Naturheilmittel und Blutgerinnung

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Naturheilmittel und Blutgerinnung
Dr. Dr. Bernhard Uehleke
Institut für Naturheilkunde
Departement für Innere Medizin
UniversitätsSpital
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
bernhard.uehleke@usz.ch
http://www.naturheilkunde.unispital.ch
Naturheilmittel
• Pflanzliche Arzneimittel
• Homöopathische Arzneimittel
• Anthroposophische Arzneimittel
• Nahrungsergänzung
– Heilpflanzen
– Vitaminen
– Fischöl
Verbreitung von Naturheilmitteln
• Ca. 30 % von antikoagulierten Patienten
nehmen Naturheilmittel
• Meist ohne Wissen des Arztes
Cimicifuga racemosa
(Traubensilberkerze)
Ginkgo biloba
Arnica montana
(Arnika)
Oenothera biennis
(Nachtkerze)
Crataegus
(Weissdornblüten, -blätter)
Hypericum perforatum
(Johanniskraut)
Vitex agnus castus
(Mönchspfeffer)
Crataegus
(Weissdornfrüchte)
Häufig verwendete Arznei- bzw. Heilpflanzen oder Arzneidrogen
Von der Pflanzenfülle zur überschaubaren Verordnung
•
Weltweit: gesicherte bzw. potentielle Arznei- und Heilpflanzen: > 35 000 Arten
•
Schweiz: > 350 (z.T. monografierte) Arznei- u. Heilpflanzen als Rohstoffe für
Phytotherapeutika
•
zunehmende Übernahme von Pflanzen aus aussereuropäischen Medizinkulturen
•
Therapeutisches Grundsortiment:
7 – 50 Arzneipflanzen bzw. deren Zubereitungen
ausgewählte Kombinationen
Besonderheit von
pflanzlichen Mitteln
• Pflanzen verfügen als Lebewesen über
hochkomplexen Stoffwechsel
• enthalten bis zu 100 000 verschiedene
Inhaltsstoffe aus ganz verschiedenen
Substanzgruppen
– Z.B. Vit K, Flavonoide, ungesättigte
Fettsäuren, ätherische Öle, etc.
Wirkungen von Phytotherapeutika auf zellulärer Ebene
Anspruch an Naturheilmittel
• Sanfte Wirkung
• Gute Verträglichkeit
• Keine Nebenwirkungen
Dogmen in der Phytotherapie
1) Existenz harmloser, aber (mild)
wirksamer Arzneipflanzen
2) Synergistisches Zusammenwirken
mehrerer wirksamkeitsmitbestimmender
Inhaltsstoffe
Betrachtung der Droge bzw. des
Extraktes als 1 Stoff
3) Optimale Dosierung „erfahrungsgemäß“
vorgegeben
Risiken: Johanniskraut
• Seit 1997 teilweise schwerwiegende
Interaktionen mit:
–
–
–
–
–
Immunsuppressiva
Gerinnungshemmer vom Cumarin-typ
Digoxin
Virostatika
und viele weitere
– Beeinflussung von G-Protein und CYP 450 3A4
– Jahrzehntelang nicht aufgefallen! Aber auch
zeitgleich neue Johanniskraut-Präparate
Heilpflanzen mit Wirkungen auf
Durchblutung/Blutgerinnung
• Antikoagulation: + Cumarinhaltige Pflanzen (NICHT alle
Cumarine NICHT Umckaluabo)
einige Ätherisch-Öl-Pflanzen (Dosis), Heublumenöl
• Thrombozytenaggretationshemmung:
+ Omegafettsäuren (Fischöl, Algen, Grünlippmuschel)
NICHT: Salicin-drogen (Weidenrinde, Wintergrün, Mädesüss)
• Mikrozirkulationsfördernd
+ Knoblauch (diverse Mechanismen)
+ Gingko (u.a. PAF-Hemmung)
+ Weissdorn (gefässerweiternd via PDE-Hemmung
Pharmakologie der Interaktion
• Pharmakokinetische Interaktion: Die
Bioverfügbarkeit bzw. die Blutspiegel des
Arzneimittels werden beeinflusst
– Einfluss auf Resorption (Quellmittel,
Ballaststoffe)
– Einfluss auf Verteilung in den Geweben
– Einfluss auf Verstoffwechselung
– Einfluss auf Ausscheidung
Pharmakologie der Interaktion II
• Pharmakodynamische Interaktion
– Verstärkung oder Abschwächung der Wirkung
über denselben oder weitere Mechanismen
– Knoblauch soll Antikoagulation verstärken
– Ginseng schwächt Antikoagulation (Warfarin)
Erfassung von Interaktion
•
•
•
•
•
Einzelfälle
Enzymmessungen in vitro
Tierversuche
Studien an gesunden Probganden
Studien an Patienten
Angebliche Interaktionen
pflanzlicher Arzneimittel
• Insgesamt ca 80 Pflanzen verdächtig
• Weitaus am häufigsten (30 Pflanzen)
genannt für Antikoagulantien (Cumarine)
und Aspirin
• Warfarin: Kürbis, Fenugreek, Knoblauch,
Ginkgo, Papaya, Mango, Ginseng, Grüner
Tee, Soja, Johanniskraut
Warum sind Antikoagulantien vom
Cumarin-typ so
interaktionsempfindlich
• Die Antikoagulation hängt von empfindlich
von Vit K-Zufuhr ab – Vit K ist in
Ernährung und Heilpflanzen enthalten
• Warfarin und Marcumar sind im Plasma
Albumin-gebunden – in Konkurrenz zu
anderen Stoffen insbes. Flavonoiden
• Warfarin und Marcumar werden über
aktivierbare Mechanismen „entgiftet“
Ingwer
• Overanticoagulation mit Phenprocoumon:
– Einzelfall Krüth et al. 2004
Cranberry
• Overanticoagulation mit Warfarin:
– Anekdotische Einzelfälle
– Klinische Studien: Keine Hemmung von CYP
3A und 2C9
– Studie an Freiwilligen ca. 30 % Erhöhung INR
Mohammed Abdul et al. 2008
– Keine Interaktion bei Doppelblindstudie mit 30
Patienten unter stabiler Antikoagulation Ansell
et al. 2009
Knoblauch
• Overanticoagulation mit Warfarin:
– Diverse Fallberichte
– Studie an Freiwilligen: NICHT Erhöhung INR
Mohammed Abdul et al. 2008
Ginseng
• Warfarin: Einzelfälle und Studien bei
Freiwilligen widersprüchliche Ergebnisse
verstärkend und abschwächend
• Lee et al. 2008: Neueinstellung bei
Patienten: NO interaction (INR und
prothrombin time) in den ersten beiden
Wochen
Ginkgo biloba
• Unklare Fallberichte
• Diverse Studien mit EGb761
Gardner et al 2007: No effect with Aspirin
• Review: Bone 2008:
„…idiosyncratic bleeding event due to
Ginkgo cannot be excluded“.
no evidence „for suggestion that Ginkgo
potentiates the effect of anticoagulant or
antiplatelet drugs.“
Johanniskraut
• Einzelfälle ungenügende Antikoagulation
• Systematische Studien: Induktion von
P450 3A4 durch Inhaltsstoff Hyperforin –
schnellerer Abbau von Antikoagulantien
(geringere Bioverfügbarkeit (nur ca. 20 %)
• Hyperforinarme klassische Zubereitungen
und bestimmte Extrakte zeigen keine
(oder nur geringfügige) Interaktion
Interaktionspotential Johanniskraut
• Hängt von Dosierung und Zubereitung ab: Hyperforin
Ratio digoxin AUC 0-24h treatment phase / digoxin AUC
0-24h control phase
mit 90% Konfidenzintervall
Müller SC, Uehleke B, Wöhling H, Petzsch M, Majcher-Peszynska J, Hehl EM, Sievers
H, Frank B, Riethling AK, Drewelow B: Effect of St. John´s wort dose and preparations
on the pharmacokinetics of digoxin. Clin Pharmacol Ther 2004, 75, 6:546-57
Potentielle Einflüsse von Gewürzen und Arzneidrogen auf den Stoffwechsel
in-vitro-Ergebnisse Relevanz gering!!!!
Idee einer Datenbank
• http://www.clotcare.com
• Cave: Überinterpretation von Einzelfällen
Fazit
• Naturheilmittel derzeit keine Alternative für
Markumar, Heparin, ASS
• Marcumar kann von fast allen
Naturheilmitteln und Nahrungsmitteln
geringfügig beeinflusst werden
(Flavonoide)
• Marcumar wird in erheblichem Ausmass
beeinflusst von hyperforinreichen
Johanniskrautextrakten
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