Hämodynamische Therapie des septischen Schocks
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Hämodynamische Therapie des septischen Schocks Indikation, Steuerung und Zielparameter A. Weyland Universitätsklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie Klinikum Oldenburg AöR Medizinischer Campus Universität Oldenburg Definition des septischen Schocks (Sepsis-3) Sepsis = Organdysfunktion, verursacht durch eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion. Septischer Schock = Sepsis + Vasopressoren (MAP>65 mmHg) + Serum-Laktat >2 mmol/l. Gerlach: Intensiv-News 2016 Pathophysiologische Veränderungen im septischen Schock Pathophysiologische Veränderungen - Hypotension Erhöhte venöse Kapazität Abnehmender arteriolärer Widerstand reduzierte ventrikuläre Kontraktilität Kapillares Leck Sepsis-induzierte Hypoperfusion der Gewebe Zielparameter und Therapiesteuerung im septischen Schock Zielparameter zur initialen hämodynamischen Stabilisierung Zielparameter zur differenzierten Steuerung des septischen Patienten mit MODS Klinisch evidenzbasierte Diagnostik und Therapie Pathophysiologisch begründete Therapiesteuerung (an Hand von Surrogatparametern) Was ist das Ziel der supportiven Therapie? Ziel der hämodynamischen Stabilisierung ist das Erreichen eines adäquaten zellulären O2-Angebots! Determinanten von O2-Angebot und O2-Verbrauch HZV SaO2 Angebot DO2: DO2 = HZV x Hb x 1,39 x SaO2 Verbrauch VO2: VO2 = HZV x Hb x 1,39 x (SaO2 - SvO2) Hb HZV: Herzzeitvolumen Hb: Hämoglobin SaO2: arterielle Sauerstoffsättigung SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung DO2: Sauerstoffangebot VO2: Sauerstoffverbrauch S(c)vO SvO2 2 In-hospital mortality: 46,5 % Rivers E et al.: NEJM (2001) In-hospital mortality: 30,5 % Schmidt GA: Chest 2010 • Protokoll-basierte EGDT • ZVK (fiberopt.) • ScvO2-Monitoring • Rivers-Algorithmus: • Volumen gem. ScvO2 u. ZVD • EK´s • Dobutamin ProCESS Investigators, NEJM 2014 • Protokoll-basierte Standardtherapie • ZVK optional • Individuelle Standardtherapie • ZVK optional • Algorithmus: • Volumen gem. Schockindex • EK´s (Hb>7,5 g%) • Kein Algorithmus ProCESS Investigators, NEJM 2014 The ARISE Investigators and the ANZICS CTG, NEJM 2014 Intervention EGDT Usual Care P-value Vasopressor 66,6 % 57,8 % P<0,001 Dobutamine 15,4 % 2,6 % P<0,001 PRBC 13,6 % 7,0 % P<0,001 …Levels of in-hospital survival in patients receiving usual care were similar to those achieved with EGDT in the earlier study for patients with septic shock who were identified early and received intravenous antibiotics and adequate fluid resuscitation. The addition of continuous ScvO2 monitoring and strict protocolization did not improve outcomes in the EGDT group… Mouncey PR et al. for the ProMISe Investigators, NEJM 2015 Conclusion: EGDT is not superior to usual care for ED patients with septic shock but is associated with increased utilisation of ICU resources. Angus DC et al.: Intensive Care Med 2015 Aber: Nur bei einer 1. frühen Diagnosestellung und Therapie 2. einer frühen Antibiotikagabe und 3. Therapiesteuerung durch einen erfahrenen Intensiv-/Notfallmediziner sind mit einer empirisch gesteuerten Initialtherapie gleich gute Ergebnisse wie bei einer protokollbasierten Therapie zu erreichen. DOKUMENTATION DES VOLUMENSTATUS UND DER GEWEBEDURCHBLUTUNG MITTELS Laktat-Spiegel bestimmen Klinische Verlaufsbeurteilung (nach initialer Volumentherapie) durch Facharzt einschließlich Vitalparameter, kardiopulmonaler Befunde, Puls, Rekapillarisierung und Hautdurchblutung. ODER 2 DER FOLGENDEN MAßNAHMEN: ZVD-Messung ScvO2-Messung TTE/TEE Dynamische Beurteilung der Volumenreagibilität mittels „PLR“ oder „fluid challenge“ 6 hilfreiche Fragen, die wir uns beim Patienten mit protrahiertem septischen Schock stellen sollten! DO2 HZV SvO2 / Laktat Vorlast Volumenreagibilität Regionale Parameter g Hämodynamische Zielparameter: Frage 1: Wie kann ich am effektivsten das O2-Angebot (DO2) erhöhen? HZV messen und optimieren! Huang YCT: Chest (2005) Validität pulmonaler und transpulmonaler HZV-Messungen im septischen Schock Pulmonalarterielle TD Marx G et al.: Eur J Anesthesiol (2005) Arterielle (transpulmonale) TD Torgersen C et al.: Eur J Anaesth (2011) Hämodynamische Zielparameter: Frage Nr. 2 Wieviel HZV ist genug? Welcher HZV-Wert ist im Einzelfall angemessen? ScvO2 und Laktat messen und optimieren ! (during 6h EGDT) Mortality SvO270 SvO2 71-89% Pope JV et al.: Ann Emerg Med 2010 SvO290 Mortalität 34% vs. 44% (Kontrollgruppe) In der Frühphase der Behandlung wurde signifikant mehr Volumen in der LactatGruppe verabreicht (+500ml in 8h) Jansen TC et al.: AJRCCM 2010 MEDUSA-Studie: *p<0,05; **p<0,001 Thomas-Rueddel DO et al: J Crit Care, 2015 Bei einem Laktat-Spiegel >2,5mmol/l steigt die Wahrscheinlichkeit zu versterben kontinuierlich an . Hämodynamische Zielparameter: Frage Nr. 3 Wie erhöhe ich am effektivsten das HZV? (Volumen oder Katecholamine?) Vorlast messen! TEE vs. PiCCO zur Quantifizierung der Vorlast: Korrelation zwischen ITBV vs. LVEDA und SVI Rex S et al.: Br J Anaesth 2004 Hämodynamische Zielparameter: Frage Nr. 4 Welche Vorlast ist zur Optimierung des HZV im Einzelfall effektiv (Volumenreagibilität) ? Dynamische Vorlastparameter messen oder Volumenreagibilität testen ! Pulse pressure variation (PPV) and stroke volume variation (SVV) as dynamic (functional) estimates of cardiac preload PPV SV, CO Volume responsiveness? Preload SVV Gepoolte ROC-Kurve für PPV Marik PE et al.: Crit Care Med 2009 • n = 331 • Datenerfassung an einem Stichtag • 26 Intensivstation in Frankreich • Bei nur 2% der Patienten waren alle Validitätskriterien zur Anwendung der PPV erfüllt: • • • • Mahjoub et al.:. Br J Anaesth 2014 NIV 49% Arrhythmie 12% Spontanatmung unter maschineller Beatmung 25% Vt < 8ml/kg 10% Monnet X et al.: Crit Care Med (2006) Hämodynamische Zielparameter: Frage Nr. 5 Wieviel Vorlast ist genug (oder zuviel)? Ist das Optimum der Frank-Starling-Kurve in jedem Fall unser Therapieziel? Wann sollen Inotropika eingesetzt werden? EVLW messen ! Zusammenhang zwischen Extravaskulärem Lungenwasser (EVLW) und Vorlast EVLW CO Erhöhte Permeabilität Normalwerte GEDV/ITBV Normale Permeabilität Retrospektiv, n = 105, 28-Tage-Mortatität 57% ein EVLW ≥ 12,5 mL/kg im septischen Schock nach der initialen Stabilisierung: • geht mit einer erhöhten Mortalität einher • ist ein unabhängiger Prädiktor für die 28-Tage-Mortalität EVLW Wang HJ et al: Crit Care 2016 Hämodynamische Zielparameter: Frage Nr. 6 Warum fällt der Laktat-Spiegel nicht ab und weitere Organe versagen, obwohl SvO2, HZV, Vorlast und EVLW vermeintlich optimiert sind? Ggf. regionale Parameter (z.B. ICG-PDR) messen und optimieren ! ICG-PDR ? pHi ? Trzeciak S et al.: Ann Emerg Med 2007 StO2 ? Trzeciak S et al.: Ann Emerg Med 2007 (ICG-Clearance) Conclusion: Initial resuscitation of critically ill patients with shock does not require monitoring of regional variables. After stabilization, however, regional variables are the best predictors of outcome Poeze M et al.: Crit Care Med 2005 Erweitertes hämodynamisches Monitoring des septischen Patienten mit (Multi-)organversagen DO2 HZV SvO2 / Laktat Vorlast Volumenreagibilität Regionale Parameter Ein differenziertes Monitoring ersetzt nicht ein therapeutisches Konzept!
