Freie Arztwahl abschaffen?

Man kann die Spitzenleistungen des schweizerischen Gesundheitswesens nicht zu einem viel
billigeren Preis haben.
Medizin, Medizintechnik und Pharmazie versprechen für die nächsten Jahre und Jahrzehnte Fortschritte, auf
die – und dies zu Recht
– keine Patientin und
Immer besser, aber kaum billiger
kein Patient wird verzichten wollen. Weitere
Kostensteigerungen im
Gesundheitswesen sind
deshalb unvermeidlich.
In dieser Situation wären strikte Massnahmen
angebracht: Die Krankenversicherung hat sich
auf medizinisch nötige
und wirksame Leistungen zu beschränken.
Die Franchisen sind so
zu erhöhen, dass die
Patienten die ihnen
wirtschaftlich zumutbaren Kosten selbst übernehmen. Im Gegenzug
sind finanziell Schwache wirksam und administrativ einfach zu entlasten. Leistungserbringer, die das Versicherungssystem zu ihrem
Vorteil ausnutzen, sind
aus diesem System zu
entfernen. Der von der
Politik + Patient
Nummer 2/05
1. Jahrgang Herausgeber: Verein Politik + Patient Postfach 3000 Bern 8
unterstützt von der Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Verantwortlich für die Redaktion: Peter Jäger, Ursula Pinheiro-Weber, Marco Tackenberg
100 Franken für Verzicht
Freie Arztwahl abschaffen?
Eine kürzlich erschienene, wissenschaftliche Studie ver- Damit die Krankenkassen einem Versicherten aus
suchte zu ergründen, wie viel die freie Arztwahl den Kostengründen den Zugang zu neuen Methoden und
Versicherten Wert ist – und zwar in Franken und Rap- Medikamenten während zweier Jahre verweigern könnpen. Die Versicherten wurden gefragt, welche Prämien- ten, müssten sie die Prämien um durchschnittlich 65
reduktion man ihnen gewähren müsste,
Franken pro Monat senken. Eine Ein“Der Patient lässt schränkung der Spitalwahl, bei der auf
wenn sie auf die freie Arztwahl verzichten würden. Die Studie von Plaut Ecodie kleinen, lokalen Spitäler verzichtet
sich von der
nomics und dem Sozialökonomischen
müsste, liessen sich die VersiKasse nicht vor- werden
Institut der Universität Zürich zeigte,
cherten für 35 Franken gefallen.
dass die Versicherten grössten Wert auf schreiben, zu weldie freie Arztwahl legen. Nur wenn die
Keine Chance für Abschaffung der
chem Arzt er
Prämie durchschnittlich 100 Franken
freien Arztwahl
gehen darf.”
pro Monat gesenkt würde, wären sie
Die Studie lässt erkennnen, dass die
bereit, ihren Arzt aus einer Liste der Krankenkasse aus- freie Arztwahl dem Versicherten zu wertvoll ist, um
zuwählen. Nicht auf die freie Arztwahl verzichten abgeschafft werden zu können. Der Patient will sich
mögen insbesondere die Westschweizer. Den Romands nicht vorschreiben lassen, zu welchem Arzt er im Notist sie sogar 191 Franken pro Person und Monat wert. fall gehen darf und zu welchem nicht. Diese Haltung
Auch Spitalpatienten (160 Franken) und Leute im Alter macht auch aus medizinischer Sicht Sinn, denn es ist
von über 64 Jahren (150 Franken) schätzen die freie längst bekannt, dass die Arzt/Patienten-Beziehung posiArztwahl.
tive Auswirkungen auf den Genesungsprozess hat.
Anteile der Gesundheitskosten am Bruttoinlandprodukt 2002
Vom Feinsten – und
vom Teuersten
Ein internationaler Vergleich zeigt, dass sich
das schweizerische Gesundheitswesen durch
eine hohe Qualität und ein hohes Kostenniveau
auszeichnet. Ein Vergleich mit den USA zeigt
aber auch, dass wir damit bessere Leistungen
bei gleichzeitig geringeren Kosten erzielen. Italien, Frankreich und Grossbritannien setzen ihre
Ressourcen für das Gesundheitswesen effizienter ein als die Schweiz. Allerdings erreichen sie
nicht die schweizerische Qualität.
Politik propagierte
«freie Wettbewerb» ist
eine Illusion. Die heute
vorgesehenen Massnahmen – vor allem
die Einschränkung der
freien Arztwahl des
Patienten – führen zu
einer Billigmedizin.
Eine solche Billigmedizin käme uns teuer zu
stehen.
Patienten verlieren ohne
freie Arztwahl
Auch die Patientenorganisationen sind der Meinung, das
Abschaffen der
freien
Arztwahl
ginge zu
Lasten der Patienten – und
brächte kaum Einsparungen.
Ärzte gegen Rationierung
Die Ärzte sind gewissermassen die Anwälte ihrer Patienten. Sie
zu zwingen, den
Patienten
notwendige Leistungen zu verweigern,
ist untragbar. Ärztinnen und
Ärzte lassen sich darauf nicht
einl, wie der Kanton Bern vorexerziert.
Freier Wettbewerb im
Gesundheitswesen?
Wenn im Gesundheitswesen
von «freiem Wettbewerb»
gesprochen
wird, so
heisst
dies Freiheit für die Versicherer und
Zwang für die Leistungserbringer. Das Resultat ist eine
Billigmedizin, die den Patienten gefährlich werden kann.
Patientenkarten
Elektronische Patientenkarten
könnten für den Patienten
sehr
segensreich sein.
und erst
noch
Kosten sparen. Ein Problem
aber bietet der Datenschutz.
Ohne freie Arztwahl:
Verlierer sind die Patienten
Vertragsfreiheit heisst,
dass nicht mehr alle
Ärztinnen und Ärzte
mit den Krankenversicherungen abrechnen
können. Das Wort Freiheit gilt dabei für die
Krankenkassen.
Für
die Patienten bedeutet
diese Vertragsfreiheit
Abhängigkeit
und
Fremdbestimmung.
Margrit Kessler, Präsidentin der Schweizerischen Patienten- und
Versicherten-Organisation SPO, warnte an
einer
Veranstaltung
anfangs Jahr in Zürich:
«Die Patientinnen und
Patienten wären die
In einer der nächsten Sessionen wollen National- und
Ständerat die freie Arztwahl der Patienten massiv einschränken. Beschönigend ist von Vertragsfreiheit die
Rede. Tatsächlich geht es um einen einseitigen Machtzuwachs für die Krankenkassen. Sie sollen künftig
bestimmen, welche Ärztinnen und Ärzte noch zu Lasten
der Krankenversicherung abrechnen dürfen. Für die
Versicherten ist dies mit massiven Nachteilen verbunden.
Freie Arztwahl heilt
Ein erheblicher Teil des
Heilungsprozesses kann in
der Medizin nicht durch
eigentliche medizinische
Massnahmen zustande
kommen, sondern im Kopf
des Patienten passieren –
also auf psychologischen
Vorgängen basieren. Die
Heilungschancen eines
Patienten, der kein Vertrauen in seine Ärztin oder
in seinen Arzt hat, sind
deshalb reduziert. Die
Möglichkeit, seinen Arzt
frei zu wählen, mag im
einen oder anderen Fall
zusätzliche Kosten verursachen. Dieser Mehraufwand
dürfte aber durch die besseren Heilungschancen
wettgemacht werden.
Wenn heute darüber diskutiert wird, die freie Arztwahl aus Kostengründen
abzuschaffen, ist dies ein
kurzsichtiges Vorhaben.
Die Patienten tun gut daran, sich dagegen zu wehren.
Ohne freie Arztwahl muss sich die Patientin möglicherweise zwischen der Betreuung
durch den Hausarzt oder durch die Augenärztin entscheiden. Es droht Fremdbestimmung.”
grossen Verlierer einer
solchen
Gesetzgebung!» Das neue System kann unter Umständen von einem
Patienten verlangen,
sich zwischen der
langjährigen Betreuung durch einen Hausarzt oder einer Augenärztin entscheiden zu
müssen, weil nicht
beide Ärzte unter Vertrag der selben Versicherung stehen. Will
sich der Patient von
beiden Ärzten weiter
behandeln lassen, ist
er gezwungen, eine
Krankenkasse zu suchen, die beide – Hausarzt und Augenärztin –
unter Vertrag hat. Ist
der Patient bei mehreren Ärzten in Behandlung, kann das zu
einem grotesken Hürdenlauf ausarten.
Benachteiligung chronisch Kranker
Die chronisch kranken
Menschen
würden
durch eine Einschränkung der freien Arztwahl besonders hart
getroffen. Wenn ein
Arzt viele chronisch
Kranke
behandelt,
gehört er für die Krankenkassen zu den «teuren» Ärzten und kann
dafür bestraft werden.
Müssen die Krankenkassen – wie politisch
geplant – nicht mehr
mit allen zugelassenen
Ärzten einen Vertrag
abschliessen, sind sie
versucht, solch «teuren»
Ärzten keinen Vertrag
mehr zu geben. Der
Arzt ist aber auf einen
Vertrag mit den Krankenkassen angewiesen. Das kann zur
Folge haben, dass er
chronisch kranke Patienten abweist, weil
ihre Behandlung sehr
aufwendig ist. Das Beispiel mit den Billigkassen zeigt, dass die
Krankenkassen heute
schon Jagd auf «gute
Risiken» machen und
chronisch kranke Menschen benachteiligen.
Administrativer Aufwand
In so einem System
würden die Krankenkassen sehr viel Zeit
brauchen, um mit
jedem einzelnen Arzt
einen Vertrag abzuschliessen. Fast einein-
halb Millionen Verträgen müssten zwischen
Ärztinnen und Ärzten
und den verschiedeKrankenkassen
nen
abgeschlossen
werden.
«Das
ganze
erhoffte Sparpotenzial», so die Präsidentin
der Patienten- und
Versicherten-Organisation, «verschwände in
der Verwaltung.» Die
Bürokratie nähme zu
und alle Macht konzentrierte sich bei den
Krankenkassen.
Keine
Kosteneinsparungen
Eine
Einschränkung
der freien Arztwahl
brächte eine ausufernde Bürokratie, grobe
Benachteiligungen
chronisch
kranker
Menschen und Fremdbestimmung für Patienten,
Versicherte
und Ärzteschaft. Angesichts all dieser Nachteile ist die Frage interessant, ob überhaupt
die
Krankenkassen,
die ja mehr Macht
bekämen, geschlossen
für eine Abschaffung
der freien Arztwahl
votieren? Die Groupe
Mutuel,
mit
über
700'000 Versicherten
die drittgrösste Krankenkasse
in
der
Schweiz, sähe in der
Aufhebung
des
Kontrahierungszwangs
keine
Vorteile.
In
einem Gespräch mit
der Berner Ärztegesellschaft erklärte sie im
Frühling dieses Jahres:
«Wir glauben nicht,
dass man mit einer
Vertragsfreiheit
eine
Ef fizienzsteigerung
erreichen kann. Wir
machen uns höchstens
das Leben viel schwerer und komplizierter.»
Keine Rationierung mit
Hilfe der Ärzteschaft
Rationierung bezeichnet eine Situation, in der dem
Patienten medizinisch sinnvolle und notwendige Leistungen aus Kostengründen vorenthalten werden. Eine
solche Rationierung widerspricht dem ärztlichen Auftrag. Der Arzt ist dem Patienten verpflichtet. Der Arzt
hat Krankheiten vorzubeugen, sie zu heilen oder ihre
Folgen zu lindern. Ganz sicher aber ist der Arzt nicht
der Kassenwart des Gesundheitswesens. Wollte man
ihm eine solche Rolle zuweisen, würde man ihn in
einen dauernden Gewissenskonflikt versetzen und in
den Zwang, seine Patienten zu verraten, indem er ihnen
notwendige Leistungen verweigert.
Auch wenn im schweizerischen Gesundheitswesen
heute nur noch über Geld gesprochen wird, so sind wir
doch noch lange nicht so weit, dass wir uns das wirklich
Nötige nicht mehr leisten könnten. Die Ärztegesellschaft des Kantons Bern hat denn auch in ihren gesundheitspolitischen Leitlinien klar festgehalten, dass sie
nicht bereit ist, an Rationierungsmassnahmen mitzuarbeiten. Sie wird nach wie vor die Interessen der Patienten vertreten. Die Einführung von Rationierungsmassnahmen wäre ein politischer Entscheid, welcher der
Ärzteschaft diktiert werden müsste.
Im Moment aber wird der Begriff vor allem dazu missbraucht, um in der politischen Diskussion rund um das
Krankenversicherungsgesetz Druck zu machen. Dies ist
ein durchschaubares Spiel.
Von Rationierungsmassnahmen betroffen wären zunächst vor allem Behandlungen in Spitälern. Aber auch die ambulante
Medizin müsste leiden: Die Ärzte würden zu einem Preiswettbewerb gezwungen, bei dem derjenige Liebkind der Kassen
wäre, der am billigsten behandelt. Diskriminiert würden so vor allem Patienten, die hohe Kosten verursachen, nicht
zuletzt ältere Menschen, chronisch Kranke und Behinderte.
Sparen
mit Generika
Für die Entwicklung von Medikamenten sind oft teure
und aufwändige Forschungsarbeiten erforderlich. Deshalb werden neue Wirkstoffe für viele Jahre durch ein
Patent geschützt. Sobald dieser Patentschutz abläuft,
dürfen auch andere Pharmafirmen Medikamente mit
dem selben Wirkstoff unter anderem Namen auf den
Markt bringen: so genannte Generika.
Generika sind gleichwertig in Bezug auf den Wirkstoff
und die Haltbarkeit. Sie sind in diesem Sinne mit dem
Originalpräparat austauschbar. Generika unterscheiden
sich aber oft in Form, Trägersubstanz und Verpackung
vom Original. Dies wiederum verwirrt viele Patienten.
Darum ist es von Vorteil, wenn Ärzte und Ärztinnen
Medikamente abgeben dürfen und dem Patienten
gleich erklären können, warum ein Generikum verwendet wird.
In der Schweiz ist der Marktanteil von Generika im
letzten Jahr im Vergleich zu 2003 von etwa 5 % auf
rund 6 % gestiegen.
Generika sind in der Regel etwa 20 bis 30 % billiger als
Originalpräparate. Man erhofft sich daher von ihnen
eine kostendämpfende Wirkung für das Gesundheitswesen. Was die pharmazeutische Industrie allerdings
noch erklären muss: Warum sind in der Schweiz selbst
Generika oft viel teurer als im Ausland? Immerhin muss
man sich vor Augen halten, dass es mit Generika allein
weder Forschung noch Fortschritt im Bereich der
Medikamente geben kann.
Freier
Wettbewerb?
Überall ist freier Wettbewerb gefordert, um dem
Kunden das beste Angebot
zum günstigsten Preis zu
vermitteln. Freier Wettbewerb zwischen Kassen und
Ärzten soll nun auch das
Gesundheitswesen kurieren.
Doch so einfach geht das
nicht.
Sind die Kassen dem Wettbewerb ausgesetzt, so funktioniert dieser Wettbewerb
zwingend über den Preis,
sprich die Prämie. Das Leistungsangebot ist kein
Wettbewerbskriterium, da
es von Gesetzes wegen in
der Grundversicherung fest
vorgeschrieben ist. Um günstige Prämien anbieten und
am Markt bestehen zu können, brauchen die Kassen
sogenannt «gute Risiken»,
also möglichst junge und
gesunde Versicherte. Das
Nachsehen haben die Alten
und die Kranken – und das
kann ja nicht Sinn einer sozialen Krankenversicherung
sein.
Wettbewerb setzt voraus,
dass der Konsument Qualität
und Preis eines Angebots
beurteilen kann. Dies ist
aber bei medizinischen Leistungen nicht möglich.
Ein Kranker ist kein Kunde.
Wer krank ist, will am Leben
bleiben und möglichst
schnell gesund werden. Alle
andern Überlegungen treten
hinter diesen Wünschen
zurück. Auch in diesem
Bereich versagt im Gesundheitswesen der Wettbewerbsgedanke.
Der Arzt ist der Anwalt des
Patienten. Er hat aus medizinischer Sicht zu tun, was
dem Patienten nützt und
nicht das, was der Kasse
Geld spart. In einem freien
Wettbewerb aber kommt der
Arzt unter finanziellen Druck
des Versicherers. «Sparen
für die Kasse oder Behandeln für den Patienten?» –
diese Frage darf sich nicht
stellen.
Patientenkarte:
Schnüffelnase oder
Rationalisierungsinstrument?
Die Sammlung und Auswertung digitaler Daten bietet auch im Gesundheitswesen ungeahnte Möglichkeiten – und zwar sowohl für Missbräuche als auch für
einen sinnvollen, ja unter Umständen lebensrettenden Einsatz.
Die Möglichkeiten der
Datenverarbeitung sind
heute sehr weit gediehen. Die Erassung
medoizinischer Daten
wie Diagnosen, Therapien,
verschriebene
Medikamente auf einem
Zentralcomputer wäre
heute problemlos möglich. Eine solche zentrale Datenverwaltung verursachte kaum höhere
Kosten als die heutige,
handgestrickte Administration – im Gegenteil.
Das hier skizzierte Projekt zu realisieren ist
somit nur eine Frage der
Datensicherheit einerseits und des politischen
Willens anderseits. In
Deutschland ist bereits
beschlossen, ein solches
System innert weniger
Jahre einzuführen.
Angst vor den Risiken
Zwar werden schon
heute Krankengeschichten, Röntgenbilder und
dergleichen in speziell
gesicherten E-Mails ausgetauscht. Die Vorstellung aber, sämtliche
medizinischen Daten an
einem zentralen Ort
gespeichert zu haben,
erregt Ängste. Wer
könnte denn mit solchen Daten Schaden
anrichten? Sicher wäre
es z.B. für Lebensversicherer und Pensionskassen von grösstem Interesse, über den Gesundheitszustand ihrer Versicherten informiert zu
sein. Ein gewisses Interesse könnten auch
Arbeitgeber haben, die
gefährdete Personen gar
nicht anstellen oder
noch vor Akutwerden
einer Erkrankung entlassen könnten.
Gut gesicherte elektronische Daten können
heute jedoch kaum von
Unbefugten eingesehen
werden – vor allem
dann nicht, wenn sie in
ihrer grossen Menge
nicht
via
Internet
zugänglich sind. Systematische Missbräuche
wie oben geschildert
lassen sich durch drastische Strafmassnahmen
unattraktiv
machen.
Kein Versicherer, der
Bürger
ausspioniert,
dürfte noch lange im
Geschäft sein. Die Frage
des Datenschutzes wird
lange Diskussionen auslösen.
Attraktive Vorteile
Die zentrale Sammlung
medizinischer
Daten
hätte für den Patienten
den
offensichtlichen
Vorteil, dass seine gesundheitliche Situation
für jeden Behandler
schnell ersichtlich wäre.
Das wäre insbesondere
in Notfällen wertvoll,
wo der Patient keinerlei
Auskünfte geben kann.
Behandler könnten ferner
Doppeluntersuchungen
vermeiden
und auf eine Krankengeschichte zurückgrei-
fen, die wesentlich
umfassender ist als das,
was ihnen der Patient
erzählen kann.
Aus gesundheitspolitischer Sicht wäre die
zentrale Datensammlung ein Kontrollinstrument, das je nach Verwendung wiederum zu
Gutem oder Schlechtem
führen könnte. Die
Tätigkeit von Ärzten
und Spitälern liesse sich
überwachen. Aber auch
Patienten, die als «Medizintouristen» unkontrolliert von Arzt zu Arzt reisen, die sich Medikamente oder Arbeitsunfähigkeiten erschleichen,
müssten sich vielleicht
eines Tages Fragen
gefallen lassen.
Die Patientenkarte wird
kommen – wenn nicht
morgen, so doch übermorgen. Es wäre bereits
heute an den Politikern,
hier die Weichen so zu
stellen, dass die Vorteile
eines solchen Instrumentes genutzt werden
können, ohne dass für
Patienten und Leistungserbringer unzumutbare
Risiken entstehen.
Was bezahlt
die Kasse?
Welche Leistungen sollen von der
Allgemeinheit übernommen werden und für welche muss der einzelne Patient aus der eigenen Tasche bezahlen? Weil die Krankenkassenprämien heute einen spürbaren Teil des Haushaltbudgets ausmachen können, hat bei den Versicherten eine Tendenz zur «Rentabilisierung» eingesetzt: «Wenn ich so
viel Prämien bezahlen muss, will
ich auch einmal etwas zurück!» So
wird das Gesundheitswesen erst
recht zu einem Fass ohne Boden.
Die gesetzlichen Vorgaben von
«wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich» werden in Zukunft enger
ausgelegt werden, was Verzicht
bedeutet. Die Qualität des Gesundheitswesens wird darunter nicht
leiden.