soziale Remission Vollremission uncharakteristische Residuen 30.0 % charakteristische Residuen insgesamt 12.1 % 38.6 % voll erwerbstätig auf früherem Niveau 97.3 % voll erwerbstätig unter früherem Niveau 1.8 % 29.4% 12.7 % 17.6 % begrenzt erwerbstätig - 22.6 % 27.7 % 19.4 % 56.2 % sozial geheilt erwerbsunfähig 0.9 % völlig arbeitsunfähig - 16.1 % 27.2 % 16.6 % 1.8 % 20.2 % 7.8 % 43.8 % sozial nicht geheilt Tod und Suizid als Ausgang schizophrener Psychosen Mortalität: - signifikant erhöht (ca. 12 – 15 Jahre) - Männer > Frauen - hospitalisierte > nicht-hospitalisierte Patienten Suizidalität: - ca. 10% Alter: jünger > älter (< 45 Jahre) Geschlecht: Männer > Frauen sozial: unverheiratet, ohne feste Arbeit prämorbid: höherer Ausbildungsstatus K-Stadium: psychotisch < postpsychotisch [Saha et al. 2007] Verlauf und Outcome psychotischer Störungen – Einflusskontext der sozialen Umwelt Herausfordernde soziale Probleme für Patienten mit schweren psychischen Störungen (severe mental illness): Arbeitslosigkeit Armut Obdachlosigkeit Inhaftierung Isolation Soziale Ohnmacht Stigma / Diskrimination Somatische Gesundheit sozialpsychiatrische sozialrehabilitative sozialpolitische Antworten „Burden of disease“ bei der Schizophrenie jährliche Inzidenz: 10 – 20 Neuerkrankungen / 100.000 Einwohner [0.01 - 0.02 %] [Lebenszeitprävalenz: 0.5 – 1%] trotz Seltenheit: früher Erkrankungsbeginn, signifikante Chronizität + gravierende psychosoziale Beeinträchtigung: führende Ursache für dauerhafte Behinderung in Altersgruppe unter 40 Jahren weltweit: 8. häufigste Ursache für DALYs „Burden of disease“ enorme sozioökonomische (direkte/indirekte) Kosten enorme subjektive und familiäre Belastungen Wie verstehen wir heute die Ursachen bei schizophrenen Störungen van Os u. Kapur (2009) Genetische und Umweltrisikofaktoren bei der Schizophrenie [Schmitt et al. 2014] Schätzung der Effektstärke der ätiologisch bedeutsamen Risikofaktoren für Schizophrenie Expositionsperiode des Risikos Risikofaktor Genetisch MZ-Zwilling einer/s schizophren Erkrankten DZ-Zwilling einer/s schizophren Erkrankten Geschwister oder Kind einer/s schizophren Erkrankten Schwangerschaft u. Geburt Postnatal ungefähre Effektstärke prä- und postnatale Komplikationen Virusinfekte des Gehirns [nach: Jones u. Tarrant 1998] 46 14 10 2 ~ 2 Lebenszeitprävalenz von Störungen / Dysfunktionen bei Geschwistern Schizophrener und von Kontrollen Geschwister Schizophrener Schizophrenie andere Psychose schizotypische Persönlichkeitsstörung andere größere psychiatrische Störung kognitive Dysfunktion (gegenwärtig) ohne klinische/subklinische Abweichung 5.1 % 5.2 % 2.8 % 29.5 % 15.3 % 49.9 % Geschwister von Kontrollen Schizophrenie andere Psychose schizotypische Persönlichkeitsstörung andere größere psychiatrische Störung kognitive Dysfunktion (gegenwärtig) ohne klinische/subklinische Abweichung 0.8 % 1.2 % 0.8 % 20.4 % 9.4 % 67.2 % nach: Maier et al. (1999) Schizophrenie und bipolar affektive Störung teilen sich gemeinsame Risikofaktoren und Vulnerabilitäten Gemeinsam geteilte genetische Vulnerabilität Gene/ Loci Chromosomal Evidenz-Schizo Dysbindin Neuroregulin I DISC 1 RGS4 COMT DAOA (G72/G30) BDNF DAO 6p22 8p12 1q42 1q23 22q11 13q33 11p13 12q23 +++++ ++++ +++ ++ + ++ Evidenz-bipolar + + ++ ++ ++ neuronale Migration Neuro- /Gliagenese Myelinisierung dendritische Organisation neuronale Konnektivität Craddock et al. (2005) Maier et al. (2005, 2006, 2008) Hypothetische Beziehung von Suszeptilitätsgenen und klinischem Phänotyp [Craddock u. Owen 2005] SuszeptibilitätsGene Dysbindin DISC 1 Neuroregulin1 DAOA BDNF prototypische Schizophrenie prominente psychotische und affektive Symptome prototypische Stimmungsstörung DSM-IV Schizophrenie DSM-IV schizoaffektive Störung DSM-IV Stimmungsstörung Neurobiologische Modellvorstellungen zu negativen und kognitiven Störungen Hypothese des reduzierten Neuropils bei der Schizophrenie [Lewis u. Gonzáles-Burgos 2008] Selemon LD, Rajkowska G, Goldman-Rakic PS (1995) Neuropathologie und Neuroimaging bei der Schizophrenie ca. 30-50% der Pat. Seitenventrikel ↑↑ 30% 3.Ventrikels ↑ zerebralen Sulci ↑ Gesamthirnvolumens ↓↓ (3%) Frontallappen ↓↓↓ Temporallappen ↓↓ (links 6%, rechts 9,5%) Amygdala-Hippokampus-Komplex ↓↓ (ca. 8% bds.) Wright IC, Rabe-Hesketh S, Woodruff PW, David AS, Murray RM, Bullmore ET: Meta-analysis of regional brain volumes in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157: 16-25 Differenzieller Verlust grauer Hirnsubstanz in der Perspektive der Krankheitsentwicklung Morey et al. (2005) ACG: Gyrus cinguli anterior (ACC) MFG: Gyrus frontalis medialis IFG: Gyrus frontalis inferior Langzeit - MRI Untersuchung bei einem schizophrenen Patienten [nach: JA Lieberman et al. 1997] 23-Jahre-Mann Ersterkrankung 29-Jahre: 4 Episoden Neurobiologische Erklärungsansätze Funktionelle Defizite und Kognitive Störungen bei Schizophrenie Hypofrontalität reduzierte Aktivität der zerebralen Gehirndurchblutung / Glukoseutilisation bei Aufgaben für exekutive Funktionen (Weinberger 1986, Berman 1988, Buchsbaum 1990, Andreasen 1992, 1997, Liddle 1992, Pantelis 1997, Hutton 1998, Fu et al 2001, Weiss et al 2003) Fronto – temporale Funktionsstörung reduzierte und vermehrte Aktivität der zerebralen Hirndurchblutung Exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit (Volz 1997, 1999) Sprachverständnis (Woodroff 1997) Wortflüssigkeit (Fletcher 1996, Yurgelun-Todd 1996, Schröder 1996) Verbales Lernen (Crespo-Facorro B et al 1999) Working Memory (Heckers et al 1998, Callicott et al 1998, Barch et al 2002, 2003) Membran-Phospholipid-Hypothese in der Pathophysiologie der Schizophrenie Mahadik, Yao (2006) Hirnmorphologische Veränderungen: Einfluss von Entwicklungsalter, Geschlecht, hormoneller, inflammatorischer Status Ω-3-/6Fettsäuren ? v. a. in Sn2: EPUFA (AA, DHA) 1. - physikalisch-chemische Umgebung - Zellsignalsysteme (z.B. Transduktion von Neurotransmittereffekten) 2. da „essentiell“, abhängig von Zufuhr 3. leicht oxydierbar: ROS - AODS Immunologische Hypothese der Schizophrenie Schizophrenie –immunologisch-inflammatorisch: Typ 2-Reaktionslage, bevorzugt über Astrozyten in Astrozyten hohe Tryptophan, 2,3 –DioxygenaseAktivität (TDO), aber keine KynureninMonooxygenase (KMO) verfügbar = Akkumulation von Kynurenin-Säure als Endprodukt Kynurenin-Säure: NMDA-Antagonist (+) α7-Nikotin-AcetylcholinAntagonist (++) hypoglutamaterge Neurotransmission: Zusammenhang zu negativen, kognitiven, positiven Symptomen der Schizophrenie Müller, Schwarz (2007) inflammatorische Aspekte bei first episode Hypothese der dysfunktionalen Neurotransmittersysteme Modulation der zerebrostriatalenthalamokortikalen Schleife (Carlsson 2003) Hypothese der dysfunktionalen Neurotransmittersysteme X X Modulation kortikaler DA-ergerNeurone (Abi-Dargham 2003) Hypofunktion der glutamatergen kortikostriatalenVerbindungen führt zu hyperdopaminerger Aktivität mesolimbisch und sekundär zu Öffnung des thalamischen Filters Verhaltenskontrolle im ausgeglichenen vs. im Stress-Zustand [Arnsten 2015] Rate an schizophrenen Erkrankten / 100 000 Bevölkerung Krankheitsausbruch in Abhängigkeit vom Lebensalter [nach: Häfner 2000] 50 ABC-Schizophreniestudie M = 117, F = 131 erste Krankheitsepisode (ICD-9) Gesamtbevölkerung: 1.5. Millionen 40 30 Entwicklungsreihe: - erstes Anzeichen - erstes negatives Symptom - erstes positives Symptom - erste Episode - Erstaufnahme 20 10 W M 0 15-19 12 –14 25-29 20-24 35-39 30-34 45-49 40-44 55-59 Jahre 50-54 Schizophrenie und Hirnreifung [aus: Selemon u. Zecevic 2015] Normative Veränderungen in der Hirnreifung während Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter Zentral: - massiver Verlust an Synapsen in neocorticalen Arealen („pruning“) asymmetrischer Verlust von v. a. exzitatorischen Bahnen (Glutamat) gleichzeitiges Einwachsen (hemmender) dopaminerger Bahnen („sprouting“) grundlegende Reorganisation des präfrontalen Cortex (auch Hippocampus) Umschichtung in der Balance zwischen mesocorticalen vs. mesolimbischen DA-Arealen motivational-affektiv-kognitiv-behaviorale Reorganisation – personale-soziale Umwelt – im Kontext eines entscheidenden Entwicklungsabschnitts mit Entwicklungsaufgaben Reorganisation der Gehirnstruktur und – funktionalität in Pubertät und Adoleszenz Insel [2010] psychotische Erfahrungen – psychotische Störung Kontinuum – soziale Realität soziodemographisch: jüngeres Alter männliches Geschlecht unverheiratet arbeitslos ethnische Minorität klinisch: signifikante Assoziation mit affektiven (depressiven, manischen) Symptomen signifikante Assoziation mit negativen Symptomen Assoziation mit kognitiven Störungen Umwelt-Risikofaktoren: Urbanizität ethnische Minorität Migration Cannabis, Amphetamine + „PsychoseEnvirom“ alltägliche Stressoren familiäre Umwelt (frühe) Traumata genetische Risikofaktoren: hohe familiäre Transmission von „Psychotizität“ Urbanizität als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie Individuelle Ebene Sozio-Ökologische Ebene Biologisch: - Geburtskomplikationen: (Eaton et al. 2000; Harrison et al. 2003) - Saisonalität / Infektiosität: (+) unabhängig (Boydell, McKenzie 2008) - Drogenkonsum: (+) (Boydell et al. 2006) - genetische Interaktion: + (van Os et al 2004) - nicht-zufällige Inzidenz-Unterschiede in sozialen Nachbarschaften: durch Alter, Geschlecht, Ethnie nicht erklärt (Kirkbride et al. 2006) Sozial: - soziale Klasse: - (Byrne et al. 2004) - sozialer Stress: (+) Life events vor Beginn jedoch ausgeprägter für affektive Störungen, die aber ohne Urbanzitäts-Assoziation - soziale Isolation: + (van Os et al. 2000) Urbanizität - soziale Fragmentierung – Urbanizität: SF: stärkste Assoziation: OR: 12.84 SD: starke Assoziation: OR: 5.29 (Allardyce et al. 2005) Grad der sozialen Kohäsion Niveau von Angst und Vigilanz - inkonstante Nachbarschaften: hohe Wohnmobilität: + (Boydell et al. 2004) Migration / Ethnizität als ätiologisch relevante Risikofaktoren für Schizophrenie Meta-Analyse (Cantor-Grae, Selten 2005): - 1. Generations-Migranten: OR: 2.7 - 2. Generations-Migranten: OR: 4.5 - Effekte am stärksten, wenn aus Entwicklungsländern in Industriestaaten + mit dunkler Hautfarbe in eine mehrheitlich weiße Bevölkerung Meta-Analyse (Fearon, Morgan 2006): - African-Caribbeans – whites in UK: OR: 2 - 14 differenzielle Erkrankungsrisiken in Abhängigkeit vom Minoritäten-Status (Boydell et al. 2001) Migration / Ethnizität als ätiologisch relevante Risikofaktoren für Schizophrenie biologisch: keine Belege für erhöhte genetische Belastung (Bhugra et al. 1996; Hickling, Rodgers-Johnson 1995; Mahy et al. 1999) Migration / Ethnizität sozial: Urbanizität, soziale Isolation, Armut Fremdsprache, Akkulturation, zerrüttete Familienumwelten in früher Entwicklung, kumulative aversive / traumatische Erfahrungen, Drogen Diskriminierung (Sharpley et al. 2001) soziale / ökonomische Probleme Zerrüttung der familiären Netzwerke fortgesetzte Wahrnehmung von Diskriminierung Potenzierung / Interaktion der Risikofaktoren in 2. Generation McKenzie et al. (2008) v Drogenkonsum als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie biologisch: - Drogenkonsumbeginn in definiertem Entwicklungsabschnitt (frühe A): erhöhtes eigenständiges Risiko (Ven et al. 2004; Stefanis et al. 2004; Degenhart, Hall 2006) - bedeutsame Interaktionen mit genetischer Vulnerabilität (z.B. COMTPolymorphismus: Valin 158 Allel) (Caspi et al. 2005; Henquet et al. 2008) - zentrale Rolle der Dopaminerhöhung für psychotisches Bedeutungserleben u. Wahrnehmungsakzentuierung (Kapur 2003) soziologisch: - eigenständige soziokulturelle Faktoren: Motivation / Konsumverhalten (Zvolensky et al. 2006) Drogenkonsum - Interaktion mit anderen sozialen Risikofaktoren: z.B. Urbanizität, Ethnizität (Galea et al. 2005; Schifano 2008) kombinierte soziale Faktoren Drogenkonsum psychotrope / -toxische Effekte in Interaktion mit genetischer Vulnerabilität Familiäre Umwelt als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie Finnish Adoptive Family Study: - bedeutsame Interaktion von genetischem Risiko u. familiärer Umwelt (Kommunikationsstil – CD) - hohe Sensitivität von Hoch-Risiko-Adoptierten gegenüber differenziellen Umwelten in Adoptivfamilien: Inzidenz von kognitiven Symptomen / psychische Störungen: - genetisch-H + CD-H > genetisch-H + CD-N - genetisch-H + CD-N < genetisch-N + CD-H - genetisch-H + CD-N ~ genetisch-N + CD-N (Tienari, Wahlberg 2008) Familiäre Umwelt Expressed Emotion: - Camberwell Familiy Interview (CFI): high EE: Kritik + Feindseligkeit + emotionales Überengagement - signifikant mit Rückfallrisiko assoziiert (Vaughn, Leff 1976; Raune et al. 2004) Positive Resultate der Familieninterventionsstudien (Goldstein 1987; Lehman et al. 2004; Alanen 2004) familiäre Kommunikations-/ Denkstile, affektives Klima (Ursache > Induktion) Interaktion mit genetischem Risiko Erkrankungs- / Rückfallrisiko Traumaexposition / PTSD als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie / Psychose Bewältigung / Integration Anpassungsstörung Depression, Angst, Somatisierung, Dissoziation Sucht Psychose Traumaexposition (aktuell) Traumaexposition (früh) somatischer + psychischer GesundheitsStatus Somatoforme, dissoziative, artifizielle Störungen Depression, Angst Substanzmittelmissbrauch Persönlichkeitsstörung Somatische Morbidität Psychotische Symptome – Psychose Psychologische Konstrukte in der Vermittlung des Psychoserisikos früher Traumatisierungen Traumaexposition - emotionale Reaktionsstile / Distress / pp Symptome - subjektive Wahrnehmung von Kontrolle - lang anhaltende affektive / kognitive Vulnerabilität [Bak et al. 2005] - erhöhte Dissoziationsneigung - negative Selbst-Evaluation [Kilcomms, Morrison 2005] Traumaexposition Traumaexposition - soziale Niederlage (defeat) Traumaexposition - „Schizophrenie - Envirom“ (Urbanizität, Migration, Drogenkonsum (Cannabis), Minoritäten-Status, biologische pränatale Expositionen) [van Os et al. 2005; Selten et al. 2007] Traumaexposition - Interaktion von psychosozialen und biologischen Prozessen [Gunther et al. 2005; Jacobs et al. 2005; van Os et al. 2005] [Selten, Cantor-Graae 2005] Neurobiologische Mechanismen in der Vermittlung des Psychoserisikos früher Traumatisierungen Frühe Traumatisierungen gehen mit einer Sensitivierung des StressHormonsystems (HPA-Achse) einher erhöhte Reagibilität auf spezifische / unspezifische / individuell sehr typische Stressoren Funktionelle Konsequenzen: Sensitivierung verschiedener NeurotransmitterSysteme bei prolongierten Stressoren: besondere Rolle des Dopamin-, aber auch Glutamat-Systems produktiv-psychotische Symptombildungen Strukturelle Konsequenzen: atrophische Prozesse: z.B. Hippokampus dekontextualisierte traumabezogene Erfahrungen psychotische S? Frühe Interaktion von genetischen und traumatologischen Faktoren Traumaexposition / PTSD als ätiologisch relevanter Risikofaktor für Schizophrenie / Psychose nach: Fisher, Craig (2008) Intrusives Erleben sozialer Rückzug zu Selbstschutz Mangel an normalisierenden sozialen Erfahrungen behavioral Cannabis + andere psychotrope Expositionen frühe TraumaExposition affektiv / kognitiv biologisch Hypervigilanz fehlerhaftes QuellenMonitoring externer Locus of Control externaler AttributionsBias Ereignisakzentuierung (salience) „feindselige Welt“ HPA-Achse- / DA-Dysregulation/Sensitivierung Symptombildung Entwicklung antipsychotischer Wirkprinzipien als Grundlage für neurochemische Modelle der Schizophrenie Chlorpromazin Wirkung eines Pharmakons Verständnis/Konzeptualisierung einer psychischen Störung Entwicklung differenzieller pharmakologischer Wirkprinzipien differenzierte neurobiologische Untersuchungsebenen Antipsychotische Potenz von Neuroleptika in Abhängigkeit von der D2-Okkupanz Carlsson A, Lindqvist M (1963) Seeman P et al. (1976) Dopaminhypothese der Schizophrenie - Wirkungsweise der Antipsychotika – Mesokortikale Bahn Hypoaktivität: Negativsymptome Nigrostriatales System (Teil des EPSystems) Mesolimbische Bahn Hypophyse (DA hemmt Prolaktinfreisetzung) Hyperaktivität: Positivsymptome Pharmakodynamische Wirkprinzipien der „Atypizität“ nach: Stahl [2008] Serotonin-Dopaminantagonismus [5-HT2A- / D2] schnelle Dissoziation des D2-Antagonismus partieller D2-Agonismus (partieller) 5-HT1A-Agonismus Anspruch und Wirklichkeit der modernen Psychopharmakotherapie der Schizophrenie Kontrolle der Produktiv-Symptomatik: Besserung der Negativ-Symptomatik: Besserung der affektiven Symptomatik: günstigeres EPMS-Profil: Nebenwirkungsprofil insgesamt: bessere Lebensqualität: höhere Compliance: Besserung der kognitiven Dysfunktionen: SG = FG SG > FG (leichte Vorteile) SG > FG (möglicherweise differenziell) SG > FG (aber kritischer Blick) SG ~ FG (kritisch, differenziell) SG > FG SG ~ FG Einfluss atypischer Antipsychotika auf kognitive Funktionen D1-Agonismus 5-HT2A-Antagonismus 5-HT1A-Agonismus wahrscheinlich am geringsten beeinflusst: Gedächtnis / Lernen Hagan JJ, Jones DN. Predicting drug efficacy for cognitive deficits in schizophrenia. Schizophr Bull 2005, 31, 830-53 Komplexität der rezidivprophylaktischen Herausforderung Psychoedukation Rezidivprophylaxe Compliance Mitbestimmung individualisierte Antipsychotikadosis Wissen über Schizophrenie Wissen über Antpsychotika Frühwarnsymptome Krisenbewältigung Problemlösungskompetenz Familiäre Unterstützung Behandler-Familie-Patient Antipsychotikadosis Akzeptanz Antipsychotikum 20 % zusätzlicher Benefit in Rezidivprophylaxe gegenüber Antipsychotika alleine Einfluss psychologischer Behandlungsstrategien auf Neurokognition Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT, Brenner, Roder) Remediation von kognitiven Defiziten (Green 1993) - mittels Lernprinzipien (Verstärkung, Modellernen) Üben elementarer kognitiver Kompetenzen zur Verbesserung der gestörten Informationsverarbeitung - v.a. Wahrnehmungs- u. Aufmerksamkeitsdefizite, Defizite in Exekutivfunktionen „Fehlerfreies Lernen“ - Vermeiden von Lernen nach „trial-and-error“ - Beginn mit leichten Aufgaben – fehlerfreie Beherrschung - allmählich höherer Schwierigkeitsgrad Computergestütztes Traing (COGPACK, Olbrich 1999) - höhere zeitliche Verfügbarkeit - größere Flexibilität - Möglichkeiten zur adaptiven Leistungsanpassung - höhere Attraktivität Bedeutung der Psychotherapie in der Rehabilitation schizophrener Patienten Training sozialer Fertigkeiten Social Independent Living Skills [SILS] - Krankheit: Umgang mit Symptomen / Medikamenten - Sozialer Bereich: Kommunikation /Freunde/ Arbeit / Wohnung - Selbständigkeit: Hygiene, Essverhalten, Geld, Verkehrsmittel öffentliche Ämter, Freizeitgestaltung Kognitiv-behaviorale Therapie bewältigungsorientierte Therapieansätze - Wissen über Erkrankung, Complianceförderung - Medikations- / Symptom-Management - Umgang mit Frühsymptomen, chronischen Defizienzen - Modifikation von Wahnüberzeugungen - Umgang mit chronischen Halluzinationen Familientherapie Psychoedukation – Abbau von „high-expressed-emotion“ – Modifikation ungünstiger Kommunikationsstile – Erwerb von Problemlösungskomeptenzen – Aktivierung von Selbsthilfepotential Zusätzliche Effektstärke verschiedener psychosozialer Therapieformen bei antipsychotischer Pharmakotherapie Therapieform mittlere zusätzliche Effektstärke Social Skills – Training 0.44 Kognitive Therapie 0.41 Bewältigungsorientierte Familientherapie 0.56 Psychodynamische Therapieverfahren 0.27 [nach: Mojtabi et al. 1998] Wandel im Verständnis von Behandlung und Rehabilitation schizophrener Patienten Rehabilitation zielt nicht nur auf eine Restitution eines defizitären Funktionsbereichs, sondern auf einen systematischen Aufbau von Bewältigungsstrategien zur Kompensation von medizinischen, psychosozialen und beruflichen Behinderungen keine Reduktion von Behandlungserfolg auf medikamentöse Symptomsuppression und Rückfallverhinderung Patient ist Subjekt und nicht nur Objekt der Rehabilitation - kognitive Realisierung der vorliegenden Behinderungen - emotionale Akzeptanz - Motivation zur Reduktion Beeinträchtigungen als Hindernisse im Erreichen subjektiv bedeutsamer Lebensziele Verbesserung der individuellen Lebensqualität – „Empowerment“ Individualisierung der Behandlungs- und Rehabilitationsansätze Berücksichtigung der zeitlichen, situativen und lebensgeschichtlichen Kontexte Philosophie von Recovery Erhöhte somatische Morbidität von Patienten mit schizophrenen Störungen Einflüsse auf erhöhte Morbidität bei Patienten mit schizophrenen Störungen Psychose Krankheitsverhalten Negativsymptomatik kognitive Dysfunktionen Lebensstil Alkohol / Rauchen Drogen Ernährung / Bewegung soziale Isolation / niedriger sozioökonomischer Status Gesundheitssystem medizinische Versorgung Akut- > LangzeitBehandlung Medikamente NW Antipsychotika Antidepressiva u. a. Schizophrenie in Entwicklung und Verlauf – Zusammenfassung Niendem et al. (2009)
