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19 Anus (Proktologie) • Dermatologische Erkgg. • ! Entleerungsstörungen • • • • Ekzem, Psoriasis, Mykosen, Lichen Planus, Allergische Reak:onen, Kontaktderma::s, Herpes genitalis, Herpes zoster) • • Intussuszep:on (Invagina:on) Rektozele ! Perianalvenenthrombose, Hämorrhoiden, Marisken Analfissur, Analrhagade Fisteln ! Tumoren • gutarDge ! • bösarDge -­‐ in situ (AIN, VIN, Paget) -­‐ Analkarzinom EKTODERM (εκτος [ektos] „außen“ und to derma „Haut“) Analrand Analkanal HAUT: Verhornendes Pla9enepithel; ANODERM: Nicht verhornendes Pla9enepithel ENTODERM (griech. enteron „Darm, Innere“, derma „Haut“) SCHLEIMHAUT: Mukosa Symptome ! TABU-­‐Thema! Schmerzen (Beckenboden: Proctalgia fugax, Coccygodynie, DPS, N. Pudendus Neuralgie) DD: gynäk. urologische Ursachen Tenesmen Pruritus Änderungen des Stuhlverhaltens „falscher Freund“ Blut am/im Stuhl, am Toile_enpapier, peranale Blutung Gewächse aller Art, Fremdkörpergefühl ! ! ! Untersuchungen ! Inspek:on Rektal digitale Untersuchung Proktoskopie fMRT Anomanometrie perinealer-­‐ oder transrektaler Ultraschall EMG 2 ‣ Condylomata acumitata Wiederholung! ! ‣ Perianalvenenthrombose schmerzhafte Schwellung Analrand, bläulich mit Haut bedeckt. Blutgerinnsel der oberflächlichen Venen, Keine Hämorrhoiden! Risiko: Nassreinigung! ! ! ‣ Marisken Hautfalte (z.T. auch derb), kann Probleme bei der Analpflege machen! ! ! ‣ Rektumprolaps Beckenbodenschwäche (Frauen im Alter, Multipara)! zirkuläre Fältelung! OP: nach Delorme, Altemeier, (lap.) Resektionsrektopexie ‣ Hämorrhoiden arteriovenöse Gefäßpolster; Feinverschluss! Positionen 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage! Analfissur bei 6 (und 12 Uhr) in SSL! ! 10: nur proktoskopisch sichtbar! 20: Prolaps mit spontaner Reposition. Verursachen Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und Empfinden unvollständiger Entleerung! 30: Prolaps, der reponiert werden kann. ± anale Inkontinenz! 40: Analprolaps (radiäre SH-Fältelung). Akut: Sehr schmerzhaft, chron.: fibrosiert, irreponibel mit unterschiedlichen Symptomen, selten Blutungen, häufig Ekzem und Hygieneprobleme! Rektumprolaps (zirkuläre SH-Fältelung)! ! klassische operative Verfahren: Milligan-Morgan, Ferguson! neuere: Staplerhämorrhoidektomie nach Longo! HAL (dopplersonographisch gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur)! RAR (recto-anal-repair)! Komplikationen: Anale Inkontinenz (Whitehead Anus)! ‣ prolabierter Analpolyp hypertrophe Analpapille! ! ‣ Fissur Einreißen des Anoderms bei der Passage harten Stuhles! Vorpostenfalte (chron. Fissur), hypertrophe Analpapille! konservativ: bereiiger Stuhl, Kalziumantagonisten, Lokalanästhetikum! OP: Fissurektomie, (laterale Sphinkterotomie nach Parks)! ! ‣ Fisteln pathognomisch für Mb. Crohn Anale Inkon:nenz! ExperDse in der Prokologie ! subkutan intersphinktär transsphinktär suprasphinktär extrasphinktär OP: Spalten (subkutane, intersphinktäre), Seton-­‐Drainage, Exs:rpa:on mit Muskel-­‐Mukosa Verschiebelappen ! ‣ Abszesse Paranal, perianal, intraanal intersphinktär, ischiorektal, pararektal, pelcirektal ‣ Anale InkonDnenz 2,2% der amerikanischen Erwachsenen sind inkon:nent 47% der Bewohner von Pflegeheimen sind inkon:nent 15,4% aller Individuen über 50 Jahre sind inkon:nent 76% der Pflegeheimbewohner mit Inkon:nenz habe eine Doppelinkon:nenz 97% der Individuen mit Stuhlinkon:nenz sind auch harninkon:nent Nur ein Dri_el der Individuen mit analer Inkon:nenz hat dies mit einem Arzt besprochen. ! Inkon:nenz 10: Unfähigkeit Winde zurückzuhalten Inkon:nenz 20: Unvermögen flüssigen Stuhl zurückzuhalten Inkon:nenz 30: Unfähigkeit geformten Stuhl zurückzuhalten ! Scores: Cleveland Clinic-­‐Score (Wexner), u.a. Kelly-­‐ Score, CACP-­‐ Score, Pescatori-­‐ Score, Rockwood-­‐ Score Spezielle Erkrakungen: Spina bifida: 80 % Trauma:sche Rückenmarksverletzungen: 27-­‐75 % Mul:ple Sklerose: 51 % Diabetes mellitus: 20 % Colon irritabile: 20 % ! Ursachen: Veränderte Stuhlkonsistenz (Irritables Kolon, chronisch entzündliche Darmerkrankung, Diarrhoe, Strahlenenteri:s, Malabsorp:on) Gestörte Kapazität und Compliance (Verändertes Rektumreservoir wie Z. n. Opera:on, Ileumpouch; Chronisch entzündliche Darmerkrankung, Kollagenosen, Rektumtumoren, Externe Rektumkompression) Störungen im Beckenboden: Beckenbodendenerva:on (Pudendusneuropathie), Beckenbodensenkung, Kongenitale Schäden (Analatresie, Spina bifida, Myelomeningozele) Sons:ge (Rektumprolaps, Alter, Dyskoordina:on, chronische Obs:pa:on) Störungen des Sphinkters: Sphinkterdefekt (Geburtstrauma, anorektale Chirurgie, Pfählungsverletzung) Sphinkterdegenera:on (Internussklerose, Hypotrophie); Tumor (infiltrierendes Rektumkarzinom, Analkarzinom); Lokale Entzündung (M. Crohn) Gestörte Sensibilität: Neurologische Ursachen (Demenz, Neuropathie, Trauma,Tumor), Überlaufinkon:nenz (Koprostase, Enkopresis,Medikamente) ! DiagnosDk EMG (Elektromyographie) des M. sphinkter ani externus zur Bes:mmung von Denervierung und Reinnerva:on Anale Sonographie (Nachweis von Sphinkterdefekten) Defäkographie (Nachweis von Rektozele, IntussuszepDon, Prolaps, Enterozelen, Entleerungsbehinderung Wexner-­‐Score Wie&o6&verlieren&Sie& unkontrolliert&festen&Stuhl?&& nie&& Wie&o6&verlieren&Sie& nie& unkontrolliert&flüssigen&Stuhl?&& Wie&o6&verlieren&Sie& unfreiwillig&Winde?&& nie&& Wie&o6&tragen&Sie&eine& Vorlage?&& nie&& Wie&o6&müssen&Sie&wegen& Stuhlproblemen&Ihre&festen& Lebensgewohnheiten&ändern?&& & nie& seltener&als& 1&mal&im& Monat&& & seltener&als& 1&mal&im& Monat&& &seltener&als& 1&mal&im& Monat&& häufiger& als&1&mal& im&Monat& seltener&als& 1&mal&im& Monat& && seltener&als& 1&mal&im& Monat& && häufiger& als&1&mal& im&Monat& &&häufiger& &als&1&mal& häufiger& als&1&mal& im&Monat&& häufiger& als&1&mal& im&Monat& im&Monat& && häufiger&als&1&& mal&in&der& Woche& &häufiger&als&1& meist& täglich&& häufiger&als&1& mal&in&der& Woche& &häufiger&als&1& meist& täglich&& mal&in&der& Woche& mal&in&der& Woche& &häufiger&als&1& mal&in&der& Woche& & Auswertung:!1.!Spalte!0!Punkte,!2.!Spalte!1!Punkt,!3.!Spalte!2!Punkte,!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4.!Spalte!3!Punkte,!5.!Spalte!4!Punkte! meist& täglich& meist& täglich&& meist&& täglich&& ‣ Präkanzerosen, in situ Karzinome ! AIN (anale intraepitheliale Neoplasie) früher Mb Bowen (= Karzinoma in situ) VIN (vulväre intraepitheliale Neoplasie), häufig assoziiert extramammärer Mb. Paget (= AIN mit apokriner Differenzierung (Gruppe der Schweissdrüsenkarzinome; charakteris:sche intraepidermale Tumorzellausbreitung) ! Tx: Skinektomie Skinektomie VIN AIN ‣ Mb. Paget ! • • Osteodystrophia deformans ! Epidermotropes Schweißdrüsen Karzinom -­‐ -­‐ ! mammär sog. „Krebsekzem“ der Brust ! extramammärer Mb Paget anogenital axillär periumbilical Augenlid Oberschenkel Sir James Paget (*1814 † 1899 London) und Pathologe! Entdecker der Trichinose. bekanntestes Werk: Lectures on Tumours (1851) and Lectures on Surgical Pathology (1853)! ‣ Analkarzinom Pla_enepithelkarzinom (squamös, adenosquamös, basaloid = kloakogen) > Adenokarzinom u.U. Zufallsbefund bei Hämorrhoidektomie ! • • ! ! Analrandkarzinom Analkanalkarzinom Therapie: primär kombinierte RCTx Nigro Protokoll: 5FU+Mitomycin+ RTx 60Gy ! PE 8 Wochen nach Beendigung der RCTx -­‐-­‐> vitale TU-­‐Zellen -­‐-­‐> ! Boost oder Salvage-­‐OP (APE) ± Leistenlymphknoten
