8 Die Enukleation oder lokale Resektion gutartiger Tumoren und

Eingriffe an der Speiserohre
bei den Hamangiomen aufgrund der Blutungsgefahr und ist bei den intramural gelegenen Tumoren
nicht wunschenswert, da die damit verbundene
Mukosaverletzung die submukose Ausschalung
verschieben oder verhindern wiirde.
8.2 Intramurale Tumoren
8 Die Enukleation oder lokale Resektion
gutartiger Tumoren und Zysten
der Speiserohre
INHALT
8.1 Haufigkeit, Einteilung, Indikation . . . . 395
8.2 Intramurale Tumoren
395
8.2.1 Die Enukleation eines Tumors oder einer
Zyste aus der Speiserohrenwand
395
8.2.2 Die segmentate Resektion der Speiserohre
zur Entfernung eines benignen Tumors . . 397
8.3 Die Abtragung von gestielten oder sessilen
Tumoren der Mukosa
397
Literatur
397
Aufgrund ihres Ursprungs aus der glatten Muskulatur und deren Verteilung in der Speiserohre finden sich Leiomyome bevorzugt im kaudalen und
mittleren Drittel. Auch Speiserohrenzysten treten
bevorzugt im kaudalen Abschnitt der Speiserohre
auf [2, 3].
Die Diagnose erfolgt in beiden Fallen radiologisch. Die Osophagoskopie dient zur Uberprufung
der Mukosa, um das operative Konzept - Enukleation oder Resektion - praoperativ festlegen zu
konnen. Wurde die Mukosa durch eine Biopsie
verletzt, empfiehlt es sich, die Defektheilung abzuwarten. Bei Ulzerationen der Schleimhaut uber
dem Tumor - sie treten bevorzugt bei Leiomyomen des osophago-gastrischen Ubergangs auf ist eine Spontanheilung nicht zu erwarten und man
sollte sich deshalb primar zur Resektion entschheBen.
8.1 Haufigkeit, Einteilung, Indikation
Gutartige Tumoren und Zysten der Speiserohre
sind bei Patienten, die wegen einer Dysphagie behandelt werden, nur in 0,1 % der Falle die Ursache
[6]. Selbst in groBen Sektionsstatistiken wird ihr
Vorkommen mit weniger als 0,5% angegeben [7].
Der Ursprung der soliden Geschwiilste ist meist
mesenchymaler, der zystischen epitheUaler Natur.
Die Leiomyome sind mit 60 bis 85% aller benignen
und mit bis zu 95% aller intramural gelegenen benignen Tumoren die haufigsten Vertreter dieser
Gruppe [3, 8]. Gefolgt werden sie von den angeborenen oder erworbenen Zysten, den Lipomen und
Fibromen sowie den Tumoren neurogenen oder
vaskularen Ursprungs. Adenome, Papillome,
Lymphangiome, Myxofibrome, Granularzell- oder
Amyloidtumoren sind Raritaten.
Unter klinisch-therapeutischen Gesichtspunkten unterscheidet man die gestielten oder sessilen
Tumoren der Mukosa von den extramukosen, intramural gelegenen Geschwiilsten. Die maligne
Entartung dieser Tumoren ist auBerst unwahrscheinlich [4]. Die Indikation zur Operation beruht deshalb primar auf der zu erwartenden GroBenzunahme der Geschwulst sowie der sicheren
Klarung ihrer Identitat. Eine Biopsie verbietet sich
8.2.1 Die Enukleation eines Tumors oder
einer Zyste aus der Speiserohrenwand
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C.
Instrumentarium: Grundsieb; evtl. Zusatz II; Magenschlauch (CH 32); Gastroskop.
Lagerung und Zugang: Zervikal gelegene Tumoren
werden von einem Schnitt am Vorderrand des M.
sternocleidomastoideus aus angegangen (s. 2.1.1).
Bei intrathorakal gelegenen Tumoren richtet sich
die Hohe und Seite der Thorakotomie nach der
LokaHsation und der Ausdehnung der Geschwulst. Bei Tumoren im kaudalen Speiserohrendrittel bevorzugen wir die linksseitige postero-laterale Thorakotomie im 6. oder 7. ICR. Bei Tumoren im mittleren und kranialen Abschnitt fuhren
wir eine rechtsseitige postero-laterale Thorakotomie im 4. oder 5. ICR. durch (s. Kap. B).
Operationstechnik: Die Speiserohre wird entsprechend der LokaHsation des Tumors freigelegt und
angeschlungen (s. 2.1.1 oder 2.1.2). Der Tumor
wird lokahsiert. Um kleine Tumoren von weicher
Konsistenz tasten zu konnen, laBt man den Magenschlauch in die Speiserohre vorschieben. Gege-
396
Abb. 113a-c. Enukleation eines intramural gelegenen,
benignen Tumors der Speiserohre. a Freilegen des Tumors. Der N. vagus wird vorsichtig vom Tumor abgelost. b Ausschalen des Tumors aus der Speiserohrenwand. c VerschluB der Pleura mediastinalis durch fortlaufende Naht. Der durch die Enukleation entstandene
Defekt wird, wenn moglich, durch adaptierende Muskelund Pleuranahte verschlossen
H . PiCHLMAIER und J . M . MULLER
benenfalls ist zu gastroskopieren. Dem Tumor
liegt meist eine diinne Muskelschicht auf. Sie wird
ohne Verletzung der Vagusaste stumpf in Faserrichtung auseinandergedrangt, so daB die Oberflache der Geschwulst sichtbar wird (Abb. 113 a). Die
Tumoren sind von einer Kapsel umgeben und besitzen keine feste Verbindung zur Mukosa. Sie
werden stumpf aus dem Muskelmantel ausgeschalt. Besondere Sorgfalt und gute Ubersicht ist
bei der Abpraparation des Tumors von der Mukosa notwendig. Bindegewebige Verbindungen
werden durch Anheben des Tumors angespannt
und mit der Schere tumornahe abgetrennt
(Abb. 113 b). Ist eine Biopsie vorausgegangen,
muB mit entziindlichen Verklebungen zwischen
der Mukosa und dem Tumor gerechnet werden.
Es laBt sich dann nicht immer vermeiden, daB bei
der Enukleation die Mukosa verletzt wird. Der
Defekt wird sofort durch eine fortlaufende Naht
verschlossen. Nach Beendigung der Enukleation
wird die Muskularis mit einigen Einzelknopfnahten uber dem durch die Entfernung des Tumors
entstandenen Defekt adaptiert und dariiber die
Pleura fortlaufend vernaht (Abb. 113 c).
Auch die Zysten der Speiserohre lassen sich fast
immer wie oben beschrieben ausschalen. Sehr selten besteht eine gemeinsame Wand zwischen der
Enukleation oder lokale Resektion gutartiger Tumoren und Zysten
Zyste und der Speiserohre [1]. In diesen Fallen
wird der Zysteninhalt abgelassen und der nicht mit
der Speiserohre verbackene Anteil der Zyste scharf
abgetrennt. Die entstehende Wundflache deckt
man mit der Muskularis oder der parietalen Pleura
ab.
Nach Entfernung groBer Leiomyome kann es
zu Funktionsstorungen der Speiserohre mit heftigen dysphagischen Beschwerden kommen. LORTAT-JACOB [5] empfiehlt deshalb nach jeder Enukleation eine extramukose Myotomie durchzufuhren.
8.2.2 Die segmentale Resektion der Speiserohre
zur Entfernung eines benignen Tumors
Bei Leiomyomen am osophago-gastrischen Ubergang konnen Ulzerationen an der Mukosa eine
Enukleation unmoglich machen. In diesen seltenen
Fallen sollte man primar die segmentale Resektion
der Speiserohre (s. 6) mit dem Ersatz durch ein
gestieltes Diinndarmsegment (s. 7.4) in gleicher
Sitzung anstreben.
8.3 Die Abtragung von gestielten oder
sessilen Tumoren der Mukosa
Diese Tumoren haben im Rontgenbild eine irregulare, polypoide oder ulzerative Form und konnen
den Eindruck eines Karzinoms erwecken. Die
Endoskopie mit Biopsie ist absolut indiziert und
bei kleinen Papillomen bereits die Therapie der
Wahl. Myxome, Lipome oder ihre Mischformen
entstehen nahezu ausschheBlich im zervikalen
Osophagus. Weisen sie einen Stiel mit schmaler
Basis auf, konnen sie osophagoskopisch mit der
Diathermieschlinge abgetragen werden. Gestielte
Tumoren mit breiter Basis und sessile Tumoren
werden nach exakter Lokahsation operativ entfernt.
Operationsvorbereitung,
Instrumentarium, Lagerung und Zugang: Siehe 8.2.1.
Operationstechnik: Die Speiserohre wird entsprechend der Lokahsation des Tumors freigelegt und
ggf. angeschlungen (s. 2.1.1 oder 2.1.2). Zum Auffmden des Tumors kann die intraoperative Osophagoskopie hilfreich sein. Die Speiserohre wird
auf der dem Tumor gegenuberhegenden Seite longitudinal eroffnet. Damit sich der Tumor von der
Muskularis abhebt, unterspritzt man seine Basis
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mit Kochsalzlosung (0,9%). Der Tumor wird mit
einem geringen Sicherheitsabstand von einem
Millimeter umschnitten und nach vorsichtiger
Unterminierung schrittweise abgetragen. Den entstandenen Defekt verschlieBt man quer oder
schrag mit einer fortlaufenden Naht. Die Speiserohre wird unter Sicht mit dem Magenschlauch
geschient und die Osophagotomie zweireihig
(s. 1.3.2.2) verschlossen. Im Thoraxbereich erfolgt
dann die fortlaufende Naht der Pleura. An die
Stelle der Osophagotomie wird am Hals eine SiHkonlasche, im Thorax eine Drainage gelegt und
die Wunde schichtweise verschlossen.
Literatur
1. Andersen HA, Pluth JR (1974) Benign tumors, cysts
and duplications of the esophagus. In: Payne WS,
Olsen AM (eds) The esophagus. Lea and Febiger,
Philadelphia, pp 225-237
2. Boyd DP, Hill LD (1957) Benign tumors and cysts
of the esophagus. Am J Surg 93:252
3. Dillow BM, Neis DD, Sellers RD (1970) Leiomyoma
of the esophagus. Am J Surg 120:615
4. Gray SW, Shandaleikis JE, Shepard D (1961) Smooth
muscle tumors of the esophagus. Int Abstr Surg
113:205
5. Lortat-Jacob J (1950) Myomatoses localisees, myomatoses diffuses de I'oesophage. Arch Mai App Digest 39:519
6. Moersch HJ, Herrington SW (1967) Benign tumors
of the esophagus. Ann Otol 53:800
7. Plachta A (1962) Benign tumors of the esophagus.
Am J Gastroenterol 38:639
8. Seremetis MG, de Guzman VL, Lyons WS, Peabody
JW (1973) Leiomyoma of the esophagus. Ann Thorac
Surg 16:308