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Inhaltsverzeichnis
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Leitlinien
Autopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chirurgische Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . .
Zytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Externe Qualitätskontrollen . . . . . . . . . . . . . .
2
3
4
5
Organlisten
Gehirn/Rückenmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Hoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Kolon/Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Muskel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Nerv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Niere, Nierenbecken, Ureter . . . . . . . . . . . . 19
Oesophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Ovar, Tube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Skelett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Einleitung II
Die Leitlinien zur Sicherung und Förderung der Qualitätskontrolle stehen Ihnen nach
Vernehmlassung durch alle Institute mit zwei neuen Kapiteln „Larynx“ und „Oesophagus“ als
pdf-File auf der Homepage der SGPath zur Verfügung. Endlich konnte auch ein Konsens bei
der Verarbeitung von Sentinel-Lymphknoten in der Mammapathologie erzielt werden.
Weitere kleinere Revisionen werden laufend vorgenommen, die Ihnen per e-mail spontan
übermittelt werden.
Die Zusammensetzung der Kommission hat sich seit dem Jahr 2000 bis anfangs 2002 etwas
geändert und setzt sich wie folgt zusammen: Rosmarie Caduff, Zürich (Vorsitz), Jean-Claude
Pache, Genf, Ennio Pedrinis, Locarno, Ivo Tosoni, Winterthur, Hans-Ruedi Zenklusen,
Luzern.
Weiterhin greifen wir bei Gelegenheit dankbar auf die Hilfe der Kolleginnen und Kollegen
zurück, die bereits in der ersten Einleitung vermerkt wurden. Neu zu erwähnen für
Hilfestellungen in der HNO-Pathologie ist Madeleine Pfaltz, Zürich.
Zürich, im Herbst 2002
Reg. 1
Einleitung
1
EINLEITUNG
Die FMH hat ein Qualitätssicherungs- und Qualitätsförderungs-Konzept (QS-QF) entwickelt.
Dieses wurde durch die Aerztekammer vom 18./19. Juni 1997 bewilligt. Gemäss dieses Konzeptes ist die Ausarbeitung und Aktualisierung von Guidelines eine ständige Aufgabe der
Fachgesellschaften. Die FMH fördert und koordiniert diese Tätigkeit. Sie will auch ein Evaluationssystem für die Anerkennung von Guidelines schaffen.
In der Mitgliederversammlung vom 08. November 1997 hat die SGP eine Kommission für die
Qualitätssicherung in der Pathologie eingesetzt, die sich wie folgt zusammensetzt : W.
Wegmann, Liestal (Vorsitz), P. Chaubert, Lausanne, P. Dalquen, Basel, C. Moll, Münsterlingen, E. Pedrinis, Locarno, H.-R. Zenklusen, Basel.
Die Kommission verdankt die konstruktive Mitarbeit folgender Kollegen : A. Aguzzi, Zürich,
F. Bannwart, Zürich, M. Boss, Basel, S. Brandner, Zürich, S.B. Cogliatti, St. Gallen, P.A.
Diener, St. Gallen, J. O. Gebbers, Luzern, N. Hurwitz, Basel, G. Jundt, Basel, P. Komminoth,
Zürich, J. Obwegeser, (Gynaekozytologie), Zürich, C. Oehlschlegel, St. Gallen, A. Probst,
Basel, B. Rinderknecht (Gynaekozytologie), St. Gallen, G. Sauter, Basel, H. P. Spichtin,
Basel, P. Spieler, St. Gallen, B. Stamm, Aarau, L. Terracciano, Basel, J. Torhorst, Basel, M.
Tötsch, Genf.
P. Chaubert, C. Genton, W. Wegmann und S. Widgren haben die Uebersetzungsarbeiten
besorgt.
Entsprechend ihrem Auftrag hat die Kommission Leitlinien für die Qualitätssicherung der
Hauptaktivitäten der Institute für Pathologie (chirurgische Pathologie, Zytologie und Autopsie)
ausgearbeitet. Die Schweizerische Gesellschaft für Klinische Zytologie (SGKZ) verzichtet auf
die Erarbeitung separater Leitlinien. Angestrebt wird auch eine Anerkennung der ZytologieLeitlinien durch die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG).
Es werden auch Empfehlungen für eine externe Qualitätskontrolle abgegeben.
Zusätzlich wurden sogenannte Organlisten erstellt, die Anleitungen für eine optimale Aufarbeitung verschiedener chirurgischer Operationspräparate bei den häufigsten malignen
Tumoren geben. Für die histologische Klassifikation gilt in der Regel die jeweils letzte Ausgabe der Serie „International Histological Classification of Tumours WHO“ und für die TNMKlassifikation immer die jeweils letzte Ausgabe der UICC.
Alle Kommissionsmitglieder beteiligten sich aktiv an der Ausarbeitung der Leitlinien und
Organlisten. Für eine erste Vernehmlassung gingen die Manuskripte an die zuständigen
Organspezialisten. Revidierte Fassungen zirkulierten darnach bei den Kommissionsmitgliedern bis schriftlich oder mittels Telefonkonferenz ein Konsens erreicht war. Ausländische
Leitlinien (Quality Improvement Manual in Anatomic Pathology, College of American Pathologists 1993 und Arbeitsgruppe der British Society for Clinical Cytology (Cytopathology 1996;
7: 4-9) wurden konsultiert und zum Teil adaptiert oder modifiziert übernommen. Die aktuelle
internationale Literatur wurde berücksichtigt (Suchsystem Medline). Der Grad der wissenschaftlichen Absicherung entspricht gemäss dem level of evidence der Canadian Medical
Association (1998) vorwiegend dem Grad V. (Grad V: Die Evidenz basiert auf der Meinung
derjenigen Personen, welche diese Guidelines geschrieben oder aktualisiert haben, beruhend auf ihrer Erfahrung, ihrer Kenntnis der einschlägigen Literatur und der Diskussion mit
ihren Fachkollegen.)
Die Leitlinien haben empfehlenden Charakter. Es wird immer wieder Situationen geben, z.B.
bei ungewöhnlichen oder seltenen Befunden oder Forschungsprojekten, wo davon abgewichen werden muss. Lokale Traditionen oder persönliche Präferenzen sollten jedoch zurückgestellt werden. Ziel ist eine Befunderhebung und Berichterstattung, die in allen universitären, kantonalen und privaten Instituten auf den gleichen Kriterien beruht, wie sie in den Leitlinien und Organlisten formuliert wird. Eine Befolgung der Leitlinien ergibt nicht zwangsläufig
eine Verbesserung der Diagnostik. Sie schafft jedoch eine der Voraussetzungen hierfür.
Reg. 1
Einleitung
Kontrollierte Studien (z. B. im Rahmen der SAKK) und epidemiologische Datenerfassung
(Krebsregister) sind ohne definierte Beurteilungskriterien nicht durchführbar.
Das Gesundheitswesen ist grösstenteils kantonal geregelt. Die Leitlinien haben (mindestens
zum jetzigen Zeitpunkt) keinen rechtlichen Charakter.
Leitlinien haben auch temporären Charakter. Sie müssen laufend neuen Erkenntnissen oder
Erfordernissen angepasst und auch vervollständigt werden.
Die Leitlinien und Richtlinien gehen anfangs 2000 zur Vernehmlassung an die Institute, die
Leitlinie Zytologie zusätzlich an die SGKZ.
Korrektur-/Aenderungsvorschläge müssen bis zum 30. Juni 2000 beim Präsidenten der QSKommission eingereicht werden, wenn möglich mit Angabe des „level of evidence“ bzw. der
einschlägigen Literatur.
Die Kommission entscheidet über die Annahme der eingegangenen Anträge und verschickt
eine revidierte Fassung an die Institute. Diese wird auch der Mitgliederversammlung im
November 2000 zur Genehmigung vorgelegt. Wenn diese zustande kommt, beschliesst die
Mitgliederversammlung das zeitliche Intervall der Revisionen und legt die
Leitlinien/Richtlinien der FMH zur Genehmigung vor.
Jeder Fachpathologe soll ein eigenes Exemplar (Sammelordner) erhalten. Eine Aufnahme
ins Internet via link FMH sollte angestrebt werden.
Liestal, Ende 1999
2
Reg. 2
Autopsien
1
AUTOPSIE
Gründe für die Durchführung einer Autopsie
- Qualitätskontrolle der klinischen Diagnostik und Behandlung sowie der zytologischen und
histopathologischen Diagnostik. (Diese Qualitätskontrolle durch die Autopsie ist bis heute
durch nichts anderes ersetzbar. Es ist deshalb eine hohe Autopsiefrequenz anzustreben.)
-Abklärung der Todesursache.
--Nachweis einer Komplikation einer chirurgischen oder medikamentösen Behandlung.
- Nachweis eines Behandlungserfolges oder -misserfolges.
- Nachweis einer kriminellen Handlung (Auftrag an Rechtsmedizin).
- Nachweis einer ansteckenden Krankheit.
- Nachweis einer Erbkrankheit.
- Nachweis einer Berufskrankheit oder umweltbedingten Krankheit.
- Abklärung neu aufgetretener Krankheiten.
- Korrelation hochtechnisierter bildgebender Verfahren mit dem pathologisch-anatomischen
Befund.
- Wunsch der Angehörigen.
- Epidemiologische Untersuchungen.
- Aus-, Fort- und Weiterbildung der Aerzte.
Auftrag zur Autopsie
Die rechtlichen Grundlagen für die Durchführung einer Autopsie sind in den verschiedenen
Kantonen unterschiedlich. In einigen Kantonen ist es Aufgabe des behandelnden Arztes, das
Einverständnis zur Autopsie bei den Angehörigen einzuholen. In seltenen Fällen gibt der Patient selbst die Einwilligung zur Autopsie vor seinem Tod.
In verschiedenen Kantonen gilt die sogenannte Einspruchsregelung (Widerspruchslösung).
Eine Autopsie muss unterbleiben, wenn die nächsten Angehörigen oder der Verstorbene vor
seinem Tod von sich aus Einspruch erheben. Es besteht keine Verpflichtung des Arztes, die
Angehörigen zu befragen. Dies setzt voraus, dass die Allgemeinheit, und speziell die
Spitalpatienten (via Spitalbroschüre) orientiert sind, dass in öffentlichen Spitälern in der Regel
eine Autopsie durchgeführt wird.
Bei Verdacht auf eine kriminelle Handlung oder eine ansteckende Krankheit kann von der
zuständigen Behörde eine Autopsie auch gegen den Willen der Angehörigen angeordnet
werden.
Sofern der Patient oder die Angehörigen der Autopsie zugestimmt, oder keinen Einspruch
erhoben haben, erteilt der behandelnde Arzt den Auftrag zur Autopsie.
Reg. 2
Autopsien
2
Treten während einer Autopsie Läsionen zu Tage, die auf Einwirkung dritter schliessen
könnten, muss die Autopsie unterbrochen und eine rechtsmedizinische Konsultation in
Anspruch genommen werden.
Nach einer telefonischen Voranmeldung übermittelt der Kliniker dem Pathologen ein Auftragsformular. Dieses muss enthalten:
- Name und Adresse des Auftraggebers.
- die Personalien des Patienten mit Geburtsdatum.
- die Daten des Spitaleintrittes und des Todes.
- die Empfänger des Autopsieberichtes.
- Wünsche betreffend Autopsie (vollständig oder partiell).
- Vorliegen einer infektiösen Krankheit oder bekannter therapiebedingter Resistenzen.
An klinischen Informationen sind erforderlich:
- kurze Zusammenfassung von Anamnese und Verlauf.
- die wichtigsten Daten bildgebender Verfahren.
- bei Totgeburten Angabe der Schwangerschaftsdauer.
- bei Tod in der Perinatalperiode Geburtszeit.
- wichtige Laborbefunde.
- Liste der klinischen Diagnosen und/oder Verdachtsdiagnosen.
- Hinweise auf besondere oder unklare Befunde.
- Formulierung von Fragen an den Pathologen.
Durchführung der Autopsie
Üblicherweise wird die Autopsie durch einen Assistenzarzt unter Mithilfe eines hierfür speziell
ausgebildeten Präparators durchgeführt, unter der Kontrolle und der Verantwortung eines
Fachpathologen.
Die Autopsietechnik richtet sich nach dem in den entsprechenden Fachbüchern beschriebenen Prozedere, ergänzt oder modifiziert durch die lokale Tradition und angepasst an die
Erfordernisse der zu erwartenden Befunde.
Spezielle Techniken (besondere Organkonservierungen, besondere Präparationstechniken,
Materialentnahme für Bakteriologie, Toxikologie, Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie
und Molekularbiologie) sind in institutsinternen schriftlichen Anleitungen zu regeln.
Bei unklarem makroskopischem Befund sollen Organe oder Organteile formalinfixiert bis zum
Abschluss des Falles aufbewahrt werden.
Vorsichtsmassnahmen bei Autopsien
Siehe dazu auch SUVA-Broschüre, Arbeitsmedizin Nr. 30, Bestell-Nr. 2869/30d.
Bei jeder Autopsie besteht eine potentielle Infektionsgefahr. In der Regel genügt aber sauberes, ruhiges Arbeiten mit Handschuhen, Maske, wasserdichter Schürze und wasserdichten
Schuhen. Allfällige Verletzungen müssen sofort mit Wasser und Seife ausgewaschen und
anschliessend desinfiziert werden. Personen mit offenen Wunden sollen sich nicht an Autopsien beteiligen.
Das Autopsiepersonal sollte gegen Hepatitis B geimpft sein.
Bei gewissen blutübertragbaren Infektionskrankheiten, insbesondere HIV-Infekte/Aids und
Creutzfeldt-Jakob Krankheit sind bei der Autopsie und histologischen Aufarbeitung besondere
Vorsichtsmassnahmen notwendig. Falls es zu keinen penetrierenden Verletzungen mit
kontaminierten Gegenständen kommt, besteht praktisch keine Ansteckungsgefahr. Liegt eine
blutübertragbare Infektionskrankheit vor, darf die Autopsie nicht durch eine schwangere Ärztin
vorgenommen werden.
Reg. 2
Autopsien
3
Autopsie bei vermutetem oder diagnostiziertem HIV-Infekt
- separater Sezierraum (falls vorhanden).
- erfahrener Obduzent.
- Kleidung aller an der Autopsie unmittelbar Beteiligten: Kopfhaube, Schutzbrille, Mundschutz, doppelte Handschuhe oder Sicherheitshandschuhe, wasserdichte Schürze,
Bluse und Hosen (Einwegmaterial), wasserundurchlässige Schuhe.
- Hilfskraft für Protokoll, Transportdienste, Fotografieren, etc. Diese darf nicht mit der Leiche, deren Blut, Sekreten, Exkreten oder Samenflüssigkeit in Kontakt kommen, dies zur
Vermeidung der äusseren Kontamination von Transportgefässen.
- Obduzent und Präparator bleiben während der ganzen Dauer der Autopsie am Autopsietisch.
- Oeffnung der Schädelkalotte mit Handsäge oder einer elektrischen Oszillationssäge mit
entsprechender Absaugvorrichtung.
- keine Nadeln oder Skalpelle verwenden.
- Sezieren der Organe in der Regel in der Leiche und diese in der Leiche belassen. „Blinde“
Präparation der Hals- und/oder Beckenorgane sollte wenn möglich unterbleiben. Organe in
der Leiche oder allenfalls auf dem Obduktionstisch fotografieren.
- Verzicht auf eine klinische Demonstration.
- am Schluss der Autopsie Kleidungsstücke als infektiöses Material entsorgen.
- Leiche mit 80 %igem Aethylalkohol abwaschen.
- benützte Instrumente und Seziertisch mechanisch reinigen, dann mit 80 %igem Alkohol
abwaschen. Instrumente 12 Std. in Gigasept (Alkoholgemisch) einlegen.
Autopsien bei vermuteter oder diagnostizierter Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
Das vom BAG bestimmte Referenzzentrum für übertragbare spongioforme Enzephalopathien
befindet sich beim Institut für Neuropathologie des Departements Pathologie des Universitätsspitals Zürich. Es wird empfohlen, das Referenzzentrum bei der autoptischen Abklärung spongioformer Enzephalopathien konsiliarisch zuzuziehen, dies auch im Hinblick auf
Zusatzuntersuchungen (PrP-Genanalyse und biochemischer Nachweis des PrPsc-Proteins).
Eine neuropathologische Untersuchung ist für eine sichere Diagnose der Creutzfeldt-JakobKrankheit und anderer spongioformer Enzephalopathien erforderlich. Die Autopsie darf deshalb nicht verweigert werden. Sie muss nötigenfalls durch eine entsprechende Amtsstelle
verfügt werden.
- Um eine Kontamination des Autopsietisches zu vermeiden, soll die Leiche auf einer nicht
permeablen Plastikfolie oder ähnlichem Material seziert werden.
- Eröffnung des Schädeldachs mit Handsäge oder einer elektrischen Oszillationssäge mit
entsprechender Absaugvorrichtung. Vorher Unterlage dick mit Zellstoff ab decken.
- Herausnahme und makroskopische Beurteilung des Gehirns in üblicher Weise.
- Asservierung von unfixiertem, schockgefrorenem Material nach Absprache mit dem
Referenzzentrum.
- Fixation in gepuffertem 4 %igem Formalin. Gehirn- und Fixationslösung sind infektiös (Behälter kennzeichnen).
- Uebrige Autopsie unter den gleichen Vorschriftsmassnahmen wie bei HIV-Infekten durchführen.
Dekontamination:
- Verbrennung von Zellstoff und Einwegmaterial. Autoklavierbares Material im Vakuumverfahren dekontaminieren.
- Instrumente und Oberflächen durch 2 N NaOH (80 g/l) oder Javelwasser über 1 Stunde
dekontaminieren.
Reg. 2
Autopsien
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Verarbeitung des Gehirns bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit für die histologische und immunhistochemische Untersuchung
- Das Personal soll Sicherheitshandschuhe tragen; besondere Sorgfalt zur Vermeidung
akzidenteller penetrierender Verletzungen ist angezeigt.
- Das Formalin-fixierte Gehirn wird auf einem mit einer Plastikfolie geschützten Autopsietisch und darauf liegenden Zellstofflagen zerlegt. Folie und Zellstoff sind als infektiöser
Spitalabfall zu verbrennen.
- Untersuchung von mindestens vier Grosshirnarealen und Kleinhirn. Gewebe für 1 Std. in
100 %ige Ameisensäure und anschliessend 48 Std. in frisches Formalin einlegen. Das
Gewebe wird dadurch etwas spröde und schwieriger für die histologische Bearbeitung.
Ohne diesen Schritt können aber die Paraffinblöcke noch infektiös bleiben.
- Alle Instrumente, Handschuhe, etc. mit potentiell infektiösem Material müssen dekontaminiert werden. Instrumente, die mit Formalin-fixiertem Material ohne Ameisensäurevorbehandlung in Berührung kamen, werden nicht durch Autoklavieren, sondern durch Einlegen
in 2 N NaOH für 1 Std. dekontaminiert.
- Gewebsreste, Schnittabfälle und kontaminierte Formalin-Lösungen sollen in einem Plastikbehälter als infektiöser Krankenhausmüll durch Verbrennung entsorgt werden.
Akzidentelle Verletzungen bei Risikoautopsien
- Wunde während einigen Minuten bluten lassen, dann mit Seife gründlich reinigen und
anschliessend mit 80 %igem Aethylalkohol oder Sterillium desinfizieren.
- Nicht penetrierende Hautverletzungen bei übertragbaren spongioformen Enzephalopathien
mit frischer, 2,5 %iger Natrium-Hypochloridlösung (muss im Seziersaal bereitstehen)
desinfizieren.
- Bei Kontamination von Augen oder Schleimhäuten kontaminierte Stelle gründlich abwaschen. Augen längere Zeit am fliessenden Wasser oder mit Augendusche reinigen.
- Meldung an den Vorgesetzten und den personalärztlichen Dienst aus medizinischen und
versicherungstechnischen Gründen.
Das Autopsieprotokoll
Alle Befunde sind zu beschreiben, entweder als freier Text oder mit Hilfe eines vorgedruckten
Schemas. Wichtige Befunde sind zu fotografieren und/oder in Skizzen (ad hoc oder
Schematas) festzuhalten.
Masse und Gewichte werden in das Protokoll integriert oder auf einem separaten Blatt festgehalten. Obligat: Körpergrösse (und –gewicht). Hirngewicht, Gewicht und Masse von Herz
(Wanddicke der Ventrikel), Leber, Milz und beider Nieren.
Histologische Untersuchung
Das Ausmass der histologischen Untersuchung richtet sich nach der Komplexität der Autopsie, dient aber auch der Dokumentation.
- Fälle ohne besondere Fragestellung oder bereits aufgrund der makroskopischen Befunde
eindeutig: Histologische Untersuchung einer Gewebsprobe der wichtigsten Organe.
- Bei Fällen mit malignen Tumoren zusätzlich Primärtumor und - wenn vorhanden
- mindestens eine Metastase histologisch untersuchen.
- Aetio-pathogenetisch unklare Fälle: erweiterte gezielte histologische Dokumentation.
Reg. 2
Autopsien
5
Eine Beschreibung der histologischen Befunde ist fakultativ. Alle histopathologischen Befunde
müssen aber bei der Formulierung der definitiven Diagnose berücksichtigt werden.
Besondere histologische Befunde inkl. Im munhistochemie, Elektronenmikroskopie, Mikrobiologie, etc. müssen schriftlich festgehalten werden, falls sie nicht in der Schlussdiagnose
genügend ausformuliert erscheinen.
Die formalinfixierten Gewebsproben (Feuchtmaterial) müssen bis zur Formulierung der endgültigen Diagnose aufbewahrt werden. Schnitte und Blöcke aller Autopsien sollen mindestens so lange aufbewahrt werden, wie es kantonal vorgeschrieben ist. Bezüglich Eigentum
sind kantonale Bestimmungen massgebend.
Die Autopsiediagnose
Er ist an den Auftraggeber und an die im Auftragsformular vermerkten Aerzte (Kopien) zu
richten. Am Anfang des Dokumentes müssen folgende Angaben gemacht werden:
- Name, Adresse, Telefon- und Fax-Nummer des Institutes.
- Autopsienummer (für jedes Jahr fortlaufend).
- Name (bei Frauen auch Mädchenname), Vorname und vollständiges Geburtsdatum
- Tag und Zeitpunkt der Autopsie.
- Obduzent und Supervisor.
- Auflistung der Empfänger der Autopsiediagnose.
- Abschlussdatum für vorläufige und definitive Diagnose.
Die vorläufige Autopsiediagnose, die auf makroskopischen Befunden und den Vorbefunden
beruht, sollte innerhalb einer Woche, die definitive Autopsiediagnose, in der auch die histologischen Befunde integriert sind, innerhalb von 2 Monaten abgegeben werden.
Die definitive Diagnose soll eine Synthese aller makroskopischen, mikroskopischen und
klinisch relevanten Befunde sein.
Auflistung aller Befunde in einer bestimmten Organreihenfolge
- ätio-pathogenetische Gliederung.
Ein Kommentar zur Diagnose ist angezeigt, wenn
- sich die Beantwortung der Fragen des Klinikers nicht aus der Autopsiediagnose ergibt.
- die Todesursache unklar ist.
- die Autopsie eine relevante Diskrepanz zu bioptischen oder zytologischen Vorbefunden
ergibt.
- ungewöhnliche morphologische Befunde eine Erklärung notwendig machen.
Interne Qualitätskontrolle (siehe Seite 7)
Es wird empfohlen institutsintern jährlich bei mind. 10% der Autopsien, proportional auf die
Supervisoren verteilt, diese Qualitätskontrolle durchzuführen und das Ergebnis im Staff zu
diskutieren.
Klinisch-pathologisch-anatomische Demonstrationen
Wünschbar ist eine Demonstration und Diskussion der pathologisch-anatomischen Befunde
für die in Behandlung und Diagnostik involvierten klinischen Aerzte unmittelbar im Anschluss
an die Autopsie. Wenn dies nicht möglich ist, muss eine telefonische Orientierung erfolgen.
Reg. 2
Autopsien
6
Von grossem Nutzen für die Qualitätskontrolle (für Kliniker und Pathologen) sowie für die
Weiter- und Fortbildung sind wöchentliche Demonstrationen bei Anwesenheit der Klinik- und
Pathologie-Staffs. Hiefür können Organe oder Organteile aufbewahrt oder allenfalls konserviert werden. Geeignet sind auch Diapositive oder Videobilder, die von makroskopischen und
mikroskopischen Befunden erstellt wurden. Falls Organe demonstriert werden, muss die
Möglichkeit zu einer nachträglichen Einäscherung in einer hiefür geeigneten Anlage (nach
Möglichkeit Krematorium) bestehen.
Literatur
Laissue JA, Altermatt HJ, Zurcher B, Truniger B, Gebbers JO. Significance of autopsy. Continuous evaluation of autopsy findings by internists. Schweiz Med Wochenschr 1986; 116:
130-134.
Bauer TM, Potratz D, Goller T, Wagner A, Schafer R. Quality control by autopsy. How often
do the postmortem examination findings correct the clinical diagnosis? Dtsch Med Wochenschr 1991; 116: 801-807.
Budka H, Aguzzi A et al. Konsensusbericht: Die Gewebsbehandlung bei Verdacht auf
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit und andere spongiforme Enzephalopathien (Prionen-Krankheiten) des Menschen. Pathologe 1996; 17: 171-176.
McPhee SJ. Maximizing the benefits of autopsy for clinicians and families. What needs to be
done. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 743-748
Zarbo RJ, Baker PB, Howanitz PJ. Quality assurance of autopsy permit form information,
timeliness of performance, and issuance of preliminary report. A College of American Pathologists Q-Probes study of 5434 autopsies from 452 institutions. Arch Pathol Lab Med 1996;
120: 346-352
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
1
CHIRURGISCHE PATHOLOGIE
A Entnahme, Asservierung, Identifikation und Transport des Materials
Eine gute pathologisch-anatomische Untersuchung ist abhängig von einer korrekten chirurgischen oder endoskopischen Biopsieentnahme. In Merkblättern, die den Klinikern abgegeben
werden, soll über die Art der Biopsieentnahme, Fixation, Markierung des Materials, Beschriftung, Vorschriften für den Transport und notwendige klinische Angaben informiert werden.
1. Entnahme und Markierung des Materials
Eine Gewebsentnahme für eine histopathologische Untersuchung soll nach Möglichkeit repräsentativ für die klinisch beobachtete Läsion sein. Das Material soll nicht fragmentiert oder
eingeschnitten werden und vollständig an den Pathologen geschickt werden. Falls ein Teil
des Materials für Forschungszwecke oder spezielle Untersuchungen an ein anderes Laboratorium gehen soll, muss die Aufteilung des Materials im Institut für Pathologie durch einen
Pathologen erfolgen. Für Forschungszwecke abgegebenes Material muss von der Untersuchsstelle zurückgefordert werden können, falls der Fall wegen Unvollständigkeit des Untersuchungsmaterials nicht abgeschlossen werden kann.
Für gezielte Gewebsentnahmen oder solche, die eine räumliche Orientierung verlangen,
muss der Chirurge das Exzisat markieren, z.B. mit verschieden langen Fäden, um so dem
Pathologen eine dreidimensionale Orientierung am Präparat zu ermöglichen. Die
Markierungen müssen vom Chirurgen auf dem Einsendeformular beschrieben oder auf einer
Skizze eingezeichnet werden.
2. Asservierung / Fixation
Für Spezialuntersuchungen (Elektronenmikroskopie, Molekularbiologie, Immunhistochemie,
Immunfluoreszenz, Zytogenetik, Zytometrie etc.) muss das Material frisch und unfixiert an
das Institut für Pathologie geschickt werden. In einem Merkblatt sollen die besonderen Situationen, bei denen solche Zusatzuntersuchungen angezeigt sind, für den Kliniker aufgelistet
werden. Dieses soll auch den Namen einer kompetenten Kontaktperson enthalten, die den
Einsender über die Indikationen einer Spezialuntersuchung und die hierfür notwendigen Voraussetzungen orientieren kann.
Wenn das Material gleich nach Entnahme fixiert wird, ist auf ein optimales Verhältnis zwischen Fixationslösung (10 Volumenteile) und Gewebe (1 Volumenteil) zu achten. Für gewisse Biopsien (z.B. Niere, Hoden, Knochenmark) sind spezielle Fixationslösungen notwendig. Diese sind auf dem Merkblatt für den Einsender aufzuführen.
Falls Gewebeproben falsch fixiert, unfixiert (NaCl), fixiert statt frisch oder umgekehrt eingeschickt werden, muss dies bei der Annahme vermerkt werden. Im histopathologischen Bericht muss darauf eingegangen und der Einsender auf das korrekte Prozedere aufmerksam
gemacht werden.
3. Transport
Die Modalitäten für einen Transport von unfixiertem Frischgewebe (spitalinterner Transportdienst, Rohrpost, Taxi etc.) müssen zwischen dem Einsender und dem Pathologen abgesprochen sein. Die Verantwortung für einen möglichst raschen Transport liegt beim Einsender. Beim Material, das zu spät eintrifft, müssen Datum und die genaue Ankunftszeit im Institut registriert werden.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
2
4. Identifizierung des Materials
Die Verantwortung für eine korrekte Bezeichnung des Materials liegt beim Einsender, der die
Gewebsentnahme vorgenommen hat. Jeder Behälter mit Gewebsproben muss mit folgenden
Angaben etikettiert werden:
- Name, Vorname(n)
- vollständiges Geburtsdatum
- bei mehreren Proben vom gleichen Patienten alphabetischer oder numerischer Index
- Entnahmestelle (ausgeschrieben).
Im Einsendeformular muss jede Probe mit dem gleichen Buchstaben oder der gleichen Zahl,
wie sie auf dem Behälter angeschrieben wurde, unter Angabe der Art der Gewebeprobe aufgeführt sein.
5. Angaben des Auftraggebers (Auftragsformular)
Zu jeder pathologisch-anatomischen Untersuchung gehört ein vollständig ausgefülltes Einsendeformular (Auftragsformular für eine pathologisch-anatomische Untersuchung). Falls für
eine Untersuchung mehrere Gewebeproben entnommen werden, genügt ein Formular. Jede
einzelne Probe muss aber eindeutig identifiziert, numeriert und auf dem Einsendeformular
erwähnt werden. Alle Informationen auf dem Einsendeformular müssen mit den Angaben auf
den Behältern übereinstimmen.
Das Einsendeformular muss folgende Angaben enthalten:
- Name (auch Mädchenname) und Vorname des Patienten
- Geschlecht
- vollständiges Geburtsdatum
- Patientennummer (bei Spitalpatienten)
- Privat- und Spitaladresse des Patienten
- Datum und Uhrzeit der Gewebsentnahme
- Angaben zu Anamnese, Klinik und Labor
- Klinische Diagnose oder Differentialdiagnose
- Entnahmestelle und Art des Materials
- Resultate früherer histopathologischer oder zytologischer Untersuchungen
- Fragestellung an den Pathologen
- Erwähnung allfälliger infektiöser Risiken (spezielle Kennzeichnung des Formulars)
- Name, Adresse und Telefonnummer des Einsenders
- Name des oder der behandelnden Aerzte
Die Einsendeformulare müssen solange archiviert werden wie es die kantonalen
Vorschriften verlangen.
6. Empfang und Uebernahme des Materials durch den Pathologen
Die Annahmezeiten müssen geregelt sein und den Auftraggebern auf entsprechenden Merkblättern bekannt gegeben werden. Annahmen von Untersuchungsmaterial ausserhalb der
regulären Oeffnungszeiten müssen zwischen dem Einsender und einem Pathologen für den
Einzelfall abgesprochen werden.
Nach Empfang des Untersuchungsmaterials an einem hierfür klar bezeichneten Ort, ist der
Pathologe für dieses verantwortlich. Er kann jedoch die Annahme verweigern, wenn die oben
erwähnten Bedingungen nicht erfüllt sind (z.B. kein oder unvollständig ausgefülltes Einsendeformular, Material ungenügend gekennzeichnet oder Behälter nicht oder ungenügend beschriftet). Die Entscheidung eine Annahme zu verweigern, muss von einem Pathologen getroffen werden. Vorgängig soll der Auftraggeber informiert werden. Falls die gewünschten
Informationen nicht geliefert werden, wird das Material an den Einsender zurückgeschickt.
Fälle, deren Annahme verweigert wurde, müssen unter Angabe der Gründe registriert werden.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
3
Sobald der Fall akzeptiert ist, wird er mit einer Nummer (Probennummer) versehen. In der
Regel erhält jede Entnahmestelle eine eigene Probennummer. Pro Patient können deshalb
mehrere Nummern vergeben werden. Datum und Zeit des Eingangs im Institut müssen registriert werden.
7. Qualitätskontrolle der Einsendungen
Alle Fälle, die in bezug auf Art der Entnahme, Fixation, Transport oder Identifikation beanstandet werden müssen, sollten gesondert registriert werden.
Die Einsendeformulare müssen systematisch in bezug auf ihre Vollständigkeit überprüft werden. Falls vom gleichen Einsender wiederholt ungenügende Angaben gemacht werden, soll
dieser durch den Institutsvorsteher schriftlich darüber orientiert werden. Der Einsender muss
infektiöse Krankheiten (HIV, Hepatitis, Tuberkolose, etc.) speziell vermerken.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
4
B Schnellschnittuntersuchungen
1. Indikation
Die Indikationen sind:
- Histopathologische Diagnose während der Operation um das operative Vorgehen festzulegen
- Untersuchung von Resektionsflächen in bezug auf Tumorfreiheit
- Entscheid ob das eingesandte Material in bezug auf Quantität und Qualität für eine spätere definitive Diagnose am Einbettschnitt genügt
- Gewinnung von Frischmaterial für Spezialuntersuchungen
Das Resultat einer Schnellschnittuntersuchung ist abhängig von einer korrekten Indikationsstellung, der Qualität der klinischen Information, einer klaren Fragestellung des Auftraggebers, der Qualität des entnommenen Gewebes und der fachlichen Kompetenz des
Pathologen.
Das Vorgehen bei einer Schnellschnittuntersuchung soll im Institut schriftlich festgehalten
sein. Dazu gehören Anweisungen für die Identifikation und Wahl der zu untersuchenden
Gewebsprobe(n) sowie Gefrieren, Schneiden und Färben des Materials. Es soll auch angegeben werden, wie das Resultat der Untersuchung schriftlich festzuhalten und dem Einsender mitzuteilen ist.
2. Entnahme, Asservierung, Identifikation und Transport des Materials
In bezug auf die Entnahme gilt das unter A1 Gesagte. Die Angaben des Chirurgen sind in
bezug auf Orientierung am Exzisat und Wahl der zu untersuchenden Gewebspartie(n) durch
den Pathologen besonders wichtig. Das Material für eine Schnellschnittuntersuchung sollte
nach Möglichkeit kein Knochengewebe enthalten.
Die für eine Schnellschnittuntersuchung bestimmten Gewebe müssen im Frischzustand
möglichst rasch in das Institut für Pathologie geschickt werden. Wenn der Transport länger
als ein paar Minuten dauert, soll das Gewebe trocken in einem Behälter (ohne direkten
Kontakt mit physiologischen Lösungen) auf schmelzendem Eis transportiert werden. Unsachgemäss eingeschicktes Material muss protokolliert werden.
In bezug auf den Transport gilt das unter A3 Gesagte: Der Auftraggeber notiert die Abgangszeit der Probe aus dem Operationssaal, die Pathologie die Ankunftszeit im Institut.
Abnorm lange Transportzeiten werden registriert.
In bezug auf die Identifikation des Materials gilt A4: Ein vollständig ausgefülltes Einsendeformular gemäss den Empfehlungen unter A5 muss in jedem Fall das Untersuchungsmaterial begleiten. Auf dem Formular muss ausdrücklich vermerkt werden, dass es sich um eine
Schnellschnittuntersuchung handelt. Es kann hierfür auch ein speziell konzipiertes Einsendeformular geschaffen werden (siehe Anhang 1).
Für jede Schnellschnittuntersuchung sind folgende Angaben unerlässlich:
- Anamnese und klinische Diagnose
- präzise Fragestellung des Chirurgen
- Angabe über ein mögliches Infektionsrisiko
- frühere pathologisch-anatomische (inkl. zytologische) Untersuchungen/Diagnosen
- Telefonnummer und Name des Auftragebers
Der Pathologe kann die Durchführung einer Schnellschnittuntersuchung verweigern, falls
die oben erwähnten Bedingungen nicht erfüllt sind (z.B. kein oder unvollständig ausgefülltes
Einsendeformular, Untersuchungsmaterial ungenügend bezeichnet oder Behälter ungenügend etikettiert, falsche Indikationsstellung). In diesem Fall nimmt er sofort mit dem Einsender Kontakt auf, um sich die fehlenden Informationen zu beschaffen oder die Indikationsstellung zu diskutieren. Der Entscheid auf eine Schnellschnittuntersuchung zu verzichten
muss gemeinsam vom Pathologen und dem Auftraggeber gefasst werden. Fälle, bei denen
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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eine Schnellschnittuntersuchung verweigert wurde, müssen unter Angabe der Gründe registriert werden.
Die Voraussetzungen, die für die Annahme einer Schnellschnittuntersuchung während und
ausserhalb der Oeffnungszeiten des Instituts erfüllt sein müssen, sollen definiert und dem
Einsender bekanntgegeben werden (z.B. durch Versand eines entsprechenden Merkblattes).
3. Arbeitsplatz
Für die Schnellschnittuntersuchungen muss ein hierfür geeigneter, sauberer und genügend
grosser Arbeitsplatz mit guter Beleuchtung zur Verfügung stehen. Die Arbeitsfläche darf nicht
porös sein und muss leicht desinfiziert werden können. Das Instrumentarium umfasst ein
Dissektionsbesteck, Massstab, Waage, eine Gefriereinrichtung, einen Kryostaten und Färbelösungen. Kulturmedien und Fixationslösungen für Spezialuntersuchungen (z.B. Glutaraldehyd) sollen in Reichweite sein. Der Arbeitsplatz wird von einer hierfür verantwortlichen
Person regelmässig gewartet und desinfiziert. Diese kontrolliert auch das Instrumentarium
auf Vollständigkeit. In einem Arbeitsheft wird laufend notiert, wann die Reinigung des Arbeitsplatzes und des Kryostaten und die Erneuerung der Färbelösungen (in der Regel einmal
täglich) erfolgte.
4. Makroskopische Beurteilung von Schnellschnittmaterial
Die Beschreibung des makroskopischen Befundes erfolgt durch einen erfahrenen Pathologen. Diese ist Bestandteil des definitiven Berichtes. Der verantwortliche Pathologe entscheidet, ob aufgrund des makroskopischen Befundes eine sichere Diagnose abgegeben werden
kann. In diesem Fall erfolgt anstelle der Schnellschnittuntersuchung eine übliche
histologische Aufarbeitung.
Der verantwortliche Pathologe entscheidet, ob ein Teil des Materials für Spezialuntersuchungen (z.B. Mikrobiologie, Hormonrezeptorbestimmung, Elektronenmilkroskopie etc.)
asserviert werden soll. Bei Bedarf erstellt der Verantwortliche Pathologe Tupfpräparate für
zytologische Untersuchungen und/oder für spezielle Zusatzanalysen (z.B. Zytometrie).
5. Kryostatschnitte
Die Kryostatschnitte müssen durch eine erfahrene Person hergestellt werden. Der Pathologe
beurteilt die Qualität der Schnitte und entscheidet, ob weitere Schnitte auf gleichem Niveau
oder tiefer (Stufenschnitte) erforderlich sind.
Auf Objektträgern mit Gefrierschnitten einer Schnellschnittuntersuchung müssen mittels
einer nicht abwischbaren Schrift der Name des Patienten und die Probennummer angebracht werden. Es ist besonders darauf zu achten, dass es zu keiner Verwechslung von
Proben kommt.
6. Mikroskopische Beurteilung der Schnellschnitte
Die Beurteilung erfolgt durch einen erfahrenen Pathologen, der über die klinischen und –
falls vorhanden – auch über frühere histopathologische oder zytologische Befunde orientiert
ist. Letztere müssen ihm unbedingt vom Einsender mitgeteilt werden. Wenn die Beurteilung
unsicher ist, soll ein zweiter erfahrener Pathologe zugezogen werden, falls ein solcher im
gleichen Haus vorhanden ist. Eine Diagnose soll nur abgegeben werden, wenn in bezug
auf die Interpretation keine Zweifel bestehen. Ist diese unsicher, muss die definitive
Diagnose zurückgestellt werden. In diesem Fall wird dem Einsender mitgeteilt, weshalb
keine sichere Diagnose gestellt werden kann. An ihrer Stelle wird eine deskriptive Diagnose
oder Differentialdiagnose abgegeben.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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7. Uebermittlung des Resultates
Das Resultat der Schnellschnittuntersuchung muss raschmöglichst direkt dem Chirurgen und
nicht via Personal des Operationssaales mitgeteilt werden. Falls der Chirurge nicht direkt
erreichbar ist, kann das Resultat einem anderen an der Operation beteiligten Arzt (z.B.
Anästhesie-Arzt) mitgeteilt werden. Die Mitteilung kann direkt mündlich, per Telefon oder
Interfon, erfolgen. Der Pathologe, der das Resultat durchgibt, gibt seinen Namen bekannt. Er
nennt den Namen des Patienten, die Art des untersuchten Gewebes und die Diagnose. Der
Chirurg gibt seinen Namen ebenfalls bekannt und bestätigt den Empfang der Mitteilung,
indem er die durchgegebene Diagnose wiederholt.
Die Diagnose der Schnellschnittuntersuchung und die Zeit zu welcher diese abgegeben
wurde, werden sofort auf dem Auftragsformular notiert. Die Schnellschnittdiagnose muss
auch im definitiven Bericht erwähnt werden.
8. Archivierung
Die histologischen Schnittpräparate einer Schnellschnittuntersuchung werden nach den gleichen Prinzipien archiviert, wie dies für die definitiven gilt. Der Rest des gefrorenen Materials
wird fixiert und für die definitive Beurteilung in Paraffin eingebettet.
9. Qualitätskontrolle
Die Qualität der Schnellschnittuntersuchung muss in bezug auf korrekte Indikationsstellung,
Dauer der Untersuchung und Qualität der Diagnose beurteilt werden.
Die Indikationen für eine Schnellschnittuntersuchung sind unter B1 aufgeführt. Der Chirurge
ist verantwortlich für eine korrekte Indikationsstellung. Der Pathologe hat darüber zu wachen,
dass sich der Chirurge an die genannten Kriterien hält. Eine Schnellschnittuntersuchung
kann vom Pathologen verweigert werden, wenn dadurch eine definitive Diagnose gefährdet
oder verunmöglicht wird oder wenn keinerlei Aussicht besteht, dass eine für den Chirurgen
unmittelbar nützliche Diagnose gestellt werden kann.
Eine systematisch und periodisch durchzuführende Kontrolle muss auch folgende Punkte
erfassen:
- korrekte Indikationsstellung durch den Chirurgen, besonders im Hinblick darauf, ob das zu
erwartende Resultat einen Einfluss auf die Operationstaktik hätte haben können
- ob der Pathologe durch die Annahme und Durchführung einer Schnellschnittuntersuchung
allenfalls eine definitive Diagnosestellung verunmöglichte.
Es ist schwierig festzulegen, wie lange eine Schnellschnittuntersuchung dauern darf. Die Zeit
zwischen Ankunft des Materials und Durchgabe der Diagnose soll jedoch periodisch kontrolliert werden. Starke Abweichungen vom mittleren Zeitbedarf müssen abgeklärt und gegebenenfalls müssen präventive Massnahmen ergriffen werden.
Folgende Punkte müssen periodisch und systematisch überprüft werden:
- stimmen Schnellschnittdiagnose und definitive Diagnose überein oder besteht eine
Diskrepanz
- war eine Diskrepanz von klinischer Bedeutung (relevant oder irrelevant)
- was war die Ursache einer relevanten Diskrepanz
- war ein Hinausschieben der Diagnose gerechtfertigt
Die häufigsten Ursachen für eine Diskrepanz zwischen Schnellschnittdiagnose und definitiver Diagnose sind:
- inadäquate Probeentnahme durch den Chirurgen
- ungenügende klinische Informationen
- Probleme bei der Identifikation des Materials (Verwechslung der Proben im Operationssaal oder im Institut für Pathologie)
- Inadäquate Auswahl der zu untersuchenden Gewebspartie(n) durch den Pathologen (Läsion makroskopisch nicht erkannt, schlechte Auswahl der Probe, Läsion ungenügend erfasst)
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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- Qualität des Gefrierschnittes ungenügend oder zu wenig tief angeschnitten
- Probleme der Färbung
- ungenügende oder falsche Interpretation des Befundes durch den Pathologen
Die Diskrepanzen in Bezug auf ihre Auswirkungen auf den Patienten und seine Behandlung
können folgendermassen klassiert werden:
- gering und ohne Konsequenzen für die Behandlung des Patienten
- gross oder relevant für den Patienten und seine Behandlung
Ein Beispiel für die Qualitätskontrolle der Schnellschnittuntersuchungen findet sich im Anhang 2.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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C Makroskopische und mikroskopische Untersuchung
Grundsätzlich soll alles von einem Patienten stammende Material pathologisch-anatomisch
untersucht werden. Die wichtigsten Ausnahmen sind:
- Prothesen und anorganische harte Fremdkörper, die nicht histologisch untersucht werden
können
- Zähne (in indizierten Ausnahmefällen nach langer Entkalkung möglich)
- normales Gewebe, das bei plastischen Operationen entfernt wurde
1. Makroskopische Untersuchung
Die makroskopische Beurteilung ist ein sehr wichtiger Teil der pathologisch-anatomischen
Untersuchung. Sie beinhaltet die Beschreibung des eingesandten Materials, die Wahl der
histologisch zu untersuchenden Gewebspartien und der anzuwendenden Techniken. Hierfür
brauchen der Pathologe und das technische Hilfspersonal geeignete Räumlichkeiten und
technische Mittel, welche den Ergonomie- und Sicherheitsnormen genügen. Schriftliche Instruktionen für den persönlichen Schutz und die Sicherheit am Arbeitsplatz müssen vorhanden sein. Es empfiehlt sich, hierfür die SUVA-Broschüre Arbeitsmedizin Nr.25 „Verhütung
von Berufskrankheiten in pathologisch-anatomischen Instituten und histologischen Laboratorien“, Dezember 1993 zu benützen (Bestell-Nr. 2869/25d). Am Arbeitsplatz muss ein
Ventilationssystem für die Eliminierung der Formalindämpfe installiert sein. Es muss eine
Liste der für die Untersuchung notwendigen Instrumente und Apparate vorhanden sein.
Installationen, Apparate und Instrumente müssen unter der Verantwortung eines Laborchefs
periodisch kontrolliert, gereinigt und unterhalten werden. Durchgeführte Kontrollen,
Reinigungen und Unterhaltsarbeiten sollen registriert werden.
Die makroskopische Untersuchung muss durch einen erfahrenen Pathologen oder unter seiner Verantwortung durch einen Assistenten durchgeführt werden. Einsendungen bei denen
die makroskopische Beurteilung kein spezialisiertes Fachwissen voraussetzt, können von
erfahrenen Laboranten/innen verarbeitet werden (z.B. Nadelbiopsien, Prostataresektionsschnitzel).
Schriftliche Anleitungen für die Beschreibung und Aufarbeitung (dissection) der Operationspräparate sowie für die Entnahme der zu untersuchenden Gewebsproben müssen vorhanden sein. In Check-Listen werden die zu erfüllenden Minimalanforderungen festgehalten.
Diese Anleitungen müssen datiert sein und regelmässig aktualisiert werden. Sie sollen auch
Angaben über spezielle Fixationstechniken und die Indikationen für Spezialuntersuchungen
(z.B. Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie, Zytogenetik etc.) enthalten.
Vor der Aufarbeitung des Materials muss dieses identifiziert und mit den Angaben auf dem
Auftragsformular verglichen werden. Wenn eine Diskordanz besteht oder Unklarheiten vorhanden sind, muss der Einsender kontaktiert werden. Nachträglich erhaltene Zusatzinformationen müssen auf dem Einsendeformular schriftlich festgehalten werden.
Die makroskopische Beschreibung einer Einsendung muss enthalten:
- genaue Masse der Exzisate und ev. vorhandener zusätzlicher Fragmente
- Gewicht (endokrine Organe, Tumoren, Hysterektomiepräparate etc.)
- anatomische Lokalisation einer Läsion
- Grösse der Läsion
- Beziehung der Läsion zu bestimmten anatomischen Strukturen
- Beschaffenheit der Ober- und Schnittfläche, der Form, Farbe und Konsistenz der Läsion
- die Art wie eine Läsion anatomische Strukturen verändert
- Beziehung der Läsion zu den Resektionsrändern
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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Der/die Laborant/in notiert auf einem Laborbegleitformular oder gibt direkt in das EDVSystem ein:
- Probennummer
- Entnahmestelle
- Anzahl Gewebepartikel pro Probe
- vom Pathologen angeordnete Spezialfärbungen
- Untersuchungsmaterial teilweise (es bleibt Restmaterial) oder vollständig eingebettet
- Asservierung von Gewebe für Spezialuntersuchungen
- fotografische Dokumentation
Es empfiehlt sich interessante, ungewöhnliche oder seltene Präparate für Aus- und Fortbildung sowie im Hinblick auf Publikationen zu fotografieren. Von komplizierten Operationspräparaten sollen Skizzen, Fotokopien oder Fotografien hergestellt werden, auf denen die Entnahmestellen der Gewebsproben eingezeichnet werden können.
Die Gewebsproben sollen in hierfür geeigneten Dimensionen korrekt fixiert werden. Die Qualität der Fixationslösungen muss durch den Laborchef dauernd überwacht werden.
2. Histologietechnik
Es muss ein Labor zur Verfügung stehen, das über die notwendigen technischen Mittel verfügt um Gewebsproben einzubetten, zu schneiden, zu färben und auf Objektträger aufzuziehen. Diese Einrichtungen müssen den gültigen Ergonomie- und Sicherheitsnormen genügen.
Von den Apparaten und Instrumenten des histologischen Labors muss ein Inventar erstellt
werden. Die Installationen, Apparate und Instrumente müssen unter der Verantwortung eines
Laborchefs periodisch kontrolliert, gereinigt und unterhalten werden. Durchgeführte Kontrollen, Reinigungen und Unterhaltsarbeiten werden registriert.
Alle technischen Anleitungen sollen in einem Laborbuch zusammengefasst werden, welche
auch die Empfehlungen für Schutz und Sicherheit am Arbeitsplatz enthalten soll. Potentiell
toxische und/oder brennbare Reagenzien/Lösungen müssen als solche bezeichnet und entsprechend den feuerwehrpolizeilichen Vorschriften gelagert werden. Das Personal muss
über die Gefährlichkeit der Reagenzien/Lösungen und über einzuhaltende Vorsichtsmassnahmen bei deren Umgang orientiert sein.
Die Qualität der Reagenzien/Lösungen muss unter der Verantwortung des Laborchefs dauernd überwacht werden. Alle Lösungen und Produkte müssen das Herstell- und Verfalldatum
tragen.
Die Qualität des Einbettungsprozesses inkl. Orientierung der Gewebsstücke, der Schnitte
(Dicke, Artefakte) und der Färbungen muss einer dauernden internen Kontrolle unterzogen
sein. Laborchef und Pathologe tragen hierfür gemeinsam die Verantwortung. Die Teilnahme
an einer externen Qualitätskontrolle, wie sie z.B. durch die Schweiz. Gesellschaft für Histotechnik und NEQUAS in England (siehe Kapitel „externe Qualitätskontrollen“) angeboten
wird, wird empfohlen.
3. Mikroskopische Untersuchung
Die histologische Untersuchung muss durch einen erfahrenen Pathologen oder unter seiner
Supervision erfolgen. Die Block- und Schnittnummern müssen mit den Nummern des Laborbegleitformulars übereinstimmen. Die Beschreibung des mikroskopischen Befundes ist fakultativ. Sie kann aber unter folgenden Gesichtspunkten nützlich oder sogar notwendig sein:
- objektive Befunderhebung, die einen Vergleich zu früheren histologischen Untersuchungen und eine Interpretation durch einen Zweitbeurteiler gestattet
- erklärt die Kriterien, die zur Diagnose führen
- zählt die morphologischen Elemente auf, die für eine Gradierung, ein Staging oder eine
andere Methode mit prognostischer Aussagekraft gebraucht werden.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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4. Spezialtechniken
Die Anwendungen von Spezialtechniken (Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie, in situHybridisierung, Zytogenetik, Molekularbiologie, Durchflusstytometrie, Histochemie) ist bei
verschiedenen Fragestellungen zur Diagnosesuche, Sicherung der Diagnose oder für
prognostische Aussagen angezeigt. Diese können im eigenen Labor durchgeführt oder
einem externen Labor in Auftrag gegeben werden. Es gelten auch hier die unter
Histologietechnik (C 2) aufgeführten Empfehlungen.
Die Interpretation der Resultate von Spezialtechniken muss durch hierfür qualifizierte Personen, vorzugsweise durch spezialisierte Pathologen, vorgenommen werden. Die Resultate
müssen in den histopathologischen Schlussberichten integriert werden.
Die Indikationen für die Anwendung von Spezialtechniken müssen definiert sein. Es muss
periodisch überprüft werden, ob die Indikationsstellungen korrekt waren.
5. Konsilien
Interne oder externe Konsilien sind angezeigt:
- bei ungewöhnlichen Fällen oder solchen von besonderem Interesse
- bei unsicherer oder umstrittener (nicht allgemein anerkannter) Diagnose
- bei institutsinternen Meinungsverschiedenheiten in bezug auf die Diagnose
- auf Wunsch des Patienten oder des Klinikers
Das Resultat eines Konsiliums muss im definitiven Bericht schriftlich festgehalten und in die
Diagnose integriert werden. Bei einem internen Konsilium muss der konsultierte Pathologe
den Bericht mitunterzeichnen oder im Bericht erwähnt werden. Bei einem externen Konsilium
kann eine Kopie des konsiliarischen Berichtes dem definitiven Bericht beigelegt werden. Eine
fortlaufende Registrierung aller Konsiliarfälle wird empfohlen (siehe Anhang).
Interne oder externe Konsilien können auch auf Wunsch anderer Pathologen oder Kliniker
erfolgen. In diesem Fall organisiert der primär verantwortliche Ortspathologe das Konsilium.
Das Resultat wird in einem ergänzenden oder revidierten Bericht übermittelt.
6. Definitive Diagnose und Kommentar
Für jede untersuchte Gewebsprobe muss eine eigene Diagnose gestellt werden (Ausnahme:
mehrere Proben aus der gleichen Lokalisation). Die Nomenklatur soll für das ganze Institut
und wenn möglich auch unter verschiedenen Instituten einheitlich sein. Sie muss mit anerkannten Klassifikationen (z.B. WHO und FIGO) konformgehen. In gewissen Situationen kann
es angezeigt sein, für ein bestimmtes Institut oder Spital eine eigene Nomenklatur zu gebrauchen, unter der Voraussetzung, dass diese vom Kliniker verstanden und korrekt interpretiert werden kann. Ausser dem histologischen Befund müssen in die Diagnose je nach
Fall auch der klinische Kontext, frühere histopathologische Diagnosen, der makroskopische
Befund, die Lokalisation und das Resultat von Spezialuntersuchungen integriert sein. In periodisch zu überarbeitenden sogenannten Check-Listen werden Empfehlungen für die
Formulierung der Diagnose sowie der vorzugsweise anzuwendenden Nomenklatur und
Klassifikation gegeben.
Ein Kommentar zu einer Diagnose ist angezeigt für:
- Interpretation der Resultate von Spezialuntersuchungen
- Vergleich des aktuellen mit einem früheren histologischen Befund
- Diskussion einer Differentialdiagnose
- Erklärung einer Mehrdeutigkeit eines Befundes oder des Sicherheitsgrades einer
Diagnose
- Erklärung der Gründe, die zu einer Diskrepanz zwischen Schnellschnitt- und definitiver
Diagnose führten
- Erklärung einer Diskrepanz zwischen früherer und aktueller histologischer Diagnose oder
zwischen pathologisch-anatomischer und klinischer Diagnose
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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7. Codierung
Ein Codierungssystem auf EDV soll vorhanden sein. Es dient folgenden Zwecken:
- Suche von Vergleichsfällen für die Beurteilung aktueller Fälle
- Suche interessanter Einzelfälle für die kontinuierliche Weiterbildung und den Unterricht
- retrospektive Studien
- statistische Erhebungen
- Leistungsausweis für Pathologen in Ausbildung (log book)
8. Qualitätskontrolle
Die Qualitätskontrolle muss technische und ärztlich-diagnostische Aspekte berücksichtigen.
Die histologische und histochemische Technik muss durch die Pathologen, welche die
Schnitte beurteilen, einer dauernden internen Kontrolle unterzogen werden. Die Beteiligung
an einem externen Kontrollsystem, wie es z.B. von der Schweiz. Gesellschaft für Histologietechnik angeboten wird, wird empfohlen.
Auch die Immunhistochemie bedarf einer dauernden internen Kontrolle. Der für das immunhistochemische Labor Verantwortliche (nach Möglichkeit ein Pathologe) soll
- die Spezifität der angewandten Primärantikörper prüfen
- kontinuierlich die Qualität der in Gebrauch stehenden Antikörperchargen überwachen
- die Qualität der Fixation der für eine immunhistochemische Untersuchung vorgesehenen
Gewebe kontrollieren
- adäquate Positiv- und Negativkontrollen herstellen lassen
- kontrollieren ob die Indikationen für die immunhistochemischen Untersuchungen korrekt
gestellt wurden
- kontrollieren, ob die Auswahl der Antikörper der histopathologischen Problemstellung
adäquat war
Die Beteiligung an einem externen Kontrollsystem (z.B. UK-NEQUAS) wird empfohlen. Immunhistochemische Präparate müssen auf die gleiche Art wie andere Schnitte archiviert
werden. Von Immunfluoreszenzpräparaten sollen anstatt der Schnitte repräsentative Fotos
archiviert werden.
Die permanente interne Qualitätskontrolle der Elektronenmikroskopie soll durch diejenigen
Pathologen erfolgen, welche sie betreiben und die Bilder interpretieren. Die Auswahl der
Blöcke, die Beurteilung der Semidünnschnitte und die Untersuchung der Dünnschnitte im
Elektonenmikroskop muss durch einen hierfür ausgebildeten Pathologen erfolgen. Ein Teil
dieser Tätigkeiten kann auch einem erfahrenen Techniker übertragen werden. In diesem Fall
müssen von den Präparaten Uebersichten und gezielte Aufnahmen der spezifischen diagnostischen Elemente hergestellt werden. Es muss eine genügende Zahl von Dünnschnitten und
Netzfeldern untersucht werden. Auf den elektronenmikroskopischen Fotos müssen die Fallnummer, der Name des Labors, die Negativnummer, das Datum und die Vergrösserung angegeben sein.
Für die Qualitätskontrolle der übrigen Spezialtechniken (Durchfluss- und statische Zytometrie, Bildanalyse, Zytogenetik, in situ-Hybridisierung, Molekularpathologie) sind die zuständigen Spezialisten oder spezialisierten Pathologen zuständig.
Kontinuierliche Fortbildung sowie interne und externe Konsilien bilden die Basis für die Qualitätssicherung in der pathologisch-anatomischen Diagnostik.
Unabhängig davon sollen interne retrospektive Kontrollen von zufällig ausgewählten Fällen
durchgeführt werden. Diese können in Rotation durch verschiedene Pathologen oder auch
durch einen Senior-Pathologen durchgeführt werden. Bei diesen Kontrollen sollen folgende
Punkte berücksichtigt werden:
- Qualität der Schnitte und der Färbungen
- Genauigkeit der makroskopischen Beschreibung
- adäquate Probenentnahme und genügende Zahl der Proben
- Genauigkeit und Richtigkeit der mikroskopischen Beschreibung
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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- Richtigkeit der Diagnose
- Zeitintervall zwischen Eintreffen des Materials und Abgabe des definitiven Berichtes (unter Berücksichtigung der Komplexität oder des Schwierigkeitsgrades eines Falles, sowie
eines technisch aufwendigen Prozedere, z.B. Entkalkung)
- adäquate Wahl der Spezialuntersuchungen
- korrekte Codierungen für Diagnose und Rechnungsstellung
Ein Schema für eine solche retrospektive Kontrolle findet sich im Anhang 4.
Ueber die von Kollegen durchgeführten Kontrollen (peer review) muss Buch geführt werden.
Bei wiederholt auftretenden Fehlern oder Unzulänglichkeiten müssen Massnahmen für deren
Korrektur ergriffen werden. Durch Kontrollen in relativ kurzen Abständen, z.V. alle 3 Monate,
können systematische Fehler in verschiedenen Bereichen rasch und effizient aufgedeckt
werden (z.B. systematisch falsche Diagnose-Codierung durch einen Pathologen). Eine Kontrolle von 2-4% zufällig ausgewählter Fälle ist angezeigt. Die Resultate dieser Kontrollen
sollen jährlich statistisch erfasst werden. Dies gestattet Jahresvergleiche und eine Evaluation
der getroffenen präventiven oder korrektiven Massnahmen.
Ein PC-Programm für die Erfassung und Auswertung der für eine Qualitätskontrolle relevanten Daten wurde von Prof. C.-Y. Genton (Institut für Pathologie, Lausanne) entwickelt. Es
steht Interessenten gratis zur Verfügung.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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D Berichterstattung
Ein histopathologischer Bericht muss definiert sein als:
- definitiv
- provisorisch (vorläufig), wenn eine Verspätung für die Abgabe eines definitiven Berichtes
voraussehbar ist, Spezialuntersuchungen durchgeführt werden müssen, frühere Schnittte
eingesehen werden müssen oder ein externes Konsilium eingeholt werden muss
- revidiert, wenn die Schlussdiagnose aufgrund neuer Aspekte, einer Spezialuntersuchung
oder eines externen Konsiliums geändert werden muss
- ergänzend, wenn durch zusätzliche Untersuchungen oder zusätzliche klinische Informationen eine Diagnose ohne substanzielle Aenderung präzisiert oder vervollständigt werden kann
- korrigiert, wenn der Bericht wegen Fehlern in Orthographie, Grammatik oder in bezug auf
numerische Angaben modifiziert werden muss, ohne dass die definitive Diagnose eine
Aenderung erfährt
Ein pathologisch-anatomischer Bericht muss enthalten:
- Untersuchungsnummer
- demografische Angaben über den Patienten (Name inkl. Mädchenname, Vorname, vollständiges Geburtsdatum)
- Patientennummer (bei Spitalpatienten)
- Name und Adresse des einsendenden Arztes
- Liste der Kopieempfänger (behandelnde Aerzte)
- klinische Angaben (inkl. spätere z.B. telefonisch eingegangene Angaben
- Art und Entnahmestelle des eingesandten Untersuchungsmaterials
- Empfangsdatum und Datum der Berichtabgabe
- makroskopische Beschreibung
- mikroskopische Beschreibung (falls notwendig)
- histopathologische Diagnose (vorläufige oder definitive)
- Unterschrift (manuell oder elektronisch)
Je nach Fall zusätzlich:
- Schnellschnittdiagnose
- Resultat eines internen oder externen Konsiliums
- Resultate und Interpretation zusätzlicher Spezialuntersuchungen
- Vergleich mit den Resultaten früherer Untersuchungen
- Kommentar
- Literaturangaben zum Fall
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
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E Archivierung
Es müssen archiviert werden:
- Auftragsformulare der histopathologischen Untersuchungen
- vom Auftraggeber gelieferte zusätzliche Dokumente, die den Patienten betreffen (Endoskopie- und Operationsberichte, klinische oder früherer auswärtige pathologischanatomische Berichte, erklärende Skizzen zur Gewebsentnahme etc.)
- Paraffinblöcke
- histologische Schnittpräparate (Schnellschnittpräparate und definitive)
- Dokumente und Material durchgeführter Spezialuntersuchungen
- histopathologische Berichte
Die oben erwähnten Dokumente müssen mindestens so lange aufbewahrt werden wie es die
kantonalen Vorschriften verlangen.
Das von histopathologischen Untersuchungen übrig bleibende Restmaterial muss mehrere
Tage über die Abgabe der definitiven Diagnose hinaus aufbewahrt werden. Bei Einwänden
gegen die Diagnose von Seiten des Einsenders oder dem Wunsch nach zusätzlichen Informationen können daraus weitere Proben entnommen werden.
Dokumente und Material müssen so archiviert sein, dass sie auf einfache und schnelle Art
gefunden werden können. Sie müssen leihweise oder in Kopien an andere Institute abgegeben werden, falls diese bei der Beurteilung einer Einsendung auf die Daten früherer Untersuchungen angewiesen sind. Das Material bleibt jedoch im Besitz des Erstuntersuchers und
muss diesem zurückerstattet werden.
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
Anhang 1
AUFTRAG FÜR EINE SCHNELLSCHNITTUNTERSUCHUNG
Patient
Name:
Vorname:
Geschlecht: m / w
Geburtsdatum:
Patientennummer:
Art der gewünschten Untersuchung:
o Schnellschnittuntersuchung
o Makroskopische Beurteilung
Klinische Angaben:
Klinische Diagnose:
Genaue Entnahmestelle der Probe(n):
Aspekt und Ausdehnung der Läsion:
Vorgeschichte (insbesondere Tumoranamnese):
Frühere histopathologische oder zytologische Diagnosen:
Infektionsrisiko:
o nein
o ja, welches:
Genaue Fragestellung(en):
Datum:
Zeit der Gewebsentnahme:
Einsender (Arzt):
Telefonnummer für die Durchgabe der Diagnose:
Pathologisch-anatomische Untersuchung
Ankunftszeit im Institut:
Probennummer:
Makroskopische Beschreibung:
Entnahmen für mikroskopische Untersuchung:
Entnahmen für Spezialuntersuchungen (Hormonrezeptoren, Tiefkühlung, Mikrobiologie,
Elektronenmikroskopie etc.):
Histopathologische Schnellschnitt-Diagnose:
Zeitpunkt der Durchgabe der Diagnose:
Arzt, dem die Diagnose mitgeteilt wurde:
Pathologe:
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
Anhang 2
PROTOKOLL FÜR DIE QUALITÄTSKONTROLLE VON
SCHNELLSCHNITTEN
Fallnummer:
Verantwortlich:
Reviewer:
Schnellschnitt-Diagnose:
Definitive Diagnose:
Diskordanz zwischen Schnellschnitt und definitiver Diagnose:
o ja
relevant
o
nicht relevant
o
o nein
Gründe für die Diskrepanz (falls relevant):
Schlechte Probenauswahl durch den Chirurgen
o
Angaben des Chirurgen ungenügend
o
Probleme der Materialidentifikation
o
Schlechte Probenentnahme durch den Pathologen
o
Schnittproblem
o
Problem der Färbung
o
Beurteilungsproblem
o
Anderes
o
Dauer der Untersuchung in Minuten:
Qualität der klinischen Angaben:
Bemerkungen:
ogut
ogenügend
oungenügend
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
Anhang 3
EXTERNE KONSILIEN
Pathologe Fall-Nr.
Dr. A.X.
99.677
Name des
Eigene
Konsiliarische Folge
Konsultierten
Diagnose
Diagnose
AFIP
Pleomorphes
Malignes
revidierter
Liposarkom
fibröses
Bericht
Histiozytom
Dr. A.Z.
99.10455
Prof. H.Y.
Fibröse
Fibröse
Ergänzender
Dysplasie
Dysplasie
Bericht
Reg. 3
Chirurgische Pathologie
Anhang 4
EVALUATIONSPROTOKOLL HISTOPATHOLOGIE
Fallnummer:
Verantwortlicher:
Name des Reviewers:
Art des Materials:
o Kleine endoskopische Biopsie
o Biopsie
o Operationspräparat
Zeitdauer (Tage) bis zum definitiven Bericht:
Technik:
Qualität der Schnitte genügend
o ja
o nein
Qualität der Färbungen genügend
o ja
o nein
Technische Leistungen genügend
Aerztliche Leistungen:
ja
nein
Bearbeitungszeit dem Schwierigkeitsgrad der Probe adäquat
o
o
Adäquate makroskopische Beschreibung
o
o
Probenentnahmen adäquat und in genügender Menge
o
o
Auswahl der Zahl der Spezialfärbungen richtig
o
o
Auswahl und Zahl der Spezialtechniken richtig
o
o
Mikroskpische Beschreibung (falls indiziert) adäquat
o
o
Schlussdiagnose richtig
o
o
Diagnosekodierung richtig
o
o
Tarifkodierung richtig
o
o
Aerztliche Leistung genügend
o ja
o nein
o ja
o nein
Bemerkungen:
Qualität der klinischen Angaben:
o gut
o genügend
o schlecht
Reg. 4
Zytologie
ZYTOLOGIE
Einleitung
Grundlage der nachfolgenden Empfehlungen der SGP zum internen Qualitätsmanagement (IQM) sind die Antworten der LaborleiterInnen auf die im Januar 1996
durchgeführte Befragung zum Ist-Zustand des IQM der Laboratorien. Sie fassen die
in der Mehrzahl der Laboratorien üblichen Massnahmen zur Qualitätssicherung
zusammen.
Die Empfehlungen stützen sich ausserdem auf die Empfehlungen zum IQM von
Laboratorien für zervikale Zytopathologie der Arbeitsgruppe der British Society for
Clinical Cytology (Cytopathology 1996 ; 7 : 4-9) und auf A. Böcking, Standardisierte
Befunderstellung in der extragenitalen Zytologie/Standardisierung der zytopathologischen Diagnostik (Pathologe 1998 ; 19 : 235-241).
Definitionen
- Vorsorgezytologie: Im wesentlichen heute angewendet in der Prävention des
Portiokarzinoms. Der klinische Teil der Untersuchung liegt in den Händen der
Gynäkologen. Der zytomorphologische Teil ist den Fachärzten für Pathologie,
speziell Zytopathologie bzw. für Gynäkologie, speziell gynäkologische Zytologie
vorbehalten.
- Klinische Zytopathologie: Breite Anwendung in der Tumordiagnostik (diagnostische Zytopathologie). Sie ist aus Gründen der Qualitätssicherung den Fachärzten für Pathologie, speziell Zytopathologie Liegt in der Regel in den Händen
von Zytopathologen.
Abkürzungen
MA:
MitarbeiterIn
ZTA:
Zytotechnische(r) AssistentIn
SGKZ:
Schweizerische Gesellschaft für klinische Zytologie
IQM:
Internes Qualitätsmanagement
IAC:
International Academy of Cytology
SRK:
Schweizerisches Rotes Kreuz
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Reg. 4
Zytologie
1. Räumliche Struktur
Zytologische Laboratorien sollen nach Möglichkeit an einem kliniknahen, für Patienten und Kliniker gut zugänglichen Ort eingerichtet sein, damit die Vorteile der
zytologischen Untersuchung als "bedside"-Methode ausgeschöpft werden können.
Intraoperative zytologische Schnelluntersuchungen sollen möglich sein.
Gynäkologische Vorsorgezytologie und klinische Zytopathologie sollen personell
und räumlich möglichst nicht getrennt sein.
Abteilungen für Zytopathologie und für Histopathologie eines Instituts sollen möglichst im selben Gebäude untergebracht sein.
Ungeachtet der wünschbaren Integration der Zytologie in ein Institut für Pathologie
wird eine räumliche und personelle Trennung zwischen zytologischer und histologischer Abteilung innerhalb des Instituts empfohlen, um die für das Qualitätsmanagement notwendige Unabhängigkeit der Diagnosestellung zu wahren.
Die räumliche Ausstattung einer zytologischen Abteilung umfasst:
- Materialannahme, Registratur
- Laborplatz für Präparation und Färbung
- Screeningraum, möglichst getrennt von Präparation und Färbung
- Schreibsekretariat
- Archivraum für Berichte und Präparate
- Aufenthaltsraum
- Waschraum/Toiletten
2. Personelle Struktur
Jedes zytologische Labor soll von einem Facharzt für "Pathologie" geleitet werden,
der über Untertitel/Schwerpunkt-Weiterbildung für "klinische Zytopathologie" verfügt.
Gynäkozytologische Laboratorien, die nicht von einem Facharzt für Pathologie mit
Schwerpunkt Zytopathologie geleitet werden, fallen nicht in den
Verantwortungsbereich der SGP.
Für Laboratorien, die nicht unter der Leitung eines hauptamtlich tätigen Facharztes,
sondern unter der nebenamtlichen fachärztlichen Beratung durch einen Zytopathologen stehen, soll die Verantwortlichkeit des beratenden Zytopathologen für die Aufrechterhaltung eines anerkannten Qualitätsstandards vertraglich festgelegt sein.
Fachärztliche Stellvertretung des Zytopathologen muss gewährleistet sein.
Nur fachärztlich geleitete zytologische Laboratorien werden von der SGP als Ausund Weiterbildungsstätte anerkannt.
Die Zahl der ärztlichen Team-Mitglider einer zytologischen Abteilung richtet sich
nach dem Umfang des Einsendeguts und den Aufgaben im Bereich der Aus- und
Weiterbildung.
Laboratorien mit mehr als drei ZTA sollen eine TeamleiterIn haben, die über eine
mindestens dreijährige Berufserfahrung verfügt und das IAC-Examen für ZTA oder
das Weiterbildungsdiplom für ZTA der SGKZ besitzt.
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Reg. 4
Zytologie
Labortechnische Arbeiten sollen in der Hand von im Screening beschäftigten ZTA
liegen. Eine Beteiligung aller ZTA an technisch-präparatorischen Arbeiten wird
empfohlen.
3. Aufgaben des Zytopathologen
Medizinisch-fachliche Leitung des Labors/der Abteilung
Kontrolle aller verdächtigen und tumorpositiven Befunde (Zumutbare Arbeitsbelastung: ca 6000 Fälle/Jahr)
Teilnahme am Primärsceening
Kommunikation mit den einsendenden Ärzten; verantwortlich für sämtliche Diagnosen
Kontinuierliche eigene Fortbildung entsprechend Vorgaben der FMH
Ausbildung von Pathologen zu Zytopathologen gemäss Vorgaben der FMH
Ausbildung von nichtärztlichen MitarbeiterInnen zu ZTA. Kann teilweise an erfahrene ZTA (ZTA mit IAC-Examen oder Weiterbildungsdiplom der SGKZ) delegiert
werden.
Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter
Qualitätsmanagement
4. Aufgaben der/des TeamleiterIn
Organisation aller zytotechnischen Arbeitsabläufe
Unterstützung der ärztlichen Leitung in der Aus- und Weiterbildung von ZTA
Teilnahme am Screening (5000 Ausstriche/Jahr) und an technischen Laborarbeiten
Qualitätssicherung im zytotechnischen Bereich (Präparation, Färbung, Screening)
Supervision aller Laborarbeiten
5. Anforderungen an ZTA
Alle am Primärscreening beteiligten ZTA sollen im Besitz eines Befähigungsnachweises (Certificate of Competence) sein. Dazu zählen: Abschlussnote in Zytologie
von lokalen Laborschulen des RK, Zytologieschulen des In- und Auslandes.
Ein(e) ZTA soll durchschnittlich 40 - 60 Ausstriche/Tag (= 7'500 bis 10'000 Ausstriche/Jahr) durchmustern (screenen). Kurzfristig werden bis zu 70 Ausstriche/Tag
als zumutbar erachtet, sofern eine Gesamtzahl von 10'000 Ausstrichen pro ZTA und
Jahr nicht überschritten wird.
Für das Durchmustern von 10 Ausstrichen soll durchschnittlich 1 Stunde zur Verfügung stehen. Ein Viertel der Arbeitszeit soll für anderweitige Laborarbeiten verwendet werden.
Diese Mengen- und Zeit-Vorgaben für das Durchmustern der Präparate gelten gleichermassen in der gynäkologischen Vorsorgezytologie wie in der klinischen Zytologie.
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Reg. 4
Zytologie
Alle ZTA sollen Gelegenheit zur Fort- und Weiterbildung erhalten und im Minimum
alle drei Jahre an einem Auffrischungskurs teilnehmen.
Alle als Supervisoren (Sekundärscreening) tätigen ZTA sollen das Weiterbildungsdiplom der SGKZ oder das IAC-Examen haben.
Im Minimum sollen jeder/jedem ZTA (auch Teilzeitangestellten!) 1 Tag/Vierteljahr (4
Tage/Jahr) zur laborinternen Fortbildung zur Verfügung stehen.
Ein Auffrischungstraining und häufigere Screening-Kontrolle soll erfolgen, wenn
ein/eine ZTA länger als drei Monate nicht mehr im Primärscreening tätig war.
Die Kosten der Fortbildung sind bezüglich Labor-Budget und Rechnungstellung
integraler Bestandteil der Labor- und Screening-Kosten.
Es wird empfohlen, dass jede(r) ZTA einmal pro Jahr an einem internen Leistungstest teilnimmt.
6. Screening und Rescreening
Grundsätzlich werden alle zytologischen Präparate, auch die Präparate aus dem
extragenitalen Bereich einschliesslich Feinnadelaspiraten durch ZTA vorgemustert.
Die Verantwortlichkeit für Screening und abschliessenden Bericht (Arzt, ZTA) wird
registriert.
ZTA können im Auftrage des verantwortlichen Arztes unauffällige und nichtneoplastische Befunde in der gynäkologischen Vorsorgezytologie und in der klinischen
Exfoliativ-Zytologie dem Einsender direkt mitteilen. Die Verantwortlichkeit für die
Diagnose bleibt trotzdem beim Zytologen (Arzt).
Alle tumor-positiven und pathologischen Befunde sollen vom Arzt abschliessend
beurteilt werden. Alle, auch die tumor-negativen Feinnadelaspirate werden grundsätzlich durch den Arzt abschliessend beurteilt.
Empfohlen wird eine Supervision des Screening von ZTA mit weniger als dreijähriger Berufserfahrung durch die/den TeamleiterIn oder durch andere ZTA mit entsprechender Qualifikation.
Die Organisation der Supervision bleibt den einzelnen Laboratorien überlassen. Ein
routinemässiges Nachmustern (Rescreening) von 10% der gynäkozytologischen
Ausstriche wird von der SGP nicht als ausreichende qualitätssichernde Massnahme
erachtet.
Die in der Literatur empfohlene rasche Durchmusterung ("Rapid Review") von allen
gynäkozytologischen Ausstrichen gilt derzeit noch nicht als ausreichend getestet.
Die SGP behält sich aber vor, zu gegebener Zeit, d.h. nach ausreichender wissenschaftlicher Testung, die Methode zur Nachmusterung zu empfehlen.
Die maschinelle Nachmusterung der gynäkozytologischen Präparate wird von der
SGP als gangbarer Weg der Qualitätssicherung angesehen, aber nicht als regelmässig anzuwendende Massnahme gefordert, weil die dazu notwendigen Automaten sich noch immer im Stadium der Entwicklung befinden.
Bezüglich der für das maschinelle Screening der zytologischen Präparate verwendbaren Systeme folgt die SGP den Empfehlungen der US-amerikanischen Federal
Drug Agency (FDA). Derzeit ist von der FDA in beschränktem Umfang das System
NeoPath zugelassen.
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Reg. 4
Zytologie
Die bei der Nachmusterung erhobenen Befunde werden in ein EDV-System aufgenommen.
Das Gesamtergebnis der Nachmusterung wird in den jährlich zu erstellenden IQMDokumentationsbogen eingetragen.
7. Laborausrüstung
Die minimale apparative Laborausrüstung umfasst:
- Gedeckter Arbeitsplatz mit Abzugsvorrichtung für die Bearbeitung von flüssigen
Proben sowie Sekreten und für die Färbung
- Mittlere Tischzentrifuge
- Zytozentrifuge
- Färbeautomat*1, Filtriereinrichtung
- Eindeckautomat*
- Monolayer-Präparations-Automat*
- Mikroskope
- Mehrfachbetrachter-Diskussionsmikroskop
Die Arbeitsgänge und die im Labor routinemässig angewendeten präparatorischen
Methoden sollen in einem jederzeit zugänglichen Laborordner niedergelegt sein.
Die notwendigen Informationen hinsichtlich Sekretariatsarbeit und IQM sind ebenfalls in einem Ordner schriftlich niedergelegt.
8. Archivierung der Ausstriche
Die zytologischen Ausstriche werden von Institut/zytologischer Abteilung/zytologischem Labor, in dem sie hersgestellt wurden, verwaltet und aufbewahrt. Bezüglich Eigentum gelten die entsprechenden kantonalen Vorschriften.
Die Präparate müssen mindestens so lange aufbewahrt werden wie es die
kantonalen Vorschriften verlangen. Die Ausstriche müssen so aufbewahrt werden,
das sie für das Rescreening einfach wieder auffindbar sind.
9. Konsiliarische Befundung
Auf Verlangen der Patientin/des Patienten oder des behandelnden Arztes/Ärztin
werden die Präparate einem von ihr/ihm benannten Zytopathologen zur Einsichtnahme und Zweitbeurteilung leihweise überlassen.
Über alle zur konsiliarischen Beurteilung zugesandten Präparate wird ein schriftlicher Bericht zuhanden des Erstbeurteilers abgegeben. Eine Kopie dieses Berichtes
wird dem behandelnden Arzt nicht automatisch, sondern nur in Absprache mit dem
Erstuntersucher zugestellt.
1mit
* bezeichnete Geräte sind nicht zwingend erforderlich.
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Reg. 4
Zytologie
Der Konsiliarius ist zu einer sachgemässen Behandlung (Lichtschutz/Abdeckung
der nach Papanicolaou gefärbten Präparate) und Rückgabe der ihm anvertrauten
Präparate verpflichtet.
Vom behandelnden Arzt oder vom Patienten verlangte Konsiliaruntersuchungen
sind grundsätzlich honorarpflichtig. Die Kosten werden in der Regel dem Patienten
berechnet.
10. Datenerfassung
Alle zytologischen Laboratorien sollen über ein EDV-System verfügen.
Empfohlen wird eine Computer-Software, die es erleichtert, retrospektiv histologische und zytologische Diagnosen im Sinne des IQM zu vergleichen.
Alle mit zytologischen Untersuchungen in Zusammenhang stehenden klinischen
Informationen (Rückantworten, auswärtige histologische Befunde) werden zusammen mit den übrigen Daten eines Patienten archiviert.
Für die Datenspeicherung gelten dieselben Grundsätze wie für die Datenspeicherung auf anderen Teilgebieten der Pathologie (Histologie, Autopsie). Erfasst werden
ausser Patientendaten i.e.S. Entnahmedatum, Topographie, Diagnose, Abgabedatum, Zweitberichte, korrigierte Berichte, Angaben zur Materialqualität).
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Reg. 4
Zytologie
11. Zytologischer Bericht
Für die Berichterstattung gelten dieselben Regeln wie für die histologische Befundung. Die Berichte sind klar gegliedert und enthalten je eine gesonderte Rubrik für:
- Patientenidentifikation
- Klinische Angaben
- Datum des Proben-Eingangs
- Datum der Berichterstattung bzw Unterschreibung des Berichts
- Topographie (Entnahmeort des Materials)
- Makroskopische Beschreibung (sofern möglich)
- Mikroskopische Beschreibung
- Diagnose
- Kommentar
- Kurze separate Beurteilung von Materialqualität, Sicherheit der Diagnose, Dignität (gutartig/bösartig).
Bei der Abfassung des Berichtes sollen frühere Befunde/Präparate vorliegen und
mitberücksichtigt werden.
Alle Diagnosen werden als Klartextdiagnosen formuliert. Zusätzlich kann in der gynäkologischen Zytologie auch eine Klassierung der Befunde in Anlehnung an die
Papanicolaou-, München- oder Bethesda-Einteilung erfolgen. Für die Qualitätsbeurteilung ist die Klartextdiagnose entscheidend.
Bei der Abfassung der zytologischen Diagnosen wird grundsätzlich die auch in der
Histologie übliche Terminologie verwendet.
Ist eine klare Trennung zwischen Beschreibung und Diagnose nicht möglich, soll die
Diagnose offen bleiben und der Grund dafür in einem Kommentar erläutert werden.
Nachträglich erhobene Befunde werden in einem ergänzenden Zweitbericht dem
Einsender mitgeteilt.
Ergeben sich neue Aspekte, die eine Korrektur eines Berichtes erforderlich machen,
ergeht an den Einsender ein neuer revidierter Bericht.
Bei nachträglich entdeckten Fehlern im Text eines Berichtes, die keinen Einfluss auf
die Diagnose haben, ergeht ein korrigierter Bericht.
Für die kodierte Befundspeicherung im EDV-System wird SNOMED empfohlen, das
individuelle Anpassungen zulässt.
Mit Ausnahme der unauffälligen Befunde in der gynäkologischen Vorsorgezytologie
sollen alle Berichte von Arzt/Ärztin unterschrieben werden.
Bei unauffälligen Befunden in der gynäkologischen Vorsorgezytologie wird die Signatur des Berichtes durch eine(n) zur Supervision des Screening berechtigte(n) ZTA
als ausreichend betrachtet.
Die Verantwortung für den Inhalt der Berichte liegt in jedem Falle beim Arzt.
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Reg. 4
Zytologie
12. Qualitätsmanagement
Zytologische Diagnose
Um den Vergleich zwischen zytologischem und histologischem Befund zu erleichtern, sollen zytologisches und histologisches Untersuchnugsmaterial an dasselbe
Institut/Labor gesandt werden.
Wo dies nicht möglich ist, soll das zytologische Labor vom Einsender eine Kopie der
zur Kontrolle der zytologischen Befunde notwendigen histologischen Befunde verlangen.
Dem zytologischen Laboratorium sollen die zur Kontrolle der zytologischen Befunde
notwendigen histologischen Schnitte auf Anforderung zur Verfügung gestellt werden.
Bei Nichtübereinstimmung von zytologischer und histologischer Diagnose sollen alle
relevanten zytologischen Präparate nachuntersucht werden.
Durch die Nachprüfung aufgedeckte Diskrepanzen werden dem Kliniker mitgeteilt.
Jede relevante klinische Information soll vom Einsender an das Zytologielabor weitergeleitet werden.
Klinisches Feed-Back und auswärts erhobene histologische Befunde werden regelmässig in das EDV-System eingegeben und stehen für das IQM zur Verfügung.
Prüfung des labortechnischen Standards
Fixation, Ausstrichtechnik und Färbequalität sollen durch TeamleiterIn/CheflaborantIn oder Arzt regelmässig und standardisiert überprüft werden.
Das Ergebnis soll protokolliert und der jährlich zu erstellenden QM-Dokumentation
angefügt werden (s.u.).
Die Bearbeitungsdauer (Eingangs- bis Berichtsdatum) sind mittels EDV-System
abruf- und überprüfbar.
Neue Technologien und Methoden müssen Gegenstand einer rigorosen und umfassenden Prüfung unterzogen werden, bevor sie in die Routine eingeführt werden.
Jährlicher Qualitätsreport
Jedes Labor ist gehalten, alljährlich einen Qualitätsreport zu erstellen. Dieser soll
enthalten:
- Zahl der MitarbeiterInnen (Ärzte, ZTA, andere)
- Zahl der zytologischen Einsendungen
- Zahl der bearbeiteten Ausstriche
- Anzahl Spezialuntersuchungen
- Liste der gestellten Diagnosen
- Liste der falsch-positiven Diagnosen
- Liste der falsch-negativen Diagnosen (soweit eruierbar)
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Reg. 4
Zytologie
- Protokolle der regelmässigen Prüfungen der Laborstandards
- Ergebnisse der internen Leistungsprüfungen der ZTA
- Liste der festgestellten Mängel und Massnahmen zu ihrer Beseitigung
Die IQM-Dokumentation wird mindestens 10 Jahre aufbewahrt.
13. Anforderungen an den Einsender
Vom Einsender sind folgende Daten zu verlangen:
- Adresse der Klinik/Praxis, Telefonnummer
- Patientenidentifikation (Name, Mädchenname, Vorname, vollständiges Geburtsdatum, Privatanschrift, Krankenkasse)
- Entnahmedatum, Topographie, Art des Materials).
- Adressaten von Berichtskopien
- Angaben zur Anamnese
- Angaben über frühere zytologische oder histologische Untersuchungen
- Chemo-, Radiotherapie
- Relevante Daten bildgebender Verfahren
- Klinische Diagnose, Differentialdiagnose
- Art des Materials
- Entnahmestelle
- Fragestellung
Für gynäkozytologische Untersuchungen sind zusätzlich folgende Angaben notwendig
- Letzte Menstruation
- Blutungsanamnese
- Vorausgegangene Hormonbehandlung
Intrauterin-Pessar
- bei Gravidität Schwangerschaftswoche
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Reg. 4
Zytologie
14. Literatur
SGP S. G. f. P.: Empfehlungen der SGP bezüglich Besitzverhältnisse des Untersuchungsgutes, Archivierung und Datenschutz (Beschluss 18.1.1994). Erhältlich
durch Sekretär der SGP (1994)
Jones BA: Rescreening in gynecologic cytology. Rescreening of 8096 previous
cases for current low-grade and indeterminate-grade squamous intraepithelial lesion
diagnoses - a College of American Pathologists Q-Probes study of 323 laboratories.
Arch Pathol Lab Med 120, 519-22 (1996)
Brit Soc Clin Cyt : Recommended code of practice for laboratories providing a
cytopathology cervice 1997. Cytopathology 8, Suppl. 1, 1-26 (1997)
Diehl AR, Prolla JC: Rapid rescreening of cervical smears for internal quality control.
Acta Cytol 42, 949-53 (1998)
Böcking A: Standardisierte Befunderstellung in der extragenitalen Zytologie.
Pathologe 19, 235-258 (1998)
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Reg. 4
Zytologie
Checkliste zur Herstellung zytologischer Ausstriche
Die Sensitivität der zytologischen Untersuchung hängt ab von
- Qualität der Ausstriche (Fixation!)
- Qualität des Screening
- Repräsentativität des Materials
- Anzahl der Ausstriche
Für die verschiedenen zytologischen Materialproben gelten Ausstrichpräparation
folgende Minimalanforderungen:
Gynäkologische Abstriche
- Bei Jahreskontrollen Portio- und Zervixabstrich auf einem Ausstrich
- Bei Wiederholungsabstrichen wegen eines pathologischen Befundes Abstrich
der äusseren Portio und aus der Endozervix getrennt
- Für den Abstrich Verwendung eines Spatels oder einer Bürste
- Färbung: Papanicolaou
- Deckglas 24x50 mm
Sputum
- 4 Ausstriche aus verschiedenen Stellen der Sputumprobe
- Färbung: Papanicolaou. Zusatzfärbungen siehe Bronchialsekret
- Deckglas 24x50 mm
- Sedimenteinbettung nicht als Standardverfahren
Bronchialsekret
- Flüssigkeiten von Bronchiallavagen (nicht zu verwechseln mit bronchalveolären
Lavagen/BAL) zuerst zentrifugieren
- 3 Ausstriche. Getrennt eingesandte Proben eines Patienten müssen getrennt
behandelt werden
- Färbung: Zum Tumorzellnachweis Papanicolaou, zusätzlich zum Nachweis von
Pilzen und Pneumozysten evtl. Grocott, zum Nachweis von Bakterien MGG oder
Gram, von Eosinophilen MGG, zum Eisennachweis Berliner Blau (auch noch
nachträglich über Papanicolaou möglich).
- Deckglas 24x50 mm
Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
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Reg. 4
Zytologie
- Zentrifugation, Herstellung einer Zellsuspension aus dem Sediment
- Bestimmung der Zellzahl in der Suspension
Konventionelle Untersuchungen
- Zwei konventionelle Ausstriche Papanicolaou, 1 Ausstrich MGG.
- Bei Infektsuche zusätzlich 2 Papanicolaou-Ausstriche, 1 Ausstrich Grocott, 1
Ausstrich Ziehl-Neelsen (ZN geht auch an vorher Papanicolaou-gefärbten Präparaten), evtl weitere Ausstriche für CMV-Nachweis etc.
- Deckglas 24x50 mm
- Differentialzellbild
Spezialuntersuchungen (Immunzytochemie, B- und T-Zell-Rearrangement)
- Cytospinpräparate (Aufbewahrung bei -70o C)
- Bei entsprechender Fragestellung Differenzierung von Lymphozytensubpopulationen mittels Immunzytochemie: CD1a, CD2, CD4, CD8, CD20, CD25, TIA-1
(zusätzlich evtl CD, CD 57). - Alternative: Durchflusszytometrie
Ergusspunktate
- Auf der Einsendung des gesamten Punktats bestehen
- Grosse Punktate in 2 Schritten zentrifugieren
- 2 Ausstriche Papanicolaou, 1 Ausstrich MGG. Eventuell auch mehr Ausstriche
für immunzytochemische Untersuchung herstellen; diese nicht nach MGG färben!
- Deckglas 24x50 mm
- Geronnenes Sediment einbetten (Sedimenteinbettung nicht als Standardverfahren).
Urin und Harnblasenspülflüssigkeit
- Je nach Menge 1 oder 2 x zentrifugieren
- 2 - 4 Ausstriche, wenn statische DNS-Zytometrie vorgesehen ist, auch mehr
- Färbung: Papanicolaou. Für statische Zytometrie Feulgen
- Deckglas 24x50 mm
Liquor cerebrospinalis
- 1 - 2 Cytospinpräparate
- Färbung: In der Regel MGG. Papanicolaou für nachfolgende Immunzytochemie
besser geeignet.
Feinnadelpunktate
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Reg. 4
Zytologie
- Nadelinhalt direkt ausstreichen oder in Zellmedium ausspülen und dieses zentrifugieren und wie andere Sedimente ausstreichen.
- Gesamten Nadelinhalt ausstreichen. Anzahl der Ausstriche richtet sich nach
Umfang des Aspirates
- Färbung: Papanicolaou, evtl MGG (Schilddrüse, Lymphknoten)
- Deckglas 24x50 mm
Generell ist vor Papanicolaou-Färbung sofortige Immersionsfixation in Delaunay'scher Lösung (Aceton + 100% Alkohol 1:1, Zusatz von 0.5 ml 1M Trichloressigsäure ad 1000.0) der Sprayfixation vorzuziehen. Sie ist leichter und rascher
zu handhaben, vermeidet Trocknungsartefakte und ist in den meisten Fällen die
beste Voraussetzung für nachträgliche immunzytochemische Reaktionen. - MGGFärbung geht auch an trocken fixierten Präparaten.
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Reg. 5
Externe Qualitätskontrollen
1
EXTERNE QUALITÄTSKONTROLLEN
A Diagnostik
Zur Zeit besteht kein Expertengremium der SGP dem die Aufgabe übertragen werden
könnte, die Qualität der Dienstleistungen der Institute periodisch zu überprüfen. Hierfür
dienen bis auf weiteres die institutsinternen Qualitätskontrollen, regionale pathologischanatomische Kolloquien, wissenschaftliche Tagungen der SGP, durch die SGP und die
Swiss Division der IAP organisierte Schnittseminare und der Besuch ausländischer Fachveranstaltungen.
Weitere Möglichkeiten sind :
1. „Check Sample program“ der American Society of Clinical Pathologists
Die ASCP hat im Rahmen ihres Fortbildungs- und Qualitätssicherungsprogrammes ein
„Check Sample Program“ geschaffen. Je nach gewählter Spezialität (Surgical Pathology,
Cytopathology, Forensic Pathology, Molecular diagnostic and Immunopathology etc. ). Erhält
der Teilnehmer 4-12 Aussendungen pro Jahr mit entweder Diapositiven, histologischen
Schnittpräparaten oder farbigen histologischen Abbildungen. Aufgrund der beigelegten Dokumentation muss eine Diagnose und Differentialdiagnose gestellt und nach Lektüre der beigelegten ausführlichen Diskussion des Falles müssen multiple choice-Fragen beantwortet
werden. Für die Archivierung des Materials werden Ringbücher mitgeliefert. Für das Studium
jeder Aussendung wird auf Wunsch eine Stunde Fortbildung bestätigt (Continuing Medical
(Laboratory) Education (CME/CMLE) Credit).
Kosten : Das Paket Surgical Pathology mit histologischen Schnittpräparaten und
Diapositiven (8 Aussendungen pro Jahr) kostet z. B. $US 480.-, ein Sammelpaket mit
Hämatopathologie, chirurgische Pathologie und Zytologie kostet $US 1644.-.
Adresse :
American Society of Clinical Pathologists
Assessment and Continuing Education Programs
2100 West Harrison Street
Chicago, IL 60612-3798
PD: 312-738-4890, Fax: 312-850-8819
Internet: http://www.ascp.org
2. „Check Path program“ der American Society of Clinical Pathologists
Dieses Qualitätssicherungsprogramm ist für verschiedene Subspezialitäten (Anatomic Pathology, Cytopathology, Hematopathology) mit je 4 Aussendungen pro Jahr erhältlich. Jede
Aussendung enthält Diapositive oder ein histologisches Schnittpräparat mit klinischem Befund und Labordaten. Der Teilnehmer hat aus der beigelegten Liste der Differentialdiagnosen
die wahrscheinlichste auszuwählen und einzuschicken. Wenige Wochen später erhält er die
Lösung mit einer ausführlichen Diskussion des Falles und der prozentualen Verteilung der
Antworten auf die aufgelisteten Differentialdiagnosen.
Kosten : Das „Anatomic Pathology Package“ mit den Subspezialitäten anatomische Pathologie, Zytopathologie und Hämatopathologie kostet $ 1'883.70 (Versandspesen inbegriffen).
Adresse :
Gleich wie für „Check Sample“.
B Histotechnik
Die Schweizerische Gesellschaft für Histologietechnik (SGHT) führt seit 1994 Ringversuche
für die Qualitätskontrolle durch. Sechsmal jährlich werden von den teilnehmenden Laboratorien 2 verschiedene Testfärbungen aus den Bereichen Histologie, Histochemie und Immunhistochemie verlangt. Das Testmaterial wird je nach Aufgabe als formalinfixiertes Gewebe
oder als aufgezogene ungefärbte Schnitte abgegeben. Je nach Färbung müssen positive
Reg. 5
Externe Qualitätskontrollen
2
und negative hausinterne Kontrollen mitgeliefert werden. Die Beurteilung erfolgt nach einem
Kriterienkatalog mit je nach Aufgabe unterschiedlicher Gewichtung durch eine/n erfahrene/n
Laborantin/en und eine/n FMH-Pathologin/en. Das teilnehmende Labor enthält sein eigenes
Resultat (Punktzahl), den Mittelwert aller Teilnehmer und die Maximum-/Minimumwerte sowie das Rezept, mit dem die besten Resultate erreicht wurden. Dem Labor wird mitgeteilt, ob
nach der Beurteilung der Experten die technische Qualität der Testschnitte dem heutigen
Standard entspricht und ob sie eine sichere Diagnose ermöglichen. Falls eine oder beide
Anforderungen nicht erfüllt wurden, verpflichtet sich das Labor den Test zu wiederholen, bis
ein positives Resultat erreicht wird. Jährlich werden Säulengrafiken erstellt, welche die Resultate (erreichte Punkte) aller Labors für die einzelnen und die Gesamtheit aller Tests aufzeigt. Das einzelne Labor kann so rasch seine qualitativen Leistungen mit denjenigen aller
anderen Teilnehmer, die anonym bleiben, vergleichen.
Kosten :
Fr. 840.--/Jahr
Adresse :
Bert Jaspers
Koordinator für Qualitätskontrollen in der Histologie-Technik
2063 Saules
Tel.: 032/ 853 50 95, Fax: 032/ 853 50 95
E-mail: [email protected]
C Immunhistochemie
Diese wird teilweise durch die Ringversuche der SGHT abgedeckt (siehe oben). Eine detaillierte und kompetente Qualitätskontrolle wird durch das UK National External Quality Assessment Scheme for Immunocytochemistry (UK NEQUAS-ICC) angeboten. Diese national
organisierte non-profit Institution gewährleistet die immunhistochemische Qualitätskontrolle
fast aller Laboratorien in Grossbritanien. Zusätzlich benutzen Laboratorien aus 22 Ländern
diese Dienstleistung. Folgende Programme können gewählt werden : Allgemeine Pathologie,
Mamma, Neuropathologie, Lymphome und Zytologie. Es erfolgen 4 Aussendungen pro Jahr
(Zytologie nur 2) für den Nachweis von je 2 Antigenen. Bei jeder Aussendung erhält der Teilnehmer formalinfixierte, aufgezogene Paraffinschnitte. Gleichzeitig werden hausinterne Kontrollschnitte angefordert.
Die Färbungen werden von 4 Experten nach definierten Kriterien bewertet. Auf einer Punkteskala von 0-20 bedeuten mehr als 12 ein gutes, 10-12 ein suboptimales und weniger als 10
ein schlechtes Resultat. Bei ungenügender Qualität muss der Test wiederholt werden. Dem
Teilnehmer wird sein eigenes Resultat und anonym das aller anderen in Form einer Säulengrafik mitgeteilt. Farbige Abbildungen des besten Resultates werden beigefügt. Auch die
Methodik, die zu den besten Resultaten führte, wird detailliert vermittelt. Zusätzlich erhalten
die Teilnehmer 3 Kopien jeder Ausgabe des Journal of Cellular Pathology.
Kosten :
Pro Programm (Laufzeit 1 Jahr) £ 210, zusätzliche Programme je £ 125.
Adresse :
UK NEQAS for Immunocytochemistry
Histopathology
University College London Medical School
University Street
UK - London WC1E6JJ
Tel.: +44 171 209 6048, Fax: +44 171 387 3674
E-mail: [email protected]. Internet : http://www.ukneqas.org.uk
D Zytologie
Für die Zytologie gibt es zur Zeit keine organisierte externe Qualitätskontrolle.
Reg. 5
Externe Qualitätskontrollen
E DNA-Zytometrie
Euroquant (Remote Quantitation Server of Europath) bietet via Internet eine Qualitätskontrolle für die DNA-Färbung, das sampling und die diagnostischen Interpretation von Histogrammen an. Die Uebermittlung der Daten ist technisch und zeitlich aufwendig.
Kosten :
Lediglich Uebermittlungsgebühren
Kontaktperson :
Dr. W. Meyer, e-mail: [email protected]
Adresse :
Technische Universität Dresden
Medizinische Fakultät
Institut für Pathologie
Fetscherstr. 74
D-01307 Dresden
Tel.: +49 351 458 3562, Fax: +49 351 458 4358
E-mail: [email protected]
3
Reg. 6
Gehirn und Rückenmark
1
GEHIRN UND RÜCKENMARK
Makroskopie
- Gewebezustand: Fixiert (wie?) / nativ
- Entnahmeort: Offene Biopsie / stereotaktische Biopsie
- Jede der Komponenten wird beschrieben, gemessen und (ausser Biopsien) gewogen
Tumoren, Präparation und Zuschnitt
- Gliome
Heterogene Gruppe von Tumoren, die in der Regel infiltrativ in das umliegende Hirnparenchym einwachsen. Resektionsränder und Infiltration des Tumors spielen deshalb nur
eine untergeordnete Rolle, ausser es bestehe eine spezielle Fragestellung des zuweisenden Neurochirurgen. In letzterem Fall werden in der Regel getrennte Biopsate mit der jeweiligen Fragestellung nach Tumorinfiltration zugestellt. Bei grösseren Einsendungen repräsentative Anteile aus verschiedenen Regionen des Tumors entnehmen. Makroskopische Beschaffenheit des jeweiligen Präparates (Farbe / Konsistenz) festhalten. Im seltenen Fall einer sehr ausgedehnten Biopsie mit Einsendung eines Hirnlappens Fotodokumentation und repräsentative Anteile aus mehreren Arealen, inklusive Resektionsrand,
einbetten.
- Meningeome
werden häufig mit anhaftender Dura eingesandt. Kommen entweder als en bloc-Exzisat
oder als zahlreiche Fragmente. Mindestens eine Probe soll die Tumorbasis mit anhaftender Dura enthalten. Zahlreiche Tumorfragmente einbetten zur Erfassung von am Tumorrand anhaftendem Hirngewebe.
- Schwannome
sind praktisch immer gut differenziert und benigne. Wenige Proben genügen.
- Lymphome
werden üblicherweise bereits am Schnellschnitt diagnostiziert. Einen Teil des Materials für
eine eventuelle Gefrierschnittuntersuchung (Immunhistochemie) asservieren.
- Metastasen
werden meist nicht en bloc sondern in Stücken eingesandt. Aus diesem Grund ist es in
der Regel nicht nötig oder möglich, histologisch die Resektionsränder zu bestimmen.
Hippocampektomie
Braucht eine topografisch korrekte Beurteilung des Neuronenbandes. Resektat ausreichend
fixieren und am Folgetag in Scheiben zerteilen und einbetten. Vorteilhaft ist eine standardisierte Schnittrichtung (z.B. lateral-medial), sofern dies die Orientierung des Präparates zulässt.
Blutungen
Frische Hämatome zunächst formalinfixieren. Insbesondere spontan aufgetretene, atypisch
lokalisierte, sog. lobäre Hämatome relativ grosszügig einbetten (kongophile Angiopathie oder
Reste einer arterio-venösen Missbildung im miterfassten Gewebe).
Berichterstattung
1. Art des Operationspräparates
2. Anatomische Tumorlokalisation
3. Histologischer Tumortyp nach WHO
4. Gradierung: Gemäss WHO-Klassifizierung für Hirntumore 1993 (revidierte Fassung
im Januar 2000 erhältlich).
5. Tumorinfiltration in benachbartes Gewebe (nur ausnahmsweise von Belang; siehe oben).
Reg. 7
Harnblase
HARNBLASE
Art des Materials:
Biopsie, transurethrale Resektate, Zystektomie
1. Transurethrale Resektate
A Makroskopie/Zuschnitt
- Gewicht
- Alle Gewebsproben einbetten ausser bei palliativer Resektion eines bekannten invasiven
Karzinoms.
2. Zystektomie
A. Makroskopie
- Wenn frisch und geschlossen eingesandt mittels Ballonkatheter mit Formalin füllen.
24 Stunden fixieren lassen. Eröffnetes Präparat aufgespannt (z.B. Styropor) fixieren.
- Masse
- Mitresezierte Organe (Ureteren, Urethra, Prostata, Uterus)
- Tumor: Ja/nein
- Ulcus/exophytisch/diffus
- Masse
- Anatomische Lage
- Infiltrationstiefe
- Befunde der übrigen tumorfreien Harnblase und allfälliger mitresezierter Organe
- Präparation des perivesikalen Fettgewebes (Lymphknoten?)
B Zuschnitt
- Resektionsränder (Ureteren, Urethra)
- Tumor
- Maximale Infiltrationstiefe
- Uebergang zu unveränderter Mukosa
- Je eine Probe aus Vorder-, Hinterwand, Trigonum und Harnblasendach
- Prostata/Samenblasen
Pro 1cm Durchmesser eine Probe
Dokumentation der periurethralen Abschnitte
1
Reg. 7
Harnblase
2
C Berichterstattung
Art des Materials:
Biopsie, transurethrale Resektate, Zystektomie
Tumortyp:
Nach WHO 1999, sowie Consensusklassifikation 1998
Papilläre Neoplasien: Papillom; Invertiertes Papillom;
Papilläre Neoplasie von niedrigem Malignitätspotenial;
Papilläres Karzinom, low grade
Papilläres Karzinom, high grade
Differenzierungsgrad:
Gut, mittel, wenig
Infiltrationstiefe:
Stroma, muskuläre Wandschichten, Fettgewebe (für
Fettgewebe mikroskopische (= pT3a) und makroskopische
Invasion (= pT3b) unterscheiden).
Lymph-/Blutgefässinvasion:
Ja/nein
Resektionsränder:
Befallen:
Lymphknoten:
Anzahl befallene/tumorfreie Lymphknoten
Durchmesser der grössten Metastasen
Relevante Diagnosen der
übrigen Harnblase:
- Anatomische Lokalisation
- Invasiver Tumor
- Urotheliale Dysplasie
Z.B. Dysplasie
pTNM-Klassifikation
3. Immunhistochemie (fakultativ)
Anti-Endothel-Antikörper (Faktor VIII, CD31 oder CD34) zum Nachweis von Gefässeinbrüchen.
PSA und PSAP zur Differentialdiagnose einer prostatischen intraepithelialen Neoplasie (PIN)
gegenüber einer intraduktalen Urotheldysplasie in der Prostata.
p53 Positivität korreliert mit einem erhöhten Progressionsrisiko vor allem beim pTa Stadium.
Reg. 7
Harnblase
3
Literatur:
Parkinson MC, Fisher C: Gross examination of bladder specimens.
J Clin Pathol 1991; 44: 890-895.
Murphy WM: ASCP survey on anatomic pathology examination of the urinary bladder.
Am J Clin Pathol 1994; 102: 715-723.
Recommendations for the reporting of urinary bladder specimens containing bladder
neoplasms. Association of directors of anatomic and surgical pathology.
Hum Pathol 1996; 8: 751-753.
Recommendations for the reporting of urinary bladder specimens containing bladder
neoplasms. Association of directors of anatomic and surgical pathology.
Comment.
Hum Pathol 1997; 3: 389.
Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK, and the bladder Consensus Conference
Committee. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology
Consensus Classification of urothelial (transitional cell) neoplams of the urinary bladder. Am J
Surg Pathol, 1998, 22:1435-1448.
Mostofi FK, Davis MB, Sesterhenn IA, Sobin LH.: Histological typing of urinary bladder tumours.
WHO 1999, Springer Verlag, Berlin.
Reg. 7
Harnblase
Checkliste Harnblase
Art des Materials:
Biopsie, transurethrale Resektate
Zystektomie
Tumortyp:
WHO 1999, Consensus 1998
Differenzierungsgrad:
Gut, mittel, wenig
Infiltrationstiefe:
Stroma, muskuläre Wand, für Fettgewebe (makro- und
mikroskopisch)
Gefässinvasion:
Resektionsränder:
Lymphknoten:
Anzahl tumorbefallene, im Verhältnis zu den histologisch
untersuchten Lymphknoten
Metastasendurchmesser
Diagnosen der übrigen
Harnblase:
Z.B. Dysplasie
pTNM-Klassifikation:
4
Reg. 8
Hoden
1
HODEN
1. Tumor
A Allgemeines
Rund 90 % der Hodentumoren sind Keimzelltumoren und davon mind. 1/4. kombinierte
Tumoren. Routine: Einschneiden der Resektate (Tunica vaginalis und Tunica albuginea
längs anteromedial) und Fixation in mindestens zehnfacher Menge Formalin.
Besonders Seminome sind sehr empfindlich auf eine ungenügende Fixation. Die dadurch
auftretenden Artefakte sind oft für Probleme in der Diagnostik verantwortlich.
B Makroskopie
− Art des Präparates
Biopsie, Tumorenukleat, Semikastrationspräparat ohne/mit
Hodenhüllen und Samenstrang
− Masse
Gewicht
Masse von Probe/Organ/mitresezierten Strukturen in cm
− Beschreibung
Gewebszustand:
− nativ/fixiert in Formalin/Spezialfixation
− intakt/eingeschnitten
− Samenstrang anhaftend/abgetrennt
Oberfläche
− Verwachsungen
− Gefässzeichnung
− Tumordurchbruch
Schnittfläche
− Tumorgrösse in cm (drei Ebenen)
− Lokalisation des Tumors im Hoden
− Uni/multizentrisch
− Farbe, Konsistenz und Begrenzung
− Beziehung zu umliegendem Gewebe (Infiltration von Tunica
albuginea/vaginalis/Nebenhoden/Samenstrang/Resektatrand)
− Restliches Parenchym/Tunica/Nebenhoden/Samenstrang
C Zuschnitt
Pro Semikastrationspräparat werden mindestens 10 Blöcke untersucht mit folgender Verteilung:
− Resektatrand des Funiculus vor Manipulation am Hoden (1Block)
− Schnitte aus zwei Etagen des Samenstranges vor Manipulation am Hoden (1 Block mit
EvG)
− Zerlegen des Hodenpräparates in Scheiben (quer zur Längsachse) von 3-4 mm Dicke.
− Asservierung von Blöcken aus dem Hoden-Nebenhoden unter Berücksichtigung:
Reg. 8
Hoden
− des makroskopischen Bildes zur Erfassung aller Tumorkomponenten, inklusive
Narben
− der Topographie zur Erfassung der Tumorbeziehung zur Tunica albuginea/zum
Rete Testis/Nebenhoden/ Samenstrang/ zu den Blut- und Lymphgefässen. (vor
allem Hilusregion und Tunica albuginea)
− des Restparenchyms (min. 1 Block mit PAS)
− Minimale Blockzahl 8 Blöcke, bei sehr grossen Tumoren entsprechend mehr, bei
bei kleinem Tumor mehr Resparenchym einbetten)
− Immunhistochemische Untersuchungen nur sekundär und restriktiv (Alpha-Foetoprotein-,
Beta-HCG, PLAP, ev. Endothelmarker zum Nachweis von Gefässeinbrüchen, MIB-1Fraktion als Risikofaktor bei Nicht-Seminom-Stadium I).
− Das Restmaterial mindestens bis zur Klärung der serologischen Markersituation aufbewahren.
D Berichterstattung
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Art des Resektates
Histologischer Tumortyp nach WHO (bei gemischtem Keimzelltumor geschätzter Anteil
der Komponenten in %)
Tumorgrösse
Beziehung zu Organgrenzen
Gefässeinbrüche
Resektatränder
Relevante Befunde der übrigen Resektatstrukturen
Tumorstadium nach pTNM-Klassifikation
2. Biopsie bei Infertilität/Intratubuläre Keimzell-Neoplasie
A Allgemeines
Biopsien nach der Entnahme so rasch als möglich fixieren. Keine reine Formalinfixation verwenden. Als Fixationsmittel sind in absteigender Qualität folgende Gemische zu empfehlen.
Karnovsky (gepuffertes Glutaraldehyd 0,2% und Formalin 2%)
Formolsublimat
Bouin
Falls Flowzytometrische Analyse erwünscht ist, zusätzlich unfixiertes Gewebe asservieren.
(Asservierungsart und Aufbewahrung mit Untersucher absprechen.)
B Makroskopie
− Probengrösse und Farbe
− Anteil Tunica zu Parenchym
2
Reg. 8
Hoden
3
C Zuschnitt
− Bei Karnovsky-Fixation und Methacrylateinbettung behalten von ¼ der Probe als Feuchtmaterial für allfällige elektronenmmikroskopische- oder immunhistochemische Untersuchung.
− Cave: Mechanische Kräfte führen sehr rasch zur Desorganisation des Keimepithels und
zu Quetschartefakten.
− Einbettebene beachten (Tunica seitlich)
D Berichterstattung
−
−
−
−
−
−
−
−
Art der Biopsie (Stanzbiopsie, chirurgische Biopsie)
prä/postpuberaler Zustand
Ausmass der Spermatogonien/Spermiogenese qualitativ und quantitativ
Intratubuläre maligne Keimzellneoplasie vorhanden ?
Leydigzellen
Entzündung tubulär/interstitiell/Vaskulitis
Gefässpathologie
Kommentar zur Bedeutung des Befundes im Hinblick auf spontane oder technisch assistierte (Spermatozoen/Spermatidenextraktion aus Hoden oder Nebenhoden) Fertilität.
Literatur
Jacobsen KG, Talerman A : Atlas of Germ Cell Tumours. Munksgaard 1989.
Young RH & Scully RE : Testicular Tumors. ASCP Press 1990
Hedinger Ch: Pathologie des Hodens in Spezielle pathologische Anatomie Bd 21: Pathologie
des Männlichen Genitale. W.Doerr et al. Springer Verlag 1991
Stocker JT, Dehner LP : Pediatric Pathology. J.B. Lippincott Company 1992.
Nistal M & Paniagua R : Non-neoplastic Diseases of the Testis in Urologic surgical Pathology,
D.G. Bostwick & J.N.Eble, Mosby 1997
Ro YJ, Grignon DJ, Amin MB, Ayala A : Atlas of Surgical Pathology of the Male Reproductive
Tract. W.B. Saunders Company 1997
Mostofi FK & Sesterhenn IA : Histological Typing of Testis Tumours - WHO International
Classification of Tumours. Second Edition. Springer Verlag 1998
Ulbright TM, Amin MB, Young RH : Tumors of the Testis, Adnexa, Spermatic Cord and
Scrotum. Atlas of Tumor Pathology, Third Series. Fascicle 25. American Registry of Pathology AFIP 1999
Ulbright M & Roth LM : Testicular and Paratesticular Neoplasms in Diagnostic Surgical
Pathology , St. Sternberg Third ed. 1999
Reg. 9
Kolon / Rektum
1
KOLON / REKTUM
1. Karzinom
A Makroskopie
- Probetyp: Resektat, Ektomie, Nachresektat, Schlingenresektat
- Anatomische Lokalisation: (z.B. Ileum-Kolonresektat, Rektumamputat mit Anus)
- Gewebezustand:
- Nativ/fixiert
- Eröffnet/nicht eröffnet
- Fragmentation: Ja/nein (Schlingenresektate von Polypen)
- Länge des Dickdarms und anderer allfällig mitresezierter Strukturen (z.B. Analmanschette, Appendix, Dünndarmsegment)
- Tumor:
- Anatomische Lage: (z.B. Beschreibung eines Rektumtumors in Beziehung zur
peritonealen Umschlagfalte (oberhalb, auf Höhe, unterhalb) und Distanz zur Linea
dentata.
- Resektionsränder: Abstand zum oralen, aboralen und tiefen Resektionsrand.
- Grösse: Angabe in drei Dimensionen falls möglich, oder im Durchmesser
- Wuchsform: Polypös, Ulkus, zirkulär, diffus intramural, Stenose
- Infiltrationstiefe: In Bezug auf Darmwandschichten, Angabe der Infiltrationstiefe in cm
- Beziehung zur Serosa (z.B. Perforation)
- Konsistenz, Farbe, Nekrose, Blutung
- Beschreibung des übrigen, nicht vom Tumor befallenen Darmes (z.B. Divertikel,
Polypen)
- Lymphknoten
- Anzahl Lymphknoten
- Tumorbefallen: Ja/nein
B Zuschnitt
Grundsätzlich Dokumentation jedes makroskopisch erhobenen Befundes
-
Uebergang Tumor/normale Mukosa
Tiefste Infiltrationsstelle und/oder Beziehung zur Serosa
Oraler/aboraler (falls Abstand weniger als 5cm) und tiefer Resektionsrand
Dokumentation allfälliger makroskopisch erhobener Befunde des übrigen Darmes (z.B.
Divertikel, Polypen) und des Fettgewebes
- Lymphknoten (üblicherweise 12 oder mehr Lymphknoten). Tumorherde im perirektalen
oder perikolischen Fettgewebe mit einem Durchmesser grösser als 0.3 cm werden als
Lymphknotenmetastase taxiert, auch wenn histologisch keine Lymphknotenreste
erkennbar sind.
Reg. 9
Kolon / Rektum
2
C Berichterstattung
- Art des Resektats (z.B. Rektumamputat, Ileozaekalresektat)
- Histologischer Typ nach WHO
Differenzierungsgrad GI - GIII
- Makroskopische Befunde (Grösse, Ulkus, Stenose, Perforation)
- Infiltrationstiefe (Tela submucosa, Tunica muscularis propria, Fettgewebeinfiltration
in cm, Serosa)
- Blut- und Lymphgefässeinbrüche, in der Darmwand und/oder
im perikolischen Fettgewebe
- Perineuralspalteninfiltration
- Resektionsränder:
Oral, aboral und tiefer Resektionsrand frei (Abstand) oder
tumorbefallen (direkt oder durch Lymphangiosis carcinomatosa)
- Relevante Befunde des übrigen Dickdarms: Z.B. Adenome, Divertikel
- Lymphknoten:
- Anzahl der histologisch untersuchten Lymphknoten und Zahl der tumorbefallenen
- pTNM-Klassifikation
2. Endoskopisch reseziertes Karzinom in einem Adenom
A Makroskopie
-
Lokalisation
Fragmentation: Ja/nein
Masse
Stiel: Länge
B Zuschnitt
- Tuschemarkierung der Resektionsflächen
- Adenome mit Stiel: Vollständige Einbettung von Adenom und Stiel in Längsrichtung
(sagittal)
- Wenn Stiel länger als 6 mm kann die Stielabtragungsstelle quer geschnitten werden
C Berichterstattung
-
Entnahmestelle und Entnahmeart
Histologischer Typ des invasiven Karzinoms nach WHO und Differenzierungsgrad
Invasionstiefe
Gefässeinbrüche
Abstand des Tumors zum Resektionsrand
pTNM
Gemäss WHO sollten die Begriffe intramuköses Karzinom oder Carcinoma in situ wegen
der Gefahr der Uebertherapie (unnötige Darmresektion) nicht verwendet werden.
- Anzahl der histologisch untersuchten Lymphknoten und Anzahl der tumorbefallenen
Die Indikation für eine nachträgliche Dickdarmresektion ergibt sich aus der Kombination
folgender prognostisch günstiger oder ungünstiger Faktoren des Karzinoms.
Reg. 9
3
Kolon / Rektum
Günstige Prognose
Ungünstige Prognose
Differenzierungsgrad:
Gut, mittelgradig
differenziert
Wenig differenziert
Lymph-/Hämangioinvasion:
Fehlt
Vorhanden
Resektionsrand:
Tumorfrei (Abstand
> oder = 3mm)
Befallen oder Abstand
< 3mm
Invasion tieferer Schichten als
Tela submucosa
Nein
Ja
3. Kolonadenom
A Makroskopie und B Zuschnitt analog zu Abschnitt 2.
C Berichterstattung
-
Entnahmestelle
Grösse
Histologischer Typ
Dysplasiegrad : Low-grade (leichte und mittelschwere Dysplasie), high grade (schwere
Dysplasie).
4. Familiäre Polyadenomatose
A Makroskopie
-
Auszählen der Polypen als Mass auf einer Fläche von z.B. 5 Quadratzentimeter
Sessil/gestielt
Grösse
Verteilung im Dickdarm
B Zuschnitt
- Herstellung einer Skizze und Einzeichnen der Entnahmestellen (erlaubt die Lokalisation
schwerer Dysplasien oder invasiver Karzinome)
- Untersuchung aller grossen und sessilen Adenome (erhöhtes Karzinomrisiko wenn
grösser als 1cm)
- Lymphknoten wie unter Abschnitt 1C, aber segmentbezogen
Reg. 9
Kolon / Rektum
4
C Berichterstattung
-
Anzahl Adenome (geschätzt), Adenomtyp (tubulär, tubulo-villös, villös),
Grösse
Dysplasiegrad (vgl. Abschnitt 3.)
Anzahl tumorbefallene im Verhältnis zur Gesamtzahl der histologisch untersuchten
Lymphknoten
5. Karzinom/Dysplasie bei Colitis ulcerosa
A Makroskopie
- Ausdehnung der entzündlichen Veränderung
- Kontinuierlich/segmental
- Tumor: Ja/nein, Wachstumstyp
B Zuschnitt
- Skizze mit Einzeichnen der Schnittpräparate
- Gewebeproben aus Tumor oder indurierter Plaque
- Eine Gewebeprobe pro 10 cm Darmlänge makroskopisch entzündlich veränderter
Mukosa
- Lymphknoten wie unter 1C
C Berichterstattung
- Karzinom: Analog zu Abschnitt 1
- Dysplasie: Low grade und high grade (analog zu 3. C)
Indefinite for Dysplasia: Die Diagnose der Dysplasie kann nicht gestellt werden, sei es
aus diagnostischen Gründen (nukleäre Atypien vorhanden aber nicht eindeutig als
Dysplasie einzuordnen), aus qualitativen (Artefakte, schwere Entzündung) oder aus
quantitativen Gründen (ungenügendes, zuwenig Biopsiematerial).
6. Immunhistochemie
Bei unsicherem Befund eines Lymph- oder Blutgefässeinbruchs Einsatz eines EndothelAntikörpers vor allem bei endoskopisch reseziertem Karzinom im Adenom (siehe Abschnitt
2).
Obwohl die konventionelle Lichtmikroskopie das entscheidende Kriterium für die Beurteilung
darstellt, kann zusätzlich das p53 bestimmt werden.
Eine p53-Mutation scheint ein frühes Ereignis bei der Colitis ulcerosa assoziierten Dysplasie
zu sein. Sie korreliert mit dem Aneuploidie- und Dysplasiegrad und findet sich bereits in
histologisch nicht dysplastischer Mucosa. Als positives Resultat gilt eine Expression von p53
in mehr als 10% der Tumorzellkerne.
Reg. 9
Kolon / Rektum
5
Literatur
Morson BC, Whiteway JE, Jones EA et al.: Histopathology and prognosis of malignant
colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut 1984; 25:437-444.
Coverlizza S, Risio M, Ferrari A et al.: Colorectal adenomas containing invasive carcinoma:
Pathologic assessment of lymph node metastatic potential. Cancer 1989; 64:1937-1947.
Hermanek P. Onkologische Chirurgie/Pathologisch-anatomische Sicht. Langenbecks Arch
Chir Suppl 1991; 277-281.
Burmer GC, Rabinovitch PS, Haggitt RC et al.: Neoplastic progression in ulcerative colitis:
Histology, DNA content, and loss of a p53 allele. Gastroenterology 1992; 103: 1602-1610.
Brentnall TA, Crispin DA, Rabinovitch PS et al.: Mutations in the p53 gene: An early marker
of neoplastic progression in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 107: 369-378.
Harpaz N, Peck AL, Yin J et al.: p53 protein expression in ulcerative colitis-associated
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Zarchy TM and Ershoff D: Do characteristics of adenomas on flexible sigmoidoscopy predict
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Gastroenterology 1994; 106:1501-1504.
GastroMed Suisse in Zusammenarbeit mit der Fachgesellschaft der Schweizerischen
Gastroenterologen FMH: Empfehlungen zur Nachsorge nach Abtragung von kolorektalen
Polypen (Adenomen). Beilage zur Schweizerischen Aerztezeitung Nr. 23, 1996
Harpaz N and Talbot IC. Colorectal cancer in idiopathic inflammatory bowel disease. Semin
Diagn Pathol 1996; 13(4): 339-357.
Recommendations for the reporting of resected large intestinal carcinoms. Association of
directors of anatomic and surgical pathology. Hum Pathol 1996; 27:5-8.
Schweizerische Gesellschaft für Pathologie: Borderline lesions of the gastro-intestinal tract:
Slide seminar handout. Saraga E. Case 6. Schnittseminar vom 08.05.99 in Bern.
.
Reg. 9
Kolon / Rektum
6
Checkliste Kolon-/Rektumkarzinom
Anatomische Topographie:
Zaekum, Colon ascendens, transversum, descendens, sigmoideum, Rektum
Probetyp:
Darmresektat, Ektomie, Schlingenresektat
Tumor:
Exophytisch, polypös, Ulkus, Stenose, diffus intramural
Invasives Karzinom:
Klassierung nach WHO
Differenzierungsgrad:
Hoch (G1), mittelgradig (G2), wenig differenziert (G3)
Infiltrationstiefe:
Tela submucosa, Tunica muscularis propria,
perikolisches Fettgewebe
Angioinvasion:
Lymph- und Blutgefässe
Serosa:
Tumorfrei/Perforation
Resektionsränder:
Tumorbefallen:
Makroskopisch, mikroskopisch direkt oder durch
Lymphangiosis carcinomatosa
Anatomische Lokalisation des tumorbefallenen
Resektionsrandes
Diagnosen des übrigen tumorfreien Dickdarms:
Adenom (histologischer Typ, Dysplasie)
Divertikel
Lymphknoten:
Anzahl tumorbefallene im Verhältnis zu den
histologisch untersuchten Lymphknoten
Karzinom in Adenom
(Schlingenresektat):
Differenzierungsgrad des Karzinoms
Infiltrationstiefe in Millimeter oder Zentimeter
Angioinvasion
Abstand zum Resektionsrand
Adenomtyp und Dysplasiegrad
pTNM-Klassifikation:
Reg. 10
Larynx
1
LARYNX
Laryngektomie wegen Karzinom
Makroskopie
Operationspräparat:
-
Resektionstyp: Hemilaryngektomie, Larynxresektion, totale Laryngektomie
mit/ohne Neckdissection
Zustand des Präparates: unfixiert/fixiert, geschlossen, eröffnet, Fadenund/oder Metallmarkierungen
Tumor:
Anatomische Lokalisation: Supraglottis, Glottis, Subglottis
Grösse (Längs- und Querdurchmesser, Tiefenausdehnung)
Wuchsform (polypös, verrukös, plaqueförmig, ulzeriert, multifokal,
Begrenzung)
Infiltration von Knorpel und Knochen
Uebergreifen auf Muskulatur
Abstand vom proximalen und distalen Resektionsrand
Präparation und Zuschnitt
-
Eröffnung je nach Tumorlokalisation
Resektionsränder
5 mm Schnitte durch Tumor (maximale Infiltrationstiefe darstellen) und
Uebergang zur tumorfreien Mukosa
Dekalzifizierung falls Tumor auf Knochenstrukturen übergreift
Benachbarte Organe (z. B. Schilddrüse) und eventuelle Tracheostomieseite
Nicht neoplastische Mukosa
Neckdissection
Lymphknotengruppen (sollten vom Chirurg markiert werden):
Level I:
Level II:
Level III:
Level IV:
Level V:
Level VI:
Knoten der Submandibular- und Submentalgegend
Knoten der kranialen Jugularkette
Knoten der mittleren Jugularkette
Knoten der kaudalen Jugularkette (die Grenze zwischen Level III und
IV liegt dort, wo der Omohyoidmuskel in der Tiefe den
Sternocleidomastoideus kreuzt).
Knoten des hinteren Dreiecks, hinter dem hinteren Rand des musculus
sternocleidomastoideus
Knoten des vorderen Kompartements um die viszeralen Organe der
Mittellinie (vom Hyoid zur Suprasternalgegend)
Identifizierung der Neckdissection-Strukturen:
Lymphknoten, nach Level trennen und mit Kapsel und Fettgewebe
zuschneiden
Glandula submandibularis
Reg. 10
Larynx
-
Musculus Sternocleidomastoideus
Musculus Omohyoideus
Vena jugularis externa und interna
Nervus accessorius
Glandula parotis
Haut
Stylohyoid
Musculus digastricus
Berichterstattung
-
Art des Operationspräparates
histologischer Tumortyp nach WHO
Differenzierungsgrad
Anatomische Lokalisation des Tumors
Makroskopischer Aspekt (polypös, verrukös, ulzeriert, multifokal)
Grösse des Tumors
Tiefe der Infiltration
Typ der Infiltration (breite cohäsive Front, Front aus schmalen Zellsträngen
oder dissozierten Zellgruppen)
Gefässinvasion (Lymph- und/oder Blutgefässe)
Nerveninfiltration
Resektionsränder; wenn tumorfrei: Abstand
Anzahl regionärer Lymphknoten, davon tumorbefallen nach Level (I - VI)
Transkapsuläres Wachstum
Befall regionärer Strukturen (Knorpel, Knochen, Muskulatur, Speicheldrüsen)
Tumorklassifikation nach pTNM
Dysplastische Läsionen/carcinoma in situ der Schleimhäute
Andere Befunde (Zeichen einer vorausgegangenen Therapie)
2
Reg. 10
Larynx
3
Checkliste Larynxkarzinom
-
Seite: links, rechts, median
Anatomische Lokalisation (Glottis, Supraglottis, Subglottis)
Tumor: Grösse in drei Dimensionen
Klassifizierung: nach WHO
Differenzierungsgrad: gut, mässig, wenig differenziert
Angioinvasion (Lymph- und Blutgefässe)
Nerveninvasion
Knorpel-/Knocheninfiltration
Resektionsränder:
tumorbefallen
tumorfrei: Ausmessen des minimalen Abstandes der
invasiven Front
-
Lymphknoten: Anzahl tumorbefallene Knoten nach Level im Verhältniss zur
Gesamtzahl histologisch untersuchter Lymphknoten
Metastasen (Makro- Mikrometastasen, konfluierend)
transkapsuläres Wachstum
Weichteilinfiltration
pTNM-Klassifikation
-
Literatur
Derek C. Allen Histopatology Reporting: Guidelines for Sugical-Cancer, Springer
Verlag London Limited 2000.
Helliwell TR,Woolgar JA. Minimum Dataset for Head and Neck Carcinoma
(http://www.rcpath.org), 2000.
Slootweg PJ, de Groot JAM. Surgical Pathological Anatomy of Head and Neck
Specimens: A Manual for the Dissection of Surgical Specimens From the Upper
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Sobin LH et al. TNM Supplement (2nd edition) and TNM Classification of Malignant
Tumours. (fifth edition) New York: John Wiley & Sons, Inc 2001 and 1997.
Lumermann H, Freedmann P, Kerpel S. Oral epithelial dysplasia and development of
invasive squamous cell carcinoma. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1995: 79: 321329
Roland NJ, Caslin AW, Nash J, Stell PM. Value of grading squamous cell carcinoma
of the head and neck. Head Neck 1992: 14: 224-229
Van den Bekel NWM, Stel HV, van der Valk P, van der Waal I, Meyer MCJL, Snow
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Eur. Arch. Othorinolaryngol. 1992: 249: 349-353.
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neck node metastatis. Clin. Otolaryngol. 1982: 7: 185-190.
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in situ of the vocal cords - a follow-up study. Clin. Otolaryngol. 1982: 7: 11-27.
Reg. 11
Lunge
1
LUNGE
Allgemeiner Teil
Aufarbeitung von ganzen Lungen, Lungenlappen, Segmenten oder Keilresektaten
Lungenentfaltung
- Lungenresektate sollen generell in entfaltetem Zustand untersucht werden. Dies gewährleistet eine exakte Bestimmung von Lokalisation, Grösse und morphologischem Typ jedweder Gewebsveränderung (Tumoren, entzündliche Veränderungen, Emphysem).
- Bei Autopsien ist die Untersuchung einer - in der Regel der linken - Lunge nach Fixation in
entfaltetem Zustand von Vorteil.
Fixation
- Instillierung des Fixationsmittels über die Bronchien bei einem Druck von 20 cm H2O.
- Alternative (Segmentresektate/offene Biopsie): Infiltration des Fixationsmittels mit einer
Spritze von aussen in das Lungengewebe.
Präparation
- von aussen sichtbare (lobäre/hiläre) Lymphknoten werden getrennt untersucht
- Zuerst Bronchien, dann Arterien in Längsrichtung aufschneiden. Bei Tumoren vor Aufschneiden Bronchien zur Feststellung von Bronchusverschlüssen sondieren.
- Bronchusabtragungsstelle zur Prüfung auf Tumorfreiheit quer schneiden.
- Nach Präparation des Hilus wird die Lunge von lateral her von der Pleura auf den Hilus zu
(sagittal) in 0,5 - 2,0 cm dicke Scheiben zerlegt. (Falls eine Korrelation mit Computertomogrammen gewünscht, auch in horizontale Scheiben).
- Zur Darstellung der segmentalen und subsegmentalen Lymphknoten wird ein Schnitt durch
eine hilusnahe Ebene gelegt.
- Auch bei makroskopisch unauffälligen Lungen wird aus Ober- und Unterlappen der zentralen
Lungenscheibe Gewebe entnommen.
- Bei Keilexzisaten wegen Tumor oder Tumorverdacht Schnittführung senkrecht zur Abtragungsfläche
Reg. 11
Lunge
2
Aufarbeitung von offenen Lungenbiopsien
Definition
- Als offene Lungenbiopsie (OLB) gilt die Entnahme von Lungengewebe aus diagnostischer
Indikation mittels Thorakotomie oder Thorakoskopie/VATS (= video assisted thoracic
surgery).
Indikation der OLB
- Abklärung disseminierter Lungenkrankheiten, wenn die Diagnose nicht mittels bronchologischer Methoden (transbronchiale Biopsie, bronchoalveoläre Lavage) gestellt werden konnte.
Chirurgische Gewebsentnahme
- Die Gewebsentnahme soll gezielt aus der Läsion erfolgen und auch angrenzendes, unverändertes Lungengewebe enthalten.
- Adäquate Grösse: 3-4 x 2 x 1 cm
- Für mikrobiologische Untersuchungen (Kultur) sollten Gewebsabstriche möglichst unter sterilen Kautelen im Operationssaal erfolgen. Am besten ist die Entnahme eines zweiten Gewebsstückes direkt für die Mikrobiologie.
- Zur Kontrolle, ob die Läsion getroffen ist, kann ein kleiner Teil des Gewebes von der Abtragungsfläche im Schnellschnitt untersucht werden. Das gefrorene Gewebe kann anschliessend tiefgefroren asserviert werden.
- Je nach Fragestellung Gewebsentnahme für Elektronenmikroskopie.
Fixation
- durch Infiltration mit 4% gepuffertem Formalin (s.o.).
- Fixationsdauer: Einige Stunden
Histologische Aufarbeitung
- Nach beendeter Fixation Zerlegung des Gewebes mit einer Rasierklinge parallel zur Abtragungsfläche in 2 - 3 mm dicke Scheiben
- Makroskopische Beschreibung von Pleuraoberfläche und Schnittfläche
- Einbettung: In der Regel das formalinfixierte Gewebe vollständig in Paraffin einbetten. Wenn
Gewebsstück ausreichend gross, formalinfixiertes Gewebe für allfällige Fettfärbung aufbewahren.
- Färbungen: Standard: H&E, EvG; zusätzlich je nach Fragestellung Berliner Blau, AlcianblauPAS, Giemsa (Mastzellen, hämatologische Erkrankung), Grocott (Pilze, Pneumozysten) oder
eine andere Färbung zur Erregerdarstellung.
Reg. 11
Lunge
3
Aufarbeitung von Bronchusbiopsien und transbronchialen Lungenbiopsien
- Bronchoskopisch werden meist mehrere Gewebsproben aus dem Bronchialsystem und/oder
Lunge entnommen. Wegen der Kleinheit der Gewebsproben müssen von vornherein mehrere
ungefärbte Serienschnitte hergestellt werden, um Gewebsverluste durch wiederholtes Anschneiden der Paraffinblöcke zu vermeiden.
- Färbungen richteten sich nach Fragestellung. Bei Tumor ist stets Schleimfärbung indiziert.
Aufarbeitung von Gefrierschnitten
- Ein Verdacht auf Tuberkulose ist keine Kontraindikation
- Schnellschnitt zur Tumordiagnose nur indiziert, wenn der Tumor unter Ausschöpfung aller
weniger invasiven Methoden bioptisch und zytologisch nicht diagnostiziert werden konnte.
- Indikation bei Tumoren: Schnittrandbeurteilung
Reg. 11
Lunge
4
Spezieller Teil
Vorgehen bei resezierten Bronchuskarzinomen
Bei der Begutachtung von Lungenresektaten wegen Bronchuskarzinoms sind folgende Punkte
zu berücksichtigen und im Bericht festzuthalten
Makroskopie
- Art des Resektates: Pneumonektomiepräparat / Lappen- / Segment- / Keilresektat
- Seitenlokalisation re/li.
- Zustand des Resektats bei Ankunft: fixiert / unfixiert, angeschnitten / unangeschnitten,
nachträglich wie fixiert?, Grösse, Entfaltungszustand
- Tumor:
Lokalisation (Lappen, Segment, zentral/peripher)
Beziehung des Tumors zu Resektionsrändern: Absetzungsbronchus,
Entfernung vom bronchialen Resektionsrand
grosse Gefässe, Pleura, Perikard, Zwerchfell, Rippen
Tumorgrösse in cm (grösster Durchmesser)
Tumorschnittfläche (bei Nekrose prozentualen Anteil schätzen)
- Lymphknoten: siehe Präparation im allgemeinen Teil
- Lungengewebe ausserhalb des Tumors: Atelektase, Bronchiektasen, endogene Lipidpneumonie ("xanthomatöse Pneumonie"), Emphysem
Herausschneiden, Gewebsasservierung
- Frischgewebe: Wenn möglich Gewebe von Tumor und "normaler" Lunge bei -70o C
einfrieren (ca 1 cm3)
- Anzahl Gewebsblöcke: Genügend Tumorgewebe aufbewahren (tiefgefroren und in Paraffin
eingebettet).
- Grundsätzlich:
- Vermuteter Ausgangspunkt
- Tumorperipherie mit Übergang zu Lungengewebe
- Resektionsränder (Bronchus- und Gefässstümpfe, Pleura)
- Getrennt aus allen Lymphknotenstationen. Alle Lymphknoten untersuchen.
- Nicht von Tumor befallenes Lungengewebe (1 Stück/Lappen)
- Besondere Befunde
Reg. 11
Lunge
5
Berichterstattung
- Histologischer Typ des Tumors nach WHO
- Histologischer Differenzierungsgrad gemäss WHO (bei Plattenepithel-, Adeno- und
neuroendokrinem Karzinom)
- Grösster Tumordurchmesser
- alle für die Bestimmung des pTNM-Stadium nach UICC wichtigen Daten (nach Möglichkeit
soll das pTNM-Stadium angegeben werden)
- Abstand des Tumors vom bronchialen Resektionsrand
- Resektionsränder (Bronchus- und Gefässstümpfe, Pleura)
- Carcinoma in situ im Bronchialsystem
- Mikroskopischer Tumoreinbruch in die Blutgefässe
- Lymphangiosis carcinomatosa
- Perineurale Tumorinvasion
Vorgehen bei resezierten Lungenme tastasen
- Grundsätzlich wie bei Bronchuskarzinom. Wichtig: Resektionsränder
Literatur
WHO. Histological typing of lung and pleural tumours (3nd edition ed.), Springer-Verlag, 1999
Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations for the
reporting of resected primary lung carcinomas. Association of Directors of Anatomic and
Surgical Pathology. Am J Clin Pathol 1995;104:371-4.
Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wagner G, Wittekind CH, ed. TNM Atlas. Illustrated Guide to
the TNM/pTNM Classification on Malignant Tumours. 4. Auflage ed. Berlin Heidelberg New York:
Springer-Verlag, 1997:125-126.
Mountain C. F., Dresler C.: Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest
1997: 111, 1718-1723
Reg. 11
Lunge
6
Checkliste zur Aufarbeitung und Begutachtung von Lungenkarzinomen
Zustand des Resektates:
fixiert/unfixiert
Entfaltungszustand
nachträgliche Fixation Grösse
Topographie:
Rechte Lunge
ROL
Linke Lunge
LOL
Segment (re. 1-10, li. 1-10)
RML RUL
LUL
Operationstyp:
Pneumonektomie
Lobektomie
Bilobektomie
Segmentresektion
Keilexzision
Anderes (Sleeve resection, Enukleation etc)
Lokalisation:
Lappen
Segment
zentral peripher
Tumorgrösse: grösster Durchmesser
Resektionsränder:
Bronchus
Arterie (evtl. Vene)
Pleura
- Abstand Tumor - bronchialer Resektionsrand
Histologischer Tumortyp: nach WHO
Histologischer Differenzierungsgrad: Nur bei Plattenepithel- und Adenokarzinomen
hoch
mittel niedrig
Zusatzbefunde:
Gefässinvasion
Carcinoma in situ
Nicht von Tumor befallenes Lungengewebe:
Atelektase
Bronchiektasen
Anderes
Lymphknoten gemäss pTNM
Lymphangiosis carcinomatosa
Invasion in Nervenscheiden
Poststenotische Pneumonie
Tumorbedingter Lungeninfarkt
Reg. 12
Lymphknoten
LYMPHKNOTEN
1. Klinische Angaben
Ausser den üblichen Angaben (siehe Leitlinien Chirurgische Pathologie) werden folgende
zusätzliche Angaben benötigt:
- Topografie des Lymphknotenbefalls
- Hepato- oder Splenomegalie
- B-Symptome
- Peripheres Blutbild
- Knochenmarkbefund
- Serologische Befunde
2. Wahl des zu biopsierenden Lymphknotens
-
Immer den grössten erreichbaren Lymphknoten biopsieren.
Zervikale Lymphknoten am besten geeignet (inguinale und axilläre Lymphknoten sind
oft durch unspezifische Reaktionen vergrössert).
3. Bioptische Methoden
-
-
Chirurgische Biopsie: Nach Möglichkeit immer anzustreben, insbesondere bei
Erstdiagnose.
Feinnadelaspiration: Als orientierende Untersuchung bei Lymphknotenschwellungen
akzeptiert.
Nadelbiopsie (true cut), Zangenbiopsie: Ungeeignet, da Gewebe häufig traumatisiert,
Strukturveränderungen schlecht erkennbar und Material für Zusatzuntersuchungen
meist ungenügend.
Ausnahme: Schwer zugängliche Lymphknoten (z.B. retroperitoneal). Eine
Feinnadelaspiration kann zusätzlich Informationen liefern.
Schnellschnittuntersuchungen: Nicht geeignet für die Diagnose maligner Lymphome.
Ausnahmen: Nachweis von Metastasen bei bekanntem Primärtumor oder
Ueberprüfung, ob genügend Material für Zusatzuntersuchungen bzw. eine definitive
Diagnose vorhanden ist. Keine Schnellschnittuntersuchung bei HIV-positiven
Patienten oder Hepatitis B.
4. Fixation und Einsendung
-
-
Einsendung von unfixiertem Material: gekühlt auf Gaze, angefeuchtet mit
pysiologischer Kochsalzlösung oder in trockenem, gutverschlossenem Behälter auf
Eis (Ausnahme: HIV positive Patienten oder Hepatitis B). Transportdauer nicht länger
als eine Stunde.
Für Standardfärbungen und Immunhistochemie mit paraffingängigen Antikörpern:
4% gepufferte Formaldehydlösung.
Bei Verdacht auf infektbedingte Lymphadenopathie sterile Materialasservierung für
mikrobiologische Untersuchung vor dem Versand. Zerstörung des Lymphknotens
möglichst vermeiden.
1
Reg. 12
Lymphknoten
2
5. Makroskopie
-
Lokalisation (Entnahmestelle)
Anzahl Knoten / einzelner / mehrere / verbacken
Gewebezustand: nativ / fixiert (wie)
Markierungen
Grösse (grösster Durchmesser) und Form
Kapsel: vorhanden / nicht abgrenzbar / beschädigt / anhaftendes Gewebe
Konsistenz
Beschaffenheit der Schnittfläche
6. Aufarbeitung von unfixiertem Material
Fakultative Massnahmen (je nach Komplexität des Falles):
- Hausinterner Schnellschnitt zur Orientierung und für die Wahl des weiteren
Vorgehens.
- Schockgefrieren eines Teiles und Aufbewahren bei –80°C
- Tupfpräparate für Zytologie, Immunhistochemie, Bildanalyse und statische Zytometrie
- DNA-Extration für molekularbiologische Untersuchungen (Southern Blot, PCR)
- Zellsuspension für Durchflusszytometrie und Zytogenetik
7. Histologische Aufarbeitung und Zusatzuntersuchungen von fixiertem Material
-
Schnittdicke 3-4µm
Standardfärbungen: HE, Giemsa, PAS, Gömöri, EVG
Fakultativ: Immunhistochemie. Die Antikörperauswahl richtet sich nach der an den
Standardpräparaten gestellten Diagnose und der Differentialdiagnose
Gen-rearrangement (fakultativ)
8. Histopathologische Diagnose
-
Die primäre histopathologische Beurteilung erfolgt am Paraffinschnitt. Sie ist die
Grundlage für die Durchführung weiterer Spezialuntersuchungen.
Klassifikation nach Kiel (1992), R.E.A.L. (1994) und/oder WHO (2000)
9. Berichterstattung
-
Lokalisation
Lymphomtyp
Resultate von Zusatzuntersuchungen
Reg. 13
Magen
MAGEN
1. Magenresektion wegen fortgeschrittenem Karzinom
Makroskopie
Operationspräparat
- Resektionstyp
- Länge der kleinen und der grossen Kurvatur
- ösophageale oder duodenale Manschette ja/nein
- zusammen mit dem Magen resezierte Gewebsteile oder Organe
- Zustand des Präparates: unfixiert/fixiert, geschlossen/eröffnet, fragmentiert oder ganz
Tumor
- anatomische Lokalisation (grosse oder kleine Kurvatur, Kardia, Fundus, Korpus, Antrum,
Pylorus)
- Abstand vom proximalen und distalen Resektionsrand
- Grösse (Längs- und Querdurchmesser, Tiefenausdehnung)
- Wuchsform (polypös/ulzeriert/diffus)
- zirkulär oder nicht
- Infiltation/Perforation der Serosa
- Infiltrationstiefe und Abstand zur axialen Resektionsfläche kleinkurvaturseits
- Uebergreifen auf Duodenum, Oesophagus oder andere mitresezierte Organe
Nicht tumorbefallener Magenteil
- Beschaffenheit der Schleimhaut, zusätzliche Läsionen
Lymphknoten
- Zahl, Grösse und Lokalisation
Präparation und Zuschnitt
- Kleines und grosses Netz abtrennen. Vorhandene Lymphknoten herauspräparieren
- Eröffnung entlang der grossen Kurvatur (Tumor nicht durchschneiden)
Histologische Dokumentation jedes makroskopisch erhobenen Befundes, insbesondere:
- Tumorrandpartien mit Uebergang zu tumorfreier Schleimhaut
- maximale Infiltrationstiefe mit Einbezug der Resektionsfläche kleinkurvaturseits und/oder
der Serosa (Tusche-Markierung angezeigt)
- bei diffus wachsenden und schlecht abgrenzbaren Tumoren mehrere orientierbare
Gewebeproben, um die Grösse des Tumors abschätzen zu können
- je nach Lokalisation des Tumors proximaler und/oder distaler Resektionsrand (z.B. als
swiss roll), Resektionsrand (Fettgewebe) klein- und/oder grosskurvaturseits
- tumorfreie Schleimhaut (Nachweis präkanzeröser Läsionen)
- alle auffindbaren regionären Lymphknoten, üblicherweise 15 und mehr
- Beziehung Tumor zu Oesophagus/Duodenum/andere ev. mitresezierte Organe
- ev. zusätzliche Proben gemäss Fragestellung des Chirurgen
Spezialfärbungen / Immunhistochemie
- modifizierte Giemsa-Färbung zum Nachweis von Helicobacter pylori
- endotheliale Marker zur Abklärung einer fraglichen Angioinvasion (fakultativ)
1
Reg. 13
Magen
Berichterstattung
- Art des Operationspräparates
- histologischer Tumortyp nach WHO
- anatomische Lokalisation des Tumors
- Differenzierungsgrad
- makroskopischer Aspekt (polypös/ulzeriert/flach/perforiert)
- Grösse des Tumors
- Tiefe der Infiltration
- Gefässinvasion (Lymph- und/oder Blutgefässe)
- Resektionsränder: wenn tumorfrei: Abstand; wenn tumorbefallen: direkt oder durch
Lymphangiosis carcinomatosa
- Anzahl regionäre Lymphknoten, davon tumorbefallen
- Befall nicht regionärer Lymphknoten (z.B. retropankreatisch, mesenterial oder paraaortal)
- Tumorklassifikation nach pTNM
- andere relevante Befunde am Magen (Gastritis mit Angabe des Typs, HP-Befall,
Metaplasie, Dysplasie)
- andere relevante Befunde an Duodenum und Oesophagus
2. Magenresektion wegen schwerer Dysplasie oder Frühkarzinom
Makroskopie
Operationspräparat
Wie unter 1. beschrieben
Schleimhautbefund
- Lokalisation und Grösse der Läsion
- Oberflächenbeschaffenheit: erhaben/à Niveau/oberflächlich oder tief ulzeriert
- Abstand vom proximalen und distalen Resektionsrand
Normaler Magenanteil
- Beschaffenheit der Schleimhaut, ev. zusätzliche Läsionen, Wanddicke
Lymphknoten
- Zahl, Grösse, Lokalisation
Präparation und Zuschnitt
Histologische Dokumentation aller Befunde, insbesondere:
- Kartographische Entnahme orientierter Proben aus dem ganzen suspekten
Schleimhautbezirk mit Uebergangszonen zu normaler Schleimhaut
- proximale und distale Resektionsränder
- mehrere Proben aus Schleimhaut mit normalem Aspekt zur Erfassung prädisponierender
und prämaligner Läsionen
- alle entlang der kleinen oder grossen Kurvatur auffindbaren Lymphknoten, üblicherweise
15 und mehr
- besondere makroskopische Befunde
- ev. zusätzliche Proben gemäss Fragestellung des Chirurgen
2
Reg. 13
Magen
3
Berichterstattung
- Art des Operationspräparates
- Lokalisation und Ausdehnung der neoplastischen Läsionen gemäss den makroskopischen
und mikroskopischen Befunden
- Resektionsränder: wenn tumorfrei: Abstand; wenn tumorbefallen: Ausdehnung
- Anzahl Lymphknoten, davon tumorbefallen
- Tumorklassifikation nach pTNM
- andere relevante Läsionen am Magen (Gastritis mit Angabe des Typs, HP-Befall,
Metaplasie, Dysplasie)
- andere relevante Läsionen an Duodenum und Oesophagus
3. Magenresektion wegen Stromatumor
Makroskopie
Operationspräparat
- Typ der Resektion (Resektion oder Gastrektomie, Tumorexzision)
- Zustand des Präparates: frisch/fixiert, eröffnet/geschlossen, fragmentiert oder nicht
- Masse des Präparates
- Beschreibung eventueller durch den Chirurgen angebrachter Markierungen
- ev. mitresezierte andere Organe oder Organteile
Tumor
- anatomische Lokalisation
- Abstand von den Resektionsrändern
- Grösse dreidimensional falls möglich, oder maximaler Durchmesser
- Aspekt des Tumors, Nekrose, Schleimhautulzeration
- Beziehung des Tumors zu Muscularis propria und Serosa
- Infiltration anderer mitresezierter Organstrukturen
Tumorfreier Magenanteil
- Beschaffenheit, zusätzliche Läsionen der Schleimhaut
Präparation und Zuschnitt
Histologische Dokumentation aller makroskopischer Befunde, insbesondere:
- eine Probe aus dem Tumor pro cm Tumordurchmesser
- Uebergang Tumor/tumorfreie Wand
- Resektionsflächen (Tuschemarkierung angezeigt)
- nicht tumorbefallene Magenwand inkl. Schleimhaut
- alle tumorsuspekten, vom Haupttumor abgesetzten Knoten
- Tumorinfiltration mitresezierter, benachbarter Strukturen
- alle auffindbaren Lymphknoten
- ev. zusätzliche Proben gemäss Fragestellung des Chirurgen
Reg. 13
Magen
4
Zusatzuntersuchungen bei stromalen Tumoren
- Proliferationsindex (MIB 1, Ki-67)
- immunhistochemische Typisierung (c-kit/CD 117, CD34, sm-actin, Desmin, S-100, GFAP)
- Materialasservierung für elektronenmikroskopische Untersuchung (fakultativ)
Berichterstattung
- Art des Operationspräparates
- histologischer Typ nach WHO
- anatomische Lokalisation des Tumors
- makroskopischer Aspekt des Tumors (Grösse, Ulzeration oder Infiltration der Schleimhaut, Nekrosen)
- Beziehung zu den verschiedenen Wandstrukturen
- Stellungnahme oder Kommmentar zur Dignität
- Resektionsränder: wenn tumorfrei: Abstand; wenn tumorbefallen: Ausmass
- Lymphknoten: Anzahl, davon tumorbefallen
- zusätzliche gastrische, ösophageale oder duodenale Läsionen
Literatur
Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma. Diffuse and so-called
intestinal type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand 1965 ; 64 : 31-49.
Kajitani T. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jap J
Surgery 1981 ; 11 : 127-139.
Borchard F. Classification of gastric carcinoma. Hepato-gastroenterology 1990 ; 37 : 223232.
Amin MB, Ma CK, Linden MD, Kubus JJ, Zarbo RJ. Prognostic value of proliferating cell
nuclear antigen index in gastric stromal tumors. Correlation with mitotic count and clinical
outcome. Am J Clin Pathol 1993 ; 100 : 428-432.
Miettinen M, Virolainen M, et al. Gastrointestinal stromal tumors. Value of CD34 antigen in
their identification and separation of true leiomyomas and schwannomas. Am J Surg Pathol
1995 ; 19 : 207-216.
Ma CK, Deperalta MN, Amin MB, Linden MD, Dekovich AA, Kubus JJ, Zarbo RJ. Small
intestinal stromal tumors. A clinicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical
assessment of cell differentiation and the prognostic role of proliferation antigens. Am J Clin
Pathol 1997 ; 108 : 641-651.
Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A, Miettinen M. CD117 : a sensitive marker for
gastrointestinal stromal tumors that is more sensitive than CD34. Mod Pathol 1998 ; 11 :
728-734.
Reg. 14
Mamma
MAMMA
1. Invasives Karzinom
Makroskopie
- Typ des Operationspräparates:
Mastektomie, Lumpektomie, Probeexzisat, Nachresektat, Inzisionsbiopsie, Stanze
- Lokalisation: Rechts, links, Angabe des Quadranten, zentraler Drüsenkörper, axillärer
Ausläufer
- Gewebezustand:
- Nativ/fixiert
- Faden- und/oder Metalldrahtmarkierungen
- Resektat in einem Stück/in Fragmenten
- Unregelmässige Resektionsränder ohne Möglichkeit der topographischen
Orientierung
- Grösse:
- Resektatgrösse in allen drei Dimensionen gemessen
Beschreibung einer allfälligen vorausgegangenen Exzisionsstelle
- Tumor:
- Anatomische Lage:
Im Mastektomiepräparat (Angabe des Quadranten)
Im Probeexzisat: Beziehung zu allfälligen Fadenmarkierungen
- Grösse (Angabe in drei Dimensionen)
- Begrenzung
- Konsistenz, Farbe, Nekrose, Blutung
- Minimaler Abstand zur Resektionsfläche (bei Mastektomie), Abstände zu den
Resektaträndern (bei Probeexzisat, Lumpektomie)
- Festhalten, ob Tumorgewebe asserviert wurde für Spezialuntersuchungen
(Hormonrezeptorbestimmung, Tumorbank, EM etc.)
- Beschreibung des übrigen, nicht vom Tumor befallenen Parenchyms, der Mamille
und Haut
- Lymphknoten:
- Grösse des axillären Fettgewebekörpers
- Anzahl der Lymphknoten (mindestens 6, wünschbar 12), Grösse, Konsistenz, einzeln
isolierbar oder konfluiert
- Weichteilinfiltrate
Zuschnitt
Grundsätzlich histologische Dokumentation jedes makroskopisch erhobenen Befundes
- Entnahme von Tumorgewebe aus makroskopisch unterschiedlichen Abschnitten
- Beziehung des Tumors zu Resektionsrändern
- Mamille
- Allfällige Skelettmuskulatur
- Allfällige vorausgegangene Biopsie- oder Resektionsstellen inkl. Narben
- Gewebsproben aus dem übrigen Brustdrüsenkörper, optimalerweise aus
allen Quadranten und zentralem Drüsenkörper
1
Reg. 14
Mamma
2
Berichterstattung
- Art des Operationspräparates, Seiten und Quadrantenlokalisation
- Histologischer Typ des Tumors nach WHO-Nomenklatur
- Differenzierungsgrad GI bis III nach Bloom, Richardson, Elston (= B.R.E. - Score und
Einzelwerte im Bericht aufführen)
- Tumordurchmesser und topographische Beziehungen
- Angioinvasion
- Zusätzliches in situ-Karzinom:
- Histologischer Typ nach WHO-Nomenklatur
- Duktales in situ-Karzinom:
- Prädominant duktales in situ-Karzinom: in situ-Karzinom über 75 % der
Tumormasse
- Extensives duktales in situ-Karzinom: In situ-Karzinom zwischen 25 % und 75 %
der Tumormasse
- Wenig duktales in situ-Karzinom: In situ-Karzinom unter 25 % der Tumormasse
- Duktales in situ-Karzinom nur innerhalb der makroskopisch vorhandenen Tumormasse oder auch tumorfern
- Mikrokalk:
- Quantität
- Lokalisation: Im invasiven Karzinom, im duktalen in situ-Karzinom oder in einer
benignen Läsion (z.B. sklerosierende Adenose)
- Resektionsränder:
Tumorbefallen:
- durch invasives Karzinom, in situ-Karzinom oder Lymphangiosis carcinomatosa
- Lokalisation bezüglich Fadenmarkierungen am Probeexzisat
- Ausdehnung des Tumorbefalls: Fokal oder breitflächig
Tumorfrei:
- Angabe der minimalen Distanz eines invasiven Karzinoms oder eines in situ-Karzinoms zum
Resektionsrand
- Relevante Diagnosen des übrigen tumorfreien Brustdrüsengewebes: Z.B. Mastopathie, Papillome, Adenose, atypische lobuläre oder intraduktale Hyperplasie.
- Lymphknoten:
Anzahl tumorbefallene im Verhältnis zu Gesamtzahl der histologisch
untersuchten Lymphknoten:
- Konfluierte Lymphknotenmetastasen
- Durchmesser der Metastasen (Makro- Mikrometastasen, sogenannte isolated tumor cells
siehe Cancer 1999)
- Extranodales Tumorwachstum
- Weichtelinfiltrate
- pTNM- Klassifikation
Reg. 14
Mamma
3
2. In situ-Karzinome
Makroskopie
Analog zum invasiven Karzinom
Berichterstattung
- Seitenlokalisation und Art der Gewebsentnahme
- Histologischer Typ:
- Lobuläres in situ-Karzinom
- Duktales in situ-Karzinom
- Klassifikation des duktalen in situ-Karzinoms:
- nach Architektur (kribriform, mikropapillär, papillär, clinging, solid, Komedo) und fett.
- Kerngrading: Geringe Atypien (low grade), mittelgradige Atypien (intermediate grade)
und schwere Atypien (high grade). Consensuskonferenz, Cancer 1997.
Von der Arbeitsgruppe Mammapathologie SGP wird van Nuys Klassifikation empfohlen: High
grade (G3)/non high grade (G1 + G2), Lancet 1995
- Grösse: Die makroskopische Tumorgrösse entspricht der Ausdehnung des duktalen in situKarzinoms (falls invasives Karzinom ausgeschlossen)
- Kein makroskopischer Tumor: (siehe 3. nicht palpable Läsion)
- Mikrokalk:
- Ausdehnung und Angabe in welcher Läsion der Kalk vorliegt (im duktalen in situKarzinom oder z.B. in einer benignen Läsion wie sklerosierender Adenose)
Korrelation der histologischen Mikroverkalkung mit dem präoperativen Mammogramm
und/oder dem Präparatröntgen
Bei histologisch fehlendem Mikrokalk und fehlendem Nachweis von Kalzium-OxalatKristallen mittels polarisiertem Licht müssen zur Herstellung gezielter Stufenschnitte
die Paraffinblöcke radiographiert werden
- Resektionsränder:
- Fokaler oder diffuser Tumorbefall
- Tumorfreier Resektionsrand: Angabe des minimalen Abstandes zur Resektionsfläche
- Nicht beurteilbar wenn topographisch nicht bezeichnete Fragmente
- Relevante Diagnosen des übrigen Brustdrüsengewebes: Z.B. Mastopathie, Papillome
oder sklerosierende Adenose
Reg. 14
Mamma
4
3. Nicht palpable, mammographisch suspekte Läsionen
(Mikroverkalkungen und kleine Läsionen unklarer Dignität)
- Schnellschnittuntersuchung ist kontraindiziert und muss abgelehnt werden
Chirurgisches Exzisat
Wird mit liegendem Metalldraht eingesandt
Präparatröntgen obligatorisch
Makroskopische Beurteilung inklusive Markierungen zusätzlich zum Markierdraht
Vollständige Aufarbeitung bei Präparatdurchmesser bis 5 cm. Bei grösseren Läsionen z.B.
extensives kartographisches Sampling oder z.B. Einbetten jedes 2. Gross-Schnittes durch das
ganze Präparat mit Schema.
- Gegebenenfalls zusätzliches Präparatröntgenbild mit Markiergitter (Methode nach Bollmann)
- Falls histologisch kein Kalk oder nicht adäquat zu Präparatröntgen nachgewiesen,
Paraffinblöcke von der Gegenseite anschneiden und/oder röntgen
- Alternative Methode: pimär alle Paraffinblöcke röntgen
-
Chirurgische Exzision mit Hilfe des „ Advanced Breast Biopsy Instrumentation System“
-
Einzeitige ambulant durchführbare Operation
Entfernung der Läsion in einem Gewebezylinder
Makroskopische Beurteilung (Maximaldurchmesser 2 cm, Länge 10 cm)
Orientierung nach den Markierungen (in der Regel hautnah und hautfern)
Durchlamellierung (Querscheiben mit Durchmesser von 3-4 mm) und vollständige histologische
Aufarbeitung
Exzision mit Hilfe des Mammotoms/ABBIS
- Makroskopische Beurteilung der Gewebszylinder (Länge, Dicke)
- Alle Gewebszylinder vollständig längs einbetten
Berichterstattung
- Der angewandten Methode angepasst
- bei mammographisch vorhandenem Mikrokalk Stellung nehmen zum mikroskopisch
nachgewiesenen Korrelat. Kalziumoxalat-Kristalle histologisch schlecht, im polarisierten Licht
gut sichtbar (eventuell Kalziumkristallnachweis, z.B. Kossafärbung)
4. Hormonrezeptorbestimmung
Immunhistochemische Bestimmung ist obligat bei allen invasiven Karzinomen, fakultativ bei
duktalen in situ-Karzinomen.
Konsens der Arbeitsgruppe Mammapathologie SGP (Protokoll 4.12.1999): In der Befundung der
immunhistochemischen Hormonrezeptorenbestimmung dürfte die Angabe einer Abschätzung der
Anzahl positiver Zellkerne der Biologie des Tumors am ehesten entsprechen. Die Angabe eines
SCORE für die Färbeintensität ist in zu grossem Masse von technischen Problemen abhängig, wie
Qualität der Fixation, der Fixationsdauer und der inhomogenen Hormonrezeptorexpression im
Tumor selber. Die Arbeitsgruppe empfiehlt, in der Befundung lediglich die Anzahl positiver
Zellkerne in % anzugeben. Als „cut off“ für ein positives Resultat werden 10% positive Zellen
angenommen. Für eine weitere graduelle Gruppenbildung wird keine Empfehlung abgegeben, da
an verschiedenen Instituten verschiedene Modelle benützt werden. Empfohlen wird die Teilnahme
an Labor-ringversuchen zur Qualitätssicherung z.B. UK-NEQAS. (J Clin Pathol 2000)
Reg. 14
Mamma
5
5. Fakultative Untersuchungen
Nach Absprache mit dem Einsender oder innerhalb von Studien:
ErbB-2/Her-2, MIB 1(ki-67), p53, Cathepsin, Flow- oder interaktive Zytometrie
6. Verarbeitung eines Sentinel-Lymphknotens
Die Arbeitsgruppe Mammapathologie SGPath empfiehlt unten aufgeführtes Verarbeitungsprotokoll
für Mamma Sentinel Lymphknoten. Der Konsens konnte im Rahmen der Diskussion zur Studie
23-1 der IBCSG erzielt werden. Diese Studie verlangte anfänglich eine Verarbeitung, die von
schweizerischen Instituten schlicht nicht zu erbringen gewesen wäre und auf unsere Verhältnisse
abgeändert werden musste in die jetzt vorliegende Form.
Protokoll
1. Lymphknoten ≥ 5 mm werden längs halbiert. Lymphknoten grösser als 7-8-mm werden in 2-3mm grosse Scheiben zerlegt.
2. Beide Hälften, resp. alle Scheiben werden nach Protokoll untersucht.
3. Lymphknoten < 5 mm werden ganz eingebettet.
Variante A
Variante B
4A
4B
5A
6A
7A
8A
9A
10A
11A
Ein HE-Schnellschnitt pro
Lymphnoten/Hälfte oder Scheibe.
Diagnose wird durchgegeben, keine
Stufen im Schnellschnitt.
Fixation des Restgewebes in Formalin
4 %. Wenn Makrometastasen im
Schnellschnitt diagnostiziert wurden,
nur ein HE-Schnitt vom Paraffinmaterial
angefertigen, sonst weiter mit Schritt 7-11.
Der Sentinel-Lymphknoten wird auf
Stufenschnitten vollständig eingebettet.
Von jeder Stufe wird ein Serienschnitt
angefertigt. Der Stufenabstand beträgt
250 µm.
Von allen Stufenschnitten wird ein HE
angefertigt.
Wenn Karzinomzellen entdeckt werden,
keine weiteren Untersuchungen.
Wenn kein Karzinom nachweisbar, dann
Immunhistochemie mit ortsüblichen
Zytokeratinmarkern, cf.11A.
Die Leerschnitte der Stufen 1, 4, 7, 10
werden bei invasiv lobulären und
5B
Kein Schnellschnitt.
Fixation des Gewebes
in Formalin 4 %.
6B
Ein HE-Schnitt wird untersucht. Wenn eine Makrometastase vorhanden ist,
keine weiteren Schnitte, sonst
Weiter mit Schritt 7-11.
7B bis 11B gleich wie in Variante A.
Reg. 14
Mamma
6
duktulo-lobulären Karzinomen inkubiert.
Bei invasiv-duktalen Karzinomen werden die
Leerschnitte gefärbt, die im HE verdächtige
Zellen zeigen. Wenn keine verdächtigen
Zellen im HE zu finden sind, dann Leerschnitte
1,4,7,10 inkubieren.
Literatur
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Pathologe 1990; 11: 195.
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Reg. 14
Mamma
7
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Reg. 14
Mamma
8
Checkliste Mammakarzinom
Seite:
links, rechts
Anatomische Lokalisation:
Quadrant
Probetyp:
Mastektomie
Probeexzisat
Lumpektomie
Nachresektat
Stanzbiopsie
Tumor:
Grösse in drei Dimensionen
Invasives Karzinom:
Klassierung nach WHO
Differenzierungsgrad:
Gut (G1), mittelgradig (G2), wenig differenziert (G3)
(B. R. E. – Score) (Gesamtscore Einzelwerte)
Angioinvasion:
Lymph- und Blutgefässe
In situ-Karzinom:
Klassierung nach WHO
Duktales in situ-Karzinom:
(DCIS)
Innerhalb oder ausserhalb des invasiven Karzinoms.
Mikroarchitektur (kribriform, solid, mikropapillär,
papillär,clinging, Komedo).
Nukleäres Grading (G I bis III)
Quantifizierung des DCIS im Verhältnis zum invasiven
Karzinom in der Tumormasse.
Prädominantes DCIS: Mehr als 75 %
Extensives DCIS: 25-75 %
Wenig DCIS: Weniger als 25 %
Mikrokalk:
Quantifizierung (wenig/reichlich)
Lokalisation (im invasiven Karzinom, im DCIS, in benignen
Veränderungen)
Korrelation mit dem Präparatröntgen
Haut, Muskulatur, Mamille:
Tumorbefallen:
Durch invasives Karzinom oder Lymphangiosis
Resektionsränder:
Tumorbefallen:
Durch invasives Karzinom oder in situ-Karzinom
Makroskopisch, mikroskopisch
Fokal, ausgedehnt
Anatomische Lokalisation des tumorbefallenen
Resektionsrandes.
Tumorfrei:
Ausmessen des minimalen Abstandes des invasiven oder
DCIS zum Resektionsrand.
Reg. 14
Mamma
9
Diagnosen des übrigen tumorfreien Brustdrüsengewebes
Lymphknoten:
Anzahl tumorbefallene im Verhältnis zur Gesamtzahl
der histologisch untersuchten Lymphknoten
Metastasendurchmesser (Makro- Mikrometastasen, sogenannte
isolated tumor cells)
Extranodales Wachstum
Konfluiert
Weichteilinfiltrate
pTNM-Klassifikation
Fakultativ:
Hormonrezeptorbestimmung bei duktalen Karzinomen
in situ, weitere prognostische Marker.
Reg. 15
Milz
1
MILZ
Klinische Angaben
Bei hämatologischen Erkrankungen :
Lymphknotenschwellungen / Hepatomegalie / peripheres Blutbild / Knochenmarkbefund.
Makroskopie
- Splenektomie oder Resektat / Grösse (dreidimensional) / Gewicht.
- Kapsel : zart / verdickt (fokal oder diffus) / Risse (Länge / Ablederung (Ausdehnung) /
subkapsuläre Hämatome (Grösse, Farbe).
- Schnittfläche : Trabekel- und Follikelzeichnung / Knoten (Anzahl, Grösse, Farbe,
Begrenzung) / Infarkte (Grösse, Farbe).
- Bei Frischpräparaten : Konsistenz, Brüchigkeit, Abstrichsaft der Schnittfläche
- Milzhilus: Gefässverschlüsse, Aneurysmen, Lymphknoten (Zahl, Grösse und
Beschaffenheit).
Fixation
- Für eine optimale Fixation 5 mm dicke Milzscheiben in gepuffertes Formaldehyd legen.
Zuschnitt
- Alle pathologischen Veränderungen.
- Milzparenchym mit Kapselanteil.
- Lymphknoten Milzhilus.
Histologische Aufarbeitung
Je nach Fragestellung : HE, Fe, Giemsa, Gömöri, EVG, evt. PAS.
Störende Formalinpigmentniederschläge durch Vorbehandlung der Schnitte während
20 Minuten mit gesättigter Pikrinsäure in 100%-igem Alkohol entfernen.
Verdacht auf malignes Lymphom
- Verarbeitung wenn möglich in frischem Zustand.
- Gewebeasservierungen/Fixationen für fakultative Zusatzuntersuchungen wie bei
Lymphknoten.
- Bei unterschiedlich grossen/beschaffenen Knoten Proben aus jedem Knotentyp. Bei
regelmässigen kleinen Knoten oder diffusem Befall 2-4 Proben.
- Lymphknoten des Milzhilus mituntersuchen.
Verdacht auf Infekt
- Sterile Gewebsentnahme für Mikrobiologie.
Verdacht auf Speicherkrankheit
- Glutaraldehydfixation für Elektronenmikroskopie.
- Schockgefrieren für biochemische Analyse.
Berichterstattung
- Typ des Operationspräparates.
- Gewicht.
- Bei malignen Lymhomen analog Lymphknoten.
Reg. 16
Muskel
1
MUSKEL
Allgemeines
Einsendungen von Muskelbiopsien wegen des sehr hohen Bearbeitungsaufwandes nur nach
vorheriger Absprache. Muskelgewebsfragmente am besten nativ (unfixiert) auf einer
feuchten, nicht nassen NaCl Kompresse in einem Gefäss. Dieses sollte in einer mit Eis
gefüllten Styroporschachtel so rasch wie möglich eingeschickt werden (Taxi, Kurier). Das
Gewebe darf keinen direkten Kontakt zum Eis haben.
Makroskopie
Zahl, Grösse und Aspekt der Biopsate.
Resektionstyp: In der Regel offene Biopsie. Sehr selten (vor allem bei Kindern) mehrere
Nadelbiopsate.
Verarbeitung und Zuschnitt
- Lichtmikroskopie
Je nach Fragestellung ein Teil des Muskelgewebes in 4%iges Formalin geben. Formalinfixiertes Material teils quer, teils längs einbetten.
- Gefrierschnitte
sind für viele Fragestellungen notwendig. 20:5:5 mm grosses Muskelstück auf feuchten,
mit physiologischer Kochsalzlösung getränkten und ausgedrückten Tupfer legen und ohne
zusätzliche Flüssigkeit einschicken.
- Einfrieren von Muskelbiopsaten
Präparat hochkant auf hochvisköses Einbettmedium stellen. Um Gefrierartefakte zu
vermeiden, Präparat in tiefgekühltem Isopentan (entweder auf Trockeneis oder in
Flüssigstickstoff vorgekühlt), schockgefrieren. Bis zur weiteren Verarbeitung Material in
vorgekühlte Plastikgefässe überführen und bei –80°C lagern.
- Elektronenmikroskopie
Ein 2-3 cm langes Stück von max. 2 mm Ø auf Zahnstocher aufbinden und sofort in
5%iges gepuffertes, auf 4°C vorgekühltes Glutaraldehyd geringen. Fixation in diesem
Zustand während mind. 90 Minuten. Danach wird das Präparat abgenommen, zerteilt und
nochmals über Nacht fixiert. Anschliessend Einbettung in Epon.
- Muskelbiopsien bei Verdacht auf Myositis und/oder Vaskulitis
Da es hier auf eine schnelle Diagnosestellung ankommt, ist eine rasche Verarbeitung
angezeigt. In der Regel Formalinfixierung und Paraffineinbettung.
Gefrierschnittuntersuchung wünschenswert, jedoch nicht Bedingung.
Reg. 16
Muskel
Berichterstattung
Beurteilung der Faserdurchmesser
Atrophie und Hypertrophie einzelner Fasern oder ganzer Gruppen
Entzündliche Infiltrate
Muskelnekrose
Einschlüsse
Strukturenverteilung der Mitochondrien, ragged red fibres
Endomysiales Bindegewebe, Vakatfett
Literatur
A.G.Engel und C.P.Armstrong: Myology. New York, McGraw-Hill, INC. 1994, second edition
2
Reg. 17
Nebenniere
1
NEBENNIERE
Klinische organspezifische Angaben
-
Veränderungen im Körper-Habitus
Hypertonie
Endokrines Syndrom (Virilisierung, Feminisierung)
Familienanamnese (z.B. MEN -Syndrom Typ 2)
Tumoren anderer endokriner Organe
Makroskopie und Präparation
- Typ des Operationspräparates: laparoskopische Resektion; Adrenalektomie / subtotale
Exzision / Biopsie
- Gewebezustand: frisch / fixiert / Zeitdauer zwischen Exzision und Eintreffen im Institut
- Bei besonderen Fagestellungen im Operationssaal kein Gewebe für Spezialuntersu-chungen
entfernen, sondern ganzes Präparat frisch einschicken und dem Pathologen den Auftrag für
besondere Gewebsasservierungen geben
- Gewicht und Masse: solitärer Tumor in 3 Dimensionen. Bei multiplen Knoten kleinster und
grösster Durchmesser
- Dicke und Beschaffenheit von Rinde und Mark im Bereich von Kopf, Körper und Schwanz
- Bei Verdacht auf invasiven Tumor Tuschemarkierung der Oberfläche
- Querschnitte zur Längsachse in Intervallen von ca. 5 mm durch Kopf (medialster Teil),
Körper (dickster Teil) und Schwanz (lateral). Die konkave Seite der Drüse entspricht der
infero-lateralen Fläche
- Beschreibung von Ober- und Schnittfläche des/der Tumoren (Farbe, Nekrose, Blutungen)
Zuschnitt
- Tumor: Zahl der Gewebsproben der Tumorgrösse anpassen. Proben aus makroskopisch
unterschiedlichen Arealen
- Bei invasiven Tumoren Resektionsränder, Invasion periadrenales Fettgewebe, mitresezierte
Organteile
- Gewebsproben von Rinde und Mark ausserhalb des/der Tumoren
- Je nach Fragestellung Asservierung von Gewebe für Spezialuntersuchungen (Gefrierschnitte
für Lipidfärbungen, Fixation mit K-Chromatlösung , Schockgefrieren für bio-chemische
Analyse, Immunhistochemie und Molekularbiologie, Flow- oder interaktive Zytometrie,
Glutaraldehyd für Elektronenmikroskopie)
Berichterstattung
- Typ des Operationspräparates
- Histologischer Tumortyp (WHO 2000) cf. (8)
- Deskriptive Diagnose falls Tumordignität unsicher (z.B. Nebennierenrindentumor
unbestimmter Dignität) cf. (9).
- Gradierung: kein allgemein anerkanntes System cf. (5)
- Deskriptive Angaben: Nekrose, extra-adrenale Ausbreitung, Invasion benachbarter
Strukturen, Invasion von Lymph- oder Blutgefässen
Reg. 17
Nebenniere
2
-
Masse und Gewicht (in der Regel gesamtes Präparat)
Resektionsränder
Lymphknoten: Anzahl, davon tumorbefallene, Lokalisation
Tumorklassifikation: in der TNM-Klassifikaktion nicht enthalten (siehe 5)
Bei diffusen Prozessen: Mark oder Rinde betroffen, gleichmässige Veränderung oder
nodulär
- Resultate von Spezialuntersuchungen
- Kommentar: Korrelation zu Schnellschnittbefund, zu klinisch-endokrinologischen Angaben
Gradierung/Prognose
Nierenrindenkarzinome: zur Zeit kein allgemein anerkanntes Gradierungssystem
(allenfalls hohe und niedrige Malignität nach Mitosezahl ; Weiss et al. 1989)
Phaeochromozytome: kein Gradierungssystem vorhanden
Neuroblastäre Tumoren: Elemente für Gradierung und Prognose:
- Differenzierung der Neuroblasten (undifferenziert, wenig differenziert, differenziert)
- Mitose-Karyorrhexis-Index (niedrig: 2% oder weniger, mittel: 2-4%, hoch: 4% oder mehr)
- Stroma (wenig, viel)
- Verkalkungen (ja/nein)
- DNS-Ploidie
- Zytogenetische und molekulare Marker (loss of heterozygosity 1 p und 14 q, N-Myc
Onkogen, Tyrosinkinasen TRK-A, B und C
Literatur
Shimada H, Chatten J, Newton WA, Jr: Histopathologic prognostic factors in neuroblastic
tumors: Definition of subtypes of ganglioneuorblastoma and age-linked classification of
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Reg. 17
Nebenniere
3
Solcia E., Klöppel G., Sobin L.H.: Histological Typing of Endocrine Tumours. Springer-Verlag,
WHO 2000.
Schröder S., Komminoth P., Padberg B., Heitz Ph.U.: Morphologische Typisierung, Dignitätsund Prognosebeurteilung sowie ätiologische Einordnung adrenomedullärer und adrenokortikaler
Neoplasien. Pathologe 1995; 16:307-314.
Reg. 18
Nerv
NERV
Besonderheiten
Einsendungen von Nervenbiopsien müssen vorher mit dem Pathologielabor abgesprochen
werden. Es wird formalin- und glutaraldehydfixiertes Material benötigt. Nativmaterial ist nicht
notwendig.
Makroskopie
Zahl, Grösse und Aspekt der Biopsien
Zuschnitt und Aufarbeitung
Einbettung von Längs- und Querschnitten
Formalinfixiertes Material für histologische Untersuchung
Glutaraldehydfixierte Proben für Semidünnschnitte und Elektronenmikroskopie.
Gefrierschnitte sind nicht notwendig.
Berichterstattung
Faszikelzahl, perineurales Bindegewebe.
Anzahl und Dichte der myelinisierten und unmyelinisierten Axone.
Myelinisierungsstörungen, Demyelinisierung.
Vorhandensein von Entzündungszellen, endoneuralen Makrophagen.
Einschlusskörper
Amyloid
Literatur
G.Midroni and J.M.Bilbao: Biopsy, Diagnoses of peripheral neuropathy. Boston, ButterworthHeinemann, 1995.
1
Reg. 19
Niere, Nierenbecken, Ureter
NIERE, NIERENBECKEN, URETER
Makroskopie
-
Gewebszustand: fixiert (wie) / nativ / intakt oder eingeschnitten
Resektat oder Nephrektomie
Seitenlokalisation / Grösse / Gewicht
Anhängende Gewebe: Ureter, peripelvines Fettgewebe, Nebenniere, hiläre Lymphknoten, Blutgefässe
Dimension der anhängenden Gewebe
Nierenoberfläche: glatt / fein-, mittel-, grobgehöckert / Renkuluszeichnung
Farbe
Zysten
Narben: Grösse / Beschaffenheit / Grundfarbe
Eiterherde: Grösse / Verteilung / Randsaum
Schnittfläche
- Masse: Rinde und Mark
- Rindenmarkgrenze: scharf / unscharf
- Papillenbeschaffenheit: Form / Nekrosen / abgestossene Nekrosen
- Zysten: Rinde / Mark / Durchmesser / Inhalt
- Eiterherde: Rinde / Mark / Form / Gruppierung
Pyelon
- Weite
- Inhalt: Konkremente / Blut / Eiter
- Schleimhautbeschaffenheit
Ureter
- Länge / Durchmesser / Schleimhautbeschaffenheit nach Längseröffnung
Nierenarterien und Venen: Wand- und Lumenveränderungen / Polgefässe
Bei Parenchymtumoren
- Lage in der Niere / äussere Nierenkontur / Rinde / Mark
- Masse / Form / Konsistenz / Farbe / Zysten / Nekrose/ Narben / Blutungen /
Begrenzung zum Nierenparenchym
- Beziehung, Distanz zu Kapsel / perirenales oder peripelvines Fettgewebe /
Gerota-Faszie / Nierenbecken / Nierenvene / Nebenniere
- Satellitentumoren
- Makroskopisch erkennbare Invasion: Nierenvene / Vena cava / angrenzende
Organe / Nierenbecken / Ureter
Bei Nierenbeckentumoren
- Zahl / Grösse
- Topografie in bezug auf Nierenbecken / Kelche
- Oberflächenbeschaffenheit
- Invasion in angrenzende Strukturen
1
Reg. 19
Niere, Nierenbecken, Ureter
Bei Uretertumoren
- Lage in bezug auf proximalen und distalen Resektionsrand
- Zahl / Grösse / Oberflächenbeschaffenheit
- Beziehung zur Ureterwand
- Beschaffenheit des nicht tumorbefallenen Ureters
Lymphknoten
- Zahl / Grösse / makroskopischer Tumorbefall
Zuschnitt
Ohne Tumor
- Rinde, Mark, Pyelon, Ureter, Nierengefässe
Bei Nierenparenchymtumoren
- Tumorgewebe: bei inhomogener Beschaffenheit mehrere Proben
- Invasionsstellen (sicher oder vermutet): angrenzendes Nierenparenchym /
Pyelon / perirenales oder peripelvines Fettgewebe / Nierenvene / Nebenniere
Bei Pyelontumoren
- Proben mit vermuteter oder offensichtlicher Invasion
Bei Uretertumoren
- Querschnitte
- Stellen mit vermuteter oder offensichtlicher Wandinfiltration
Bei Verdacht auf Ureterkarzinom
- Nach Längseröffnung alle Schleimhauterhebungen (weiss, rötlich oder papillär)
- Falls makroskopisch keine Veränderungen erkennbar, Probe alle 2 cm
Lymphknoten (alle Tumortypen)
- Alle Lymphknoten einbetten
Urotheltumoren allgemein
- Ureterquerschnitt mit PAS-Färbung (Nachweis einer Kapillarosklerose) oder
Gefrierschnitt mit Sudan-Färbung
Wilms-Tumoren (Nationale Wilms-Tumoren Studiengruppe)
- Eine Probe pro cm des grössten Tumordurchmessers
- Probe der äusseren Kapsel an ihrer dünnsten Stelle
- Zwei Proben Uebergang Tumor/Nierenparenchym
- Eine Probe Tumor mit Nierenbecken
- Bei multizentrischem Tumor eine Probe von jedem Tumorknoten
- Querschnitt der Nierenvene extrarenaler Anteil
- Eine Probe von jedem Lymphknoten
- Bei multizentrischem Tumor eine Probe von jedem Tumorknoten
- Eine Probe des tumorfreien Nierengewebes (tumorfern) mit Einbezug der
Rindenoberfläche
2
Reg. 19
Niere, Nierenbecken, Ureter
3
Berichterstattung / Diagnostische Information
- Seitenangabe
- Art des Operationspräparates (Resektat oder Nephrektomie)
Bei Tumoren
- Histologischer Typ (erste Wahl WHO)
- Differenzierungsgrad G I - III
(bei Karzinomen des Nierenparenchyms nach Thoenes, wenn lokal gewünscht
nach Fuhrman, bei Wilms-Tumoren spezielles Gradierungssystem)
- Lokalisation des Tumors in der Niere und Durchmesser
- Invasion benachbarter Gewebestrukturen: Nierenbecken / Ureter / perirenales,
peripelvines oder periureterales Fettgewebe / Gerota-Faszie / Nebenniere
- Einbruch in intrarenale Venen / hiläre Venen / Vena cava
- Lymphknoten (Lokalisation, Gesamtzahl und Anzahl befallene)
- Satellitentumoren
- Relevante Diagnose des übrigen, nicht tumorbefallenen Nierenparenchyms, des
Nierenbeckens und des Ureters
- Vollständigkeit der Resektion (Resektatoberfläche benachbart zum Tumor,
Nierengefässe, Ureter)
- pTNM-Klassifikation
Literatur
Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA, Sobin LH. (1999). Histological typing of urinary
bladder tumours. WHO, second edition, Springer-Verlag, Berlin.
Mostofi FK, Davis CJ, Sobin LH. (1998). Histological typing of kidney tumours.
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Directors of Anatomical and Surgical Pathology. Virchows Arch 1996; 428: 71-3
Reg. 20
Ösophagus
1
ÖSOPHAGUS
Makroskopie
Typ des Operationspräparates:
Resektat, Ektomie
Magenmanschette
ja/nein
Weitere mitresezierte Strukturen
-
Gewebezustand:
Nativ/fixiert
Markierungen
Masse: Im aufgeschnittenen Zustand
-
Tumor:
Anatomische Lokalisation: Ösophago-gastrischer Übergang
Abstand zum oralen und aboralen Resektionsrand
Aspekt: Ulkus, Stenose, polypös
Zirkumferentielle Ausdehnung: Partiell/vollständig
Grösse: Längs- und Querdurchmesser
Invasionstiefe bezogen auf anatomische Schichten (Tunica mucosa,
Tela submucosa, Tunica muscularis propria, Adventitia)
Abstand zur äusseren tuschemarkierten Resektionsfläche
Beziehung des Tumors zu mitresezierten Strukturen
-
Lymphknoten:
Anzahl, Grösse, Konsistenz, einzeln isolierbar oder konfluiert
-
Beschreibung des nicht vom Tumor befallenen Ösophagus, Magens und
allfälliger mitresezierter Strukturen
Zuschnitt
Grundsätzlich histologische Dokumentation jedes makroskopisch erhobenen Befundes
-
Entnahme von Tumorgewebe aus makroskopisch unterschiedlichen
Abschnitten
Beziehung des Tumors zu den Resektionsrändern und Strukturen, die das
pTNM-Stadium beeinflussen (z.B. maximale Invasionstiefe)
Bei fehlendem Makrotumor kartographische Entnahme von Proben mit
Einzeichnen der Schnitte auf einer Skizze, Photographie oder Photokopie des
Operationspräparates
Nicht vom Tumor befallene Mukosa (Dokumentation von Metaplasie und/oder
Dysplasie)
Mitresezierte Strukturen
Alle auffindbaren Lymphknoten
Berichterstattung
Art des Operationspräparates
Histologischer Typ nach WHO
Differenzierungsgrad
Anatomische Lokalisation
Reg. 20
-
-
Ösophagus
Uni-/multifokal
Makroskopischer Aspekt (Ulkus, Stenose, polypös)
Grösse und Invasionstiefe
Gefässinvasion (Lymph-/Blutgefässe)
Resektionsränder
Befallen: Direkt/Lymphangiose
Frei: Abstand
Lymphknoten:
Anzahl tumorbefallener im Verhältnis zur Gesamtzahl
Konfluierte Lymphknotenmetastasen
Durchmesser der Metastasen
Extranodales Tumorwachstum
Bei vorausgegangener Radio-/Chemotherapie: Vitalität des Tumors, Art und
Ausdehnung der Therapieeffekte
pTNM-Klassifikation:
Relevante Diagnosen des übrigen, tumorfreien Ösophagus, Magens und
mitresezierter Strukturen: z.B. Barrett, Dysplasie (uni/-multifokal),
Dysplasiegradierung (niedrig-/hochgradig), Gastritis, Helicobacterstatus
Fakultative Untersuchungen
-
p53 kann Hinweis auf Dysplasie in einer Barrett-Mukosa ergeben (positiv bei
mehr als 10% positiver Kerne)
2
Reg. 19
Ösophagus
3
Literatur
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Recommendations for the reporting of resected esophageal carcinomas. Association of
directors of anatomic and surgical pathology. Virchows Arch 2000; 437:348-350.
Reg. 19
Ösophagus
4
Checkliste Ösophagus
Anatomische Topographie:
Ösophago-gastrischer Übergang
Probetyp:
Resektat, Ektomie
Tumor:
Exophytisch, Ulkus, diffus intramural,
Sklerose
Invasives Karzinom:
Klassierung nach WHO
Differenzierungsgrad:
Gut (G1), mittelgradig (G2), wenig
differenziert (G3)
Infiltrationstiefe:
Tela submucosa, Tunica muscularis
propria, Adventitia, anhängende Organe
Angioinvasion:
Blut-, Lymphgefässe
Resektionsränder:
Tumorbefallen:
Makroskopisch, mikroskopisch, direkt oder
durch Lymphangiosis carcinomatosa
Anatomische Lokalisation des
tumorbefallenen Resektionsrandes
Diagnose des übrigen tumorfreien
Ösophagus und anderer allfällig
mitresezierter Strukturen:
Barrett mit oder ohne Dysplasie
Dysplasiegrad (niedriggradig (low
grade) hochgradig (high grade))
Gastritis, Helicobacterstatus
Lymphknoten:
Anzahl tumorbefallene im Verhältnis zu
allen untersuchten Lymphknoten
pTNM-Klassifikation:
Reg. 21
Ovar, Eileiter
OVAR UND EILEITER (Adnexe)
Art des untersuchten Materials :
- Adnexektomie
- Ovariektomie / Keilexzision / Biopsie
- Salpingektomie / Tubenresektion (Sterilisation)
OVAR
Makroskopie
- Grösse in drei Dimensionen ; wenn Ovarialtumor, Gewicht
- Zustand des Gewebes : in einem Stück oder fragmentiert, eingeschnitten, eingerissen,
frisch oder fixiert
- Tubo-ovarielle Masse (Konglomerat)
- Wenn Tumorverdacht :
- chirurgische Resektionsränder identifizieren wenn möglich (mit Tusche markieren)
- Beziehung des Tumors mit der Tube, der Kapsel des Ovars und den Resektionsrändern
- Oberfläche : glatt, Verwachsungen, Papillen, Tumorinfiltration, Ruptur, Anriss
- Schnittfläche : solid und/oder zystisch, Nekrose, Blutungen
- Zysteninhalt (serös, schleimig, gelatinös, Talg mit oder ohne Haare, eitrig, blutig)
- Innenfläche der Zysten : glatt, granuliert, knotig, papillär ; Farbe
Zuschnitt
- Wenn Ovar makroskopisch normal : eine Hälfte des Ovars (Längsschnitt mit Hilus) einbetten
- Wenn Ovarialtumor : im Prinzip 1 Block pro cm Durchmesser
- Bei muzinösen proliferativen und atypischen Tumoren (« Borderline »), grosszügig
Gewebe einbetten, insbesondere von den soliden Arealen. Der gleiche Tumor kann
gutartige, proliferative (borderline) und eindeutig maligne Anteile aufweisen !
- Aussenfläche (Kapsel) : papilläre und/oder knotige Wucherungen, verdickte und/oder
infiltrationsverdächtige Bezirke
- Innenfläche : papilläre und/oder knotige Wucherungen, hämorrhagische Bezirke
- Solide Abschnitte : Dokumentation aller makroskopisch verschiedenen Areale,
hämorrhagische und/oder nekrotische Bezirke
- Ovarialgewebe, das als solches erkennbar ist
- Wenn Adnexektomie mit einer Hysterektomie wegen Corpuskarzinom assoziiert, beide
Ovarien in toto einbetten
- Bei Torsion und Infarzierung der Adnexe, Retikulinfärbung (Ag) nützlich, um die nekrotischen Gewebsstrukturen besser darzustellen.
1
Reg. 21
Ovar, Eileiter
EILEITER
Makroskopie :
- Länge, Durchmesser (min. & max wenn nötig), Verwachsungen, Status nach Sterilisation
- Wenn makroskopischer pathologischer Befund : Lokalisation, Beschaffenheit (zystisch
und/oder solid), Grösse, Inhalt der Zysten, Beziehung zum Ovar, Tubenlumen, zur Serosa ; Ruptur
Zuschnitt :
Eileiter ohne Tumor
- Ohne makroskopischen Befund : je ein Querschnitt aus dem proximalen, mittleren und
Fimbriennahen Drittel
- Dokumentation aller makroskopisch festgestellten Läsionen
Eileiter mit Tumor
- Querschnitte aus der ganzen Länge der Tube
- Dokumentation der Ausdehnung, der Tiefe der Wandinfiltration, des Befalls der Serosa
und/oder der angrenzenden Gewebe
- « Staging » wie bei den Ovarialtumoren
« Staging » Operation bei malignen Adnextumoren
Omentum :
Makroskopie :
- Dimensionen, Anwesenheit von verdächtigen Bezirken, Knoten, Verhärtungen, Verwachsungen
Histologische Dokumentation :
- Ein bis drei tumorverdächtige Bezirke einbetten
- Zwei zufällig entnommene Proben wenn keine makroskopisch erkennbare Läsion
Peritonealbiopsien :
- In toto einbetten, wenn nötig Stufenschnitte
Lymphadenekomie :
Alle aufgefundenen Lymphknoten in toto einbetten. Lokalisation, Zahl und Beschaffenheit.
Darm-Resektate :
- Proben aus allen infiltrationsverdächtigen Bezirken
- Alle identifizierte Lymphknoten einbetten
Berichterstattung (Ovar und Eileiter)
2
Reg. 21
-
Ovar, Eileiter
Art des untersuchten Materials
Masse und Gewicht
Histologischer Typ des Tumors nach WHO-Klassifikation, Differenzierungsgrad
Lymphangiosis carcinomatosa und/oder Gefässeinbrüche
Stadium nach pTNM (und/oder FIGO) Klassifikation
Alle nicht neoplastische signifikante Befunde
Literatur
Hruban RH, Isacson C et al : Surgical pathology dissection : An illustrated Guide. SpringerVerlag, 1996, p. 130-135
Scully RE, Henson DE et al : Practice protocol for the examination of specimens removed
from patients with ovarian tumors. A basis for checklists. Cancer 1996 ; 78 : 927-940
Russel P, Bannatyne P : Surgical pathology of the ovaries, 2nd Edition 1997, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne & New York, p 22-33
3
Reg. 22
Pankreas
PANKREAS
Makroskopie
- Gewebezustand: Fixiert (wie) / nativ / eröffnet oder eingeschnitten / uneröffnet.
- Resektionstyp: Biopsie / Lokalexzision / Standard Pankreatiko-Duodenektomie nach
Whipple / Pylorus erhaltende Pankreatiko-Duodenektomie / Pankreatektomie /
Pankreasschwanzresektion.
Jede Komponente beschreiben und messen, ebenso allenfalls zusätzlich resezierte
Organe/Organteile.
- Längseröffnung des Duodenums.
- Darstellung und Tuschemarkierung des Ductus choledochus und der Papilla Vateri durch
Längseröffnung. Bei Tumorverschluss Querschnitte.
- Tuschemarkierung der Pankreasresektionsflächen.
- Querlamellierung des Pankreas (ca. 5 mm Scheiben) ohne ganz durchzuschneiden.
- Fixation über Nacht.
- Zuschnitt am folgenden Tag.
- Tumorbeschreibung:
- Anatomische Lokalisation (Kopf, Körper, Schwanz, diffus).
- Ausgangspunkt: Duodenum / Papilla Vateri / Ductus choledochus / Pankreas.
- Grösse dreidimensional / Farbe / Konsistenz / Begrenzung.
- Multizentrizität.
- Neoplastische uni- oder multilokuläre Zysten / Zysteninhalt.
- Beziehung zu Galle- und Pankreasgängen.
- Tumorumgebung:
- Beschaffenheit des Pankreasparenchyms und der Pankreasgänge (Strikturen /
Dilatation).
- Nicht neoplastische Zysten in Tumorumgebung.
- Standard Whipple-Präparate oder Pankreatektomie:
- Pankreasgänge, Ductus choledochus, Ductus cysticus, Papilla Vateri.
- Tumorausdehnung in Bezug auf Duodenum, Magen, Milz, Kolon.
- Tumorgefässinvasionen (Pfortader, V. mesenterica superior, Milzvene, A. hepatica).
- Resektionsränder tumorbefallen oder frei (Distanzangabe in cm).
Zuschnitt
- Resektionsrand Duodenum und/oder Magen proximal, Duodenum distal, Papilla
Vateri zusammen mit Einmündung des Ductus choledochus längs und angrenzendes
Pankreasgewebe.
- Choledochus-Resektionsstelle quer.
- Pankreasresektionsfläche.
- Eine Pankreasprobe pro 1 cm Pankreaslänge.
- Repräsentative Tumorschnitte.
- Alle Lymphknoten.
1
Reg. 22
Pankreas
2
Berichterstattung
Art des Operationspräparates.
Histologischer Tumortyp nach WHO.
Differenzierungsgrad.
Tumorlokalisation / Ausgangspunkt.
Tumorgrösse.
Tumorbefall von oder Distanz zu Resektionsrändern.
Beziehung zu Nachbarschaft / Organen.
Gefässeinbrüche.
Lymphknotenbefall (Gesamtzahl und Anzahl tumorbefallene).
Zusätzliche nicht-neoplastische Veränderungen in Pankreas und mitresezierten Organen /
Organteilen.
- pTNM
-
Gradierung
Duktale Karzinome: 3 Grade (WHO 1996)
Gradierung abhängig von der glandulären Differenzierung, der Muzinproduktion, der
Mitoserate/pro 10 HPF und der nukleären Polymorphie
Intraduktale Karzinome: Grading fakultativ
Neuroendokrine Tumoren: 3 Grade (WHO 2000)
-
Gut differenzierte, endokrine Tumoren
- Gutartig
- Unklare Dignität
Gut differenzierte, endokrine Karzinome
Wenig differenzierte, endokrine Karzinome
Literatur
Klöppel G., Solcia E., Longnecker D.S., Capella C., Sobin L.H.: Histological Typing of
Tumours of the Exocrine Pankreas. Springer-Verlang, WHO 1996.
Solcia E., Klöppel G., Sobin L.H.: Histological Typing of Endocrine Tumours. SpringerVerlag, WHO 2000.
Hruban RH., Westra WA., Phellps TH. Et al: Surgical Pathology Dissection. An illustrated
Guide. New York, Springer, 1996.
Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology: Recommendations for the
reporting of pancreatic specimens containing malignant tumors. Hum Pathol 1998; 29: 893895.
Reg. 23
Prostata
PROSTATA
1. Invasives Karzinom
A. Makroskopie
- Biopsietyp: Stanze, transurethrale Resektate, Ektomie
- Prostatektomie
- Gewebezustand: nativ/fixiert
Fragmentation, Einrisse
- Masse der Prostata/Samenblasen
- Kontur
- Gewicht
- Tuschemarkierung der gesamten Resektionsfläche, evt. mit zwei verschiedenen
Farben für rechts und links.
- Tumor
Anatomische Lage:
Aussendrüse, Transitionalzone, Apex, multifokal
Beziehung zu Samenblasen/Resektionsränder
- Grösse, Konsistenz, Farbe, Nekrose
- Beschreibung der übrigen, nicht vom Tumor befallenen Prostata
B. Zuschnitt
- Transurethrale Resektate:
Patient unter 80 Jahre:
Bis 15g alles einbetten, wenn mehr als 15g vorhanden,
zusätzlich die Hälfte des restlichen Gewebes einbetten.
Patient über 80 Jahre:
Bis 15g alles einbetten, wenn mehr nur die Hälfte des
gesamten Materials einbetten (pro Block ca. 1,25g) oder pro
5 g ein Block des Restgewebes. Nicht mehr als 15 Blöcke.
- Prostatektomie:
- Grossschnitte in der Frontalebene vom Apex Richtung Samenblasen, erste und letzte
Scheibe quer lamellieren.
- Als Alternative Querschnitte in Frontalebene auf zahlreiche Blöcke verteilt (Legende).
- Samenblasen getrennt nach Seite mit besonderer Berücksichtigung des Übergangs
Prostata/Samenblase. Ein weiterer Schnitt prostatafern.
C. Berichterstattung
-
Art der Biopsie/Resektate: Stanze, transurethrale Resektate, Ektomie
Histologischer Typ nach WHO
Differenzierungsgrad nach Gleason (Gleason score)
Tumorausdehnung/Volumen
1
Reg. 23
Prostata
- Transurethrale Resektate: Anteil Tumor befallener Gewebspartikel (numerisch und in
Prozent)
- Prostatektomie:
Tumordurchmesser
- Anatomische Lage:
Apex, Seite, uni-/multifokal
- Ausdehnung:
Intra-/extraprostatisch
Extraprostatisch: Ausmass und anatomische
und Lokalisation
- Perineurale Infiltration:
- Gefässinvasion:
- Samenblasen: Tumorbefall:
Ja/nein, Seite
- Resektionsränder: Tumorbefall:
Ja/nein, makro-/mikroskopisch, anatomische
Lokalisation
- Relevante Diagnosen der übrigen Prostata:
Myoglanduläre Hyperplasie etc.
- Lymphknoten
Anzahl tumorbefallene, im Verhältnis zu den histologisch untersuchten Lymphknoten
Druchmesser der Metastase(n)
- pTNM-Klassifikation
2. Immunzytochemie (fakultativ)
Antiendothelialer Antikörper (Faktor VIII, CD31 oder CD34) zum Nachweis von
Gefässeinbrüchen.
Die Proliferationsrate (Ki-67) scheint ein unabhängiger, statistisch signifikanter
prognostischer Faktor der Ueberlebensrate des Prostatakarzinoms zu sein.
2
Reg. 23
Prostata
3
Literatur
Gleason DF, Mellinger GT and the veterans administration cooperative urological research
group: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading
and clinical staging. J Urol 1974; 111: 58-64.
Mostofi FK: Grading of prostatic carcinoma. Cancer Ther Rep 1975; 59: 111-117.
Mostofi FK, Sesterhenn J, Sobin LH: Histological typing of prostate tumours. International
histological classification of tumours. No. 22. World Health Organisation, Geneva.
Recommendations for the reporting of resected prostate carcinomas. Association of directors
of anatomic and surgical pathology. Am J Clin Pathol 1996; 105: 667-670.
Bonkhoff H, Remberger K: Diagnostische Kriterien und Differentialdiagnose der prostatischen
intraepithelialen Neoplasie. Pathologe 1998, 19: 33-41.
Breul J, Hartung R: Was erwartet und erhofft der Urologe vom Pathologen in der Diagnostik
des Prostatakarzinoms? Pathologe 1998; 19: 59-62.
Bubendorf L, Tapia C, Gasser TH et al.: Ki67 labeling index in core needle biopsies
independently predicts tumor-specific survival in prostate cancer.
Hum Pathol 1998; 29: 949-954
Helpap B: Prognosefaktoren des Prostatakarzinoms. Pathologe 1998; 19: 42-52.
Reg. 23
Prostata
Checkliste Prostata
Probetyp:
Stanze, transurethrale Resektate, Ektomie
Invasives Karzinom:
Klassierung nach WHO
Differenzierungsgrad:
Gleason-Score
Tumorausdehnung/Volumen:
Transurethrale Resektate:
- tumorbefallene Resektate
numerisch und prozentual
Prostatektomie:
- Tumordurchmesser,
extraprostatische Ausdehnung (Fettgewebe)
Anatomische Lage des Tumors:
Ausdehnung und Lage
rechter/linker Lappen
Multifokalität
Gefässinvasion:
Perineuralspalten:
Samenblasen:
Tumorbefall:
Resektionsränder:
Tumorbefall:
Makroskopisch/mikroskopisch
anatomische Lokalisation
Ausdehnung
Diagnosen der übrigen tumorfreien Prostata:
Lymphknoten:
pTNM-Klassifikation:
Anzahl tumorbefallene, im Verhältnis zu den
histologisch untersuchten Lymphknoten
4
Reg. 24
Schilddrüse
1
SCHILDDRÜSE
Makroskopie
- Gewebezustand: frisch/fixiert
- Typ des Operationspräparates: Thyroidektomie total/subtotal, Hemithyreoidektomie
mit/ohne Isthmus, Knotenexzision; je mit Seitenangabe
- Grösse, Gewicht
- Orientierung des Präparates, ev. mit Hilfe von Markierungen des Operateurs
- Bei Thyreoidektomie: Symmetrie/Asymmetrie
- Beschaffenheit der Kapsel, äusserlich sichtbare Knoten
- Knoten: Lokalisation, Zahl, grösster Durchmesser, Farbe, Zysten, Konsistenz,
Kalkeinlagerungen, Nekrosen
- Kapsel um Knoten: Dicke, Regelmässigkeit, Vollständigkeit, kleinster Abstand Kapsel
zu Resektionsrand
- Dorsale Seite: Kontrolle auf Anwesenheit von Epithelkörperchen/Lymphknoten
- Ventrale Seite: Anteile von Muskulatur
- Bei Tumorverdacht Tuschemarkierung der Resektionsränder
Schnellschnitt
Bei solitären abgekpaselten Knoten mit follikulärem Wachstumsmuster Beschränkung auf
die Diagnose einer follikulären Neoplasie. Definitive Diagnose erst am Einbettschnitt stellen.
Die definitive Diagnose muss innerhalb von drei Tagen dem Einsender zur Verfügung stehen.
Zuschnitt
- Bei Hemistrumektomiepräparaten Isthmusregion als Scheibe separat einbetten
- Lamellierende Schnitte quer zur Längsachse der Lappen (gibt die besten topographischen Beziehungen zur Kapsel), Dicke 5 mm
- Für die Suche von papillären Mikrokarzinomen Lamellierung in 3 mm dicke Scheiben. Jede
scharf begrenzte fibrotische und v.a. eine sternförmige Läsion, gilt als suspekt
- Herdförmige Läsionen: Beziehung der Läsion zur Schilddrüsenkapsel, Infiltration von
extrathyreoidalem Gewebe
Histologische Dokumentation
- Alle Komponenten einer Läsion, z.B. solid und zystisch
- Diffuse Läsionen: 2 Proben aus jedem Lappen und 1 Probe aus dem Isthmus
- Grosse Knotenstrumen: 1 Probe aus bis zu 5 verschiedenen Knoten mit Einschluss
der Knotenperipherie und angrenzendem Drüsengewebe
- Knoten mit Kapsel: Gesamte Kapselregion histologisch untersuchen
(Kapseldurchbrüche, Gefässinvasionen). Schnittführung immer möglichst senkrecht zur
Kapsel. Randpartien des Knotens radiär schneiden. In der Regel 1 Probe pro cm
Knotendurchmesser
- Bei makroskopisch invasivem Karzinom mindestens 3 Proben aus dem Tumor, 3 aus
nicht neoplastischem Gewebe und separat Resektionsränder
- Bei MEN-Syndromen: zahlreiche Proben aus verschiedenen Abschnitten
- Falls vorhanden Epithelkörperchen und Lymphknoten
- Je nach Fragestellung Asservierung von Material für Spezialuntersuchungen (z.B.
Elektronenmikroskopie, Molekularbiologie)
Reg. 24
Schilddrüse
2
Berichterstattung
- Art des Operationspräparates
- Grösse und Lokalisation der Läsion
- Histologischer Tumortyp nach WHO (evt.Gradierung)
- Tumorklassifikation nach pTNM
- Neoplasien mit Kapsel: Kapseldurchbruch/Gefässinvasion
- Läsion beschränkt auf Schilddrüse oder Penetration der Organkapsel und Uebergreifen
auf extrathyreoidales Gewebe
- Befunde in nicht neoplastischem Schilddrüsengewebe
- Anzahl Lymphknoten, davon tumorbefallene (mit Einbezug einer ev. neck dissection)
Literatur
Rosai JR, Carcangiu ML, Delellis RA: Tumors of the Thyroid Gland. Atlas of Tumorpathology,
Third Series, Fascicle 5, Washington, DC, 1992, page 330-333.
Hruban RH, Westra WH, Phelps TH, Isacson Ch: Surgical Pathology Dissection. An Illustrated Guide. Springer, 1996, page 172-175
Reg. 25
Skelett
SKELETT
1. Allgemeines
Vor der Bearbeitung einer Biopsie oder eines Resektates muss dem Pathologen der präbioptische/präoperative Röntgenbefund übermittelt werden. Bei Biopsien oder Curettagen
kommt dem präoperativem Röntgenbefund besonderes Gewicht zu, da das Röntgenbild die
Läsion in ihrer gesamten Ausdehnung und in ihrem Verhalten zum angrenzenden Knochen
darstellt.
Bei Diskrepanzen zwischen radiologischer und histologischer Beurteilung sollen Präparate
und Röntgenbilder konsiliarisch beurteilt werden.
2. Klinische Angaben
Spezifische Anamnese (Schmerzsymptomatik oder Zufallsbefund?)
Benötigte Röntgendokumentation:
- Konventionelle Röntgenbilder in 2 Ebenen
- Genaue topographische Lokalisation der Läsion im Knochen: epi-, meta- oder diaphysär;
zentral / exzentrisch; Kortikalis intakt, arrodiert oder durchbrochen.
- Angabe über den Aggressivitätsgrad des vermuteten Tumors (Schema nach
Ennneking oder Lodwick).
- Gegebenenfalls Biospieentnahmestelle einzeichnen
- Mitteilung der radiologischen Verdachtsdiagnose
3. Schnellschnittuntersuchung
Angezeigt zur Abklärung ob repräsentatives Material vorhanden ist und für die Materialasservierung für Molekularbiologie (z.B. Ewing-Translokation) und ev. Mikrobiologie.
Bei strahlendichten (kalzifizierten) Tumoren periphere Abschnitte wählen.
Bei unsicherem Befund oder Diskrepanz radiologischer/histologischer Befund keine
Schnellschnittdiagnose stellen.
Schnellschnittuntersuchungen mit der Fragestellung Chondrosarkom vs. Enchondrom
ablehnen.
4. Makroskopie
Kürettage
- Beschaffenheit der Fragmente:
- Gesamtgrösse, maximale Grösse der Einzelfragmente
- kompakter Knochen, Spongiosa, knorpelig-glasige oder fest-fleischige Fragmente
- Farbe: gleichartig gefärbt, Farbunterschiede
- Konsistenz: kalzifiziert, körnig, gleichmässig fest, weich
- Von unfixiert eingesandtem Material Teile schockgefrieren für ev. notwendige
molekularbiologische Untersuchungen.
Biopsie
- Material aus extraossärem oder intraossärem Tumoranteil?
- Periost abgehoben, Kortikalis durchbrochen oder arrodiert
- Spongiosa/Markraumgewebe erkennbar
- Einblutungen/ Nekrose
1
Reg. 25
Skelett
- Unterschiedliche Anteile: Knorpel, körnige, weiche, fleischige oder pseudozytstische
Areale
- Von unfixiert eingesandtem Material Teile schockgefrieren für ev. notwenige molekularbiologische Untersuchungen
Resektat
- Topographie: epi-, meta-, oder diaphysär; proximal/distal
- Enbloc-Resektat/ mehrere Fragmente
- Weichteilmantel/ mit oder ohne Biopsiekanal
- Resektionsflächen: erkennbar/proximal/distal/seitliche spongiöse Resektionsfläche
- Eigentlicher Tumor bereits sichtbar
- Gelenkeinbruch
- Fixation über Nacht (kleine Resektate 4% Formalin, grosse Resektate ev. mit Weichteilmantel 10% Formalin für 6-8 Std. ggf. über Nacht)
5. Präparat-Radiographie
- Anzufertigen vor der weiteren Bearbeitung von Resektaten oder auch grösseren Biopsien
- Bei Unklarheiten Rücksprache mit dem Operateur
- Gegebenenfalls Markierung von klinisch suspekten Regionen vor Aufsägen (z.B. Resektatareale in Nachbarschaft von in situ gebliebenen Gefäss-Nervenbündeln)
- Tumorausdehnung und Beziehung zu den Resektionsflächen, der Kompakta und dem
Weichteilmantel
6. Zuschnitt
- Markierung der zu untersuchunden Resektionsränder (Zeichnung, Foto oder Fotokopie)
Rein intraossärer Tumor ohne Kortikalis-Durchbruch
- Präparation der Weichteile; besondere Strukturen kennzeichnen (Biopsiekanal, GefässNervenbündel, Lymphknoten)
- Longitudinaler Sägeschnitt in der Ebene der grössten Tumorausdehnung gemäss
Präparat-Radiographie und präoperativem Röntgenbefund
- Gewinnung einer 5 mm dicken Scheibe
- Beschreibung der Schnittfläche, insbesondere minimale Abstände zu den Resektionsflächen
- bei seitlichen spongiösen Resektionsflächen senkrechte Schnittführung zur Resektionsfläche, um den Abstand Tumor - Resektionsfläche in mm bestimmen zu können
- Dokumentation der entnommenen Proben mittels Zeichnung oder Foto
Tumor mit extraossärem Anteil und Kortikalisdurchbruch
- Feststellung der grössten Tumorausdehnung mittels Präparat-Radiogramm zur Planung
der Tumorschnittfläche
- Einschneiden der Weichteile bis auf den Tumor
- Bei weichen extraossären Tumoranteilen Einschnitt durch den Tumor bis zur sorgfältig
exponierten Kortikalis
- Aufsuchen spezieller Strukturen wie Biopsiekanal, Gefäss-Nervenbündel, Lymphknoten:
darstellung ihrer Beziehung zu extraossären Tumorausläufern
- Falls technisch möglich Schnittfläche durch exponierten extraossären Tumoranteil und
Knochen anfertigen
- Beschreibung der Schnittfläche
2
Reg. 25
Skelett
3
Resektate nach präoperativer Chemotherapie
- Vollständige Scheibe mit der grössten Tumorausdehnung herstellen
- Landkartenartig aufarbeiten (Foto/Fotokopie der zusammengesetzten Blöcke der Scheibe
vor Paraffineinbettung)
- prozentualen Anteil der vitalen (i.d.R. peripher) und der nekrotischen (i.d.R. zentral) Areale
bestimmen
Tumoren, die Gegenstand laufender Studien sind
Vor der Bearbeitung mit dem Referenz-Pathologen Kontakt aufnehmen.
7. Entkalkung
- Säureentkalkung geht rasch, oft aber auf Kosten der Qualität (gegebenenfalls rehämatoxilieren; siehe Fechner & Mills)
- Unkontrollierte Säureentkalkung (z.B. über das Wochenende) vermeiden.
- EDTA oder SUSA-Entkalkung einer Tumorprobe im Mikrowellenofen empfehlenswert
(schnell, schonend, bessere Schnittqualität, Möglichkeit der Immunhistochemie).
- Kortikalis wenn möglich separat entkalken (braucht gewöhnlich länger)
8. Berichterstattung
- Histologischer Tumortyp nach WHO-Nomenklatur
- Gradierung:
- Es gibt keine allgemein akzeptierte Gradierung maligner primärer Knochentumoren
- Unterteilung in niedrig- und hochmaligne ist jedoch anzustreben, ev. analog der
FNCLCC-Gradierung verfahren (siehe Weichteilsarkome)
- Bei konventionellen Chondrosarkomen Unterteilung in 3 Malignitätsgrade prognostisch
relevant
- Riesenzelltumoren nicht gradieren, da prognostisch irrelevant
- Grösster Tumordurchmesser in mm
- Kortikalisdurchbruch und Weichteilbefall
- Gefässeinbruch (extraossär/intraossär)
- Vollständigkeit der Resektion mit Abstand zu den Resektionsrändern in mm
- Ergebnisse von Spezialuntersuchungen (Immunhistochemie, Molekularbiologie)
Literatur
Lodwick GS, Wilson AJ, Farrell C, Virtama P, Dittrich F: Determining growth rates of focal
lesions of bone from radiographs. Radiol. 1980; 134: 577-583.
Salzer-Kuntschik M, Brand G, Delling G: Bestimmung des morphologischen Regressionsgrades nach Chemotherapie bei malignen Knochentumoren. Pathologe. 1983; 4: 135-141.
Reg. 25
Skelett
4
Von Hochstetter, AR: Verdacht auf Knochentumor, die Planung der Biopsie aus der Sicht des
Pathologen. Schweiz med Wschr 1987; 117:1302-1306.
AFIP. Laboratory Methods in Histotechnology. Washington, D.C.: American Registry of
Pathology; 1992. 279 p.
Remagen, W: Bedeutung von Referenz-Registern in der Knochentumor-Diagnostik. Z Orthop
1992; 130:267-268.
Fechner RE, Mills SE: Tumors of the bones and joints. Washington D.C.: Armed Forces
Institute of Pathology; 1993. 300 p.
Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA: The hazards of the biopsy, revisited. J Bone & Joint Surg
(Am). 1996; 78-A: 656-663.
Dorfman HD und Czerniak B: Bone tumors. Mosby, St.Louis.1998. 1261p
Freyschmidt J,. Ostertag H, Jundt G: Knochentumoren. Klinik. Radiologie. Pathologie.
Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York,. 1998. 973p.
Reg. 26
Uterus
1
UTERUS
1. Cervix uteri
Makroskopie
- Typ des Operationspräparates : Konisat (Dysplasie oder CIS), LLETZ, Portioamputat
- Gewebezustand : nativ oder fixiert, orientiert oder nicht
- Masse : Höhe, Breite und Tiefe
- Sichtbare Läsionen der Schleimhaut : Leukoplakie, Ulzerationen, exophytischer Tumor
Zuschnitt
- Portioamputat (negative Zytologie)
- Querschnitt durch den Zervixkanal, eine Scheibe einbetten
- Sagittaler medianer Längsschnitt durch die Zervix, je ein Block von jeder
Muttermundslippe
- Konisat, LLETZ (positive Zytologie)
- Resektionsränder mit Tusche markieren, vorzugsweise mit zwei verschiedenen Farben
für die vordere und hintere Muttermundslippen. Alternative : quere Einkerbung der
vorderen Muttermundslippe mit scharfer Klinge
- Variante A :
- Vollständige Aufarbeitung in sagittalen parallelen Längsschnitten von 3-9 Uhr
- So einbetten, dass alle Blöcke von der gleichen Seite angeschnitten werden ; nur die
letzte Scheibe umkehren.
Diese Technik erlaubt eine genaue Evaluation der Grösse einer Läsion, insbesondere
diejenige eines Mikrokarzinoms
- Variante B :
- Das Präparat halbieren in vordere und hintere oder linke und rechte Hälfte.
- Beide Hälfte spreizen und in « Orangeschnitzen » im Uhrzeigersinn aufarbeiten
- Alle Scheiben so einbetten, dass sie alle von der gleichen Seite angeschnitten
werden
- Variante C : (natives Präparat)
- In Längsrichtung bei 12 Uhr eröffnen und aufspannen (z.B. auf Korkplatte) ; fixieren
lassen
- Vollständige Aufarbeitung und Einbettung wie unter B
Die Varianten B & C ergeben mehr Anschnitte der Transformationszone
(Übergangszone)
Wenn das Präparat bereits aufgeschnitten oder eingerissen wurde, in Radiärschnitten aufarbeiten
Wenn das Präparat vom Kliniker nicht orientiert wurde, die grössere
Muttermundslippe als die vordere betrachten (mit Vermerk im Bericht !)
Reg. 26
Uterus
2
2. Hysterektomie
Makroskopie
- Zustand des Gewebes : nativ oder fixiert
- Totale oder sub-totale Hysterektomie
- Uterus in einem Stück oder in mehreren Fragmenten (topographische Orientierung
möglich ?)
- Uterus mit oder ohne Adnexen, mit oder ohne Parametrien, mit oder ohne Vaginalmanschette
a) Hysterektomie ohne malignen Tumor :
- Masse (Länge, Breite, a-p-Durchmesser), Gewicht total (ohne Adnexe)
- Äussere Beschaffenheit : Serosa intakt ? Deformation durch Myome ?
- Aspekt der Schleimhäute (Exo- und Endozervix, Endometrium)
- Aspekt (Adenomyose) und Dicke des Myometriums
- Wenn Myome, Anzahl, Lokalisation, Masse, Schnittfläche, Abgrenzung
b) Radikale Hysterektomie (Wertheim-Meigs) wegen Portiokarzinom :
- Vaginalmanschette vorhanden (Breite) oder nicht
- Wenn sichtbarer Tumor : Lokalisation, Aspekt (exophytisch und/oder ulzeriert), Masse,
Tiefe der Infiltration, Ausdehnung im Zervixkanal, Beziehungen mit der
Vaginalmanschette und ihren Resektionsrändern
- Parametrien : Aspekt, Masse, Verhärtung ?
- Aspekt der vorderen und hinteren parazervikalen Resektionsränder
- Anzahl, Lokalisation und Aspekt der resezierten Lymphknoten
c) Hysterektomie wegen Karzinom, Sarkom oder Karzinosarkom des Endometriums :
- Erkennbarer Tumor : Aspekt, Lokalisation, Ausdehnung, Masse, Abgrenzung, Tiefe
der Infiltration ins Myometrium, makroskpischer Befall der Serosa, des Zervixkanals,
makroskopisch erkennbare Veneneinbrüche
- Aspekt der Adnexe
- Anzahl, Lokalisation und Aspekt der resezierten Lymphknoten
Zuschnitt
a) Uterus ohne malignen Tumor :
- Den Uterus ventral längs eröffnen, von der Portio bis zum Fundus, mit Zusatzschnitten
in Richtung beider Tubenwinkel
oder
- Sonde in Zervixkanal und Cavum einführen und den Uterus frontal von der Portio aus
in eine ventrale und eine dorsale Hälfte teilen.
- Corpus uteri in 5-10 mm dicken Querschnitten zerlegen. Mindestens 2 Proben vom
fundusnahen Endomyometrium einbetten, wenn möglich mit der ganzen
Myometriumdicke und Serosa. Bei vorgängiger Diagnose einer komplexen
Hyperplasie, mehrere endomyometrane Proben
- Eine Querscheibe durch den Zervixkanal entnehmen. Portio in Längsschnitten
lamellieren. Je eine Probe von jeder Muttermundslippe einbetten.
- Dokumentation der makroskopisch festgestellten Laesionen (Polypen, Myome usw.)
Eine Probe aus jedem Myom entnehmen, das entweder > 5 cm gross ist oder eine
auffällige Schnittfläche (Nekrose, Blutung usw.) aufweist.
Reg. 26
Uterus
3
b) Radikale Hysterektomie (Wertheim-Meigs) wegen Portiokarzinom
- Resektionsränder (vaginal, parazervikal ventral, dorsal und lateral (Parametrien) mit
Tusche markieren
Wenn kein sichtbarer Tumor : Portio amputieren und wie ein Konisat verarbeiten.
Querschnitte durch den Zervixkanal bis zum Isthmus.
Bei makroskopisch erkennbarem Tumor :
- Vaginaler Resektionsrand einbetten (quer oder längs, je nach seiner Beziehung zum
Tumor) Portio amputieren. Je ein Längsschnitt von jedem Quandrant. Mehrere seitengetrennte Querschnitte durch den Zervixkanal mit der ganzen Dicke der Zervixwand
bis zum Isthmus, Übergang zu den Parametrien sowie ventralen und dorsalen
Resektionsrand erfassen.
- Dokumentation der Tiefe der Invasion sowie der Ausdehnung des Tumors
- Zwei Proben aus Endomyometrium (Fundus ant. und post.)
- Alle mit dem Präparat resezierten Lymphknoten einbetten
- Für das weitere Prozedere, siehe a)
c) Hysterektomie wegen Karzinom, Sarkom oder Karzinosarkom des Endometriums :
Wenn kein sichtbarer Tumor, Einbetten des gesamten Endometriums mit angrenzendem
Myometrium. Für das weitere Prozedere, siehe a).
Alle Lymphknoten einbetten.
Bei makroskopisch erkennbarem Tumor :
- Resektionsränder mit Tusche markieren (parazervikal und Parametrien)
- Den Uterus eröffnen, nach einer der oben beschriebenen Methoden. Die frontale
Dissektion gibt eine gute Übersicht des Cavums, inklusive Tubenwinkel.
- Corpus uteri in ca. 5 mm dicke Querscheiben zerlegen.
- Geeignete Proben für die notwendige Dokumentation, insbesondere der Tiefe der
myometranen Tumorinfiltration (Proben mit der Gesamtdicke des Myometriums) und
des eventuellen Befalls des Zervixkanals (Querschnitte) entnehmen.
- Je ein Längsschnitt von jeder Muttermundslippe
- Alle erhaltenen Lymphknoten in toto einbetten
Bericht
- Art des untersuchten Materials : Portio allein, Konisat, LLETZ ; totale oder subtotale
Hysterektomie, mit oder ohne Vaginalmanschette und/oder Adnexen und/oder
Parametrien.
- Gutartige Läsionen (Polypen, Kondylome, Adenomyosis, Myome usw.), Lokalisation,
Masse
Bei Zervixdysplasie :
- Histologischer Typ nach Bethesda, CIN- und WHO-Klassifikation
Reg. 26
Uterus
4
Bei malignem Tumor :
- Histologischer Typ nach WHO-Klassifikation, Differenzierungsgrad
- Klassifikation nach pTNM (und FIGO)
- Masse in drei Dimensionen, insbesondere Tiefe der Infiltration
- Lokalisation, Beziehungen zu den angrenzenden Strukturen (Vaginalmanschette,
Parametrien, Serosa, Endozervix) und den Resektionsrändern
- Lymphangiosis carcinomatosa und/oder Blutgefässeinbrüche
- Anzahl der untersuchten Lymphknoten, Lokalisation und Anzahl der positiven
Lymphknoten
Angeben, wenn Gewebe für Spezialtechniken (Hormonrezeptoren, Gewebebank,
EM usw. ) asserviert wurde.
Weitere fakultative Untersuchungen
Bestimmung der Hormonrezeptoren beim Corpuskarzinom. Evaluationsschema : cf. Reg. 14
Mamma S. 4.
Literatur :
Hruban RH, Isacson C et al. Surgical Pathology Dissection : An illustrated Guide.Springer
Verlag, Berlin, New York 1996 ; 116-127
Horn LC, Riethof L, Löning TH. Leitfaden für die Präparation uteriner Operationspräparate.
Der Pathologe 1999 ; 20 : 9-14
Lax SF, Pizer ES, Ronnett BM, Kurman RJ. Comparison of estrogen and progesterone
receptor, Ki-67, and p53 immunoreactivity in uterine endometrioid carcinoma and
endometrioid carcinoma with squamous, mucinous, secretory and ciliated cell differentiation.
Hum Pathol 1998 ; 29 : 924-931
Burton JL, Wells M. Recent advances in the histopathology and molecular pathology of
carcinoma of the endometrium. Histopathology 1998 ; 33 : 297-303
Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology : Recommendations for the
reporting of surgical specimens containing uterine cervical neoplasms. Modern Pathol 2000 ;
13 : 1029-1033
Reg. 26
Uterus
5
Checkliste Uteruskarzinome
Art des Materials :
Hysterektomie, Portioamputat, Konisat, LLETZ
Tumor :
Portio :
Corpus :
Carcinoma
in situ / invasiv :
Masse in 3 Dimensionen, Beziehungen zu
Vagina, Corpus uteri, Parametrien
Mikrokarzinom : Tiefe der Infiltration,
oberflächliche Ausdehnung
Tiefe der Infiltration im Myometrium, Beziehungen zur Serosa und zur Endozervix
(Kolonisation der Drüsen und/oder infiltratives
Wachstum)
Histologischer Typ nach WHO-Klassifikation
Differenzierungsgrad :
Endometrioides Adenokarzinom des Endometriums :
G1 : < 5% solide Anteile
G2 : 6-50% solide Anteile
G3 : >50% solide Anteile ; zusätzlich muss das
Kerngrading berücksichtigt werden, da evt. ein
Upgrading erfolgen muss (z.B. Kerngrading 3,
architektonisches Grading 1 oder 2).
Für die anderen histologischen Typen ist das Kerngrading allein
bestimmend.
Gefässeinbrüche :
Lymph- oder Blutgefässe betroffen
Resektionsränder :
Befall der Resektionsränder :
- makroskopisch und/oder mikroskopisch
- durch invasives oder in situ Karzinom, Lymphangiosis
carcinomatosa
- fokal oder ausgedehnt ; Lokalisation
Kein Befall der Resektionsränder
- Minimaler Abstand zwischen Tumor und Resektionsrand
Andere Befunde :
Myome, Polypen, Adenomyosis
Lymphknoten :
Anzahl der untersuchten und der positiven Lymphknoten
pTNM-Klassifikation :
Fakultativ :
Bestimmung der Hormonrezeptoren beim Korpuskarzinom
(unter Angabe des Auswertungsschemas)
Reg. 27
Weichteilsarkome
1
WEICHTEILSARKOME
Die folgenden Angaben gelten primär für Weichteilsarkome des Erwachsenenalters.
1. Nadelbiopsien
Bei nicht vordiagnostizierten Weichteiltumoren eignen sich Nadelbiopsien meist nur zur Abgrenzung eines mesenchymalen Tumors von einem Melanom, einem Lymphom oder der Metastase
eines Karzinoms. Gelegentlich ist selbst die Malignitätsdiagnose an Nadelbiopsien sehr schwierig (z.B. zellreiches Neurofibrom vs maligner peripherer Nervenscheidentumor - MPNST). Eine
Typisierung und Gradierung sollte nur an einer ausreichend grossen Biopsie vorgenommen
werden. Im Zweifelsfall immer eine Inzisionsbiopsie verlangen.
2. Schnellschnittuntersuchung
Bei der Primärdiagnostik ist eine Schnellschnittuntersuchung lediglich angezeigt zur Abklärung,
ob vitales Tumorgewebe erfasst wurde. Die histologische Diagnose muss an Parafinschnitten
gestellt werden. Es ist dringend abzuraten, am Schnellschnitt die primäre Diagnose eines
Weichteiltumors stellen zu wollen. Für zytogenetische und molekulare Untersuchungen soll
stets ein Fragment gefroren werden. Dies ist vor allem zur Untersuchung spezifischer
Translokationen (pädiatrische Tumoren) essentiell. Wenn möglich soll ein Gewebsfragment
auch in Glutaraldehyd für evt. elektronenmikroskopische Untersuchungen asserviert werden.
3. Makroskopie
-
Präparat unfixiert oder Formalin-fixiert.
Markierungen vorhanden (Fäden, Tusche) und eindeutig bezeichnet?
Einzelnes Resektat (bereits eingeschnitten?), mehrere Präparatfragmente (Anzahl?).
Topographische Orientierung. Wenn aus der Anatomie und den Markierungen nicht eindeutig
abzuleiten, sofortige Rücksprache mit dem Operateur.
- Operationstyp: Inzisions-Biopsie, Exzisions-Biopsie, marginale Resektion (in der
Pseudokapsel des Tumors oder innerhalb der unmittelbaren peritumoralen reaktiven
Randzone; reaktive Randzone um ein Sarkom beträgt mind. 1cm), weite, lokale Exzision
(Resektion sicher ausserhalb der reaktiven Randzone), Kompartment-Resektion, radikale
Resektion (ausserhalb des betroffenen Kompartments), Amputation.
- Beschreibung des Gesamtpräparates:
Grösse und resezierte Gewebeanteile wie Haut (Biopsienarbe sichtbar?), subkutanes Fettgewebe, Faszie, Skelettmuskulatur, Periost und Knochen, Gefässnervenbündel, eventuell
benachbarte Organe (bei zentral gelegenen Tumoren). Markierung und Identifizierung der
tumornahen Resektionsränder mit Tusche (besser erst nach vorausgegangener Fixation
vornehmen).
- Beschreibung des Tumors:
Grösse in dreidimensionaler Ausdehnung.
- Infiltrationstiefe in Bezug auf anatomische Strukturen (z.B. subkutan, epifaszial, intramuskulär, viszeral, mehrere Kompartemente).
- Nekrose makroskopisch sichtbar (in % nach Auflamellierung des Tumors.
- Unterschiedliche Areale (Farb- und Tastbefund) auf Schnittflächen.
Reg. 27
Weichteilsarkome
2
- Biopsiekanal Ausdehnung in mm und in Bezug auf betroffene Kompartemente wie Haut,
Subkutis, Faszie, Muskulatur. Beziehung des Biopsiekanals zu Resektionsrändern, komplette
Entfernung des Biopsiekanals mit Resektat: ja/nein.
- Infiltration makroskopisch erkennbarer Strukturen (Gefässnervenbündel, Knochen).
- Satellitenknoten (Anzahl, Grösse in cm, minimaler Abstand zum Resektionsrand).
- Lymphknoten Anzahl, Grösse, Schnittfläche.
- Resektionsrand- Spezifizierung und genaue Bezeichnung aller Ränder, die weniger als 2cm
vom Tumor entfernt sind unter Angabe des Abstandes in mm. Topographische Orientierung
der Resektionsränder beziehungsweise Flächen: oberflächlich/tief, proximal/distal, medial/lateral. Falls ein Resektionsrand beziehungsweise eine Resektionsfläche durch eine
anatomische Struktur (z.B. Faszie) gebildet wird, sollte dies gesondert aufgeführt werden.
4. Zuschnitt
- Minimum ein Block pro cm des maximalen Tumordurchmessers mit exakter Angabe der
Entnahmestelle (Zeichnung, Fotokopie, Video-Print).
- Entnahme aus allen makroskopisch unterschiedlichen Regionen.
- Untersuchung der Resektionsränder in Blöcken, die senkrecht vom Schnittrand auf den
Tumor hin orientiert sind. Bei Angiosarkomen und epitheloiden Sarkomen auch Resektionsränder mit mehr als 5cm Abstand vom Tumor mituntersuchen (häufig Satellitenknoten).
- Angabe über Gewebeentnahmen für Spezialuntersuchungen (Frischmaterial für Molekularbiologie, Tumorbank, Zytogenetik, DNA-Flowzytometrie, Material für Elektronenmikroskopie).
5. Berichterstattung
- Anatomische Lokalisation und Beziehung des Tumors zu anatomischen Strukturen (Infiltration von Haut, Subkutis, Muskulatur etc.).
- Histologischer Typ nach WHO-Nomenklatur.
Kann der Tumortyp auch nach Konsil nicht festgelegt werden, Bezeichnung als unklassifiziertes Sarkom, ergänzt durch pleomorphzellig, spindelzellig, myxoid oder rundzellig
(FNCLCC-Grading dennoch möglich).
- Tumorgrösse in mm.
- Der histologische Malignitätsgrad ist nur am Primärtumor zu ermitteln. Die Gradierung basiert
auf dem histologischen Tumortyp, dem Nachweis von Nekrose und der Mitoserate. Empfohlen wird das Gradierungssystem der Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le
Cancer (FNCLCC, siehe Guillou und Coindre, 1998) für Weichteilsarkome des Erwachsenenalters. Dieses Gradierungssystem kann nicht für viszerale (z.B. GIST), uterine und
pädiatrische Sarkome angewendet werden.
- Nekrose : Makroskopisch oder mikroskopisch; keine, unter 50%, über 50%.
- Mitoserate: Anzahl Mitosen pro 10 kalibrierten Gesichtsfeldern aus den Stellen mit der
höchsten proliferativen Aktivität. Dafür müssen die mitotisch aktivsten Gesichtsfelder
berücksichtigt werden (nicht Durchschnitt der ausgezählten Gesichtsfelder verwenden).
Mikroskoptyp beachten: Mitosenzahl hängt von der Gesichtsfeldgrösse ab (FNCLCC-System:
High-power field = 0.174mm2).
- Abstand des Tumors von allen Resektionsrändern (ein Abstand des Tumors von weniger als
2 cm zur Resektionsfläche scheint mit einem erhöhten Rezidivrisiko einherzugehen;
Ausnahme: wenn Resektionsfläche durch Faszie oder Periost gebildet wird).
- Lymphknotenbefall
- Gefässinvasion, Infiltrationsart des Tumors (gut begrenzt, netzförmig infiltrierend, diffus infiltrierend), entzündliche Begleitreaktion.
Reg. 27
Weichteilsarkome
3
- Änderung des Malignitätsgrades (von niedrig maligne in hoch maligne und umgekehrt z.B.
nach Therapie) im Vergleich zum Vorbefund.
- Zusatzuntersuchungen: Resultate von Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie, Molekularbiologie, DNA-Flowzytometrie, statische Zytometrie etc.
Literatur
Enzinger FM and Weiss SW: Soft tissue tumors 1995; 3 ed. St. Louis, USA, C.V. Mosby
Company
Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA: The hazards of the biopsy, revisited. J Bone & Joint Surg
(Am) 1996; 78-A: 656-663.
Guillou L, Coindre JM, Bonichon F et al: Comparative study of the National Cancer Institute and
French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410
Adult Patients With Soft Tissue Sarcoma. J Clin Oncol 1997; 15(1): 350-362
Guillou L and Coindre JM: How should we grade soft tissue sarcomas and what are the
limitations? Pathology Case Reviews 1998; 3: 105-110
Guillou L and Coindre JM: Grade histoprognostique des sarcomes des tissues mous de l’adulte.
Méthode d’évaluation, interêt et limites. Ann Pathol 1998; 18(6): 473-80.
Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations for the
reporting of soft tissue sarcomas. Hum Pathol 1999; 30(1): 3-7.
Kilpatrick SE: Histologic prognostication in soft tissue sarcomas: grading versus subtyping or
both? A comprehensive review of the literature with proposed practical guidelines.
Ann Diagn Pathol 1999; 3(1): 48-61.