Allgemeine Hinweise
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Mikrobiologie Übersicht Mykologie Seite 2 Parasitologie Seite 3 Magen-Darm-Infektionen Seite 6 ZNS-Infektionen Seite 12 Tuberkulose Seite 11 Infektionen der unteren Luftwege Seite 12 Harnwegsinfektionen Seite 14 Sexuell übertragbare Infektionen Seite 16 Spezielle Erreger Seite 18 Hygieneuntersuchungen Seite 20 Meldepflichtige Infektionen Seite 23 -1- Mikrobiologie Mykologie Material / Hinweise Methode Körperflüssigkeiten; Sputum; Urin; Stuhl; Abstriche; Sekrete; Liquor; Blutkulturen Abklatschuntersuchungen Erregerdichte (Keimzahl) semiquantitativ Mikroskopie; Kultur biochem. Differenzierung ggf. Resistenzbestimmung Sputum/Sekrete/Organabstriche Gewebebiopsien/Aspirate u.a. Mikroskopie Kultur morpholog. Differenzierung Mykologische Diagnostik Sproßpilze / Hefen* - Candida albicans - Candida species - andere fakultativ pathogene Hefepilze Schimmelpilze Erreger von systemischen und Organmykosen tiefen Mykosen der Haut und subkutanen Mykosen oberflächlichen Mykosen Haut/Haare/Nägel Dermatophyten - Trichophyton - Microsporum - Epidermophyton Nägel / Haare / Schuppen Von verdächtigen Hautstellen Proben vor allem vom entzündlich betonten Rand, bei Nägeln auch subunguales Gewebe einsenden. Mikroskopie Kultur / Selektivkultur morpholog. Differenzierung Dimorphe Pilze - Blastomyces - Coccidioides - Histoplasma In Europa selten vorkommende Hautund Organmykosen; Materialeinsendung nur nach telefonischer Rücksprache! Mikroskopie Kultur *siehe auch Kapitel Infektionsserologie -2- Mikrobiologie Parasitologie Material / Hinweise Methode Parasitologische Diagnostik Protozoen Flagellaten Giardia lamblia (Lamblia intestinalis) Trichomonas vaginalis Bei V. a. Parasitenbefall des Darms mindestens drei Stuhlproben in Abstand von jeweils 1-3 Tagen! / Lamblienruhr* frische Stuhlprobe, Duodenalsaft krampfartige Bauchschmerzen, Flatulenz, wässrige, nicht blutige Durchfälle frischer Cervix-, Vaginalschleim, Ausfluss, Urethralsekret, Urin / Trichomoniasis gelblich-weißer Vaginalfluor, Brennen beim Wasserlassen und Harndrang Trypanosomen Trypanosoma brucei - gambiense - rhodesiense Trypanosoma cruzi Leishmania - donovani - infantum - tropica - brasiliensis * # - # / Schlafkrankheit* / Chagas-Krankheit* # PCR (keine Kassenleistung!) Mikroskopie muss direkt nach Entnahme in Praxis erfolgen Urin Entnahme direkt im Labor Mikroskopie EDTA-Blut Mikroskopie entsprechende Reiseanamnese (Afrika) # / Leishmaniose* / viszerale Leishmaniose / viszerale Leishmaniose / Haut-Leishmaniose / Schleimhaut-Leishmaniose - siehe Kapitel Infektionsserologie - Vorkommen nur in warmen Ländern Mikroskopie; AG-Nachweis: ELISA Punktat entsprechende Reiseanamnese Punktat, Biopsiematerial Serum Mikroskopie AK-Nachweis: ELISA Mikroskopie AK-Nachweis: ELISA ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis -3 Mikrobiologie Rhizopoden Entamoeba -histolytica -dispar (apathogen) andere Amöben Ciliaten Balantidium coli Parasitologie / Amöbenruhr* / Balantidiose Sporozoen # Plasmodien / Malaria* - P. falciparum / M. tropica - P. vivax; ovale / M. tertiana - P. malariae / M. quartana Toxoplasma gondii / Toxoplasmose* Pneumocystis jiroveci (carinii) Cryptosporidium species Babesia species / Babesiose * # - - siehe Kapitel Infektionsserologie - Vorkommen nur in warmen Ländern Material / Hinweise Methode frische Stuhlprobe, Serum Mikroskopie / AG- und AKNachweis: ELISA Stuhl Mikroskopie EDTA-Blut Mikroskopie Punktat Bronchiallavage Stuhl EDTA-Blut, Serum PCR** PCR** Mikroskop./ AG-Nachw.: ELISA Mikroskopie, AK-Nachweis: IFT, PCR** ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis -4 Mikrobiologie Parasitologie Material / Hinweise Methode Helminthen Cestoden Taenia saginata Taenia solium Rinderbandwurm Schweinebandwurm Diphyllobotrium latum Hymenolepis nana Fischbandwurm Zwergbandwurm Echinococcus* granulosus multilocularis Hundebandwurm Fuchsbandwurm * # - Bandwurmglieder oder Eier im Stuhl Bandwurmglieder oder Eier im Stuhl Serum bei V. a. Zystizerkose* Eier im Stuhl Eier im Stuhl Mikroskopie Mikroskopie Mikroskopie Mikroskopie Serum bei V. a. Echinokokkose* - siehe Kapitel Infektionsserologie - Vorkommen nur in warmen Ländern ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis -5 Mikrobiologie Parasitologie Nematoden Enterobius vermicularis (Oxyuren) Madenwurm Trichuris trichiura Ascaris lumbricoides* Peitschenwurm Spulwurm Strongyloides stercoralis Ancylostoma duodenale Necator americanus Anisakis-u.a. Arten Trichinella spiralis Wucheria bancrofti, # Zwergfadenwürmer # Hakenwürmer Material / Hinweise Abnahme mittels Tesafilmstreifen aus Analfalte und auf Objektträger kleben Eier im Stuhl Eier im Stuhl / Serum in der Phase der Larvenwanderung / Adultwürmer Larven im Stuhl und Duodenum Eier im Stuhl Methode Mikroskopie Mikroskopie Mikroskopie / Makroskopie Mikroskopie Mikroskopie Makroskopie z.B. Heringswurm Trichinen* # Filarien* Wurm / endoskopischer Nachweis Mikroskopie Larven in Muskelbiopsie Mikroskopie EDTA-Blut; Biopsie Loa loa, Onchocerca volvulus * # - - siehe Kapitel Infektionsserologie - Vorkommen nur in warmen Ländern ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis -6 Mikrobiologie Trematoden Fasciola* hepatica buski Paragonimus* westermani kellicotti africanus # Schistosoma* haematobium mansonii intercalatum japonicum * # - Parasitologie Material / Hinweise Methode Mikroskopie großer Leberegel großer Darmegel Lungenegel Pärchenegel Blasenbilharziose Darmbilharziose Darmbilharziose asiatische Bilharz. - siehe Kapitel Infektionsserologie - Vorkommen nur in warmen Ländern Stuhl; Duodenalsaft Sputum; Stuhl Urin telef.Anmeldung im Labor Stuhl Stuhl Stuhl Mikroskopie Mikroskopie, PCR Mikroskopie Mikroskopie Mikroskopie ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis -7 Mikrobiologie Magen- Darm-Infektionen Material / Hinweise Methode Bakterien Bacillus cereus Lebensmittel; Erbrochenes; (Stuhl) Kultur Erbrechen; Abdominalkrämpfe; Diarrhoe Campylobacter jejuni/coli* Stuhl Ag-Nachweis, Kultur schleimige, häufig blutige Diarrhoe, Fieber Clostridium botulinum Lebensmittel (Erreger- u. Toxinnachweis); Serum für Toxinnachweis sehr selten Clostridium difficile Stuhl pseudomembranöse Kolitis, schleimig-blutige oder wässrige Diarrhoe Clostridium perfringens Lebensmittel; (Stuhl quantitativ) Antibiogramm Kultur; Toxinnachweis (tel. Rücksprache) Ag-Nachweis, Toxin A+B ELISA, PCR** Kultur und Antibiogramm, Ribotypisierung auf Anfrage Kultur wässrige Diarrhoe Escherichia coli enterohämorrhagische enteroinvasive enteropathogene enterotoxinbildende enteroaggresive Stuhl EHEC EIEC EPEC ETEC EAEC fakultativ pathogene Enteritiserreger Aeromonas hydrophilia Klebsiella oxytoca Plesiomonas shigelloides Pseudomonas aeruginosa * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund hämorrhagische Colitis; Häm. uräm. Syndrom ruhrähnliche Diarrhoe Säuglingsenteritis; Dyspepsie-Coli wässrige „Reise“-Diarrhoe Stuhl Kultur ELISA (nur Toxinnachw. EHEC) PCR ** Kultur ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Magen- Darm-Infektionen Material / Hinweise Helicobacter pylori* Salmonellen* (TPE) Salmonella species Salmonella Typhi Salmonella Paratyphi A,B,C Enteritis Typhus Parathyphus Biopsie (spez.Transportröhrchen imLabor anfordern: Portagerm®) Stuhl Kultur und Resistenzbestimmung° Ag-Nachweis-ELISA Stuhl / Fieber; Erbrechen; Diarhoe Stuhl; Galle; Urin; Blutkultur; Serum Kultur systemische Allgemeinerkrankung Shigellen* Stuhl; Rektalabstrich Shigella dysenteriae; flexneri; boydii; sonnei schleimig-blutige Diarrhoe, Tenesmen Staphylococcus aureus a) Lebensmittelvergiftung b) als Erreger einer Säuglingsenteritis Methode Kultur Kultur Kultur Lebensmittel; (Stuhl) / Erbrechen, Diarrhoe Stuhl / blutig-schleimige Diarrhoe Vibrio cholerae O1 Vibrio cholerae non O1 frische Stuhlprobe / voluminöse Yersinia enterocolitica* Stuhl / fieberhafte Enteritis, Kultur wässrige Diarrhoe, „Reiswasserstuhl“, Verdachtsdiagnose bitte mitteilen! Kultur Pseudoappendicitis, postinf. Arthrititis Viren Adenoviren* Stuhl Ag-Nachweis - ELISA Erbrechen, Fieber, wässrige Diarrhoe Noroviren Stuhl ELISA, PCR** Rotaviren* Astroviren Stuhl / Erbrechen, wässrige Diarrhoe Stuhl Ag-Nachweis - ELISA * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund Ag-Nachweis - ELISA ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Magen- Darm-Infektionen Material / Hinweise Methode Pilze Candida albicans Candida species Stuhl Stuhl Kultur Cryptosporidium species Stuhl ELISA Entamoeba histolytica * frische Stuhlprobe Mikroskopie; ELISA, PCR** Giardia lamblia (Lamblia intestinalis) frische Stuhlprobe, Duodenalsaft Mikroskopie, ELISA Kultur Parasiten Helminthen siehe Untersuchungsmaterial zur parasitologischen Diagnostik Seite 3- 5 * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Magen- Darm-Infektionen Material / Hinweise Methode Stufendiagnostik bei Enteritis Untersuchungsmaterial: ca. walnussgroße Portion in Stuhlröhrchen mit Löffel geben. Auswahl des zu untersuchenden Erregerspektrums: Salmonellen Shigellen Stuhlproben makroskopisch unauffällig ohne klinische Angaben pathogenen Keime X X X X Pathogenen Keime bei dünnflüssigen Stuhlproben X X X X X X X X X X X X Pathogenen Keime bei wässrigblutig-schleimiger Stuhlprobe X X X X X X X X X X X X Pathogenen Keime bei Z.n. nach Antibiotikatherapie X X X X X Pathogenen Keime bei Z.n. nach Auslandsaufenthalt X X X X X X X Pathogenen Keime bei rezidivierender Diarrhoe X X X X X X X Pathogenen Keime bei Nierenversagen, HUS X X X X Pathogenen Keime bei Immunsuppression (HIV) X X X X Pathogene Keime Kinder < 3 Jahre X X X X Pathogene Keime Kinder < 3 Jahre, dünnflüssiger Stuhl X X X X X Pathogenen Keime Erwachsene > 60 Jahre X X X X X X X X X X Patienten-Gruppen Yersinia Campy- Clostr. lobacter difficile path. E.coli EHEC Aeromonas Amöben Lamblien Cryptosporidien Wurmeier Vibrio AstroVirus Rotavirus Adenovirus Noroviren X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Pathogenen Keime Erwachsene > 60 Jahre dünnflüssiger Stuhl X X X X X Pilze, Mykobakterien, Mikrosporidien nur auf spezielle Anforderung In Anlehnung an die Empfehlungen der Fachgruppe „Gastrointestinale Infektionen“ der DGHM (Hygiene und Mikrobiologie 2/97) * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie ZNS-Infektionen Bakterien Material / Hinweise Methode Nativer Liquor Liquor in Blutkulturflasche Eiter in Transportmedium (Anaerobier) bei Hirnabszess Erreger einer eitrigen Meningitis: Neisseria meningitidis (Meningokokken) Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Haemophilus influenzae Typ b Streptococcus agalactiae (B-Streptokokken) Escherichia coli Listeria monocytogenes Kinder, Jugendliche Kinder bis 2 Jahre, Erwachsene Kinder Säuglinge < 1 Monat Säuglinge (V.a.Kapseltyp K1) Säuglinge, Erwachsene > 60 Jahre Mikroskopie Nur auf spezielle Anforderung nativer Liquor Mikroskopie°, PCR°, Kultur° Kultur Antigennachweise mittels Latexagglutination als Schnelltest bei ausreichender Materialmenge Erreger einer nicht-eitrigen Meningitis: Mycobacterium tuberculosis HSV, VZV, CMV Hirnabszess: Staphylococcus aureus Anaerobier PCR° Mikroskopie, Kultur Shunt-Meningitis: Staphylococcus epidermidis (u.a. koagulasenegative Staphylokokken) Staphylococcus aureus Mikroskopie, Kultur Pilze * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie ZNS-Infektionen Cryptococcus species * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund Material / Hinweise Methode nativer Liquor / Immunsuppression Mikroskopie, Kultur Latextest zum AG-Nachweis° ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Tuberkulose Tuberkulose* Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium africanum Mycobacterium bovis Bitte deutlich kennzeichnen: " Untersuchung auf Mykobakterien" Mykobakteriosen MOTT (mycobacteria other than tuberculosis) Opportunistische Mykobakterien M. kansasii M. xenopi M. avium u.a. Saprophytäre Mykobakterien M. gordonae M. terrae u.a. Bitte deutlich kennzeichnen: " Untersuchung auf Mykobakterien" * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund Material / Hinweise Methode Morgenurin 50 - 100 ml Heparinisiertes Venenblut 1. Mikroskopie° (V.a. systemische Infektion bei Immunsupprimierten) Bronchialsekret, Sputum Magensaft Menstrualblut Gewebe Eiter Liquor Punktate Abstriche Stuhl Morgenurin 50 - 100 ml Heparinisiertes Venenblut (V. a. systemische Infektion bei Immunsupprimierten) Bronchialsekret, Sputum Magensaft Menstrualblut Gewebe Eiter Liquor, Punktate Abstriche Stuhl - Durchlicht - Fluoreszenzmikroskopie 2. Kultur° - klassische Anzucht - feste Medien - flüssige Medien 3. PCR° 4. Differenzierung° - biochemisch - DNA-Hybridisierung - ggf. Sequenzierung 5. Resistenzbestimmung° 1. Mikroskopie° - Durchlicht - Fluoreszensmikroskopie 2. Kultur° - klassische Anzucht - feste Medien - flüssige Medien 3. PCR° 4. Differenzierung° - biochemisch - DNA-Hybridisierung - ggf. Sequenzierung 5. Resistenzbestimmung° ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Infektionen der unteren Luftwege (ohne Tb. und Viren) Material / Hinweise Methode Bakterien Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Sputum, Bronchialsekret, BAL, ggf. Blutkultur Kultur, Mikroskopie chronische Bronchitis (akuter Schub) Pneumonien außerhalb der Klinik Haemophilus influenzae * Sputum, Bronchialsekret Kultur chronische Bronchitis (akuter Schub) Staphylococcus aureus Sputum, Bronchialsekret Kultur Mukoviszidose, Pneumonien in der Klinik Pseudomonas aeruginosa Sputum, Bronchialsekret Kultur Mukoviszidose, Pneumonien in der Klinik Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Sputum, Bronchialsekret Anaerobier Bronchialsekret Kultur Pneumonien in der Klinik Kultur Aspirationspneumonie Legionella species* Bronchialsekret; Urin Pneumonien in der Klinik, Pontiac-Fieber Pneumonien bei Immunsupprimierten Kultur / AG-Nachweis im Urin PCR **(keine Kassenleistung) Mycoplasma pneumoniae* Sputum, Bronchialsekret PCR ** Chlamydia * Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci (Ornithose/Psittakose) Chlamydia pneumoniae Neugeborenen-Pneumonie atypische Pneumonie Pharyngitis, Bronchitis, Pneumonie PCR ** Coxiella burnetii* atypische Pneumonie, Q-Fieber, Endokarditis Kultur wird nicht durchgeführt * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Infektionen der unteren Luftwege (ohne Tb. und Viren) Material / Hinweise Methode Pilze Candida albicans Candida species Aspergillus Sputum, Bronchialsekret Mikroskopie Kultur Antimykogramm auf Anfrage Parasiten Pneumocystis jirovecii * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund Bronchiallavage (Sputum ungeeignet!) PCR** ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Harnwegsinfektionen Material / Hinweise Methode Bakterien Bakterien Mittelstrahlurin, Katheter- und Blasenpunktionsurin Enterobacteriaceae Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp. u.a. Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis (Enterokokken) Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae (B-Streptokokken) Aerococcus urinae Corynebacterium urealyticum Pyelonephritis (akut / rezidivierend) Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Zystitis bei Frauen Escherichia coli Chlamydia trachomatis Urethralsyndrom bei Frauen Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken) Urethritis bei Männern Escherichia coli asymptomatische Bakteriurie Kultur und Antibiogramm Keimzahlbestimmung Hemmstoffnachweis Kinder, Schwangere, ältere Frauen Pilze * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Harnwegsinfektionen Material / Hinweise Methode Candida albicans Candida species Keimzahlbestimmungen Bewertung der Keimzahlen (Hemmstoffnachweis negativ) frischer Mittelstrahlurin: 5 bei Männern: bei Frauen: 4- 5 individuell zu beurteilen; Harnwegsinfektion möglich 4 bei Kindern ist die Signifikanzgrenze geringer (Keimzahl >10 ist signifikant) 3- 4 Harnwegsinfektion nicht auszuschließen Eine Kontrolluntersuchung wird empfohlen. 3 Harnwegsinfektion nicht wahrscheinlich >10 Keime/ml 10 10 Keime/ml 10 10 Keime/ml <10 Keime/ml Katheter- und Blasenpunktionsurin signifikante Bakteriurie; Vorliegen einer Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion wahrscheinlich In der Regel jede Keimzahl signifikant (sachgerechte Abnahme und Transport!) Hemmstoffnachweis Der Nachweis von antibakteriellen Wirkstoffen wird zur Vermeidung von Fehlinterpretationen bei bakteriologischen Urinuntersuchungen und zur Prüfung der Compliance bei oraler Antibiotika-Medikation durchgeführt. * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Sexuell übertr. Krankh. Material / Hinweise Methode Exprimiertes Sekret; Abstriche von Harnröhre, Vagina, Zervix, Rectum in Transportmedium sofort einsenden Urin Mikroskopie Kultur und Antibiogramm Bakterien Neisseria gonorrhoeae* PCR ** Treponema pallidum* Serum / kein Direktnachweis im Routinelabor Chlamydia trachomatis* Abstrich von Urethra, Zervix, Peritonealflüssigkeit, Urin PCR ** Gardnerella vaginalis (unspezifische Kolpitis) Vaginalabstrich in Transportmedium Mikroskopie Kultur Haemophilus ducreyi (Ulcus molle; weicher Schanker) Abstriche PCR° (Fremdleistung) Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Abstriche von Harnröhre, Vagina, Zervix, Kultur, PCR** (keine Kassenleistung) Herpes simplex Virus* Abstrich Direktnachweis (IFT) PCR ** (keine Kassenleistung) Hepatitis B Virus* EDTA PCR ** Viren * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Material / Hinweise Methode EDTA Urin PCR ** Humanes Papilloma-Virus (HPV)* Vaginal-/ Urethralabstrich PCR ** Genotypisierung** Molluscum contagiosum-Virus kein Nachweis im Routinelabor Sexuell übertr. Krankh. Cytomegalievirus* Kulturelle Anzucht (Fremdleistung) (klinische Diagnosestellung) HIV 1/2* EDTA PCR ** Abstriche von Harnröhre, Vagina Mikroskopie Kultur, Antimykogramm frisches Vaginal-, Urethralsekret Urin (Entnahme direkt im Labor) PCR (keine Kassenleistung!) Mikroskopie Pilze Candida albicans* Parasiten Trichomonas vaginalis Mikroskopie muss direkt nach Entnahme in Praxis erfolgen * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Spezielle Erreger Material / Hinweise Methode Anforderungen müssen dem Labor in der Regel separat mitgeteilt werden Actinomyces species (Aktinomykose) A. israelii u.a. Eiter (mit Drusen) Mikroskopie Kultur Anaerobier aus verschiedenen Körperregionen Abdomen Genitaltrakt Respirationstrakt Wundinfektionen immer viel Material einsenden Eiter, Punktate, Abstriche Punktate, Abstriche Bronchialaspirate Abstriche Mikroskopie; Kultur Bacteroides-; Peptostreptococcus-; Fusobacterium-; Transportmedium obligatorisch; evtl. verschlossene Spritze ohne Clostridium-Arten u.a. Luftblasen Angina-Plaut-Vincent Treponema vincentii u. Fusobacterium nucleatum Abstrich ; Objektträgerausstrich Mischinfektion Mikroskopie Kultur nicht sinnvoll Brucella species (Brucellose*) B. abortus – Malta-Fieber B. melitensis – Morbus Bang z.B. Blutkultur; Urin Verdacht dem Labor mitteilen. Anzucht nur in Speziallaboren! Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit*) Abstrich nach telefonischer Rücksprache Anzucht nur in Speziallaboren Bordetella pertussis (Keuchhusten*) Nasopharyngealabstrich PCR ** Corynebacterium diphtheriae (Diphtherie) Rachen- o. Tonsillenabstrich / Verdachtsdiagnose mitteilen; Material sofort ins Labor transportieren! Mikroskopie Kultur Toxinnachweis PCR (Speziallabor) Clostridium botulinum (Botulismus) Stuhl; Mageninhalt; Speisereste Verdacht dem Labor mitteilen! Toxinnachweis im Mäuseversuch (Speziallabor) Clostridium perfringens (Gasbrand) Gewebe; Abstriche Verdacht dem Labor mitteilen! Mikroskopie Kultur * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Material / Hinweise Methode Clostridium tetani (Tetanus) Abstriche aus tiefen Bereichen Diagnose wird klinisch gestellt! Diagnostik nur im Speziallabor Cryptococcus species (Kryptokokkose) Abstriche; Liquor; Blut; Bronchialsekret/ vor allem bei Immunsuppression (HIV) Kultur° Latextest zum AG-Nachweis° Leptospira interrogans (Leptospirose*) Blut, Liquor; ggf. Urin / Kultur ist eine Sonderanforderung (Ausnahme) Kultur nur im Speziallabor PCR** Listeria monocytogenes (Listeriose) Amnionflüssigkeit, Lochialsekret, Liquor, Mekonium, Stuhl, Blutkultur Kultur PCR** Spezielle Erreger MRGN (=multiresistente gram-negative Stäbchen) Wund-; Rectal-Abstriche, Urin, Stuhl u.a. V.a. Besiedlung o.nosokomiale Infektion Kultur und Antibiogramm PCR** MRSA (= Methicillin-resistenter S. aureus) Wund-; Nasen- Rachenabstriche u.a. / V.a. Besiedlung o.nosokomiale Infektion Kultur und Antiobiogramm, PCR** Wund-; Nasen- Rachenabstriche u.a. Verdacht bei Anforderung mitteilen Kultur und Antiobiogramm mit anschließender PVL-PCR** Punktat, Lungen-/Hirnbiopsie, Sputum, Bronchialsekret / Überwucherung durch Begleitflora verhindern Kultur Papierspitzen (spezielles Entnahmebesteck anfordern) PCR ** caMRSA (=community acquired S. aureus)/ PVL (Panton-Valentine-Leucocidine) Nocardia species (Nokardiose) N. asteroides N. farcinica Parodontitis-Erreger Aggregatibacter actinomycetemcomitans Bacteroides forsythus Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Treponema denticola u.a. * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Spezielle Erreger Material / Hinweise Methode Streptococcus pyogenes (= A-Streptokokken) aber auch: C- und G-Streptokokken Rachenabstrich bei V. a. Tonsillitis, Mikroskopie Scharlach; Wundabstrich (V. a. Kultur nekrotisierende Fasciitis oder Toxic Shock Toxinnachweis im Speziallabor Syndrom) – telef. Rücksprache VRE (=Vancomycin resistente Enterokokken) Wund-; Rectal-Abstriche, Urin, Stuhl u.a. V.a. Besiedlung o.nosokomiale Infektion * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund Kultur und Antibiogramm ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Hygieneuntersuchungen Material / Hinweise Methode Umfassende Informationen zur Hygiene (Beratungsangebot und Hinweise zu allen Untersuchungsverfahren) sind im „HYGIENELEITFADEN“ zusammengestellt. Bitte bei Bedarf im Labor extra anfordern. Hygieneuntersuchungen Patienten-/Personaluntersuchung (Screening auf Multi-resistente Erreger (z. B. MRSA) Oberflächenuntersuchungen Teil- und Vollimplantate (z.B. Venenkatheter; Ventrikeldrainagen; Endoprothese) Nasen-, Rachenabstriche, Wundabstriche bzw. andere relevante Materialien etc. Abklatschplatten Teilimplantat (ganz) bzw. Abstrich vom Implantat Endoskope Spülflüssigkeit - Abstrich distales Ende, Absauganschluss u. ggf. Abstrich Albaranhebel - Spülflüssigkeit aus Biopsiekanal und/oder Luft-Wasserkanal - Flüssigkeit aus Optik-Spülflasche (jeweils ca. 20 ml in 20 ml doppeltkonzentrierter Sammellösung) Flüssigkeiten° Luftkeimerfassung° medizinische Badewässer° Flüssigkeit für Filtrationsverfahren Sedimentationsplatten; Luftkeimsammler Wasser für Filtrationsverfahren Prüfung von Sterilisations- und Desinfektionsgeräten nach DIN Funktionskontrolle von Autoklaven, Sterilisatoren u. a. mit Bioindikatoren * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Hygieneuntersuchungen Material / Hinweise Methode Überwachungs-(Surveillance-) Kulturen Früh- und Risikogeborene Langzeitbeatmete Herztransplantierte Nierentransplantierte Neutropenische und knochenmarkstransplantierte Patienten Rachen-,Haut-, Rektalabstrich, Mekonium Trachealsekret Sputum / Rachen-, Hautabstrich Sputum / Rachen-, Urethra-, Vaginalabstrich Sputum, Hautabstriche, Stuhl Mikroskopie Kultur Antibiogramm Wasser-, Lebensmittel-, Umweltmikrobiologie u. Sterilitätsprüfungen Sterilitätsprüfung nach Eur Pharm° Flüssigkeiten, feste Substanzen unter sterilen Kautelen abfüllen und sofort einsenden Filtrationstechnik Kultur Trinkwasseruntersuchung° nach Trinkwasserverordnung Telefonische Anmeldung zur Abklärung der Probennahme Filtrationstechnik Kultur Keimzahlbestimmung Gesamtkeimzahl, Escherichia coli u. coliforme Keime + Pseudomonas aeruginosa im Krankenhaus und Legionellen * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Hygieneuntersuchungen Material / Hinweise Mikrobiologische Lebensmitteluntersuchung° Bacillus cereus Clostridium species Staphylococcus aureus Salmonellen, Shigellen Escherichia coli u. coliforme Keime Pseudomonas aeruginosa Enterokokken Pilze Untersuchung von Säuglingsnahrung° Escherichia coli u. coliforme Keime Gesamtkeimzahl oder wie oben * ° - siehe Kapitel Infektionsserologie - Leistung imSynlab-Verbund Lebensmittelprobe Lebensmittelprobe Methode Kultur Differenzierung evtl. Keimzahl Kultur Keimzahl ** - siehe Kapitel molekularbiolog.Erregernachweis Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz § 6. Meldepflichtige Krankheiten (1) Namentlich ist zu melden: 1. der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an a. Botulismus b. Cholera c. Diphtherie d. humaner spongiformer Enzephalopathie außer familiär-hereditärer Formen e. akuter Virushepatitis f. enterop. hämolytisch-urämischem Syndrom g. virusbedingtem hämorrhagischem Fieber h. Masern i. Meningokokken-Meningitis o. -Sepsis j. Milzbrand k. Mumps l. Pertussis m. Poliomyelitis n. Pest o. Röteln (-embryopathie)/ p. Tollwut q. Typhus abdominalis/ Paratyphus r. Varizellen sowie die Erkrankung und der Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt, 2. der Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer akuten infektiösen Gastroenteritis, wenn a) eine Person betroffen ist, die eine Tätigkeit im Sinne des § 42 Abs. 1 ausübt, b) zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, 3. der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, 4. die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers 5. soweit nicht nach den Nummern 1 bis 4 meldepflichtig, das Auftreten a) einer bedrohlichen Krankheit oder b) von zwei oder mehr gleichartigen Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, die nicht in § 7 genannt sind. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 8, § 9 Abs. 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (2) Dem Gesundheitsamt ist über die Meldung nach Absatz 1 Nr. 1 hinaus mitzuteilen, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 und 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (3) Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 5, § 10 Abs. 6 zu erfolgen. - 27 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz § 7. Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern (Labormeldung) (1) Namentlich ist bei folgenden Krankheitserregern, soweit nicht anders bestimmt, der direkte oder indirekte Nachweis zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen: 1. Adenoviren; Direktnachweis im Konjunktivalabstrich 2. Bacillus anthracis 3. Bord. pertussis/B. parapertussis 4. Borrelia recurrentis 5. Brucella sp. 6. Campylobacter sp., darmpathogen 7. Chlamydia psittaci 8. Clostridium botulinum o. Toxinnachweis 9. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 10. Coxiella burnetii 11. Cryptosporidium parvum 12. Ebolavirus 13. E. coli, enterohämorrhagische Stämme (EHEC) 14. E. coli, sonstige darmpathogene Stämme 15. Francisella tularensis 16. FSME-Virus 17. Gelbfiebervirus 18. Giardia lamblia 19. Haemophilus influenzae; Direktnachweis aus Liquor oder Blut 20. Hantaviren 21. Hepatitis-A-Virus 22. Hepatitis-B-Virus 23. Hepatitis-C-Virus; Nachweise, soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt 24. Hepatitis-D-Virus 25. Hepatitis-E-Virus 26. Influenzaviren (nur Direktnachweis) 27. Lassavirus 28. Legionella sp. 29. Leptospira interrogans 30. Listeria monocytogenes; Direktnachweis aus Blut, Liquor u.a. sterilen Substraten ; Abstriche von Neugeborenen 31. Marburgvirus 32. Masernvirus 33. Mumpsvirus 34. MRSA (Direktnachweis nur aus Blut/Liquor) 35. Mycobacterium leprae 36. Mycobacterium tuberculosis/ africanum, Mycobacterium bovis; direkter Erregernachweis, nachfolgende Resistenzbestimmung; vorab Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum 37. Neisseria meningitidis; Direktnachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten 38. Norovirus; direkter Nachweis aus Stuhl 39. Poliovirus 40. Rabiesvirus 41. Rickettsia prowazekii 42. Rotavirus 43. Salmonella Paratyphi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 44. Salmonella Typhi; direkter Nachweis 45. Salmonella, sonstige 46. Shigella sp. 47. Trichinella spiralis 48. Varizella-zoster-Virus 49. Vibrio cholerae O 1 und O 139 50. Yersinia enterocolitica, darmpathogen 51. Yersinia pestis 52. andere Erreger hämorrhagischer Fieber. - 28 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2, 3, 4 und Abs. 4, § 9 Abs. 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (2) Namentlich sind in dieser Vorschrift nicht genannte Krankheitserreger zu melden, soweit deren örtliche und zeitliche Häufung auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2, 3 und Abs. 4, § 9 Abs. 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (3) Nichtnamentlich ist bei folgenden Krankheitserregern der direkte oder indirekte Nachweis zu melden: 1. Treponema pallidum 2. HIV 3. Echinococcus sp. 4. Plasmodium sp. 5. Rubellavirus; Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen 6. Toxoplasma gondii; Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2, 3 und Abs. 4,§ 10 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3, 4 Satz 1 zu erfolgen. Dokumentationspflicht von Erregern mit besonderen Resistenzen nach § 23 (1) Beim Robert Koch-Institut wird eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention eingerichtet. Die Kommission gibt sich eine Geschäftsordnung, die der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf. Die Kommission erstellt Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Die Empfehlungen der Kommission werden unter Berücksichtigung aktueller infektionsepidemiologischer Auswertungen stetig weiterentwickelt und vom Robert KochInstitut veröffentlicht. Die Mitglieder der Kommission werden vom Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden berufen. Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit, der obersten Landesgesundheitsbehörden und des Robert Koch-Institutes nehmen mit beratender Stimme an den Sitzungen teil. (2) Beim Robert Koch-Institut wird eine Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie eingerichtet. Die Kommission gibt sich eine Geschäftsordnung, die der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf. Die Kommission erstellt Empfehlungen mit allgemeinen Grundsätzen für Diagnostik und antimikrobielle Therapie, insbesondere bei Infektionen mit resistenten Krankheitserregern. Die Empfehlungen der Kommission werden unter Berücksichtigung aktueller infektionsepidemiologischer Auswertungen stetig weiterentwickelt und vom Robert Koch-Institut veröffentlicht. Die Mitglieder der Kommission werden vom - 29 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden berufen. Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit, der obersten Landesgesundheitsbehörden, des Robert Koch-Institutes und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte nehmen mit beratender Stimme an den Sitzungen teil. (3) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden: 1. Krankenhäuser, 2. Einrichtungen für ambulantes Operieren, 3. Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, 4. Dialyseeinrichtungen, 5. Tageskliniken, 6. Entbindungseinrichtungen, 7. Behandlungs- oder Versorgungseinrichtungen, die mit einer der in den Nummern 1 bis 6 genannten Einrichtungen vergleichbar sind, 8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen und 9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe. Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beim Robert Koch-Institut beachtet worden sind. (4) Die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren haben sicherzustellen, dass die vom Robert Koch-Institut nach § 4 Absatz 2 Nummer 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufgezeichnet, bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden und dass die erforderlichen Präventionsmaßnahmen dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden. Darüber hinaus haben die Leiter sicherzustellen, dass die nach § 4 Absatz 2 Nummer 2 Buchstabe b festgelegten Daten zu Art und Umfang des AntibiotikaVerbrauchs fortlaufend in zusammengefasster Form aufgezeichnet, unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation bewertet und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich des Einsatzes von Antibiotika gezogen werden und dass die erforderlichen Anpassungen des Antibiotikaeinsatzes dem Personal mitgeteilt und umgesetzt werden. Die Aufzeichnungen nach den Sätzen 1 und 2 sind zehn Jahre nach deren Anfertigung aufzubewahren. Dem zuständigen Gesundheitsamt ist auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen, Bewertungen und Schlussfolgerungen zu gewähren. - 30 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz (5) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festgelegt sind: 1. Krankenhäuser, 2. Einrichtungen für ambulantes Operieren, 3. Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, 4. Dialyseeinrichtungen, 5. Tageskliniken, 6. Entbindungseinrichtungen und 7. Behandlungs- oder Versorgungseinrichtungen, die mit einer der in den Nummern 1 bis 6 genannten Einrichtungen vergleichbar sind. Die Landesregierungen können durch Rechtsverordnung vorsehen, dass Leiter von Zahnarztpraxen sowie Leiter von Arztpraxen und Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden, sicherzustellen haben, dass innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festgelegt sind. Die Landesregierungen können die Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf andere Stellen übertragen. (6) Einrichtungen nach Absatz 5 Satz 1 unterliegen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt. Einrichtungen nach Absatz 5 Satz 2 können durch das Gesundheitsamt infektionshygienisch überwacht werden. (7) Die mit der Überwachung beauftragten Personen sind befugt, zu Betriebs- und Geschäftszeiten Betriebsgrundstücke, Geschäftsund Betriebsräume, zum Betrieb gehörende Anlagen und Einrichtungen sowie Verkehrsmittel zu betreten, zu besichtigen sowie in die Bücher oder sonstigen Unterlagen Einsicht zu nehmen und hieraus Abschriften, Ablichtungen oder Auszüge anzufertigen sowie sonstige Gegenstände zu untersuchen oder Proben zur Untersuchung zu fordern oder zu entnehmen, soweit dies zur Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlich ist. § 16 Absatz 2 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. (8) Die Landesregierungen haben bis zum 31. März 2012 durch Rechtsverordnung für Krankenhäuser, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, sowie für Dialyseeinrichtungen und Tageskliniken die jeweils erforderlichen Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen zu regeln. Dabei sind insbesondere Regelungen zu treffen über 1. hygienische Mindestanforderungen an Bau, Ausstattung und Betrieb der Einrichtungen, 2. Bestellung, Aufgaben und Zusammensetzung einer Hygienekommission, - 31 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz 3. die erforderliche personelle Ausstattung mit Hygienefachkräften und Krankenhaushygienikern und die Bestellung von hygienebeauftragten Ärzten einschließlich bis längstens zum 31. Dezember 2016 befristeter Übergangsvorschriften zur Qualifikation einer ausreichenden Zahl geeigneten Fachpersonals, 4. Aufgaben und Anforderungen an Fort- und Weiterbildung der in der Einrichtung erforderlichen Hygienefachkräfte, Krankenhaushygieniker und hygienebeauftragten Ärzte, 5. die erforderliche Qualifikation und Schulung des Personals hinsichtlich der Infektionsprävention, 6. Strukturen und Methoden zur Erkennung von nosokomialen Infektionen und resistenten Erregern und zur Erfassung im Rahmen der ärztlichen und pflegerischen Dokumentationspflicht, 7. die zur Erfüllung ihrer jeweiligen Aufgaben erforderliche Einsichtnahme der in Nummer 4 genannten Personen in Akten der jeweiligen Einrichtung einschließlich der Patientenakten, 8. die Information des Personals über Maßnahmen, die zur Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind, 9. die klinisch-mikrobiologisch und klinisch-pharmazeutische Beratung des ärztlichen Personals, 10. die Information von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten bei der Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten über Maßnahmen, die zur Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und von Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind. Die Landesregierungen können die Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf andere Stellen übertragen. - 32 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz §23 IfSg Liste der zu erhebenden nosokomialen Infektionen gemäß §23 IfSg - 33 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz Liste der gem. § 23 zu erfassenden Erreger (lt. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 4 /2013): - 34 - Mikrobiologie Infektionsschutzgesetz - 35 -
