Als PDF speichern - und Tumorchirurgie

Ösophaguskarzinom
Beim Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) unterscheidet man zwei histologisch unterschiedliche
Typen, das Adeno- und das Plattenepithelkarzinom. Mensenchymale Tumoren wie zum Beispiel die
gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) oder neuroendokrine Tumoren werden in der Speiseröhre
selten beobachtet.
Das Adenokarzinom des Ösophagus zeigt in den letzten Dekaden einen dramatischen Anstieg.
Risikofaktor für die Entstehung dieses Karzinom-Typs im Ösophagus ist oftmals ein gesteigerter Reflux
von sauren Magensäften aber auch alkalischen Gallensäften in die Speiseröhre. Als Symptom beklagen
die Patienten oftmals langjähriges Sodbrennen. Das Adenokarzinom des Ösophagus wird häufig
zusammen mit anderen kardiovaskulären Risikofaktoren wie der Fettleibigkeit und der arteriellen
Hypertonie beobachtet. Das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus zeigt eine rückläufige Tendenz.
Diese Patienten sind oft geprägt durch einen hohen Gewichtsverlust sowie einen gesteigerten Nikotinund Alkoholkonsum, dementsprechend finden sich hier Veränderungen der Lungen- und Leberfunktion.
Leitsymptom des Speiseröhrenkrebes sind Schluckbeschwerden (Dysphagie), die in Abhängigkeit vom
Tumorstadium in unterschiedlicher Ausprägung beobachtet werden und bis zur vollständigen
Schluckunfähigkeit (Aphagie) fortschreiten können. Bei vielen Patienten ist diese Symptomatik von
einem zunehmenden Gewichtsverlust begleitet.
Diagnostik
Die zwei wesentlichen Fragen der präoperativen Diagnostik betreffen die Ausdehnung des Tumors
(onkologische Resektabilität) und die körperliche Belastbarkeit des Patienten (funktionelle Operabilität).
Auf diesen beiden diagnostischen Gruppen basiert letztendlich die Entscheidung, welche individuelle
Therapie empfohlen wird.
Zum onkologischen Staging des Primärtumors gehört die Spiegelung der Speiseröhre und Magens
(Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD). Bei dieser Untersuchung werden Gewebeproben aus dem Tumor
zur histologischen Sicherung der Diagnose entnommen, gleichzeitig kann die Lokalisation des Tumors in
der Speiseröhre bestimmt werden (Abb. 1). Mit dem endoluminalen Ultraschall (EUS) wird die
Eindringtiefe in die Wand der Speiseröhre untersucht (Abb. 2). Zum Ausschluss von hämatogenen
Fernmetastasen in Leber oder Lunge wird eine Computertomographie (CT) des Abdomens und Thorax
durchgeführt. Hiermit können gleichzeitig pathologische Lymphknotenvergrößerungen diagnostiziert
werden (Abb. 3 und 4).
Zu den präoperativen Untersuchungen gehört auch die Abklärung der körperlichen Belastbarkeit, welche
bei vielen Patienten durch verschiedene Begleiterkrankungen deutliche eingeschränkt ist. Im
Vordergrund stehen hier die Untersuchung der Lungen- und Herzkreislauffunktion. Alle Patienten werden
vor einer Speiseröhrenoperation einem Kardiologen vorgestellt. Das individuelle Risikoprofil korreliert
mit der postoperativen Komplikationsrate, so dass Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko
gegebenenfalls nicht operiert, sondern einer alternativen Behandlungsform meistens einer
Strahlentherapie zugeführt werden.
Therapie
Unter der Voraussetzung einer guten Belastbarkeit entscheidet die Ausdehnung des Primärtumors
über die Art der Therapie. Für den Tumoren, die auf die innerste Schicht (Mukosa) beschränkt sind,
kommt eine lokale endoskopische Resektion (EMR/ESD) in Betracht. Bei Tumoren, welche die
tieferen Wandschichten infiltrieren, steigt das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung, so dass
hier immer ein chirurgisches Verfahren empfohlen wird. Für lokal fortgeschrittene Tumoren ohne
Nachweis einer Fernmetastasierung ist heute eine Vorbehandlung (neoadjuvante Therapie) in
Form einer Bestrahlung oder Chemotherapie Standard. Nach der mehrwöchigen Vorbehandlung
folgt ein behandlungsfreies Intervall von 4 Wochen gefolgt von einer erneuten Untersuchung des
Tumors (Restaging). Hier wird geklärt, wie gut der Tumor auf die Vorbehandlung angesprochen hat
(Clinical Response). Die Operation wird in der Regel 4-8 Wochen nach Beendigung der
Vorbehandlung durchgeführt.
Für Patienten mit einer hämatogenen Fernmetastasierung ist die operative Behandlung nicht die
Therapie der ersten Wahl. Hier steht eine lokale Bestrahlung des Tumors und/oder einer
systemische (palliative) Chemotherapie zur Verfügung.
Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist die vollständige Entfernung des Primärtumors und des
Lymphabflussgebietes sowie die Wiederherstellung der intestinalen Passage und damit der
Schluckfunktion. Der operative Eingriff gliedert sich somit in zwei Teile, die Resektion und die
Rekonstruktion. Der Verfahren wird auch als Zweihöhleneingriff bezeichnet, da sowohl im
Brustkorb als auch im Bauchraum operiert wird.
Die Entfernung der Speiseröhre (Ösophagektomie) mit dem Tumor und der zugehörigen
Lymphknoten erfolgt typischerweise über die Eröffnung des rechtsseitigen Brustkorbs
(anterolaterale Thorakotomie), da die Speiseröhre im hinteren Mediastinum in unmittelbarer Nähe
zur Aorta und Wirbelsäule lokalisiert ist (Abbildung 5). Als Ersatzorgan der Speiseröhre wird bei
den meisten Pateinten der Magen verwendet, der zu einem Schlauch umgeformt, dann vom
Bauchraum in den Brustkorb hochgezogen und an die verbliebene Speisröhre angenäht oder
gestapelt wird. Diese Nahtverbindung kann im Brustkorb (intrathorakale Anastomose) oder im Hals
(zervikale Anastomose) zu liegen kommen. In Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors
favorisieren wir den intrathorakalen Anschluss, da die postoperative Schluckfunktion bei diesen
Patienten besser ist.
Beide Teilschritte dieses Eingriffes (thorakal und abdominell) können heutzutage über einen
minimal-invasiven Zugang durchgeführt werden. Die wesentlichen Vorteile dieses Vorgehens sind
ein geringeres Operationstrauma und damit verbunden eine nach der Operation geringe
Schmerzbelastung und schnellere Rekonvaleszenz. Allerdings ist ein minimal-invasives Vorgehen
in Abhängigkeit von der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors nicht bei allen Patienten
möglich.
Nachsorge
In der postoperativen Phase steht die erfolgreiche Rekonvaleszenz im Mittelpunkt. Die Patienten
werden bei unkomplizierten Verlauf 1-2 Tage nach der Operation von der Intensivstation auf die
Normalstation übernommen. Die Schmerzfreiheit und damit frühzeitige Mobilisation erfolgt über
einen während der Operation von dem betreuenden Anästhesisten eingebrachten
Periduralkatheter (PDK). Der Kostaufbau beginnt ab dem 5.Tag nach der Operation. Die während
der Opaeration eingebrachten Drainagen, zentralvenösen Zugänge (ZVK) und Blasenkatheter
werden bis zum 7. Tag nach der Operation entfernt. Ein intensives Monitoring durch mehrere
tägliche klinische Visiten, regelmäßige Laboruntersuchungen und Röntgenuntersuchungen des
Thorax hilft mögliche Komplikationen frühzeitig zu diagnostizieren. Der Patient wird bei
unkompliziertem Verlauf zwischen dem 12. und 16. Postoperativem Tag entlassen.
Aufgrund der onkologischen Erkrankung wird während des stationären Aufenthaltes durch den
Sozialdienst in Rücksprache mit dem Patienten eine Weiterbehandlung in einer
Rehabilitationsklinik organisiert, die der Patient wenige Tage nach Entlassung antreten kann.
Behandlungsablauf
Im Folgenden finden Sie den Behandlungsablauf, der Ihnen ein erstes grobes Raster für Ihre
weitere Planung vorgibt. Der Behandlungsplan kann von dem dargestellten Pfad abweichen,
insbesondere wenn bei Ihnen keine Vorbehandlung sondern die direkte Operation geplant ist.
Besprechen Sie jeden einzelnen Schritt mit ihrem verantwortlichen Chirurgen.
Erstdiagnose des Tumors
1. Ambulante Vorstellung in der Spezialsprechstunde OGI
1. 5-7 Tage: Stationäre Aufnahme zum Primärstaging des Tumors: 3 Tage
1. 3-5 Tage: Vorstellung der Befunde im interdisziplinären CIO-Tumorboard
1. Beginn der Vorbehandlung des Tumors: 4-6 Wochen
1. 4 Wochen: Stationäre Aufnahme zum Restaging des Tumors: 3 Tage
1. 2-4 Wochen: Stationäre Aufnahme zur Operation
1. 2-3 Wochen: Entlassung zur Weiterbehandlung in einer REHA-Klinik
1. 8 Wochen: Ambulante Tumornachsorge