Therapieresistente Depression
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Postgraduate Vorlesung Therapieresistente Depressionen FS 2016 Uwe Herwig Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Verlorene bzw. beeinträchtigte Lebensjahre durch Erkrankungen aus: WHO; Lopez and Murray 2004 , Behandlungssituation von Depressionen , aus: Möller et al, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, 4. Aufl. (2009) Behandlungsprinzipien , Krankheitsverlauf Remission vollständige Gesundung Rückfall Rezidiv Asymptomatisch X X Ansprechen Symptom X Syndrom Behandlungsphasen Behandlungsdauer 1) 2) Akuttherapie bis zur Remission2 Erhaltungsther. Rezidivprophylaxe ca 6 Monate2 ggf. über Jahre2 modifiziert nach Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. AWMF Leitlinien http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/awmfleit.htm (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen , Fachgesellschaften; Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde). Therapeutische Vorgehensweise: Beginn Leichte Depression? Mittelgradige / schwere Depression? Ja Ja Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation Ja Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung Ja Aktiv abwartende Begleitung (14 Tage) Ja Anhaltende/verschlechterte Symptomatik? Ja Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Monitoring (1x/W.) klinische Wirkungsprüfung n. 3-4 W. CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Besserung > 50% Ja Fortsetzen der Therapie , Monitoring alle 2-4 W. Ab dem 3. Mt. > 4 W. Psychotherapie UND Pharmakotherapie Besserung < 50% Ja Therapieanpassung/Ergänzung (Augmentation) Monitoring alle 1-2 W. Wirkungsprüfung n. 3-4 W. Therapieresistenz – Warten auf Spontanremission? , Definition der Therapieresistenten Depression Eine therapieresistente Depression liegt bei Nichtansprechen auf zwei Behandlungsversuche mit Antidepressiva verschiedener Wirkstoffklassen in jeweils adäquater Dosis und Dauer vor (Thase und Rush1995) Therapieresistenz: 15-30% (mindestens!) Chronischer Verlauf: 10-15% , Therapieresponse – Star*D Studie , Star*D Studie , Therapieresistenz-Spektrum Therapieresistente Depression Pseudotherapieresistente Depression Difficult-/Hard-to-treat-Depression Belastungs-/Hilflosigkeitsdepression Chronische Depression , Chronische Depression – Verlaufstypen , Chronische Depression – Verlaufstypen , Chronische Depression • 6% Lebenszeitprävalenz der Dysthymie • 40 –80% der Patienten mit Dysthymie erleiden im Laufe des Lebens eine Major Depression (Michalak& Lam2002, Klein et al. 2006) • Bis zu 20% Chronifizierung einer depressiven Episode (Keller & Boland 1998, Kronmüller et al. 2008) • Hohe Komorbiditäten (psychisch und körperlich) • i.d.R. mehrere (gescheiterte) Behandlungsversuche • Unter naturalistischen Behandlungsbedingungen: in bis zu 20% Entwicklung einer chronischen Depression • Unterscheidung: early-onset (Erkrankungsbeginn vor dem 21. Lj.) late-onset (Erkrankungsbeginn nach dem 21. Lj.) , Chronische bzw. therapieresistente Depression Patienten mit chronischer Depression berichten überdurchschnittlich häufig von: • • • • • • Körperlicher oder sexueller Gewalterfahrung Emotionaler Vernachlässigung Früher (soz.) Verlusterfahrungen ohne Ersatz Langanhaltenden Belastungen Defizite von sozialen Fertigkeiten Hoffnungslosigkeit , Fragen bei Therapieresistenz / Chronifizierung Richtige Diagnose? Komorbiditäten? Richtige Behandlung? Compliance? , Gründe für Therapieresistenz Inadäquate Behandlung Dosierung zu niedrig Behandlungsdauer nicht lang genug Medikamentenintoleranz Compliance-Probleme Sekundäre Faktoren Unbehandelte organische Erkrankung als Ursache der Depression Medikamente, die depressive Symptome verursachen Alkoholabusus , Differentialdiagnose – Somatische Krankheitsursachen sekundärer Depressionen aus: Möller et al, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, 4. Aufl. (2009) , «Therapieresistente Depression» 29 jähriger Mann zum zweiten Mal wg. einer Depression hospitalisiert (Schönfeldt et al. 2012) , Dem Patienten zuhören: Compliance % Patienten mit Non-Compliance Frage: „Wie viele Ihrer Patienten nehmen die Medikation nicht wie verordnet ein?“ N = 21 3 Monate p < .0001 5.3% 5.3% Psychiater 61.9% Pill Count MEMS: Medication Event Monitoring System (objektive Messung mit Chip in Tbl. Packung) Selbstüberschätzung durch Psychiater......? , Byerly et al Psychiatry Res 2005;133:129-33 45 Drei kritische Zeitpunkte für Therapieabbrüche Einsetzen der Medikation Remission Rückfall Wiedererkrankung Gesundheit Remission 3 2 Ansprechen Krankheit 1 unbehandelt 4-8 Wochen Akuttherapie 4-6 Monate Erhaltungstherapie Monate – Jahre Langzeittherapie Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung! , Galen, 129 – 217 AD “He cures most successfully in whom the people have the most confidence” , Therapeutische Vorgehensweise: Therapieresistenz Nur teilweises oder kein Ansprechen auf eine 3-4-wöchige Behandlung mit einer antidepressiven Medikation in adäquater Dosierung2 Optimierung der Behandlung (Dosiserhöhung) Kombination zweier Antidepressiva verschiedener Klassen 2,3 Augmentationsstrategien 1. Wahl: Lithium Andere: atypische Antipsychotika, Schilddrüsenhormon (T3) Angemessene zusätzliche Psychotherapie zu jedem Zeitpunkt während der Behandlung 1) Wechsel zu einem neuen Antidepressivum einer anderen oder derselben pharmakologischen Klasse 2,3 Erwägen einer EKT4 zu jedem Zeitpunkt während der Behandlung Teilweises Ansprechen (Partial Response): 26%-49% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik; kein Ansprechen; 25% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik 2) .s.Tabelle 2 3) Vorsicht bei der Kombination mit irreversiblen MAO-Hemmern (s. Kapitel 3) , 4) Für Indikationen s. Kapitel 5 CH-Behandlungsempfehlungen 2010 DGPPN S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ , DGPPN: S3-Leitlinie 2015 S3 Leitlinien Unipolare Depression , S3 Leitlinien Unipolare Depression , CANMAT: Algorithm für Patienten, die keine 20%-Symptomreduktion von Woche 1 – 4 zeigen Start and optimize a first-line antidepressant wks 1-4 Evaluate patient improvement using rating scales If improvement < 20% or pt experiences side effects Evaluate the side effects and remaining symptoms Switch to a new antidepressant w/ proven effect Treat the patient to remission Evaluate risk factors for relapse Maintenance treatment , Lam et al J Affect Disord 2009;117 Suppl 1:S26-43 27 WFSBP: Therapieresistenz Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an antidepressant at adequate dosage Consider treatment optimisation (dose increase) Combining two antidepressants from different classes Switch to a new antidepressant from a different or same pharmacological class Augmentation strategies Consider adding psychotherapy at any time during treatment Consider ECT at any time during treatment Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385 Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104 , Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:69-86 Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43 53-55 Dosis-Effekt-Beziehung ADM , Akutresponse – 2 Wo als Remissionsprädiktor Meta-analysis: 41 studies w/ TCAs, mirtazapine, SSRIs, venlafaxine, etc (6562 pts) 6562 patients with MDD from 41 studies 35% of the patients did not achieve a 20% reduction of HAMD17 Week 2 Of this 35%, only 4% had achieved remission weeks 4-8 Weeks 4-8 Conclusion: Lack of improvement during the first two weeks of treatment may indicate that changes in depression management should be considered earlier than conventionally thought , Szegedi et al Journal of Clinical Psychiatry 2009;70:344-53 30 Lehrbuch ... o In clinical practice using simple observations, an antidepressant effect in an individual is usually seen by 2 weeks. o It follows that in individuals in whom no antidepressant effect is evident after 3-4 weeks’ treatment, a change in dose or drug is indicated.” Taylor et al 2012: Onset , of Action for Antidepressant Treatment – from Maudsley’s Prescribing Guidelines in Psychiatry, 11th edition 31 WFSBP: Therapieresistenz Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an antidepressant at adequate dosage Consider treatment optimisation (dose increase) Combining two antidepressants from different classes (level C) Switch to a new antidepressant from a different or same pharmacological class Augmentation strategies Consider adding psychotherapy at any time during treatment Consider ECT at any time during treatment Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385 Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104 , Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:69-86 Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43 53-55 WFSBP 2013: Therapieresistenz mirtazapine + venlafaxine , Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385 53-55 Erste Kombination vs. Monotherapie remission rates a) b) Blier P et al., Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2013;368:20120536 , Blier P et al., European Neuropsychopharmacology 2009;19:457-65 (a) Blier P et al., Am J Psychiatry 2010;167:281-8 (b) 61-63 WFSBP: Therapieresistenz Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an antidepressant at adequate dosage Consider treatment optimisation (dose increase) Combining two antidepressants from different classes Switch to a new antidepressant from a different or same pharmacological class Augmentation strategies (level A/B/C) Consider adding psychotherapy at any time during treatment Consider ECT at any time during treatment Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385 Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104 , Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:69-86 Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43 53-55 WFSBP: Augmentation Evidenz-Level • Lithium • Atyp. Antipsychotika • Schilddrüsenhormon (Triiodthyronin T3) • Schilddrüsenhormon (L-Thyroxin) • Antikonvulsiva (Lamotrigin, Valproat) • MAO-Inhibitor Hochdosistherapie • Östrogen (F) – Testosteron (M) • Dopaminagonisten (Pramipexol) • Psychostimulanzien (Methylphenidat) A A/B/C B C C C C C C • Pindolol C , Bauer et al. The World Journal of Biological Psychiatry 2007/2013 53 S3 Leitlinien Unipolare Depression , Augmentation – Lithium Study Heninger Kantor Zusky Schoepf Browne Joffe Stein Katona Baumann Nierenberg Lithium Control n/N n/N 5/8 0/7 1/4 0/3 3/8 2/8 7/14 0/13 3/7 2/10 9/17 3/16 2/16 4/18 15/29 8/32 6/10 3/17 2/18 3/17 Total (95% CI) 131 OR (fixed) 95% CI 138 OR (fixed) 95% CI 23.57 (1.00, 556.08) 3.00 (0.09, 102.05) 1.80 (0.21, 15.41) 27.00 (1.35, 541.57) 3.00 (0.35, 25.87) 4.88 (1.01, 23.57) 0.50 (0.08, 3.19) 3.21 (1.09, 9.48) 3.21 (1.09, 9.48) 0.58 (0.08, 4.01) 3.11 (1.08, 5.37) 0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000 Favours placebo Favours lithium Test for heterogeneity: ChP=11.90, df=9 (p=0.22, p=24.4%; test for overall effect: Z = 4.06 (p<0.0001) Results of 10 randomised controlled trials , Crossley & Bauer, J Clin Psychiatry 2007;68:935-40 64 Year 1983 1986 1988 1989 1990 1993 1993 1994 1996 2003 WFSBP 2013: Therapieresistenz Lithium Augmentation , Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385 53-55 WFSBP: Therapieresistenz Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an antidepressant at adequate dosage Consider treatment optimisation (dose increase) Combining two antidepressants from different classes Augmentation strategies Consider adding psychotherapy at any time during treatment Switch to a new antidepressant from a different or same pharmacological class (level B) Consider ECT at any time during treatment Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385 Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104 , of Biological Psychiatry 2002;3:69-86 Bauer et al The World Journal Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43 53 S3 Leitlinien Unipolare Depression , Mit dem selben Antidepressivum weitermachen oder zu einem neuen wechseln? favors same favors switch , Bschor & Baethge Acta Psychiatr Scand 2010;121:174-9 59 Switch – intra- vs. inter class? Intra class switch • risk ratio = 1.29, p = .007 • Pooled remission rates: • 28% (inter class switch) und • 23.5% (intra class switch SSRI to SSRI) , Papakostas et al Biol Psychiatry 2008;63:699-704 Inter class switch 58 Therapieresistenz – «Eskalations»möglichkeiten Adäquater Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum, z.B. SSRI Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum aus einer anderen Wirkstoffklasse bzw. pharmakologisch sinnvolle Kombination Behandlungsversuch mit einem trizyklischen Antidepressivum Behandlungsversuch mit einem (irrreversiblen) MAO-Hemmer Behandlung mit bilateraler Elektrokonvulsionstherapie (EKT) Immer berücksichtigen: Paralleler Einsatz von Psychotherapie Einsatz von parallelen kotherapeutischen Verfahren und Wellbeing-Angeboten Soziale Unterstützungsmassnahmen , Behandlungsleitlinien wirken per se: kein Widerspruch zur individualisierter Therapie German Algorithm Project - GAP 3 SSTR 1 (Lithiumaug.) SSTR 2 (Hochdosis) SSTR 3 (AD-Wechsel) CDES TAU HazardRatio p SSTR 1 vs. TAU 1.494 .055 SSTR 2 vs. TAU 1.671 .014 SSTR 3 vs. TAU 1.643 .018 CDES vs. TAU 1.055 .811 , Adli et al. Biol Psychiatry 2006;59:1029-38 Ricken et al J Affect Disord 2011;134:249-56 69,70 Wirksamkeit von Therapiealgorithmen TAU (N=74) ALGO (N=74) HR = 2,0 (p = 0,004) Randomisierte Studie bei stationären depressiven Patienten Survival Analyse (ITT Gruppe, N=148) Stufenplan (ALGO), treatment as usual (TAU) , Bauer et al J Clin Psychopharmacol 2009;29:327-33 71 Medikamente – und was noch? Multidimensionale Behandlung der Depression ist state-of-the-art Insb. Einbezug Psychotherapie , "Es ist die Absicht, eine naturwissenschaftliche Psychologie zu liefern, d.h. psychische Vorgänge darzustellen als quantitativ bestimmte Zustände aufzeigbarer materieller Teile und sie damit anschaulich und widerspruchsfrei zu machen.” 1 „Die Zukunft mag uns lehren, mit besonderen chemischen Stoffen die Energiemengen und deren Verteilungen im seelischen Apparat direkt zu beeinflussen. Vielleicht ergeben sich noch ungeahnte andere Möglichkeiten der Therapie; ....“2 1S. Freud, "Entwurf einer Psychologie" [Project for a Scientific Psychology], 1887 2S. Freud 1938 (GW XVII, S. 108) , Kombination Antidepressiva – Psychotherapie , Erhaltungstherapie/Rezidivprophylaxe: CBT vs SSRI fluoxetine c-CT placebo Relapse risk was reduced by both C-CT and fluoxetine in an enriched randomization sampling only CT responders. The preventive effects of C-CT were not significantly more durable than those of fluoxetine after treatment was stopped. , Jarret et al, JAMA Psychiatry 70 (2013), 1152-1160 Psychotherapie – Dimensionen • Prävention • Psychoedukation • Akutbehandlung • Restsymptombehandlung • Rückfallvorbeugung • Chronische Depression • Wahnhafte Depression , Psychotherapie Spezifisch! Kognitiv-behavioral Interpersonell Aufdeckend/analytisch/psychodynamisch Paar-/Familien-/Soziotherapie Achtsamkeitsbasierte Strategien , Martin et al. 2001 Kognitive Verhaltenstherapie Als wirksamstes und am besten validiertes Psychotherapieverfahren bei der Behandlung von Depression gilt die kognitive Verhaltenstherapie Vorgehen innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie: Aufbau angenehmer Aktivitäten Abbau von Belastungen Tagesstrukturierung Korrektur fehlerhafter Überzeugungen Verbesserung des Sozial- und Kommunikationsverhaltens Problemlösetraining , Kognitiv-behaviorale Therapie (Verhaltenstherapie) , Ziele der kognitiven Behandlungselemente Erlernen und selbstständige Anwendung der kognitiven Techniken – mehr Selbstkontrolle über emotionales Erleben 0.5 % Signaländerung MPFC Kognitive Kontrolle Keine Kontrolle 0 Expect. Scan 1-4 0.5 % Amygdala . Present. Scan 5-8 Keine Kontrolle Amygdala L Kognitive Kontrolle 0 , Herwig et al. 2007 Expect. Scan 1-4 Present. Scan 5-8 Interpersonelle Psychotherapie Indikation: Patienten • aktuellen Konflikten mit anderen Personen • veränderten Lebenssituationen oder Rollen Zielbereiche: Bearbeitung von Konflikten in interpersonellen Beziehungen, v.a.: • Trennung, Trauer • interpersonelle Auseinandersetzungen • soziale Rollenkonflikte und -veränderungen • interpersonelle Defizite , Interpersonelle Therapie , Tiefenpsychologische oder psychoanalytische Therapie Bei psychodynamischen Konflikten aus frühen Lebensphasen Aufdeckung des „Grunddramas“ und alter dysfunktionaler Lösungsstrategien in der Biographie des Patienten reife, erneute Bearbeitung mit neuer Lösung anhand der Beziehung zum Therapeuten Neuere Entwicklung: Cognitive Behavioral Analysis System Psychotherapy (CBASP) , Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie Indikation: Patienten mit • chronischen Selbstwert- und Sinnproblemen • einer Kindheitsgeschichte mit Missbrauch, Verlusten und Trennungen Zielbereiche: • Bearbeitung intrapsychischer Konflikte, die durch gegenwärtige Auslöser reaktiviert wurden • Aufdeckung und Bewältigung des unbewussten Konfliktes • Bearbeitung von Übertragungs- und Gegenübertragungs-Mechanismen im Rahmen der therapeutischen Beziehung , Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy: CBASP (McCullough) • Hypothese: Chronische Depression als Entwicklungsstörung im interpersonalen Bereich. Denken, Sprechen und Verhalten der P. wie bei 4 –6-jährige Kindern • Zustand der Inkohärenz (keine Verbindung/Kontakt mit der Außenwelt). P. auf Stufe des „Präoperationalen Denkens“. Gefangen in seiner Weltsicht • Chronisch depressive Menschen fühlen sich somit oft als einflussloses Opfer • Therapie zielt darauf ab, dem P. zu vermitteln, wie er sein eigenes Leiden selbst immer wieder erzeugt (spezifische Folgen eigenen Verhaltens erkennen) • Immer wieder sehr präzise Situationsanalysen mit dem Patienten und deutliches interpersonelles Feedback • Entwicklung und Training erfolgreicher und angemessener Verhaltensweisen , Achtsamkeitsbasierte Therapien Fördern der „inneren“ Aufmerksamkeit Nicht-wertendes Wahrnehmen der gegenwärtigen eigenen Gedanken und Emotionen Mindfulness-based cognitive therapy for depression (Kabat-Zinn, Teasdale) , Elektrokonvulsionstherapie Elektrokonvulsionstherapie (Cerletti und Bini 1937) – wirksamste antidepressive Therapiemethode – Mechanismus: neurotroph, Transmitter-Release, Unterbrechung dysfunktionaler Erregungskreise? Durchführung in Kurznarkose mit Muskelrelaxation (Etomidat und Suxamethonium) – Bifrontale, bitemporale oder unilaterale Applikation eines gepulsten elektrischen Stroms (Dunne und McLoughlin 2011) – 60-130 Volt, 200-900 mA, 0,3 bis 3 sec. – Induktion eines generalisierten Krampfanfalls (im EEG) für mind. 25 Sekunden , Elektrokonvulsionstherapie Serien von 2-3 Sitzungen pro Woche über 3-6 Wochen ggf. Erhaltungs-EKT Nebenwirkungen: insb. Gedächtnis-Störungen, antero- und retrograd NW der Narkose , Weitere biologische Therapien Schlafentzug – Stimmungsaufhellung bei 60-70% der Patienten (Wu und Bunney 1992) – 83% Rückfall nach nächster Nacht, wiederholte Durchführung (Berger 1998) Lichttherapie – bei saisonaler Depression , Kotherapeutische Ansätze Laufen, Bewegung (Neustadt 1999, Kubesch et al. 2003, Dirmaier et al. 2012, Kruisdijk et al. 2012) Sensorische Stimulation, Massage (Müller-Oerlinghausen 2003) Musik-/Ergotherapie , Schwerpunktstation für affektive Erkrankungen , http://www.privatklinik-meiringen.ch/privatklinik-meiringen/assets/File/Flyer_SGPP_Fachstation_affektive_Stoerungen_2015.pdf Die vielfältigen Rollen der Angehörigen • Unterstützer der Behandlung – Wichtige Informationsquelle (externe Anamnese) – Cotherapeuten in der Behandlung: Helfen bei Aktivierung, Strukturierung, achten auf Medikamenteneinnahme • „Gegenspieler“ – die „Mitverursacher“ einer Störung – wesentlicher Faktor für Aufrechterhaltung der Störung – Gegenspieler und Saboteure der Behandlung • Selbst Betroffene – Oft selbst erheblicher Leidensdruck – manchmal selbst hilfebedürftig , Experimentelle Therapieansätze TMS, TDCS, DBS Ketamin, Psilocybin, GHB Botox Pharmakologische Unterstützung von Psychotherapie (Oxytocin, Diphenhydramin, ...) Immunologische Zugänge .... , Experimentelle Therapieansätze Monoaminerges System – Weiterentwicklung monoaminerger Substanzen mit spezifischem Rezeptortargeting Glutamaterges System – Glutamat: neurotoxisch – Memantine und Riluzol: wirken antagonistisch – Problem: psychotische Symptome – Ketamin: Studenlage noch indifferent mit positiven Berichten aber kurzer Wirkdauer (Li et al. 2010, Murrough et al. 2013a,b, siehe auch comment von Schatzberg 2014) , Ketamin bei TRD , Neurotransmittersysteme Dopaminerges System – wesentlicher Transmitter im zentralnervösen Belohnungssystem – Anhedonie als wesentliches depressives Symptom – Dopamin-Agonist Pramipexol, neurotroph (Fawcett et al. 2016) – Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer, Nomifensine mit intolerabler NW Anämien – Problem: Abhängigkeit (Kokain ...) , Stress-System Weiterentwicklung CRH-Rezeptor1+2-Antagonisten (Zobel et al. 2000) Mineralokortikoid-Rezeptor Agonisten (Scott et al. 2002) Glucocorticoid-Rezeptor-Blocker, Mifepriston (Belanoff, Schatzberg 2002, Young et al. 2004) , Weitere pharmakologische Ansätze Phosphodiesterase-Hemmer, Regulation cAMP-Kaskade – Rolipram mit NW, selektive PDE-4-Inhibitoren im Test Substanz P, NK1,2-Rezeptor-Antagonisten (Kramer et al. 1998, 2004) – Studie in Phase III abgebrochen Melanin Concentrating Hormon Rezeptor Antagonisten (Borovski et al. 2002) Interleukin-Antagonisten Omega-3-Fettsäuren, Ernährung , Emotionsregulation bei Depressionen , Kupfer et al. 2012 Stimulationsverfahren: Transkranielle Magnetstimulation Paus et al. 2001 George, Science 2004 , Transkranielle Magnetstimulation Antidepressive TMS: • Initial positive Studien (z.B. Pascual-Leone et al. 1996) hohe Erwartung in der Öffentlichkeit , 10/98 3/06 Multicenter-Studie rTMS bei Depressionen • Patienten: 127 Patienten, mindestens mittelschwer depressiv, 7 Zentren • Design: doppelblind, randomisiert, plazebo-kontrolliert add-on zu antidepressiver Medikation (Venlafaxin / Mirtazapin) Response-Rate (ITT Gruppe) nach 3 Wochen rTMS Verum: 31% (n=19/62) Response-Rate nach 3 Wochen rTMS Sham: 31% (n=20/65) p=0.962 , Amerikanisch-/Australische Multicenter-Studie N=301, medikamentenfrei, therapieresistent (1,6), 10 Hz, 120% MS, 3000 Stimuli/d, 6 Wochen Kein signifikanter Effekt auf MADRS (primäres Zielkriterium (!) und Selbst-Rating , O`Reardon et al. 2007 Zweite US-Multicenter-Studie N=199 medikamentenfreie depressive Patienten, 120% MS, 10 Hz, 3 Wochen, 3000 Pulse/d „Conclusion: Daily left prefrontal rTMS as monotherapy produced statistically significant and clinically meaningful antidepressant therapeutic effects greater than sham.“ -- ?? Aber: Bei genauer Betrachtung der Daten: Patienten kaum gebessert George et al. 2010 , Vagusnervstimulation Implantierte Elektrode am Vagusnerv Erste Studien bei Depressiven ohne überzeugenden Erfolg Meta-Analyse (Martin and MartinSanchez 2011): keine ausreichenden Daten, um Effektivität zu belegen, PlazeboEffekte, Multicenter-Studie mit negativem Outcome George et al. 2004 , Deep brain stimulation Pilotstudien: Tiefenhirnstimulation bei 17/21 depressiven Pat. Mayberg et al. 2005, Holtzheimer et al. 2012, Lozano et al. 2012 Moderate Effekte, Response z.B. nach 6 Monaten 41% bzw. 48% Datenbasis noch sehr gering , Emotionsregulation per fMRT- Neurofeedback Echtzeit-Rückmeldung der Hirnaktivität zum Training von Regulationsstrategien (deCharms 2008, Caria et al. 2010) , Emotionsregulation per fMRT- Neurofeedback 0.8 Pilotstudie n=15 Je 4 Trainingssessions reg1 0.6 0.4 view1 reg1-view1 reg2 0.2 view2 reg2-view2 0.0 -0.2 reg3 view3 reg3-view3 -0.4 Feasability study Brühl et al. 2014 , Depressionen – behandelbar? Qualitätssicherungsprojekt der Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung in der stationären Depressionsbehandlung“ in Zusammenarbeit mit der Landesärztekammer Baden-Württemberg • 23 teilnehmende Kliniken in Baden-Württemberg (+ Bayreuth) • Projektzeitraum 1998 – 2000 • erfasste Patienten n = 3189 , Die Behandlung der Depression • Jede Depression hört irgendwann auf (aber wann?) • Die Behandlung ist oft mühsam und anstrengend; Menschen in Depression sind anstrengend! • Der durchschnittliche Wirkungsgrad der Medikamente ist leider nur mittelmäßig • welches Medikament im Einzelfall hilft, weiß man vorher nicht • Psychotherapie kann helfen, aber leider nicht immer • Einige Patienten sind gar nicht in der Lage in einer PT aktiv mitzuarbeiten • ERGO: für einen erheblichen Teil der Pat. gibt es noch immer nicht den einen goldenen Weg aus der Depression , Therapieresistente Depression – Ausblick Integrative Pathophysiologie der Depressionen Neue Klassifikation und diagnostische Systeme – Endophänotypen – Neurobiologische Marker (Hyman 2007) Darauf aufbauend: – spezifischere antidepressive Strategien – Prädiktion des Therapieerfolges Geduld! Eine gute Beziehung zum Patienten ist die beste Voraussetzung für einen Therapieerfolg , , Gould et al. 2002 [email protected] ,
