Komplizierte Trauer - AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft
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Komplizierte Trauer … … war geste „WENN DAS LEBEN ZUSCHLÄGT“ FACHTAGUNG 2017 AHG KLINIK TÖNISSTEIN Trauer: „Loss of a personal World“ Tod Natürliche Reaktion Externe Faktoren Trauer PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN Interne Faktoren 2 „Spiralcurriculum“ Trauer Anhaltende Trauerstörung Komplizierte Trauer (Persistierende Komplexe Verluststörung) ongierte Trauer Akute Trauer Pathologische Trauer Komplizierte Trauer Traumatische Trauer PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 3 Kurzgeschichte der Trauerforschung Historisch: → Sterben, Tod, Trauer in Domäne der Religionen (Todesfurcht ist Mutter d. Religionen, Yalom) 20. Jh. → Freud: Melancholie und Trauer (1917) → Forschungsschwerpunkt USA (Kriege): Frage nach Zuordnung: Beziehung, Trauma oder Depression? → Anormale Trauer als eigenständiges Konstrukt Differenzierung der Trauerformen (Terminologieentwicklung) !!! Lindemann, Bowlby, Jacobs, Worden, Horowitz, Shear, Prigerson, Maciejewsky 21. Jh. → Fokus auf Komplizierte Trauer, Konsensuskriterien → DSM-5: Persistierende Komplexe Verlust(-durch-Tod)-Störung (Condition for further Study) → ICD-11: Anhaltende Trauerstörung (Beta-Version) !!! Shear, Maciejewsky, Prigerson, Boelen, Maercker, Znoj, Wagner, Rosner PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 4 Theoretische Grundgedanken „Continuing Bonds“ Bindungstheorie Sozialkonstruktivismus Trauer Trauma Theorie Kognitive Stresstheorie PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 5 Akute Trauer (AkT) beobachtetes Trauerverhalten der meisten Menschen innerhalb eines Kulturkreises schwankender Verlauf Prozess, der sich abschwächt oder ein Ende nimmt nicht pathologisch braucht keine Behandlung findet keine „Gesundung“, „Heilung“ sondern „Anpassung“ (intern u. extern) beinhaltet Primärverlust und Sekundärverluste („loss of personal world“) individueller Ausdruck PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 6 AkT: nachlassende Symptomatik Sehnsucht und Verlangen nach der verstorbenen Person (Leitsymptom) Widerstand für Akzeptanz, oft verbunden mit Ärger oder Bitterkeit Traurigkeit, Niedergeschlagenheit und Weinen, Wut oder Ärger, oft mit ‚angenehmen‘ emotionalen Reaktionen (in Erinnerung an VP) Häufiges Gedenken, Intrusionen, Sichten der VP Todessehnsucht (nicht Suizidalität) Somatische Beschwerden Gefühl der ‚Surrealität‘ Sozialer Rückzug oder übermäßige Extrovertiertheit Kurze Einbußen der Funktionalität im Alltagsleben (Beruf/Schule, Freizeit, Beziehungen, Sex) PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 7 Anhaltende Trauerstörung - ATS Tod Externe Interne Trauer Faktoren AkT Keine Psychotherapie / Begleitung nicht pathologisch, ‚normal‘ PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH Faktoren ATS, ca. 3-4% Psychotherapie pathologisch KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 8 Relevanz Statistik ca. 868.000 Todesfälle im Jahr 2014 (Stat. Bundesamt BRD, 2015) ca. 4 Trauernde pro Todesfall → 3,5 Mio. Trauernde ca. 4% aller Trauernden entwickeln ATS (bzw. Komplizierte Trauer, Kersting 2011) ca. 140.000 Kompliziert Trauernde im Jahr 2014 PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 9 PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 10 Risikofaktoren - prä 1. Vor dem Tod: Beziehungsintensität und Verwandtschaftsgrad Ambivalente Beziehung („unfinished business“?) Vorhergehende Todesfälle Existierende psychische Störungen Erlebte Kindesmisshandlung Trauma Background Trennungsangst Unsicherer und/oder abhängiger Bindungsstil Geringe Resilienz PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 11 Risikofaktoren - peri 2. Durch Todesumstände: Gewaltsamer Tod Plötzlicher Tod Stresslevel z. Zt. des Todes (z.B. Pflege) PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 12 Risikofaktoren - post 3. Nach dem Tod: Dysfunktionale Kognitionen Widerstand gegen Akzeptanz Mangelnde soziale Unterstützung Finanzielle Verschlechterung (Sekundärverlust) Keine weiteren Geschwisterkinder (für Eltern bei Tod eines Kindes) PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 13 Protektive Faktoren Beziehungsnähe zur VP Todesumstände / -ursache zufriedenstellender Umgang mit früheren Verlusten unterstützendes soziales Umfeld sichere finanzielle Situation Bildung und kognitive Verarbeitungsmöglichkeiten allgemeiner positiver Gesundheitszustand PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 14 ATS: Sehnsucht und Verlangen nach der verstorbenen Person (Leitsymptom) Widerstand für Akzeptanz, oft verbunden mit Ärger oder Bitterkeit (hadern) Traurigkeit, Niedergeschlagenheit und Weinen, Wut oder Ärger, oft mit ‚angenehmen‘ emotionalen Reaktionen (in Erinnerung an VP) Häufiges Gedenken, Intrusionen, Sichten der VP Todessehnsucht (nicht Suizidalität) Somatische Beschwerden Gefühl der ‚Surrealität‘ Sozialer Rückzug oder übermäßige Extrovertiertheit Kurze Einbußen der Funktionalität im Alltagsleben (Beruf/Schule, Freizeit, Beziehungen, Sex) PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 15 ufschaukelungsmodell für ATS Tod … eines nahe stehenden Menschen vor 6 Monaten oder länger Symptomkatalog: Intensives Verlangen / Sehnsucht Nichtakzeptanz des Todes Überwältigender emotionaler Schmerz Identitätsverlust Übermäßige Auseinandersetzung / Beschäftigung Vermeidung Symptomreduktion: Weniger Einsamkeit Weniger Sehnsucht Weniger Schmerz Emotionale Einschränkungen Externer Auslöser (Trigger) Funktionale Einschränkungen Erinnerung an Tod und Verlust Interner Trigger Externer Auslöser (Trigger) Hoffnungslosigkeit / Hilflosigkeit PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 16 Pathologische Trauerform ATS (ICD-11: Trauma- u. Stressbezogene Störung A: Ereigniskriterium B: Trennungsangst Tod eines nahe stehenden Menschen C: 5 von 9 Symptomen seit Verlust 1.Identitätsverlust, „Was nun?“ „Wer bin ich?“ 2.Mangelnde Akzeptanz des Verlustes 3.Vermeidung von Erinnerungsreizen 4.Verlorenes Vertrauen gegenüber anderen Menschen 5.Verbitterung oder Ärger 6.Schwierigkeiten, das Leben weiter zu führen (z.B. neue Beziehungen einzugehen) Intensive Sehnsucht und Verlangen nach VP D: Dauer der Beschwerden bzw. Zeitabstand seit Tod: mindestens 6 Monate E: Signifikante Einschränkung im sozialen, beruflichen oder anderem Bereich F: Bezug zu anderen Störungsbildern: Beschwerden beruhen nicht auf Grund von anderen Störungsbildern 7.Emotionale Taubheit 8.Ratlosigkeit bzgl. der Zukunft, Leben ist leer u. bedeutungslos 9.Schock oder Fassungslosigkeit PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 17 Pathologische Trauerform KT (nach Prigerson et al., 2009) A: Ereigniskriterium B: Trennungsangst Tod eines nahe stehenden Menschen C: Kognitive, emotionale oder Verhaltensmerkmale 1.Identitätsverlust, „Was nun?“ „Wer bin ich?“ 2.Mangelnde Akzeptanz des Verlustes 3.Vermeidung von Erinnerungsreizen 4.Verlorenes Vertrauen gegenüber anderen Menschen 5.Verbitterung oder Ärger 6.Schwierigkeiten, das Leben weiter zu führen (z.B. neue Beziehungen einzugehen) Sehnsucht oder starkes Verlangen täglich oder in einschneidender Intensität. D: Dauer der Beschwerden bzw. Zeitabstand seit Tod: mindestens 6 Monate E: Signifikante Einschränkung im sozialen, beruflichen oder anderem Bereich F: Bezug zu anderen Störungsbildern: Beschwerden beruhen nicht auf Grund von anderen Störungsbildern 7.Emotionale Taubheit 8.Ratlosigkeit bzgl. der Zukunft, Leben ist leer u. bedeutungslos 9.Schock oder Fassungslosigkeit PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 18 Pathologische Trauerform PKVS (Conditions für further Study) A: Ereigniskriterium Tod eines nahe stehenden Menschen B: Mind. 1 von 4 Symptomen, ausgeprägt und meistens seit mind. 12 Monaten nach Verlust: 1. Anhaltende Sehnsucht nach VP 2. Intensiver Schmerz 3. Persistierende Beschäftigung mit VP 4. Persistierende Beschäftigung mit den Todesumständen von VP C: Mind. 1 von 4 Symptomen, ausgeprägt und meistens seit mind. 12 Monaten nach Verlust: 1.Schwierigkeit mit Akzeptanz 2.Ungläubigkeit oder emotionale Taubheit 7. Todessehnsucht (nicht suizidal) 8. Verlorenes Vertrauen gegenüber anderen Menschen 9. Einsamkeit oder Gefühl der Surrealität 3.Schwierigkeit mit positiven Erinnerungen 10. Ratlosigkeit bzgl. der Zukunft, Leben ist leer u. bedeutungslos 4.Verbitterung oder Ärger 11. Identitätsverlust 5.Dysfunktionale Selbsteinschätzung bzgl. VP oder Todesumstände 12. Lebensverweigerung bzgl. Interessen, Zukunftsplänen 6.Übertriebene Vermeidung von erinnerungsbezogenen Sachverhalten E: Einschränkungen nicht kulturell bedingt D: Klinisch relevante funktionale Einschränkungen PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 19 KT / ATS vs. PKTS KT und ATS benennen Trauer als inneren Prozess, der dann erlaubt, therapeutisch beeinflusst zu werden PKTS benennt Verlust als Situation, die nicht verändert werden kann Aber: Unterschiede liegen in der Semantik (Maercker, 2015) PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 20 Zankapfel: Zeitkriterien KT TT NT KT ATS PKTS PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 21 Zankapfel: Bestimmungsvorgang PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 22 Komorbiditäten Insgesamt haben ca. 75% aller Ptn. mit ATS mindestens eine komorbide Störung. Major Depression (aktuell 55,3%; Lifetime 71,8%) Posttraumatische Belastungsstörung (aktuell 48,5%; Lifetime 52,9% Angststörungen (aktuell 62,6%; Lifetime 69,4%) Substanzmissbrauch Somatisierungsstörungen Anstieg der allgemeinen psychopathologischen Belastung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 23 Komorbide Störungen - Stichprobe 20 Komorbide Störungen N = 51 15 n 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Anzahl der Störungen PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 24 ATS vs. Major DepressionDepression: ATS: Auslöser: Tod Kein Auslöser Symptomdauer: ≥ 6 Monate Symptomdauer: ≥ 2 Wochen Identitätsverlust/-störung Verminderter Selbstwert Angst vor Zukunft Negative Zukunftsperspektive Sehnsucht Innere Leere Pharmatherapie ineffektiv Pharmatherapie effektiv Intrusionen bzgl. VP oder Tod Konzentration und Aufmerksamkeit vermindert Konzentration und Aufmerksamkeit vermindert Interessenverlust/freudlos Interessenverlust/freudlos Schlafstörung Schlafstörung Schuldgefühle, Ärger Schuldgefühle, Agitiertheit Suizidgefährdung Suizidgefährdung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 25 ATS vs. PTBS ATS: PTBS: Auslöser: Tod Auslöser: Trauma Symptomdauer: ≥ 6 Monate Symptomdauer: ≥ 6 Monate Identitätsverlust/-störung Mögl. Persönlichkeitsveränderung Angst vor Zukunft Angst vor Wiederholung, Wiedererleben Sehnsucht Übererregtheit Intrusionen bzgl. VP oder Tod Intrusionen bzgl. Trauma Konzentration und Aufmerksamkeit vermindert Konzentration und Aufmerksamkeit vermindert Interessenverlust/freudlos Emotionale Stumpfheit Schuldgefühle, Ärger Schlafstörung Albträume Vermeidung von Erinnerungen an VP Vermeidung von Traumatriggern Suizidgefährdung Suizidgefährdung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 26 Indikation für Behandlung Eine Behandlung für Trauer ist nur sinnvoll, wenn ATS diagnostiziert wurde. Behandlungseffekt am größten, wenn das allgem. Stressniveau hoch is Therapeutisches Eingreifen in den Prozess der AkT birgt das Risiko für klinische Verschlechterung. Prävention nur bedingt hilfreich. PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 27 Risiken bei unbehandelter ATS Suizidrate bei Hinterbliebenen erhöht Erhöhte Sterblichkeitsrate (besonders bei männlichen Partnern 1 Jr. post mort.) Erhöhte Inanspruchnahme medizinischer Dienste (Immunsystem/Infekte, Bluthochdruck/Herz-Kreislauf, Krebs) Erleben gleicher oder ähnlicher Symptome wie VP Hadern mit Gott PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 28 Dokumentation ICD-10 Z63.4 Verschwinden oder Tod eines Familienangehörigen F34.1 Dysthymia F34.21 längere depressive Reaktion F34.8 Sonstige anhaltende affektive Störungen x F34.9 Nicht näher bezeichnete anhaltende affektive Störung F38.8 andere affektive Störungen F39.0 Nicht näher bezeichnete affektive Störung F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung F43.2 Anpassungsstörung F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F43.9 Nicht näher bezeichnete Reaktion auf schwere Belastung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 29 ATS behandeln KVT erweist sich als die effektivste Behandlungsmethode KVT manualisiert deutschsprachig als ambulante Einzeltherapie für Erwachsene stationäre Gruppentherapie für Erwachsene Internettherapie („Interapie“) höchste Verbesserung 6-14 Mon. post Kerntechniken der KVT: Exposition (besonders hilfreich bei Suizidhinterbliebenen, reduziert Ruminieren) Kognitive Umstrukturierung Verhaltensaktivierung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 30 ATS behandeln Pharmakologische Behandlung ist ineffektiv für ATS, effektiv für komorbide Störungen Pharmakologische Therapie kann KVT positiv unterstützen EMDR hat ähnliche Effekte wie KVT, aber schneller PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 31 IKVT Behandlung – integrierte Verfahren Lösungsorientierte Therapie Systemische Therapie (besonders Multigenerationstherapie) Gestalttherapie (Psychodrama) Entspannungstechniken: JPMR, Hypnotherapie Analogien und Metaphern Non-verbale Prompter PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 32 Ziel der Therapie für ATS PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 33 Behandlungsabschnitte & -inhalte Obligatorisch: Abschnitt I: 7 Sitzungen Inhalt: Stabilisieren, Explorieren, Motivieren, Zielsetzung Abschnitt II: 9 Sitzungen Inhalt: Re-Interpretieren und Exponieren Abschnitt III: 4 Sitzungen Inhalt: Integrieren, Transformieren, Termination Optional: Abschnitt IV: 5 Sitzungen Inhalt: Umgang mit Geburtstagen, Todestag, Feiertagen, Urlaub, Gerichtsterminen; Familiensitzungen (2) PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 34 Inhalte der IKVT Sicherheit und Notfallplanung Psychoedukation KT / Umgang mit Trauer Motivationsförderung und Zielsetzung Entspannungsverfahren Umgang mit Wahrnehmungen und Emotionen Kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Gedanken / Akzeptanz Konfrontation von schmerzhaften Momenten / Akzeptanz Aussöhnung / Akzeptanz Hinterlassenschaft der verstobenen Person „das Erbe“ Widmung Neue Beziehung zur verstorbenen Person - neues Leben Besondere Anlässe / Familiensitzung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 35 Achtung! Heilung oder Genesung von der Trauer ist nicht möglich. Deshalb: Adaption oder Anpassung an die neue Situation Loslassen oder lösen von einer Person gelingt nicht. Deshalb: die Beziehung neu gestalten – „Continuing Bonds“ Problem/Funktionalität : Emotionsarbeit = Frauen : Männer Deshalb: Betonung bei Therapie beachten Unterschiedliche Trauerstile entfachen intrafamiliale Konflikte. Deshalb: Psychoedukation bzgl. Trauer und Familiennarrative Krisen führen zu zentripetaler Dynamik im System; später zu zentrifugaler Gegenbewegung. Folge: Konflikte wg. gefühlter Zurückweisung. Deshalb: Psychoedukation mit Normalisierung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 36 2 Wichtige Foci für Therapie bei ATS 1. Fokus auf Veränderung 2. Fokus auf Therapieende PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 37 Kernfrage „Gibt es einen Todesfall, der Sie auch heute noch immer wieder sehr beschäftigt?“ Hinterbliebene sage oft: „Ich stecke fest.“ „Die anderen sind schon weiter.“ „Ich komme nicht darüber hinweg.“ PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 38 Vor- und Nachteile für ein Störungsbild (ATS) Verbesserte Kommunizierbarkeit Validierung des Leidensdrucks Entlastung für Patienten Emotional („Jetzt weiß ich Bescheid.“) Finanziell Anerkennung von ATS reduziert Möglichkeit von Falschdiagnosen (z.B. Depression, PTBS) Spezifische Behandlungen können entwickelt werden Stigmatisierung durch ‘Störung‘. Entwürdigung einer normalen menschlichen Reaktion Potential der Überdiagnose PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 39 kein qualitativer – nur quantitativer Unterschied bzw. Zeitunterschied zw. Akt und ATS Zeitkriterium: Diagnose abhängig von Cut-off (6 Monate) unberücksichtigt: traumatische Todesfälle, Verlust eines Kindes, Verlust von Eltern oder Geschwister während Kindheit Generalisierbarkeit Kriterien für ATS basieren vorwiegend auf Validierungsstudie mit Witwe(r)n (84%) Diagnostische Grundlage: Inventory of Complicated Grief (ICG, Prigerson, 1995) vernachlässigt Todesumstände und Beziehung PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 40 aditionen und Rituale Lebenserwartung: Überraschung oder Realitä Trauerlandschaft – „Selbstbewusstheit“ (Yalom) Freiheit und Selbstbestimmun Risikosport und Grenzen onkrete Sprache oder Tabuisierung Weltregel Videospiele und Unsterblichkeit ritualität und Religion Gothic Szene und Faszination PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 41 Literaturliste zum Vortrag auf Nachfrage unter: [email protected] Als Betreff bitte angeben: Bad Neuenahr 2017 PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 42 Herzlichen Dank für Ihr Interesse! PRÄSENTATION FACHTAGUNG AHG KLINIK TÖNISSTEIN DR. G. PFOH KOMPLIZIERTE TRAUER WAR GESTERN 43
