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SONDERDRUCK «der informierte arzt»
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Diagnose, Früherkennung und Therapieoptimierung
der Herzinsuffizienz mit NT-proBNP
info herz+gefäss
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Kurzfassung einer dreiteiligen Serie in «der informierte arzt»,
die auf folgender Internetseite nachgelesen werden kann:
info onkologie
www.roche-diagnostics.ch/HI
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NT-proBNP und Herzinsuffizienz
Diagnose, Früherkennung und Therapieoptimierung
der Herzinsuffizienz mit NT-proBNP
Die Herzinsuffizienz ist ein komplexes klinisches Syndrom. Es ist gekennzeichnet durch verschiedene strukturelle und funktionelle Erkrankungen des Herzmuskels, die zu einer Beeinträchtigung der Herzfüllung und gestörtem Auswurf führen. Die Herzinsuffizienz stellt ein schweres
globales Problem dar, welches 25 Millionen Patienten weltweit und ca. 150' 000 Patienten in der Schweiz betrifft (1). Ihre Häufigkeit nimmt
seit Jahren stetig zu. Im Gegensatz dazu ist aber die Mortalität bei Herzinsuffizienz seit 2011 rückläufig. Mögliche Gründe für diese günstige
Entwicklung sind einerseits Fortschritte in der Therapie, andererseits aber auch die Fortschritte in der Diagnostik dieser Erkrankung, die eine
frühzeitige Diagnose und eine frühere Behandlung möglich macht. Die natriuretischen Peptide erlauben aber auch eine quantitative Therapiesteuerung, die die klinisch basierte Therapie verbessern kann.
Diagnose
Herzinsuffizienz ist eine zunehmend häufiger gestellte Diagnose, da sie am Ende
progredienter Herzkrankheiten steht. Die Diagnose einer systolischen Herzinsuffizienz wird
­gestellt bei typischen Symptomen, klinischen
Befunden und der Erhärtung einer verminderten Auswurffraktion des linken Ventrikels
mittels Echokardiographie. Als Screening-Untersuchung kann dem Echokardiogramm in
der Praxis eine BNP- oder proBNP-Bestimmung vorangehen.
NT-proBNP (BNP) hat unbestritten einen hohen Stellenwert bei der Abklärung von Dyspnoe, wofür eine Vergütung vorliegt. Die
Stärke des Parameters liegt vor allem im
Ausschluss einer Herzinsuffizienz aufgrund
des hohen negativ prädiktiven Werts (NPV
= 84%) (2). Ein negativer NT-proBNP Test
bedeutet, dass das Hospitalisierungsrisiko
wegen einer Herzinsuffizienz bei null liegt.
(Abb. 1) Die Daten für die Bestätigung einer
Herzinsuffizienz sind weniger eindeutig.
Bei der Diagnose muss beachtet werden,
dass weitere Faktoren wie Alter, Geschlecht
und extrakardiale Störungen (pulmonale
Krankheiten, endokrin-metabolische Krankheiten und andere) den NT-proBNP (BNP)
Wert beeinflussen. Im Rahmen der Diagnose einer Herzinsuffizienz sind deshalb stets
alle verfügbaren klinischen Informationen zu
berücksichtigen. Die Diagnostik der Herzinsuffizienz mit NT-proBNP (BNP) ist aber der
Diagnostik allein auf Basis klinischer Befunde und Symptome überlegen ( 2, 3).
NT-proBNP ist im Gegensatz zu BNP hormonell nicht aktiv. Es hat eine längere Halbwertszeit und ist in vitro stabiler (bis zu 3 Tagen) als
BNP (bis 4 Std.).
Früherkennung
Die Früherkennung der Herzinsuffizienz ist
besonders wichtig, da die Einjahresmortalität bei über 7% liegt (4). In der Arztpraxis ist
die Herzinsuffizienz die häufigste Ursache von
Atemnot (Prävalenz von 25 bis 35%) (5). Die
Bestimmung von NT-proBNP (BNP) hat sich
als grosse Hilfe bei der frühzeitigen Diagnose
einer Herzinsuffizienz erwiesen, wie in mehreren Studien gezeigt wurde. Die PONTIACStudie (6) und die ­STOP-HF-Studie (7) zeigen,
dass die natriuretischen Peptide BNP und NTproBNP geeignet sind, unter Patienten mit kardialen Risikofaktoren diejenigen zu identifizieren,
die von einer frühzeitigen, intensiven Therapie
profitieren. Intensiver betreute Patienten entwickelten seltener eine kardiale Erkrankung
(Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion). Circa 1/3 der Risikopatienten konnte
vor schweren Komplikationen bewahrt werden.
Die Anzahl an Einweisungen aufgrund schwerer
kardialer Fälle wurde fast halbiert.
Therapiesteuerung
Die natriuretischen Peptide haben aber nicht
nur in der Diagnose und der Früherkennung
der Herzinsuffizienz einen hohen Stellenwert,
sie eignen sich auch für die Verlaufsbeobachtung und die Therapieoptimierung, auch wenn
hierfür noch keine Vergütung in der Schweiz be-
steht. In der PROTECT-Studie (8) ergab die Bestimmung von NT-proBNP einen Nutzen zur
Reduktion der Inzidenz von kardialer Dekompensation, Rehospitalisierung und Tod. 151 Patienten mit Herzinsuffizienz wurden mit
dem Ziel, die ­NT-proBNP-Werte unter 1'000 ng/l
(pg/ml) zu senken nach ­NT-proBNP-gesteuerter
oder nach Stan­
dardbehandlung randomisiert.
Das Ziel war zu evaluieren, ob die durch NTproBNP gestützte Therapie der chronischen
Herzinsuffizienz der Standardbehandlung überlegen ist (Abb. 2).
NT-proBNP hat sich in der Therapieoptimierung
bei Patienten mit bereits diagnostizierter Herzinsuffizienz in verschiedenen Studien als hilfreich
erwiesen. Eine Metaanalyse von 12 randomisierten Studien mit insgesamt 2'686 Patienten mit
Herzinsuffizienz, bei denen die durch Messung
der natriuretischen Peptide gestützte Therapie
im Vergleich zur klinisch-gestützten Therapie
untersucht wurde, bestätigt den günstigen Effekt
der Therapiesteuerung durch NT-proBNP (9).
Die BNP-gesteuerte Therapie verbesserte
­indessen das klinische Outcome nicht bei
allen Patienten, wie in einer randomisierten, kontrollierten und einfach verblindeten
Studie in der Schweiz an 622 Patienten mit
Dyspnoe (NYHA ≥ 2 unter Therapie) festgestellt wurde (10). In dieser Studie wurde festgestellt, dass sich vor allem bei den
über 75-jährigen Patienten der Outcome mit
der BNP-gesteuerten Therapie nicht verbesserte. Möglicherweise führte diese zu einer
Überbehandlung und zu einem Anstieg der
Nebenwirkungen.
33%
NT-proBNP normal
1.0
NT-proBNP erhöht
16%
14%
11%
5%
2%
alle Ursachen
Kardial
0%
Herzinsuffizienz
2%
Gesamtmortalität
Hospitalisierung
Ereignisfreies Überleben
(Adapted from Adbrecht et al, 2012)
Ereignisse (%)
0.8
0.6
Log rank P = 0.03
0.4
NT-proBNP (N=75)
0.2
Standard of care (N=76)
0.0
0
73
146
219
292
365
Tage nach Einschluss in die Studie
Abb. 1: Negativer NT-proBNP: Kein Hospitalisationsrisiko aufgrund
von Herzinsuffizienz (11)
2
Abb. 2: Die NT-proBNP gesteuerte Therapie verbessert das ereignisfreie Überleben
um 20% gegenüber der Standardtherapie (8)
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NT-proBNP und Herzinsuffizienz
Interview mit Dr. med. Christoph Wineken
Zur geschilderten Thematik äusserte sich
Dr. Christoph Wineken, Kardiologe mit
Praxis in Zürich, in einem Interview.
? Reichen Anamnese
und EKG aus, um eine
Herzinsuffizienz zu
diagnostizieren?
Dr. Wineken: Eine gute
Anamnese ist die halbe Diagnose, wenn sie sorgfältig
und differenziert gemacht
wird. Allerdings haben viele Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA 1 oder 2 keine klinischen Symptome,
wie gestaute Halsvenen oder Beinödeme.
Ausserdem ist die Dyspnoe ein vielschichtiges Symp­
tom. Wenn ein Patient sagt, ich bin unter Belastung
kurzatmig, dann kann das aufgrund einer Herzinsuffizienz sein. Die Aussage kann aber von einem Asthmatiker stammen oder einem Übergewichtigen oder
einfach von jemandem mit wenig Ausdauer.
? Reicht das Echokardiogramm zur Diagnose aus?
Dr. Wineken: Die allermeisten Patienten mit einer
normalen linksventrikulären Auswurffunktion, haben auch ein normales NT-proBNP. Dagegen gibt es
auch Patienten mit einer normalen linksventrikulären Auswurffraktion von über 55%, die dennoch ein
erhöhtes NT-proBNP von beispielsweise von 600 ng/l
oder sogar 800 ng/l haben. Das Echokar­diogramm
alleine reicht also für die Diagnosestellung nicht immer aus.
Obwohl das Herz noch genug Leistung bringt, ist es
schon überlastet. Die Auswurffraktion ist noch nicht
beeinträchtigt. Der erhöhte NT-proBNP-Wert sagt
mir, dass eine Therapie begonnen oder optimiert
werden muss.
? Welchen Einfluss hat eine frühe Diagnose der
Herzinsuffizienz auf den Therapieverlauf?
Dr. Wineken: Ein frühzeitiges Erkennen einer Fehlentwicklung des Herzens, also z.B. der Leistungsminderung, hat sicherlich Auswirkungen auf die
Gesamtprognose der Erkrankung. Wenn ein herzinsuffizienter Patient erst therapiert wird, wenn er
kaum noch aus dem Bett aufstehen kann, dann
kommt das therapeutische Eingreifen viel zu spät.
Leider kommen zu mir immer wieder Patienten im
NYHA Stadium 3 bis 4 mit ­einem NT-proBNP von
15'000 ng/l.
? Bei welchen Patientengruppen empfehlen
Sie ein Screening mit NT-proBNP?
Dr. Wineken: Bei einem langjährigen Hypertoniker z.B. gehört die Überprüfung des NT-proBNPs zur frühzeitigen Erkennung einer möglichen
Herzinsuffi­zienz dazu, auch wenn diese nur zur
Abklärung einer einer Herzinsuffizienz bei Kurzatmigkeit vergütet wird. Diese Personen laufen
oft über Jahre mit einem Hypertonus durch die
Welt und denken: „Mir geht es doch gut, warum soll ich Medikamente einehmen?“. Es entwickeln sich eine Myokardhypertrophie, es folgt
eine Pumpleistungsminderung, das Herz geht in
die Dilatation. Das darf nicht geschehen.
der informierte arzt
? Was würden Sie speziell dem Hausarzt
empfehlen?
Dr. Wineken: Dem Hausarzt würde ich empfehlen,
symptomorientiert vorzugehen und insbesondere bei den Risikogruppen aktiv die Kurzluftigkeit
in der Anamnese zu erfragen, also bei Patienten
mit Hypertonie, Atherosklerose, Diabetes, Übergewicht, und bei Patienten, in deren Familienanamnese eine Häufung von Herzerkrankungen
besteht. Darüber hinaus sehe ich beim Hausarzt
den Mehrwert des NT-proBNPs vor allem in der
Therapie- und Verlaufskontrolle.
? Wie finden Sie die optimale Therapie für
Ihre Herzinsuffizienz Patienten?
Dr. Wineken: Unter einer funktionierenden Therapie ist zu erwarten, dass das NT-proBNP sinkt. Mein
Ziel ist es, im Sinne der Therapieoptimierung das NTproBNP in den Normalbereich zu senken, wenn nötig unter Ausnutzung der zulässigen Höchstdosen
der Medikamente. Auch wenn die Verlaufskontrolle
des NT-proBNP noch nicht vergütet wird, hat sie aus
meiner Sicht ein riesiges diagnostisches Potenzial.
? Welchen Nutzen hat die Verlaufskontrolle
der Therapie durch NT-proBNP?
Dr. Wineken: Ich kann bei meinen Patienten beweisen, dass sie eine gute Therapie haben und dass
es sinnvoll ist, die Tabletten einzunehmen. Viele
Patienten bestätigen dies und sagen, dass sie z.B.
bei sportlichen Betätigungen wieder leistungsfähiger geworden sind.
Wenn das NT-proBNP wieder ansteigt, ist eine
wichtige Frage: „Haben Sie Ihre Medikamente
­regelmässig eingenommen?“.
Darüber hinaus kann ich immer wieder operative
Eingriffe vermeiden.­Einer meiner Patienten ist 56
Jahre und leidet an einer dilatativen Kardiomyopathie. Als er aus der Rehabilitation kam, hatte
er eine Auswurfleistung von 35% mit einem NTproBNP von 6'767 ng/l. Es wurde die Implantation
eines Defibrillators und CRT diskutiert. Ich konnte
die medikamentöse Therapie nochmals optimieren. Bei den weiteren Kontrollen sank der NTproBNP Wert auf 2'627 ng/l, jeweils drei Monate
später auf 2421 ng/l und zuletzt auf 2'286 ng/l, bei
einer LV-EF von knapp 40%.
? Wie können Hausarzt und Kardiologe bei der
Therapieoptimierung zusammen arbeiten?
Dr. Wineken: Die Hausärzte können die Verlaufskontrolle der Therapie mit Hilfe des NT-proBNP
durchführen. Z.B. geht der Patient halbjährlich
zum Kardiologen, der Hausarzt sieht ihn zwischenzeitlich und kann das NT-proBNP ebenfalls
einmal überprüfen.
Ich teile den Hausärzten die NT-proBNP-Werte
­ihrer Patienten mit und gebe eine konkrete Therapieempfehlung. Wenn die NT-proBNP-Werte stabil
bleiben, reicht es auch aus, dass der Patient nur
einmal im Jahr zu mir kommt. Wenn aber bei der
Zwischenkontrolle beim Hausarzt eine Zacke nach
oben auftritt, sollte der Patient rasch wieder vorgestellt werden. Es ist sinnvoll und notwendig, dass
der Hausarzt mit ein Auge auf die Therapie wirft.
Der Patient soll zum Kardiologen, bevor Symptome auftreten.
Take Home Message
Generell:
llDie Herzinsuffizienz hat eine Jahres­
mortalität von 7% (4).
llDie Prävalenz der Herzinsuffizienz liegt bei
ca 1.5% und steigt mit dem Alter. Frauen
sind eher betroffen als Männer (1).
llDie Anwendungsbeispiele von ­NT-proBNP:
• Diagnose
(Unterscheidung von kar­dialer
vs pulmonaler Ursache bei Dyspnoe)
• Risikostratifizierung
• Früherkennung
• ­Therapiesteuerung der Herzinsuffizienz
Diagnose:
llDie Stärke von NT-proBNP liegt in seiner
Ausschlussdiagnostik (negativ prädiktive
Vorhersage, NPV > 98%). Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit normalem
NT-proBNP (< 125 ng/l) wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert werden muss,
liegt bei 0% und wegen anderer kardialer
Ursachen bei < 3% (Abb. 1).
llEine chronische Herzinsuffizienz kann bei
einem Cut-off von 125 ng/l ausgeschlossen
werden, eine akute Herzinsuffizienz bei
­einem Cut-off von 300 ng/l. Dabei steigt der
letztere Wert altersabhängig an.
llEin Ausschluss der Herzinsuffizienz ­alleine
aufgrund von Anamnese und EKG oder
Echokardiogramm reicht nicht aus.
Früherkennung:
llDie PONTIAC-Studie und die STOP-HFStudie zum Thema „Früherkennung von
Herzinsuffizienz bei Risikopatienten“ zeigen, dass ca 30% der Risikopatienten vor
schweren Komplikationen bewahrt werden
konnten und dass die Hospitalisierung um
ca. 50% zurückging.
llBei einem langjährigen Hypertoniker ist die
Überprüfung des NT-proBNPs zur Früherkennung einer Herzinsuffizienz sinnvoll.
Therapieoptimierung:
llDie PROTECT-Studie zum Thema Therapieoptimierung zeigt, dass eine Senkung
des NT-proBNP Wertes unter 1'000 ng/l
die kardiovaskulären Ereignisse signifikant
senkt (Abb. 2).
llEine Zusammenarbeit zwischen Haus­
ärzten und Kardiologen bei der Verlaufs­kon­
trolle der Herzinsuffizienz mit NT-proBNP
ist sinnvoll. Der Patient soll zum Kardiologen
bevor die Symptome auftreten.
3
Literatur:
1. Schweiz. Herzstiftung. Praxis Arena 5/2014
2. Schäfer M et al. Diagnostic equivalence of an N-terminal ProBrain Natriuretic Peptide Point-of-Care Test to the laboratory
method in patients with heart failure and in reference populations. Point of Care 2010:91-7
3. McCullough PA et al. B-type natriuretic peptide and clinical
judgement in emergency diagnosis of heart failure. Analysis
from Breathing not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation 2002;106:416–22
4. Maggioni AP et al. Are hospitalized or ambularoty patients
with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12'440 patients
of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail
2013;15:1173-84
5. Müller C. B-type natriuretic peptides and the general practitioner. JACC 2007;50:1702-3
6. Hülsmann M et al. PONTIAC (NT-proBNP selected Prevention
of cardiac events in a population of diabetic patients without a
history of cardiac disease. A prospective randomized controlled
trial. JACC 2013;62:1365-72
7. Lewidge M et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative care of heart failure. The STOP-HF randomized trial.
JAMA 2013;310:66-74
8. Gaggin HK et al. Heart failure outcomes and benefits of NTproBNP-guided management in the elderly: results from the
propective, randomized ProBNP outpatient tailored chronic heart failure therapy (PROTECT) study. J Card Fail
2012;18:626-34
9. Savarese G et al. Natriuretic Peptide-guided therapy in chronic heart failure: a meta-analysis of 2686 patients in 12 randomized trials. PloS One 2013;8(3):e58287
IMPRESSUM
10.Pfisterer M et al. BNP-guided vs symptom-guided heart failure
therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in
Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial. JAMA 2009;301:383-92
Redaktion: Eleonore E. Droux
Berichterstattung: Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Unterstützt von: Roche Diagnostics (Schweiz) AG
© Aerzteverlag medinfo AG, Erlenbach
Kurzfassung einer dreiteiligen Serie in «der informierte arzt»,
die auf folgender Internetseite nachgelesen werden kann:
www.roche-diagnostics.ch/HI
07418981001- 04/15
11.Adibrecht C et al. NT-proBNP as a means of triage for the
risk of hospitalisation in primary care. Eur J Prev Cardiol
2012;19:55-61