Boger_PPP Trauma in den ersten Lebensjahren Skript
Werbung
Trauma in den ersten Lebensjahren Katrin Boger Kinder/ Jugendpsychotherapie (VT/ TP) Bindungsbasierte Psychotherapie Spezielle Psychotraumatologie Kinder/ Jugendliche (DeGPT) EMDR Ab wann können Traumata auftreten? • Pränatale Traumata • Perinatale Traumata • Postnatale Traumata 1 Pränatale Traumata • • • • • • • Stress der Mutter (Gewalterfahrungen, eigene Traumata/ Belastungen) Psychische Belastung/ Erkrankung der Mutter (z.B. Depression, Ängste etc.) Ablehnung durch die Mutter Abtreibungsversuch Zwillingstod Drogen (Nikotin, Alkohol, Medikamente etc.) Umwelteinflüsse Entstehung pränataler Traumata • Emotionaler Spiegel der Mutter mit Auswirkungen auf die Gehirnentwicklung • • • • Transgenerationale Weitergabe von Traumata/ Epigenetik Psychische Erkrankungen der Mutter Stress der Mutter Bindung beginnt bereits im Mutterleib! 2 Perinatale Traumata • Geburtstrauma • Kaiserschnitt • Frühgeburt Entstehung perinataler Traumata • Geburt an sich als Herausforderung und erfolgreich bewältigtes „NahtodErlebnis“ • Was, wenn die Glückshormone, etwas geschafft zu haben, z.B. durch Kaiserschnitt ausbleiben? • Was, wenn Bonding nicht stattfinden kann? 3 Frühkindliche Gehirnentwicklung • Bereits bei der Geburt ist das Gehirn voll funktionsfähig und verfügt über ein komplexes und persönliches Erinnerungsvermögen • Sie können genau zuhören, Sprache verstehen, auf ihre Weise kommunizieren, Beziehung herstellen, Gefühle/ Schmerz empfinden und zeigen • Sie verfügen über ein Bewusstsein ihrer Selbst • Vorgeburtliches Gedächtnis Bindung • Was ist Bindung? • Welche Bindungsformen gibt es? • Wie verhält es sich mit der Bindung im weiteren Lebensverlauf ? Auswirkungen? Veränderbarkeit? 4 Postnatale Traumata Gerade in den ersten drei Lebensjahren ist das Kind besonders auf die Fürsorge der Bezugspersonen angewiesen. Postnatale Traumata • • • • • • • Bindungs-/ Entwicklungstraumata Körperliche Misshandlung Emotionale Misshandlung Vernachlässigung Sexueller Missbrauch Gewalterfahrungen Unfälle, Operationen, schmerzhafte ärztliche Untersuchungen 5 Entstehung postnataler Traumata • • • • • • • Bindungs-/ Entwicklungstraumata Körperliche Misshandlung Emotionale Misshandlung Vernachlässigung Sexueller Missbrauch Gewalterfahrungen Unfälle, Operationen, schmerzhafte ärztliche Untersuchungen Auswirkungen früher Kindheitsbelastungen • Körperliche und psychische Erkrankungen • Bindungs- und Entwicklungsstörungen • Auswirkungen auf die Gehirnentwicklung • Lebenslange Auswirkungen bis hin zu einem fast 20 Jahre früheren Tod 6 Gesundheitliches Risikoverhalten und Einwirken von ≥ 4 frühen Stressfaktoren (N=17.000, Altersdurchschnitt: 57 Jahre) (nach Felitti et al. 1998, zitiert nach Cierpka et al. 2014) Risikoverhalten ≥ 4 Stressfaktoren Drogenkonsum 28,4% Alkoholabusus Drogen i.v. Promiskuität (≥ 30 Sexualpartner) Sexuell übertragene Erkrankungen Rauchen BMI ≥ 35 Weitreichender Bewegungsmangel Im vorangegangenen Jahr ≥ 2 Wochen depressiv Suizidversuche OR* 16,1% 7,4 3,4% 10,3 16,7% 2,5 6,8% 16,5% 12,0% 26,6% 50,7% 18,3% * Korrigierte Odds Ratio (Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung) 4,7 3,2 2,2 1,6 1,3 4,6 12,2 Risikofaktoren • • • • • • • • • Niedriger sozioökonomischer Status Schlechte Schulbildung der Eltern Arbeitslosigkeit Große Familien und sehr wenig Wohnraum Kontakte mit Einrichtungen der „sozialen Kontrolle“ (z.B. Jugendamt) Kriminalität oder Dissozialität eines Elternteils Chronische Disharmonie in der Primärfamilie Unsicheres Bindungsverhalten nach dem 18./ 24. Lebensmonat Psychische Störung der Mutter/ des Vaters 7 Risikofaktoren • • • • • • • • • • Parentifizierung/ Rollenumkehr Chronisch erkranktes Geschwister Alleinerziehende Mutter Längere Trennung von den Eltern in den ersten sieben Lebensjahren Anhaltende Auseinandersetzung infolge Scheidung/ Trennung der Eltern Häufig wechselnde frühe Beziehungen (z.B. Waisenhaus, Au-pair-Mädchen) Gewalterfahrungen: sexueller und/ oder aggressiver Missbrauch Schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen in der Schule Altersabstand zu Geschwister < 18 Monate Geschlecht (Jungen vulnerabler als Mädchen) Resilienzfaktoren • • • • • • • • Dauerhafte gute Beziehung zu mindestens einer primären Bezugsperson Sicheres Bindungsverhalten Großfamilie, kompensatorische Elternbeziehungen Entlastung der Mutter (v.a., wenn alleinerziehend) Gutes Ersatzmilieu nach früherem Mutterverlust Überdurchschnittliche Intelligenz Robustes, aktives und kontaktfreudiges Temperament Internale Kontrollüberzeugungen, „self-efficacy“ 8 Resilienzfaktoren • • • • • • Soziale Förderung (z.B. durch Jugendgruppe, Schule, Kirche) Verlässlich unterstützende Bezugsperson/ en im Erwachsenenalter Lebenszeitlich spätere Familiengründung (i. S. v. Verantwortungsübernahme) Geschlecht (Mädchen sind weniger vulnerabel) V.a. Sichere Bindung Oxytocin direkt nach der Geburt Diagnostik • Nach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) wird in der aktuellen Leitlinie „Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter“ (Stand 26.09.15) empfohlen, zur Diagnostik einer Posttraumatischen Belastungsstörung die RDC-PA Kriterien zu verwenden, da sie das ICD-10 für jüngere Kinder als weniger geeignet empfindet. 9 Diagnosekriterien PTBS Symptomgruppen Symptome B. Wiedererleben Posttraumatisches Spiel: Zwanghafte Wiederholung von Themen und Aspekten des Traumas, kein Angstabbau durch das Spiel. Weniger elaboriertes und kreatives Spiel Nachspielen bestimmter Aspekte des Traumas, ohne Charakteristika des posttraumatischen Spiels A. Traumatisches Ereignis Diagnosekriterien PTBS Mindestens 1 Symptom Wiederholte Erinnerung des traumatischen Ereignisses außerhalb des Spiels, ohne offensichtliche psychische Belastung Albträume mit Bezug zum Trauma oder mit zunehmender Frequenz ohne wieder erkennbaren Inhalt Episoden mit objektiven Anzeichen eines Flashbacks oder von Dissoziation Psychische Belastung bei der Konfrontation mit Hinweiszeichen 10 Diagnosekriterien PTBS C. Vermeidung Tatsächliche oder versuchte Vermeidung von Aktivitäten, Gegenständen, Orten oder Personen, welche mit dem Trauma assoziiert sind Einengung des Spielverhaltens Mindestens 1 Symptom Sozialer Rückzug Eingeschränkte Bandbreite des Affekts Diagnosekriterien PTBS D. Erhöhte Erregung Mindestens 2 Symptome Ein- und Durchschlafschwierigkeiten Erhöhte Irritierbarkeit, Wutausbrüche, Affektlabilität Verringerte Konzentrationsfähigkeit Vergleich zu vor dem Trauma Übertriebene Wachsamkeit (Hypervigilanz) im Übertriebene Schreckreaktion 11 Diagnosekriterien PTBS E. Neue Ängste und Aggressionen Verlust bereits erworbener Fertigkeiten insbesondere im Bereich der Sauberkeitsentwicklung und der Sprache Neu auftretende Ängste Für Diagnose nicht erforderlich Neu auftretende Trennungsangst Neu auftretende Aggressionen Bindungs-/ Entwicklungstraumatisierung • Emotionale Vernachlässigung • Chronische Entwertung von Kindern und Zuschieben einer Sündenbockrolle • Behinderung der psychosozialen Entwicklung des Kindes durch Quälen, Isolieren (Abschneiden von Außenkontakten wie Spielkameraden), Terrorisierung (Drohung der Erwachsenen, das Kind zu töten oder zu verlassen) oder Ignorieren des Kindes • Erleben einer Vielzahl von Trennungen und Verlusten • Erleben von Gewalt, Gewaltandrohungen oder Suiziddrohungen zischen den Eltern, Erleben von Substanzmissbrauch durch die Eltern • Missachtung aller elementaren psychischen Bedürfnisse eines Kindes, wie wahrgenommen werden, gehalten werden, beschützt werden und Ähnliches 12 Bindungs-/ Entwicklungstraumatisierung A Traumakriterium - Mehrfaches oder anhaltendes Ausgesetzt sein gegenüber einer oder mehreren Formen von entwicklungsschädigenden Traumen wie Vernachlässigung, zwischenmenschlichen Verrat, körperlicher Gewalt oder sexualisierter Übergriffen, aber auch Gefährdung der körperlichen Unversehrtheit, emotionalen Missbrauch oder Zeugenschaft von Gewalt und Tod - Subjektive Erfahrungen und Reaktionen (Wut, Enttäuschung, Angst, Resignation, Ekel, Scham) Bindungs-/ Entwicklungstraumatisierung B Anhaltende Fehlregulationsmuster - Gestörte Affekt- und Impulsregulation - Somatisierungsphänomene wie häufige psychogene in Zusammenhang mit traumabezogenen Erinnerungsreizen Beeinträchtigungen oder manifeste Krankheiten - Verhaltensveränderungen wie Reviktimierungsneigung oder Nachkonstellieren der traumatischen Situation 13 Bindungs-/ Entwicklungstraumatisierung - Kognitive Veränderungen von Aufmerksamkeit und Bewusstsein wie dissoziative Symptomatik oder anhaltende Aufmerksamkeitsstörungen - Interpersonelle Veränderungen wie die Unfähigkeit zur gleichberechtigten partnerschaftlichen Interaktion oder dysfunktionale Wahrnehmung des Täter - Selbstbildveränderungen wie beeinträchtigtes Identitätsgefühl Bindungs-/ Entwicklungstraumatisierung C Anhaltend veränderte Erwartungen und - Selbstbeschuldigungen - Fremdbeschuldigungen gegenüber schützende Personen Begründungsmuster, sogenannte soziokognitive Veränderungsmuster - Verlust der Erwartung des Geschütztseins durch andere Menschen 14 Bindungs-/ Entwicklungstraumatisierung - Verlust des Vertrauens in die Schutzfunktion von - Verlust der sozialen Erwartung sozialer Gerechtigkeit und Institutionen oder anderen Menschen Wiedergutmachung - Überzeugung, auch zukünftig erneut zum Opfer zu werden Funktionelle Beeinträchtigungen bezogen auf Bildung, Familie, persönliche Beziehungen, Justiz- und Rechtsangelegenheiten sowie Beruf Empfehlungen der AWMF • - Die Trauma Symptoms Checklist for Young Childrens (TSCYC) mit 90 Items. • - Die Traumatic Events Screening Inventory – Parents Report (Rehwild) mit 24 Items. • - Auch die Child Behavior Checklist (CBCL 1 ½ -5) kann als Screeninginstrument für die PTBS verwendet werden. • Zwei strukturierte Interviews liegen ferner vor: • - Die Posttraumatic Stress Disorder, Semi • - Structured Interview and Observational Record for Infants and Young Children (PTSD-SSIORIYC). Dieses klinische valide Instrument wurde ins Deutsche übersetzt und ausführlich bei Graf et al. (2008) dargestellt. Es ist ein semistrukturiertes Interview und Beobachtungsinstrument zugleich. Neben einer Auflistung möglicher Traumata enthält es einen detaillierten Fragenkatalog zu Symptomen und deren Folgen nach der Alternativklassifikation von Scheeringa et al. (2003). 15 Empfehlungen der AWMF • Des Weiteren sollte auf Anraten der AWMF bei Verdacht auf komorbide psychische Störungen bei den Eltern diesen ebenfalls eine Diagnostik und Behandlung empfohlen werden. Komorbide Störungen (vor allem PTBS und Depression) sind bei Eltern von Kindern mit PTBS häufig. Es gibt einen hoch signifikanten Zusammenhang zwischen PTBS/Depression bei Eltern und Kindern, sodass von einer „Beziehungs-PTBS“ gesprochen werden kann. WICHTIG Psychisch erkrankte Eltern sind meist nicht in der Lage, ihre Kinder ausreichend zu schützen. Gleichzeitig ist es für die Eltern eine große Belastung, ihre eigenen Kinder leiden sehen zu müssen. Eine Ausgeprägte elterliche PTBS ist in der Regel mit einem schlechteren Outcome für die PTBS der Kinder verbunden. Die Behandlung der elterlichen PTBS hat deshalb einen hohen Stellenwert. 16 Grundlagen der Traumabehandlung „Von traumatisierenden Erlebnissen kann man sich auch nicht einfach erholen, wie das bei stressvollen Erfahrungen durchaus der Fall ist. Sie bleiben solange psychisch aktiv, bis sie gezielt aufgearbeitet werden“ (Ruppert, 2014). 3 Aspekte bei der Traumabehandlung • Belastung und Ressourcen der Bezugspersonen • Bindung zwischen Bezugspersonen und Kind • Belastung und Ressourcen des Kindes 17 Grundprinzipien der Traumabehandlung • Grundhaltung des Therapeuten (wertschätzend, feinfühlig, wohlwollend… v.a. authentisch) • Raum der Geborgenheit als Grundlage • Transparenz auch gegenüber dem Kind Grundhaltung des Therapeuten „Ich werte nie, ich bewundere nur. Und ich arbeite mit einem offenen Herzen: Wenn ich meine Liebe zu den Menschen spüre, die zu mir gekommen sind, weil sie Hilfe suchen, dann weiß ich: Jetzt beginnt Heilung. Das gilt für erwachsene Menschen wie auch für Babys und Kinder“ (Renggli, 2013). 18 Grundhaltung des Therapeuten „Wenn man als Analytikerin einem Säugling zuhört, sind alle Sinne auf Empfang gestellt, schwingen in der Stille des Selbst. Dieses Mitschwingen (wie auch die freischwebende Aufmerksamkeit) sollte von jeder Wertung frei sein, schließt aber die Phantasietätigkeit keineswegs aus, sondern bezieht sie ein; nur deren Freisetzung nämlich erlaubt die „Übersetzung“ eines zunächst unverständlichen Empfindens“ (Eliacheff, 2015). Arbeiten mit den Bezugspersonen • Gemeinsames Arbeiten (Bezugspersonen als Experte für das Kind) • Entlastung von der Schuldfrage • Symptome als Überlebensstrategie anerkennen, das ehemals einen Sinn hatte • Psychoedukation, Aufklären über Vorgehen der Traumaarbeit 19 Bedeutung von Ressourcen • Ohne das Aktivieren von Ressourcen kann Traumaarbeit nicht gelingen • Pendeln zwischen Trauma (Vergangenheit) und Ressource (Gegenwart) ist das Kernstück jeder Traumaarbeit • Ressource als Miss-MatchErfahrung Arbeit mit den Bezugspersonen • Deren eigene Belastung aufarbeiten • Arbeiten an der Bindung zwischen Bezugspersonen und Kind • Feinfühliges Verhalten der Bezugspersonen als sichere Basis und Ressource für die Traumabehandlung mit dem Kind • Sichere Bindung zwischen Bezugspersonen und Kind auch als Schutz vor Retraumatisierung und als zukünftiger Resilienzfaktor 20 Techniken des Therapeuten • Von Beginn an Ressourcenorientiert • Wertschätzung und Würdigung der bisherigen Lösungsversuche der Bezugspersonen • Anleiten, der Bezugspersonen den Blick „weg von dem was belastet“, hin zu „dem, was gut läuft“ zu lenken Prinzipien in der Traumaarbeit mit Kindern • Entschleunigung! • Traumaarbeit bei jüngeren Kindern ist auch Körperarbeit • Therapeut: authentisch, in sich ruhend, dem Prozess und den Selbstheilungskräfte vertrauend • Mehr prozess-, weniger zielorientiert 21 Traumaarbeit im ersten Lebensjahr • Methode: Integrative Bindungsorientierte Traumatherapie (IBT) • Elemente der Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie, bindungsbasierten Psychotherapie, Traumatherapie, EMDR • Messung der Herzfrequenz als Prädiktor für Stress • Bezugspersonen und deren Bindung zum Kind als Ressource und Verankerung in der Gegenwart Durchführung der Traumaarbeit im ersten Lebensjahr • 1. Bezugspersonen berichten Ressourcen auf drei Ebenen (kognitiv, physisch, emotional) • 2. Traumaaktivierung durch die Bezugspersonen aus der Sicht des Kindes auf drei Ebenen (kognitiv, physisch, emotional) • 3. Wenn das Kind unter Stress ist (Herzfrequenz hoch), bilaterale Stimulierung (EMDR: Tapping) bis das Trauma durchgearbeitet ist (Herzfrequenz reguliert) • 4. Bezugspersonen berichten Ressourcen auf drei Ebenen (kognitiv, physisch, emotional) 22 Was ist zu beachten? • • • • Herstellen einer Sinnhaftigkeit des Geschehens für das Kind Würdigung des Leids Einbettung des Traumas in Ort und Zeit Klare Wertehaltung Traumaarbeit im zweiten und dritten Lebenjahr • Methode: Integrative Bindungsorientierte Traumatherapie (IBT) • Elemente der Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie, bindungsbasierten Psychotherapie, Traumatherapie, EMDR • Körperspannung, Verhalten als Prädiktor für Stress • Bezugspersonen und deren Bindung zum Kind als Ressource und Verankerung in der Gegenwart 23 Durchführung der Traumaarbeit im zweiten und dritten Lebensjahr • 1. Bezugspersonen berichten Ressourcen auf drei Ebenen (kognitiv, physisch, emotional), Inhalte: Selbstwirksamkeit, erlebte Bewältigungsstrategien • 2. Traumaaktivierung durch die Bezugspersonen aus der Sicht des Kindes auf drei Ebenen (kognitiv, physisch, emotional) direktiv oder über einen Stellvertreter (Narrativ) • 3. Während der Traumaaktivierung bilaterale Stimulierung (EMDR: Tapping) • 4. Bezugspersonen berichten Ressourcen auf drei Ebenen (kognitiv, physisch, emotional), Inhalte: Selbstwirksamkeit, erlebte Bewältigungsstrategien Was ist zu beachten? • • • • • • Herstellen einer Sinnhaftigkeit des Geschehens für das Kind Würdigung des Leids Einbettung des Traumas in Ort und Zeit Klare Wertehaltung Vermeidungsverhalten Keine Widersprüchlichkeiten oder Ambivalenzen 24 Bisherige Erkenntnisse Die Integrative Bindungsorientierte Traumatherapie stärkt nach erfolgreicher Behandlung die Bindung zwischen Bezugspersonen und Kind und steigert damit die Resilienz des Kindes Bisherige Erkenntnisse • • • • Wirksamkeit kann nachgewiesen werden Kurze Behandlungsdauer (im Durchschnitt 2,5 Sitzungen) Hilfreich ist eine feinfühlige Bindung der Bezugspersonen Das Kind reagiert nur auf eigene Belastungen und nicht auf Belastungen, die nur die Bezugspersonen betreffen • Traumainhalte sind besonders Situationen mit Schmerz und Angst 25 EMDR "Die Wirksamkeit von EMDR ist durch zahlreiche wissenschaftliche Studien belegt. Die Forschungsergebnisse zeigen: Nach der Behandlung einer einfachen posttraumatischen Belastungsstörung mit EMDR fühlen sich 80 Prozent der Patientinnen und Patienten deutlich entlastet – und das bereits nach wenigen Sitzungen. Ein zentrales Element der EMDR-Behandlung ist die Nachverarbeitung der belastenden Erinnerung unter Nutzung bilateraler Stimulation. [...] Diese Stimulation unterstützt das Gehirn, die eigenen Selbstheilungskräfte zu aktivieren und die belastenden Erinnerungen zu verarbeiten" (EMDRIA Deutschland e.V.). EMDR Überaus verkürzt zusammengefasst, wird bei der Behandlung mit EMDR belastende Erinnerungen auf drei Ebenen, kognitiv, emotional und körperlich aktiviert und das Gehirn des Betroffenen schließlich über bilaterale Stimulierung (Rechts-links Augenbewegungen oder Tapping (recht-links klopfen) unterstützt, die Selbstheilungskräfte zu aktivieren und belastende Erinnerungen zu verarbeiten und zu integrieren. Im Sinne der Rekonsolidierung werden zudem aktiv Ressourcen aktiviert und eingewoben. 26 EMDR Desweiteren konstituiert nach Hensel die Wirksamkeit bei EMDR nach folgenden Aspekten: "Modell der psychischen Selbstheilungskräfte Emotionale Aktualisierung der traumatischen Erinnerung (Target) # Zustand des Mindfullness (Beobachterposition) Duale Aufmerksamkeit Bilaterale Stimulierung # Einsetzen eines Verarbeitungsprozesses # Die mit # versehenen Punkten sind die minimalsten Anforderungen, um eine therapeutische Intervention als EMDR zu bezeichnen" (Hensel, 2007). Kontaktdaten Katrin Boger Kinder-/ Jugendpsychotherapie (VT/ TP), Bindungsbasierte Psychotherapie Spezielle Psychotraumatologie für Kinder und Jugendliche (DeGPT), EMDR Supervisorin und Dozentin Leitung des WeiterbildungsZentrum für Pädagogik und Psychologie WZPP Alfred-Delp-Strasse 2, D-73430 Aalen [email protected] www.psychotherapie-aalen.de // www.wzpp.de 27
