Cochlea implantierte Kinder in der Ergotherapie - Schulz

Katharina Koch und Jana Lakowski
Cochlea implantierte Kinder in der Ergotherapie
Handlungsempfehlung für
die ergotherapeutische Praxis
1
Neue Reihe Ergotherapie
Herausgeber:
Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V.
Reihe 2: Fachbereich Pädiatrie
Band 9
Die Handlungsempfehlung ist im Rahmen des Bachelor-Studiengangs „Ergotherapie“ 2002/2003 an der Hogeschool Zuyd, Heerlen, Niederlande, unter
Begleitung von Maggy Blees (MHSc-OT / AUS) entstanden.
Meinungsäußerungen, Erfahrungsberichte und konstruktive Kritik zur Handlungsempfehlung nehmen die Autorinnen gerne entgegen.
Kontakt: [email protected]
2
Katharina Koch und Jana Lakowski
Cochlea implantierte Kinder
in der Ergotherapie
Handlungsempfehlung für
die ergotherapeutische Praxis
Idstein 2004
3
Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen
Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über
http://dnb.ddb.de abrufbar.
Besuchen Sie uns im Internet: www.schulz-kirchner.de
1. Auflage 2004
ISBN 3-8248-0437-9
Lektorat: Beate Kubny-Lüke
Layout: Susanne Koch
Illustrationen: Klaus Wahrmann
Titelfoto: Jan Stoffel
Umschlagentwurf: Werkstudio.werbung und design GmbH, Düsseldorf
Alle Rechte vorbehalten
© Schulz-Kirchner Verlag GmbH, Idstein 2004
Druck und Bindung: Rosch-Buch Druckerei GmbH, Scheßlitz
Printed in Germany
4
Inhalt
Vorwort
7
Einführung
8
Hören
10
Bedeutung des Hörens
11
Hörverlust – verschiedene Ursachen von Hörstörungen
12
Auswirkungen von Hörstörungen
13
Aufbau und Funktion des CI
14
Indikation für ein CI bei Kindern
16
Qualität des Hörens mit einem CI
16
Unterschiede zwischen einem CI und anderen Hörhilfen
19
Modelle in der Ergotherapie
20
Kanadisches Modell der Betätigungsperformanz –
Canadian Model of Occupational Performance (CMOP)
20
Die ergotherapeutische Intervention bei CI-Kindern
28
Kurzdarstellung der Studienergebnisse
30
Handlungsvorschläge
32
- Zur Verbesserung von Basisfunktionen in der Wahrnehmungsverarbeitung im vestibulären Bereich
34
- Zur Verbesserung von Basisfunktionen in der Wahrnehmungsverarbeitung im propriozeptiven Bereich
35
- Zur Verbesserung von Basisfunktionen in der Wahrnehmungsverarbeitung im taktil-kinästhetischen Bereich
37
- Zur Verbesserung von Basisfunktionen in der Wahrnehmungsverarbeitung im visuellen Bereich
39
- Verbesserung der Handlungsfähigkeit, der Handlungsplanung,
der ADL-Fähigkeiten und Erweiterung des Handlungsrepertoires
41
- Verbesserung der Koordination, Körperbewegung und
Bewegungsplanung
42
5
- Förderung der Konzentrationsfähigkeit, der Aufmerksamkeit
43
- Förderung der Selbstständigkeit, des Selbstvertrauens
44
- Verbesserung der Feinmotorik
46
- Auditive Angebote – Spiele, die zum Sprechen herausfordern
48
- Verbesserung der Zusammenarbeit
51
Unterschiede zwischen dem Interventionsansatz bei Cochlea
implantierten Kindern und dem Interventionsansatz bei
hörenden Kindern
53
Besonderheiten für die ergotherapeutische Intervention bei CI-Kindern
53
Informationen zum sicheren Gebrauch des Cochlea-Implant-Systems
54
Buchtipps
56
Selbsthilfegruppen
57
Auskünfte zu Selbsthilfegruppen und weiterführende Informationen
57
Glossar
59
Literaturverzeichnis
61
Informationsbroschüren und Internetadressen
62
6
Vorwort
Es ist erforderlich und wichtig zu betonen, dass es „den“ Hörgeschädigten
nicht gibt, sondern immer nur Individuen, die in ihrer individuellen Welt, mit
ihren ganz besonderen Lebensumständen leben. Kinder mit Hörstörungen sind
in ihrer Entwicklung genauso individuell wie normal hörende Kinder – dennoch
gibt es Auffälligkeiten, die immer wieder beobachtet werden. Es ist uns wichtig, hörgeschädigte Kinder nicht als Diagnosen, sondern als handelnde Menschen zu betrachten. Grundlage und Leitgedanke aller Maßnahmen sollten daher immer die Entwicklung und Entfaltung der Persönlichkeit und die Förderung des Gemeinschaftsgefühls sein.
In der Literatur werden diverse Schreibweisen für den Begriff „Cochlea-Implantat“ verwendet, wobei der große Unterschied zwischen „Cochlea“ und „Cochlear“ besteht. Da es sich bei dem Implantat um eine in die Cochlea zu implantierende Elektrode handelt, ist „Cochlea-Implantat“ der eigentliche Begriff.
„Cochlear“ ist eine Zusammensetzung aus „cochlea“ (Schnecke) und „ear“
(Ohr) und der Name einer Herstellerfirma. In der Fachliteratur werden beide
Schreibweisen für das Implantat gebraucht. In der Handlungsempfehlung wird
in der Regel jedoch vom „CI“ die Rede sein, welches der inzwischen gebräuchliche Begriff für das Implantat selbst ist.
Wir haben uns entschieden, in dieser Broschüre den Begriff „Ergotherapeutin“
zu verwenden. Dies schließt sowohl die weibliche als auch die männliche Form
ein.
Die in der Handlungsempfehlung mit „➮“ gekennzeichneten Begriffe werden
im Glossar erklärt.
7
Einführung
Das Cochlea Implantat (CI) ist eine elektronische Prothese, die die ausgefallenen Funktionen des Innenohrs ersetzen soll. Es ist geeignet für ertaubte und
hochgradig schwerhörige Erwachsene, für taub geborene Kleinkinder und für
ertaubte und hochgradig schwerhörige Kinder. Mit dem CI werden bei Taubheit oder Resthörigkeit, die durch eine Funktionsstörung der Cochlea bedingt
ist, mit Hilfe elektrischer Stimulation des noch funktionsfähigen Hörnervs Hörempfindungen hervorgerufen, welche ein Sprachverstehen ermöglichen können (http://www.lkh.ch).
In den letzten Jahren wurden vermehrt Cochlea Implantate bei hörgeschädigten Kindern eingesetzt, womit die Wahrscheinlichkeit steigt, dass diese Kinder
zunehmend in der ergotherapeutischen Praxis auftreten. Die Ergotherapie stellt
unserer Meinung nach eine mögliche Interventionsform dar, für die es bisher
keine entsprechenden ergotherapeutischen Richtlinien, Erfahrungsberichte und
Behandlungskonzepte gibt.
Ergotherapie wird in der nationalen und internationalen Literatur ansatzweise
mit Cochlea implantierten Kindern in Verbindung gesetzt, allerdings werden
weder ergotherapeutische Ansätze oder Interventionsmöglichkeiten beschrieben noch auftretende Problematiken aus ergotherapeutischer Sicht dargelegt.
Hieraus ergab sich der Bedarf, zu diesem Thema zu forschen und zu publizieren. Die Beschäftigung mit Cochlea implantierten Kindern und die Idee der
Erstellung einer Handlungsempfehlung für Ergotherapeutinnen entstand durch
eigene Erfahrungen in der Arbeit mit CI-Kindern.
Es geht uns darum, professionelle Kenntnisse in der Behandlung Cochlea implantierter Kinder speziell für die Ergotherapie zu erweitern, um damit eine
effektive therapeutische Maßnahme anbieten und gewährleisten zu können.
Eine der Handlungsempfehlung vorausgegangene Studie beschäftigte sich mit
Handlungsproblemen zwei- bis sechsjähriger Cochlea implantierter Kinder und
die darauf ausgerichtete ergotherapeutische Intervention. Hierbei wurden ausschließlich Kinder berücksichtigt, die keine gravierenden geistigen, physischen
und/oder psychischen Zusatzbehinderungen aufwiesen.
Es wurden Erfahrungen von Ergotherapeutinnen mit der Behandlung hörgeschädigter Kinder beschrieben, die mit einem Cochlea Implantat versorgt sind.
Die praxisrelevanten Forschungsinhalte, die im Praxisalltag Verwendung finden
können, werden hier wiedergegeben und mit aktueller Fachliteratur verknüpft.
Diese Broschüre soll als Anregung zur Diskussion verstanden werden. Es ist nun
8
möglich, Ergotherapeutinnen Informationen und Hinweise in diesem relativ
neuen Arbeitsfeld zu geben und somit deren Handlungssicherheit zu erhöhen.
Um die Therapieplanung und Befunderhebung zu effektivieren und um zu mehr
Konsens im therapeutischen Prozess zu gelangen, haben wir durch eine erste
Auseinandersetzung mit dieser Thematik eine ergotherapeutische, praxisorientierte Handlungsempfehlung erarbeitet, die einen Beitrag zur Qualitätssicherung in der Ergotherapie leistet.
Diese Broschüre beinhaltet neben allgemeinen Informationen über das Hören,
die Bedeutung des Hörens und Ursachen sowie Auswirkungen von Hörstörungen auch Informationen über den Aufbau und die Funktionsweise eines Cochlea Implantats.
Es werden Vorteile von ergotherapeutischen ➮ Modellen genannt. Im Speziellen wird auf das „Canadian Model of Occupational Performance“ eingegangen, welches als Struktur- und Gliederungshilfe für die ergotherapeutische Intervention bei CI-Kindern genutzt werden kann.
Es werden Handlungsvorschläge gegeben, die aus den Erfahrungen der an der
Studie beteiligten Ergotherapeutinnen resultieren. Weiterhin werden Besonderheiten und Vorsichtsmaßnahmen, die es im therapeutischen Umgang mit CIKindern zu beachten gilt, beschrieben.
Wie die Studie gezeigt hat, treten bestimmte Handlungsprobleme im Alltag der
CI-Kinder auf. Es ist eine ergotherapeutische Aufgabe, unter Betrachtung der
Umwelt und des direkten Umfeldes des Klienten, deren Handlungsfähigkeit zu
verbessern.
Die Ergotherapie ist unserer Auffassung nach ein wichtiger Bestandteil in der
ganzheitlichen Behandlung von CI-Kindern, um deren Handlungsfähigkeit zu
verbessern und deren Selbstständigkeit im Alltag zu fördern.
Die Therapiekonzepte müssen dabei die individuellen Voraussetzungen wie das
Alter des Kindes, den Zeitpunkt der Ertaubung und die Dauer der Taubheit, den
Hör- und Sprachentwicklungsstand sowie die Kommunikationsfähigkeit und
den allgemeinen Entwicklungsstand berücksichtigen.
(http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/hno_ll71.htm)
9
Hören
Es wird zwischen peripherem und zentralem Hören unterschieden. Das periphere Hören (der Hörvorgang) ist die Leistung und Fähigkeit des menschlichen
Ohrs. Das eigentliche Verarbeiten des Gehörten findet im Gehirn statt – diese
zerebralen Verarbeitungsprozesse werden als zentrales Hören definiert.
Das Ohr ist ein wichtiges Sinnesorgan, welches die Kommunikation mit den
Mitmenschen ermöglicht und damit die Basis für eine aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben bildet. Im Säuglings- und Kindesalter ist das Hören
besonders bedeutsam für das Erlernen der Sprache.
Das menschliche Ohr besteht aus dem äußeren Gehörgang, dem Mittelohr und
dem Innenohr.
Äußeres Ohr
Mittelohr
Innenohr
Gehörknöchelchen
(Hammer, Amboss, Steigbügel)
Steigbügelfußplatte
Hörnerv
Gehörgang
Cochlea
Trommelfell
Ovales Fenster
Abbildung 1: Anatomie des Ohrs
(Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Firma MED-EL)
10
Der Schallleitung dienen das äußere Ohr und das Mittelohr, wobei Schallwellen
zu Luftdruckschwankungen führen, die über den Gehörgang auf das Trommelfell übertragen werden. Es schwingt im Takt des akustischen Reizes und bewegt dabei mechanisch Hammer, Amboss und Steigbügel.
Das Ende der Hebelkette mündet mit der Steigbügelplatte auf dem ovalen Fenster, das den Eingang des Innenohrs darstellt und zur Cochlea gehört. Auf dem
Weg vom äußeren Ohr zur Cochlea werden die Schallschwingungen verstärkt
(MED-EL, 2001, S. 4).
Im Innenohr findet die Umwandlung der mechanischen Schwingungen in elektrische Aktionspotentiale statt. Diese werden vom Hörnerv zum Gehirn weitergeleitet und als akustische Information interpretiert. Der Transformationsprozess
von mechanischen Schwingungen in elektrische Impulse wird durch ca. 25 000
Haarzellen vollzogen. Die mit Flüssigkeit gefüllte Cochlea ist mit dem ovalen und
dem runden Fenster abgeschlossen und über das ovale Fenster mit dem Mittelohr verbunden (MED-EL, 2001, S. 4).
Schwingungen des ovalen Fensters führen zu Bewegungen der Innenohrflüssigkeit. Die Haarzellen der Cochlea werden somit mechanisch bewegt und regen daher zur Auslösung von elektrischen Aktionspotentialen an. Diese werden von einzelnen Nervenfasern zum Gehirn geleitet und dort als akustische
Signale (Geräusche, Töne, Sprache usw.) interpretiert (MED-EL, 2001, S. 4).
Bedeutung des Hörens
Hören ist eine zentrale Sinneserfahrung und bildet die Grundlage der sprachlichen Kommunikation. Ist die Hörfähigkeit beeinträchtigt, wirkt sich dies auf die
Sprachentwicklung und Stimmbildung, aber auch auf die psychische und soziale Entwicklung des Kindes aus (Keilmann, 2000, S. 70).
Im Rahmen der sensomotorischen Gesamtentwicklung des Kindes stellen die
Hörfähigkeit und die Entwicklung des Hörens eine grundlegende Bedingung
im kindlichen Spracherwerbsprozess dar (http://www.pab.asn-wien.ac.at).
Bereits im Mutterleib reagiert der Fötus auf bestimmte akustische Reize und ab
dem dritten Lebensmonat entwickeln Kinder die Fähigkeit des „Sich-SelbstHörens“ (http://www.pab.asn-wien.ac.at).
Die Bedeutung des Hörens kann anhand folgender auditiver Wahrnehmungsbereiche herausgestellt werden: Hierzu zählt u. a. die auditive Aufmerksam11
keit, die eine Informationsfunktion inne hat. Die auditive Figur-Grund-Wahrnehmung sowie die selektive Aufmerksamkeit haben sowohl Wahrnehmungsund Alarmierungs- als auch Orientierungsfunktion. Die auditive Lokalisation
dient der Orientierung, die auditive Diskrimination hat Unterscheidungsfunktion. Auditive Merkfähigkeit/Gedächtnis haben eine Aktivierungsfunktion und
das Erkennen auditiver Sequenzen ermöglicht das Verstehen des Sinnbezugs
(Zabel, 2000, S. 7-9). Diese Fähigkeiten sind eine wesentliche Voraussetzung
für die Sprachwahrnehmung und den Erwerb der Sprache. Diese hat Informationsfunktion und dient der Kommunikation und Interaktion (Zabel, 2000, S.
9-12).
Hörverlust –
verschiedene Ursachen von Hörstörungen
Zum Hörverlust kann es kommen, wenn ein Teil des komplexen Hörsystems
nicht richtig funktioniert. So können schwerhörige Menschen akustische Signale und Sprache nur stark eingeschränkt wahrnehmen. Mit Hörgeräten, die
den Schall verstärken, kann dieser Personengruppe geholfen werden.
Häufig führen bestimmte Erkrankungen zur Zerstörung der Haarzellen und damit zur Ertaubung, da die Umwandlung akustischer Reize (mechanische Schwingungen) in elektrische Impulse nicht mehr stattfindet. Auch von Geburt an
kann eine Schädigung der Haarzellen vorliegen. Die Umwandlung von Schallschwingungen in elektrische Impulse wird beeinträchtigt, wenn die Haarzellen
des Innenohrs nicht mehr funktionsfähig sind (MED-EL, 2001, S. 4).
Es werden zwei Gruppen hörgeschädigter Menschen unterschieden. Die Einteilung orientiert sich am Zeitpunkt, ab dem die Betroffenen keine Höreindrücke
mehr haben:
„Gehörlose sind Menschen, die von Geburt an keine Höreindrücke haben; Ertaubte sind Personen, die zu Beginn ihres Lebens Höreindrücke hatten und ihr
Gehör aus verschiedensten Gründen zu einem späteren Zeitpunkt verloren haben“ (MED-EL, o. Angabe, S. 10).
Zur Ertaubung können u. a. Meningitiden, andere Viruserkrankungen (z. B.
Röteln während der Schwangerschaft), angeborene Ursachen (Missbildungen,
Syndrome), Traumata, ototoxische Medikamente und sonstige Ursachen (z. B.
Tumoren, Hörsturz, Diabetes Mellitus der Mutter etc.) führen (MED-EL, o. Angabe, S. 10-11).
12
Auswirkungen von Hörstörungen
Hörgeschädigte Kinder laufen Gefahr, mit Situationen überfordert, ausgegrenzt
und, aufgrund des ständigen Informationsdefizits, frustriert zu werden. Sie
können ihre Bedürfnisse nicht artikulieren und möchten sich nicht nur auf
Nachahmen beschränken. Ebenso wie ihre hörenden Altersgenossen möchten
sie z. B. über ein Vorhaben informiert werden. Hörgeschädigte Kinder verfügen
weder über die Möglichkeit, dieses Interesse durch Fragen auszudrücken, noch
über das Hörvermögen, eine Aufforderung oder Erklärung wahrzunehmen.
Durch Situationen dieser Art reagieren manche Kinder aggressiv, was sich in
Wutanfällen äußern kann. Bei anderen Kindern wiederum sind Resignation und
Rückzugstendenzen erkennbar (Löwe, 1992, S. 14 f. / Keilmann, 2000, S. 70).
Da Wissen und Sinnzusammenhänge hauptsächlich über die Sprache vermittelt
werden, hat ein auditiv beeinträchtigtes Kind große Schwierigkeiten in seiner
geistigen Entwicklung. Dies hat Auswirkungen auf das Lern- und Leistungsverhalten. Das begriffliche Denken wird beeinträchtigt, das Wissen eingeschränkt
und das Verhalten verändert. Dies führt wiederum zu Schwierigkeiten mit gesellschaftlichen Normen und Anforderungen (www.pab.asn-wien.ac.at).
Hörgeschädigte Kinder haben häufig Schwierigkeiten, Details als zu einem Komplex zugehörig zu erkennen und das Detail richtig zuzuordnen. Sie erkennen
oft nicht Detailabweichungen, die für ein Objekt wichtig sind. Dementsprechend ist auch das im Langzeitgedächtnis gespeicherte Bild, das die perzeptive
Analyse steuert, gröber strukturiert.
Auch beim Erkennen von Oberbegriffen und der entsprechenden Einordnung
weiterer Elemente unter diesen Oberbegriff haben hörgeschädigte Kinder
Schwierigkeiten. Die richtige Zuordnung hängt von Erkennungsalgorhythmen
ab, die u. a. die Abstraktion von unwesentlichen Merkmalen ablenken. Dieses
Nichterkennen führt zu fehlerhaften Eingruppierungen. Schwierigkeiten bestehen bei hörgeschädigten Kindern ebenso im Erkennen eines zeitlich richtigen
Handlungsablaufes. So können diese Kinder zusammenhängende Handlungen
wegen mangelnder Abstraktionsleistungen häufig nicht erbringen (www.pab.
asn-wien.ac.at).
13
Aufbau und Funktion des CI
Es gibt Implantate mehrerer Hersteller mit unterschiedlicher Elektrodenzahl. Sie
verfügen über verschiedene Sprachkodierungsstrategien sowie unterschiedliche Methoden der Signalverarbeitung. Allen gemeinsam ist der grundsätzliche
Aufbau und das Funktionsprinzip.
Heutige CI-Systeme bestehen aus einem implantierten und einem extern am
Körper getragenen Teil. Die implantierten Teile umfassen die Stimulationselektroden sowie meist zusätzlich noch eine Empfänger- bzw. Stimulator-Elektronik. Zu den externen Komponenten gehören ein Mikrofon, ein Sprachprozessor sowie eine Sendespule oder ein Verbindungsstecker für die Signal- und
Energieübertragung zum Implantat (http://www.lkh.ch).
Zurzeit wird das Mikrofon meist ähnlich einer konventionellen Hinter-dem-Ohr
(HdO)-Hörhilfe hinter der Ohrmuschel getragen. Die Versorgung mit Cochlea
Implantaten ist heute sowohl monaural (einseitige Versorgung) als auch binaural (beidseitige Versorgung) möglich (MED-EL, 2002, S. 3).
1.
Die elektrischen Signale werden zum Sprachprozessor geleitet.
2./3. Der Sprachprozessor verarbeitet die elektrischen Signale nach einer bestimmten Kodierungsstrategie in ein Muster von elektrischen Pulsen.
4.
Dieses Pulsmuster wird über das Kabel zur Spule geleitet.
5.
Die Spule verschlüsselt die Signale für die drahtlose Übertragung durch
die Haut und gibt sie zum Implantat weiter.
6.
Das Implantat entschlüsselt das Signal und leitet das Pulsmuster zur
aktiven Elektrode im Innenohr.
7.
Über die Elektrodenkontakte diverser Kanäle stimulieren die abgegebenen elektrischen Pulse den Hörnerv an unterschiedlichen Orten innerhalb der Cochlea. Der Hörnerv leitet als Folge so genannte Aktionspotentiale zum Gehirn weiter.
8.
Das Gehirn empfängt die Aktionspotentiale des Hörnervs und interpretiert diese als akustisches Ereignis (MED-EL, 2001, S. 5).
14
5
6
23
4
8
1
7
Abbildung 2: Aufbau und Funktion eines CI
(Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Firma MED-EL)
15