Multidisziplinäre ethische Fallbesprechung in schwierigen

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Fortbildung
Palliativmedizin am Klinikum Augsburg
„Multidisziplinäre ethische
Fallbesprechung in schwierigen
Entscheidungssituationen“
20.09.2006: Dr. R. Scheule, Dr. T. Becker, G. Happach
Worum geht es?
„Ethik in der Klinik“
‡
‡
‡
keine Ethikkommission:
Kontrollgremium an Universitäten
oder Ärztekammern zur
Überprüfung /Kontrolle von
Forschungsprotokollen/Forschungsvorhaben
kein Klinisches Ethikkomitee:
Beratungsorgan der Klinikleitung für
Fragen der Organisationsethik und
ethischer Leitlinien im Haus
sondern Ethische Fallbesprechung:
moderiertes, strukturiertes
Gespräch im multidisziplinären
Team zur Entwicklung einer
Entscheidungsempfehlung für ein
konkretes pflegerisches oder
ärztliches Problem
1
Was ist der Kontext des Projekts?
‡
‡
‡
Ausgangspunkt: DFG-Projekt
„Entscheidungslehre christlicher
Ethik“ (SCHE 667/2-1 und SCHE
667/2-2) an der Theologischen
Fakultät der Universität
Augsburg
Brückenkopf zur Praxis: Haus
Tobias am Zentralklinikum
Augsburg
Pilotphase 2005/2006 im
Schlaganfallzentrum,
Neurologische Klinik, Klinikum
Augsburg
Was genau ist das Anliegen?
‡
‡
Entscheidungshilfe bei schwierigen
Entscheidungen, die in Persönlichkeit
des Pat. eingreifen
Kriterien f. Entscheidungshilfe-Bedarf
„
„
‡
objektiv: Frage nach
Therapiebegrenzung oder
Therapieeskalation (raumgebende OP
oder nicht? Reha oder Pflegeheim?)
subjektiv:
Entscheidungsschwierigkeiten eines
Therapie-Beteiligten
Idee: Entscheidungshilfe durch
„Blickwinkelerweiterung“ unter
Einschluss ethischer und seelsorglicher
Aspekte
2
Warum Blickwinkelerweiterung?
‡
Theoretischer Hintergrund:
„
„
„
‡
jeder disziplinäre Blickwinkel hat „blinden
Fleck“
wechselseitige multidisziplinäre Aufklärung
„blinder Flecken“
Vorzug von Entscheidungen, die aus Sicht
möglichst vieler beteiligter
Blickwinkel/Eigenlogiken gut sind
Revue einschlägiger Blickwinkel/Eigenlogiken
„
„
„
„
„
„
Medizin – Agent: Arzt, Logo-/Ergotherapeuten
Pflege – Agent: Krankenschwester/-pfleger
Lebenswelt – Agent: Casemanager, Seelsorger
u.a.
„Sinn- und Reflexionssphäre“ des Pat. –
Agent: Seelsorger
(Rechtssystem – Agent: Jurist)
(Ökonomie – Agent: Geschäftsführung)
Und wo bleibt die Ethik?
‡
‡
‡
‡
Blickwinkel jenseits aller
disziplinären
Sichtweisen/Eigenlogiken
alle Beteiligten sind ethische
Subjekte
keine „Ethikexperten“ als
Alibi
gemeinsame „ethische
Meinungsbildung“
3
Was verstehen wir unter „ethisch“?
‡
individualethisch: der
abschätzbare
„
„
‡
Freiheitsgewinn und
die Würde des Pat.
Würde nach I. Kant:
Mensch als Selbstzweck –
bei welcher Entscheidung
wird Pat. am wenigsten
„verzweckt“ für unsere
eigenen Belange?)
Was verstehen wir unter „ethisch“?
‡
‡
‡
sozialethisch: die Frage
nach der Verteilungsgerechtigkeit
medizinische Versorgung als
knappes und damit
„gerechtigkeitsfähiges“Gut
Probleme entstehen, wenn
Gleiche Ungleiches oder
Ungleiche Gleiche«
bekommen (Aristoteles)?
4
Pilotprojekt (2005/06)
„Multidisziplinäre ethische
Fallbesprechung in schwierigen
Entscheidungssituationen beim
Schlaganfall“ (MEFES)
MEFES – Voraussetzungen
‡
Wer kann MEFES anregen?
„
‡
jedes Mitglied des
Behandlungsteams
Wer wird zur MEFES eingeladen?
„
„
jeder, der eine eigene Perspektive
auf das Entscheidungsproblem hat
(Verpflichtung zur
Informationsbeschaffung, strukturierung vorab)
Moderator lädt nach Beratschlagung
mit MEFES-Anfordernden ein
‡
Wieviel Zeit wird für eine MEFES
veranschlagt?
‡
Wie schnell erfolgt eine MEFES
„
„
max. 45 min.
nötigenfalls binnen 24 Stunden
nach Anforderung
5
MEFES – Verfahrensanweisung
‡
Prozess
Start
01 schwierige Entscheidungssituation
09 MEFES wird nicht einberufen/ andere Klärungsstrategie
03 Indikationsklärung im Team
nein
04
MEFES wird vom gesamten
Team befürwortet
06
ein Teammitglied
sieht weiterhin
MEFESBedarf
nein
ja
ja
05 Einberufung der MEFES
10 Festlegung der Dringlichkeit/ des Termins
07 Konsultation eines MEFES- Moderators
11 Benachrichtigung d. Teilnehmer/ Vorbereitungsprotokoll
12 standardisierte Vorbereitung
ja
08 Indikation für
MEFES
nein
13 strukturierte ethische Fallbesprechung
14 Votum
Ende
Wie läuft MEFES ab?
‡
‡
1. Was ist mein Entscheidungsproblem?
2. Was ist unsere Situation?
„
„
‡
Welche Alternativen sehen Sie zusätzlich (Entscheidungsraum)?
Welche voraussichtlichen Ergebnisse haben die Alternativen
(Entscheidungsfolgen)?
3. Wie bewerten wir mögliche Entscheidungsfolgen?
„
„
„
„
„
„
Wie bewertet der Pflegende als Pflegender?
Wie bewertet der Arzt als Arzt?
Wie bewertet der Casemanager als Agent der sozialen Kontexte / der
Lebenswelt?
Wie bewertet der Seelsorger als Agent der Sinngebungsstrategien des
Pat.?
(Wie bewertet der Jurist als Rechtsexperte?)
(Wie bewertet die Geschäftsführung unter ökon. Gesichtspunkten?)
6
Wie läuft MEFES ab?
‡
4. Mögliche Entscheidungsfolgen werden
ethischer Bewertung unterzogen
„
„
„
heikelster Schritt, weil keine Distanzierung qua
Rolle mehr möglich
sollte hier kein Konsens hergestellt werden
können, sticht die ethische Bewertung des
MEFES-Anfordernden
Moderator enthält sich.
Wie läuft MEFES ab?
‡
5. Situationsdefinition wird „nachjustiert“
„
‡
Moderator stellt noch einmal Konsens
hinsichtlich der Situationsdefinition fest
6. Entscheidungsraum wird v. Moderator
visuell dargestellt
7
Wie läuft MEFES ab?
‡
Visualisierungsbeispiel
a1
ethisch gut?
X
medizinisch gut?
a2
X
a3
a4
X
X
X
X
X
ökonomisch gut?
lebensweltlich gut?
Wie läuft MEFES ab?
‡
7. Entscheidungsempfehlung wird ausgesprochen
„
„
Nichts geht ohne Rot!
Wähle die Entscheidung,
die moralisch gut und darüber
hinaus noch aus den meisten
anderen Blickwinkeln gut ist
ethisch gut?
medizinisch gut?
a1
a2
a3
X
X
X
a4
X
X
X
X
ökonomisch gut?
lebensweltlich
gut?
8
Wie läuft MEFES ab?
‡
7. Entscheidungsempfehlung wird ausgesprochen
„
„
„
Nichts geht ohne Rot!
Wähle die Entscheidung,
die moralisch gut und darüber
hinaus noch in den meisten
anderen Hinsichten gut ist
Empfehlung a2
ethisch gut?
medizinisch gut?
a1
a2
a3
X
X
X
a4
X
X
X
X
ökonomisch gut?
lebensweltlich
gut?
MEFES-Beispiel: Herr W.
‡
‡
‡
‡
‡
Herr W., Mitte 70, ist seit 6 Tagen
auf der Schlaganfallstation.
schwerer linksseitigert
Schlaganfall, der nicht tödlich
verlief aber jetzt ein schweres
Defizit bedeutet.
Die Angehörigen waren anfangs
dagegen eine Ernährung
anzusetzen, jetzt wollen sie ihn
aber auch nicht verhungern
lassen.
Die Ehefrau wäre mit einer
häuslichen Pflege wohl
überfordert.
Die Frage ist, was nach dem
Klinikaufenthalt die geeignete
Weiterbehandlung darstellt.
9
MEFES-Beispiel: Herr W.
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
2. Sicht der Pflege:
Der Patient macht Fortschritte
Patient für ein Pflegeheim zu gut, für die Reha
zu schlecht.
Möglicherweise käme eine Kurzzeitpflege in
Frage.
3. Sicht der Physiotherapie/ Logopädie:
Der Patient macht leichte Fortschritte.
möglicherweise kann der Patient wieder selbst
schlucken und selbst Nahrung aufnehmen.
4. Perspektive der Seelsorge:
Lebenswelt: Wohnung ist weder für einen
Rollstuhl noch für die Pflege geeignet, Ehefrau
stark überfordert ist.
Sinnperspektive: Anbindung an eine
Pfarrgemeinde ist nicht vorhanden, gutes
Verhältnis zur Familie (3 berufstätige Kinder,
Enkel) Zu seinen alltäglichen Lebensinhalten
gehören Spaziergänge, dreimal wöchentliches
Schwimmen, Zeitung lesen und er isst gerne (!).
MEFES-Beispiel: Herr W.
‡
‡
‡
Ethische Sichtweise:
sozialethisch: Prognose
rechtfertigt kaum die RehaAnordnung („Ungleiche
werden gleich behandelt“)
individualethisch: Chance
auf künftige (Freiheits)Erlebnisse gegeben (Essen
von großer Bedeutung für
Pat.), bei intensiver Arbeit
mit Pat in Therapiezentrum
10
MEFES-Beispiel: Herr W.
Pflegeheim TZ
Burgau
Sinn
X
Medizinische Sicht
X
Pflegerische
Sicht
X
Lebenswelt
X
Kosten
Kurzzeitpflege
X
Ethi
X
MEFES-Beispiel: Herr W.
Pflegeheim TZ
Burgau
Sinn
X
medizinische Sicht
X
pflegerische
Sicht
X
Lebenswelt
X
ökonom.
ethisch
Kurzzeitpflege
X
X
11
Evaluation
„Multidisziplinäre ethische
Fallbesprechung in schwierigen
Entscheidungssituationen beim
Schlaganfall“ (MEFES)
Wie wurde evaluiert?
Wieviel Sitzungen
‡ Umstände der
Befragung?
‡ Wieviel Bögen
ausgewertet?
‡
12
Evaluation
Für wie schwerwiegend halten Sie das heute besprochene
Entscheidungsproblem?
35
30
25
20
15
10
5
0
29
16
unerheblich
0
sehr
schwerwiege
nd
von mittlerer
Schwere
‡
Evaluation
‡
Welche Sichtweisen auf das Entscheidungsproblem
waren heute besonders wichtig?
medizinischärztlich
0%
24%
19%
medizinischpflegerisch
sozial
18%
12%
10%
17%
Öko- nomisch
„Sinnperspektive
ethisch
13
Evaluation
‡
Wie kam die Sichtweise Ihrer eigenen Berufsgruppe zur
Geltung?
kaum
9%
mittel
2%
gar nicht
0%
sehr gut
37%
gut
52%
Evaluation
‡
In welchem Maße brachte Ihnen die Fallbesprechung die
Sichtweisen anderer Berufsgruppen nahe?
gar
kaum
nicht
mittel0%
sehr gut
2%
37%
sehr gut
gut
mittel
gut
61%
kaum
gar nicht
14
Evaluation
‡
Wie sinnvoll fanden Sie es, eine ethische Sichtweise auf das
Entscheidungsproblem zu werfen?
25
20
15
25
10
13
5
7
0
0
sehr
sinnvoll
mittel
0
gar
nicht
Evaluation
‡
Wie sinnvoll war die heutige ethische Fallbesprechung Ihrer
Meinung nach?
25
20
15
10
23
5
11
5
0
sehr
sinnvoll
m ittel
1
0
gar
nicht
15
Evaluation
‡
Pflegekräfte: Wie sinnvoll war die heutige ethische
Fallbesprechung Ihrer Meinung nach?
8
7
6
5
4
8
3
2
1
1
0
0
mittel
sehr
sinnvoll
0
0
gar
nicht
Evaluation
‡
‡
Ärzte:
Wie gut kam die Sichtweise Ihrer eigenen Berufsgruppe
zur Geltung?
10
8
6
4
9
5
2
0
sehr
gut
0
mittel
0
0
gar
nicht
16
Erfahrungen 1
Das Scheitern der
„ganzheitlichen Medizin"
Der Anspruch der „umfassenden Sicht“
einer Person ist nicht einzulösen
‡
Erfahrungen 2
Auch ein Mosaik ergibt
„ein Ganzes“
‡
jede Berufsgruppe steuert ihren
Mosaikstein bei
17
Erfahrungen 3
Das Hierarchieproblem
Die Bereitschaft/ das Bedürfnis der
Teammitglieder, an einer MEFES
teilzunehmen ist hoch
‡ Die Skepsis der „Verantwortlichen“
gegenüber MEFES ist hoch
‡ Die Hemmschwelle, eine MEFES
anzuregen ist enorm
‡
Erfahrungen 4
Im Mittelpunkt der Mensch
nicht:
Im Mittelpunkt das Problem
„Ein Teil der menschlichen Würde besteht in
der Kraft, seinem Geschick- auch dem
schweren- ins Auge sehen zu können.“
Amadeu de Prado in
Pascal Mercier: Nachtzug nach Lisabon
18
Weitere Informationen unter
http://www.kthf.uniaugsburg.de/scheule/Projekt_MEFES
19
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