Erbrechen und Uebelkeit - schlehen

Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig – 20.01.2009
Übelkeit und Erbrechen
• Übelkeit:
– Gefühl des Erbrechens OHNE ERBRECHEN selbst!
(“flaues Gefühl im Magen”)
Erbrechen und
Übelkeit
• Erbrechen:
– schwallartige Entleerung von Magen und/oder
Speiseröhre entgegen der “natürlichen Richtung”
Was rein geht,
• wo liegt das Problem?
geht auch wieder heraus…
− Flüssigkeits- und Elektrolytverlust (“Cola&Salz”)
Erbrechen und Übelkeit
Übelkeit und Erbrechen
• Steuerung durch Brechzentrum im Hirn
• vielerlei Auslöser für Brechreflex
– physikalisch: Hirndruckanstieg
– chemisch: Substanzen im Blut
– Reizung von Rachen- und Magenschleimhaut
– Reizung von Geruchs- und Geschmacksorgan
– Reizung des Gleichgewichtsorgans
Abbildung aus dem
Tacuinum Sanitatis,
14. Jahrhundert
– optische und akustische Reize
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• wichtigste klinische Formen
– postoperative Übelkeit & Erbrechen (PONV)
– chemotherapie-induziertes Erbrechen
– Erbrechen bei Infektionen des Verdauungstraktes
– opioid-induziertes Erbrechen
– Vergiftungen (Alkohol!)
– Schwangerschaftserbrechen
Estler: Pharmakologie
und Toxikologie:
Lehrbuch für
Mediziner,
Veterinärmediziner,
Pharmazeuten und
Naturwissenschaftler.
1995, S. 404
– stenotisches Erbrechen (Speiseröhre, Magen, Darm)
– Migräne
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• am Brechreflex beteiligte körpereigene
Überträgerstoffe (Transmitter/Hormone)
Substanz P
Serotonin
• stenosierte Speiseröhre I
Histamin
Brechreflex
Endorphine
Acetylcholin
GABA
Dopamin
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Speiseröhre I nach Bougierung
• Speiseröhre II 1 Woche nach Verätzung
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• stenosierte Speiseröhre II nach Verätzung
• “Erbrechen als Therapie”?
– Intoxikationen
• Verminderung der sonst aufgenommenen Giftmenge
• nicht bei:
– Säuren & Laugen
– schäumenden Substanzen
– bewusstlosen Patienten
– Bulimia nervosa
• “Therapie”?
− Abwehr von Erregern (Bsp. Norovirus)
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• PONV:
• PONV:
– engl. “post-operative nausea and vomiting”
– durchnittliches Vorkommen: ~ 30%
– Risikofaktoren seitens Operation/Anästhesie:
– diverse Risikofaktoren
• Allgemeinanästhesie: 5fach höheres Risiko
• lassen sich vor OP beurteilen
• Verwendung von inhalativen Anästhetika/Lachgas
• intraoperative und/oder postoperative
Verwendung von Opioiden zur Schmerzstillung
– entsprechender Umgang mit Anästhesie, je
nachdem wie hoch PONV-Risiko liegt
• Länge der Operationsdauer
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• PONV:
• PONV:
– Risikofaktoren seitens Patient:
– nach Möglichkeit daher:
• Regionalanästhesie statt Allgemeinanästhesie
• weibliche Patienten: 3fach höheres Risiko
• Nichtraucher: 2fach höheres Risiko
• keine Verwendung von inhalativen Anästhetika,
dafür total intravenöse Anästhesie (TIVA)
• schonmal PONV in der Vergangenheit erlebt?
• sparsamer Gebrauch von Opioiden post-OP
• und:
• junge, sonst eher gesunde Patienten
Prophylaxe mit antiemetisch
wirksamen Substanzen!
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Antiemetika:
– freiverkäufliche Antiemetika:
• Dimenhydrinat (Vomex A®, Reisetabletten®)
– gerade für Kinder bewährter Wirkstoff, bis in’s
Säuglingsalter ab 6kg erprobt
– auch in Zäpfchen (Anwendung?)
Medikamentöse
Therapie
– für (Klein-)Kinder geschickte
Aufmachung in Form von
Kaugummis
von Übelkeit
(oft erschwertes Einnahmeproblem sonst)
und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Antiemetika:
• Antiemetika:
– freiverkäufliche Antiemetika:
– freiverkäufliche Antiemetika:
• Dimenhydrinat (Vomex A®, Reisetabletten®)
• Vitamin B6
– Blockierung von Histamin im Brechzentrum
– Einsatz nur bei Schwangerschaftserbrechen
(Hyperemesis gravidarum)
– milde Wirkung gegen Übelkeit & Erbrechen
– therapeutischer Effekt und Stellenwert fraglich
– Einsatz vor allem bei Reiseübelkeit durch
Gleichgewichtsschwankungen
– eher Versuch als echte Therapieoption
– Nebenwirkungen:
Mundtrockenheit, verstopfte Nase, Muskelschwäche,
Benommenheit, Schwindel, erschwertes Wasserlassen
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Antiemetika:
• Antiemetika:
– Metoclopramid (“MCP”, Paspertin®)
– alle weiteren (bekannten) Arzneimittel gegen
Übelkeit ab hier verschreibungspflichtig,
unterliegen der Verordnung durch einen Arzt!
• Prokinetikum:
beschleunigt Magenentleerung in natürliche Richtung
– außer:
• Dosierung von Tropfen kann von Anbieter zu Anbieter
unterschiedlich sein, bspw.:
• pflanzlichen Arzneimitteln (Ingwer)
• homöopathischen Arzneimitteln
– Paspertin:
jeweils 30 Tropfen
– MCP Ratiopharm: jeweils 45 Tropfen
• Nichtarzneimitteln
jeweils genutztes Präparat im Klinikum beachten
• …
Vermeiden von pauschalen Denkweisen und Aussagen
wie “ MCP immer 30 Tropfen”
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Antiemetika:
• Antiemetika:
– Metoclopramid (“MCP”, Paspertin®)
– NICHT freiverkäufliches Antiemetikum bei
Reisekrankheit:
• Einnahme bis zu 30min vor Mahlzeit! (warum?)
• Wirkstoff Scopolamin (Scopoderm TTS®)
• wichtigste Nebenwirkung:
Verstärkung von Parkinson-Symptomen
– Pflaster mit antiemetischer Wirkung
keine Gabe bei bekannten Parkinson-Patienten!
hier besser:
– wird in Ohrnähe geklebt
– Domperidon (Motilium®)
– teils sehr ausgeprägte
Nebenwirkungen
• Wirkweise identisch mit MCP, aber schwächer wirksam
• keine ZNS-Nebenwirkungen (Parkinsonoid, Müdigkeit)
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Antiemetika:
• Antiemetika:
– Metoclopramid (“MCP”, Paspertin®)
– Neuroleptika
• Bsp. für antiemetisch eingesetzte Neuroleptika
– Promethazin (Atosil®, Prothazin®)
– Haloperidol (Haldol®)
– Droperidol (Xomolix®)
– Alizaprid (Vergentan®)
– Tiaprid (Tiapridex®)
• können Dyskinesien hervorrufen (siehe Video MCP)
– Dyskinesien bei MCP sicher Raritäten, aber möglich!
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Antiemetika:
• Antiemetika:
– Neuroleptika
– “Setrone”:
• ganze Wirkstoffklasse, kein bestimmter Wirkstoff
• derzeit potenteste Wirkstoffe für den breiten Einsatz
• sonst hauptsächlich in der psychiatrischen Therapie
beheimatet
• Anwendung bei allen Varianten heftigen Erbrechens
– postoperative Übelkeit & Erbrechen
• Antiemesis eher “Nebenwirkung”
– Erbrechen bei Chemotherapie
• haben zusätzlich sedierenden Effekt
– Schwangerschaftserbrechen
(Hyperemesis gravidarum)
• häufiger als bei MCP ZNS-Nebenwirkungen möglich,
die zu Bewegungsstörungen führen können
• Wirkung über Hemmung des Transmitters Serotonin
( Namensgebung “Setron”) am Brechzentrum
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Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen
• Antiemetika:
• Antiemetika:
– Aprepitant (Emend®, Ivemend®)
– “Setrone”:
• Ondansetron (Zofran®, Ondansetron Hexal®, …)
• neuartigste antiemetische Substanz, seit Ende 2003
• Dolasetron (Anemet®)
• Wirkmechanismus nicht komplett erschlossen,
aber komplexer als derer anderer Antiemetika
• Tropisetron (Navoban®)
• Granisetron (Kevatril®, Granisetron Hexal®, …)
• Einsatz nur bei chemotherapiebedingtem Erbrechen in
Kombination mit anderen Antiemetika
• Palonosetron (Aloxi®)
• lediglich dreitägige Gabe ab Tag des Chemo-Beginns
– Tag 1: 120mg
– Tag 2: 80mg
– Tag 3: 80mg
allesamt vergleichbar starke Wirkung,
Palonosetron evtl. etwas stärker wirksam
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen – chemotherapie-induziert
• Antiemetika:
• chemotherapie-induziertes Erbrechen
– Dexamethason (“Dexa”, Fortecortin®):
– akute(s) Erbrechen und Übelkeit
• Einsatz bei postoperativer Übelkeit & Erbrechen
und zur Emesisprophylaxe bei Chemotherapien
• 0h – 24h nach Chemotherapie-Gabe
– verzögerte(s) Erbrechen und Übelkeit
• Wirkmechanismus weitgehend unklar
• 24h – 120h nach Chemotherapie-Gabe
• andere Corticoide wirken auch,
werden aber kaum eingesetzt
– antizipatorische(s) Übelkeit und Erbrechen
• typische antiemetische Dosen: 4mg und 8mg
• Zeitpunkt nicht einheitlich
• Nebenwirkungen:
• Erbrechen allein aus Angst vor Chemotherapie oder
Gewohnheit des Erbrechens heraus (psychisch)
– v.a. Blutzuckerspiegel-Beeinflussung
– perianale Irritationen bei zu schneller Injektion
(Juckreiz, Brennen)
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Übelkeit und Erbrechen – chemotherapie-induziert
Übelkeit und Erbrechen – chemotherapie-induziert
• chemotherapie-induziertes Erbrechen
• chemotherapie-induziertes Erbrechen
verzögert
akut
Übelkeit und Erbrechen – chemotherapie-induziert
• chemotherapie-induziertes Erbrechen
– v.a. beim akuten Erbrechen wirksam:
alle “Setrone”
• Gabe fast ausschließlich am Tag der Chemotherapie
– v.a. beim verzögerten Erbrechen wirksam:
Dexamethason (Fortecortin®)
Aprepitant (Emend®)
• Gabe deshalb auch an Folgetagen der Chemotherapie
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