Antibiotikatherapie beim Kind - congress

Infektiologische Notfälle beim Kind
Invasive Infektionen
Antibiotikatherapie beim Kind
• Hohe Inzidenz in den ersten 2(-5) Lebensjahren
• Pneumonie
• Sepsis
Luzern 22. Juni 2012
• Meningitis
• Arthritis
Christoph Berger
Infektiologie und Spitalhygiene
Universitäts-Kinderspital
8032 Zürich
Bekapselte Bakterien:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae Typ b
Primäre Diagnose bei Verordnung von
Antibiotika bei Kindern
Alter 3-36 Monate
fokale bakt.
Infektionen
obere
Luftwege
Bronchitis
Pharyngitis
Sinusitis
fokale bakt.
Infektionen
2. Mittelohrerguss
Trommelfell: Vorwölbung, Beweglichkeit ↓
Rötung , Schmerzen
Tromelfell
Bronchitis
Rötung, Vorwölbung
Erguss
Akute Otitis
media
Akute Otitis
media
unbestimmt
Schmerzen, Fieber
3. Lokale akute Entzündung
obere
Luftwege
andere
1. Akute Symptome
www.aap.org
Sinusitis
Pharyngitis
Alter 36-72 Monate
Akute Otitis media
Definition und Diagnose
andere
unbestimmt
Finkelstein J, Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:395
Kriterien für eine Antibiotikatherapie bei
Akuter Otitis media
Trommelfell intakt
Analgesie
Analgesie
Reevaluation
nach 48h
Reevaluation
nach 24h
falls Persistenz von Symptomen
oder AZ Verschlechterung
sekundär Antibiotika
Reduzierter
Allgemeinzustand (AZ)
Eitrige Otorrhoe
oder:
Trommelfell intakt
aber:
• Beidseitige AOM
• Einzig hörendes Ohr
• Fehlbildung
• Immunschwäche
• „Otitis prone“ Kind
Akute Otitis media: Antibiotikatherapie
Ziel: Eradikation des Erregers im Mittelohr
Anforderungen an die antimikrobielle Therapie:
h Wirksamkeit gegenüber dem Erreger
• Erregerspektrum
• aktuelle und potentielle Resistenzen
Pneumokokken
Moraxella catharrhlis
Haemophilus influenzae
h Pharmakokinetik / Pharmakodynamik
Analgesie und
primär Antibiotika
Therapieversager, Komplikationen: Reevaluation
(Erguss persistiert 2-4 Wochen !)
• intestinale Resorption, Verträglichkeit
• Konzentration in der Mittelohrflüssigkeit >MHK
h Kosten der Therapie
www.pigs.ch
C.Berger, Kinderspital Zürich, Juni 2012
1
Akute Otitis media: Antibiotikatherapie
Pharmakokinetik/-dynamik
Ziel: Eradikation des Erregers im Mittelohr
Kriterien für eine Antibiotikatherapie bei
Akuter Sinusitis
Drei Präsentationsformen:
Infektion der oberen Luftwege mit
1. Persistierenden Symptomen >10 Tage
2. Zweigipfligem Verlauf
3. Fieber >39°C + eitrige Rhinitis >3 Tage
1. Analgesie
2. Antibiotikatherapie bei
- schlechtem AZ
- Präsentationsform 1, 2, 3
- Komplikation (siehe unten)
Komplikationsverdächtig:
Lancet Infect Dis 2002; 2:593
1. Wahl: Amoxicillin 50 mg/kg/d in 2-3x
bei Nicht-Ansprechen:
Amoxiclav
Ceftriaxon
• Schwellung periorbital / facial
• Augenmotilitätsstörung
• Zeichen intrakranieller Beteiligung
Bildgebung (CT) nur bei Verdacht auf Komplikation
80 mg/kg/d in 2x
50 mg/kg/d
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Kriterien für eine Antibiotikatherapie bei
Tonsillopharyngitis mit Streptokokken A
Tonsillopharyngitis
Ursache: meist viral !
Wichtig: Erkennung der Infektion durch
Streptokokken der Gruppe A (GAS)
Therapie verhindert Komplikationen
Klinische* und epidemiologische** Zeichen
+/- Scharlach
KEINE Konjunktivitis, Rhinitis, Stomatitis
KEIN Husten, Durchfall
Tonsillopharyngitis (Streptokokken Gruppe A)
Antibiotikatherapie
Dosierung
Amoxicillin
verdächtig
nicht verdächtig
Klinik:
- Hochroter Pharynx, Tonsillen, Gaumen
- Exsudate an Tonsillen
- Erdbeerzunge
- Dolente zervikale Lymphadenitis
Penicillin V Kinder < 27kg: 500‘000 IE 2x/Tag
Sofort weitere Abklärung
(Spital) und Therapie
_
Keine Kultur/
Antigentest
Kultur
_
Symptomatische
Therapie
⊕
Antigentest
⊕
Antimikrobielle
Therapie
*modifizierte Centor Kriterien: Fieber, akute Tonsillitis (Rötung, Beläge), zervikale
Lymphadenitis, OHNE: Rhinitis, Konjunktivitis, Otitis, Heiserkeit, Husten
** Alter (5-)10-15 Jahre, Jahreszeit: Winter/Frühjahr
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Virale Atemwegsinfektionen:
physiologische (normale) Anfälligkeit
Dauer
*
Kinder ≥ 27kg: 1‘000‘000 IE 2x/Tag
10 Tage
25 mg/kg 2x/Tag
10 Tage
Alternative bei Penicillinallergie:
Clindamycin
7 mg/kg
3x/Tag für 10 Tage
Clarithromycin
7.5 mg/kg
2x/Tag für 10 Tage
Azithromycin 10-20 mg/kg
1x/Tag für 3 Tage
* per year
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C.Berger, Kinderspital Zürich, Juni 2012
Grüber C et al. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 505–512
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Kriterien für eine Antibiotikatherapie der
Pneumonie beim (Klein)Kind
6 jähriges Mädchen mit Fieber und Husten
Therapie ?
1. Pneumoniezeichen (Anamnese und Klinik):
• Fieber > 38.5°C, rasche AZ Verschlechterung, Husten,
Amoxicillin
(oder alternativ ein Makrolid)
• Tachypnoe, Einziehungen, Nasenflügeln, Stöhnen
2. Auskultationsbefund (Alter > 1Jahr): für Pneumonie spricht:
• Seitendifferenz, unilateral abgeschwächtes Atemgeräusch
3. Gegen Antibiotika-bedürftige Pneumonie sprechen:
• Fehlende Tachypnoe, Wheezing
4. Eventuell zusätzlich Thoraxröntgenbild: alveoläres Infiltrat
• Ja
Argument für Antibiotikatherapie
• Nein
primär beobachtende Haltung ohne Antibiotika
Tachypnoe, Einziehungen,
abgeschwächtes AG rechts
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Makrolide
Anwendungen in der Praxis (per os):
• Atemwege: Pertussis
• Haut: Impetigo
• Magen-Darm-Trakt: Helicobacter pylori
(zusammen mit Amoxicillin)
Erworbene Resistenz:
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus pneumoniae
Akute Otitis media; akute Sinusitis,
Pneumonie: Antibiotikatherapie
Amoxicillin = 1. Wahl
Akute Otitis
media
Alter < 2 Jahre, Otitis prone
40 mg/kg 2x/Tag
child, perforiertes Trommelfell
Risikofaktoren, in
Akute Sinusitis bei
10 Tage
Regionen mit hoher
Penicillin Resistenz*
Pneumonie
Indikation:
Untersuchung:
• Infektabklärung beim
Neugeborenen
• Säuglinge und Kleinkinder
ohne anderen Fokus
• St.n.HWI oder bekannte
Fehlbildung
• AZ, Hydratation,
systemische Infektzeichen:
Fieber, CRP
• HWI Symptomatik
• später: Uroradiologie
• Urinanalyse: Leukozyten
Bakterien
• Urinkultur
40 mg/kg 2x/Tag 7 Tage
*= französisch-sprachige Schweiz (Ref. Sentinella)
Bei Nicht-Ansprechen: Co-Amoxiclav
Ceftriaxon
Bei Unverträglichkeit:
Febrile Harnwegsinfektion beim Kind
Dosierung
Dauer
25 mg/kg 2x/Tag 5 Tage; aber 10 Tage bei
40 mg/kg 2x/Tag 10 Tage
50 mg/kg 1x/Tag 1-3 Tage
Cefuroxim-axetil 15 mg/kg 2x/Tag
Clarithromycin 7.5 mg/kg 2x/Tag
Dauer wie
Amoxicillin
Febrile Harnwegsinfektion beim Kind
Urin-Gewinnung
Urin-Analyse
•
•
•
•
• Urin Stix
• Mikroskopie
Säckli
Mittelstrahl
Katheter
Blasenpunktion*
• Urinkultur
Signifikante Bakteriurie: Monokultur >105 cfu / ml Urin
?
C.Berger, Kinderspital Zürich, Juni 2012
Die Diagnose “Harnwegsinfektion”
erfolgt mit der Urinkultur
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ESBL: Extended-Spectrum β-Laktamase
Antibiotikaverschreibungen
und Antibiotikaresistenz
Abbau 3. Gen
Cephalosporine
IPS-Aufenthalt
Parenterale Ernährung
Nierenversagen
Urinkatheter
Verbrennungen
2. Gen. Cephalosporin
3. Gen. Cephalosporin
Aztreonam
Odds Ratio
1.67
1.72
1.92
1.88
2.78
2.55
2.99
3.27
Paterson DL. Ann Int Med 2004
Risikofaktoren für ESBL Infektionen
Vorherige (3.Gen) Cephalosporintherapie ist der
best gezeigte und wichtigste Risikofaktor für ESBL
Antibiotika - Prophlyaxe beim Kind
in der Praxis: nein, ausser:
•
•
•
•
Asplenie
Endokarditis (gemäss Ausweis)
Perioperativ (single shot)
Nach febriler Harnwegsinfektion nur noch
ausnahmsweise (vgl AAP 2011;
Korrelation zwischen
Penicillinverbrauch und
nicht Penicillin empfindlichen S.peumoniae
Penicillin Resistenz von Pneumokokken
in der Nase von Kindern mit/ohne
β-laktam Therapie in den letzten 6 Monaten
Goosens et al, Lancet 2005; 365:579
Nasrin et al, BMJ 2002; 321:1
absolut
Absolut
relativ
Relativ
Indikationen
für die Therapie
mit Antibiotika
in der Praxis
Revision CH Empfehlung 2008 in Bearbeitung)
Apotheke: wichtigste Antibiotika
in der Praxis
• Penicillin
3-4x tgl
• Amoxicillin
2-3x tgl
• Amoxiclav
2x tgl
• Makrolid
1-2x tgl
• Cefixim
1x tgl
• Cotrimoxazol 2x tgl
Pharyngitis
Otitis, Sinusitis,
Pneumonie
Regeln zur Antibiotika - Verschreibung
1. Strikte Indikation
•
•
Präzise Diagnose: Bakterielle Infektion
Perorale Antibiotikatherapie hilfreich und notwendig
2. Therapiebeginn
•
•
Mikrobiologische Probe zur Erreger-Identifikation
Empirische Therapie nur, wenn abwarten nicht möglich
Haut-, Weichteil-Infektionen
Gastrointestinale Infektionen
Harnwegsinfektionen
Allergien(?)/ evtl. zusätzlich: Clindamycin, Cefuroxim
C.Berger, Kinderspital Zürich, Juni 2012
3. Antibiotikawahl (in genügender Dosierung) gezielt nach
•
•
•
Erwartetem Erreger (Resistenzen)
Lokalisation der Infektion (AB Konzentration am Ort)
Alter und Kooperation des Patienten
4. Therapiedauer
•
•
•
Re-Evaluation jeder empirischen Therapie nach 3 Tagen
Dauer > 5 - 7 Tage braucht klare Begründung
Antibiotika - Prophylaxe ist selten indiziert
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