Dyspnoe – die kardiologische Sicht

Dyspnoe – die kardiologische Sicht
Barmelweider Kolloquium 25. August 2016
Christoph Schmidt
Ursachen
-
Alles am Herz!!!
Amyloidose
Pericarditis
constrictiva
Aortenstenose
Störung der Mitralinsuffizienz
Herzklappen
Vorhofflimmern
Störung der
Herzmuskelfunktion
Sick-Sinus-Syndrom
Störung Perikard
Dekonditionierung
etc.etc. etc.
Störung der ErregungsBildung und Leitung
Arterielle Hypertonie
CS
Ischämie
30. August 2016
48-jährig, Dyspnoe
Abklärungen?
CS
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Anamnese:
• Atemnot in Ruhe, oder bei Tätigkeiten/Belastungen, bei der früher
keine bestand – DYNAMIK
weil "wir alle haben Atemnot"
• Begleitsymptome? Thoraxschmerz, Uebelkeit, Kopfschmerzen…
• Rauchen, hoher Blutdruck, Übergewicht, körperliche
Inaktivität/Immobilität, berufliche Tätigkeit, Allergien
CS
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Wie weiter?
je nach Anamnese gezielte Abklärung
(Blutdruck, Status, Blutentname, EKG, Thorax-Rx,
Pulsoxi, Ergometrie, Echo, CT….)
negativ
Diagnose:
• "epidemischer" Trainings- und Konditionsmangel und Adipositas
CS
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62 j. Landwirt mit neu aufgetretener Dyspnoe,
Leistungsintoleranz und peripheren Oedemen
- St. n. 4-fach Bypass vor 10 Jahren bei KHK-3-Gefäss
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Swiss medical Forum, 2016;16, G. Borek et al.
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Herzinsuffizienz
(Syndrom)
Diagnose
Typische Symptome der Herzinsuffizienz (Atemnot, Müdigkeit,
Knöchelödeme)
+
Typische Zeichen der Herzinsuffizienz (Tachykardie, 3. Herzton,
Tachypnoe, pulmonale RG‘s, Pleuraerguss, erhöhter ZVD, periphere
Oedeme, Hepatomegalie)
+
Objektive Evidenz für strukturelle oder funktionelle Abnormität
des Herzens in Ruhe (Echokardiographie, BNP)
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Eur Heart J 2008;29:2388-2442
Chronische Herzinsuffizienz: Ursachen
(19 Jahr-Ueberwachung von 13643 Amerikaner/innen)
• KHK (relat. Risk 8.1)
• Diabetes (relat. Risk 1.9)
• Rauchen (relat. Risk 1.6)
PREVENTION!!!
• Valv. HKH (relat. Risk 1.5)
• Hypertonie (relat. Risk 1.4)
• Uebergewicht (relat. Risk 1.3)
He J et al. Risk factors for congestive heart f. in US men and women: NHANES I
epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001; 161:996)
CS
30. August 2016
Chronische Herzinsuffizienz mit normaler
LVEF:
Diastolische Herzinsuffizienz
• 40-60 % der Pat. haben eine diastol. Dysfunktion mit normaler
LVEF (Vasan et al. Prevalence, clinical features and prognosis of diastol. HF. J Am Coll Cardiol 1995;
26:1565; Redfield et al. Burden of systol. And diastol. LV dysfunction in an urban
Population. Lancet 1997; 350: 829; .....
• grosse Variabilität der Daten (13-74 % je nach Studie) aufgrund
heterogener Kriterien
• Prevalenz steigt mit Alter, häufiger bei Frauen
• Extremform der diastol. Dysfunktion: hypertensives „old ladies
heart“
CS
30. August 2016
Chronische Herzinsuffizienz: Diagnose
Der beste Schlüssel der
Anamnese/Klinik ist kein Symptom,
sondern die Anamnese eines
Herzinfarktes und einer arteriellen
Hypertonie.
CS
30. August 2016
Chronische Herzinsuffizienz: Diagnose,
EKG
Für die Praxis:
Patient mit Dyspnoe und normalem EKG:
• denke zuerst an alternative Diagnosen wie Adipositas,
Lungenerkrankungen, Dekonditionierung.......
Abnormes Ruhe-EKG anderseits häufig auch bei Fehlen
einer systol.Dysfunktion (Davie AP et al. Value of the ECG in identifying heart failure due to LV
systolic dysfunction BMJ 1996, 312:222)
-sensitiv (94 %), schlechter positiv prädikt. value (35 %)
Bei limitiertem Einsatz der Echokardiografie:
Echokardiografie bei abnormem EKG und bei Herzgeräusch
CS
30. August 2016
Chronische Herzinsuffizienz: Diagnose
Echokardiographie: „gold standard investigation“
Jeder Patient mit der "Diagnose"
Herzinsuffizienz braucht eine
Echokardiographie...
3 Fragen müssen mit der Echokardiografie beantwortet
werden
1. LVEF erhalten oder vermindert?
2. Normale oder abnorme LV-Struktur?
3. Strukturelle Abnormitäten wie valvuläre, perikardiale
oder RV-Abnormitäten, die für die Klinik
verantwortlich sind ?
(Hunt et ACC/AHA Practice Guidelines 2005)
CS
30. August 2016
Echokardiografie = Teil der Dyspnoeabklärung
- bei Dyspnoe und kardialer Anamnese / Klinik
- Falls BNP > 100 pg/ml (NT-proBNP > 400 pg/ml)
Stellenwert der Echokardiografie
- Sicherung der Diagnose (LV-Dysfunktion, Vitium, PAHT)
- Wegweisend für weitere Therapie
- Dokumentation des Therapieerfolgs
- Prognostische Bedeutung
Regelmässige Echokardiografien nur bei klarer Fragestellung
- Verlauf Vitium
- Verlauf LVEF / PAHT unter Therapie
- akute Verschlechterung
CS
O. Pfister Med Art 2011
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Chronische Herzinsuffizienz: BNP
Dyspnoe
BNP < 100 pg/ml
NT-proBNP < 400
pg/ml
Herzinsuffizienz
ausgeschlossen
BNP 100-400
pg/ml
BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP > 2000
pg/ml
Echokardiografie
Herzinsuffizienz
sehr
wahrscheinlich
ESC Europ Heart J 2005; 26:384
30. August 2016
CS
Chronische Herzinsuffizienz: BNP
Störfaktoren:
Erhöht BNP
Erniedrigt BNP
Hohes Alter
Weibl. Geschlecht
Lungenerkrankungen
Arterielle Hypertonie
Hyperthyreose
Cushing Syndrom
Steroide
Conn’s Syndrome
Leberzirrhose mit Aszites
Niereninsuffizienz
Paraneopl. Syndrom
SAB
Adipositas
Kardiale Medikamente:
- ACE Hemmer
- Spironolacton
- Betablocker
(Langzeit)
- Diuretica
Clinical usefulness of B-type natriuretic peptide measurement: present and future perspectives
Paulo M Bettencourt, Heart 2005; 91; 1489-1494
CS
30. August 2016
Chronische Herzinsuffizienz:
Diuretische Therapie
Praktische "Fehler"
• zu oft und zu lange gebraucht: Kreatininerhöhung, ACE-Hemmer-Therapie
wird nicht eingeleitet
• zu zögerlich gegeben bei Hypotonie bei stark verminderter LVEF
• Pitfall: periphere Oedeme, Gewichtszunahme – und schon werden wieder
Diuretika gegeben…
• Sommermonate: Dehydratation
• zu hoch gegeben, anstatt Kombination mit Metolazon
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Chronische Herzinsuffizienz:
Diuretische Therapie
- mit ACE-Hemmer und BB kombinieren (falls möglich)
- beeinflusst Symptomatik über Vorlastsenkung
- kein Einfluss auf Prognose
- Dosisanpassung gemäss Klinik, nicht Gewicht!
- Medikament in der Akutphase und weniger als Erhaltung
(und ev. Selbstmanagement gemäss Gewicht)
- regelmässige Elektrolyt- und Kreatininkontrolle
CS
30. August 2016
45 j. Patientin (165 cm, 50 kg) mit chronischen Schmerzen
(Brennen,Kribbeln, Prickeln, Parästhesien Hände, Bauchsz, Durchfall,
Schwindel, arterielle Hypertonie … in psychiatrischer Behandlung
Frequenz 45/min.
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CS
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Fabry-Krankheit (FD), Morbus Fabry
ist eine progrediente, vererbte, multisystemische
lysosomale Speicherkrankheit
(x-chromosomal rezessiv)
und gekennzeichnet durch neurologische, kutane,
kardiovaskuläre, cochleo-vestibuläre und
zerebro-vaskuläre Symptome.
Defekt im Glycosphingolipid-Stoffwechsel mit
fehlender oder verminderter Aktivität der lysosomalen
Alpha-Galactosidase A (vermind. oder fehlende Aktivität)
Speicherung einer FettsubstanzGlobotriaosylceramide
oder Gb3
CS
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Dyspnoe als «Angina-Äquivalent»
• bevor die typische Schmerzsymptomatik in Erscheinung tritt
• häufiger bei Frauen, im hohen Alter und Diabetes
• Der Mechanismus ist nicht klar
• Für Dyspnoestimuli aus Rezeptoren des Herzens konnte bisher kein
überzeugender Beweis erbracht werden
• ev. mangelhafte Zirkulation und ein Trainingsmangel schon bei
geringen Anstrengungen führen zu einer Laktazidose
• Dieser Atemstimulus und begleitende Angstgefühle könnten zu einer
Ventilationssteigerung führen, welche als Atemnot wahrgenommen
wird
CS
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Dyspnoe als AP-Aequivalent
Sie wird durch Aktivität ausgelöst – Wie bei der Angina taucht die
Dyspnoe bei körperlicher Belastung auf
• wird stärker, wenn die Belastung zunimmt, und geht in Ruhe wieder
zurück
• Wenn die Dyspnoe nach 5 bis 10 Minuten nicht besser wird und
länger als 20 Minuten anhaltet, könnte das ein Zeichen für einen
Herzinfarkt sein
CS
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Arterielle Hypertonie und
Vorhofflimmern macht Dyspnoe!
EKG-Ableitung im Herzen (linker Vorhof) bei
Vorhofflimmern
Oberflächen-EKG bei Vorhofflimmern
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern, Aetiologie
Arterielle Hypertonie (40% der Patienten)
Herzklappenerkrankungen (Mitralklappe)
Dilatative und hypertrophe Kardiomyopathie
Koronare Herzkrankheit
Myokarditis
Hyperthyreose
Lungenerkrankungen (Lungenembolien)
Schwere Allgemeininfektionen
Nach operativen Eingriffen (bis 60%)
Vorhofflimmern
Dyspnoe (und AP)
bei der älteren Dame
Little Old Ladies' Heart
diastolische Dysfunktion bei älteren Damen mit Linksherzhypertrophie
als Folge einer langjährigen Hypertonie
Dyspnoe und AP
bei der älteren Dame
• 30-50% aller Patienten mit chronischer
Herzinsuffizienz weisen eine diastolische Dysfunktion
auf, wobei vor allem kleinere ältere Frauen - "Little Old
Ladies' Heart" - unter dieser Erkrankung leiden.
• Die Prävalenz der diastolischen Dysfunktion steigt mit
zunehmendem Alter
Vorhofflimmern
Dyspnoe (und AP)
Arterielle Hypertonie ￫ atriale Dilatation
+ LV-Hypertrophie ￫ ComplianceStörung, diastol. Dysfunktion ￫
Vorhofflimmern ￫ Herzinsuffizienz (Lungenödem)
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