S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ - KrankenPflege

S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ Empfehlung für die Kombinationstherapie mit Erlotinib
S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“:
Empfehlung für die Kombinationstherapie mit Tarceva®
München (20. Mai 2008) - Die Zulassung von Erlotinib (Tarceva®) in der
Indikation Pankreaskarzinom gilt als Wendepunkt in der Therapie dieses schnell
und aggressiv metastasierenden Tumors. Daher wurde der orale EGFR-Inhibitor
bereits vor der Zulassung in die Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie
„Exokrines Pankreaskarzinom“ aufgenommen. Welche Patienten besonders von
Erlotinib profitieren und wie die typischen Hautreaktionen zu bewerten und
gegebenenfalls zu behandeln sind, erläuterten Prof. Dr. Volker Heinemann
(München) und Prof. Dr. Axel Hauschild (Kiel) bei einem Pressegespräch der
Roche Pharma AG in München.(1)
Patienten mit Pankreaskarzinom haben eine sehr ungünstige Prognose, wie u. a.
die aktuellen Zahlen des Robert Koch-Instituts belegen: Mit circa 12.940
Neuerkrankungen machen diese gastrointestinalen Tumoren zwar nur 3 Prozent
der in Deutschland registrierten Krebsneuerkrankungen aus; mit 13.000
Todesfällen verursachen sie aber bei Männern 5,8 und bei Frauen sogar 6,7
Prozent aller Krebstodesfälle. (1)
Ursächlich für die hohe Sterblichkeit ist neben der schnellen und aggressiven
Metastasierung vor allem die späte Diagnosestellung. Nur in 15 bis 20 Prozent
der Fälle wird das Pankreaskarzinom in einem resektablem Stadium
diagnostiziert, bei 60 bis 70 Prozent der Patienten ist der Tumor dagegen bereits
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zum Zeitpunkt der Erstdiagnose metastasiert. „Während Patienten mit kurativ
reseziertem Tumor im Mittel 20 bis 22 Monate überleben, beträgt das mediane
Gesamtüberleben im metastasierten Stadium nur 5 bis 9 Monate“, erläutert Prof.
Heinemann.
Klinisch relevanter Überlebensvorteil
Grundlage der Zulassung des oralen EGFR-Inhibitors Erlotinib zur
First-Line-Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms sind die Ergebnisse
der plazebokontrollierten Phase-III-Studie PA.3, in der bei 569 Patienten mit lokal
fortgeschrittenem oder metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas die
Kombination Erlotinib/Gemcitabin mit der Gemcitabin-Monotherapie verglichen
wurde. (2)
Die zusätzliche Einnahme von Erlotinib verbesserte statistisch signifikant den
primären Studienendpunkt: Das mediane Überleben stieg von 5,91 auf 6,24
Monate, während die 1-Jahresüberlebensrate von 17 auf 23 Prozent zunahm.
Unter klinischen Aspekten besonders relevant war die Verringerung des
Sterberisikos um 18 Prozent im Gesamtkollektiv (Hazard Ratio (HR) 0,82;
p=0,038) bzw. um 20 Prozent bei Patienten mit metastasiertem Tumor (HR 0,80;
p=0,029).
Hautreaktionen als Marker für den Therapieerfolg
Noch stärker als das Gesamtkollektiv profitierten in der PA.3-Studie Patienten mit
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stärker ausgeprägten Hautreaktionen (Rash Grad ³2) von der
Kombinationstherapie mit Erlotinib. Die beobachtete Überlebenszeit von median
10,5 Monaten sowie die 1-Jahresüberlebensrate von 43 Prozent bedeuten eine
beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom zuvor nie gesehene Verbesserung der
Prognose und führten in den USA dazu, dass die Kombination
Erlotinib/Gemcitabin die dort früher als Standard angesehene
Gemcitabin-Monotherapie bereits abgelöst hat.
Empfehlung in aktueller S3-Leitlinie
In Deutschland belegt die Empfehlung von Erlotinib/Gemcitabin in der aktuellen
S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ den hohen therapeutischen
Stellenwert des EGFR-Inhibitors. Bei den Medikamenten zur palliativen
Erstlinientherapie ist die Erlotinib/Gemcitabin-Kombination mit dem höchsten
Empfehlungs- und Evidenzgrad bewertet (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1,
Konsens). Dabei findet sich unter den Anmerkungen der Hinweis „Patienten, die
unter der Kombinationstherapie mit Erlotinib nach 4-8 Wochen eine Hautreaktion ³
Grad 2 aufweisen, scheinen von der Therapie besonders zu profitieren.“ (3)
Hautausschlag: Nebenwirkung mit zwei Gesichtern
In Anbetracht der Korrelation zwischen Rash und klinischem Therapieerfolg stellt
sich in der täglichen Praxis die Frage, wie die kutanen Nebenwirkungen am
besten zu behandeln sind. Dabei ist nach Angaben von Prof. Hauschild
pathogenetisch noch unklar, welche Patienten für die in den ersten Wochen nach
Beginn einer Erlotinib-Therapie schleichend auftretenden Hautreaktionen
prädisponiert sind. „Hinsichtlich des klinischen Bildes imitieren die Hautreaktionen
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eine Akne vulgaris oder Rosazea, pathogenetisch liegen jedoch differente
Krankheitsbilder vor.“
Die kutanen Nebenwirkungen, die sich überwiegend als papulopustulöse
Hautausschläge manifestieren, aber auch Rhagaden und Paronychien umfassen,
werden zwar von den meisten Patienten als „störend“ empfunden; da die
Hautreaktionen aber einen klinischen Therapieerfolg erwarten lassen, werden sie
von den meisten Patienten toleriert, sofern sie angemessen behandelt werden.
Allgemeinmaßnahmen und spezifische Therapie
Zu den allgemeinen Maßnahmen bei einer Therapie mit oralen EGFR-Inhibitoren
gehören eine regelmäßige und konsequente Hautpflege mit rückfettenden
Präparaten sowie die Vermeidung von Irritationen der Haut durch z. B. Seifen,
Spülmittel oder starke mechanische Belastungen. Papulopustulöse
Hautveränderungen im Gesichts- und Dekolletébereich („akneiformes Exanthem“)
können nach Aussage von Hauschild im Allgemeinen gut mit einem
Metronidazol-haltigen Gel behandelt werden. „Bei schweren Formen sollte eine
Kombinationstherapie mit glukokortikosteroidhaltigen Externa durchgeführt und
die systemische Behandlung mit Metronidazol diskutiert werden.“ Generell
wünschenswert ist dabei eine gute Zusammenarbeit zwischen Onkologen und
Dermatologen.
Fazit für die Praxis
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Die Aufnahme der Erlotinib/Gemcitabin-Kombination in die Empfehlungen der
aktuellen S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ spiegelt den hohen
therapeutischen Stellenwert des oralen EGFR-Inhibitors für die palliative
Erstlinientherapie wieder. Patienten mit stärker ausgeprägten Hautreaktionen
scheinen von der zielgerichteten Therapie besonders zu profitieren. Um eine gute
Compliance zu gewährleisten, ist ein konsequentes Management dieser subjektiv
störenden Nebenwirkungen erforderlich.
Quellen
Robert Koch-Institut u. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister
in Deutschland e. V. (2008). Krebs in
Deutschland, 2003-2004,
Häufigkeiten und Trends. 6. überarbeitete Auflage
1.
Moore M.J. et al. (2007). Erlotinib plus gemcitabine compared with
gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: A phase III trial of
the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group.
J. Clin. Oncol. 25: 1960-1966
2.
Adler G. et al. (2007). S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“. Z.
Gastroenterol. 45: 487-523
3.
Quelle: Pressekonferenz der Firma Roche Pharma AG zum Thema
"Empfehlung für die Kombinationstherapie mit Tarceva® - S3-Leitlinie
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S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ Empfehlung für die Kombinationstherapie mit Erlotinib
'Exokrines Pankreaskarzinom'" am 20.05.2008 in München (medical
relations GmbH).
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