Präsentation zu HIV Allgemein
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DE/HIV/0149/16; 09.2016 HIV Allgemein HINWEIS „Dieser Foliensatz wurde von der ViiV Healthcare GmbH mit großer Sorgfalt erstellt, um Fachkreisen ausgewogene Informationen über ViiV Produkte und/oder Anwendungsgebiete zur Verfügung zu stellen. Sollten Sie Folien entfernen oder hinzufügen, tun Sie dies bitte unter Wahrung der Kerninhalte in Ihrer fachlichen Verantwortung. Da sich wissenschaftliche Informationen im Lauf der Zeit ändern, bitten wir Sie, bei jeder Verwendung des Foliensatzes zu prüfen, ob die darin enthaltenen Informationen noch aktuell sind.“ 2 DE/HIV/0149/16; 09.2016 INHALT HIV-Epidemiologie Klinischer Verlauf Übertragung von HIV, Infektionsrisiko Indikatoren für HIV-Infektion 3 DE/HIV/0149/16; 09.2016 HIV-Epidemiologie DE/HIV/0149/16; 09.2016 EPIDEMIOLOGISCHE MEILENSTEINE DER AIDS-PANDEMIE … Juni/Juli 1981 Bei 5 zuvor gesunden homosexuellen Männern wird von einer Pneumocystis jirovecii Pneumonie(„PcP“) berichtet, die sonst nur bei schwer immunsupprimierten Individuen auftritt1 New York Times berichtet über 41 Fälle eines KaposiSarkoms bei homosexuellen Männern in New York und Kalifornien2 1982 1983/84 Der Begriff „AIDS“ wurde erstmalig verwendet um diverse seltene Erkrankungen zu beschreiben die sich rapide unter homosexuellen Männern, Drogengebrauchern und Hämophilie-Patienten (Blutern) ausbreitet3 Das Humane ImmundefizienzVirus (HIV) wird als Ursache der neuen Krankheit beschrieben und anerkannt4,5,6 1985 Der erste diagnostische Test wird von der FDA zugelassen6,7 Aus jeder Region der Welt ist mindestens ein HIV Fall bekannt6 1. CDC. MMWR Morbidity Mortality Weekly Rep 1981 / 30(21);1-3; 2. http://www.nytimes.com/1981/07/03/us/rare-cancer-seen-in-41-homosexuals.html 3. CDC. MMWR Morbidity Mortality Weekly Rep 1982 / 31(37);507-508,513-514; 4. Gallo et al. Science 1983;220:865-7 5. Barré-Sinoussi et al. Science 1983;220:868-71; 6. https://www.aids.gov/hiv-aids-basics/hiv-aids-101/aids-timeline/ 7. http://www.fda.gov/ 5 DE/HIV/0149/16; 09.2016 PRÄVALENZ VON HIV BEI ERWACHSENEN UND KINDERN IM JAHR 2014 Nordamerika & Zentraleuropa 2,4 Mio (1,5 - 3,5 Mio) Karibik 280.000 (210.000-340.00) Lateinamerika 1,7 Mio (1,4-2,0 Mio) Osteuropa & Zentralasien 1,5 Mio (1,3 – 1,8 Mio.) Mittlerer Osten & Nordafrika 240.000 (150.000-320.000) Asien und Pazifik 5,0 Mio (4,5 -5,6 Mio) Subsahara-Afrika 24,7 Mio (23,5-26,1 Mio) DE/HIV/0149/16; 09.2016 6 WHO Global Epidemiology slides (www.who.int/hiv/data/en; accessed Juli 2016) GESCHÄTZTE ZAHL DER NEUINFEKTIONEN BEI ERWACHSENEN UND KINDERN IM JAHR 2014 Nordamerika & Zentraleuropa 85.000 (48.000 – 130.000) Karibik 13.000 (9.600 – 17.000) Lateinamerika 87.000 (70.000 – 100.000) Osteuropa & Zentralasien 140.000 (110.000 – 160.000) Mittlerer Osten & Nordafrika 22.000 (13.000-33.000) Subsahara-Afrika 1,4 Mio. (1,2 – 1,5 Mio) Asien und Pazifik 340.000 (240.000 – 480.000) DE/HIV/0149/16; 09.2016 7 WHO Global Epidemiology slides (www.who.int/hiv/data/en; accessed Juli 2016) MEHR ALS 30% DER HIV-INFIZIERTEN IN EUROPA WERDEN SPÄT DIAGNOSTIZIERT (CD4-Zellzahl<350 Zellen/ml) Neudiagnosen 2014 nach CD4-Zellzahl und Infektionsrisiko (EU/EEA) MSM (n=8.857) Heterosexuell (n=7.122) IV-Drogengebrauch (n=827) 0% 20% 8 200 bis <350 Zellen/mm3 60% 350 bis <500 Zellen/mm3 80% 100% ≥500 Zellen/mm3 DE/HIV/0149/16; 09.2016 <200 Zellen/mm3 40% ECDC/WHO (2015). HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2014 ANTEIL DER „LATE-PRESENTER“ IN EUROPA 2014 Late Presenter1: • Personen, deren CD4-Zellzahl bei der Erstvorstellung unterhalb von 350 Zellen/µL liegt • Personen mit einer Aidsdefinierenden Erkrankung unabhängig von der CD4-Zellzahl 30 to <40% 40 to 50% > 50% Nicht berücksichtigt oder berichtet Liechtenstein Luxemburg Malta Angaben für Deutschland 2014: ca. 30% der Erstdiagnosen mit fortgeschrittenem Immundefekt Abbildung: ECDC/WHO (2015). HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2014 9 DE/HIV/0149/16; 09.2016 Personen mit fortgeschrittener HIVErkrankung1: • Personen, deren CD4-Zellzahl bei der Erstvorstellung unterhalb von 200 Zellen/µL liegt • Personen mit einer Aidsdefinierenden Erkrankung unabhängig von der CD4-Zellzahl < 30% 1. Antinori A et al. HIV Medicine (2011), 12, 61–64; 2. RKI. Epidemiologisches Bulletin 2015; 45; 477 IN DEUTSCHLAND LEBEN CA. 83.000 MENSCHEN MIT HIV/AIDS DE/HIV/0149/16; 09.2016 10 RKI. Epidemiologisches Bulletin 2015; 45; 477 STETIGE ZUNAHME DER HIV-ERSTDIAGNOSEN IN DEUTSCHLAND Anzahl gemeldeter HIV-Neudiagnosen nach Transmissionsrisiko Schätzungen für das Jahr 2014: - 3.700 Erstdiagnosen - Davon 1.100 bei fortgeschrittenem Immundefekt (CD4-Zahl <200 oder klinisches AIDS) 11 DE/HIV/0149/16; 09.2016 Geschätzter Verlauf der HIV-Diagnosen (Median) nach multipler Imputation von fehlenden Werten und Berücksichtigung der unklaren Meldungen zwischen 2001 und 2014 nach Transmissionsgruppen RKI. Epidemiologisches Bulletin 2015; 45; 477 2014 WAREN BEREITS MEHR ALS 50% DER HIV-INFIZIERTEN IN DEUTSCHLAND MIND. 45 JAHRE ALT DE/HIV/0149/16; 09.2016 12 RKI. Epidemiologisches Bulletin 2015; 45; 477 HIV UND STIGMA • Von Beginn an wurden HIV-Positive diskriminiert – u.a. gab es Pläne für eine „lebenslange, der Krankheit angemessene Quarantäne für Uneinsichtige“ • Stigmatisierung und deren Folgen zeigen sich noch heute Aus einer Untersuchung der Deutschen-AIDS-Hilfe1: – 20% der HIV Patienten erlebten in den letzten 12 Monaten Zurückweisung durch nicht-HIV Ärzte – 10% vermieden einen Arztbesuch, obwohl es indiziert war – 42% der Patienten berichteten von Episoden mit niedrigem Selbstwertgefühl in den letzten 12 Monaten • Folgen der Stigmatisierung2 13 DE/HIV/0149/16; 09.2016 – Späte Diagnosestellung oder „Verdrängung“ der Diagnose Später Therapiestart Als „Late Presenter“ schlechtere Prognose 1. http://www.aidshilfe.de/sites/default/files/positive_stimmen_ergebnisse_Wolfsburg_0.pdf 2. http://www.positive-stimmen.de/content/was-sind-die-folgen?page-part=2 Klinischer Verlauf DE/HIV/0149/16; 09.2016 URSPRUNG VON HIV „Bushmeat“ Theorie1,2: Übertragung von SIV (Simian Immunodeficiency Virus) durch direkten Blutkontakt mit infizierten Affen während der Jagd oder der Verarbeitung des Fleisches 1959: erster bekannter Fall einer HIV Infektion im Kongo (retrospektiv bestätigt) HIV-1 Evolution im Menschen Ursprung Zentralafrika SIVczp Schimpansen1 (HIV-1 Subtyp A-G) SIVgor Gorilla3,4 (HIV-1 Gruppe O und P) im Menschen HIV-2 Ursprung Westafrika SIVsm Sooty Mangabey5 Geringere Virulenz Nicht alle zugelassenen Medikamente wirksam 1. Gao et al. Nature 1999;397:436-41; 2. Chitnis et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2000; 16: 5-8; 3. Van Heuverswyn et al. Nature 2006 444, 164; 4. Plantier et al. Nature Medicine 2009; 15, 871 – 872 5.Chen Z et al. J Virol. 1996 Jun;70(6):3617-27 Foto Rußmangabe: Von Year of the dragon - Eigenes Werk, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=103709 15 DE/HIV/0149/16; 09.2016 Mehrzahl der Infektionen SIV Evolution HIV-1: SCHEMATISCHER AUFBAU DES VIRUS UND SEINES GENOMS Lipidmembran Variable Glykoproteinreiche Membran gp120, gp41 Kapsid (p24) 3 Enzyme Reverse Transkriptase Integrase, Protease Einsträngige RNA 3 Gene vpu gag vif LTR env rev tat 9.7 kb 16 Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com); nef LTR DE/HIV/0149/16; 09.2016 vpr pol Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014 HIV-VERMEHRUNG IN CD4+ T-HELFERZELLEN DE/HIV/0149/16; 09.2016 17 Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com); Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014 KONSEQUENZEN EINER UNBEHANDELTEN HIV-INFEKTION Opportunistische Erreger Killerzellen HIV negativ Opportunistische Erreger B-Zellen Killerzellen CD4 Helferzellen HIV positiv B-Zellen CD4 Helferzellen • Infektion von CD4+ Zellen (Steuerzentrale der Immunantwort) Vermehrung von opportunistischen Erregern • Latente Infektion in ruhenden Immunzellen und anatomischen Reservoiren Irreversible Infektion, eine “Heilung“ ist derzeit nicht möglich 18 Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com); DE/HIV/0149/16; 09.2016 Schwächung der allgemeinen Immunantwort ohne natürliche Kontrolle von HIV Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014 VERLAUF DER UNBEHANDELTEN HIV-INFEKTION VIRUSLAST UND CD4 ZELLEN CD4+ Zellzahl Plasmaviruslast CCR5 Virus 19 1–15+ Jahre Asymptomatische Periode CXCR4 Virus 2–3 Jahre AIDS DE/HIV/0149/16; 09.2016 6–12 Wochen Akute HIV Infektion Virale Evolution Modifiziert nach Rowland-Jones, NatRevImmun 2003 HIV-THERAPIE UND RESISTENZENTSTEHUNG Erfolgreiche Therapie: Viruslast unter der Nachweisgrenze Virologisches Versagen* 20 Zu geringe Wirksamkeit der Medikamente Keine ausreichenden Wirkstoffspiegel (unregelmäßige Einnahme oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten) Vorbestehende Resistenz Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com); DE/HIV/0149/16; 09.2016 * Virologisches Versagen mit Gefahr von Resistenzentstehung z.B. durch: Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014 RESISTENZEN SCHRÄNKEN BEHANDLUNGSOPTIONEN EIN DE/HIV/0149/16; 09.2016 21 Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014; Nach einer Idee von Dr. Barry Peters, St. Thomas Hospital, London, Großbritannien Übertragung von HIV Infektionsrisiko DE/HIV/0149/16; 09.2016 ÜBERTRAGUNG VON HIV Körperflüssigkeiten, die HIV enthalten können: Blut Samenflüssigkeit Scheidenflüssigkeit Flüssigkeitsfilm auf Schleimhäuten (z.B. Penisschleimhäute, Darmschleimhaut, Scheidenschleimhaut) • Muttermilch • • • • Eintrittspforten für HIV in den Körper: 23 DE/HIV/0149/16; 09.2016 • Schleimhäute (insbesondere Darmschleimhaut, Vaginalschleimhaut und Schleimhäute des Penis) • blutende Wunden und entzündete Hautflächen Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung HIV ÜBERTRAGUNGSWEGE - SEXUELL Ungeschützter Analverkehr mit HIV-positivem Partner1 • Risiko sehr groß. Bei ungeschütztem Analverkehr besteht für beide Partner ein Risiko. Für den passiven Partner ist es besonders hoch, gleich ob Mann oder Frau. Ein Risiko besteht auch ohne Samenerguss. Ungeschützter Vaginalverkehr mit HIV-positivem Partner1 • Risiko groß. Das Risiko ist für die Frau höher als für den Mann; für unbeschnittene Männer höher als für beschnittene. Oralverkehr1 • Risiko besteht. Durch Aufnahme von HIV-haltiger Samenflüssigkeit in den Mund ist eine Infektion möglich. Auch Scheidenflüssigkeit kann HIV enthalten. • Die Viruslast des HIV-positiven Partners unterhalb der Nachweisgrenze liegt und • der HIV-infizierte Partner kontinuierlich antiretrovirale Medikamente einnimmt 24 1. 2. DE/HIV/0149/16; 09.2016 Es besteht kein relevantes Risiko2 bei Sexualkontakten, wenn http://www.gib-aids-keine-chance.de/materialien/fremdsprachig/kopiervorlagen.php Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion (Juni 2013) WEITERE HIV ÜBERTRAGUNGSWEGE Gemeinsame Benutzung von Spritzen (intravenöser Drogenkonsum, Slamming) Risiko sehr groß • Schwangerschaft bei einer HIV-infizierten Mutter Risiko für das Kind groß bei unbehandelter Infektion der Mutter Jede Schwangere sollte möglichst früh einen HIV-Test durchführen lassen Unter optimalen Bedingungen (antiretrovirale Prophylaxe und Therapie) sinkt das Risiko für eine Infektion des Kindes auf unter 1% • • • Berufliche Exposition (z.B. Nadelstichverletzung) • Risiko abhängig von der Art der Exposition Siehe PEP Empfehlungen Deutsch-Österreichische Leitlinien • 25 In Deutschland äußerst geringes Restrisiko DE/HIV/0149/16; 09.2016 Medizinische Behandlung mit Blut oder Blutprodukten http://www.gib-aids-keine-chance.de/materialien/fremdsprachig/kopiervorlagen.php KEIN RISIKO FÜR EINE HIV ÜBERTRAGUNG Alltag Küsse, Zungenküsse Arzt, Zahnarzt, Krankenhaus Bei Einhaltung normaler Hygienestandards kein Risiko Hautkontakt Übertragung durch die Luft Keine besonderen Vorkehrungen bei der Behandlung von HIVpositiven Menschen nötig Gemeinschaftsleben Geschirr, Restaurant 26 http://www.gib-aids-keine-chance.de/materialien/fremdsprachig/kopiervorlagen.php; DE/HIV/0149/16; 09.2016 Insektenstiche Eine erweiterte Schutzausrüstung, die Desinfektion des gesamten Raumes oder die Einbestellung HIV-infizierter Patienten für das Ende der Sprechstunde sind unnötig und diskriminierend http://www.positiv-umdenken.info/ Indikatoren für eine HIV-Infektion DE/HIV/0149/16; 09.2016 KLINISCHE WARNHINWEISE AUF HIV 1. Allgemein • Anamnestischer Verdacht Wiederholte sexuell übertragbare Infektionen (STI)1 Risikokontakte1 • Symptomatische akute HIV Infektion 40 – 80 % aller Fälle2 Dauer der Symptomatik 7-10 Tage2 • „Marker-Erkrankungen“ während der chronischen Infektion2 28 DE/HIV/0149/16; 09.2016 ‒ Opportunistische Infektionen 1. Schmidt AJ & Marcus U et al. BMC Infectious Diseases 2011,11: 132; 2. Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com) KLINISCHE WARNHINWEISE AUF HIV 2. Akute Infektion • Tage bis wenige Wochen nach Infektion • 40–80% aller Fälle symptomatisch Dauer der Symptomatik: 7-10 Tage • Unspezifische Mononukleose-ähnliche Erkrankung 29 ca. 80% Abgeschlagenheit ca. 70% Makulopapulöses Exanthem ca. 50% schmerzhafte orale Ulzerationen ca. 40% Pharyngitis ca. 40% Lymphadenopathie keine Angabe Symptomatische Infektion: schlechtere Prognose Ursache für ca. 50% aller Neuinfektionen Wichtig: daran denken (Differentialdiagnose)! Bei Verdacht: Test veranlassen (Einwilligung des Patienten erforderlich) Exanthem Orale Ulzerationen Lymphadenopathie DE/HIV/0149/16; 09.2016 • • • • Fieber (38-40°C) Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com) KLINISCHE WARNHINWEISE AUF HIV 3. Chronische HIV-Infektion • B – Symptomatik, Fatigue • Chronische Diarrhoe • Fieber unklarer Genese • Herpes Zoster Herpes Zoster • Kaposi Sarkom • Orale Haarleukoplakie (OHL) • Oropharyngeale Candidose • Seborrhoische Dermatitis • Sexuell übertragbare Erkrankungen Orale Haarleukoplakie (OHL) • Tuberkulose • Virushepatitiden Oropharyngeale Candidose 30 DE/HIV/0149/16; 09.2016 • Thrombozytopenie Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com)
