SIRT - Dank

Selektive Interne Radiotherapie – SIRT
aus der Sicht des Onkologen
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Dr. med. Dorit Kürschner
Klinik für Internistische Onkologie und Hämatologie
Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig
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SIRT Grundlagen
•  Grundlage Blutgefäßversorgung:
gesundes Lebergewebe > 75 %
aus Pfortader
Tumor (Metastasen)
> 90
% aus den Aa. hepaticae
•  Prinzip:
Einbringen von radioaktiven
Yttrium- 90 -Mikrosphären ( SIR–
Spheres® ) in die arteriellen
Gefäße der Leber, Anreicherung
der Mikrosphären in den präkap.
Gefäßen des Tumors →
ionisierende ß - Strahlung
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•  Tumornekrose durch
direkte Bestrahlung,
embolisierender
Effekt der
Mikrosphären
( keine ischämische
Nekrose ),
Dosiseskalation der
Rtx am Tumor unter
Schonung des
gesunden Gewebes
SIRT
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Effektive Strahlendosis im Vergleich
SIRT
RILD – Radiation-Induced Liver Disease
Gy: 20
30
Effective Dose:
Testicular Ca
Lymphoma
Myeloma
40
50
60
70
80
90
100
Curative Doses:
Adenocarcinoma
Preoperati
ve
Radiation:
Rectal Ca
Kennedy et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60: 1520–1533.
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SIRT- Indikation I
•  EU Zulassung für die Therapie von unresektablen
Lebertumoren
•  Lokoregionale Therapie ohne Einfluß auf die
extrahepatische Erkrankung
•  Einsatz bei leberdominanter Erkrankung, wenn
keine Resektion , Transplantation (HCC) oder RFA
möglich
…als Monotherapie bei:
→ mCRC und and. metast. Karzinomen (chemorefraktäre
Erkr.)
→ HCC
→ mNET
→ Cholangiocellulären Karzinomen
( 1st-line, 2nd-line)
( 1st-line, 2nd-line)
( 2nd-line)
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SIRT- Indikation II
•  Einsatz in Kombination mit systemischer Chemound Antikörpertherapie bei
→ mCRC
( 2nd-line,in Studien 1stline)
→ mNET
→ Mammakarzinome
( 2nd-line)
( 2nd-line)
• Studienergebnisse: früherer Einsatz führt zu
größerem Benefit
• Potential für Downstaging mit der Möglichkeit der
sekundären Resektion oder Ablation
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Warum die SIRT früher einsetzen?
Potential
Median overall survival (months)
Benefit
First-line chemo
+ SIRT
Second-line chemo
+ SIRT
Salvage therapy
with SIRT
16.6 months
up to 5.8 months
4.8 months
35
29.4
30
25
20
15
16.6
mo
12.8
12.2
2.8 to
5.8 mo
10
9.4
8.3
6.4
4.8 mo
5
0
5FU/LV +
SIRSpheres†
Irinotecan
Irinotecan +
SIR-Spheres†
(Schoemaker et al 11
(van
)
Hazel et al 12)
(n = 174)
(n = 25)
3.5
SIR-Spheres vs.†
supportive care
(Rühl et al 15)
(n = 58)
(van Hazel et al
9)
† SIR-Spheres
(n =Hazel
21) et al. J Surg Oncol 2004.88:78–85. Schoemaker et al. Brit J Cancer 2004;91:1434–41.
van
microspheres van Hazel et al. J Clin Oncol 2009;27:4089–95. Rühl et al. ECCO 15 Eur J Cancer Suppl 2009;7(2):343 Abs. 6071.
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SIRT- Kontraindikation I
•  vorausgegangene perkutane Bestrahlung der Leber
•  deutliche Einschränkung der Leberfunktion
- Bilirubin > 34 µmol / l ( 2mg / dl )
- Quick < 70 %
- Thrombozyten < 75 Gpt/l
- klinisch: Ascites
- manifeste Cholestase
•  Tumorlast hepatisch > 50-75%
•  fehlende Hyperperfusion der Filiae
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SIRT- Kontraindikation II
•  disseminierte extrahepatische Metastasierung
•  > 20% hepatopulmonale Shunts, bestimmt durch
Technetium – MAA - Scan
•  Gefäßanomalien in der prätherapeutischen
Angiografie, die zu einem signifikanten Reflux von
Blut aus der A. hepatica in den Magen, Pankreas
oder Darm führen
•  Komplette Pfortaderthrombose
•  Lebenserwartung < 3 Monate
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Tumor Board
Chirurgie
Radiologie
Gastroenterologie
Intern. Onkologie
Strahlentherapie
Nuklearmedizin
Pathologie
andere FB
Konsensus für
SIRT
1–2
Wochen
1. Staging komplettieren
2. Wenn Voraussetzungen
erfüllt , dann
Gefäßdiagnostik
PreTreatment
Screening ,
Hep. Angiografie ,
T / MRT/Sonovue-Sonografie
1–2 Wochen protektive Embolisation
von extrahep.Gefäßen
Labor
Besprechung Bildgebung im Team,und 99mTc-MAA Scan
Tumorvolumen
Leberdominante Erkrankung Dosisfestlegung
Voraussetzungen erfüllt
Therapieplanung
Leberfunktion ausreichend
Tumorbefall < 50%
1 Woche
Applikation der
90Y-Microspheres
posttherapeutisch
Bremsstrahlung (gamma) Scan
post-implant-Dokumentation
Nach Kennedy A et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 13–23.
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SIRT Nebenwirkungen/Komplikationen
•  Postembolisations-Syndrom (Fieber, Schmerzen,
Übelkeit)
•  Leberwertveränderungen
•  Ektope Implantation (GI Ulzeration, Pankreatitis,
Cholezystitis)
sorgfältige Gefässanalyse und ggf. -okklusion, medik.
Prophylaxe
•  Strahlenhepatitis (RILD) und Veno-Occlusive Disease
(VOD) - bis zu 3 Monate nach RXT (Aszites, Albumin,
AP, Bilirubin)
•  Strahlenpneumonitis (durch MAA Lungen Shuntstudien
vermieden)
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SIRT – eigene Erfahrungen
•  24 Patienten ( Kolonkarzinome 13/ NET 3/ HCC 3/
Mamma-CA 1/andere CA 4)
•  Krankheitsstabilisierung 2-24 Monate, median 8 Monate
TTP
•  Nebenwirkungen/Komplikationen:
PES 1x ausgeprägt
prärenales Nierenversagen 1Pat. reversibel
RILD 4 Patienten
•  Kolonkarzinome: 3 Patienten zuvor
Lebermetastasenchirurgie, 9 Patienten 2 oder mehr
Chemotherapielinien
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SIRT – Follow up
Follow up
Woche
• 
• 
• 
• 
2 - 6 , 12 ,18
2,4,6,12
10 -12, 24, 36
10 -12, 24, 36
Klin.Untersuchg.+ Labor
TU-Marker
CT /MRT
PET
→ morphologisches ≠ metabolisches Ansprechen!
SIRT
aus radiologisch- interventioneller
Sicht
J. Scheibe
Aufgaben des Radiologen
Indikationsstellung
•  Nachweis der art. Hypervaskularisation!
•  Abschätzung des Tumoranteils am Lebervolumen
Problem: Volumetrie zu aufwendig, Abschätzung?!
art. Blutflussvolumenanteil ist eigentl. relevant!
Planung und Ausführung
•  Angiographie: Typ der art. Leberversorgung, Fluß in V. portae
Nachweis von Kollateralisierungen! (Katheter-CT)
Katheterpositionierung für Nuk-Med
(1.Sitzung MAA-SPECT / 2. Sitzung SIRT)
Ausschluß von Embolisatverschleppung:
ggf. Coiling, Katheterlage- und alt. Flusskontrolle
Technik und Material
•  Axiom Artis mit großem BV
(2012 Gerät mit FD / Rotationsangio / Dyna- CT geplant)
•  CT (16- Zeilen MSCT) unmittelbar benachbart
•  Angiographie : transfemoraler (transbrach.) Zugang)
bei erhebl. elong. Beckenachsen lange 4 -F-Schleuse
4-F-Katheter 38er Lumen, Cobra (bis Sidewinder)
(notwendiger Fluß zur opt. Kontrastierung der art. Stämme!)
Teleskoptechnik mit Progreat- 2,7-F - System, 1,10 lang
incl. 21er Führungsdraht (Terumo)
Coils: 0,18 Hilal oder Tornado (Cook)
ggf. ablösbare Coils (Azur / Terumo)
Technisches Vorgehen
(1. Sitzung)
•  Zöliako- und Mesenterikographie, ggf. Portogr.
•  Selektive- bzw. superselektive Hepatikographie
Cave: (A. cystica?), A.gastroduodenalis,
atypische Abgänge oder atypische Fremdversorgungen aus Leberarterien
•  Verlegung zur Szintigraphie mit am geplanten
Embolisationsort liegendem Katheter
•  Ggf. Angio-CT nach Szintigramm (Coiling?!)
Kontraindikationen aus angiographischer Sicht:
• 
• 
• 
• 
Allgemeine Angiographiekontraindikation
Pfortaderthrombose
AV-Kurzschlüsse
Technische Probleme der selektiven
Angiographie (Varianten!)
•  Varianten mit dem Risiko von Fehlembolisationen (Magen, Darm, Pankreas)
ohne Möglichkeit des Coiling
unmögliche Variante
(HCC mit AV-Kurzschluss)
unmögliche Variante (Tr. coel. – Verschlüsse)
art. Hypervaskularisation:
Hepatikogr. oder CT mit art. KM via Katheter Goldstandard!
Der „ideale Patient !
unkomplizierte Variante
komplizierte Variante
Katheterlage zur SIRT
Technisches Vorgehen
(2. Sitzung)
•  Ggf. Coiling extrahep. aberrierender Gefäße
•  Selektive bzw. superselektive Platzierung des
Katheters zur SIRT, evtl. in zwei tumorversorgende Arterien pro Sitzung
•  Applikation der Yttrium-Mikrosphären unter
alternierender Kontrolle des Blutstromes
mittels zwischenzeitiger KM-Injektion
(Cave! retrograde Fehlembolisation)
Coiling
während 1. oder 2. Sitzung?
•  anfangs in 1. Sitzung aus Managementvorteil
im Anschluß an MAA-SPECT (Kontraindikation?)
•  jetzt in 2. Sitzung unmittelbar vor SIRT
Nachteil: nicht planbarer Zeitbedarf
Vorteil: keine „Kollateralen-Neubildung im Intervall
(bei akzident. Coilfehlplatzierung
Gefäßverschlußrisiko unmittelbar vor SIRT
geringer)
Coiling der A. cystica?
Fehlplanung!
3. Ebene?
komplizierte Variante mit atyp. Duodenarterien
techn. nicht coilbar
laminarer Fluss
Katheterpositionen zur SIRT
laminarer Fluss
differenter
Embolisationsgrad
Stase
2 aberrierende Arterien
1
2
1
1
2
Zusammenfassung
•  Indikationsstellung in Tumorkonferenz
Tumorlast, Leber- hämatolog. Reserve, Radiosensitivität
•  1. Sitzung: Diagnostik angiographisch und Nuk-Med
•  2. Sitzung: ggf. Coiling, möglichst proximale, ggf. superselekt.
Katheterpositionierung (lamin. Fluss!)
flussgesteuerte Applikation der vorberechneten
Dosis von Sirtex- Partikeln (REILD!)
•  Erweiterung der Palette intervention. Lebertumortherapie
Differentialindikation TACE – SIRT nach Chemobzw. Radiosensibilität und Lokalisation
•  Vorteil einmalige Intervention (ggf. zweizeitig)
•  Ziel: Intervention in früherem Stadium (SIRFLOX-Studie?)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
THEMA
Durchführung der SIRT
Nuklearmedizinischer Teil
Dr. med. Kerstin HOHDORF
Delitzscher Straße 141 | 04129 Leipzig
Telefon 0341/9 09 24 80 o. 0341/4 77 99 82 | Telefax 0341/9 09 24 81
E-Mail [email protected]
www.nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de
GLIEDERUNG
- vorbereitende Diagnostik
- Implantation
- posttherapeutisches Regime
VORBEREITENDE DIAGNOSTIK/STAGING
- Leberdominanz?
- Skelettszintigraphie
- PET-CT mit F18-FDG
ossäre Metastasierung
vitales Tumorgewebe Leber
Lungenmetastasierung, Lymphknotenmetastasierung
SKELETTSZINTIGRAMM
anterior
posterior
PET-CT MIT F18-FDG
coronal
Mit freundlicher Genehmigung:
Prof. Dr. med. habil. Osama Sabri, Klinikdirektor
Universität Leipzig, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
INTRAARTERIELLE DIAGNOSTIK
- 100 MBq Tc99m-MAA
- dynam. Szintigramme bis 5´p.i.
- statische Szintigramme 10´p.i.
- SPECT der Leber (3 Ebenen)
Erfassung betroffener Leberanteile
über Partikelgröße (ca. 35 µm) der Makro-Albumin-Aggregate (MAA)
Simulation der Therapiebedingungen
quantitative Bestimmung des Leber-Lungen-Shunts
QUANTIFIZIERUNG LEBER-LUNGEN-SHUNT
< 10%
10-15%
15-20%
Applikation volle kalkulierte Aktivitätsmenge
20% Reduktion
40% Reduktion
> 20%
KEINE APPLIKATION
SPECT LEBER
PARTIKEL
Harzkugeln, Durchmesser ca. 35 µm
Y90 beladen (Elektronen-Emitter)
HWZ 2,7 d
Reichweite 2,5 bis max. 10 mm
VORBEREITUNG IMPLANTATION
Ermittlung individuelle Aktivitätsmenge
Körperoberfläche, Tumorbefall Leber (%)
66% für re (33% für li) Leberlappen
+ 10% (Schlauchsystem)
IMPLANTATION
BREMSSTRAHLEN-SZINTIGRAMM
anterior
posterior
DOSIMETRISCHE ÜBERWACHUNG AUF STATION
- Messung effektive Dosis
- Kontrolle auf Kontamination
mobiler Kontaminationsmonitor
Dr. med. Kerstin HOHDORF
Delitzscher Straße 141 | 04129 Leipzig
Telefon 0341/9 09 24 80 o. 0341/4 77 99 82 | Telefax 0341/9 09 24 81
E-Mail [email protected]
www.nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de