Diskussion Radiotherapie spinaler Tumoren

Diskussion Radiotherapie spinaler Tumoren
Sind
die
Unterschiede
in
den
Überlebenszeiten
zwischen
Monotherapie
und
Kombinationstherapie auch nicht signifikant, so ist zumindest eine Tendenz zu erkennen.
Tiere mit Wirbeltumoren, die ausschließlich operiert wurden, hatten eine kürzere mediane
Überlebenszeit (38 Tage, 15 bis 600 Tage) als Tiere, die eine Kombinationstherapie aus
Radiotherapie und Operation erhielten (135 Tage, 15 bis 365 Tage) (Dernell et al., 2000). Die
mechanische Instabilität der Wirbelsäule ist bei operativer Entfernung von Wirbeltumoren
häufig ein limitierender Faktor. Betrachtet man die Gruppe der extraduralen Tumoren für
sich, besteht im Hinblick auf den Therapieerfolg kein Unterschied zwischen den
histologischen Tumortypen Fibrosarkom und Osteosarkom (Dernell et al., 2000). Das Ziel der
Therapie ist hier palliativer Natur und von einer Heilung des Patienten kann nicht
ausgegangen werden.
Bei Hunden mit Rückenmarkstumoren führen chirurgische Therapie und Bestrahlungstherapie
vermutlich ebenfalls zu besseren Ergebnissen als die Operation alleine (Fingeroth et al., 1987;
Siegel et al., 1996). Das gilt sowohl für die Überlebenszeiten der Patienten als auch für die
Verbesserung der neurologischen Symptomatik. Leider sind die vorhandenen Daten auch im
Hinblick auf die operativen Therapieerfolge sehr begrenzt, und die geringe Anzahl an
therapierten Hunden mit intramedullären Tumoren machen einen Vergleich verschiedener
Therapiemodalitäten schwierig (Jeffrey 1991; Poncelet et al., 1994; Siegel et al., 1996). Die
erfolgreiche als kurativ anzusehende Bestrahlung eines intraduralen extramedullären Tumors
eines jungen Hundes läßt vermuten, daß die adjuvante Radiotherapie bei nicht vollständig
resezierbaren derartigen Tumoren erfolgversprechend sein könnte (Dickinson et al., 2001).
Ein Problem der chirurgischen Therapie insbesondere bei spinalen Meningeomen besteht
darin, daß kaum eine Tumorresektion vollständig ist, da nicht ausreichend im makroskopisch
gesunden Gewebe ohne eine massive Schädigung des Nervengewebes reseziert werden kann
(Siegel et al., 1996). Die Radiotherapie zur palliativen Behandlung chirurgisch nicht
vollständig resezierbarer Meningeome wird von Bell et al. (1992) empfohlen.
Ein Zusammenhang der gewählten Bestrahlungsdosis mit der Rezidivhäufigkeit bei
Rückenmarkstumoren ist in der Humanmedizin dokumentiert. Danach führt eine Gesamtdosis
unter 40 Gy zu einer lokalen Rezidivrate von 90 %, eine Dosis von mindestens 40 Gy zu einer
Rezidivrate von 25 % (Garcia 1985). Die Anzahl der radiotheapierten Hunde und Katzen ist
zur Erstellung einer derartigen Statistik zu gering, und die Übertragung dieser Ergebnisse auf
Tierpatienten
ist
insofern
problematisch,
als
humane
Rückenmarkstumoren
zwangsläufig das gleiche biologische Verhalten zeigen wie solche bei Hund und Katze.
nicht
Powers et al. (1992) untersuchten die histopathologischen Konsequenzen einer fraktionierten
Bestrahlung auf das thorakale Rückenmark bei 42 gesunden Hunden. Die Tiere erhielten eine
Gesamtdosis von 44, 52, 60 oder 68 Gy in 4 Gy Fraktionen und wurden im Hinblick auf
klinische und klinisch neurologische Symptome über ein oder zwei Jahre beobachtet. Zum
Zeitpunkt des Auftretens neurologischer Defizite in Form von schweren Paresen wurden die
Tiere euthanasiert und das Rückenmark und die Meningen einer pathohistologischen
Untersuchung zugeführt. Die massivsten Veränderungen des Rückenmarks (schwerwiegende
Nekrose der weißen Substanz, starke Blutung und segmentale Atrophie des Parenchyms)
traten bei Tieren, die eine Dosis von 51,3 bis 63,3 Gy erhielten, auf. Mildere Veränderungen
wie fokaler Faserverlust und Vakuolisation der weißen Substanz waren bei niedrigeren Dosen
zu beobachten und führten nicht zwangsläufig zu neurologischen Ausfällen. Auch bei den
therapierten Tieren in oben genannten Publikationen traten Nebenwirkungen nur bei einem
palliativ bestrahlten Hund, der vier Fraktionen von 9 Gy erhielt, auf. Bei Hunden, die mit
kleineren
Fraktionen
behandelt
wurden,
werden
keine
Nebenwirkungen
erwähnt.
Möglicherweise ist die therapeutische Breite der Bestrahlungsdosis bei der Behandlung von
Hunden und Katzen nicht ausgeschöpft. Es ist denkbar, daß durch eine Dosiserhöhung und die
Wahl noch kleinerer Bestrahlungsfraktionen eine weitere Verbesserung der Therapieerfolge
ohne Erhöhung des Risikos für eine bestrahlungsinduzierte Myelopathie erreicht werden
könnte. Eine weitere mögliche Spätfolge der Bestrahlungstherapie ist die Tumorinduktion,
deren Auftreten im Zusammenhang mit der Verabreichung relativ hoher Einzelfraktionen
gesehen wird (McChesney-Gillette et al., 1990). Manche Autoren schlagen deswegen,
insbesondere bei der Behandlung junger Tiere, deren Lebenserwartung größer als drei Jahre
ist, die Anwendung kleinerer Einzeldosen im Bereich von 3 Gy vor (Dickinson et al., 2001).
Insgesamt kann die Prognose bei Rückenmarkstumoren nicht grundsätzlich als schlecht
bezeichnet werden, da bei operativer Therapie und Radiotherapie Überlebenszeiten bis zu 70
Monaten beschrieben sind (Siegel et al., 1996). Für Hunde mit extraduralen Tumoren ist die
Prognose unabhängig von der Therapie schlecht. Durch den Einsatz von
Kombinationstherapien (Operation und Bestrahlungstherapie) ist eine Tendenz zu etwas
längeren Überlebenszeiten dokumentiert, die bislang nicht statistisch bestätigt ist. Faßt man
alle Hunde mit spinalen Tumoren, die bestrahlt wurden, zusammen, besteht eine Tendenz zu
längeren Überlebenszeiten bei den Tieren, die abgesehen von Schmerzen keine
neurologischen Auffälligkeiten zeigen (Siegel et al., 1996; Dernell et al., 2000; Bell et al.,
1992). Wünschenswert wären bei allen Tumorarten Therapiestudien mit größeren
Patientenzahlen, was aufgrund der niedrigen Inzidenz der Erkrankung nur schwer zu
erreichen sein wird.