Watchful waiting

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Watchful waiting- Strategie
Individualisierte Behandlung beim
lokalisierten Prostatakarzinom- Welche
Kriterien erlauben den Entscheid für
eine watch und wait Strategie ?
Dr. Rudolf Morant, ärztlicher Leiter
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Watchful waiting ? Definition
-
vorerst keine spezifische Tumortherapie
-
-
nach Abwägen von Nutzen und möglicher
Nebenwirkungen von Tumortherapien
aber regelmässige Kontrollen,
-
PSA
evtl. sogar wiederholte Biopsien
Neudiskussion des Vorgehens je nach
Befunden
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Frühes Prostataca: Was tun ?
„
Zuwarten
„
Radikale Prostatektomie
„
Strahlentherapie
• Extern
• Brachytherapie
„
Hormontherapie
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Problemstellung
„
Prostatakrebs ist beim älteren Mann sehr häufig
„
Häufigkeit mit zunehmendem Alter steigend
• Bei Autopsien > 50% der Fälle bei Männern >80 J
Prostatakrebs gefunden
• > 30% bei Männern > 50 J
• aber meist gut differenzierte kleine Tumoren < 5mm
„
„
„
Häufig wachsen dieser Tumoren nur sehr langsam
und führen nie zu einer spürbaren Erkrankung
Frühfälle : mit zunehmendem Screening ( PSA
Bestimmungen) werden mehr frühe Ca gefunden
Therapien haben oft beträchtliche
Nebenwirkungen
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Inzidenz Prostataca
- Zunahme mit Alter
- internationaler Vergleich
Quelle Cancer in 5 Continents
IARC, Lyon
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
S.Ess 19.11.2009
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
A.Omlin & Ch. Rothermundt
5990 prostate cancers in
the screening group and
4307 in the control group
Gleason score of 7 or more
were 27.8% in the screening
group and 45.2% in the
control group
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
A.Omlin & Ch. Rothermundt
- Beginn 1991
- 7 Länder
- Mittlere Beobachtungsdauer 9 Jahre
-Resultat:
- Relative Reduktion der
PC-death probability: 20%
-Um 1 Todesfall zu verhindern:
1410 Männer screenen
48 Männer behandeln
- Compliance: 76%
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
A.Omlin & Ch. Rothermundt
Dilemma durch Screening
„
Entdeckung sehr vieler früher Karzinome
„
„
Tumortherapie:
„
„
„
oft sehr langsames Wachstum von gutartigeren Formen
Effekt auf Ueberleben zeigt sich statistisch erst nach mehr als
10 Jahren
wenn 48 Männer behandelt werden müssen, um einen
Todesfall zu verhindern, heisst dies, dass viele Männer
unnötigerweise behandelt werden
allerdings nicht nur Ueberleben, auch Lebensqualität
wichtiger Punkt
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
PSA-Screening für Prostata CA
- wann sinnvoll ?
Sinnvoll bei familiärer Belastung
„ Option bei gut informierten Männern > 50 J
„ geschätztes Ueberleben sollte > 10 Jahre
sein
„ Wunsch des Patienten nach Diskussion
„ Test sensitiv, aber unspezifisch für relevantes
Karzinom,
„
• Viele Malignome werden nicht relevant werden
• seit screening hat sich das Risiko an Prostataca
zu erkranken verdoppelt: 1: 11 aktuell 1:6
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Fazit: Screeningtests müssen
verbessert werden !
„
PSA:
• Diskussion von PSA Grenzwerten:
• freies PSA
• PSA Velocity
• Aenderung des PSA Anstiegs über die Zeit hinweg
„
„
neue Tests statt PSA Test
falls Biopsie:
• Genexpressionsanalysen von Tumormaterial für
prognostische Zwecke
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
kann vorhergesagt werden, welche Tumoren
für den Patienten bedeutsam sein werden ?
„
Prognose !
„
von Seiten des Patienten
• Lebenserwartung von >10 Jahren
„
von Seiten des Tumors:
• Biopsiebefunde (Tumorgrösse, Grading)
• PSA Verlauf (PSA Verdoppelungszeit)
• Genetische Untersuchungen am Tumor
• noch nicht bereit für die Klinik
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Prognose : Guter Verlauf
gemäss klinischen Kriterien
„
Kriterien von Seiten des Tumors:
„
„
„
„
Tumorgrösse und Stadium
Niedriger Gleason‘ score
PSA (PSA velocity, PSA density)
Kann zusammengefasst werden
„
„
gute Prognose, wenn Tumorgrösse <0.5 mm,
möglichst tiefer Gleason score, PSA Density < 0.15
ng/ml/ml
mittels Nomogrammen (Tabellen)
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Kriterien von Seiten des
Patienten
„
Alter und Komorbidität
„
„
„
keine aggressiven Therapien beim Frühkarzinom
sinnvoll, wenn erwartete Lebensspanne < 10 Jahre
Herz- Leber- Lungenerkrankungen ? Alzheimer ?
Lebenseinstellung:
„
„
Gewichtung von Heilungschancen und NW
Ängste bei nicht therapiertem Karzinom
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
„
„
„
„
20 Jahr Mortalität in
Abhängigkeit vom
Gleason Score
Frühes Prostataca
Konservative
Therapie
Albertsen,
JAMA,2005
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Kattan Nomogramm
(DSS: disease specific survival after 10 years Wahrscheinlichkeit nach 10
Jahren Prostatakrebs zu überleben )
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
neue, prognostische und prädiktive
Marker auf molekularer Ebene
Methode: Tumorproben von
Operationspräparaten (Prostatektomie)
werden wie Schnellschnitte vom
Operationsraum in die Pathologie gebracht.
- tumorverdächtige Bezirken einfrieren für
spätere Analysen:
-
Tumor- RNA isolieren
quantitative Genexpression auf RNA Ebene
bestimmen
Aktivität von 80 verschiedenen Genen untersucht
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Proliferation
Cell regulation
PSA
AR related
Cell matrix
degradation
Akt3
PTEN
Normal-like
& methylated
genes
Angiogenesis
1
2
3
4
5
6
7
Zeit bis Rückfall korreliert mit den
molekulargenetisch definierten Gruppen
von Prostatakrebs
Biochemical failure-free probability
1.0
0.8
0.6
0.4
P = 0.05
0.2
Subsets 2&3&7 (5/21)
Subset 4 (12/31)
Subset 5 (12/26)
Subset 6 (19/34)
0.0
0
10
20
30
40
50
Time (months) to biochemical failure as per PSA > 0.2 ng/ml
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
60
Schlussfolgerungen:
„
Individualisierte Therapieempfehlungen
„
gemäss Patient
• Alter, Komorbidität
• Wünsche/Werthaltung/Aengste
„
gemäss Klinischen Kriterien bzgl. Tumor
• Tumorgrösse, Gleason, PSA, PSA velocity
„
„
erst in Zukunft: genetische Untersuchungen am
Tumor
Watch and wait Strategie nur für Minderheit von
Patienten geeignet
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
Danke für Ihr Interesse !
Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG
Dr.Rudolf Morant
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