Präsentation - GI

Aktuelle chirurgische Therapie
hepatobiliärer Tumore (und Metastasen)
Hans J. Schlitt
Klinik und Poliklinik für Chirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
Aktuelle chirurgische Therapie
hepatobiliärer Tumore (und Metastasen)
 Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
- Prätherapeutische / periinterventionelle Diagnostik
- Ablation vs. Resektion
- Resektion vs. Transplantation
- „Downstaging“ vor Transplantation
 Gallengangskarzinom (GG-Ca.)
- Hiläres GG-Ca. (Klatskin-Tumor)
 Verbesserte Resektabilität von Lebertumoren
- 2-zeitige Resektion mit PV-Ligatur und „in-situ-split“
Behandlungsstrategien HCC nach BCLC
Stadium 0
Stadien A - C
PS 0-2, Child-Pugh A-B
PS 0, Child-Pugh A
Sehr frühes
Stadium (0)
Singuläre RF
Frühes Stadium (A)
Intermediäres
Stadium (B)
Milan Kriterien, PS 0
UCSF, Multilokulär, PS 0
Singulär
Portal invasion,
N1, M1, PS 1-2
Milan Kriterien
Portalinvasion, N1, M1
Portal-Druck/ Bilirubin
Begleiterkrankungen
erhöht
Normal
Fortgeschritten (C)
Nein
Nein
Ja
Ja
+/Resektion
Transplantation
RFA
Kurative Ansätze (30%)
5-Jahres-Überleben: 50% - 80%
TACE
Sorafenib
Nicht-kurativ (70%)
3-Jahres-ÜL :40%- 50% vs. 10%
Modifiziert nach Barcelona Clinic Liver Cancer Group (BCLC)
Behandlungsstrategien HCC nach BCLC
Stadium 0
Stadien A - C
PS 0-2, Child-Pugh A-B
PS 0, Child-Pugh A
Sehr frühes
Stadium (0)
Singuläre RF
Frühes Stadium (A)
Intermediäres
Stadium (B)
Milan Kriterien, PS 0
UCSF, Multilokulär, PS 0
Singulär
Portal invasion,
N1, M1, PS 1-2
Milan Kriterien
Portalinvasion, N1, M1
Portal-Druck/ Bilirubin
Begleiterkrankungen
erhöht
Normal
Fortgeschritten (C)
Nein
Nein
Ja
Ja
+/Resektion
Transplantation
RFA
Kurative Ansätze (30%)
5-Jahres-Überleben: 50% - 80%
TACE
Sorafenib
Nicht-kurativ (70%)
3-Jahres-ÜL :40%- 50% vs. 10%
Modifiziert nach Barcelona Clinic Liver Cancer Group (BCLC)
KM-Sonografie (CEUS) als wichtiges tool
zur Diagnostik und Therapiedurchführung
- Präoperative Differentialdiagnostik von Leber-Läsionen
- Intraoperative Detektion von HCCs
- Periinterventionelle Diagnostik bei RFA und Embolisation
Wiggermann P et al, Clin Hemorheol Microcirc 2011
Loss M et al, Clin Hemorheol Microcirc 2012
FDG-PET zur Prognoseabschätzung
beim HCC von Transplantation (und Resektion)
Kornberg A et al, Liver Transplant 2012
FDG-PET zur Prognoseabschätzung
beim HCC von Transplantation (und Resektion)
V.a. bei grenzwertiger Indikationsstellung zur LTx:
FDG-PET als wichtiges Prognosekriterium
(PET-positiv = schlechte Prognose)
Kornberg A et al, Liver Transplantation 2012
Tumor-“Downstaging“ vor Transplantation:
Erfolgreiches downstaging prognostisch günstig
Metaanalyse: 8 Studien, 720 Patienten
erfolgreiches „downstaging“ in 24-69 % der Patienten erreicht
Gordon-Weeks AN et al, Br J Surg 2011
Tumor-“Downstaging“ vor Transplantation:
AFP-Verlauf wichtiger als Initialwert
(basierend auf US-Registry-Daten (SRTR))
Merano S et al, J Hepatol 2011
Resektion vs. Ablation beim HCC ?
solitäres HCC  5 cm, med. Follow-up: 28 Mo.; prospektiver RCT
n=180 (90 vs. 90)
Resektion
Resektion
Rezidiv-freies Ü.
Rezidiv-freies Ü.
Ablation
Rezidiv-freies Ü.
Ablation
Rezidiv-freies Ü.
Resektion
Gesamt-Ü.
Ablation
Gesamt-Ü.
Jahre
Chen MS et al, Ann Surg 2006
Resektion vs. Ablation beim HCC ?
- prospektiv randomisiert
- innerhalb Milan-Krit.
- 2 x 115 Patienten
Huang J et al, Ann Surg, Dez 2010
Resektion vs. Ablation beim HCC ?
Huang J et al, Ann Surg, Dez 2010
Resektion vs. Ablation beim HCC ?
Frage „Resektion vs. Ablation“ beim HCC
weiterhin offen:
offensichtlich sehr Zentrums-abhängig (!)
Huang J et al, Ann Surg, Dez 2010
Resektion vs. Ablation mit kurativem Ansatz
Resektabel
Abladierbar
Optimal
Resectable
individualisierte
Behandlung
Ablatable
im “Graubereich” hängt von vielen Faktoren ab,
u.a. auch von Erfahrung und Geschick
des Interventionalisten bzw des Chirurgen
Resektion vs. Transplantation beim HCC
(innerhalb Milan-Kriterien)
- nicht randomisiert, aber vergleichbares Tu-Stadium
- Resektion: 40
LTx: 215
Gelistet/nicht-LTx: 33
Koniaris LG et al, Ann Surg 2011
Resektion vs. Transplantation beim HCC
(innerhalb Milan-Kriterien)
- insgesamt:
363 Patienten
- Resektion: 106
LTx:
270
Koniaris LG et al, Ann Surg 2011
Resektion vs. Transplantation beim HCC
(innerhalb Milan-Kriterien)
- nicht randomisiert
- Resektion: 287
LD-LTx: 50
Fan ST et al, Br J Surg 2011
Resektion vs. Transplantation beim HCC
(innerhalb Milan-Kriterien)
- nicht randomisiert
- Resektion: 287
LD-LTx: 50
Bei resektablem Tumor
(ausreichender Leberfunktion,
nicht zu starke port. Hypertension !)
ist die Resektion der primären LTx vorzuziehen
Fan ST et al, Br J Surg 2011
„Gallenwegs-Karzinom“:
ein sehr heterogenes Krankheitsbild
Intrahepatisches Gallenwegs-Karzinom
(„cholangiozelluläres Karzinom“, CCC)
Gallenblasen-Karzinom
Hepatikusgabel-Karzinom („Klatskin-Tumor“)
Karzinom des mittleren Gallengangs
(Lig. hepatoduodenale)
Distales Gallengangs-Karzinom
(Pankreaskopf-Tumor)
„Gallenwegs-Karzinom“:
ein sehr heterogenes Krankheitsbild
Intrahepatisches Gallenwegs-Karzinom
(„cholangiozelluläres Karzinom“, CCC)
Gallenblasen-Karzinom
Hepatikusgabel-Karzinom („Klatskin-Tumor“)
Karzinom des mittleren Gallengangs
(Lig. hepatoduodenale)
Distales Gallengangs-Karzinom
(Pankreaskopf-Tumor)
Typischer ERCP-Befund beim Klatskin-Tumor
Ursache: i.d.R. ein sehr kleiner Tumor
Leber
Ausgedehnte Resektion beim Klatskin-Tumor
z.B. erweiterte Hemihepatektomie rechts incl. Segm. I
+ Hepatikusgabel (oft + PV-Gabel) + Lymphadenektomie
Ausgedehnte Resektion beim Klatskin-Tumor
z.B. erweiterte Hemihep. links incl. Segm. I + Hepatikusgabel
(+ PV-Gabel) (ggf. + Arteriensegment !) + Lymphadenektomie
Natsume S et al, Ann Surg 2012
Klatskin-Tumor:
Präop. Diagnostik
3-Phasen-CT
NMR / MRCP
oft nur indirekte Tumorzeichen
idealerweise keine Endoskopie / ERCP (!!!)
wenn möglich: PTCD im vermutlich zu
erhaltenden Leberlappen (und nur da !)
evtl. Laparoskopie zum Ausschluß Peritoneal-Ca.
oft präop. kein definitiver Tumornachweis
Resektabilitäts-Beurteilung meist erst intraop.
möglich
Klatskin-Tumor:
Präop. Diagnostik
3-Phasen-CT
NMR / MRCP
oft nur indirekte Tumorzeichen
idealerweise keine Endoskopie / ERCP (!!!)
wenn möglich: PTCD im vermutlich zu
erhaltenden Leberlappen (und nur da !)
evtl. Laparoskopie zum Ausschluß Peritoneal-Ca.
oft präop. kein definitiver Tumornachweis
Resektabilitäts-Beurteilung meist erst intraop.
möglich
Strategiebesprechung mit erfahrenem Chirurgen
vor jeglicher Intervention
Klatskin-Tumor:
Erw. Hemihepatektomie re.,
Hepatikusgabel- und PfortadergabelResektion sowie Lymphadenektomie
(en-bloc !!!)
Klatskin-Tumor
Ergebnisse nach Resektion
Periop. Mortaliät:
5-JÜR:
Tumorrezidivrate
5 (– 10) %
25 (– 50) %
z.T. nur 40 %
Mortalität und Morbidität sinken und
R0-Resektionsraten steigen
mit zunehmender Erfahrung !!!
Natsume S et al, Ann Surg 2012
Cannon RM et al, HPB 2012
Therapie von Klatskin-Tumoren:
Fazit
Bei Verdacht sofort Vorstellung in erfahrenem
Zentrum
Primär nur CT- oder NMR-Diagnostik (keine ERCP!)
Gemeinsame Therapieplanung
Gastroenterologie / Viszeralchirurgie / Radiologie
Individualisierte Therapiestrategie festlegen
Operation durch Klatskin-erfahrenen Operateur
Erhöhung der „Resektabilität“
von Lebertumoren (und –metastasen)
 Tumorverkleinerung durch Vorbehandlung
(neoadj. Chemotherapie)
 Vergrößerung der Leberfunktionsreserve
z.B. PV-Embolisation oder „in-situ-split“
 Kombinierte oder sequentielle Verfahren
(zweizeitige Resektion, Resektion + RFA)
 umfangreiche Leberchirurgie-Erfahrung
von Chirurg und Zentrum
Problematik
Befund:
z.B. multiple Lebertumore und tumorfreier Leberteil, der (für ausreichende
Funktion) zu klein ist
Technische Resektabilität
ABER
Funktionelle Irresektabilität
„In-situ Split“ (1. Schritt)
1. Operation:
Durchtrennung des Lebergewebes und Durchtrennung der rechten
Pfortader (und ggf. der mittleren Lebervene), Entfernung von Tumoren
im Leberteil, der erhalten werden soll
Schnitzbauer AA, Lang SA et al,
Ann Surg 2012
„In-situ Split“ (2. Schritt)
Beginn der 2. Operation (nach ca. 1 Woche):
Tumortragender Leberteil ist kleiner geworden, tumorfreier Leberteil ist
deutlich gewachsen:
 Tumortragender Leberteil wird nun entfernt
Schnitzbauer AA, Lang SA et al,
Ann Surg 2012
„In-situ Split“ (2. Schritt)
Ende der 2. Operation:
tumorfreier (und jetzt ausreichend großer) Leberteil bleibt übrig
 Patient ist jetzt tumorfrei
Schnitzbauer AA, Lang SA et al,
Ann Surg 2012
„In-situ-Split“ + PV-Ligatur rechts
Situs am Ende der 1. Operation
Komplette
Devaskularisation
Segm. IV
Rasche Volumenzunahme des li.-lat. Leberlappens
nach „in-situ split“
1000
Mittl. Vol.Zunahme:
900
800
74 %
Volumen (ml)
700
600
500
400
nach median
300
9 Tagen
200
100
0
vor 1. Op.
vor 2. Op.
Schnitzbauer AA, Lang SA et al, Ann Surg 2012
Ist Chirurgie bei grenzwertig resektablen
Lebermetastasen wirklich sinnvoll ?
Chirurgie:
- 65 Patienten
- multiple Lebermetastasen
- neoadj. Chemotherapie
- dann: 2-zeitige Resektion
Vergleichsgruppe:
- 62 Patienten
- vergleichbare Metastasen
- Chemotherapie-Responder
- keine Resektion
Brouquet A et al, J Clin Oncol 2011
Chirurgie
ist auch bei
grenzwertig
resektablen
Lebermetastasen
sinnvoll !
Brouquet A et al,
J Clin Oncol 2011
Für bestmögliche Patientenversorgung:
Optimal abgestimmte Kooperation
von internistischem, chirurgischem
(und radiologischen) Onkologen notwendig
„Hohe Lokalrezidivrate und kürzere Zeit-zum-Progress
bei primärer Ablation (resektabler Metastasen)“
Lokalrezidivrate
Zeit-zum-Progress
Otto G et al, Ann Surg 2010
„ Hohe Lokalrezidivrate und kürzere Zeit-zum-Progress,
aber gleiches Gesamtüberleben bei primärer Ablation “
Sekundäre Interventionen
Gesamtüberleben
Otto G et al, Ann Surg 2010