bei Atemwegserkrankungen
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Besser gesund bei Atemwegserkrankungen Einführung der Antibiotikaklassen/-substanzen und Resistenzentwicklung1 Zeitpunkt der Einführung Volle Wirksamkeit Resistenzentwicklung Glycylcycline zyklische Lipopeptide we gs inf e Bakterium Escherichia coli Carbapeneme Fluorchinolone Virus Adenoviridae Lincosamide Streptogramine Rifamycin Besser gesund durch optimale Antibiotikagabe bei Infektionen der Atemwege Die Grafik zeigt, zu welchem Zeitpunkt die verschiedenen Antibiotikaklassen eingeführt wurden und wann erstmals Keime (krankheitserregende Bakterien) auftraten, die gegen Antibiotika dieser Klassen unempfindlich geworden sind. Fazit: In allen Klassen liegen mittlerweile solche Resistenzen vor, die sich teilweise sehr schnell entwickeln. Verschärft wird das Problem dadurch, dass in den letzten Jahren keine neuen Antibiotika entwickelt wurden. Glykopeptide Makrolide Aminoglykoside Chloramphenicol Tetrazykline Beta-Lactame/Penicilline Anteil einzelner Facharztgruppen an allen Antibiotikaverordnungen 2009 (in % pro 100 AOK-Patienten in Brandenburg) und Anteil unangebrachter Antibiotikaverordnungen2 Adenoviren, die zu den häufigsten Erregern von Atemwegsinfektionen gehören, haben eine Größe von etwa 80 Nanometern. Sie sind so klein, dass sie nur mit dem Elektronenmikroskop sichtbar gemacht werden können. Bakterien wie Escherichia coli messen hingegen bis zu 2 Mikrometer, was 2 Tausendstel Millimeter entspricht. Kopfschmerzen? Schnupfen? Heiserkeit? Hustenreiz? Breitspektrum-/Schmalspektrum-Antibiotika: Jedes Antibiotikum bzw. jede Substanzklasse hat ein eigenes Wirkspektrum. Das heißt, es wirkt gegen bestimmte Bakterien und gegen andere nicht. Breitspektrum-Antibiotika erfassen viele Erreger, Schmalspektrum-Antibiotika nur manche. Gezielt gegen ein empfindliches Bakterium eingesetzt, sind letztere aber ebenso effektiv wie ein Breitspektrum-Antibiotikum und haben oft weniger Nebenwirkungen. Gliederschmerzen? Reserveantibiotika: Reserveantibiotika besitzen meist ein breites Wirkspektrum. Sie werden nur verwendet, wenn ein Patient unter einer lebensbedrohlichen bakteriellen Infektion leidet und/oder wenn die auslösenden Krankheitserreger gegen gängige Antibiotika resistent sind. Um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden, sollten Reserveantibiotika bei einfachen Infektionen nicht eingesetzt werden. 20 Resistenzentwicklung: Von einer Resistenzentwicklung spricht man, wenn ein Bakterienstamm unempfindlich für ein Antibiotikum bzw. eine Antibiotikaklasse ist. Ursache sind Veränderungen im Erbgut. Wirken mehrere Antibiotika nicht mehr, handelt es sich um einen multiresistenten Keim. Eindeutiger Anteil unangebrachter Antibiotikaverordnungen Wahrscheinlicher Anteil unangebrachter 20 % Antibiotika: Antibiotika sind Medikamente, die zur Behandlung bakterieller Infektionen eingesetzt werden. Je nach Wirkweise töten sie Bakterien entweder ab oder hemmen deren Wachstum und Vermehrung. Es gibt eine ganze Reihe von Antibiotikaklassen, die sich nicht nur in ihrer chemischen Struktur, sondern auch in Angriffspunkt und Wirkmechanismus unterscheiden. Erkältungsbeschwerden werden in vier von fünf Fällen durch Viren bedingt. Antibiotika kann der Arzt jedoch nur bei bakteriellen Atemwegsinfektionen sinnvoll einsetzen. Antibiotika – Wundermittel gegen Bakterien, wirkungslos bei viralen Infektionen 25 % Glossar: alle sind r Atem bak we ter gs iel e le 10 90 19 19 70 50 19 30 Sulfonamide 19 nteil viral verursachte D er A r At em Oxazolidinone 80 % 20 % en n g en . ku an tion rkr nfek I Antibiotika – Weniger ist mehr äg t etr b en ion t k PATIENT Antibiotika richtig einsetzen Entscheidungsmodell des Arztes zur optimalen Antibiotikatherapie Bakterien Viren Bakterien besitzen Zellstrukturen wie eine schützende Zellwand, Zellplasma, in denen sich ihr Erbgut befindet, eine eigene „Maschinerie“, um Proteine herzustellen und einen eigenen Stoffwechsel. Viren bestehen aus Proteinen und Nukleinsäuren. Sie haben keinen eigenen Stoffwechsel und können sich auch nicht selbständig vermehren. Antibiotika greifen genau diese Strukturen an, je nach Antibiotikaklasse an unterschiedlichen Stellen. Manche Wirkstoffe schädigen die Zellwand, andere verhindern die Produktion von Eiweißen im Inneren der Bakterien. Um sich zu vermehren, benutzen sie die „Zellmaschinerie“ ihrer Wirtszelle. Da sie keinen eigenen Stoffwechsel besitzen und vollkommen anders aufgebaut sind als Bakterien, bieten Viren den Antibiotika keinerlei Angriffspunkte. Unter der Wirkung von Antibiotika werden wichtige Zellstrukturen geschädigt und lebensnotwendige Prozesse unterbunden. Deshalb sterben die Bakterien ab oder können sich nicht weiter vermehren. Antibiotika schädigen weder die Struktur eines Virus noch unterbinden sie deren Vermehrung. Unter einer Antibiotikatherapie können Viren daher unbeeinträchtigt weitere Wirtszellen befallen. Nebenwirkungen – was bedeutet das? • Alter • Grunderkrankungen • Vorbehandlungen • Allergien • Beruf / Lebensumfeld • Auslandsaufenthalt • Abwehrschwäche • klinische Diagnostik Antibiotika können vielfältige Nebenwirkungen hervorrufen. Welche das sind und wie oft sie auftreten hängt von der Antibiotikagruppe und dem Präparat ab. Die gängigsten Nebenwirkungen aller Antibiotikaklassen sind Beschwerden im Magen-Darm-Trakt wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit, Sodbrennen und Bauchschmerzen. Antibiotikaverordnungen UM 10 von100 TI K AN T Behandelten leiden unter diesen häufigen Nebenwirkungen, die durch Antibiotika verursacht werden. log ko nä m Gy eu Pn ge R Bis zu en n olo rg iru n/ On Ch ko OHN ge en en Är log zt e en rn te zt Auswirkungen von Antibiotika auf die Darmflora4 olo är at us m ha VOR DER ANTIBIOTIKAGABE Hä Al lge m l. ein In m Ur ed olo izi ist ne r n ge zt är er nd • Wirkungsspektrum • Behandlungsdauer • notwendige Dosierung • Verteilung im Körper • Nebenwirkungen • Verabreichungsform • Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten E Ki EG e 5 % ERR Die Grafik zeigt den jeweiligen Anteil der einzelnen Facharztgruppen an sämtlichen Antibiotikaverordungen, sowie den Anteil der Verordnungen, die nach Expertenansicht unnötig sind. Entscheidend ist nicht nur, wie viel Antibiotika verschrieben werden, sondern vor allem, dass ein großer Teil der Verordnungen ungerechtfertigterweise erfolgt. 10 % optimale Verordnung • Art der Infektion • Ort der Infektion • Mikrobiologischer Befund • Resistenzspektrum • Ablauf der Krankheit • krankmachende Erregereigenschaften IO Antibiotikaverordnungen IB Notwendige 15 % NACH DER ANTIBIOTIKAGABE Die Vielfalt der Darmbakterien geht verloren = 0,2 Tagesdosen Antibiotika je Versicherter DARMFLORA OHNE RESISTENTE ERREGER Zunahme des Anteils an Reserveantibiotika3 = 0,2 Tagesdosen Reserveantibiotika je Versicherter Der Antibiotikaverbrauch in Deutschland bleibt seit Beginn der 1990er weitgehend konstant. Stark angestiegen ist der Anteil der Reserveantibiotika an allen Antbiotikaverordnungen – von 12,9 Prozent der Tagesdosen je Versicherter im Jahr 1991 auf 46,5 Prozent im Jahr 2009. Damit entfiel fast die Hälfte der verordneten Gesamtmenge auf Antibiotika, die eigentlich für die Behandlung lebensbedrohlicher Infektionen im Krankenhaus vorgesehen sind. Der übermäßige Einsatz der – gegen viele Bakterien wirksamen – Reserveantibiotika fördert die Entstehung antibiotikaresistenter Keime. 1997: 29,3 % Reserveantibiotika 2003: 35 % Reserveantibiotika Wie lässt sich die Ausbreitung von Resistenzen eindämmen? Schreitet die weltweite Zunahme resistenter Keime weiter voran, sind laut WHO eine Vielzahl bakterieller Infektionen nicht mehr behandelbar. Um das zu verhindern, muss mit den so wichtigen Medikamenten möglichst verantwortungsvoll umgegangen werden. Antibiotika sollten ausschließlich dann angewendet werden, wenn es wirklich erforderlich ist. Bei Virusinfekten sind sie von vornherein nutz- und wirkungslos. Problematisch ist auch die oft unangebrachte Gabe eines Breitspektrum-Antibiotikums bei bakteriellen Infektionen, die ebenso gut oder sogar besser mit einem gezielt eingesetzten Schmalspektrum-Antibiotikum behandelt werden können. Bei der Einnahmedauer lautet die Regel: So kurz wie möglich und so lange wie nötig. Wichtig ist zudem eine ausreichende Dosierung der Wirkstoffe. Experten gehen davon aus, dass bis zu der Hälfte der Antibiotikaverordnungen in Deutschland entweder überflüssig ist oder die Medikamente nicht adäquat angewendet werden. Wenn Arzt und Patient gemeinsam für den richtigen Umgang sorgen, stehen die Chancen gut, dass die Wirksamkeit der verfügbaren Antibiotika noch lange erhalten bleibt. Antibiotikaresistente Darmbakterien nehmen zu DARMFLORA MIT RESISTENTEN ERREGERN 1991: 12,7 % Reserveantibiotika Ein natürliches Verhältnis zwischen Anaerobiern und Enterobakterien ist ein Kennzeichen einer „normalen” Darmflora. Die Gabe eines gegen Enterobakterien wirksamen Antibiotikums tötet diese Bakterien ab. Deshalb können sich die anaeroben Bakterien ausbreiten. Antibiotika, die gegen Anaerobier wirken, verschieben das Verhältnis in die andere Richtung. Dieser Verlust der bakteriellen Diversität erklärt die antibiotikatypischen Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt. 2009: 46,5 % Reserveantibiotika Die Gabe eines gegen Enterobakterien gerichteten Antibiotikums tötet die empfindlichen Vertreter dieser Bakteriengruppe ab. Die frei gewordene Nische besetzen dann die resistenten Keime. Besonders stark gefördert wird diese Ausbreitung resistenter Keime durch eine Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum, das noch weitere Darmbakterien wie die Anaerobier bekämpft und zurückdrängt. Anaerobe Bakterien Antibiotika-empfindliche Enterobakterien Resistente Enterobakterien Antibiotika richtig einnehmen – so geht es. (Anteil resistenter Stämme in %) Wenn Bakterien sich vermehren, kann es zu Veränderungen in ihrem Erbgut kommen. Diese zufälligen Mutationen in der DNA können dazu führen, dass ein Bakterium Eigenschaften und Fähigkeiten entwickelt, die die Wirkung eines bestimmten Antibiotikums abschwächen oder ganz aufheben. Abschnitte im Erbgut, die Bakterien unempfindlich machen, bezeichnet man als Resistenzgene. Sie können sowohl innerhalb einer Bakterienart als auch über die Artgrenzen hinweg weitergegeben werden. Erwirbt ein Bakterium mehrere solcher Resistenzgene, entwickelt es sich zu einem multiresistenten Keim. 32,1 % 20 % 15,0 % 15 % Die unempfindlichen Bakterien überleben, vermehren sich und geben die Resistenzgene an andere Bakterien weiter. Antibiotika führen also zu einer Selektion, bei der nicht resistente Bakterienstämme absterben, während sich die resistenten Stämme ausbreiten. 10 % 7,8 % • Wegen möglicher Wechselwirkungen muss Ihr Arzt vor einer Antibiotikatherapie wissen, ob Sie noch andere Medikamente nehmen. Wenn Sie schwanger sind oder stillen, sollten Sie das dem Doktor ebenfalls vorab sagen. • Schlucken Sie das Antibiotikum mit Wasser. Vor allem Milch, aber auch Fruchtsäfte, Kaffee und Alkohol können Aufnahme und Wirkung mancher Präparate beeinflussen. • Geben Sie Antibiotikareste bei BSR-Sammelstellen oder in der Apotheke ab. Eine Entsorgung über den Hausmüll oder die Toilette belastet die Umwelt. 10 07 20 20 04 20 d 1_ Silver LL. Challenges of antibacterial discovery. Clin Microbiol Rev 2011; 24: 71-109. 2_ Zweigner J, Schwab F, Gastmeier P. Rationale Antibiotikatherapie in der ambulanten medizinischen Versorgung. Krankenhaushygiene up2date 2012; 7: 183-97. 3_ Günther J, Kern W, Nink K et al. Solange sie noch wirken....Analyse und Kommentare zum Antibiotikaverbrauch in Deutschland; 2010. http://www.wido.de/arz_antibiotika.html. 4_ Ruppe E, Andremont A. Causes, consequences, and perspectives in the variations of intestinal density of colonization of multidrug-resistant enterobacteria. Front Microbiol 2013; 4: 129. 5_ Kresken M, Koerber-Irrgang B, Kaase M et al. GERMAP 2012- Antibiotika-Resistenz und -Verbrauch. Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterniärmedizin in Deutschland; 2014. http://www.p-e-g.org/econtext/germap. 6_ European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2013. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/surveillance_reports/Pages/index.aspx. made by Lindgrün GmbH an nl Gr iec he rie lga Bu au Lit rn ga Un en n en hi ec ch Ts rn pe Zy än m Ru an ttl Le len Po Ita lie n d l ga r tu Po ien rg bu m xe Lu Sl ow e ni eic kr an Fr nd tla Es en h an De ut sc hl ar m ne Dä d an Irl lta Ma an Sp Be lgi en ien k ich rre te er ed Ni Ös lan de d ien nn br oß Gr • Nehmen Sie Ihr Antibiotikum so lange ein, wie der Arzt Ihnen sagt. Auch wenn Sie sich besser fühlen, ist es wichtig, die Behandlung bis zum Ende fortzusetzen. Quellen ita en eg rw No d an nl Fin hw ed en (gegen Methicillin; MRSA) Sc d an Isl Staphylococcus aureus 19 19 ≥50% und Cephalosporine 3. Generation) 12 10 – <25% Escherichia coli (gegen Aminoglykoside, Fluorchinolone 20 1 – <5% und Cephalosporine 3. Generation) 09 25 – <50% Klebsiella pneumoniae (gegen Aminoglykoside, Fluorchinolone 01 5,5 % 5 % 20 Diese Bakterien überstehen den Einsatz von Antibiotika, gegen die sie resistent sind, ohne Schaden zu nehmen. Die nicht resistenten Bakterien hingegen werden abgetötet oder an ihrer Vermehrung gehindert. 98 Veränderungen des Erbguts können bewirken, dass einige Bakterien unempfindlich für ein oder mehrere Antibiotika werden. 20 5 – <10% Ciprofloxacin ist ein Reserveantibiotikum. 1995 waren nur 5,5 % der E.coli-Stämme gegen Ciprofloxacin resistent, 2004 schon 22,3 % und 2010 betrug ihr Anteil 32,1 %. Wenn sich diese Entwicklung fortsetzt und die Resistenzen sich immer weiter ausbreiten, wird dieses wichtige Reserveantibiotikum irgendwann gegen diese Keime nutzlos sein. Infektionen mit Ciprofloxacin-unempfindlichen E.coliBakterien müssen dann gegebenenfalls mit weniger wirksamen Antibiotika behandelt werden. E. coli-Bakterien sind häufiger Auslöser für Harnwegsinfektionen oder schwer verlaufende Krankenhausinfektionen wie Lungenentzündung oder Sepsis. 22,3 % Zu sehen ist der prozentuale Anteil von multiresistenten Bakterienstämmen an im Labor untersuchten Blutkulturisolaten dieser Bakterienart – aufgegliedert in die jeweiligen EU-Staaten. Solche Problemkeime sind gegen mehrere Antibiotikaklassen resistent und lassen sich deshalb mit diesen Wirkstoffen nicht mehr behandeln. Wie die Grafik zeigt, hat die Verbreitung multiresistenter Krankheitserreger in vielen Ländern zwischen 2009 und 2012 zugenommen. Deutlich wird auch, dass der Anteil resistenter Isolate in den südlichen und östlichen Ländern am höchsten ausfällt, teils mit Raten von über 50 Prozent. Diese Antibiotikaresistenzen führen in Europa zu verlängerten Krankenhausaufenthalten, Verlust der Wirksamkeit von Therapien, erhöhten Kosten im Gesundheitssystem und gelegentlich zum Tod. <1% • Halten Sie sich an die vorgegebenen Einnahmezeiten. Nur dann ist gewährleistet, dass der Wirkspiegel des Antibiotikums immer hoch genug bleibt. Dreimal täglich bedeutet alle acht Stunden, zweimal am Tag alle zwölf Stunden. 26,4 % 25 % Verbreitung multiresistenter Bakterien Prozentualer Anteil resistenter, invasiver Isolate6 • Greifen Sie niemals auf eigene Faust zu Antibiotika, sondern nur, wenn ihr Arzt es verschreibt. Ebenso wenig dürfen Sie Ihr Antibiotikum an jemand anderen weiter geben. Selbst dann nicht, wenn dessen Beschwerden Ihren eigenen sehr ähnlich erscheinen. Anstieg der Stämme des Darmbakteriums Escherichia coli mit Resistenzen gegen Ciprofloxacin 30 % 95 Dass Antibiotikaresistenzen entstehen, ist somit ein durch genetische Veränderungen bedingter Prozess, den jeder Einsatz von Antibiotika allerdings noch weiter fördern und beschleunigen kann. Denn unter dem Einfluss der Medikamente kommt es zu einer Selektion. Bakterien, die gegen das Antibiotikum empfindlich sind, werden vernichtet oder in ihrem Wachstum gehemmt. Die resistenten Bakterienstämme hingegen überleben und können sich ungehindert weiter vermehren. • Vertrauen Sie Ihrem Arzt. Wenn er sagt, dass Sie kein Antibiotikum brauchen, hat das auch seine Berechtigung. Resistenzentwicklung des Bakteriums Escherichia coli5 Entstehung antibiotikaresistenter Bakterien
