Gesundheitsnetz Psychose

Gesundheitsnetz Psychose: Früherkennung und
Integrierte Versorgung von Jugendlichen und jungen
Erwachsenen mit schweren psychotischen Störungen
Prof. Dr. Martin Lambert
Daniel Schöttle, Mary Sengutta, Daniel Lüdecke, Antonia-Luise Nawara, Britta Galling, Anne-Lena Falk,
Linus Wittmann, Liz Rietschel, Charlotte Gagern, Gizem Sarikaya, Friedrike Ruppelt, Benjamin Lange,
Christina Meigel-Schleiff, Dieter Naber, Jürgen Gallinat, Michael Schulte-Markwort, Georg Romer, Helmut
Krüger, Ute Handwerk, Wiebke Rothländer, Hans-Peter Unger, Sabine Ott, Sven Sippel, Frank Jacobs,
Lukas Kirsch, Sylvia Klein, Annette Lichy, Pia Peter, Jochen Röschmann, Birte Schmidt, Meike Gresch,
Hans-Helmut König, Anne Daubmann, Karl Wegscheider, Thomas Bock, Anne Karow
Überblick
Einordnung Teilprojekt 6
Rationalen und Ziele der Studie
Methodik
Ergebnisse
Soziodemographie, Diagnostik
Zielkriterien
Leistungen und Kosten
Limitationen
Diskussion
Verstetigung
Einordnung Teilprojekt 6
Gesundheitsnetz Psychose
Nutzung:
TP 1/2: Maßnahmen zur Verbesserung von
Aufklärung, Bildung, Stigmatisierung
TP 11: Studienmethodik, Statistik,
Gesundheitsökonomie
Rationalen
„Severe Mental Illness“ (SMI; 2-4% der Bevölkerung) ist v.a. durch
eine dauerhafte Beeinträchtigung des Funktionsniveaus definiert 1,2
60% aller SMI = Psychosen (90% Schizophrenie, 60% schizophrener
Formenkreis, 40% Bipolare Störung) 2
Über 70% der unbehandelten jugendlichen und jungen Erwachsenen
Ersterkrankten mit Psychosen erfüllen die SMI-Kriterien 2
Ursachen für SMI:
• Unzureichende Früherkennung
lange Dauer der unbehandelten
Psychose
schlechte Prognose 3-5
• Unzureichende evidenzbasierte Behandlung
schlechte Prognose 6-8
1. National Survey on Drug Use and Health 2012.
2. Delespaul et al. Tijdschr Psychiatr. 2013; 55(6):427-38.
3. Marshall et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 975-83
4. Boonstra et al. Schizophr Res 2012; 142: 12-9.
5. Penttilä et al. Br J Psychiatry 2014; 205: 88-94.
6. Lambert et al. Bundesgesundheitsblatt 2015, published online
7. Menear and Briand. Can J Psychiatry 2014; 59: 178-186.
8. Briand and Menear. Can J Psychiatry 2014; 59: 187-195.
Auswirkungen lange DUP
100
80
Symptomatische Remission
bei 18 Monaten (N=663)
77
100
80
62
60
Funktionsniveau bei 18
Monaten (GAF-Wert, N=663)
67
60
43
40
39
20
0
0
31-90 91-365 >365
Steigende DUP (in Tagen)
Schimmelmann & Lambert et al. J Psychiatr Res 2008; 11: 13-23.
56
51
40
20
0-30
62
0-30
31-90 91-365 >365
Steigende DUP (in Tagen)
Evidenzbasierte Behandlung SMI
Alters- und fachübergreifender Behandlungsservice mit Qualitätssicherung
Struktur
Inhalt
Netzwerkbildung mit sektorenübergreifender
Behandlungskontinuität.
Individualisierte, diagnosespezifische und
kontinuierliche Behandlung
Teambasiertes Modell intensiver, aufsuchender
und langfristiger Behandlung
(ACT, RACT, FACT, TACT, CRHT)
Fachübergreifende (mobile) Früherkennung
Früherkennungs-Service
Peer-to-Peer Begleitung
Maßnahmen zur Verbesserung von
Aufklärung, Wissen, Stigmatisierung,
erleichterter Zugang zur Behandlung
1. Menear and Briand. Can J Psychiatry 2014; 59: 178-186.
2. Briand and Menear. Can J Psychiatry 2014; 59: 187-195.
Sicherung von Behandlungs- und
Medikations-Adhärenz
24h/365 Tage Krisenintervention
Diagnose- und problemspezifische
Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie
Prävention, Screening und Behandlung
somatischer Erkrankungen
Unterstützte Ausbildung, Arbeit, Wohnen
Ziele der Studie 1,2
(1) Implementierung einer kombinierten Intervention für
Jugendliche und junge Erwachsene mit Psychosen
bestehend aus:
Maßnahmen zur Verbesserung der Früherkennung
Bereitstellung einer evidenzbasierten alters- und
fachübergreifenden Integrierten Versorgung
(2) Untersuchung der Intervention bezüglich Effektivität
und Effizienz versus Standardbehandlung
1. Lambert et al. Psych Prax 2015; Sonderheft
2. Lambert et al. Trials, submitted.
Methodik
1-Jahres-Follow-up Studie Früherkennung und
Integrierte Versorgung (= Interventionsbedingung, IB)
vs. Standardbehandlung (= Kontrollbedingung, KB).
Einschlusskriterien:
• Jugendliche und junge Erwachsene im Alter von 12-29 Jahren
• Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis, Bipolar I
Störung, schwere Depression mit psychotischen Symptomen
• Psychose in früher Erkrankungsphase (≤ 2 Jahre; engl. „Early
Psychosis“)
1. Lambert et al. Psych Prax 2015; Sonderheft
2. Lambert et al. Trials, submitted.
Interventionsbedingung1-4
Netzwerkbildung von alters- und fachübergreifenden Leistungserbringern mit
Früherkennung und Integrierter Versorgung
1) Maßnahmen zur Verbesserung von Aufklärung,
Wissen und Stigmatisierung
Früherkennung
2) Früherkennungsnetzwerk mit Verbesserung des
Pathway-to-Care
3) Mobiles Früherkennungsteam (fachübergreifend)
Ziel:
Verkürzung der
Dauer der
unbehandelten
Psychose
Ziel: Verbesserung der Gesamtprognose
Integrierte
Versorgung
1) Integrierte Versorgung inklusive eines alters- und
fachübergreifenden Therapeutisches Assertive
Community Treatment (TACT) Team
1. Lambert et al. J Clin Psychiatry 2010; 71: 1313-23.
2. Karow et al. J Clin Psychiatry 2012; 73: 402-408.
Ziel:
Verbesserung
der Behandlungsqualität
3. Schöttle et al. J Clin Psychiatry 2014; 75: 1371-9.
4. Lambert et al. Bundesgesundheitsblatt, published online.
Traditionelles vs. Therapeutisches ACT
Struktur
Traditionelles ACT 1,2
Therapeutisches ACT 3
Indikation
Schwere psychische Erkrankung
Schwere psychotische Erkrankung
ACT Mitarbeiter
Abhängig von Modell (zumeist
KS, SP)
Psychose-Experten (zumeist
Psychiater, Psychologen)
Behandler-PatientenRatio
1 : 10/15
1 : 15/20
Krisenintervention
24h/Tag / 365 Tage/Jahr
24h/Tag / 365 Tage/Jahr
‘No-drop-out policy’
Ja
Ja
Psychotherapie
Abhängig von Modell (zumeist
nein)
Hauptaufgabe
Netzwerkeinbettung
Abhängig von Modell (zumeist
nein)
Netzwerk von spezialisierten
Psychose Institutionen
Behandlungskontinuität
Abhängig von Modell
Ja
Behandlungsdauer
Abhängig von Modell
Open end
1. Stein LI, Test MA. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 392-7.
2. Marshall M, Lockwood A. Cochrane Database Syst Rev 1998;2:CD001089.
3. Lambert et al. J Clin Psychiatry 2010; 71: 1313-23.
Studienablauf
Interventionsbedingung (Früherkennung und Integrierte Versorgung)
T0 (0)
T1 (12)
T2 (26)
T3 (52)
Aufnahme und Follow-up Untersuchungen (in Wochen)
T0 (0)
T2 (26)
Kontrollbedingung (historische Kontrollgruppe, 2005-2008)
1. Lambert et al. Psych Prax 2015; Sonderheft
2. Lambert et al. Trials, submitted.
T3 (52)
Primäres Zielkriterium
Rate von Patienten in 6-monatiger psychofunktionaler Remission
zum Studienendpunkt
Symptomatische Remission
Funktionale Remission
Kriterium von Andreasen et al.1
Kriterium von Albert et al.3
Messung mit Global
Assessment of Functioning
Scale (GAF4)
Erfüllt wenn ≥ 6 Monate ein
Wert von ≥ 60 Punkten erreicht
wurde (= mäßig
eingeschränktes
Funktionsniveau).
Messung mit Positive and
Negative Syndrome Scale
(PANSS2)
Erfüllt wenn ≥ 6 Monate in 8
Symptomen ein Wert von ≤ 3
Punkten (nicht größer als
„mild“) erreicht wurde.
1. Andreasen et al. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-9.
2. Kay et al. Schizophr Bull 1987; 13: 261-276.
3. Albert et al. Schizophr Res 2011; 125: 257-66
4. APA. Diagnostic & statistical manual of mental disorders; 2000.
Soziodemographie
Demographische Daten
IB
(n=120)
KB
(n=105)
p Wert
Alter, Jahre, mean (SD)
20.9 (4.2)
21.6 (3.8)
NS
Minderjährig, n (%)
26 (21.7)
18 (17.1)
NS
Geschlecht, männlich, n (%)
63 (52.5)
70 (66.7)
.03
Partnerschaft, n (%)
24 (20.0)
18 (17.1)
NS
Jahre in Schule, n (%)
10.8 (2.0)
10.8 (1.8)
NS
Diagnostik psychotische Störung
Diagnostische Verteilung
IB
(n=120)
KB
(n=105)
Psychotische Störung, n (%)
p Wert
NS
Schizophrenie
77 (64.2)
72 (68.6)
Bipolar I Störung
16 (13.3)
11 (10.5)
Schizophreniforme Störung
13 (10.8)
17 (16.2)
Schizoaffektive Störung
7 (5.8)
4 (3.8)
Unipolare psychotische Depression
5 (4.2)
0 (0)
Wahnhafte Störung
2 (1.7)
1 (1.0)
Diagnostik Komorbidität
Diagnostik komorbide Störungen
IB
KB
(n=120) (n=105)
Komorbide psychische Störung, n (%)
100 (83.3)
Anzahl, mean (SD)
Komorbide Suchtstörung, n (%)
Anteil Abhängigkeit
p Wert
2.9 (2.0)
74 (61.7)
72 (84.7)
Andere komorbide Störungen, n (%)
79 (65.8)
Komorbide somatische Störungen, n (%)
37 (30.8)
70 (66.7)
NS
Soziale Unterstützungsdiagnosen (Z)
94,3
Mindestens eine Z-Diagnose
91
Z59 Wohnen und Finanzen
Durchschnittlich
4.3
88
Z56 Berufsleben
87,6
Z63 Familie
80,1
Z60 Sozialkontakte
75,2
Z61 Kindheitserlebnisse
54,2
Z72.8 Lebensführung
52,7
Z73 Lebensbewältigung
50,4
Z65 Andere psychosoziale Umstände
10,2
Z62 Erziehung
0
20
40
60
80
100
Primäres Zielkriterium - Rate
100
80
60
Exakter Test nach Fischer:
p<.001
6-Monatsrate
psychofunktionaler
Remission (in %)
48,89
40
15,15
20
0
IB (n=120)
KB (n=105)
Primäres Zielkriterium - Regression
95%
Konfidenzintervall
Regressionskoeffizient
Wald
Nicht-affektive,
affektive Psychose
-.237
.310
.578
Remission bei
Aufnahme (ja, nein)
-.486
.292
IB, KB
1.912
Höheres Alter
DUP
Faktoren
Sig.
Exp(B)
Unterer
Wert
Oberer
Wert
.789
.343
1.815
.589
.615
.106
3.577
24.03
.000
6.766
3.150
14.53
0.89
4.319
.038
1.09
1.005
1.1.89
.003
1.863
.172
1.003
.999
1.008
Dauer der unbehandelten Psychose
Kontrollbedingung: keine signifikante Abnahme über Zeit
120
100
80
60
40
20
0
84,1
48,4
103,4
66,3
Wochen
2005
2006
2007
2008
Interventionsbedingung: signifikante Abnahme über Zeit
120
100
80
60
40
20
0
* = log DUP
Wochen
75,6
36,5
2011
2012
16,7
16,9
2013
2014
Verlauf Lebensqualität über 1 Jahr
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Endpunkt 66 Punkte
= gute Lebensqualität
7,1
10,8
7,4
Veränderung Q-LES-Q-18 Wert von T0 zu T3:
p<.001
T0
(Aufnahme)
T1 (3
Monate)
T2 (6
Monate)
T3 (12
Monate)
Verlauf Behandlungszufriedenheit 1 Jahr
3
Endpunkt 3.4 Punkte = gute bis
sehr Behandlungszufriedenheit
2
1,4
1,1
1,3
1
Veränderung CSQ-8 Wert von T0 zu T3:
p<.001
0
T0
(Aufnahme)
T1 (3
Monate)
T2 (6
Monate)
T3 (12
Monate)
Interventionen pro Patient pro Jahr
250
184,4
200
Durchschnittliche ambulante
Behandlungskontakte
150
100
15,6
50
1
0
Interventionsbedingung
1 Lambert
Regelversorgung
et al. ACCESS I Studie. J Clin Psychiatry; 2010; 71: 1313-1323.
Art der Interventionen
160
Art der ambulanten
Intervention in der IB
120
87
80
40
35
32
13
17
10
0
Organisation
Diagnostik
Pharmakotherapie Psychotherapie Einzel / Familie
Psychotherapie Gruppe
Notfall
Kosten (pro Patient pro Jahr)
20.000 €
16.000 €
12.000 €
8.000 €
IB < KB (-1994,49€, p=.55)
14.895,19€
12.900,70€
IB < KB (p<.001)
1.359,86 €
4.719,29 €
3.131,71 €
1.336,03 €
IB < KB (p<.001)
IB < KB (p.=27)
4.000 €
1
10.427,45 €
6.821,64 €
0€
IB
Stationäre Behandlung
1 Lambert
KB
Ambulante Behandlung
et al. ACCESS I Studie. J Clin Psychiatry; 2010; 71: 1313-1323.
Medikation
Limitationen
(1) Kein randomisiert-kontrolliertes Studiendesign, aber
bei schweren psychischen Erkrankungen auch
schwierig bis nicht indiziert (25% der am schwersten
Erkrankten werden damit nicht eingeschlosssen)
(2) Kontrollgruppe historisch, aber bezüglich Behandlung
keine Änderungen des Versorgungssystem,
bezüglich Kosten wurde alle Kosten auf heutige
Kosten adaptiert
Diskussion
Weltweit erste Studie, die eine evidenzbasierte Behandlung für
schwere psychotische Störungen implementiert und erprobt
Ergebnisse bezüglich Effektivität entsprechen denen in den
ACCESS I und II Studien zum Hamburger Modell
Interventionshäufigkeit im Vergleich zum Hamburger Modell
noch häufiger (3.5 vs. 2.3 pro Woche), Psychotherapie: 73%
Kosten im 1. Jahr entsprechen denen der ACCESS I Studie. In
dieser Studie aber signifikant niedrigere Medikationskosten
Weiterer Verlauf (Rückgang) der Kosten wird mit großer
Wahrscheinlichkeit dem des Hamburger Modells entsprechen
Verstetigung
(1) 2012 Erweiterung des Integrierten Versorgungsvertrages des
UKE auf die Indikation „jugendliche und ersterkrankte
Patienten im Altersspektrum 12-29 Jahre“
(2) 2012 Implementierung des Versorgungsmodells in der
Asklepios Klinikum Harburg
(3) 2013 Erweiterung des Integrierten Versorgungsvertrages des
UKE auf die Indikation „schwere emotional-instabile
Persönlichkeitsstörung“ mit der DAK Gesundheit
(4) 2014 Eröffnung des ersten deutschen ‚Early Intervention
Service‘ als alters-, fach- und diagnoseübergreifender
Früherkennungsservice
Danksagung
Institutionen
Personen
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Asklepios Klinikum Harburg
Gemeindepsychiatrisches Zentrum
Eimsbüttel
Schulpsychologischer Dienst
Jugendhilfe
Niedergelassene PsychiaterInnen
HOPES
DAK Gesundheit
AOK Rheinland/Hamburg
IKK classic
HEK
Heye GmbH
Avonis – Neue Medien GmbH
blm Filmproduktion
Irre menschlich Hamburg e.V.
Daniel Schöttle, Mary Sengutta, Daniel
Lüdecke, Antonia-Luise Nawara, Britta
Galling, Anne-Lena Falk, Linus Wittmann,
Liz Rietschel, Charlotte Gagern, Gizem
Sarikaya, Friedrike Ruppelt, Benjamin
Lange, Christina Meigel-Schleiff, Dieter
Naber, Jürgen Gallinat, Michael SchulteMarkwort, Georg Romer, Helmut Krüger,
Ute Handwerk, Wiebke Rothländer, HansHelmut König, Anne Daubmann, Karl
Wegscheider, Benno Schimmelmann,
Thomas Bock, Anne Karow
plus
ca. 70 Personen des Arbeitsbereich
Psychosen und der kooperierenden
Institutionen aus KJP und Netzwerk
Ankündigung
Fourth European Congress
on Integrated Care and
Assertive Outreach
Hamburg, September 2017
Herzlichen Dank
für die Aufmerksamkeit!