Die Pertussis-Impfung in der hausärztlichen Praxis

Die Pertussis-Impfung
in der hausärztlichen Praxis
Autor:
Dr. med. Dietmar Beier
Facharzt, Vorsitzender der Sächsischen Impfkommission, Chemnitz
Redaktion:
Dr. Anne Domonell
KW medipoint, Köln
www.pfizermed.de
Pfizer Pharma GmbH · Linkstraße 10 · 10785 Berlin
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Korrespondenz
Dr. med. Dietmar Beier
Facharzt
Vorsitzender der Sächsischen Impfkommission
Chemnitz
Zschopauer Str. 87, 09111 Chemnitz
Tel.: +49 351- 8144 3100
Fax: + 49 351- 8144 3110
E-Mail: [email protected]
Einleitung
Pertussis ist eine hoch kontagiöse und langanhaltende bakterielle Infektionskrankheit der Atemwege. Generell kann sie ganzjährig auftreten – mit einer erhöhten Inzidenz im Herbst und Winter. Trotz einer guten Durchimpfungsrate bei jüngeren
Kindern – 2012 waren 95 % der Schulanfänger geimpft [RKI 2014c] – kommt es etwa alle vier bis sechs Jahre zu einem zyklischen
Anstieg der Krankheitsfälle [Broutin et al. 2010]. Die letzte Krankheitswelle, bei der 42 Fälle je 100.000 Einwohner auftraten, wurde in Deutschland 2011/2012 verzeichnet und brachte die Pertussis wieder in den Fokus der Öffentlichkeit. Bereits seit 2002 (in
Sachsen seit November 1995) besteht in den neuen Bundesländern eine kontinuier­liche Pertussis-Meldepflicht, die aufgrund der
Änderung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) 2013 auf eine bundesweite Meldepflicht erweitert wurde. Belastbare Daten zur
Entwicklung und Häufigkeit der Pertussis in Deutschland beziehen sich nur auf Meldedaten der neuen Bundesländer.
In der Vergangenheit galt die Pertussis als eine typische Kinderkrankheit, die sich jedoch zunehmend zu einer Erwachsenen­
krankheit entwickelt hat. Welche Faktoren zu dieser Entwicklung beigetragen haben, wie die Pertussis diagnostiziert werden kann
und welche Anpassungen in der Prävention vorgenommen werden sollten, ist Gegenstand dieser Fortbildung.
Erkrankungsverlauf
Der Erreger der Pertussis ist hauptsächlich das stäbchenförmige, gramnegative Bakterium Bordetella pertussis. I­ nfektionen
mit B. parapertussi spielen hingegen nur eine sehr untergeordnete Rolle und sind nur für 2 bis 3 % der Infektionen ursächlich
[RKI 2014d]. Die Pertussis-Erreger besiedeln das zilientragenden Epithel der Atemwegsschleimhäute, vermehren sich und
bilden dort eine Vielzahl von Toxinen und Virulenzfaktoren, wie
Pertussis-Toxin, filamentöses Hämagglutinin (FHA), Pertactin,
Fimbrien-Agglutinogene, ­Trachea-­Zytotoxin, hitzelabiles Toxin
und Adenylatzyklase-­Toxin. Filamentöses Hämagglutinin, Pertactin und Fimbrien ermöglichen dem Erreger die Anheftung
an die Epithelzellen, wo dieser mit Hilfe von Pertussis-Toxin,
Trachea-Zytotoxin und Adenylatzyklase-Toxin lokal die Mukosa
und umliegendes Gewebe zerstört und zusätzlich die lokalen
Abwehrkräfte schwächt [WHO 2005].
Die Übertragung der Pertussis erfolgt durch Tröpfcheninfek­
tion, direkt durch Husten, Niesen oder Sprechen in einem
Um­kreis von 1 Meter [Duclos und Halperin 2008]. Als weitere
Infektionsquellen kommen zudem infektiöse Personen, auch
bei subklinischem bzw. abortivem Verlauf, in Betracht [LUASachsen 2013]. Nach einer Inkubationszeit von meist 9 bis
10 Tagen (Spanne 6 bis 20 Tage) beginnt die Ansteckungsfähigkeit, die ihren Höhepunkt vor allem während der ersten
beiden Wochen der Erkrankung erreicht [Duclos und Halperin
2008].
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Der Verlauf der etwa 6 bis 12 Wochen andauernden Pertussis-­
Erkrankung lässt sich nach Ablauf der Inkubationszeit in drei
klinische Stadien unterteilen (Tabelle 1).
Die Symptomatik der Pertussis ist bei Jugendlichen und Erwachsenen häufig nicht so stark ausgeprägt wie bei jüngeren
Kindern und wird daher nicht als diese erkannt. So zeigt sich
die Pertussis bei Jugendlichen und Erwachsenen oftmals nur
als lang dauernder Husten ohne typische Hustenanfälle.
Säuglinge haben das höchste Risiko schwerwiegende Komplikationen zu erleiden. Am häufigsten sind Pneu­monien, die
durch Suprainfektionen mit anderen bakteriellen Erregern
ausgelöst werden [Liese et al. 2013]. Neben 10 % der Säuglinge sind vor allem ältere Menschen, seltener Jugendliche und
jüngere Erwachsene von Pneumonien betroffen [Halperin und
DeSerres 2009]. Weitere schwerwiegende Komplikationen bei
Säuglingen sind Atelektasen, Otitis media und seltener Krämpfe oder Enzephalopathien [Heymann 2008].
Tabelle 1: Verlauf und klinische Stadien der Pertussis [modifiziert nach RKI 2014a]
1. Stadium catarrhale
2. Stadium convulsivum
3. Stadium decrementi
•Dauer: 1 bis 2 Wochen
•Prodromalstadium mit grippeähnlichen Symptomen
(Schnupfen, Husten, Schwäche)
•Kein oder nur mäßiges Fieber
•Dauer: 4 bis 6 Wochen
•Anfallsweise auftretender
Stakkatohusten mit inspiratorischem
Stridor und Schleimerbrechen
•Kein oder nur sehr geringfügiges Fieber
•Krampfanfälle, Keuchhusten, Muskelkater,
Bauch- und Kopfschmerzen
•Bei Säuglingen: Apnoen möglich
•Dauer: 6 bis 10 Wochen
•Allmähliche Abnahme der Hustenanfall-Frequenz und -Intensität
Diagnose
Der typische Stakkatohusten mit inspiratorischem Stridor gibt
deutliche Hinweise auf das Vorliegen einer Pertussis­erkrankung.
Eine Indikation zur Differentialdiagnose besteht bei ungeimpften Patienten mit hartnäckigem und länger anhaltendem Husten
(trocken und unproduktiv) und Erkältungssymptomen. Auch bei
Patienten mit unklarem Impfstatus oder länger zurückliegender
Impfung sollte bei vorliegender Symptomatik eine mögliche
Pertussis abgeklärt werden. Die Diagnose Pertussis sollte jedoch nach Möglichkeit durch eine Laboruntersuchung gesichert
werden. Ein Nachweis von B. pertussis und B. parapertussis aus
Nasopharyngeal­abstrichen ist in frühen Stadien der Infektion
mittels Kultur oder Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) möglich.
Der Kultur­nachweis der Erreger ist 100 % spezifisch, jedoch liegt
die Sensitivität bei ungeimpften Säuglingen bei maximal 70 %
und bei Erwachsenen und Jugendlichen sogar unter 5 % [Liese et
al. 2013]. Maßgeblichen Einfluss auf die Sensitivität hat die Sensibilität der Erreger, die empfindlich gegen Trockenheit und Kälte
sind, so dass ein falscher Umgang vor allem während der Probenahme und des Transports die Sensitivität herabsenken kann.
Der PCR-Nachweis bietet in den frühen Stadien der Pertussis eine
schnellere und sensitivere Alternative zur Kultur, jedoch ist die Spezifität etwas geringer [RKI 2014a].
Da in den frühen Stadien der Pertussis noch keine spezifischen
Antikörper nachweisbar sind, ist eine serologische Diagnostik
frühestens beim Übergang ins Stadium convulsivum möglich.
Nach Empfehlung des Robert-Koch-In­
stituts (RKI) [2014b]
sollte der serologische Nachweis von B. pertussis-Antikörpern
mittels eines Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) erfolgen, der als Antigen ausschließlich Pertussis-Toxin enthält. ELISAs
mit anderen Antigenen, wie etwa FHA oder Pertactin, haben sich
wegen der Kreuzreaktivität mit anderen Erregern als nicht aussagekräftig herausgestellt [ECDC 2012]. Der serologische Nachweis
sollte möglichst über IgG-Antikörper gegen Pertussis erfolgen, da
diese eine bessere Aussagekraft und Sensitivität als IgM-Antikörper oder IgA-Antikörper besitzen [RKI 2014a].
In Deutschland werden folgende Grenzwerte zur serologischen
Diagnostik empfohlen [Riffelmann et al. 2008]:
•Hinweis für einen Erregerkontakt: Pertussis-­Toxin-IgG-Antikörper ≥ 100 IU/ml oder IgA-Antikörper > 12 IU/ml (bezogen
auf ein WHO-Referenzpräparat)
•Kein Erregerkontakt: IgG-Pertussis-Toxin < 40 IU/ml
•Unsicherer Erregerkontakt: IgG-Pertussis-Toxin ≥ 40 IU/ml aber
< 100 IU/ml; Untersuchung einer zweiten Probe oder Bestimmung von Antikörpern gegen andere Antigene
Ein bestehender Krankheitsverdacht, eine Erkrankung und der
Tod durch Pertussis sind seit dem 29.03.2013 gemäß IfSG bundesweit meldepflichtig. Zudem unterliegt der direkte oder indirekte Nachweis von B. pertussis oder B. parapertussis der Meldepflicht, sofern der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist.
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Pertussis im Erwachsenenalter
Generell können alle Altersgruppen von der Pertussis betroffen sein. Jährlich kommt es zu etwa 16 Millionen Pertussis-­
Erkrankungen weltweit, von denen etwa 195.000 tödlich verlaufen [CDC 2014]. Das größte Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko
haben Säuglinge [Greenberg et al. 2005]. In den Jahren 2002
bis 2011 war in Deutschland – bei einer generellen Hospitalisierungsrate von 3,5 % über alle Altersgruppen hinweg – der Anteil
an Säuglingen unter den hospitalisierten Erkrankten mit 71 %
am höchsten [RKI 2014d]. Zwar ist die Pertussis-Inzidenz beim
Vergleich aller Altersgruppen unter Kindern und Jugendlichen
weiterhin am höchsten, jedoch waren in den Jahren 2011 bis
2012 in zwei Drittel der Fälle Erwachsene über 19 Jahre betroffen [RKI 2014d].
Eine Analyse der Pertussis-Erkrankungen zwischen 1995 bis
2007 in den neuen Bundesländern unterstreicht die zunehmende Krankheitslast bei Erwachsenen über 19 Jahren. In Sachsen
lag der Anteil an Pertussis erkrankten Erwachsenen 1995 noch
bei 16,7 % und stieg bis 2007 auf 67,8 % an, wobei 2005 ein
Peak von 80,3 % erreicht wurde (Abbildung 1a). Eine ähnliche
Tendenz zeigte sich auch in den übrigen neuen Bundesländern,
die ebenfalls bis 2007 einen Anstieg des Alters von Pertussis betroffenen Personen verzeichnen konnten (Abbildung 1b).
Zwar stützen sich verlässliche Daten zur Pertussis Epidemiologie in Deutschland bisher nur auf Meldungen der neuen Bundesländer, jedoch gehen Hochrechnungen des RKIs [2009]
Abbildung 1: Altersverteilung von Pertussis Erkrankten in (a) Sachsen, und (b) Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern,
Sachsen-Anhalt und Thüringen im Verlauf von 1995 – 2007 [modifiziert nach Hellenbrand et al. 2009].
84 40 143104167175498497412452 5121222
Gemeldete Pertussis-Fälle ( %)
90 %
70 %
43,7
45
43,6
40,4
38,1
30
50 %
21,5
40 %
30 %
23,5
25,0
22,4
25
20
15,7
13,8
15
20 %
10
10 %
5
100 %
199519961997199819992000200220032004200520062007
283 557 1075 761 810 2005 818 986 1266332640864004
90 %
Gemeldete Pertussis-Fälle ( %)
40
35
31,7
60 %
0 %
b
42,7
80 %
50
0
50
45
80 %
39,0
38,0
70 %
33,3
60 %
28,0
50 %
19,3
40 %
30 %
28,2
30,3
28,2
31,8
32,6
40
35
30
25
21,6
20
15,4
15
20 %
10
10 %
5
0 %
Durchschnittsalter (Jahre)
100 %
199519961997199819992000200220032004200520062007
Altersklassen: <1 1–4 5–9 10–14 Durchschnittsalter (Jahre)
15–19 20–39 40–59 60+ 0
Durchschnittsalter (Jahre)
a
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von einer absoluten Zahl von 110.000 an Pertussis erkrankten Erwachsenen in der gesamten Bundesrepublik aus. Dabei
kommt es, ebenso wie in anderen europäischen Ländern, den
USA und Kanada, trotz Grundimmunisierung im Kindesalter zu
einer deutlichen Zunahme der Inzidenz bei älteren Kindern,
Jugendlichen und Erwachsenen [Hellen­
brand et al. 2009].
Während der Krankheitswelle 2006 bis 2008 lag die Gesamtinzidenz bei 40 Fällen/100.000 Einwohner. Die meisten Erkrankungsfälle betrafen die Gruppe der 5- bis 14-Jährigen, in
welcher die Inzidenz bei 147 Fällen/100.000 Einwohner lag.
Daraufhin wurde von der Ständigen Impfkommission (STIKO)
im Jahr 2006 eine Empfehlung für eine Auffrischungsimpfung
im Vorschul­
alter gegeben. Aufgrund der guten Durchimp
fungsquote in dieser Altersgruppe kam es während der
Krankheitswell 2011/2012 zu einer Verschiebung der hauptsächlich betroffenen Altersgruppe. So waren bei dieser Krankheitswelle mit einer Gesamtinzidenz von 42 Erkrankungen/100.000 Einwohner nicht mehr hauptsächlich jüngere
Kinder betroffen, sondern mit 135 Fällen/100.000 Einwohner
vor allem die Gruppe der 10- bis 19-Jährigen [RKI 2014d].
Einen großen Einfluss auf die Inzidenz der Pertussis hat die präventive Impfung. 2011 waren 95 % der eingeschulten Kinder
gegen Pertussis geimpft [RKI 2013a]. Die vom RKI in den Jahren 2008 bis 2011 erhobenen Daten zeigen, dass im Gegensatz zur guten Durchimpfung bei Kindern, nur rund ein Drittel
der Erwachsenen überhaupt eine Pertussis-­Impfung erhalten
haben. Nur etwa 12 % der Frauen und 9 % der Männer in Westdeutschland hatten davon innerhalb der letzten 10 Jahre eine
Auffrischung erhalten. In Ostdeutschland war die Rate etwa
doppelt so hoch [Poethko-Müller und Schmitz 2013].
Bereits im Kindesalter zeigen sich bei den Impfquoten deutliche Unterschiede beim Vergleich der verschiedenen Alters-
gruppen. Wird die Durchimpfungsrate von Säuglingen, Kindern
und Jugendlichen betrachtet, so zeigt sich eine deutliche Abnahme der Durchimpfung mit ansteigendem Alter der Kinder,
wobei der Anteil der ungeimpften Kinder ab einem Alter von
etwa 11 Jahren deutlich zunimmt (­ Tabelle 2).
Seit 2006 empfiehlt die STIKO eine 1. Auffrischungsimpfung
im Vorschulalter, gefolgt von einer seit 2000 empfohlenen
Auffrischungsimpfung im Alter von 9 bis17 Jahren. Diese werden jedoch nur unzureichend durchgeführt, so dass 40 % der
Jugendlichen bereits im Alter von 14 bis 17 Jahren über keinen
Impfschutz gegenüber Pertussis verfügen. Trotz der seit 2009
empfohlenen Auffrischungsimpfung für Erwachsene, wurde
diese im Jahr 2010 bei nur 6 % der Erwachsenen innerhalb der
letzten 10 Jahre durchgeführt und lag auch in Risikogruppen
mit 11 % nur unwesentlich höher [Bohmer et al. 2013]. Dabei
spielen vor allem Jugendliche und Erwachsene als Krankheitsüberträger auf Säuglinge eine entscheidende Rolle. So wird
angenommen, dass etwa 55 % der Infektionen bei Säuglingen
ursächlich auf eine Pertussis-Erkrankung der Eltern zurückzuführen sind [Wendelboe et al. 2007]. Nach der aktuellen Empfehlung der STIKO in 2014 sollten Erwachsene zusammen
mit der nächsten fälligen Tetanus- und Diphtherie-Impfung
(Td-Impfung) einmalig eine TdaP-Kombinationsimpfung zusammen mit Pertussis (aP) bekommen [RKI 2014a]. Zudem
sollten Frauen im gebärfähigen Alter und enge Haushaltskontaktpersonen zu Säuglingen (Eltern, Geschwister, Tagesmütter,
Babysitter und ggf. Großelternw oder andere Personen mit direktem Kontakt) möglichst 4 Wochen vor der Geburt eine Auffrischungsimpfung erhalten, sofern diese nicht innerhalb der
vorangegangenen 10 Jahre erfolgt ist. Bereits seit 2007 wird
von der Sächsischen Impfkommission (SIKO) nicht nur eine
einmalige, sondern eine regelmäßige Auffrischungs­impfung
alle 10 Jahre für Erwachsene empfohlen [SIKO 2014].
Tabelle 2: Impfquoten bei Kindern und Jugendlichen in den neuen Bundesländern 2011 [modifiziert nach RKI 2014a]
Grundimmunisierung
+ 1. (+ 2.) Auffrischimpfung
Grundimmunisierung
KiTa
Schulanfänger
Schul
anfänger 2. Klasse
BB
94,6 %1
97,4 %
32,9 %
MV
–
97,6 %
ST
–
TH
SN
Grundimmunisierung
+ 1. (+ 2.) Auffrischimpfung
Schul­
8. Klasse abgang
4
3. Klasse
4. Klasse
6. Klasse
–
–
–
–
–
76,2 %
44,0 %
–
–
78,0 %
(3,4 %)
–
64,0 %
(4,6 %)
–
96,4 %
–
–
80,4 %
–
48,1 %
–
–
96,1 % 2
97,0 %
30,4 %
–
–
73,7 %
–
53,6 %
–
96,3 % 3
97,0 %
42,2 %
82,4 %
–
–
84,1 %
(36,1 %)
–
–
1) 30 – 42 Monate; 2) Kindergarten/Vorschule; 3) 4. Lebensjahr; 4) 15 – 16 Jahre
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Dauer der Immunität nach Impfung
Eine vollständige Immunität gegen Pertussis kann sowohl
nach Infektion, als auch durch eine Impfung nicht erreicht
werden. Es gibt Studiendaten, die darauf hinweisen, dass
nach einer Impfung die Immunität etwa zweimal länger besteht als nach einer durchgemachten Infektion [Dalby et al.
2010].
Aufgrund der stetig abnehmenden Immunität gegenüber
dem Pertussis-Erreger kommt es zu einer erhöhten Inzidenz
der Erkrankung. Ursächlich hierfür sind neben niedrigen
Durchimpfungsraten in höheren Altersgruppen zudem eine
abnehmende natürliche Boosterung, Veränderungen des
Erregers und eine insgesamt verminderte Immunitätsdauer. Vor allem Personen ohne vollständigen Impfschutz bzw.
mit länger zurückliegender Impfung sind daher von einer
­Pertussis betroffen. Jedoch treten Pertussis-Erkrankungen mit
einer hohen Rate auch bei geimpften Personen auf (Abbildung 2). Neben der Durchimpfungsrate scheint daher auch
die Dauer der Impfwirkung einen entscheidenden Einfluss
auf die Pertussis-Immunität zu haben.
Angaben über die Dauer der Immunität durch Impfung variieren zwischen 4 bis 12 Jahre [Mooi et al. 2014, Wendelboe
et al. 2005]. Die Persistenz von Pertussis-Antikörpern nach
Impfung wird vom RKI auf etwa 5 Jahre geschätzt [RKI
2009]. Aktuelle Studien zeigen eine starke Impfwirkung nur
innerhalb der ersten zwei Jahre nach Impfung [Plotkin 2014],
bzw. ein Nachlassen der Immunität bereits nach 4 bis 6 Jahren [Robbins et al. 2007]. Die verkürzte bzw. verschlechterte
Impfwirkung beruht maßgeblich auf der Adaption des
Pertussis-Erregers an die Impfstoffe. Diese äußert sich
durch eine zunehmende Antigen-Varianz und eine vermehrte Freisetzung des krankheitsauslösenden T
­oxins.
Eine Untersuchung von Pertussis-Erregern in den USA
zeigte eine deutliche Zunahme an Pertactin-freien Erregern zwischen 1935 bis 2012. Während im Zeitraum von
1935 bis 2009 von 666 isolierten Erregern nur ein Erreger kein Pertactin-Antigen auf der Zelloberfläche trug,
konnte 2010 bereits bei 14 %, 2011 bei 40 % und 2012
bei mehr als 50 % der Erreger ein vollständiger Verlust des
Pertactin-Antigens auf der Zelloberfläche nachgewiesen
werden [Pawloski et al. 2014]. Erreger ohne Pertactin-Antigen konnten auch bei 14 % der Erreger in Frankreich und
27 % der Erreger in Japan nachgewiesen werden [Mooi
et al. 2014]. Neben dem Pertactin-Verlust kommt es bei
den Erregern zu einer deutlich erhöhten Freisetzung von
Pertussis-Toxin [Mooi et al. 2014, Plotkin 2014]. Diese
erhöhte Pertussis-Toxin-Ausschüttung führt u.a. zu einer
Unterdrückung des Immunsystems und somit einer inadäquaten Immunabwehr. Zur Neutralisation sind hohe
anti-Pertussis-Toxin-Antikörper-Titer von Vorteil.
Für die Pertussis existiert kein sicheres serologisches Korrelat, das als Surrogatmarker für einen bestehenden
Schutz geeignet wäre [RKI 2013b]. Dennoch konnten Studien aus den USA zeigen, dass IgG anti-Pertussis-Toxin
Unter­suchungen die beste serologische Methode sind,
um eine Pertussis-Infektion nachzuweisen [Robbins et al.
2007]. IgG anti-Pertussis-Toxin-Antikörper sind nicht nur
während einer akuten Infektion nachweisbar, sondern
Pertussis-Erkrankungen nach Impfstatus
( %)
Abbildung 2: Prozent der an das RKI übermittelten Pertussis-­Erkrankungen nach Impfstatus in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern,
Sachsen-Anhalt und Thüringen im Zeitraum von 2010 und 2012 (nur Fälle mit bewertbarem Impfstatus; n = 6.364; 70,8 % aller Fälle).
Zahl in den Balken = Anzahl Fälle [modifiziert nach RKI 2014d].
100 %
90 %
110
80 %
70 %
60 %
32
285
22
67
40 %
30 %
10 %
0 %
115
562
69
50 %
20 %
207
88
21
92
144
110
217
108
1.273
259
154
98
98
9
0
1.511
154
182
44
208
11
94
16
1–4 5–9 10–1415–1920–3940–59 ≥60 Alter (Jahre)
vollständig geimpft (< 5 Jahre) vollständig geimpft (5 bis < 10 Jahre) unvollständig geimpft ungeimpft
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spiegeln auch die Immunisierung durch Impfung wieder.
So konnte gezeigt werden, dass eine signifikante Korrelation
zwischen dem IgG anti-Pertussis-Toxin Level und dem Grad
an Pertussis-­Immunisierung besteht [Taranger et al. 2000],
wobei ein höherer anti-Pertussis-Toxin-Antikörper Level mit
einer höheren Rate an Immunisierung korreliert [Robbins et
al. 2007]. Eine Untersuchung von Dalby et al. [2010] konnte
zeigen, dass der Abbau von IgG anti-Pertussis-Toxin-Antikörpern nach Infektion mehr als doppelt so schnell verläuft wie
nach Impfung. So betrug die Halbwertszeit der IgG Pertussis-­
Toxin-Antikörper bei durch Infektion immunisierten Perso-
nen nur durchschnittlich 221 Tage, wohingegen die Dauer bei
geimpften Personen bei durchschnittlich 508 Tagen lag.
Aufgrund der verminderten Impfwirkung und des veränderten
Erregers ist eine entsprechende Anpassung sowohl der Impfstoffzusammensetzung, als auch der Impfschemata notwendig.
Bereits seit 2009 wird von der STIKO daher eine einmalige Auffrischungsimpfung für Erwachse empfohlen. Die SIKO empfiehlt
jedoch bereits seit 2007 als einzige Impfkommission in Deutschland nicht nur die einmalige Auffrischung, sondern eine regelmäßige Auffrischung für Erwachsene alle 10 Jahre.
Pertussis-Impfstoffe
Zur Pertussis Prophylaxe in Deutschland stehen azelluläre
Pertussis-Impfstoffe (aP) in TdaP- und TDaP-Kombinationspräparaten mit zusätzlichen Tetanus (T)- und Diptherie
(d oder D)-Antigenen zur Verfügung. Weitere Kombinationsimpfstoffe sind die Fünffach- und Sechsfach-Impfstoffe
für das Säuglings- und Kleinkindesalter und TdaP-IPV-Impfstoffe, welche eine zusätzliche Poliomyelitis-Komponente
(IPV) enthalten. Der Zeitpunkt der Immunisierung richtet
sich nach dem Impftermin des Kombinationsimpfstoffes,
da ein monovalenter Pertussis-Impfstoff nicht mehr zur Verfügung steht [RKI 2014a]. Bei vorhandener Impfindikation
für ­Pertussis sollte der Mindestabstand zur letzten Td-Grund­
immunisierung, bzw. zur letzten Td-Auffrischung mindestens
1 Monat betragen [RKI 2013b]. Generell unterscheiden
sich die Pertussis-Impfstoffe in Hinblick auf die Anzahl und
Konzentration an Pertussis-Antigenen (Tabelle 3).
Td1aP
Td3aP
Td5aP
Anzahl an PertussisKomponenten
1
3
5
Menge an PertussisToxin-Antigen [µg]
20
8
2,5
Menge an FHAAntigen [µg]
–
8
5
Menge an PertactinAntigen [µg]
–
2,5
3
Menge an FimbrienAntigenen 2/3 [µg]
–
–
5
Tabelle 3: Zusammensetzung der Pertussis-Antigene in TdaP-Impfstoffen
in Deutschland [Quelle Fachinformationen].
Aktuelle Untersuchungen zur Wirksamkeit der verschiedenen
TdaP-Impfstoffe liegen nur begrenzt vor. Eine randomisierte
Studie an 2.284 gesunden 19- bis 64-jährigen Personen, die
eine Td3aP- oder Td5aP-Impfung erhalten hatten, zeigte für
beide Impfstoffe eine ähnliche Wirksamkeit gegen Diphtherie,
Tetanus und Pertussis. Jedoch zeigten sich deutliche Unterschiede in den Konzentrationen der gebildeten Pertussis-Antikörper. So war die Konzentration der anti-Pertussis-Toxinund anti-FHA-Antikörper 1 Monat und auch 1 Jahr nach der
Impfung mit Td3aP-Impfstoff etwa doppelt so hoch wie
nach einer Td5aP-Impfung. Die Konzentration der anti-Pertactin-Antikörper wird durch beide Impfstoffe gleichermaßen
erhöht [Blatter et al. 2009]. Durch den Einsatz von Td1aP
können ebenfalls deutlich höhere anti-Pertussis-Toxin-Antikörperkonzentrationen im Vergleich zu einer Immunisierung mit
Td5aP erreicht werden. So war in einer Studie mit 230 14- bis
15-Jährigen die Konzentraton der anti-Pertussis-Toxin-Antikörper bei den mit Td1aP geimpften Jugendlichen 3- bis 4-mal
höher, als bei den mit Td5aP Geimpften [Netterlid et al. 2012].
Auch bei Erwachsenen wurden durch die Td1aP-Booster-Impfung die höchsten Ansprechraten erreicht. So konnten nach
der Td1aP-Impfung Booster-Raten von 92 % im Vergleich zu
77 % nach Td3aP-Impfung und 47 % nach Td5aP-Impfung erzielt werden [Thierry-Carstensen et al. 2013].
Vor allem die Konzentration der Pertussis-Toxin-Antigen-Komponente scheint einen entscheidenden Einfluss auf die anti-Pertussis-Toxin-Antikörper-Konzentration zu haben. N
­ eben
den seit längerem in Deutschland zugelassenen ­
Td3aPund Td5aP-Impfstoffen ist seit 2013 auch in Deutschland
ein Td1aP-Impfstoff zugelassen. In Dänemark werden seit 15
Jahren ausschließlich Td1aP-Impfstoffe eingesetzt. Dort kam
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es 2002 zum letzten Mal zu einer Pertussis-Epidemie mit
36 Fällen/100.000 Einwohner [Thierry-Carstensen et al.
2013]. Seitdem ist die Pertussis-Inzidenz vergleichsweise
niedrig. So traten in Dänemark zwischen 2004 und 2011
nur 6 bis 11 Fälle/100.000 Einwohner auf. In Deutschland lag die Inzidenz im gleichen Zeitraum mit 13 bis 40
Fällen/100.000 Einwohner deutlich höher [RKI 2014d].
­
Zwar liegen die Durchimpfungsraten bei Kindern in Dänemark ähnlich wie in Deutschland bei 87 bis 91 % [Petersen
et al. 2012], dennoch kommt es in Dänemark trotz weniger Impfungen bis zum Erwachsenenalter – 4 Impfungen
im Vergleich zu 6 Impfungen in Deutschland – seltener zu
­Pertussis-Erkrankungen. Robbins et al. konnten in seiner
Analyse zu Pertussis-Impfstoffen keine Erhöhung der Immunität aufgrund weiterer Pertussis-Antigene außer anti-­
Pertussis-Toxin feststellen [Robbins et al. 2009]. Die maßgeblich zur Immunität beitragende Komponente ist demnach
das im Td1aP-Kombinationsimpfstoff in hoher Konzentration enthaltene Pertussis-Toxin-Antigen. Dies scheint sich mit
der guten Immunität in Dänemark zu decken.
Fazit
Noch immer ist die Inzidenz der Pertussis bei Kindern und
Jugendlichen am höchsten, jedoch nahmen in den letzten Jahren Infektionen vor allem bei Erwachsenen über 19
Jahren zu. Pertussis rückt damit zunehmend auch in den
Fokus der hausärztlichen Praxis. Ausgelöst durch eine unzureichende Durchimpfung im Erwachsenenalter – etwa
89 % der Erwachsenen haben in den letzten 10 Jahren keine Auf­frischungsimpfung erhalten – und den relativ kurzen Impfschutz kommt es zu einem vermehrten Auftreten
von Pertussis bei Erwachsenen. Impfstoffe wie der Td1aPKombinationsimpfstoff mit einer hochdosierten Pertussis-Toxin-Antigenkomponente führen zu deutlich höheren
anti-Pertussis-Toxin-­Antikörpermengen, da mehr anti-Pertussis-Toxin-Antikörper zur Pertussis-Toxin Neutralisierung
gebildet werden. Zwar verläuft die Pertussis bei den meisten
Erwachsenen ohne schwere Komplikationen, dennoch sollte
aufgrund der langen Krankheitsdauer und der großen Ansteckungsgefahr für ungeimpfte Säuglinge eine konsequente Immunisierung auch im Erwachsenenalter durchgeführt
werden. Diese sollte spätestens mit der nächsten Td-Impfung, die alle 10 Jahre zu wiederholen ist, als TdaP- bzw. bei
entsprechender Indikation als TdaP-IPV-Kombinationsimpfung
erfolgen. Jede Td-Auffrischungsimpfung sollte daher Anlass
sein, die Notwendigkeit einer Pertussisimpfung zu prüfen und
einen aP-haltigen Kombinationsimpfstoff einzusetzen.
Seite 9 | Die Pertussis-Impfung in der hausärztlichen Praxis
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