Folie 1

21.10.2013
Interventionelle Radiologie:
SIRT, TACE
Leo Pallwein-Prettner
Peter Waldenberger
Inst. für diagnostische & interventionelle Radiologie
Embolisationstechniken
 arterielle Chemo-Perfusion
 Lipiodol-Installation
 unkalibrierte Partikel (PVA)
 kalibrierte Partikel (Mikrosphären)
 Medikamenten-beladene Partikel (TACE)
 Aktivitäts-beladene Partikel (SIRT)
Prinzip Embolisation
Transarterielle (Chemo-/Radio-)Embolisation
 Normales Lebergewebe
 Tumor

> 75% aus Pfortader
> 90% aus Leberarterien
Neoangiogenese (Arterialisation 3:1 normales Par.)
1
21.10.2013
Prinzipien
vor TACE
nach TACE

Geeignet nur für hypervaskularisierte TU z.B. HCC, NCC-Meta …
VORAUSSETZUNG: Gefässanatomie
Warum beladene Partikel?
Rationale:
•
•
•
•
1. maximale Anreicherung des CTx
2. konsistente Daten (wiss. reproduzierbar)
3. anhaltender Effekt dr. langs. Freisetzg. d. CTx
4. Effekt am Tumor >>> system. NW
2
21.10.2013
Optimierung der CTx-Abgabe im Gewebe
Grenzwert zw. intra- und extra-tumoralen Gefäßen:
310 Mikrometer (P < .0001)
Kalibrierte Partikel
PVA
Embozene
500 µm class
Date of Measurement: August 28, 2005; Median: 595 µm
Target Bandwidth [µm]: 100; Oversized particles: 1,1%; Undersized particles: 0,55%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Diameter
Drug-eluting-Beads-Irinotecan-DEBIRI
unilobäre
Metastasierung
bilobäre
Metastasierung
•
•
•
•
• 4 Sessions (2 pro
Lappen)
• 100-300 µm Beads
• 100 mg Irinotecan
• 2 Wochen Intervall
2 Sessions
100-300 µm Beads
100 mg Irinotecan
3-4 Wochen Intervall
3
21.10.2013
DEBIRI: CRCmeta Embo (40µm Partikel)
Progress unter polyCTx
prae
1 d post TACE
mCRC
Zn neoadj.
Chemotherapie
vor TACE
nach TACE
vor TACE
nach TACE
CCC
Zn pall.
Chemotherapie
nach 12 mo
vor 1. TACE
vor 2. TACE
nach 2. TACE
nach 6 mo
4
21.10.2013
Embolisations-Syndrom
•
•
•
•
•
•
•
Morphinen
intra-arteriell Lidocain
Hydrierung
Dexamethason
Zofran
Cefazolin
Zantac
Chemotherapie assoziierte Steatohepatitis
● Response rate
66% (6m) / 75% (12m)
● OS
19m
● PFS
11m
5
21.10.2013
DEBIRI versus Intravenous Therapy (FOLFIRI) for
hepatic mCRC: Final Results of a Phase III Study
Fiorentini G et al. CIRSE 2012
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
Y90
r ~ 2 mm
•
32 µm DM
•
HWZ: 64 hours
•
Beta (0.93 MeV)
•
100–1,000 Gy
Verwendbare / verfügbare Isotopen
HWZ
Energie

Iod131

Yttrium90

Rhenium 188

Lutetium 177

Holmium166
26.8 h
1.81 MeV
Handelsname
Größe
Spezifisches Gewicht
Aktivität/Partikel
# Mikrosphären/ 3 GBq (70 mCi) per E
Material
Zulassung
193.4 h
0.606 MeV
64.2 h
0.937 MeV
16.9 h
2.12 MeV
159.6 h
0.50 MeV
SIRSpheres ®
(SIRTEX)
TheraSpheres®
(MSD Nordion)
22 ± 10 µm
32 ± 10 µm
1.6 g/dl
3.6 g/dl
50 Bq
2500 Bq
40-80 Mio
~1.2 Mio
Y90 + Harz
Y90 in Glasmatrix
EU, USA, Asien
USA/Canada
6
21.10.2013
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
Morgan B, Kennedy AS, Lewington V et al. Intra-arterial brachytherapy of hepatic malignancies: watch the flow.
Nature Reviews Clinical Oncology 2011; 8: 115–120.
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
• Staging:
• PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
• CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
• Vorbereitung:
• Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
• TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
• SIRT (+ 7-14d)
• Angio-Kontrolle
• Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
• 2-4 d Überwachung
• Follow-up (6-12 W post SIRT):
• PET-CT, MRT
7
21.10.2013
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
 Staging:
 PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
 CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
 Vorbereitung:
 Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
 TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
 SIRT (+ 7-14d)
 Angio-Kontrolle
 Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
 2-4 d Überwachung
 Follow-up (6-12 W post SIRT):
 PET-CT, MRT
VORAUSSETZUNG: Gefässanatomie
•
A gastroduodenalis
•
A cystica
•
A gastrica dextra
•
A lig. Falciforme
•
A hep. sin. >> A phren. inf.
•
A hep. sin >> A gastr. sin.
•
Supraduodenale Äste,
Truncus hepatogastricus
Tc-99m MAA – Angiographie & Scan
99mTc-MAA scan: to calculate the degree of hepato-pulmonary shunting, to further identify
unnoticed collateral vessels, and to calculate differential distribution of particles between tumor and
normal liver tissue (T/N or tumor to normal ratio).
CI: Lung shunt volume >20%; 30 Gray one session, 50 Gray two or more sessions
8
21.10.2013
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
 Staging:
 PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
 CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
 Vorbereitung:
 Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
 TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
 SIRT (+ 7-14d)
 Angio-Kontrolle
 Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
 2-4 d Überwachung
 Follow-up (6-12 W post SIRT):
 PET-CT, MRT
A. gastroduodenalis und cystica
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
 Selektive interne Radiotherapie
 Transarterielle Embolisation mit radioaktiven Y90-Partikeln
9
21.10.2013
Selective Internal Radiation Therapy: SIRT
•
•
•
Staging:
• PET-CT >> Auschluß extrahepatischer TU
• CT/MRT >> TU-Last/Verteilung
Vorbereitung:
• Angio >> vaskuläre Vorbereitung, Shunts
• TC-MAA >> Y-90 Simulation, Shunts
SIRT (+ 7-14d)
• Angio-Kontrolle
• Gamma-Kamera: Aktivitätsbeurteilung
•
•
2-4 d Überwachung
Follow-up (6-12 W post SIRT):
• PET-CT, MRT
MammaCAMetsZ.n. PolyCTx
18.5.2009
NET – VK mittels DOPA PET-CT
• ♀, 76a
• hochdifferenziertes neuroendokrines Ca des LL
• kein Primum
• typ. Symptomatik
10
21.10.2013
Cholangiozelluläres Carcinom
non op.
SIRT
PR
Ulcera im Magen und Duodenum
vor SIRT
nach SIRT
N. Recti
Z.n. neoadj. RCT; limitierte Lebermetastasierung
Liver-responder aber LR im Becken
nach SIRT
vor SIRT
N. Recti
Z.n. pall. CT; limitierte Lebermetastasierung
Liver-responder
11
21.10.2013
● EBM Level II-2
● 792 Pat in 19 Studien, 195 1.-line
● Medianes Überleben 10.8 – 29.4 M
Liver Tolerance & Tumour Sensitivity to Radiation
SIRT
RILD – Radiation-Induced Liver Disease
Gy: 20
30
40
Effective Dose:
Testicular Ca
Lymphoma
Myeloma
50
60
70
80
90
100
Curative Doses:
Adenocarcinoma
Preoperative
Radiation:
Rectal Ca
Kennedy A, Coldwell D, Nutting C et al. Pathology and microdosimetry in human livers after 90Y-microspheres.
Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60(5): 1520–1533.
Komplikationen
Sangro et al. CIRSE
12
21.10.2013
Stratifizierte Therapie CRCMets
local ablation
+ TACE, SIRT
A Stang et al. 2009, Eur J Cancer 45(10): 1748-56
Kombinierte Therapie: CTx, SIRT, TACE, RFA
vor SIRT
nach RFA
nach SIRT
nach TACE + RFA
TACE + Ablation
● Kombinationstherapie >>> Monotherapie
● Einfluß von nicht Komorbiditäten nicht ausreichend
abgebildet
● Kurative Intention
● Differenzierte Studien erforderlich?!
W Wang et al. 2010, Liver International, online first
13
21.10.2013
Zusammenfassung
 Minimal-invasiv
 einfach, sicher
 niedrige Komplikationsrate
 niedrige Nebenwirkungsrate
 kombinierbar, wiederholbar
 effektiv
 zunehmende konzeptionelle Akzeptanz
Zusammenfassung
Aktuelle Diskussion
● Indikationserweiterung
● Kombinationstherapie
● Multidisziplinäres Konzept
kurative Intention
ZUKUNFT: multifunktionale Nanopartikel
 Nanopartikel mit
einem
therapeutischen
Agens
 umhüllt von
tumorspezifischen
Liganden
 specific for cancer
cells
 wandern ins TumorInterstitium durch
Permeation >>
Retentionseffekt
 tumorspezifische
Liganden binden
selektiv an die
Tumorzellen und
entfalten ihre
cytotoxische Wirkung
From: Leary: Neurosurgery, Volume 58(6).June 2006.1009-1026
14