Literaturarbeit Burnout und Depression
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Psychologisches Institut Philosophische Fakultät der Universität Zürich Burnout und Depression Diagnose und Therapie im Vergleich Literaturarbeit vorgelegt von Ivana Arcuri am Lehrstuhl der klinischen Psychologie, Psychotherapie und Psychoanalyse Prof. Dr. Brigitte Boothe Betreut durch Dr. phil. Hanspeter Mathys Ivana Arcuri Michelstr. 9 8049 Zürich Tel. 076 514 84 35 [email protected] Zürich, 4. Januar 2013 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis _______________________________________________________ II Zusammenfassung _____________________________________________________ III 1 Einleitung ____________________________________________________________ 1 2 Definition und Symptomatik von Burnout und Depression _______________ 2 3 4 2.1 Burnout ________________________________________________________________ 3 2.2 Depression _____________________________________________________________ 7 2.3 Vergleich _______________________________________________________________ 9 Therapieformen von Burnout und Depression __________________________ 12 3.1 Burnout-Therapien _____________________________________________________ 12 3.2 Behandlung von Depression ____________________________________________ 14 3.3 Vergleich ______________________________________________________________ 15 Privatklinik Hohenegg ________________________________________________ 17 4.1 5 Ein Vergleich in der Praxis______________________________________________ 17 4.1.1 Burnout in der Privatklinik Hohenegg __________________________________ 17 4.1.2 Depression in der Privatklinik Hohenegg _______________________________ 19 Diskussion __________________________________________________________ 19 Literaturverzeichnis ______________________________________________________ 24 Selbstständigkeitserklärung ______________________________________________ 27 II Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Zusammenfassung Eine international gültige Definition für „Burnout“ fehlt weitgehend. Weder in der ICD-10 noch im DSM-IV wird es als eigenständige Störung aufgeführt. Dadurch erschwert sich in der Praxis eine präzise Diagnose. Darüber hinaus lässt sich auch keine eindeutige Differenzialdiagnose durchführen, vor allem hinsichtlich der Abgrenzung zur Depression. Konsultiert man die einschlägige Literatur, lässt sich zusammenfassend sagen, dass die Konstrukte Burnout und Depression gemeinsame Charakteristika aufweisen, jedoch nicht identisch sind. Es wird vermutet, dass ein Burnout eine Entwicklungsphase der Depression ist, weil mit zunehmendem Schweregrad eines Burnouts das Risiko für das gleichzeitige Vorliegen einer Depression steigt. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass ein Burnout nicht zwingend mit einer Depression gleichzusetzen ist und daher in der Praxis unterschiedlich behandelt werden sollte. Trotzdem sind die Therapieangebote bei beiden Störungsbildern gleich, sieht man von den individuellen Unterschieden der einzelnen Fallgeschichten ab. Da das Burnout-Konstrukt selbst noch keinen Konsens in der Wissenschaft erlangen konnte, wird es auch schwierig, das Phänomen von anderen abzugrenzen. III Literaturarbeit 1 Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Einleitung Durch den sozialen Wandel verändern sich die Strukturformen unserer Gesellschaft kontinuierlich. Dies beeinflusst die sozialen Positionen, das soziale Milieu und die Lebensstile. Gleichermassen gestaltet sich unsere Arbeitswelt um. Stellen werden gestrichen, der Leistungsdruck und die Qualifikationsanforderungen steigen. Immer mehr Arbeitskräfte sind überfordert und gestresst, haben nicht genügend Freizeitausgleich und Erholung. Sie fühlen sich „ausgebrannt“. Bereits im Alten Testament lassen sich Eigenschaften von Burnout bei Elias, dem Propheten, aufzeigen. Auch Goethe soll an einem Burnout gelitten haben. Shakespeare verwendete das Verb „to burn out“ bereits Ende des 16. Jahrhundert. Literarische Romane wie „Die Buddenbrooks. Verfall einer Familie“ von Thomas Mann (1901) oder „ A Burn-Out Case“ von Graham Greene (1961) beschrieben dieses Phänomen in eindrucksvoller Weise anhand der jeweiligen Hauptfiguren (Burisch, 2010). Diese Beispiele verdeutlichen, dass Burnout keine Modediagnose ist. Zweifelsfrei haben die wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Entwicklungen eine negative Auswirkung auf unsere Psyche, doch entstand dieses Phänomen nicht in der Postmoderne. 1974 erschien vom Psychoanalytiker Freudenberger die erste wissenschaftliche Publikation zu diesem Thema. Er stellte fest, dass dieses Phänomen vor allem bei helfenden und sozialen Berufen vorkam und nannte es „Burn-Out“. Der Grund für diese Störung war eine besonders hohe Belastung, begleitet von einem übermässigen Engagement. Diese Faktoren führten letztendlich zu einer Erschöpfung. Danach folgte eine Flut von Publikationen, die bereits die 6‘000er Grenze überschritten hat (Rösing, 2011). In der Zwischenzeit findet eine Ausweitung auf alle Berufe statt. Immer mehr Menschen wie Prominente, Sportler oder Politiker sind davon betroffen. Am 13. Sept. 2012 schreibt die SVP -Nationalrätin Natalie Rickli auf Facebook: „Burn out - nie hätte ich gedacht, dass mir das passieren könnte.“ Dieses Beispiel zeigt die Brisanz dieses Themas auf. Burnout erfährt eine weltweit mediale Aufmerksamkeit und ist mittlerweile das populärste Beschwerdebild geworden (Heim & Schulze, 2008). In unserer Leistungsgesellschaft hat das nicht nur medizinische, sondern auch ökonomische Konsequenzen und sollte deshalb ernst genommen werden. Bis heute fehlt jedoch eine einheitliche Definition für das Burnout-Syndrom. Weder in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) noch im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV) wird Burnout als eigenständiges Störungs1 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich bild aufgeführt. Somit bleibt diese Störung ein schwer abzugrenzendes Phänomen, unter anderem im Vergleich zur Depression. Dies kann zu Unsicherheiten im klinischen Alltag führen. Gerade hier stellt sich oft die Frage, ob es sich um Burnout oder Depression handelt. Die richtige Diagnose zu stellen ist zentral, um anschliessend die geeignete Therapie anzuwenden. Daraus lässt sich die spannende Frage ableiten, wie sich Burnout und Depression voneinander abgrenzen. Wo liegen die Unterschiede hinsichtlich Symptomatik und Therapieform? Die vorliegende Arbeit soll einen Einblick in das Störungsbild von Burnout und Depression geben und deren Überschneidungen sowie Unterschiede näher aufzeigen. Als Erstes wird versucht, das Burnout-Syndrom zu definieren und die charakteristischen Symptome und Merkmale aufzuführen. Danach werden die Hintergründe der Depression vermittelt. Dabei wird anhand der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen gemäss WHO (Weltgesundheitsorganisation) die Depression definiert und ihre häufigsten Symptome dargestellt. In einem nächsten Schritt wird auf der Grundlage der Literatur diskutiert, inwiefern sich Burnout und Depression unterscheiden. Im Fokus stehen hauptsächlich die Symptome, deren Verlauf und die Diagnose. Im nächsten Abschnitt folgt ein Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten von Burnout sowie Depression. Diese Therapieansätze werden schliesslich einander gegenüber gestellt. Im weiteren Verlauf wird am Beispiel der Privatklinik Hohenegg die therapeutische Praxis illustriert. Im Fokus steht hier die unterschiedliche Handhabung dieser zwei Störungen. Im Schlussteil werden die wichtigsten Erkenntnisse zusammengefasst und diskutiert. 2 Definition und Symptomatik von Burnout und Depression Das vorliegende Kapitel gibt einen Überblick über die Definition, die Symptomatik und den Zusammenhang von Burnout und Depression. Das Unterkapitel Burnout zeigt die Vielfalt der Definitionen, wie sie in der gegenwärtigen Burnout-Forschung anzutreffen sind, die Symptomatik sowie das gängigste Messinstrument von Burnout auf. Das nachfolgende Unterkapitel gibt einen Einblick in die diagnostischen Kriterien einer Depression nach der ICD-10 sowie in die unterschiedlichen Erscheinungsformen und die Symptomatik. Des Weiteren wird der Frage nach der Differenzialdiagnose der beiden Symptombilder nachgegangen und nach deren Unterscheidung gesucht. 2 Literaturarbeit 2.1 Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Burnout Aus dem Englischen übersetzt heisst „to burn out“ ausbrennen. Weitgehend fehlt eine einheitliche wissenschaftliche Definition. In der Literatur findet man eine Vielzahl von Definitionsversuchen, die jedoch bis dato nicht überzeugen konnten1 (Maslach, 1982b). Alle bisherigen Versuche sind dabei entweder zu umfassend, zu spezifisch oder es sind Zustands- oder Prozessdefinitionen. Keiner der Autoren erhebt den Anspruch, dass die eigene Definition als Basis einer Burnout-Diagnostik oder für quantitative empirische Forschung dienen könnte. Burisch (2010) hat zur Kennzeichnung dieser Schwächen den Begriff der „randunscharfen Menge“ („fuzzy set“) vorgeschlagen, die der Aufgabe gleichkommt, die Grenzen einer grossen Wolke beschreiben zu wollen. Ein erster Schritt in Richtung einheitlicher Definition wurde im Jahr 2007 durch die Gründung des Vereins „Swiss Expert Network on Burnout“ (SEB) unternommen. Gründer des Vereins ist eine Gruppe von Experten, die für die Schweiz eine allgemeingültige Definition für Burnout formuliert hat. Sie lautet folgendermassen: Burnout ist eine arbeitsbezogene Stressreaktion, die zu einem anhaltenden negativen Seelenzustand bei „normalen“ Individuen führt, die primär durch Erschöpfung gekennzeichnet ist, begleitet von Unruhe und Anspannung („distress“), einem Gefühl reduzierter Effektivität, gesunkener Motivation und der Entwicklung von dysfunktionaler Einstellungen und Verhaltensweisen bei der Arbeit. Burnout ist auf der somatischen Ebene gekennzeichnet durch eine Störung des neuroendokrinen Regulationsmechanismus, die sich in vegetativen Symptomen äussern kann. Dieser psychische Zustand entwickelt sich allmählich und kann dem betroffenen Menschen lange unbemerkt bleiben. Sie resultiert aus einer Fehlpassung von Arbeitsplatz und Mitarbeiter in den sechs Bereichen: Arbeitsmenge, soziales Umfeld, Unterstützung, Werte, Fairness und Kontrolle. Besteht ein Ungleichgewicht in einem oder mehreren dieser Bereiche, reichen die Ressourcen des Individuums nicht mehr aus, um die Bedingungen am Arbeitsplatz adäquat zu bewältigen. Durch ungünstige Bewältigungsstrategien, erhält sich das BurnoutSyndrom oft selbst aufrecht. An dieser Definition fällt auf, dass sie bis zu einigen Ergänzungen identisch mit der Arbeitsdefinition von Schaufeli und Erzmann ist, die 1998 aus verschiedenen Ansätzen zusammengestellt wurde. Wie diese Autoren betonen, fasst die Arbeitsdefinition die allgemeine Symptomatik, die Voraussetzungen für die Entstehung von Burnout und der Bereich, auf den sich der Begriff bezieht, zusammen. Für Burisch (2010) stellt die erwähnte Definition eine der 1 Für eine Zusammenstellung von Burnout-Definitionen von Rook (1998) siehe Rösing, 2011, S. 66-68. 3 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich umfassendsten dar, obwohl auch hier einige Vorbehalte gelten. Offen bleibt, ob das Kernsymptom der Erschöpfung für eine Diagnose ausreicht oder welche begleitenden Symptome noch von Bedeutung sind. Demzufolge wird die Symptomatik des Burnout-Syndroms in gleicher Weise vielfältig wie unspezifisch angegeben, wie die vorherrschenden Definitionskriterien. Von Freudenberger (1974) wird erstmals die Symptomatik von Burnout veröffentlicht. Nach ihm folgt eine umfangreiche Erweiterung der Symptome. Um das Ganze zu vereinheitlichen, stellte Burisch (2010) aus der gesamten Burnout-Literatur alle erwähnten Symptome zusammen und kam auf über 130 Symptome, die er in Ober- und Unterkategorien ordnete: Tabelle 1: Burnout- Symptomatik nach Burisch (Kurzfassung) 1. Warnsymptome der Anfangsphase a) Überhöhter Energieeinsatz b) Erschöpfung 2. Reduziertes Engagement a) für Klienten, Patienten etc. b) für die anderen allgemein c) für die Arbeit d) erhöhte Ansprüche 3. Emotionale Reaktionen; Schuldzuweisung a) Depression b) Aggression 4. Abbau a) der kognitiven Leistungsfähigkeit b) der Motivation c) der Kreativität d) Entdifferenzierung 5. Verflachung a) des emotionalen Lebens b) des sozialen Lebens c) des geistigen Lebens 6. Psychosomatische Reaktionen 7. Verzweiflung Tabelle 1, gemäss Burisch (2010), S. 25f. Die Tabelle 1 zeigt folgendes Gesamtbild: Der Beginn eines Burnouts entwickelt sich meistens schleichend und bildet sich oft über einen Zeitraum von Jahren. Am Anfang eines Burnout-Prozesses steht immer ein erhöhter Energieeinsatz. Dabei ist die Gefühlslage und nicht die Arbeitsmenge zentral. Geschieht dieses Überengagement mit Lust und Liebe, dann resultiert kein Burnout. War der Energieeinsatz jedoch zu hoch, lässt sich das anhand der Erschöpfungssymptome ablesen, wie z.B. Energiemangel, nicht abschalten können oder Unausge4 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich schlafenheit. Ein reduziertes emotionales, kognitives und verhaltensmässiges Engagement mit Verlust von positiven Gefühlen gegenüber „Klienten oder Patienten“ macht sich zunehmend breit, oft auch gegenüber anderen Menschen, wie Bekannten und Freunden („für andere allgemein“) und gegenüber der Arbeit selbst („für die Arbeit“). Wo früher freiwillig ein Übersoll geleistet wurde, steht jetzt ein Rückzug im Vordergrund. Nun möchte man vor allem nehmen „und wo das nicht geht, da nimmt man eben sich selbst zurück“ (ebd., S. 29). Das Gefühl kommt auf, sich distanzieren zu wollen. Dabei kann sogar der Kontakt zur Familie leiden. Bei wachsendem Druck kommt es zu emotionalen Reaktionen mit Schuldzuweisungen. Sieht der Ausbrennende die Ursache seiner Probleme bei sich selbst, so reagiert er überwiegend depressiv. Gibt er die Schuld aber der Umwelt, stehen aggressive Ausbrüche im Vordergrund. Die Reaktionsweisen treten wechselwirkend mit den Leistungsabfällen auf („Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit“), Motivation und Kreativität lassen nach und die Denkfähigkeit verflacht („Entdifferenzierung“). Es kommt zu einer generellen Verflachung des emotionalen, sozialen und geistigen Lebens. Man ist an der Umwelt desinteressiert, was zu einem Teufelskreis führen kann. Psychosomatische Reaktionen zeigen sich parallel zu den Symptomen der Anfangsphase wie Schlafstörungen, Schwächung des Immunsystems, Verspannungen und Verdauungsbeschwerden. Essgewohnheiten können sich verändern. Der Genuss von Alkohol, Tabak, Kaffee und/oder anderen Drogen nimmt zu. Die Endstufe des Burnout-Prozesses geht mit „existentieller“ Verzweiflung einher, mit einem chronischen Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Sinnlosigkeit bis hin zu Suizidgedanken, die teils auch ausgeführt werden (Burisch, 2010, S. 27-34). Burisch (2010) betont, dass nicht zwingend alle Symptome vorhanden sein müssen, die Gliederung teilweise willkürlich erfolgt und dass die Reihenfolge nicht mit absoluter Gültigkeit gemeint ist. Wohlgemerkt stellt sich die Frage, wie man eine saubere Diagnose stellen kann. Angesichts der Tatsache, dass ein einheitliches theoretisches Konzept für das Burnout-Syndrom fehlt, existiert auch kein objektiver Parameter zur Diagnostik von Burnout. Gegenwärtig werden lediglich Selbstbeurteilungsbögen eingesetzt. Der weltweit am häufigsten in Studien verwendete Fragebogen nennt sich Maslach Burnout Inventory (MBI) (Burisch, 2010; Rösing, 2011). Maslach und Jackson (1986) heben 3 grundlegende Kernsymptome hervor: 1. Emotionale Erschöpfung 2. Depersonalisation/Zynismus 3. Reduzierte Leistungsfähigkeit/Ineffektivität 5 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Aufgrund dieser Symptome leiten sie ihre Burnout-Definition ab: „Burnout ist ein Syndrom, welches sich aus emotionaler Erschöpfung, Depersonalisation und reduzierter Leistungsfähigkeit zusammensetzt, das bei Individuen auftreten kann, die in irgendeiner Art und Weise mit Menschen arbeiten.“ (ebd., S. 1). Die als Kernsymptom bezeichnete und am besten untersuchte Komponente ist die emotionale Erschöpfung. Sie bezieht sich auf das Gefühl, sowohl emotional als auch körperlich in Bezug auf sämtliche Ressourcen überfordert und entkräftet zu sein. Die Betroffenen fühlen sich ausgelaugt. Depersonalisation beschreibt eine distanzierte, kalte und gleichgültige Einstellung gegenüber den Patienten, Klienten und/oder der Arbeit. Ein ausgeprägter Zynismus ist für diesen Aspekt des Burnouts sehr typisch. Sie ist ein Schutzfaktor in Folge zu hoher emotionaler Belastung. Maslach nennt als drittes Kernelement die reduzierte Leistungsfähigkeit. Die Betroffenen fühlen sich ineffektiv, inkompetent und verlieren das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten. Das Gefühl des beruflichen Versagens hat eine Einschränkung des Selbstwertgefühls und des Selbstvertrauens zur Folge (siehe letzte Fassung Maslach, Jackson & Leiter, 2001). Eine erweiterte deutsche Fassung des MBI wurde von Büssing und Perrar (1992) erstellt, die von Christina Maslach selbst autorisiert wurde. Im MBI-Manual wird betont, dass das MBI weder als Diagnose noch als Indikator für eine Intervention verwendet werden soll. Trotzdem liefert es Burnout-Cut-off-Werte, die anzeigen, ab welchem Score ein Mensch an schwerem, mittlerem oder geringem Burnout leidet (Maslach, Jackson & Leiter, 1996). Das MBI ist somit kein diagnostisch gültiges Instrument für die medizinische Praxis, sondern ein Instrument der Forschung, weil es keine validierte Norm für Cut-off-Werte gibt (Rösing, 2011). Aus gutem Grund nehmen die beiden grossen medizinischen Klassifikationssysteme Burnout nicht auf. Weder die aktuelle zehnte Auflage des International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) noch die jüngste (vierte) Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) der American Psychiatric Assosiation (APA) führen Burnout als eigenständige Diagnose auf. Lediglich die ICD-10 führt Burnout im Kapitel 21 mit der Überschrift „Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesen führen“ unter der Ziffer Z73 „Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ als Faktor mit dem Diagnoseschlüssel Z73.0 „Ausgebranntsein, Burnout, Zustand der totalen Erschöpfung“ auf (WHO, 2011). Das Burnout-Syndrom hat damit einen Krankheitswert, ist jedoch keine anerkannte somatische oder psychische Störung. Somit ist Burnout beinahe alles und doch nichts, ein schwer zu fassendes und abzugrenzendes Phäno- 6 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich men, insbesondere zu Nachbarbegriffen wie der Depression (Burisch, 2010; Von Känel; 2008). 2.2 Depression Depressionen gehören zu den weltweit schwerwiegendsten und häufigsten psychischen Störungen. Gemäss nationalen und internationalen Studien leiden jährlich schätzungsweise 2025% der Bevölkerung an einer diagnostizierbaren psychischen Störung. Darunter erkranken 57% der Betroffenen an einer Depression. Von der Kindheit bis ins hohe Alter kann diese Störung auftreten, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind als Männer (Bundesamt für Gesundheit, 2010). Im Jahr 2007 waren in der Schweiz 8% der Wohnbevölkerung mit der Diagnose Depression in ärztlicher Behandlung. Somit ist die Depression die vierthäufigste chronische Krankheit2 (Bundesamt für Statistik, 2007). Depressives Leiden ist mit hohen psychischen, physischen, emotionalen und sozialen Beeinträchtigungen verbunden und verändert den ganzen Menschen in grundlegender Weise. Ohne klinische Behandlung weist sie die Tendenz auf, zu rezidivieren oder einen chronischen Verlauf zu nehmen, der bis zum Suizid führen kann (Hell, 2012). Depressionen können viele Ursachen und unterschiedliche Erscheinungsformen haben. Die Ursachen reichen von genetischen, über psychologische Faktoren (negatives Selbstkonzept, Pessimismus, Angst- und Zwangszustände usw.) bis hin zu psychischen Traumata. Daneben können auch Substanzmissbrauch oder chronische Krankheiten (Stoffwechselstörungen, Schmerzen; HIV usw.) eine Depression auslösen. Deshalb nennt man sie auch die Störung mit den vielen Gesichtern (ebd.). Der Begriff Depression leitet sich vom Lateinischen „deprimere“ ab und bedeutet „herunteroder niederdrücken“. Die umgangssprachliche Verwendung des Begriffs „depressiv“ hat nichts mit der Depression im klinischen Sinne zu tun. Verbindliche Kriterien, ab wann eine psychische Beeinträchtigung als Störung zu bezeichnen und ernst zu nehmen ist, gibt die ICD-10 und das DSM-IV vor. Die Klassifizierung wird rein deskriptiv anhand der Symptomatik unter Berücksichtigung der Anamnese und deren Schweregrad, Dauer, Verlauf und Frequenz gestellt (ebd.). Die WHO (2011) klassifiziert die Depression wie die Manie als affektive Störungen (Kapitel V, F3). Affektive Störungen gehen mit einer Veränderung des Affekts, also der Stimmungs- 2 In der vorliegenden Arbeit werden die Begriffe Störung und Erkrankung/Krankheit synonym verwendet. 7 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich und Gemütslage einher. In der ICD-10 wird die Depression als depressive Episode (F32) bezeichnet, die seit mindestens zwei Wochen andauert. Zusätzlich zu den Hauptsymptomen sollte mindestens ein Zusatzsymptom vorliegen. Tabelle 2 illustriert die Kriterien einer Diagnose mit den häufigsten Symptomen einer Depression: Tabelle 2: Depression nach den Kriterien des ICD-10 Die depressive Episode sollte mindestens zwei Wochen dauern und mindestens zwei der folgenden drei Hauptsymptome liegen vor: 1. Depressive Stimmung 2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten 3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome: 1. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühles 2. Ausgeprägte, unangemessene Selbstvorwürfe oder Schuldgefühle 3. Suizidgedanken oder suizidales Verhalten 4. Verminderte Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit 5. Schlafstörungen jeder Art 6. Appetitsverlust oder gesteigerter Appetit Tabelle 2, gemäss WHO (2011), S.111. Die depressive Episode wird aufgrund ihres Schweregrades unterteilt. Eine leichte depressive Episode (F32.0) sollte mindestens zwei der Hauptsymptome sowie eines oder mehrere Zusatzsymptome bis zu einer Gesamtzahl aus Haupt- und Zusatzsymptomen von mindestens vier oder fünf aufweisen. Normalerweise ist der betroffene Patient von den Symptomen beeinträchtigt, kann aber die meisten Aktivitäten fortsetzen. Bei einer mittelgradigen depressiven Episode (F32.1) sind mindestens zwei der drei Hauptsymptome festzustellen. Zusammen mit den Zusatzsymptomen zeigen sich gesamthaft mindestens sechs oder sieben Symptome. Die gewohnten sozialen, häuslichen und beruflichen Aktivitäten sind nur unter grosser Anstrengung zu bewältigen. Eine schwere depressive Episode (F32.2/3) liegt vor, wenn alle drei Hauptsymptome und mindestens fünf Zusatzsymptome vorhanden sind. Die beruflichen und privaten Anforderungen können nicht mehr ausgeführt werden. Eine klinische Behandlung ist notwendig. Alle Diagnosen setzen voraus, dass zusätzlich die allgemeinen Kriterien für eine depressive Episode erfüllt sind (Hansch, 2011; WHO, 2011). 8 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Weiter unterteilt die WHO eine Depression aufgrund ihres Verlaufes. Sind die depressiven Episoden durch einen Wechsel zu einer manischen Episode gekennzeichnet, spricht man von einer bipolaren affektiven Störung (F31). Wiederholt sich eine depressive Episode, dann nennt man sie rezidivierende depressive Störung (F33). Konstant wiederkehrende Episoden von Depression und Manie (Zyklothymia) oder nur Depression (Dysthymia), die über einen längeren Zeitraum auftreten, werden der Kategorie anhaltende affektive Störung (F34) zugeteilt (WHO, 2011). In der Regel ist eine Depression so individuell und vielfältig wie der Mensch selbst. Dies widerspiegelt sich auch in der Praxis. Im Zentrum jeder Depression steht die depressive Verstimmung. Einige Patienten berichten von Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung. Wieder andere betonen eine emotionale Verflachung, die sich in Interessensverlust und Freudlosigkeit niederschlägt. Die Konzentrations- und Leistungsfähigkeit verringert sich, wobei sich die Erschöpfbarkeit rasch erhöht. Manche berichten zusätzlich über Angstzustände, die sich auf den kommenden Tag oder die Zukunft richten. Das Selbst leidet darunter und häufig treten unangemessene Schuldgefühle auf. Typische körperliche Symptome wie Schlafstörungen, Appetit- und Gewichtsstörung treten zusätzlich hinzu. Diese werden von den Patienten in den Vordergrund gestellt, so dass die eigentliche depressive Störung nicht erkannt wird. Durch das depressive Leiden wird meistens die gesamte Lebensführung beeinträchtigt, alltägliche Aufgaben werden nur mühsam erledigt, man fühlt sich antriebslos. Dabei ziehen sich viele Betroffene sozial zurück und nicht selten kommen Suizidgedanken auf, die auch vollzogen werden (Behrends-Krahnen, 2011; Hansch, 2011). 2.3 Vergleich Vergleicht man die Burnout-Symptomatik von Burisch und die Symptome der Depression, fällt auf, dass viele Gemeinsamkeiten bestehen, wie Energiemangel, Schuldgefühle, Konzentrationsschwäche, Schlafstörungen, Verlust des Selbstwertgefühls und vieles mehr. Selbst Schaufeli & Erzmann (1998) und Burisch (2010) kritisieren die Symptomliste von Burnout, da beinahe alle Symptome aufgeführt werden und durch ein solch breites Konzept jegliche Bedeutung verloren ginge. So verwundert es nicht, dass Burnout und Depression gleichgesetzt werden. In der Literatur wird kontrovers über dieses Thema diskutiert. Verschiedene Ansichten und Erklärungsansätze werden angeboten. Zu einem Konsens ist man jedoch bis heute nicht gekommen. 9 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Viele Wissenschaftler und Mediziner benutzen das Indiz der Arbeit, um eine Abgrenzung vorzunehmen. Burnout manifestiert sich durch die Erschöpfungssymptomatik im Berufsleben und steht im Zusammenhang mit Arbeitsbelastung. Die Störung kann negativ ins Privatleben übergehen. Dies ist jedoch nicht zwingend. Wird der Zusammenhang von Burnout und sozialer Unterstützung untersucht, kommt man sogar zu dem Schluss, dass soziale Unterstützung einen Puffer gegen das Ausbrennen darstellen kann (vgl. Rösing, 2011, S. 82f.). Demnach gilt Burnout generell als arbeitsbezogen, während Depression unabhängig vom Kontext entstehen kann, also allumfassend ist. Depressive können einen Energieverlust sowohl im Beruf, wie auch in der arbeitsfreien Zeit erleben (Glass et al., 1993; Heim & Schulze, 2008; Maslach et al., 2001). Eine Studie, die diese Annahme bestätigt, ist diejenige von Bakker et al. (2000). Die Autoren wenden die equity-Theorie3 an, die besagt, dass Menschen nach Reziprozität in interpersonellen Beziehungen streben und eine wahrgenommene Ungleichheit zu Unbehagen und Stress führt. Um die Trennbarkeit/Unterscheidung der beiden Konzepte zu untersuchen, befragten die Autoren Lehrer über die wahrgenommene Reziprozität in zwei unterschiedlichen Bereichen. Dabei stellten sie fest, dass das Fehlen einer wahrgenommenen Reziprozität im Privatleben mit Depression, jedoch nicht mit Burnout zusammenhängt. Bestand ein wahrgenommenes Ungleichgewicht in der Beziehung mit einem Schüler, hängte dies mit Burnout und lediglich indirekt mit Depression zusammen. Diese Ergebnisse bestätigen ihre Hypothese, dass Burnout arbeitsbezogen, während Depression jedoch kontextfrei ist. Gemäss Brühlmann (2010) steht hier ein Ringen um ein Spezifikum im Vordergrund als eine adäquate Abgrenzung. Burisch (2010) schränkt Burnout nicht auf die Arbeit ein. Er weist darauf hin, dass auch ausserhalb des Arbeitskontextes Burnout entstehen kann. Mittlerweile ist auch im Privatleben bei (Ehe-)Partnern, Eltern oder auch bei Arbeitslosen das Burnout- Syndrom beobachtet worden (vgl. Burisch, 2010, S. 21-24). Die deskriptive Diagnostik hilft nur ungenügend zur Unterscheidung. Schwierigkeiten treten auch deshalb auf, weil Burnout keine offizielle Diagnose darstellt. Das Kernsymptom Erschöpfung beim Burnout ist ebenfalls ein Hauptsymptom depressiver Episoden (niedergeschlagene, gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Interessensverlust, Antriebsminderung). Erschöpfung ist bei einer Depression häufig anzutreffen. Oft ist auch von „Erschöpfungsdepression“ die Rede. Die offiziellen Diagnosemanuale ICD-10 und DSM-IV führen diesen Begriff jedoch nicht auf. Demzufolge ist die Erschöpfung für die Depression nicht universal, während sie bei Burnout eine zentrale Bedeutung einnimmt (Kapfhammer, 2012; Von Känel, 2008). 3 Auch bekannt als Gleichgewichtstheorie oder Reziprozitäts-Theorie 10 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Mit der klinischen Frage „Was würden Sie tun, wenn Sie nicht derart erschöpft wären?“ versucht man die Burnout-Erschöpfung von der depressiven Erschöpfung zu unterscheiden. Burnout-Patienten antworten mit verschiedenen Ideen, Depressive nicht (Von Känel, 2008). Nach Brühlmann (2010) werden durch diese Frage zwei Gruppen geschaffen, die eher den Schweregrad der Störung und die Anpassungsbereitschaft im Explorationsgespräch darstellen, als eine tatsächliche Trennung. Der Hinweis, dass es sich beim Burnout um ein dreidimensionales Syndrom handelt (vgl. S. 5f.), ist ein ausschlaggebender Unterschied zwischen Depressiven und Ausgebrannten. Eine Metaanalyse von Glass und McKnight (1996) zeigt, dass die Symptomatik von Burnout und Depression eine gewisse gemeinsame Varianz aufweist. Forscher finden immer wieder eine hohe Korrelation zwischen der Komponente „emotionale Erschöpfung“ und Depression. Die Komponenten „Depersonalisation“ und „reduzierte Leistungsfähigkeit“ hängen mit Depression nicht zusammen. Zusammenfassend kommen die Autoren zu dem Schluss, dass Burnout nicht einfach ein anderer Name für eine berufsbezogene Depression ist. Es handelt sich nicht um zwei Begriffe, die den gleichen dysphorischen Zustand beschreiben, sondern lediglich um eine Überlappung. Die Konstruktvalidität des Burnout-Syndroms gegenüber Depression wurde in mehreren Studien untersucht und bestätigt. Somit ist die diskriminante Validität der jeweiligen Messinstrumente gegeben. Einigkeit besteht darin, dass es sich bei Burnout und Depression um zwei eigenständige Konstrukte handelt (vgl. Bakker et al., 2000; Glass et al., 1993; Leiter & Durup, 1994; Maslach et al., 2001; Reime & Steiner, 2001). Persönlichkeitsmerkmale werden auch zur Unterscheidung herangezogen. Brenninkmeyer et al. (2001) versuchten anhand des Merkmals „Überlegenheit“ den Unterschied zwischen Burnout und Depression aufzuzeigen. Die Annahme, dass Menschen mit einem stark ausgeprägten Burnout und geringem Gefühl von Überlegenheit vermehrt depressive Symptome aufweisen, wurde durch die Ergebnisse bestätigt. Zudem korrelierte ein geringes Gefühl von Überlegenheit mit Depression, nicht aber mit Burnout. Folglich sind Burnout und Depression verwandte Konstrukte, gewiss aber keine „eineiige Zwillinge“. Die wohl bedeutendste Studie zu diesem Thema ist die finnische „Health 2000 Study“. Ahola et al. (2005) fanden eine enge Assoziation zwischen berufsbezogenem Burnout und depressiver Störung. Die national repräsentative Stichprobe zeigte, dass 53% der Probanden mit schwerem Burnout und 20% mit mildem Burnout gleichzeitig Symptome einer klinisch relevanten Depression aufwiesen, während jene ohne Burnout zu 7% an einer depressiven Störung litten. Offensichtlich steigt mit zunehmenden Schweregrad eines Burnouts das Risiko, an 11 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich einer Depression zu leiden. Ausserdem wird deutlich, dass es sich nicht um identische Konzepte handelt, da Burnout nicht zwingend mit einer depressiven Störung einhergeht. Die Hypothese, dass Burnout eine Phase in der Entwicklung einer Depression darstellt, wird durch diese Befunde unterstützt und wird auch weitgehend von anderen Studien bezeugt (vgl. Bakker et al., 2000; Glass et al., 1993; Iacovides et al., 2003; Leiter & Durup, 1994). Die Autoren weisen darauf hin, Burnout-Patienten nicht mit depressiven Patienten gleichzusetzen. Im klinischen Alltag sollte man immer beide Störungsbilder erfassen, um eine entsprechend notwendige Therapie einzuleiten (Ahola et al., 2005). 3 Therapieformen von Burnout und Depression Im folgenden Kapitel wird das breite Therapieangebot von Burnout mit seinen Akzentuierungen und anschliessend die Behandlungsmöglichkeiten der Depression erläutert. Bei der Behandlung von Depression wird vorwiegend die evidenzbasierte S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie „ Unipolare Depression“ berücksichtigt. Diese wurde Ende 2009 von der „Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde“ (DGPPN) und anderen Vereinen publiziert. Danach folgt ein Vergleich der Therapieformen der beiden Störungsbilder. 3.1 Burnout-Therapien Aus empirischer Sicht ist zur Therapie eines Burnouts nicht viel bekannt. Es gibt wenige Studien, die systematisch die verschiedenen Behandlungen in ihrer Wirksamkeit, Stabilität und Dauer miteinander vergleichen. Das Spektrum der Verfahren ist so breit gefächert, dass man nahezu alle möglichen psychosozialen Interventionen findet, welche die westliche Kultur anbietet (Burisch, 2010; Rösing, 2011). Der Aufbau einer neuen inneren und äusseren Work-Life-Balance ist in der Burnout-Therapie ein zentrales Anliegen (Behrends-Krahnen, 2011; Brühlmann, 2010). Ab Beginn der Therapie ist die berufliche Rehabilitation ein zentrales Thema. Schrittweise sollte die Erhaltung oder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit vorangetrieben werden. In erster Linie steht eine ausführliche Abklärung der aktuellen Umstände im Vordergrund. Dies beinhaltet eine genaue Anamnese der Beschwerden, eine ärztliche Untersuchung und eine umfassende Analyse der 12 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich beruflichen, privaten sowie persönlichen Situation und Einstellung. Die sozialen Aspekte werden mitberücksichtigt. Je nach Schweregrad und Dauer der Symptomatik, wie auch der zugrunde liegenden psychiatrischen, psychosomatischen oder somatischen Beschwerden sollten unterschiedliche Massnahmen vorgeschlagen werden (Heim & Schulze, 2008; Kapfhammer, 2012). Im Wesentlichen kann man die unüberschaubare Anzahl der Therapiestrategien grob in institutionelle Ansätze auf der einen Seite und individuelle Ansätze auf der anderen Seite einteilen. Entscheidend für die Bewältigung von Burnout ist die Kombination der beiden Ansätze (Maslach et al. 2001). Die institutionellen Ansätze sind im weitesten Sinn Interventionen in der Organisation und am Arbeitsplatz. Die Techniken des Stress-Management beziehen sich überwiegend auf die von der Organisationspsychologie entwickelten Verfahren. Diese beinhalten das gesamte Spektrum der Möglichkeiten der Arbeitsplatz- und Arbeitsablaufgestaltung, des ManagementTrainings und der Organisationsentwicklung (Rösing, 2011). Konkret wäre z.B. die Durchführung von Supervisionen oder die Einführung von Arbeitszeitmodellen zu berücksichtigen (Korczak et al., 2010). Hierzu sollten die Stressoren am Arbeitsplatz mit dem Patienten analysiert und Gespräche mit dem Vorgesetzten und evtl. der Personalabteilung rechtzeitig in Erwägung gezogen werden (Schulze & Heim, 2008; Von Känel, 2008). Die individuelle Ebene setzt beim ausgebrannten Patienten an. Die Ansätze sind nicht Burnout-spezifisch und prinzipiell multimodal ausgerichtet. Die Interventionen zielen auf die Wiederherstellung der allgemeinen Funktionen ab, wie die Wahrnehmung, Gedanken, Gefühle und das Verhalten des Patienten (Von Känel, 2008), sowie die individuelle Stressbewältigung am Arbeitsplatz. Die meist verwendeten therapeutischen Interventionen sind kognitivverhaltenstherapeutische Ansätze, Selbst- und Stressmanagement, auf der Basis von Coaching und Training, angereichert durch Entspannungstechniken wie Atem- oder Maltherapie, Meditation oder Yoga. Weiter werden Psychoedukation, Bewegung (Bergwandern, Schwimmen), Biofeedback und Psychotherapie im Einzel- und/oder Gruppensetting angewendet. Bei den Psychotherapie-Methoden überwiegen die kassenfähigen „Richtlinien-Verfahren“. In einigen Fällen werden zur Unterstützung auch Medikamente, wie Antidepressiva, eigesetzt (Burisch, 2010; Rösing, 2011). Aufgrund der komplexen, als dreidimensional definierten Struktur von Burnout kann eine einzelne Therapie nicht den Königsweg darstellen. Diese Therapie sollte gleichzeitig sowohl emotionale Erschöpfung, Depersonalisation als auch reduzierte Leistungsfähigkeit wirkungs- 13 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich voll behandeln, was unmöglich erscheint. Deshalb ist eine Kombination von verschiedenen Verfahren am effektivsten (Rösing, 2011). 3.2 Behandlung von Depression Depression ist heilbar und kann im Allgemeinen gut behandelt werden. Die allgemeinen Behandlungsziele zielen darauf ab, die Symptome der depressiven Störung zu lindern, um eine letztlich vollständige Remission zu erzielen, die Suizidalität zu verringern, die berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit wiederherzustellen und das seelische Gleichgewicht wieder zu erlangen. Die Wahl der geeigneten Therapie richtet sich nach klinischen Faktoren, wie dem Schweregrad depressiver Symptomatik, dem Erkrankungsverlauf und den Wünschen der Patienten. Eine ausführliche Anamnese ist notwendig, um weitere Erkrankungen auszuschliessen. Angesichts der unterschiedlichen Depressionsformen wird ein differenziertes Repertoire von Behandlungsformen und –strategien angeboten. Zu den vier primären Behandlungsstrategien gehören die aktiv-abwartende Begleitung („watchful waiting“), die psychopharmakologische Methode, die psychotherapeutische Behandlung und die Kombinationstherapie. Zur Ergänzung werden auch z.B. Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie, Sport- und Bewegungstherapie bzw. Ergotherapie angeboten (DGPPN et al., 2009). Die Mehrheit der depressiven Patienten wird von Hausärzten behandelt. Dabei werden bei 43,7% der Fälle ausschliesslich Antidepressiva verschrieben. Eine kombinierte Therapie mit Antidepressiva und Psychotherapie erfolgt bei knapp einem Viertel (22,6%) und lediglich 8,5% erhalten eine reine Psychotherapie. Ambulante Behandlungen, finden häufiger statt als stationäre Behandlungen (Schuler & Burla, 2012). Vor allem leichte bis mittelschwere Depressionen werden ambulant behandelt. Suizidal Gefährdete oder Fremdgefährdete, sozial stark Belastete sowie Patient mit akuten schweren Depressionen benötigen jedoch eine stationäre Behandlung (DGPPN et al., 2009). Bei einer leichten depressiven Episode kann mit der aktiven Behandlung abgewartet werden, wenn man davon ausgeht, dass sich die Symptomatik von selbst zurückbildet. Falls nach zwei Wochen keine Verbesserung festzustellen ist, sollte eine spezifische Therapie eingeleitet werden, wobei vom Einsatz von Antidepressiva abgeraten wird (ebd.). Psychopharmakologische Behandlungen zeigen unterschiedliche Wirkung. Bei einer leichten Depression wurde die Wirkung von Antidepressiva statistisch nicht nachgewiesen, da keine Unterschiede zwischen Placebo und Antidepressiva zu finden sind. Somit profitieren sehr wenige Patienten von einer solchen Behandlung. Insbesondere bei mittelgradigen und schwe14 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich ren depressiven Episoden wird eine Behandlung mit Antidepressiva indiziert. Der Wirkunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo ist in dieser Gruppe ausgeprägter. Bei schwersten Formen profitieren diejenigen mit einer medikamentösen Behandlung bis zu 30% mehr (ebd.). Alle zugelassenen chemischen Antidepressiva besitzen eine ähnliche antidepressive Wirkung, wie depressionsaufhellend, antriebssteigernd und angstlösend. Sie unterscheiden sich jedoch bezüglich der Nebenwirkungs- und Interaktionsprofils. Darüber hinaus gibt es andere Substanzgruppen, z.B. die Phytopharmaka (Johanniskraut). Bei Beginn jeder medikamentösen Behandlung sollte der Patient über die möglichen Nebenwirkungen sowie Sucht-, Toleranzentwicklung und Persönlichkeitsveränderung informiert werden. (DGPPN et al., 2009; Hell, 2012). Ihre Wirkung in der Behandlung Depressiver wurde mehrfach verifiziert. Dabei zählt auch die Qualität der therapeutischen Beziehung als entscheidender Faktor für den Therapieerfolg. Diese Verfahren haben sich in der Praxis bewährt und es findet eine zunehmende Verbreitung statt. Sowohl im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich hat sich die Psychotherapie etabliert (DGPPN et al., 2009; Küchenhoff, 2012). Vor allem psychoanalytische, interpersonelle und tiefenpsychologische Therapien sowie die kognitive Verhaltenstherapie kommen vermehrt zur Anwendung. Seltener werden auch Paarund Familientherapie angeboten, da eine Depression in Zusammenhang mit partnerschaftlichen und familiären Konflikten auftreten kann oder dadurch erst entstanden ist (Hell, 2012). Eine wichtige Rolle spielen die psychotherapeutischen Ansätze, wenn es sich um eine leichte bis mittelschwere Depressionsform handelt. Bei akuten schweren Depressionen sollte eine Kombinationsbehandlung mit Psychotherapie und psychopharmakologischer Therapie angeboten werden, wobei die beiden Therapien als gleichwertig angesehen werden. Denn die Psychotherapie hat nicht nur einen Einfluss auf die Stabilität des Behandlungserfolges, sondern dient auch zur Prävention von Rückfällen, da depressive Störungen häufig rezidivieren. 3.3 Vergleich Bei der Symptomliste von Burnout fällt auf, dass sie aus verschiedenen Störungsbilder stammen, dazu gehört die Anpassungsstörung, die Angststörung, das Müdigkeitssyndrom und vor allem die Depression (Burisch, 2010; Rösing, 2011). Dementsprechend gibt es auch keine Interventionen, die Burnout-spezifisch sind. Aus unterschiedlichen Therapierichtungen kom15 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich men methodische Elemente zum Einsatz. Deshalb kommen viele Therapien der Depression auch bei einer Burnout-Behandlung vor. Die medikamentöse Therapie beim Burnout unterscheidet sich in keiner Weise vom Depressionsstandard. Auch die Psychotherapie differenziert sich inhaltlich und methodisch nicht von derjenigen einer Burnout- Behandlung (Brühlmann, 2010). Stressmanagement, Biofeedback, Bewegungstherapie oder jegliche Entspannungstherapien wie Meditation, Yoga oder Tai Chi kommen bei beiden Syndromen zum Einsatz. Die allgemeinen Behandlungsziele der Depression entsprechen auch denjenigen des Burnouts: die Symptome lindern, Suizidalität verringern, berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit wiederherstellen und das seelische Gleichgewicht wieder erlangen. Bei der Therapie von Burnout gibt es jedoch andere Akzentuierungen, nämlich das Stressmanagement und der Aufbau einer neuen inneren und äusseren Lebensbalance (Work-Life-Balance) (Brühlmann, 2010). Bei der empirischen Evidenz des Therapieerfolges lassen sich gewaltige Unterschiede erkennen. Die Therapien der Depression wurden empirisch untersucht und haben sich als wirksam erwiesen, bei Burnout-Therapien ist empirisch allerdings wenig bekannt. Evaluationsstudien über die Effektivität sind nach wie vor selten (Schaufeli & Erzmann, 1998). Somit lässt sich bei einer durchgeführten Behandlung depressiver Störungen eine hohe Erfolgsrate aufweisen, während bei einer Burnout-Therapie eine solche Aussage nicht zulässig ist. Die Burnout-Therapie ist individuell ausgerichtet, wie das Burnout selbst. Wichtig ist, dass andere Störungen ausgeschlossen werden, da mit zunehmender Dauer und Schweregrad eines Burnouts das Risiko einer depressiven Störung steigt. Sollte sich bei der Diagnose eine depressive Störung herausstellen, sollte man sie nicht als Burnout etikettieren. Nur durch eine richtige Diagnose kann man eine zielgerichtete Therapie einleiten, die schlussendlich zur Genesung führt (Kapfhammer, 2012). Bleibt eine professionelle, spezifische Therapie aus, die den Kern der Erkrankung und die damit verbundenen Ursachen behandelt, verstärken sich die Beschwerden und es kann zu einer Chronifizierung der Störung kommen (Heim & Schulze, 2008). Wie geht man im klinischen Alltag mit Depression und Burnout um? Welche Therapieansätze werden angewandt? Diese Fragen behandelt das nächste Kapitel, worin am Beispiel der Privatklinik Hohenegg die konkrete Handhabung bei Burnout und Depression aufgezeigt wird. 16 Literaturarbeit 4 Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Privatklinik Hohenegg Die Privatklinik Hohenegg besteht bereits seit 1912. Sie ist eine Spezialklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik und liegt in Meilen am Zürichsee. Das medizinische Angebot bietet eine intensive stationäre Behandlung für Privat- und Halbprivat-Versicherte. Seit 2007 gehört die Privatklinik zu „The Swiss Leading Hospitals“. Sie sind eine Vereinigung der besten Privatspitäler der Schweiz aus den Bereichen Akutmedizin, Rehabilitation und Psychiatrie. Diese Privatkliniken und Spitäler zeichnen sich durch überdurchschnittliche Qualität im medizinischen, pflegerischen und infrastrukturellen Bereich aus (Denzler, 2007). 4.1 Ein Vergleich in der Praxis Die Klinik besitzt drei verschiedene Kompetenzzentren. Die „Depression und Angst“ geleitet von Prof. Dr. med. Daniel Hell, das Zentrum „Burnout und Lebenskrise“ geführt durch Dr. med. Toni Brühlmann und die „Psychosomatik“ mit Prof. Dr. med. Stefan Büchi. Weitere Behandlungsschwerpunkte sind Zwänge, Posttraumatische Störung und Substanzenabhängigkeit. Die Therapieangebote umfassen die Psychotherapie, die Pharmakotherapie und die Spezialtherapien. Zu den Spezialtherapien gehören die Bewegungs-, Entspannungs-, Ergo-, Mal-, Reit- und Physiotherapie sowie Achtsamkeitsmediation, Ernährungsberatung, Qi Gong, Shiatsu und verschiedene Sportaktivitäten. 4.1.1 Burnout in der Privatklinik Hohenegg In der Behandlung von Burnout-Patienten verfügt die Privatklinik Hohenegg über viel Erfahrung. In den letzten sechs Jahren beobachteten sie eine Zunahme des Erschöpfungssyndroms. Genaue Zahlen liegen nicht vor, da Burnout keine psychische Störung nach ICD-10 ist und die Diagnose daher nicht statistisch erfasst wird. Die Teilnehmerliste bei den BurnoutGruppentherapien zeigt jedoch, dass die Teilnehmerzahl zwischen 2006 und 2011 um 30% stieg (Apfel, 2012). Gemäss Brühlmann ist Burnout „eine moderne Form von Lebenskrise, ein Ausgebrannt sein, vor allem im Beruf, aber auch in Beziehungen oder in Bezug auf den Lebenssinn. Wenn es eine gewisse Stärke und Zeitdauer erreicht, wird Burnout zu einer psychischen Krankheit“ 17 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich (Brühlmann, 2006, S. 2). Somit ist für Brühlmann Burnout keine psychiatrische Krankheit, sondern vielmehr deren Ursache und Entstehungsweise. Wenn die Beschwerden einer Burnout-Krise das Ausmass einer Krankheit annimmt, kann sie sich in alle Richtungen von psychischen Störungen entwickeln. Am häufigsten in die Form einer Depression (typischerweise eine Erschöpfungsdepression), aber auch andere Störungsbilder wie Anpassungsstörungen, Angststörungen, somatoforme Störungen oder Suchtprobleme treten auf (Privatklinik Hohenegg, 2010). Die Warnzeichen von Burnout sind Überengagement, gefolgt von Müdigkeit, einer chronisch gereizten Stimmung, was schlussendlich zu Selbstentfremdung führt. Chronifiziert sich das Burnout-Syndrom, treten Konzentrationsmangel, Vergesslichkeit oder abnehmende Leistungsfähigkeit, sowie Persönlichkeitsverflachung mit emotionaler Leblosigkeit und sozialem Rückzug auf (Brühlmann, 2006). Die Burnout-Therapie in der Privatklinik verfolgt zwei Ziele: Einerseits die Verbesserung der äusseren und andererseits die der inneren Lebensbalance. Bei der äusseren Lebensbalance versucht man die einseitig gewordene Lebensführung konkret und praktisch zu erweitern. Bei der inneren Lebensführung sollte das Repertoire an verfügbaren Grundhaltungen durch die Management-, Lebens- und Verantwortungshaltung vergrössert werden. Diese Haltungen werden in Gruppentherapien, im Seminar Lebensqualität, gefördert. Die körperorientierten Ansätze haben ein grosses präventives Potential (Körperwahrnehmung, Entspannung, Sport). Besteht ein Arbeitsproblem, bezieht die Klinik bei Bedarf den Arbeitgeber mit ein und unterstützt ein Coaching (Privatklinik Hohenegg, 2010). Bei der Behandlung von Burnout steht die Psychotherapie im Vordergrund. Zuerst sollte der Patient sein aktuelles Befinden als Burnout akzeptieren. Anschliessend wird nach der Ursache geforscht. Dabei werden konkrete Veränderungen erarbeitet, um eine neue ausgleichende Balance aufzubauen. Dabei soll sich der Betroffene einer tiefgehenden Reflexion über Lebensstil und Lebenssinn unterziehen. Eine Pharmakotherapie, in erster Linie Antidepressiva, wird häufig als Ergänzung indiziert (Brühlmann, 2006). In der Privatklinik wird immer ein individuelles Behandlungsprogramm zusammengestellt. Bei Burnout-Patienten umfasst es folgende Elemente: „Drei Psychotherapiegespräche pro Woche, allenfalls unter Einbezug der Angehörigen; zwei spezifische Gruppentherapien zu den Themen Burnout und Lebensqualität; eine Entspannungsgruppe (Jacobson oder autogenes Training); körperorientierte Therapien (Bewegungstherapie, Entspannungsmassagen, Sportaktivitäten); kreative Therapien (Ergo- und Maltherapie)“ (Brühlmann, 2006, S. 3). 18 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich 4.1.2 Depression in der Privatklinik Hohenegg Die Diagnose Depression wird in der Klinik am meisten gestellt. 2005 notierte die Privatklinik 47.1% F3 -Diagnosen. 2006 waren es bereits 60% F3-Diagnosen, wobei die immer zahlreicheren Burnout-Syndrome auch darunter fallen (Brühlmann, 2007). Die Depressionsbehandlung in der Privatklinik basiert auf wissenschaftlichen Erkenntnissen. Die spezifischen Therapieakzente bei der Depression liegen in der „positiven empathischen Beziehung und Coping“ und in der „Ich-Stützung, Ressourcenaktivierung“. Die Behandlung der „positiven empathischen Beziehung und Coping“ geht von der aktuellen Notlage des Patienten aus und berücksichtigt die störungsbedingte Situation, in der sich der Hilfesuchende befindet. Dabei wird günstiges anstatt dysfunktionales Coping gefördert. Grossen Wert wird der „Ich-Stützung, Ressourcenakzentuierung“ zugeschrieben, weil Depressive oft ein besonders hohes Kontroll- und Beziehungsbedürfnis haben. Die Therapie sollte diese Bedürfnisse beachten und damit gleichzeitig das Wohlbefinden und die Selbstakzeptanz fördern (Privatklinik Hohenegg, 2010). Konkret bietet die Klinik „das psychotherapeutische Durcharbeiten vergangener traumatischer Erlebnisse, die Analyse aktueller Belastungen und Konflikte, das Erarbeiten eines neuen Blickwinkels hinsichtlich der aktuellen Lebenssituation und das Vermitteln einer neutralen Aussensicht bezüglich dysfunktionaler Persönlichkeitszüge“ an (Krek, 2007, S. 5). Nach ICD-10-Kriterien wird je nach Schweregrad der Symptome und der Beeinträchtigung der Patienten durch die Symptome das Therapieprogramm individuell zusammengestellt. Als Angebot bestehen spezifische psychotherapeutische Techniken (psychodynamisch, kognitivverhaltenstherapeutisch oder interpersonell), Gruppentherapie sowie biologische Behandlungen. Wenn nötig wird hierbei auch das soziale Umfeld einbezogen (Partner, Familie Arbeitgeber), ergänzt durch paramedizinische Spezialtherapien. Die Indikation für eine medikamentöse Behandlung erfolgt immer individuell. Besonders bei Depression ist die Achtsamkeitsmeditation geeignet. Nordic Walking und andere Sportaktivitäten werden ebenfalls als therapeutisches Hilfsmittel eingesetzt (Privatklinik Hohenegg, 2010). 5 Diskussion Der Begriff „Burnout“ wurde erstmals 1974 wissenschaftlich operationalisiert. Seitdem wurde dieses Phänomen vielfältig erforscht und international populär. Trotzdem ist Burnout in unse19 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich rer Kultur weit davon entfernt, eine legitime Belastungsstörung zu sein. Die Schätzungen der durch psychische Störungen verursachten volkswirtschaftlichen Kosten liegen für die Schweiz bei über 11 Milliarden Franken pro Jahr, wobei indirekte Kosten, z.B. durch Arbeitsabsenzen und Frühpensionierungen, von grosser Bedeutung sind (Schuler & Burla, 2012). Weil Burnout mit reduzierter Arbeitsleistung, gesundheitlichen Problemen und erheblichem subjektivem Leiden einhergeht, scheint auch diese Störung von erheblicher Prävalenz und Kostenrelevanz zu sein, vor allem für die Krankenkassen und Versicherungen (Korczak et al., 2010). Schaufeli und Erzmann haben 1998 in einer Monographie eine eindrückliche Gesamtdarstellung der Burnout-Forschung publiziert. Rösing (2011) bringt mit dem Titel „Ist die BurnoutForschung ausgebrannt?“ die ganze Problematik dieses empirischen Forschungsgebietes auf den Punkt. Seit 1998 bis zum heutigen Zeitpunkt hat sich nicht viel verändert. Die BurnoutForschung ist nach wie vor nicht institutionalisiert. Es fehlt eine international gültige Definition. Die Theorie ist zu wenig fundiert, die Empirie zu schlicht und das Messinstrument ist zu eng. Generell gibt es keine validen Diagnosekriterien und evaluierte Therapieansätze. Wie kann unter diesen Umständen überhaupt eine Burnout-Forschung existieren? In der Literatur besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass Burnout in den meisten Fällen ein schleichend einsetzender und langwieriger, progressiver Prozess der Chronifizierung ist. Ein sogenannter „Teufelskreischarakter“ von Burnout. Auch die Erschöpfung wird als Kardinalsymptom des Burnouts akzeptiert, wobei es alle menschlichen Dimensionen erfassen kann (Burisch, 2010; Rösing, 2011). Im Zusammenhang mit der Symptomliste von Burnout mit über 130 Symptomen verweist Burisch (2010) zu Recht darauf, dass keines der Symptome Burnout-spezifisch ist, sondern vor allem bei der Depression vorkommen. Die Frage nach einer sauberen Trennung beschäftigt die Burnout-Forscher bis heute. Eine Abgrenzung der Ätiologie von Burnout und Depression anhand der gesellschaftlichen Entwicklung lässt sich nicht vornehmen. Der soziale Wandel stellt sowohl für Burnout wie auch für Depression ein Risikofaktor dar (Brühlmann, 2010). Oftmals wird zur Abgrenzung die Regel angewendet, dass Burnout arbeitsbezogen ist, während Depression alle Lebensbereiche umfasst. Bakker et al. (2000) haben durch ihre Studie bewiesen, dass bei Burnout Arbeit und bei Depression private Beziehungen die Ursache ist. Hier beginnen bereits die ersten Widersprüche: Viele Forscher zeigen auf, dass Burnout auch in anderen Lebensbereichen auftreten kann, wie z.B. bei Arbeitslosen oder Eltern. Auch der soziale Rückzug kann bei Ausgebrannten erfolgen, sowohl von Freunden wie auch von der Familie. Diese Aspekte zeigen, dass eine Durchdringung in mehrere Lebensbereiche stattfindet und deshalb nicht ausgeblendet werden sollten. 20 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Weitere Studien versuchen den Zusammenhang zwischen Burnout und Depression zu untersuchen. Die meisten betrachten Burnout und Depression dabei als zwei separate Phänomene und Störungskonzepte, die aber gemeinsame Charakteristika aufweisen. Das Symptom der Erschöpfung wird bei beiden Störungsbildern als Kernsymptom aufgeführt. Es lassen sich hohe Korrelationen zwischen der Dimension emotionale Erschöpfung und Depression feststellen. Ahola et al. (2005) haben durch eine repräsentative Studie aufgezeigt, dass sich bei zunehmendem Schweregrad von Burnout die Wahrscheinlichkeit erhöht, gleichzeitig an einer klinisch relevanten Depression zu leiden. Diese Ergebnisse unterstützen frühere Untersuchungen. Einerseits wird Burnout als eine Phase in der Entwicklung einer Depression gesehen, andererseits ist Burnout aber nicht zwingend mit einer depressiven Störung verbunden. Die Autoren unterstreichen in ihrer Studie die klinische Relevanz von schwerem Burnout und weisen darauf hin, dass man Burnout-Patienten nicht wie depressive Patienten behandeln sollte. Die Aussagen der Studien über Burnout sind mit Vorsicht zu geniessen. Die meisten Studien verwenden das MBI als Messinstrument, welches auf Selbstbeurteilung beruht. Bisher ist jedoch unklar, ob dieses Instrument ausreichend valide und reliabel ist, um Burnout zu diagnostizieren. Man hat sich stillschweigend darauf geeinigt, emotionale Erschöpfung, Depersonalisation und reduzierte Leistungsfähigkeit als Kernsymptome anzusehen sind, weil das MBI diese drei Dimensionen erfasst. Anhand welcher eindeutiger Kriterien schweres Burnout von Depression unterschieden wird, bleiben weitgehend unbeantwortet. Dies wären entscheidende Hinweise, um die beiden Störungsbilder sauber zu trennen. Zusätzlich werden überwiegend Querschnittstudien verwendet. Es lässt sich dadurch nicht feststellen, ob jedes Burnout zu einer Depression führt oder nicht. Somit kann man auch nicht sagen, dass Burnout eine Entwicklungsphase einer Depression ist. Sie kann, muss aber nicht. Da Burnout häufig mit anderen assoziierten Störungen auftreten kann, wie die Anpassungsstörung, das Müdigkeitssyndrom, die somatoforme Störung oder die Angststörung, könnte Burnout auch als Prädiktor für diese Störungen gelten. Konkrete Burnout-Therapien werden nicht vorgeschlagen. Vielmehr ist es eine Bündelung der bereits existierenden Therapieangebote. Über die Effektivität der Interventionen ist wenig bekannt, im Gegensatz zu denjenigen bei der Depression. Grundsätzlich unterscheiden sich die Behandlungen der beiden Störungsbilder nicht, ausser dass andere Akzentuierungen bei Burnout bestehen. Trotz aller Kenntnisse über den aktuellen Forschungsstand gibt es Wissenschaftler und Medi- 21 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich ziner, die Burnout und Depression gleichsetzen. Eine von diesen ist Isabella Heuser, die Direktorin der Klinik Psychiatrie und Psychotherapie an der Berliner Charité, Campus Benjamin Franklin. 2011 äusserte sie sich im Interview mit „Psychologie Heute“ über das Thema Burnout und Depression. Sie vertritt die Meinung, dass Burnout eine berufsbezogene Form der Depression sei. Weiter argumentiert sie, dass man nur deshalb die Diagnose Burnout stellt, weil Depression in unserer Gesellschaft stigmatisiert ist. Die Diagnose Burnout hingegen wird mit zuvor hohen Leistungen und grossem Engagement assoziiert und damit, dass diese Erschöpfung nur vorübergehend ist. Auch die Symptome sind dieselben, wenn man von den individuellen Unterschieden der einzelnen Fallgeschichte absieht. In der Praxis werden Burnout und Depression selten voneinander abgegrenzt oder gar als Synonyme verwendet (Von Känel, 2008). Das Problem liegt darin, dass das Burnout-Syndrom keine eigenständige Diagnose darstellt und es daher im ärztlichen Ermessen liegt, wie Burnout diagnostiziert wird. Inzwischen hat es sich bei den Medizinern durchgesetzt, dass man eine Burnout-Diagnose stellt und entsprechende Therapien einleitet, indem man jedoch auf akzeptierte Nachbardiagnosen, wie Depression ausweicht. Denn Burnout ist nach wie vor keine abrechnungsfähige Diagnose (Korczak et al., 2010). Dieses Vorgehen wird ebenfalls am Beispiel der Privatklinik Hohenegg deutlich. Die Privatklinik führt keine Statistik über Burnout und doch hat sie zwei getrennte Kompetenzzentren für Burnout und Depression. Betrachtet man die Behandlungen, unterscheiden sie sich jedoch nicht wesentlich. Burisch (2010) sieht das grundlegende Problem der Abgrenzung zur „normalen“ Depression im Fehlen einer handhabbaren Definition sowie von validen Diagnosekriterien von Burnout. Deshalb kommen die Forscher bei der Frage hinsichtlich der Unterscheidung zwischen Burnout und Depression zu keinem Konsens. Wie kann ein Phänomen von anderen abgegrenzt werden, wenn das abzugrenzende Phänomen selbst eine „randunscharfe Menge“ ist? Um diese und weitere Fragen zu beantworten, braucht es hochwertige und aussagekräftige Studien. Dazu bedarf es einer einheitlich und international validen Definition des Burnouts sowie einer standardisierten, international validen Burnout-Diagnostik und Differentialdiagnostik. Zudem sollte ein Fremdbeurteilungsinstrument für die Diagnose entwickelt werden. All diese Faktoren würden zu mehr Verständnis führen und Aufschluss über die Differenz zwischen Burnout und Depression geben, soweit es überhaupt eine gibt. Hier stellt sich die grundsätzliche Frage, ob Burnout überhaupt diagnostiziert und behandelt werden kann, angesichts der Tatsache, dass Burnout de facto keine Krankheit ist sondern vielmehr ein Faktor, der den Gesundheitszustand beeinflusst. Selbst Freudenberger „Gründer22 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich vater“ der Burnout-Forschung intendierte nie, eine neue psychische Störungskategorie einzuführen (Kapfhammer, 2012). Sehr wahrscheinlich handelt es sich bei Burnout tatsächlich nicht um eine Störung, sondern vielmehr um einen Prozess, der mit der Zeit in eine psychische Störung mündet, sei es in eine Anpassungsstörung, eine Angststörung oder eine Depression. Ein Phänomen, das dazu führt, mit der Arbeit überfordert zu sein und sich selbst zu verlieren, mit dem Leben nicht mehr zu Recht kommen. Folglich wird auch die ganze Diskussion über arbeitsbezogenes Burnout überflüssig. Wenn Burnout als eine Form oder als Vorläufer der Depression angesehen wird, könnte man wohl sagen, dass Burnout durch Überforderung am Arbeitsplatz entsteht. Sobald die Symptome alle Lebensbereiche durchdringen, wird es zu einer klinisch relevanten Depression oder zu einer anderen psychischen Störung. Die Depression selbst ist bekanntlich kein homogenes Störungsbild. Weshalb kann Burnout nicht einfach eines der vielen Gesichtern der Depression sein? Nach der Meinung der Verfasserin dieser Arbeit ist die Trennung zwischen Burnout und Depression nicht der entscheidende Punkt. Ob man es nun „Burnout“ oder „Arbeitsdepression“ nennt, der schwer zu fassende Begriff bleibt ein Phänomen mit hoher Praxisrelevanz. Burnout hätte somit mehr Anspruch darauf, ernstgenommen zu werden. Eine Empfehlung wie ‚mach doch mal Ferien!‘ genügt hier nicht (Rösing, 2011). Vielmehr sollte den Menschen, die in diesem Teufelskreis stecken, professionelle Hilfe angeboten werden. Dabei bedarf es eines geübten Therapeuten, der bei möglichem Burnout oder Depression der Ursache auf den Grund geht. Damit ist nicht das Rezeptbüchlein gemeint, um Antidepressiva zu verschreiben, sondern vielmehr die geeignete individuelle Behandlung anzubieten. 23 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Literaturverzeichnis Ahola, K., Honkonen, T., Isometsä, E., Kalimo, R., Nykyri, E., Aromaa, A. & Lönnqvist, J. (2005). The relationship between job-related burnout and depressive disorders-results from the Finnish Health 2000 Study. Journal of Affective Disorders, 88, 55-62. Apfel, T. (2012). „Burnout“ – ein häufiges Beschwerdebild an der Privatklinik Hohenegg. Infoletter Privatklinik Hohenegg, 18, 2. Bakker, A. B., Schaufeli, W. B., Demerouti, E., Janssen, P. P. M., Van Der Hulst, R. & Brouwer, J. (2000). Using equity theory to examine the difference between burnout and depression. Anxiety, Stress & Coping: An International Journal, 13(3), 247-268. 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Büssing, A. & Perrar, K. M. (1992). Die Messung von Burnout. Untersuchung einer deutschen Fassung des Maslach Burnut Inventory (MBI-D). Diagnostica, 38, 328-353. 24 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AKdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM,DGPs (Hrsg.). (2009). S3- Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie. Unipolare Depression – Kurzfassung (1. Aufl.). Berlin, Düsseldorf: DGPPN, ÄZQ, AWMF. Verfügbar unter http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/depression/pdf/s3_nvl_depression_kurz.pdf [15.11.12] Freudenberger, H. J. (1974). Staff Burn-Out. Journal of Social Issues, 30(1), 159-165. Freudenberger, H. J. & Richelson, G. (1980). Burn-out. The high cost of high achievement. Garden City: Anchor Press. Glass, D. C., McKnight, J. D. & Valdimarsdottir, H. (1993). Depression, burnout, and perceptions of control in hospital nurses. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(1), 147155. Glass, D. C. & McKnight, J. D. (1996). 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Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F): diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis (5., überarb. Aufl. nach ICD-10-GM 2011). Bern: Huber. 26 Literaturarbeit Burnout und Depression - Diagnose und Therapie im Vergleich Selbstständigkeitserklärung Hiermit versichere ich, dass ich die vorgelegte Arbeit selbstständig und ohne unerlaubte Hilfsmittel verfasst habe. Andere als die angegebenen Hilfsmittel habe ich nicht verwendet. Zürich, 4. Januar 2013 Ivana Arcuri 08-722-118 27
