Akute HIV Infektion
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Tirol Aktuell betreute HIV-infizierte Patienten HIV Ambulanz Innsbruck (Alle) Österreich 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Mutter-zu-Kind-Übertragung ohne HIV-Therapie 8% 8% 8% Risiko pro Kontakt (%) 13% 13% Antepartum Intrapartu, Uninfected 79% Antepartum Intrapartum Nicht-infiziert 6 Mo Stillen 71% Ohne Stillen Risiko für eine HIV Infektion pro Kontakt bei HIV infizierter Herkunftsperson 6 Monate Stillen Mutter-zu-Kind-Übertragung mit HIV-Therapie <1% Bluttransfusion Gemeinsamer Gebrauch von Injektionsbesteck Nadelstichverletzung Blut ins Auge/in den Mund 90 - 100 Passiver Analverkehr Passiver Vaginalverkehr Aktiver Vaginalverkehr Aktiver Analverkehr Passiver Oralverkehr (Fellatio) 0.1 - 3.2 0.05 - 0.2 0.03 - 0.09 0.06 0.0 - 0.04 0.67 0.3 0.09 (95 CI 0.2-0.5) (95 CI 0.006-0.5) Am J Epidemiol. 1999;150:306. NEJM.1997;336:1097. Int J STD & AIDS. 2006;17:81 Durchschnittlicher Verlauf der HIV-Infektion ohne antiretrovirale Kombinationstherapie Akute HIV Infektion Beginn meist 14 Tage nach Infektion Ansteckung AIDS Tod Variation der Inkubationszeit 7 - 28 Tage, extrem seltene Varianten der Inkubationszeit 4 - ? Tage) 2 Jahre Im Mittel 10 Jahre Häufigstes Krankheitsbild („HIV Mononukleose“) ¾ Fieber, Exanthem, Pharyngitis, Lymphadenopathie, ... Aber: Art als auch der Schweregrad der Klinik Akute HIV-Infektion Asymptomatische Phase Geringfügige/Mäßig schwere Erkrankung können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein! Hospitalisierung bis zu 15%! Dauer der Symptome unterschiedlich; Fieber u. Exanthem durchschnittlich 1 Woche; Malaise 12 Tage 1 Differentialdiagnose der akuten HIVInfektion ("HIV Mononukleose") Manifestationen der akuten HIV-Infektion Allgemein Gastrointestinal Fieber 97% Lymphadenopathie 77% Pharyngitis 73% Arthralgien, Myalgien 58% Lethargie, Malaise Anorexie, Gewichtsverlust Diarrhoe Übelkeit, Erbrechen Dermatologisch Neurologisch Exanthem 70% Mukokutane Erosionen 35% Oraler Soor 10% Abschuppen, Alopezie Urtikaria Kopfschmerzen 30% Periphere Neuropathie<5% Meningoecephalitis <5% Radikuloneuritis <5% 33% 20% Epstein-Barr Virus Mononukleose Zytomegalie Virus Mononukleose Toxoplasmose Röteln Varizellen Grippe Lues II andere z.B. Arzneimittelexanthem, Akute Rhabdomyolyse, Malaria Nachweis der HIV Infektion Indirekter Virus-Nachweis (Antikörpernachweis) ELISA („HIV-Test“) Western Blot („Bestätigungstest“) Rekombinanter Blot („Bestätigungstest“) Immunfluoreszenz Test Direkter Virus-Nachweis p24 Antigen PCR b DNA NASBA Viruskultur HIV RNA PCR p24 Antigen HIV EIA Sensitivität (%) 100 79 - 88.7 79 Lindbäck S et al. AIDS 2000,14:2333, Hecht FM et al. AIDS 2002,16:1119 Die mittlere Dauer von der Infektion mit HIV bis zum Auftreten von Antikörpern beträgt 4 Wochen. Nach einer Infektion ist die Wahrscheinlichkeit eines positiven HIV-Tests nach 1 Monat > 50% 3 Monaten > 95% 6 Monaten > 99% Diagnose der akuten HIV Infektion Testmethode HIV Serokonversion Monitoring der chronischen HIV Infektion: Spezifische Laborbefunde Spezifität (%) 97.5 99 - 100 ¾ ¾ HIV-1 RNA quantitativ (PCR) CD4+ T Lymphozyten 97.0 unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose wichtig: – CD38 auf CD8 (bester Marker, alle Stadien!) – sTNFR II (frühes Stadium Æ AIDS) – Neopterin (spätes Stadium Æ Tod) 2 Verlauf der HIV Infektion: CD4 Lymphozyten ohne antiretrovirale Therapie Tod 1200 1100 Opportunistische Infektionen Akute HIV Infektion CD4 + T Lymphozyten (Zellen/mmm3) 1000 800 Konstitutionelle Symptome 600 Jahrelang meist asymptomatisch ± Lymphadenopathie aber unspezifisch sind konstitutionelle Symptome, die einzeln oder kombiniert auftreten: Charakteristisch, Gewichtsverlust Nachtschweiß Müdigkeit Fieber Anorexie Diarrhoe 900 700 Chronische HIV Infektion - prä-AIDS 500 dermatologisch: trockene Haut, seborrhoisches Ekzem, H. Zoster, orale haarige Leukoplakie, Soorstomatitis 400 300 200 neurologisch/psychiatrisch: 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jahre Wochen Frauen: Initiale Manifestationen von AIDS Häufigste initiale AIDS-definierende Erkrankungen bei Patienten, deren HIV-Infektion bislang nicht erkannt wurde: Soorösophagitis: Dysphagie, meist mit Soorstomatitis Pneumocystis carnii Pneumonie: subakuter Verlauf mit Fieber, trockenem Husten und Belastungsdypnoe; anfänglich normales Thoraxröntgen, Diagnose via BAL HIV-Auszehrungssyndrom: Verlust von >10% des KG mit konstitutionellen Symptomen, Diarrhoe Zerebrale Toxoplasmose: mentale Störung, fokale Zeichen, Fieber, Anfälle Tuberkulose: Fieber, Anämie, Nachtschweiß, atyp. Röntgen Rez. bakterielle Pneumonien Antiretroviral Drugs 2008 Inhibitors of Attachment Reverse Transcriptase Integrase Fusion NNRTI: NRTI: Raltegravir Enfuvirtide Abacavir Efavirenz Didanosine Nevirapine Maraviroc Emtricitabine Etravirine Lamivudine Stavudine Zidovudine NtRTI: Tenofovir Minderung des Kurzzeitgedächtnisses, psychomotorische Verlangsamung, Polyneuropathie, epileptische Anfälle Protease Atazanavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir stark erhöhtes Risiko von CIN (und Zervixkarzinom) Sites of possible drug action during the life cycle of HIV io Fus Attachment n RNA Viral protease RNA Proteins Reverse transcriptase RT RNA DNA RT RNA Provirus cannot be attacked by immune system or drugs DNA DNA Provirus Integrase Kombinationen für die initiale antiretrovirale Therapie 1 PI und 2 NRTI 1 NNRTI und 2 NRTI In Zukunft ? 3 Initiale Therapie 2008 AxBxC Überleben nach der Diagnose AIDS in Österreich Empfohlene Medikamente B C Efavirenz Lopinavir/r Abacavir Tenofovir Lamivudin Emtricitabin Alternative Medikamente Fosamprenavir/r Saquinavir/r Atazanavir/r Nevirapine Zidovudin 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Mann Wie hoch ist Ihr Risiko, eine AIDS-Erkrankung nach Ansprechen auf die Therapie, zu entwickeln? Das Risiko einer AIDS-Erkrankung ist fast null, solange CD4+ Todesrate pro 100 Personenjahre 75 A T-Lymphzyten über 200/µl liegen, die Viruslast unter 200 Kopien/ml beträgt, der Hämoglobinwert normal ist und bisher kein Lymphom oder progressive multifokale Leukoenzephalopathie aufgetreten ist. Risiko einer Infektion - ohne Intervention Frau Antiretrovirale Therapie: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Nukleosid-analoge RTI (NRTI): mitochondriale Toxizität Hypersensitivitysyndrom (Abacavir) Nukleotid-analoge RTI NtRTI): Nephrotoxizität Non-Nukleosid-analoge RTI (NNRTI): Exantheme, Hypersensitivitysyndrome (Nevirapine) ZNS Symptome (Efavirenz) Protease Inhibitoren (PI): Metabolische Störungen (Dyslipidämie, Lipoatrophie, Diabetes mellitus), Nephropathie (Indinavir), Retinoid-artige Effekte (Indinavir), Hepatotoxizität (Ritonavir) Maßnahmen bei Exposition mit Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten Exposition der intakten Haut: Nadelstich Mutter-Kind Sexuell Hepatitis B sAg+ und eAg+ sAg+ und eAg- Hepatitis HIV C 30 % 3% 85-90 % 3% 1-(5) % 0.3 % 15-35 % +++ + + – Sofort unter fließendem Wasser abspülen – mit Wasser und Seife waschen – Desinfektion (mindestens 30 Sekunden) Exposition der Schleimhaut: – Sofortiges Ausspülen (Wasser oder NaCl-Lösung) – Schleimhautverträgliches Desinfektionsmittel (wässrige PVP-Jodlösung 5%, Octenisept, Alternative: Betaisodona 1:1 mit Aqua verdünnt) – Experten kontaktieren (medikamentöse PEP?) – glaubwürdige Dokumentation, (evtl Meldung der beruflichen Exposition) 4 Maßnahmen bei Exposition mit Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten Stich- oder Schnitt-Verletzung oder Exposition nicht intakter Haut : – sofort Blutung induzieren und auspressen (Minuten), nicht im Stichbereich drücken (Erregerverschleppung!) – unter Desinfektionsmittel oder fließendem Wasser abspülen – Desinfektion (Minuten, ohne Rücksicht auf Schmerzen) – Experten kontaktieren (medikamentöse PEP?) Postexpositionelle Prophylaxe (PEP) BasisBehandlung Erweiterte Behandlung – glaubwürdige Dokumentation, (evtl Meldung der beruflichen Exposition) Zeitlicher Ablauf für eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) Beginn: so rasch wie möglich Minuten bis wenige Stunden nach der Exposition. Dauer: 4 Wochen (optimale Dauer unbekannt) Combivir® oder Truvada® Basisbehandlung und Proteasehemmer: Kaletra® oder Telzir®/Norvir® 2x1 (AZT/3TC) 1x1 (TDF/FTC) 2x2 (LPV/r) 2x1/2x1 (fAMP/r) Einige „Indikatoren“ für HIV Test Symptome der akuten HIV Infektion Exanthem, Lymphadenopatie, Fieber,... AIDS definierende Erkrankungen Schwangerschaft Dermatologische Soorstomatitis, orale haarige Leukoplakie, seborrhoische Dermatitis, Herpes Zoster, Xerosis cutis, eosinophile Folliculitis, Psoriasis, ... Serologie: Betroffene Person: HIV Ak, HCV Ak, HBV (HbsAk Titer, HbsAg): basal HIV Ak, HCV Ak: nach 3, 6 Monaten (falls Quelle infiziert) Herkunftsperson (Quelle): HIV Ag/Ak, HCV Ak, HBV (HbsAg, HbcAk) Neurologische Kontrolle: Blutbild, Nieren- und Leberwerte basal und nach 4-6 Wochen Pneumonie (community acquired) Sexuell übertragbare Infektionen Laborveränderungen aseptische Meningitis, psychomotorische Verlangsamung, epileptische Anfälle, Polyneuropathie, ... Zeichen chronischer Immunaktivierung Frühere Diagnose der HIV Infektion Ö + D: ~15% bei Diagnose bereits AIDS Ö + UK: ~30% bei Diagnose CD4 <200/µl Weitere Informationen unter: http://hivteam.agindo.info Ö + UK: ~15% Mortalität bei späten Diagnosen Deshalb: Einsatz von HIV Test erleichtern (z.B. Indikationen erweitern, prä-Test Beratung reduzieren) 1. Akute HIV-Infektion: endlich die Diagnose stellen! 2. 5
