Dyspnoe – die kardiologische Sicht
Werbung
Dyspnoe – die kardiologische Sicht Barmelweider Kolloquium 25. August 2016 Christoph Schmidt Ursachen - Alles am Herz!!! Amyloidose Pericarditis constrictiva Aortenstenose Störung der Mitralinsuffizienz Herzklappen Vorhofflimmern Störung der Herzmuskelfunktion Sick-Sinus-Syndrom Störung Perikard Dekonditionierung etc.etc. etc. Störung der ErregungsBildung und Leitung Arterielle Hypertonie CS Ischämie 30. August 2016 48-jährig, Dyspnoe Abklärungen? CS 3 Anamnese: • Atemnot in Ruhe, oder bei Tätigkeiten/Belastungen, bei der früher keine bestand – DYNAMIK weil "wir alle haben Atemnot" • Begleitsymptome? Thoraxschmerz, Uebelkeit, Kopfschmerzen… • Rauchen, hoher Blutdruck, Übergewicht, körperliche Inaktivität/Immobilität, berufliche Tätigkeit, Allergien CS 4 Wie weiter? je nach Anamnese gezielte Abklärung (Blutdruck, Status, Blutentname, EKG, Thorax-Rx, Pulsoxi, Ergometrie, Echo, CT….) negativ Diagnose: • "epidemischer" Trainings- und Konditionsmangel und Adipositas CS 5 62 j. Landwirt mit neu aufgetretener Dyspnoe, Leistungsintoleranz und peripheren Oedemen - St. n. 4-fach Bypass vor 10 Jahren bei KHK-3-Gefäss Fusszeile über Einfügen / Kopf- und Fußzeile bearbeiten 6 Fusszeile über Einfügen / Kopf- und Fußzeile bearbeiten 7 Swiss medical Forum, 2016;16, G. Borek et al. Fusszeile über Einfügen / Kopf- und Fußzeile bearbeiten 8 Herzinsuffizienz (Syndrom) Diagnose Typische Symptome der Herzinsuffizienz (Atemnot, Müdigkeit, Knöchelödeme) + Typische Zeichen der Herzinsuffizienz (Tachykardie, 3. Herzton, Tachypnoe, pulmonale RG‘s, Pleuraerguss, erhöhter ZVD, periphere Oedeme, Hepatomegalie) + Objektive Evidenz für strukturelle oder funktionelle Abnormität des Herzens in Ruhe (Echokardiographie, BNP) 9 Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Chronische Herzinsuffizienz: Ursachen (19 Jahr-Ueberwachung von 13643 Amerikaner/innen) • KHK (relat. Risk 8.1) • Diabetes (relat. Risk 1.9) • Rauchen (relat. Risk 1.6) PREVENTION!!! • Valv. HKH (relat. Risk 1.5) • Hypertonie (relat. Risk 1.4) • Uebergewicht (relat. Risk 1.3) He J et al. Risk factors for congestive heart f. in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001; 161:996) CS 30. August 2016 Chronische Herzinsuffizienz mit normaler LVEF: Diastolische Herzinsuffizienz • 40-60 % der Pat. haben eine diastol. Dysfunktion mit normaler LVEF (Vasan et al. Prevalence, clinical features and prognosis of diastol. HF. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1565; Redfield et al. Burden of systol. And diastol. LV dysfunction in an urban Population. Lancet 1997; 350: 829; ..... • grosse Variabilität der Daten (13-74 % je nach Studie) aufgrund heterogener Kriterien • Prevalenz steigt mit Alter, häufiger bei Frauen • Extremform der diastol. Dysfunktion: hypertensives „old ladies heart“ CS 30. August 2016 Chronische Herzinsuffizienz: Diagnose Der beste Schlüssel der Anamnese/Klinik ist kein Symptom, sondern die Anamnese eines Herzinfarktes und einer arteriellen Hypertonie. CS 30. August 2016 Chronische Herzinsuffizienz: Diagnose, EKG Für die Praxis: Patient mit Dyspnoe und normalem EKG: • denke zuerst an alternative Diagnosen wie Adipositas, Lungenerkrankungen, Dekonditionierung....... Abnormes Ruhe-EKG anderseits häufig auch bei Fehlen einer systol.Dysfunktion (Davie AP et al. Value of the ECG in identifying heart failure due to LV systolic dysfunction BMJ 1996, 312:222) -sensitiv (94 %), schlechter positiv prädikt. value (35 %) Bei limitiertem Einsatz der Echokardiografie: Echokardiografie bei abnormem EKG und bei Herzgeräusch CS 30. August 2016 Chronische Herzinsuffizienz: Diagnose Echokardiographie: „gold standard investigation“ Jeder Patient mit der "Diagnose" Herzinsuffizienz braucht eine Echokardiographie... 3 Fragen müssen mit der Echokardiografie beantwortet werden 1. LVEF erhalten oder vermindert? 2. Normale oder abnorme LV-Struktur? 3. Strukturelle Abnormitäten wie valvuläre, perikardiale oder RV-Abnormitäten, die für die Klinik verantwortlich sind ? (Hunt et ACC/AHA Practice Guidelines 2005) CS 30. August 2016 Echokardiografie = Teil der Dyspnoeabklärung - bei Dyspnoe und kardialer Anamnese / Klinik - Falls BNP > 100 pg/ml (NT-proBNP > 400 pg/ml) Stellenwert der Echokardiografie - Sicherung der Diagnose (LV-Dysfunktion, Vitium, PAHT) - Wegweisend für weitere Therapie - Dokumentation des Therapieerfolgs - Prognostische Bedeutung Regelmässige Echokardiografien nur bei klarer Fragestellung - Verlauf Vitium - Verlauf LVEF / PAHT unter Therapie - akute Verschlechterung CS O. Pfister Med Art 2011 15 Chronische Herzinsuffizienz: BNP Dyspnoe BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml Herzinsuffizienz ausgeschlossen BNP 100-400 pg/ml BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Echokardiografie Herzinsuffizienz sehr wahrscheinlich ESC Europ Heart J 2005; 26:384 30. August 2016 CS Chronische Herzinsuffizienz: BNP Störfaktoren: Erhöht BNP Erniedrigt BNP Hohes Alter Weibl. Geschlecht Lungenerkrankungen Arterielle Hypertonie Hyperthyreose Cushing Syndrom Steroide Conn’s Syndrome Leberzirrhose mit Aszites Niereninsuffizienz Paraneopl. Syndrom SAB Adipositas Kardiale Medikamente: - ACE Hemmer - Spironolacton - Betablocker (Langzeit) - Diuretica Clinical usefulness of B-type natriuretic peptide measurement: present and future perspectives Paulo M Bettencourt, Heart 2005; 91; 1489-1494 CS 30. August 2016 Chronische Herzinsuffizienz: Diuretische Therapie Praktische "Fehler" • zu oft und zu lange gebraucht: Kreatininerhöhung, ACE-Hemmer-Therapie wird nicht eingeleitet • zu zögerlich gegeben bei Hypotonie bei stark verminderter LVEF • Pitfall: periphere Oedeme, Gewichtszunahme – und schon werden wieder Diuretika gegeben… • Sommermonate: Dehydratation • zu hoch gegeben, anstatt Kombination mit Metolazon Fusszeile über Einfügen / Kopf- und Fußzeile bearbeiten 18 Chronische Herzinsuffizienz: Diuretische Therapie - mit ACE-Hemmer und BB kombinieren (falls möglich) - beeinflusst Symptomatik über Vorlastsenkung - kein Einfluss auf Prognose - Dosisanpassung gemäss Klinik, nicht Gewicht! - Medikament in der Akutphase und weniger als Erhaltung (und ev. Selbstmanagement gemäss Gewicht) - regelmässige Elektrolyt- und Kreatininkontrolle CS 30. August 2016 45 j. Patientin (165 cm, 50 kg) mit chronischen Schmerzen (Brennen,Kribbeln, Prickeln, Parästhesien Hände, Bauchsz, Durchfall, Schwindel, arterielle Hypertonie … in psychiatrischer Behandlung Frequenz 45/min. Fusszeile über Einfügen / Kopf- und Fußzeile bearbeiten 20 CS 21 Fusszeile über Einfügen / Kopf- und Fußzeile bearbeiten 22 Fabry-Krankheit (FD), Morbus Fabry ist eine progrediente, vererbte, multisystemische lysosomale Speicherkrankheit (x-chromosomal rezessiv) und gekennzeichnet durch neurologische, kutane, kardiovaskuläre, cochleo-vestibuläre und zerebro-vaskuläre Symptome. Defekt im Glycosphingolipid-Stoffwechsel mit fehlender oder verminderter Aktivität der lysosomalen Alpha-Galactosidase A (vermind. oder fehlende Aktivität) Speicherung einer FettsubstanzGlobotriaosylceramide oder Gb3 CS 23 Dyspnoe als «Angina-Äquivalent» • bevor die typische Schmerzsymptomatik in Erscheinung tritt • häufiger bei Frauen, im hohen Alter und Diabetes • Der Mechanismus ist nicht klar • Für Dyspnoestimuli aus Rezeptoren des Herzens konnte bisher kein überzeugender Beweis erbracht werden • ev. mangelhafte Zirkulation und ein Trainingsmangel schon bei geringen Anstrengungen führen zu einer Laktazidose • Dieser Atemstimulus und begleitende Angstgefühle könnten zu einer Ventilationssteigerung führen, welche als Atemnot wahrgenommen wird CS 24 Dyspnoe als AP-Aequivalent Sie wird durch Aktivität ausgelöst – Wie bei der Angina taucht die Dyspnoe bei körperlicher Belastung auf • wird stärker, wenn die Belastung zunimmt, und geht in Ruhe wieder zurück • Wenn die Dyspnoe nach 5 bis 10 Minuten nicht besser wird und länger als 20 Minuten anhaltet, könnte das ein Zeichen für einen Herzinfarkt sein CS 25 Arterielle Hypertonie und Vorhofflimmern macht Dyspnoe! EKG-Ableitung im Herzen (linker Vorhof) bei Vorhofflimmern Oberflächen-EKG bei Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern, Aetiologie Arterielle Hypertonie (40% der Patienten) Herzklappenerkrankungen (Mitralklappe) Dilatative und hypertrophe Kardiomyopathie Koronare Herzkrankheit Myokarditis Hyperthyreose Lungenerkrankungen (Lungenembolien) Schwere Allgemeininfektionen Nach operativen Eingriffen (bis 60%) Vorhofflimmern Dyspnoe (und AP) bei der älteren Dame Little Old Ladies' Heart diastolische Dysfunktion bei älteren Damen mit Linksherzhypertrophie als Folge einer langjährigen Hypertonie Dyspnoe und AP bei der älteren Dame • 30-50% aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz weisen eine diastolische Dysfunktion auf, wobei vor allem kleinere ältere Frauen - "Little Old Ladies' Heart" - unter dieser Erkrankung leiden. • Die Prävalenz der diastolischen Dysfunktion steigt mit zunehmendem Alter Vorhofflimmern Dyspnoe (und AP) Arterielle Hypertonie ￫ atriale Dilatation + LV-Hypertrophie ￫ ComplianceStörung, diastol. Dysfunktion ￫ Vorhofflimmern ￫ Herzinsuffizienz (Lungenödem) Fusszeile über Einfügen / Kopf- und Fußzeile bearbeiten 31
