Präsentation-Rektumkarzinom - Klinik für Strahlentherapie und
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Radio-(Chemo)-Therapie des Rektumkarzinoms A. Liebmann 17.01.2012 Häufigkeitsverteilung Tumorausbreitung CT : tiefsitzendes Rektumkarzinom mit pararektaler LK-Metastase Chirurgie des „Mesorektums“ Indikationen zur Bestrahlung Rektumkarzinom Unterrand bei der rektoskopischen Messung - präoperativ (neoadjuvant) 12 cm - postoperativ (adjuvant) 16 cm oder weniger von Anokutanlinie entfernt lokal fortgeschrittene: T3 / T4 – Tumoren jedes N + (befallene Lymphknoten) Neodjuvanter Therapieansatz Radio-Chemo-Therapie Kurzzeitbestrahlung Ablauf einer Radiochemotherapie Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4 Woche 5 Woche 6 5-FU 5-FU 1000 mg/m² 1000 mg/m² Behandlungszeitraum 5½ Wochen 5-FU 1000 mg/m² KOF in Bestrahlungswoche 1 und 5 als Dauerinfusion (120 h) ED 1,8 Gy 5-6 x / Woche bis GHD 50,4 Gy (ggf. Boost) OP im Intervall (ca. 4 Wochen) anschließend 4 Erhaltungszyklen 5-FU CAO/ARO/AIO-94 oder: Wieso vor Operation ? neoadjuvante versus adjuvante Radiochemotherapie Lokal fortgeschrittene (T3 – T4 oder N+) neoadjuvant adjuvant n = 823 421 402 LRR 5 J. 6% 13 % SV 5 J. 76 % 74 % lokale Kontrolle verbessert keine Verlängerung Gesamtüberlebensrate signifikantes Downstaging Sauer et al.; NEJM 2004 CAO/ARO/AIO-94 7%! Kein Unterschied lokale Kontrolle Gesamtüberleben Fernmetastasierungsrate nicht beeinflußt ! Lokale Kontrollrate wahrscheinlich nicht steigerbar ergo: lntensivierung der systemischen Therapie notwendig Sauer et al.; NEJM 2004 Neoadjuvante R-Ch-T - Sphinktererhalt n Vorgesehene abdominoperineale Resektion Sphinktererhalt LRR Rouanet et al. (1995) 27 27 78 % (21 Pat.) 4% ( 24 months) Grann et al. (1997) 32 20 85 % (17 Pat.) 0% (22 months) Hyams et al. (1997) 59 22 27 % Maghfoor et al. (1997) 29 29 76 % (22 Pat.) 3% (12 months) Wagman et al. (1998) 36 36 75 % (27 Pat.) 21% ( 5 years) Valentini et al. (1998) 83 27 44 % (12 Pat.) 15% ( 5 years) Francois et al. (1999) 201 34 44 % (15 Pat.) 9% (33.5 months) Sauer et al. (2004) 415 116 39 % (45 Pat.) n.g. (6 Pat.) n.g. Wirkung der neoadjuvanten Radiochx. / vor RT-Chx. Wirkung der neoadjuvanten Radiochx. / vor Op CAO/ARO/AIO-04 CAO/ARO/AIO-04 Letzter Randomisierungstag: Fr. 26.02.2010 Argumente: Verbesserung der Systemischen Kontrolle durch Hinzunahme von Oxaliplatin Downstaging/Downsizing (Sphinktererhalt !) lokale Kontrolle besserer Tumorregressionsgrad = besseres Outcome Nachbeobachtung/Auswertung erfolgt Nachfolgestudie erwartet (ggf. sequentiellle ChT vor R-ChT) CAO/ARO/AIO-12 Präsentation im Frühjahr Ende 2012 erwarteter Beginn Neodjuvanter Therapieansatz Radio-Chemo-Therapie Kurzzeitbestrahlung Neoadjuvante Kurzzeitbestrahlung Swedish Rectal Cancer Trial Dutch Colorectal Cancer Group 5 x 5,0 Gy + OP versus OP alleinig T1 – T3 unmittelbar gefolgt von der Operation Verlängerung der Gesamtüberlebensrate keine Tumorverkleinerung und auch keine Verbesserung der Operabilität OP 5 x 5,0 Gy + OP n = 1168 557 553 LRR 5 J. 27 % SV 5 J. 48 % 5 x 5,0 Gy + TME versus TME alleinig T1 – T3 unmittelbar gefolgt von der Operation keine Verlängerung der Gesamtüberlebensrate keine signifikante Tumorverkleinerung TME 5 x 5,0 Gy + TME n = 1805 908 897 11 % LRR 5 J. 12 % 6% 58 % SV 5 J. 81,8 % 82 % Swedish Rectal Cancer Trial et al.; NEJM 1997 Kapiteijn et al.; NEJM 2001 Neoadjuvante Radio-(Chemo)-Therapie Neoadjuvante Radiochemotherapie Down-Staging (Verkleinerung) Operabilität bei T4 – Tumoren Kontinenzerhalt bei tiefsitzenden Tm Senkung Lokalrezidivrate Kurzzeitbestrahlung Lokale Kontrolle verbessert Senkung Lokalrezidivrate Neue Techniken Bessere Schonung von Normalgeweben Lokale / lokoregionäre Therapie Fernmetastasen M T = Tumor (Infiltration) M : Chemotherapie N = Lymphknoten (Ausbreitung über Lymphbahnen) M = Metastasen N (Ausbreitung über Blutgefäße) T T / N : Radiotherapie (+ Chx.) Evolution 1: „opponierende“ Technik Harnblase Dünndarm Rekonstruierte Dosisverteilung konventionelle Anpassung 2-dimensional (Rö-Durchleuchtung) Zweidimensional angepaßt 2-Felder-Technik (0°/180°) Evolution 2: 4-Felder-“Box“-Technik Harnblase Dünndarm CT-Planung 3D-konformal 4-Felder-Technik (0°/90°/180°/270°) Gute Schonung von Risikogebieten Evolution 3 – IMRT-Technik 3D-Rekonstruktion der Lagebeziehungen des Bestrahlungsvolumens Dünndarm Harnblase Ziel ist die bestmögliche Schonung von Risikostrukturen Technische Evolution Dosis-Volumen-Histogramm (DVH) Zusammenfassung neoadjuvante Radio-Chemo-Therapie ? Was will ich erreichen Downstaging / Downsizing Survival neoadjuvante Kurzzeitbestrahlung Tumorsterilisierung Lokale Kontrolle
