SIRT

Selektive Interne Radiotherapie – SIRT
aus der Sicht des Onkologen
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O
Dr. med. Dorit Kürschner
Klinik für Internistische Onkologie und Hämatologie
Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig
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SIRT Grundlagen
•  Grundlage Blutgefäßversorgung:
gesundes Lebergewebe > 75 % aus
Pfortader
Tumor (Metastasen)
> 90 %
aus den Aa. hepaticae
•  Prinzip:
Einbringen von radioaktiven Yttrium90 -Mikrosphären ( SIR– Spheres® )
in die arteriellen Gefäße der Leber,
Anreicherung der Mikrosphären in
den präkap. Gefäßen des Tumors
→ ionisierende ß - Strahlung
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•  Tumornekrose durch
direkte Bestrahlung,
embolisierender Effekt
der Mikrosphären
( keine ischämische
Nekrose ),
Dosiseskalation der
Rtx am Tumor unter
Schonung des
gesunden Gewebes
SIRT
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Effektive Strahlendosis im Vergleich
SIRT
RILD – Radiation-Induced Liver Disease
Gy: 20
30
Effective Dose:
Testicular Ca
Lymphoma
Myeloma
40
50
60
70
80
90
100
Curative Doses:
Adenocarcinoma
Preoperative
Radiation:
Rectal Ca
Kennedy et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60: 1520–1533.
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SIRT- Indikation I
•  EU Zulassung für die Therapie von unresektablen
Lebertumoren
•  Lokoregionale Therapie ohne Einfluß auf die
extrahepatische Erkrankung
•  Einsatz bei leberdominanter Erkrankung, wenn keine
Resektion , Transplantation (HCC) oder RFA möglich
…als Monotherapie bei:
→ mCRC und and. metast. Karzinomen (chemorefraktäre Erkr.)
→ HCC
→ mNET
→ Cholangiocellulären Karzinomen
( 1st-line, 2nd-line)
( 1st-line, 2nd-line)
( 2nd-line)
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SIRT- Indikation II
•  Einsatz in Kombination mit systemischer Chemo- und
Antikörpertherapie bei
→ mCRC
( 2nd-line,in Studien 1st-line)
→ mNET
→ Mammakarzinome
( 2nd-line)
( 2nd-line)
• Studienergebnisse: früherer Einsatz führt zu größerem
Benefit
• Potential für Downstaging mit der Möglichkeit der
sekundären Resektion oder Ablation
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Potential
Benefit
Warum die SIRT früher einsetzen?
First-line chemo
+ SIRT
Second-line chemo
+ SIRT
Salvage therapy
with SIRT
16.6 months
up to 5.8 months
4.8 months
Median overall survival (months)
35
29.4
30
25
20
16.6 mo
15
12.8
2.8 to
5.8 mo
10
9.4
8.3
6.4
4.8 mo
5
0
5FU/LV +
SIR-Spheres†
(van Hazel et al 9)
(n = 21)
†
12.2
SIR-Spheres microspheres
Irinotecan
Irinotecan +
SIR-Spheres†
(Schoemaker et al 11) (van Hazel et al 12)
(n = 174)
(n = 25)
3.5
SIR-Spheres vs.†
supportive care
(Rühl et al 15)
(n = 58)
van Hazel et al. J Surg Oncol 2004.88:78–85. Schoemaker et al. Brit J Cancer 2004;91:1434–41.
van Hazel et al. J Clin Oncol 2009;27:4089–95. Rühl et al. ECCO 15 Eur J Cancer Suppl 2009;7(2):343 Abs. 6071.
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SIRT- Kontraindikation I
•  vorausgegangene perkutane Bestrahlung der Leber
•  deutliche Einschränkung der Leberfunktion
- Bilirubin > 34 µmol / l ( 2mg / dl )
- Quick < 70 %
- Thrombozyten < 75 Gpt/l
- klinisch: Ascites
- manifeste Cholestase
•  Tumorlast hepatisch > 50-75%
•  fehlende Hyperperfusion der Filiae
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SIRT- Kontraindikation II
•  disseminierte extrahepatische Metastasierung
•  > 20% hepatopulmonale Shunts, bestimmt durch
Technetium – MAA - Scan
•  Gefäßanomalien in der prätherapeutischen Angiografie,
die zu einem signifikanten Reflux von Blut aus der A.
hepatica in den Magen, Pankreas oder Darm führen
•  Komplette Pfortaderthrombose
•  Lebenserwartung < 3 Monate
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Tumor Board
Chirurgie
Radiologie
Gastroenterologie
Intern. Onkologie
Strahlentherapie
Nuklearmedizin
Pathologie
andere FB
Konsensus für SIRT
1–2 Wochen
1. Staging komplettieren
PreTreatment
Screening ,
CT / MRT/Sonovue-Sonografie
Labor
2. Wenn Voraussetzungen erfüllt ,
dann Gefäßdiagnostik
1–2 Wochen
Besprechung Bildgebung im Team,
Tumorvolumen
Dosisfestlegung
Leberdominante Erkrankung
Therapieplanung
Leberfunktion ausreichend
Tumorbefall < 50%
Hep. Angiografie ,
protektive Embolisation
von extrahep.Gefäßen
und 99mTc-MAA Scan
Voraussetzungen erfüllt
1 Woche
Applikation der
90Y-Microspheres
posttherapeutisch
Bremsstrahlung (gamma) Scan
post-implant-Dokumentation
Nach Kennedy A et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 13–23.
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SIRT Nebenwirkungen/Komplikationen
•  Postembolisations-Syndrom (Fieber, Schmerzen, Übelkeit)
•  Leberwertveränderungen
•  Ektope Implantation (GI Ulzeration, Pankreatitis, Cholezystitis)
sorgfältige Gefässanalyse und ggf. -okklusion, medik.
Prophylaxe
•  Strahlenhepatitis (RILD) und Veno-Occlusive Disease (VOD) bis zu 3 Monate nach RXT (Aszites, Albumin, AP, Bilirubin)
•  Strahlenpneumonitis (durch MAA Lungen Shuntstudien
vermieden)
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SIRT – eigene Erfahrungen
•  24 Patienten ( Kolonkarzinome 13/ NET 3/ HCC 3/ Mamma-CA
1/andere CA 4)
•  Krankheitsstabilisierung 2-24 Monate, median 8 Monate TTP
•  Nebenwirkungen/Komplikationen:
PES 1x ausgeprägt
prärenales Nierenversagen 1Pat. reversibel
RILD 4 Patienten
•  Kolonkarzinome: 3 Patienten zuvor Lebermetastasenchirurgie,
9 Patienten 2 oder mehr Chemotherapielinien
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SIRT – Follow up
Follow up
Woche
• 
• 
• 
• 
2 - 6 , 12 ,18
2,4,6,12
10 -12, 24, 36
10 -12, 24, 36
Klin.Untersuchg.+ Labor
TU-Marker
CT /MRT
PET
→ morphologisches ≠ metabolisches Ansprechen!