1.4 Konzeptionelles Konzept Psychosomatik
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1.4 Konzeptionelles Konzept Psychosomatik Gliederung 1 Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen an der Alpenklinik Santa Maria 1 2. Einleitung 2.1 Die Klinik 2.2 Atopische Erkrankungen und Psyche 2.3 Psychische Störungen als Komorbidität 2.4 Psychische/psychosomatische Störungen an der Alpenklinik Santa Maria 3. 4. Ausrichtung der psychischen/psychosomatischen Störungen am ICF 3.1 Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF 3.2 Schädigungen von Körperfunktionen und –strukturen 3.3 Beeinträchtigung von Aktivitäten und Teilhabe 3.4 Umweltbezogene Kontextfaktoren 3.5 Personenbezogene Kontextfaktoren 3.6 Zusammengefasste Zielsetzungen Umsetzung 4.1 Prozesse 4.2 Therapiemittel 4.2.1 Personal 4.2.2 Strukturelle Gegebenheit 4.2.3 Standortvorteil 2 2 3 5 6 9 12 14 16 17 18 25 25 26 5. Messung, Dokumentation, Evaluation 27 6. Fortbildung/Weiterbildung 28 7. Zertifikate 29 8. Verantwortlichkeit 30 Literatur 31 Stand 08.01.2014 1 1. Rehabilitation von Patienten mit psychischen Störungen an der Alpenklinik Santa Maria Die Alpenklinik Santa Maria bietet Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene mit psychischen und psychosomatischen Störungen an. Indikationen F32 F33 F40 F42 F43 F45 F70-F79 F80-F89 F90-F98 F17.1 Depressive Episode Rezidivierende depressive Störung Agoraphobie Zwangsstörung Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Somatoforme Störungen Intelligenzstörung Entwicklungsstörungen Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Nikotinmissbrauch und -abhängigkeit Weitere Indikationen nach vorheriger Rücksprache. Kontraindikationen Akute Eigen- oder Fremdgefährdung Mangelnde Rehafähigkeit (keine Belastbarkeit, keine Motivation) akute psychiatrische Erkrankungen 2 2. Einleitung 2.1 Die Klinik In der Alpenklinik Santa Maria werden seit über 30 Jahren sehr erfolgreich Erkrankungen des atopischen Formenkreises, Allergien, sowie Übergewicht behandelt. Die außergewöhnliche Hochtallage der Klinik in den Allgäuer Alpen, das allergenarme Reizklima in Kombination mit einem sorgsam ausgewählten Stab an Fachleuten war stets Garant für Rehabilitationsleistungen, die qualitativ in Europa Ihresgleichen nicht haben. Die gemeinsame Geschichte von atopischem und psychischem Geschehen begleitet die Arbeit der Alpenklinik seit ihrer Ausrichtung auf die o.g. Indikationen in den 70’er Jahren. 2.2 Atopische Erkrankungen und Psyche In der historischen Durchsicht der Pathogenese der atopischen Erkrankungen Asthma und Atopisches Ekzem zieht sich die Psyche des Patienten wie ein roter Faden durch die letzten 200 Jahre. Die sicherlich schon viel länger andauernde Vermutung, dass das „Gemüth“ mit diesen Erkrankungen in Verbindung stehen muss, erhielt 1878/79 sein Korrelat in den Forschungen des französischen Physiologen Claude Bernard. Dieser entdeckte die obstruktive Rolle der „Reisseisen’schen Muskeln“ (glatte Bronchialmuskulatur) beim Asthma und deren Innervierung durch den Vagus. So „stand“ die lange vermutete Verbindung zwischen Gehirn/Psyche und dem Asthma (BERNARD C, 1878)1. Wenige Jahre später rücken Brocq und Jacquet das Atopische Ekzem mit der Namensgabe „Neurodermitis“ in die Nähe der „Nervenerkrankung“. (BROCQ L, JACQUET L, 1891)2. Erst Anfang des 20. Jahrhunderts sah sich die Psyche vom Podest der Ursächlichkeit gestürzt und zum Verlaufsmodellierer degradiert. Dies gelang durch die Erkenntnis, dass die Erkrankungen Asthma und „Neurodermitis“ auf einer gemeinsamen, erblichen Überempfindlichkeit der Hautoberflächen des Patienten fußten (COCA A F, COOKE R A, 1923)3. Dennoch hielten sich Alternativerklärungen eines psychischen Grundprozesses bis in die heutige Zeit. Exemplarisch seien die „vegetative Neurose“ (ALEXANDER, 1950)4 sowie „Asthma als Reaktion auf die dominierende Mutter“ (Erweiterte Schulmedizin, Bd. 2: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 1995)5 genannt. 3 Als „Hochgebirgszentrum für atopische Erkrankungen“ sieht sich die Alpenklinik Santa Maria in der Folge der o.g. Erkenntnis einer genetisch bedingten Überempfindlichkeit der Hautoberflächen des Patienten als ursächliche Bedingung für die Erkrankung. Der Psyche jedoch unterstellt die Alpenklinik einen hohen Einflusswert auf den Verlauf und das Management der Erkrankung. Neuere Studien im Bereich der Psychoneuroimmunologie geben Hinweise auf verschiedenste Zusammenhänge zwischen psychischen Stress und für Allergiker, Asthmatiker und Patienten mit Atopischem Ekzem relevante Immunprozesse. So konnte gezeigt werden, dass unter psychischem Stress ein TH2-lastiges Zytokinprofil eine allergische Immunantwort wahrscheinlicher macht (WRIGHT R J et al., 2004, 2005)6, dass unter gestörter Eltern-KindBeziehung (chronischer sozialer Stress) die Wirksamkeit von Glucocorticoiden bei Asthmapatienten zurückgeht (ebd., 2009; MILLER G E et al., 2009)7 und dass eine auf hypothalamischer Ebene Nebennierenrinden-Achse bedingte die eigene Dysregulation die Cortisolausschüttung Hypophysen-Hypothalamusbei Atopischem Ekzem 8 reduziert/verzögert wird (u.a. ARCK P, 2006; BUSKE-KIRSCHBAUM et al., 1997) . Diese und weitere Studien legen einen engen Zusammenhang zwischen allergischen/entzündlichen und psychischen Prozessen bei Atopikern nahe. Sie bedingen folglich ein breites psychologisches Engagement an der Alpenklinik Santa Maria. Die so Beschäftigten waren daher ursprünglich mit Patientenschulungen und therapeutischen Interventionen zur angemessenen Krankheitsbewältigung betraut. 2.3 Psychische Störungen als Komorbidität Viele Autoren Symptomatiken. berichten So von berichteten steigenden COOPER Prävalenzen und Kollegen komorbider von psychischer Symptomen einer asthmaspezifischen Panik, die bei 15,7% der an Asthma erkrankten Patienten in der primärärztlichen Versorgung auftraten (COOPER et al., 2007)9. Nach Ergebnissen der Arbeitsgruppe ist die Wahrscheinlichkeit einer Angststörung im Vergleich zur Gesamtpopulation verdoppelt: “(...) the proportion with probable clinical disorder (...), is double that in the general population.” (ebda.) 4 Smith und Kollegen sahen 41% der nach einer Exacerbation aus Krankenhäusern entlassenen Asthmapatienten mit depressiver Symptomatik (SMITH et al., 2006)10. Darüber hinaus bescheinigten Greaves und Kollegen 18,9% der Asthmatiker Anzeichen einer Angststörung (GREAVES et al., 2002)11. Sicherlich kann man annehmen, dass die steigenden Prävalenzen der letzten Jahrzehnte teils auf immer besser werdende Messinstrumente zurückgehen, verglichen mit Baseline-Werten der Gesamtbevölkerung sind sie deutlich erhöht (u.a. JACOBI F, 2006)12. Der funktionale Zusammenhang wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Ein weitgehend akzeptiertes Erklärungssystem lieferten Cohen und Rodriguez (1995)13. Mit seinen unterschiedlichen, sich gegenseitig beeinflussenden biologischen, behavioralen, kognitiven und sozialen Faktorenclustern mutet es fast schon wie ein Vorläufer des bio-psycho-sozialen Modells der ICF (WHO, 2001)14 an. Cohen, S., & Rodriguez, M. S. (1995): Pathways linking affective disturbances and physical disorders 5 2.4 Psychische/psychosomatische Störungen an der Alpenklinik Santa Maria Die o.g. psychischen Komorbiditäten atopisch/allergischer Erkrankungen und der Adipositas waren schon immer Teil des therapeutischen Wirkens unseres Hauses. Es galt damals, zu Zeiten der Fachausrichtung der Klinik, als notwendig – und es ist es heute mehr denn je: Die Alpenklinik Santa Maria behandelt psychische Störungen. Dies, in der Vergangenheit als „mutmaßliche“ Komorbidität, in der Gegenwart schon gehäuft als Primärindikation bei nebenstehenden somatischen Erkrankungen und in der Zukunft auch als allein stehende psychische Störung. Das „Handwerkszeug“ ist in allen o.g. Fällen das Gleiche: Ein interdisziplinäres, primär verhaltenstherapeutisches Vorgehen. Dies wurde in den vergangenen Jahrzehnten entwickelt, verfeinert und hoch geübt. Abb.: interdisziplinäre Therapie psychischer Störungsbilder an der Alpenklinik Santa Maria 6 3. Ausrichtung der psychischen/psychosomatischen Störungen am ICF 3.1 Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF An dieser Stelle eines Klinikkonzeptes wurden üblicherweise in freier Form Rehaziele, Zielgruppen u.a. zu Papier gebracht. In der vorliegenden Arbeit soll dem eine Alternative voran gestellt werden, die aufgrund internationaler Konvention zwar weniger Freiheitsgrade in der Ausführung hat, jedoch eine präzisere Arbeitsvorlage für den Klinikalltag liefern kann, als bisher. Da dieses Vorhaben jedoch noch eine, für viele in der Rehabilitation Beschäftigte ungewohnt neue Sichtweise erfordert, sei unter Punkt 4 ff die bis dato übliche Form nachgereicht. „Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) kann vor dem Hintergrund ihres biomedizinischen Modells als eine international anerkannte und einheitliche Sprache aufgefasst werden, mit der Krankheitsphänomene in einer für alle professionellen Gruppen im Gesundheitswesen gleichen Weise benannt und verstanden werden. Erst hierdurch wird eine eindeutige Kommunikation über Krankheiten innerhalb und zwischen Professionen und Institutionen möglich“ (SCHUNTERMANN M F, 2006)15. Hinter dieser Sprache steht ein mehrdimensionales Modell, welches den Patient mit seiner Erkrankung in dessen Lebensumwelt möglichst präzise verorten lässt. Für die vorliegende Arbeit bedeutet dies, dass in dem interdisziplinären Prozess der Rehabilitation alle Betrachtungen und daraus folgenden Prozesse nicht mehr einer einseitigen Dynamik folgen (z.B. einer pharmakologischen), sondern einer Resultierenden aus allen beteiligten Disziplinen. So kann es gelingen, dem Patienten mit seiner sehr individuellen Problemlage ein RehabilitationsPaket zu schnüren, welches sehr viel angemessener und präziser zum Erfolg führt, als es bisher mit eindimensionalen Betrachtungsweisen („er hat eine Depression“) möglich war. Der „Raum“ des bio-psycho-sozialen Modells wird aus den Dimensionen „Körperfunktionen und –strukturen“, „Aktivitäten und Teilhabe“, so wie den Clustern aus Kontextfaktoren der Umwelt und des Patienten aufgespannt. 7 Das bio-psycho-sozialen Modell der ICF (2001) Sollte es zukünftig gelingen, durch die o.g. Größen einen Patienten in seiner Situation vor der Rehabilitation in den ICF-Raum zu projizieren, so könnte man ebenso einen Zielzustand für den Patient nach der Reha definieren. Der resultierende Vektor zwischen diesen beiden Zuständen würde so den Rehaprozess darstellen und böte die Grundlage für die Zusammenstellung nötiger Therapiemaßnahmen. Modell ICF-Raum, mit Patient vor/nach Reha. 8 Dies ist zum jetzigen Zeitpunkt jedoch noch „Zukunftsmusik“. Die ICF befindet sich in Deutschland in der Implementierungsphase (SCHUNTERMANN M F, 2006). Obschon für einige Krankheitsbilder hilfreiche Instrumente aus dem bio-psychosozialen Modell hervorgingen, so gibt es in den meisten Bereichen der Rehabilitation noch dies bezüglich viel zu tun. In der Alpenklinik Santa Maria dient die ICF schon heute als Betrachtungsmodell, welches den Sprachgebrauch standardisiert, die Anamnese strukturisiert und bei der Therapiegestaltung unterstützt. Im Folgenden wird das bio-psycho-soziale Modell der ICF in seine Elemente zerlegt und aus diesen exemplarisch Therapie-„Vektoren“ gewonnen. Basis der dbzgl. Überlegungen sind u.a. der „Mini-ICF-APP für psychische Störungen“ (LINDEN M, BARON S, MUSCHALLA B: 2009), das Coprehensive-Core-Set for Depression (CIEZA et al., 2004)17, sowie klinikeigenen Erfahrungen und Ideen. 9 3.2 Schädigungen von Körperfunktionen und –strukturen Gesundheitsproblem: Psyche Körperfunktionen und -strukturen Umweltbezogene Kontextfaktoren Aktivitäten Teilhabe Personenbezogene Kontextfaktoren Körperfunktionen und –strukturen, die von der Erkrankung betroffen sein könnten, werden begutachtet. Der Grad einer möglichen Beeinträchtigung kann gemäß ICF nach folgendem System beurteilt werden. ICF Qualifier • 0: Problem nicht vorhanden (ohne, kein, unerheblich ...) 0-4% • 1: Problem leicht ausgeprägt (schwach, gering ...) 5-24% • 2: Problem mäßig ausgeprägt (mittel, ziemlich ...) 25-49% • 3: Problem erheblich ausgeprägt (hoch, äußerst ...) 50-95% • 4: Problem voll ausgeprägt (komplett, total ...) 96-100% • 8: nicht spezifiziert • 9: nicht anwendbar 10 Je nach Defiziten im Bereich der Körperfunktionen und –strukturen, können jetzt Therapieziele und Maßnahmen zu deren Umsetzung gesucht werden. Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung b130 Funktionen der psychischen Energie und des Antriebs Funktion/Struktur Ziel Maßnahme b1301 Motivation allg. und krankheitsspezifische Motivation steigern bewegter Rehaalltag (Pädagogik), Arztgespäch, psychologische Betreuung Gesundheitsproblem: alle b126 Funktionen von Temperament und Persönlichkeit Funktion/Struktur Ziel Temperament und erkennen + individuell Persönlichkeit angemessen therapieren Maßnahme interdisziplinäre Konferenz Gesundheitsproblem: F43 Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen b126 Funktionen von Temperament und Persönlichkeit Funktion/Struktur Ziel Maßnahme pädagogische Intervention, b1263 Psychische Stabilität herstellen/stärken Millieutherapie Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung b126 Funktionen von Temperament und Persönlichkeit Funktion/Struktur Ziel Maßnahme psychologische und b1265 Optimismus herstellen/stärken pädagogische Betreuung Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung b1142 Orientierung zur Person Funktion/Struktur Ziel b11420 Orientierung zum Angemessenes Selbstbild eigenen Selbst Maßnahme psychologische Betreuung 11 Gesundheitsproblem: F80-89 Entwicklungsstörung b147 Psychomotorische Funktionen Funktion/Struktur Ziel Maßnahme gezielt Greifen Defizite beheben Ergotherapie, Mototherapie Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung b152 emotionale Funktionen Funktion/Struktur b1520 (Situations)Angemessenheit der Emotion Ziel angemessene Emotion Maßnahme Psychologische Intervention (Kognitive Umstrukturierung) Gesundheitsproblem: Hypertonie bei chron. Stress b420 Blutdruckfunktionen Funktion/Struktur b4200 Erhöhter Blutdruck Ziel Normalisierung Maßnahme Entspannungstechniken, Stressmanagement (Psych. Betreuung), Pharmakotherapie Gesundheitsproblem: F33 Rezidivierende depressive Störung in Verbdg. mit X78 Selbstverletzendem Verhalten s810 Struktur der Hautregionen Funktion/Struktur Ziel Maßnahme psychologische Intervention Haut (Ritzen) Beenden SSV /-Betreuung, pädagogische Betreuung 12 3.3 Beeinträchtigung von Aktivitäten und Teilhabe Gesundheitsproblem: Psyche Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Umweltbezogene Kontextfaktoren Teilhabe Personenbezogene Kontextfaktoren Anamnestisch wird nach individuellen Beeinträchtigungen alltäglicher und besonderer Aktivitäten und Teilhaben gesucht. Diese zwei Begrifflichkeiten sind schwer voneinander abgrenzbar. Folgendes Beispiel könnte eine Operationalisierung im Modell verdeutlichen: Der Patient kann aufgrund chronischer psychosomatischer Kopfschmerzen kein Fußballspiel (Aktivität) bestreiten. Deshalb ist er von der Teilhabe am Fußballvereinsleben ausgeschlossen. Hier wird deutlich, was deshalb therapeutisch angezeigt ist: Beseitigung/Besserung der psychischen Grundstörung, Entspannungstechniken, Sport (Fußball lernen!), pädagogische Betreuung (Kontakt zum Fußballverein herstellen, Patient zum Eintritt motivieren). Weitere Therapievektoren in diesem Teilgebiet der ICF bei Verwendung des gleichen Bewertungsschemas (ICF Qualifier), wie unter dem vorangegangenen Punkt: 13 Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung, F42 Zwangsstörung Wissensanwendung (d160-d179) Aktivität/Teilhabe d177 Entscheidungen treffen Ziel nötige und richtige Entscheidungen treffen Maßnahme psychologische (Selbstwert, Strukturiertheit) und pädagogische Betreuung (Einüben) Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung, F42 Zwangsstörung, F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen d230 Die tägliche Routine durchführen Aktivität/Teilhabe Ziel Maßnahme d2301 Die tägliche Routine planen Alltagstauglichkeit Millieutherapie, d2302 Die tägliche Routine herstellen pädagogische Betreuung abschließen Gesundheitsproblem: alle d240 Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen Aktivität/Teilhabe Ziel Maßnahme d2400 Mit Verantwortung selbstverantwortliches Leben Millieutherapie, umgehen ermöglichen pädagogische Betreuung Gesundheitsproblem: alle d240 Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen Aktivität/Teilhabe Ziel Maßnahme Entspannungstechniken, d2401 Alltagstauglichkeit Millieutherapie, Mit Stress umgehen herstellen psychologische Betreuung 14 3.4 Umweltbezogene Kontextfaktoren Gesundheitsproblem: Psyche Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Umweltbezogene Kontextfaktoren Teilhabe Personenbezogene Kontextfaktoren Bei Kindern und Jugendlichen stellen der Umweltfaktor „Familie“ und „Freunde“ einen besonders betrachtenswerten Bereich dar. Bei psychischen/psychosomatischen Störungen in dieser Altersgruppe ist eine genaue Familienanamnese aufgrund von Erbgängen oder Lernen am Vorbild nicht selten ursächlich erklärend. Da die umweltbezogenen Kontextfaktoren bezüglich dem Gesundheitsproblem eine Barriere oder einen Förderfaktor darstellen können, muss nicht nur deren Anwesenheit/Zutreffen berücksichtigt werden, sondern auch ihre blockierende oder fördernde Wirkung. Im ICF wird folgendes Beurteilungsschema vorgeschlagen: Barrieren Förderfaktoren xxx.0 xxx+0 nicht vorhanden (ohne, kein, unerheblich ...) 0-4% xxx.1 xxx+1 leicht ausgeprägt (schwach, gering ...) 5-24% xxx.2 xxx+2 mäßig ausgeprägt (mittel, ziemlich ...) 25-49% xxx.3 xxx+3 erheblich ausgeprägt (hoch, äußerst ...) 50-95% xxx.4 xxx+4 voll ausgeprägt xxx.8 xxx+8 nicht spezifiziert xxx.9 xxx+9 nicht anwendbar (komplett, total ...) 96-100% 15 Im Folgenden, wie bei den vorangegangenen Punkten, einige exemplarische Therapiefaktoren, welche sich aus den umweltbedingten Kontextfaktoren ergeben können. Gesundheitsproblem: alle Kapitel 1: Produkte und Technologien Kontextfaktor e1101 Medikamente Ziel optimale Medikation Maßnahme ärztliche u. psychologische Begutachtung, -testung, ggf. psychiatrisches Konsil Gesundheitsproblem: Sozialer Rückzug aufgr. übermäßiger PC/Internetnutzung e115 Produkte und Technologien zum persönlichen Gebrauch im täglichen Leben Kontextfaktor Ziel Maßnahme e1150 Allgemeine Produkte zum persönlichen Gebrauch pädagogische Betreuung vernünftige PC-Nutzung e125 (regulierte PC-Zeit) Produkte und Technologien zur Kommunikation Gesundheitsproblem: alle Kapitel 3: Unterstützung und Beziehungen Kontextfaktor Ziel e310 Engster Familienkreis e315 Erweiterter Unterstützung bekommen Familienkreis Maßnahme Elterngespräch, Familiengespräch Gesundheitsproblem: F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung, u.a. Kapitel 3: Unterstützung und Beziehungen Kontextfaktor Ziel e320 Freunde, Bekannte, Seinesgleichen (Peers), soziale Integration stärken Kollegen, Nachbarn und andere Gemeinde-mitglieder Maßnahme Stärkung der sozialen Kompetenzen d. pädagogische Betreuung, Sozialparcours (Schule) 16 3.5 Personenbezogene Kontextfaktoren Gesundheitsproblem: Psyche Körperfunktionen und -strukturen Umweltbezogene Kontextfaktoren Aktivitäten Teilhabe Personenbezogene Kontextfaktoren Im verbleibenden, personenbezogenen Bereich der Kontextfaktoren finden wir einen umfassenden Steckbrief des Patienten. Einzelne Elemente wie Coping, Motivation oder Erfahrungen haben eindringlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und bedürfen ständiger Beachtung – auch wenn ihr Wirken auf die anderen ICF-Bereiche nicht immer eindeutig erklärbar ist. 1. Alter 2. Geschlecht 3. Ethnie 4. Charakter, Lebensstil, Coping 5. sozialer Hintergrund 6. Bildung/Ausbildung 7. Beruf 8. Erfahrung 9. Motivation 10. Handlungswille 11. Mut 12. genetische Prädisposition Modifiziert nach SCHUNTERMANN M F (2006) 17 3.6 Zusammengefasste Zielsetzungen Die in den vorangegangenen Punkten exemplarisch genannten Zielsetzungen sind als Teilziele der Rehabilitationsmaßnahme zu betrachten. Sie folgen einem übergeordneten Reha-Zielekatalog. Diesen auf das bio-psycho-soziale Modell der ICF projiziert, ergibt folgende Abbildung. nachhaltig beheben kurieren und schützen altersgerecht ermöglichen und einüben Gesundheitsproblem: Psyche Körperfunktionen und -strukturen Umweltbezogene Kontextfaktoren Schutzfaktoren identifizieren und nutzen Aktivitäten altersgerecht ermöglichen und einüben Teilhabe Personenbezogene Kontextfaktoren Schutzfaktoren identifizieren und nutzen 18 4. Umsetzung 4.1 Prozesse Der Rehagesamtprozess benötigt i.d.R. 4 bis 6 Wochen. Abreise Anreise Aktenstudium Aufnahme/Diagnostik Zwischenuntersuchung/Erfolgskontrolle Abschlußgespräch Medizin Berichte Psychodiagnostik, Psych. Intervention oder – Betreuung Psychologie Aufnahmegespäch päd. Betreuung, Gruppengespräche, therapeutische Freizeitgestaltung (Klettern, Rafting,etc.) Pädagogik Training der sozialen Kompetenzen, ggf. Leistungsdiagnostik, Training bei Teilleistungsstörungen Schule Sporttherapie: Möglichkeiten und Grenzen erfahren Sporttherapie ggf. physiotherapeutische Intervention bei somatischer Symptomatik Physiotherapie Training defizitärer Teilbereiche Ergo-/Mototherapie Vermitteln und einüben von Entspannungstechniken Entspannungs-Team Bereitstellung aller nötigen Ressourcen, administrative Prozesse Verwaltung Zielsetzung, Steuerung, Kontrolle Leitung 19 Medizin Der behandelnde Arzt bildet zusammen mit dem behandelnden Psychologen ein EntscheiderTeam. Sie legen gemeinschaftlich die individuell notwendigen Therapiemaßnamen fest. Die ärztliche Versorgung an der Alpenklinik Santa Maria ist verhaltensmedizinisch ausgerichtet. Verordnung und Koordination der therapeutischen Elemente nach den Erkenntnissen aus der Diagnostik Kontrolle des Therapieverlaufs Zusammenfassende Bewertung der therapeutischen Leistungen Therapie der somatischen Symptomatik Pharmakotherapie der psychischen Komponente Psychologie Dem behandelnden Psychologen obliegen sämtliche, zur Besserung der psychischen Beeinträchtigung nötige Interventionen. Dazu gehört eine eingehende Anfangsexploration, eine Zielvereinbarung und eine Abschlussbesprechung mit dem Patienten, sowie die Berichterstattung zur Krankenakte. Die Psychologie der Alpenklinik ist verhaltenstherapeutisch ausgerichtet. Zu ihren Werkzeugen gehört, u.a. Kognitive Selbstkontroll-/Selbstinstruktionsverfahren Problemlösetrainings kognitive Umstrukturierung Entspannungsverfahren Wahrnehmungsübungen Konfrontationsverfahren (Implosion, Systematische Desensibilisierung, Flooding) Operante Verfahren (Token-System, Kontingenzvertrag) Krisenintervention 20 Pädagogik Die Mitarbeiter der Pädagogik haben zeitlich den größten Anteil am Kontakt mit dem Patienten. So ist die Möglichkeit zur Verhaltensbeurteilung und –beeinflussung hier effektiv zu nutzen. Die Ergebnisse der psychologischen und pädagogischen Interventionen werden in diesem Bereich in die Tat umgesetzt und im Alltäglichen trainiert. So wird der Transfer der therapeutischen Arbeit in das zukünftige Leben des Patienten gewährleistet und diese nachhaltig verankert. Die Mitarbeiter der Pädagogik erstellen individuelle Verhaltensprotokolle, die im weiteren Therapieprozess die Grundlage für Modifikationen des weiteren Vorgehens sind. Die pädagogische Arbeit geschieht im Rahmen von Betreuung in altershomogenen Gruppen pädagogischer Einzel- und Gruppenarbeit sozialem Kompetenztraining, Konflikt- und Problemlösetrainings erlebnispädagogischen Interaktionsspielen erlebnispädagogischer Gruppen- und Selbsterfahrung Stressbewältigung durch Entspannungsverfahren Elternberatung durch den klinisch-pädiatrischen Sozialdienst Schule Die preisgekrönte Klinikschule „Sophie Scholl“ (Deutscher Schulpreis 2010) ist in die Therapie psychischer/psychosomatischer Störungen eingebunden. Sie hält mit ihren Sonderschulpädagogen, besonderen Vorgehensweisen und diagnostischen Möglichkeiten (Teilleistungsstörungen, Intelligenzbeeinträchtigungen) alle Werkzeuge vor, welche in einem Reha-Setting dem Patienten deutliche Vorteile verschaffen können. Ebenso gelingt es hier, die durch psychisch auffällige Verhaltensweisen an der Heimatschule aufgetretenen Defizite auszugleichen. Konzept „Gesunde Schule“ (Auszug aus dem Konzept der Klinikschule) Unser Schulmotto „Fair miteinander leben und lernen“ bildet den Kern unserer Konzeption von „Gesundem Lernen“: In einer von gegenseitigem Respekt geprägten Atmosphäre ist es 21 unser Bestreben, Interesse und Freude am Lernen zu wecken und unsere Schüler zur aktiven Teilhabe am Leben zu befähigen. Neben dem Umgang mit ihrer chronischen Erkrankung, gehören zu einer erfolgreichen Partizipation aber auch, die Fähigkeit vernetzt zu denken, globale Zusammenhänge zu erkennen und verantwortlich zu handeln. Dies ist für ein „gesundes Lebensgefühl“ unerlässlich. Demzufolge verstehen wir den Begriff „gesundes Lernen“ in einem umfassenden und ganzheitlichen Sinn, der weit über die Bereiche Bewegung, Ernährung und Gesundheit hinaus geht und das soziale und emotionale Lernen ebenso in den Blick nimmt wie Globales Lernen und Gewaltprävention. Diese Konzeption von gesundem Lernen impliziert, dass wir Schule als lernende Institution begreifen, die durch Freude an Innovation und ständige Weiterentwicklung wesentlich zu gelingendem Lernen beitragen muss. Dazu bedarf es eines Kollegiums, für das eine lebendige Teamkultur und Freude am Gestalten von Schule wesentliche Bestandteile der täglichen Arbeit miteinander sind. Zum Gesunden Lernen gehört es auch den Fokus auf die Unterstützung der Persönlichkeitsentwicklung unserer Schüler zu richten. Der individualisierte Unterricht, die besondere Lehrer-Schüler-Kommunikation, die nicht von Notendruck, sondern von Feedbackkultur geprägt ist, sind sichtbare Zeichen von Wertschätzung, die es dem Schüler ermöglichen, ein positives Selbstbild aufzubauen und an Selbstvertrauen zu gewinnen. Leistbare Anforderungen und Erfolgserlebnisse vermitteln ihm Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit. Die vielfältigen Erfahrungen im Bereich des sozialen Lernens geben den Schülern Gelegenheit, sich erfolgreich in Gruppenprozesse einzubringen. Das Helfer- und Expertensystem in den heterogenen Lerngruppen macht den Schülern unmittelbar deutlich, dass Unterschiedlichkeit eine Bereicherung ist, und dass jeder Stärken hat. Durch die „sonderpädagogische“ Haltung der Lehrkräfte wird der Schüler nicht nur mit seinen kognitiven Fähigkeiten, sondern auch in seiner individuellen emotional-sozialen Entwicklung gesehen und unterstützt. Bei der Arbeit mit dem entwicklungspädagogischen Lernziel-Diagnosebogen (ELDiB) werden gemeinsam mit dem Schüler seine Fähigkeiten in den Bereichen „Verhalten“, „Kommunikation“ und „Sozialisation“ eingeschätzt und besprochen. Aus dieser gemeinsamen Einschätzung, Lehrerbeobachtung und Selbsteinschätzung des Schülers, ergeben sich entwicklungspädagogische Förderziele, die direkten Eingang in die tägliche Wochenplanarbeit finden. Begrifflichkeiten, die in diesem Zusammenhang verwendet werden, wie „Das kann ich schon“ , „Das übe ich jetzt“, „Das übe 22 ich später“ sind Ausdruck einer positiven, ressourcenorientierten Haltung gegenüber den Schülern, bei der Stärken wahrgenommen werden. Dieser Aspekt des Gesunden Lernens unterstützt den Schüler in seiner Persönlichkeitsentwicklung. Darüber hinaus halten wir regelmäßig einen Sozialkompetenzparcours (SKP) ab, bei dem Schüler aus dem Primar- und dem Sekundarbereich in möglichst heterogene Lerngruppen eingeteilt werden und verschiedene Gruppenaufgaben gemeinsam lösen müssen. Die Lehrkräfte bieten dazu verschiedene Stationen an und geben der Gruppe unmittelbar im Anschluss Feedback. Nach dem Ende des SKP werten die Lehrkräfte ihre Beobachtungen aus und die Klassenleiter notieren sich die wichtigsten Aspekte des von ihren Schülern gezeigten Sozialverhaltens und lassen dies natürlich auch in das Wochenfeedback mit einfließen. Auch diese Gespräche fördern die Fähigkeiten der Schüler zur Selbsteinschätzung und ermutigen sie ihr Verhaltensrepertoire zu erweitern. (Auszug Ende) Sporttherapie Das sportliche Angebot soll durch die psychische/psychosomatische Störung hervorgerufenes Schon- und Vermeidungsverhalten beseitigen. Darüber hinaus erhöht es das Aktivierungsniveau der Patienten, was Verhaltensveränderungen im therapeutischen Prozess begünstigt und emotional eine Positivierung erwirkt. Durch Mannschaftssportarten wird der Patient in die Klinikgemeinschaft integriert, soziale Rückzugstendenzen werden vermieden. Möglichkeiten und Grenzen können im Rahmen kompetitiver Sportarten erfahren werden. Trainingsprogramm zur Verbesserung von Ausdauer, Koordination, Kondition, körperlicher Leistung und zur Aktivierung der Patienten (Gruppensport, Schwimmen, Jogging, Frühsport, Fahrradergometertraining, Wanderung, Fahrradtour, Ballspiele, Muskelaufbautraining, etc.) Trainingsziele im Hinblick auf Bewegung/Sport (Steigerung der körperlichen Aktivität, Motivation zur Bewegung, Körperwahrnehmung, Körperbewusstsein, Vermittlung von Freude an der Bewegung, Belastungssteuerung, Training motorischer Beanspruchungsformen, Vermittlung sportspezifischer Fähigkeiten etc.) 23 Physio-/Ergo- und Mototherapie Liegen bei einem Patienten mit einer psychosomatischen Störung muskulo-skelettale Komponenten vor, so sind physiotherapeutische Anwendungen angezeigt. Ebenfalls werden atemtherapeutische Schulungen angeboten (Panikstörung mit Hyperventilation, VCD). Die Ergotherapie leistet einen wichtigen Beitrag zur Stärkung des Selbstwertgefühls und vermittelt handwerkliches Geschick. Bei Defiziten in motorischen- und Wahrnehmungsbereichen kommen gezielt mototherapeutische Anwendungen zum Einsatz. Entspannungs-Team Ein mulitdisziplinäres Team aus Psychologen, Pädagogen, Physio- und Mototherapeuten vermittelt den Patienten Entspannungstechniken wie Autogenes Training nach Schulz Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen QiGong Phantasiereisen. Es ist hier besonders wichtig, dass diese Techniken zuhause im Rahmen des Stressmanagements weiter genutzt werden. Berufsberatung In den letzten und vorletzten Schulklassen des jeweiligen Bildungsganges bieten wir für Jugendliche über den klinisch-pädiatrischen Sozialdienst in Zusammenarbeit mit dem Berufsberater der Arbeitsagentur eine individuelle Berufsberatung an. Elternberatung Die Einbindung der Eltern in die Therapie wird bereits während der stationären medizinischen Rehabilitation angestrebt, um durch Unterstützung im familiären Umfeld Verhaltensveränderungen, Veränderung des Bewegungsverhaltens und Freizeitgestaltung im Sinne einer Lebensstiländerung längerfristig abzusichern. Dies geschieht je nach 24 Kontaktmöglichkeiten durch Informationen, Beratungen und Empfehlungen für weitere Therapiemöglichkeiten am Heimatort. Nachsorge und Vernetzung Die stationäre medizinische Rehabilitation betrachten wir als Teilaspekt eines Gesamttherapieplanes im Verbund mit vor- und nachgeschalteten ambulanten Maßnahmen („Reha-Kette“, z.B. ambulante Nachsorgeleistungen gemäß IRENA Rahmenkonzeption). Neben Kontakten und dem Informationstransfer über den ärztlichen/psychologischen Bericht zu den niedergelassenen Ärzten am Heimatort bemühen wir uns auch Zugangsmöglichkeiten zu ambulanten Programmen und Selbsthilfegruppen aufzuzeigen. 25 4.2 Therapiemittel 4.2.1 Personal Stellen mit Stand vom 01.07.2013 6 Ärzte (inkl. Chefarzt) 4 Psychologen 4 Sporttherapeuten 2 Physiotherapeuten 1 med. Bademeister/Masseur 2 Diätassistentinnen 2 Köche 4 Med. techn. Assistentinnen 1 Motopädin 1 Ergotherapeut 18 Krankenschwestern 7 Sozialpädagogen 28 Erzieher 2 Kinderpfleger 12 Lehrer 4.2.2 Strukturelle Gegebenheit 1 Sporthalle 1 Hartplatz 2 Rudergeräte 1 Ellipse 1 Gymnastikraum 15 Paar Schneeschuhe 1 Schwimmbad 60 Paar Langlaufski 1 Sauna 2 Physiotherapieräume 1 Fitnessraum 7 Spinningräder 7 Fahrradergometer 1 Kletterwand 25 Mountainbikes 7 Schulungsräume 1 Lehrküche 1 Diätküche 26 4.2.3 Standortvorteil Die Hochgebirgslage der Alpenklinik Santa Maria im Oberjocher Hochtal kam seit vielen Jahrzehnten vor allem den Lungenerkrankten und den Allergikern zu gute. Es wurde dabei übersehen, dass auch Patienten mit psychischen Störungen von der Hanglage am Fuße des Berges Ornach profitieren können. Da die Alpenklinik aus 13 verschiedenen Gebäuden besteht und ein normaler Therapietag zahlreiche Gebäudewechsel erfordert, kommen über die gesamte Rehazeit ein Äquivalent mehrerer Bergbesteigungen zusammen. Dies hat einen, das Aktivierungsniveau des Patienten steigernden Einfluss. 27 5. Messung, Dokumentation, Evaluation Sämtliche patientenbezogenen Daten (Testergebnisse, Gutachten, KTL-Leistungen) werden in einem Computersystem gespeichert. Dieses System genügt höchsten Sicherheitsanforderungen und ermöglicht statistische Auswertungen personenbezogener oder rehabezogener Art. Parallel dazu wird eine Krankenakte geführt. Sie enthält ebenfalls Kopien der Abschlußberichte und wird unter strengem Verschluss aufbewahrt. Einmal jährlich (oder bei akutem Bedarf) werden die Therapieergebnisse vom TherapeutenTeam unter Leitung des Chefarztes diskutiert. Bei ungenügenden Erfolgen wird vom Team nach Defiziten gefahndet und diese durch geeignete Maßnahmen beseitigt. Am Ende der Rehazeit werden die Patienten um eine Stellungnahme zu ihrem Aufenthalt gebeten. Diese wird an die betreffenden Therapeuten weitergeleitet. Nach einem Jahr werden die Patienten von der Alpenklinik Santa Maria angeschrieben und um eine weitere Meinung zur Rehabilitation allgemein und zu ihrer eigenen Therapie im Besonderen gebeten. Kritik oder Verbesserungsvorschläge werden direkt in Kopie den betreffenden Mitarbeitern weitergeleitet. Die Originale werden in Ordnern gesammelt und stehen den Mitarbeitern der Alpenklinik Santa Maria jederzeit zur Verfügung. Die Führung sämtlicher Unterlagen wird im Rahmen der Qualitätssicherung im gesamten Verband der Katholischen Jugendfürsorge der Diözese Augsburg (Träger der Alpenklinik Santa Maria) jährlich mehrfach überprüft. 28 6. Fortbildung/Weiterbildung Der Chefarzt fertigt jährlich eine Fortbildungsplanung an. Die Bedarfsermittlung obliegt ihm und dem leitenden Psychologen. Neue Entwicklungen im wissenschaftlichen Bereich sind nach positiver Evaluation bekannt zu machen und umzusetzen. Die regelmäßigen Teamsitzungen (gem. Besprechungsmatrix QM) sind nach Möglichkeit zur Vermittlung neuer Kenntnisse zu nutzen. Verantwortlich dafür ist der Teamleiter. Einschlägige externe Fortbildungen und Tagungen sind zu besuchen. Für solche stellt die Alpenklinik Santa Maria ihre Mitarbeiter ggf. frei und trägt die Kosten. Chefarzt melden Nützlichkeit zurück behandelnder Arzt leitender Psychologe ermittelt jährlich Fortbildungsbedarf und ordnet an ordnet an ermittelt jährlich Fortbildungsbedarf Therapeuten Team Therapeuten Team Fortbildungsmatrix “Psyche“ Alpenklinik Santa Maria 29 7. Zertifikate Sämtliche der hier ausführlich beschriebenen Zuständigkeiten und Prozesse zur Rehabilitation von Kinder und Jugendlichen mit psychischen/psychosomatischen Störungen werden im Rahmen des hausinternen und verbandsweiten Qualitätsmanagement beschrieben und u. a. über Audits überwacht. Die Alpenklinik Santa Maria ist nach DIN EN ISO 9001: 2008 sowie QMS-REHA zertifiziert. 30 8. Verantwortlichkeit 1.1 1032 08.01.2014 Verantwortlich für dieses Konzept sind Freigabe: Autor: Dr. med. Bernhard Hoch med. Direktor KJF Augsburg Chefarzt Alpenklinik Santa Maria Dipl.-Psych. Andreas Schnee ltd. Psychologe 31 Literatur 1. Bernard, Claude (1878). Leçons sur les phénomènes de la vie communs aux animaux et aux végétaux, Tome 1. Edité par Albert Dastre. Paris: J.-B. Baillière et fils 2. Brocq L., Jacquet L. (1891). Notes pour servir a Ihistoire des nevrodermites. Ann Derm Syph (Paris) p. 97,193. 3. Coca A. F., Cooke R. A. (1923). On the classification of the phenomenon of hypersensitiveness J Immunol. 4. Alexander, Franz (1950). Psychosomatic medicine: its principles and applications. New York: Norton. 5. Hubert Feiereis, Reinhard Saller (Herausgeber). Erweiterte Schulmedizin, Bd.2, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Ein Lesebuch für alle Fachgebiete. Hans Marseille, München (1995). 6. Wright, R. J., Finn, P., Contreras, J. P., Cohen, S., Wright, R. 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