Therapieresistente Depression

Postgraduate Vorlesung
Therapieresistente Depressionen
FS 2016
Uwe Herwig
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Verlorene bzw. beeinträchtigte Lebensjahre
durch Erkrankungen
aus: WHO; Lopez and Murray 2004
,
Behandlungssituation von Depressionen
,
aus: Möller et al, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, 4. Aufl. (2009)
Behandlungsprinzipien
,
Krankheitsverlauf
Remission vollständige Gesundung
Rückfall
Rezidiv
Asymptomatisch
X
X
Ansprechen
Symptom
X
Syndrom
Behandlungsphasen
Behandlungsdauer
1)
2)
Akuttherapie
bis zur Remission2
Erhaltungsther. Rezidivprophylaxe
ca 6 Monate2
ggf. über Jahre2
modifiziert nach Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.
AWMF Leitlinien http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/awmfleit.htm
(Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen
,
Fachgesellschaften; Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde).
Therapeutische Vorgehensweise: Beginn
Leichte Depression?
Mittelgradige / schwere Depression?
Ja
Ja
Aufklärung/Psychoedukation
Aufklärung/Psychoedukation
Ja
Partizipative Entscheidung
Partizipative Entscheidung
Ja
Aktiv abwartende Begleitung (14 Tage)
Ja
Anhaltende/verschlechterte Symptomatik?
Ja
Psychotherapie
ODER
Pharmakotherapie
Monitoring (1x/W.)
klinische Wirkungsprüfung n. 3-4 W.
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Besserung > 50%
Ja
Fortsetzen der Therapie
,
Monitoring alle 2-4 W.
Ab dem 3. Mt. > 4 W.
Psychotherapie
UND
Pharmakotherapie
Besserung < 50%
Ja
Therapieanpassung/Ergänzung
(Augmentation)
Monitoring alle 1-2 W.
Wirkungsprüfung n. 3-4 W.
Therapieresistenz –
Warten auf Spontanremission?
,
Definition der Therapieresistenten Depression
Eine therapieresistente Depression liegt bei Nichtansprechen auf zwei
Behandlungsversuche mit Antidepressiva verschiedener Wirkstoffklassen in jeweils
adäquater Dosis und Dauer vor (Thase und Rush1995)
Therapieresistenz: 15-30% (mindestens!)
Chronischer Verlauf: 10-15%
,
Therapieresponse – Star*D Studie
,
Star*D Studie
,
Therapieresistenz-Spektrum
Therapieresistente Depression
Pseudotherapieresistente Depression
Difficult-/Hard-to-treat-Depression
Belastungs-/Hilflosigkeitsdepression
Chronische Depression
,
Chronische Depression – Verlaufstypen
,
Chronische Depression – Verlaufstypen
,
Chronische Depression
•
6% Lebenszeitprävalenz der Dysthymie
•
40 –80% der Patienten mit Dysthymie erleiden im Laufe des Lebens eine Major
Depression (Michalak& Lam2002, Klein et al. 2006)
•
Bis zu 20% Chronifizierung einer depressiven Episode (Keller & Boland 1998, Kronmüller et al. 2008)
•
Hohe Komorbiditäten (psychisch und körperlich)
•
i.d.R. mehrere (gescheiterte) Behandlungsversuche
•
Unter naturalistischen Behandlungsbedingungen: in bis zu 20% Entwicklung einer
chronischen Depression
•
Unterscheidung: early-onset (Erkrankungsbeginn vor dem 21. Lj.) late-onset
(Erkrankungsbeginn nach dem 21. Lj.)
,
Chronische bzw. therapieresistente Depression
Patienten mit chronischer Depression berichten überdurchschnittlich häufig von:
•
•
•
•
•
•
Körperlicher oder sexueller Gewalterfahrung
Emotionaler Vernachlässigung
Früher (soz.) Verlusterfahrungen ohne Ersatz
Langanhaltenden Belastungen
Defizite von sozialen Fertigkeiten
Hoffnungslosigkeit
,
Fragen bei Therapieresistenz / Chronifizierung
Richtige Diagnose?
Komorbiditäten?
Richtige Behandlung?
Compliance?
,
Gründe für Therapieresistenz
Inadäquate Behandlung

Dosierung zu niedrig

Behandlungsdauer nicht lang genug

Medikamentenintoleranz

Compliance-Probleme
Sekundäre Faktoren

Unbehandelte organische Erkrankung als Ursache der Depression

Medikamente, die depressive Symptome verursachen

Alkoholabusus
,
Differentialdiagnose – Somatische
Krankheitsursachen sekundärer
Depressionen
aus: Möller et al, Duale Reihe, Psychiatrie und Psychotherapie, 4. Aufl. (2009)
,
«Therapieresistente Depression»
29 jähriger Mann
zum zweiten Mal wg. einer
Depression hospitalisiert
(Schönfeldt et al. 2012)
,
Dem Patienten zuhören: Compliance
% Patienten mit Non-Compliance
Frage: „Wie viele Ihrer Patienten nehmen die Medikation nicht wie verordnet ein?“
N = 21
3 Monate
p < .0001
5.3%
5.3%
Psychiater
61.9%
Pill Count
MEMS: Medication Event Monitoring System (objektive Messung mit Chip in Tbl. Packung)
 Selbstüberschätzung durch Psychiater......?
,
Byerly et al Psychiatry Res 2005;133:129-33
45
Drei kritische Zeitpunkte für Therapieabbrüche
Einsetzen der
Medikation
Remission
Rückfall
Wiedererkrankung
Gesundheit
Remission
3
2
Ansprechen
Krankheit
1
unbehandelt
4-8 Wochen
Akuttherapie
4-6 Monate
Erhaltungstherapie
Monate – Jahre
Langzeittherapie
Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen
Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung!
,
Galen, 129 – 217 AD
“He cures most successfully in whom
the people have the most confidence”
,
Therapeutische Vorgehensweise:
Therapieresistenz
Nur teilweises oder kein Ansprechen auf eine 3-4-wöchige Behandlung mit
einer antidepressiven Medikation in adäquater Dosierung2
Optimierung der Behandlung (Dosiserhöhung)
Kombination zweier
Antidepressiva
verschiedener
Klassen 2,3
Augmentationsstrategien
1. Wahl: Lithium
Andere: atypische Antipsychotika,
Schilddrüsenhormon (T3)
Angemessene zusätzliche
Psychotherapie zu jedem
Zeitpunkt während der
Behandlung
1)
Wechsel zu einem neuen
Antidepressivum einer anderen
oder derselben
pharmakologischen Klasse 2,3
Erwägen einer EKT4 zu
jedem Zeitpunkt während
der Behandlung
Teilweises Ansprechen (Partial Response): 26%-49% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik; kein Ansprechen;
 25% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik
2) .s.Tabelle 2
3) Vorsicht bei der Kombination mit irreversiblen MAO-Hemmern (s. Kapitel 3)
,
4) Für Indikationen s. Kapitel 5
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
DGPPN S3-Leitlinie „Unipolare Depression“
,
DGPPN: S3-Leitlinie 2015
S3 Leitlinien Unipolare Depression
,
S3 Leitlinien Unipolare Depression
,
CANMAT: Algorithm für Patienten, die keine
20%-Symptomreduktion von Woche 1 – 4 zeigen
Start and optimize a first-line antidepressant
wks 1-4
Evaluate patient improvement using rating scales
If improvement < 20% or pt experiences side effects
 Evaluate the side effects and remaining symptoms
Switch to a new antidepressant w/ proven effect
Treat the patient to remission
Evaluate risk factors for relapse
Maintenance treatment
,
Lam et al J Affect Disord 2009;117 Suppl 1:S26-43
27
WFSBP: Therapieresistenz
Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an
antidepressant at adequate dosage
Consider treatment optimisation
(dose increase)
Combining two
antidepressants from
different classes
Switch to a new
antidepressant from
a different or same
pharmacological class
Augmentation
strategies
Consider adding psychotherapy at any
time during treatment
Consider ECT at any time during
treatment
Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104
,
Bauer et al The World Journal
of Biological Psychiatry 2002;3:69-86
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43
53-55
Dosis-Effekt-Beziehung ADM
,
Akutresponse –
2 Wo als Remissionsprädiktor
Meta-analysis: 41 studies w/ TCAs, mirtazapine, SSRIs, venlafaxine, etc
(6562 pts)
6562 patients with MDD from 41 studies
35% of the patients did not achieve a 20% reduction of HAMD17
Week 2
Of this 35%, only 4% had achieved remission weeks 4-8
Weeks 4-8
Conclusion:
Lack of improvement during the first two weeks of treatment may indicate that changes in
depression management should be considered earlier than conventionally thought
,
Szegedi et al Journal of Clinical Psychiatry 2009;70:344-53
30
Lehrbuch ...
o
In clinical practice using simple observations, an antidepressant effect in an individual is
usually seen by 2 weeks.
o
It follows that in individuals in whom no antidepressant effect is evident after 3-4 weeks’
treatment, a change in dose or drug is indicated.”
Taylor et al 2012: Onset , of Action for Antidepressant Treatment – from Maudsley’s
Prescribing Guidelines in Psychiatry, 11th edition
31
WFSBP: Therapieresistenz
Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an
antidepressant at adequate dosage
Consider treatment optimisation
(dose increase)
Combining two
antidepressants from
different classes (level
C)
Switch to a new
antidepressant from
a different or same
pharmacological class
Augmentation
strategies
Consider adding psychotherapy at any
time during treatment
Consider ECT at any time during
treatment
Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104
,
Bauer et al The World Journal
of Biological Psychiatry 2002;3:69-86
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43
53-55
WFSBP 2013: Therapieresistenz
 mirtazapine + venlafaxine
,
Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385
53-55
Erste Kombination vs. Monotherapie
remission rates
a)
b)
Blier P et al., Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2013;368:20120536
,
Blier P et al., European Neuropsychopharmacology
2009;19:457-65 (a)
Blier P et al., Am J Psychiatry 2010;167:281-8 (b)
61-63
WFSBP: Therapieresistenz
Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an
antidepressant at adequate dosage
Consider treatment optimisation
(dose increase)
Combining two
antidepressants from
different classes
Switch to a new
antidepressant from
a different or same
pharmacological class
Augmentation
strategies
(level A/B/C)
Consider adding psychotherapy at any
time during treatment
Consider ECT at any time during
treatment
Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104
,
Bauer et al The World Journal
of Biological Psychiatry 2002;3:69-86
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43
53-55
WFSBP: Augmentation
Evidenz-Level
• Lithium
• Atyp. Antipsychotika
• Schilddrüsenhormon (Triiodthyronin T3)
• Schilddrüsenhormon (L-Thyroxin)
• Antikonvulsiva (Lamotrigin, Valproat)
• MAO-Inhibitor Hochdosistherapie
• Östrogen (F) – Testosteron (M)
• Dopaminagonisten (Pramipexol)
• Psychostimulanzien (Methylphenidat)
A
A/B/C
B
C
C
C
C
C
C
• Pindolol
C
,
Bauer et al. The World Journal of Biological Psychiatry 2007/2013
53
S3 Leitlinien Unipolare Depression
,
Augmentation – Lithium
Study
Heninger
Kantor
Zusky
Schoepf
Browne
Joffe
Stein
Katona
Baumann
Nierenberg
Lithium Control
n/N
n/N
5/8
0/7
1/4
0/3
3/8
2/8
7/14
0/13
3/7
2/10
9/17
3/16
2/16
4/18
15/29
8/32
6/10
3/17
2/18
3/17
Total (95% CI) 131
OR (fixed)
95% CI
138
OR (fixed)
95% CI
23.57 (1.00, 556.08)
3.00 (0.09, 102.05)
1.80 (0.21, 15.41)
27.00 (1.35, 541.57)
3.00 (0.35, 25.87)
4.88 (1.01, 23.57)
0.50 (0.08, 3.19)
3.21 (1.09, 9.48)
3.21 (1.09, 9.48)
0.58 (0.08, 4.01)
3.11 (1.08, 5.37)
0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000
Favours placebo
Favours lithium
Test for heterogeneity: ChP=11.90, df=9 (p=0.22, p=24.4%; test for overall effect: Z = 4.06 (p<0.0001)
Results of 10 randomised controlled trials
,
Crossley & Bauer, J Clin Psychiatry 2007;68:935-40
64
Year
1983
1986
1988
1989
1990
1993
1993
1994
1996
2003
WFSBP 2013: Therapieresistenz
 Lithium Augmentation
,
Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385
53-55
WFSBP: Therapieresistenz
Partial or non-response to 2‒4 week treatment with an
antidepressant at adequate dosage
Consider treatment optimisation
(dose increase)
Combining two
antidepressants from
different classes
Augmentation
strategies
Consider adding psychotherapy at any
time during treatment
Switch to a new
antidepressant from
a different or same
pharmacological class
(level B)
Consider ECT at any time during
treatment
Bauer et al, World Journal of Biological Psychiatry 2013, 14, 334-385
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104
, of Biological Psychiatry 2002;3:69-86
Bauer et al The World Journal
Bauer et al The World Journal of Biological Psychiatry 2002;3:5-43
53
S3 Leitlinien Unipolare Depression
,
Mit dem selben Antidepressivum
weitermachen oder zu einem neuen
wechseln?
favors same
favors switch
,
Bschor & Baethge Acta Psychiatr Scand 2010;121:174-9
59
Switch –
intra- vs. inter class?
Intra
class switch
•
risk ratio = 1.29, p = .007
•
Pooled remission rates:
•
28% (inter class switch) und
•
23.5% (intra class switch SSRI to SSRI)
,
Papakostas et al Biol Psychiatry 2008;63:699-704
Inter
class switch
58
Therapieresistenz – «Eskalations»möglichkeiten
Adäquater Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum, z.B. SSRI
Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum aus einer anderen Wirkstoffklasse bzw.
pharmakologisch sinnvolle Kombination
Behandlungsversuch mit einem trizyklischen Antidepressivum
Behandlungsversuch mit einem (irrreversiblen) MAO-Hemmer
Behandlung mit bilateraler Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
Immer berücksichtigen:
Paralleler Einsatz von Psychotherapie
Einsatz von parallelen kotherapeutischen Verfahren und Wellbeing-Angeboten
Soziale Unterstützungsmassnahmen
,
Behandlungsleitlinien wirken per se:
kein Widerspruch zur individualisierter
Therapie
German Algorithm Project - GAP 3
SSTR 1 (Lithiumaug.)
SSTR 2 (Hochdosis)
SSTR 3 (AD-Wechsel)
CDES
TAU
HazardRatio
p
SSTR 1 vs. TAU
1.494
.055
SSTR 2 vs. TAU
1.671
.014
SSTR 3 vs. TAU
1.643
.018
CDES vs. TAU
1.055
.811
,
Adli et al. Biol Psychiatry 2006;59:1029-38
Ricken et al J Affect Disord 2011;134:249-56
69,70
Wirksamkeit von Therapiealgorithmen
TAU (N=74)
ALGO (N=74)
HR = 2,0 (p = 0,004)
Randomisierte Studie bei stationären depressiven Patienten
Survival Analyse (ITT Gruppe, N=148)
Stufenplan (ALGO), treatment as usual (TAU)
,
Bauer et al J Clin Psychopharmacol 2009;29:327-33
71
Medikamente – und was noch?
Multidimensionale Behandlung der Depression ist state-of-the-art
Insb. Einbezug Psychotherapie
,
"Es ist die Absicht, eine naturwissenschaftliche Psychologie zu liefern, d.h. psychische
Vorgänge darzustellen als quantitativ bestimmte Zustände aufzeigbarer materieller Teile
und sie damit anschaulich und widerspruchsfrei zu machen.” 1
„Die Zukunft mag uns lehren, mit besonderen chemischen Stoffen die Energiemengen
und deren Verteilungen im seelischen Apparat direkt zu beeinflussen. Vielleicht ergeben
sich noch ungeahnte andere Möglichkeiten der Therapie; ....“2
1S.
Freud, "Entwurf einer Psychologie" [Project for a Scientific Psychology], 1887
2S.
Freud 1938 (GW XVII, S. 108)
,
Kombination Antidepressiva –
Psychotherapie
,
Erhaltungstherapie/Rezidivprophylaxe:
CBT vs SSRI
fluoxetine
c-CT
placebo
Relapse risk was reduced by both C-CT and fluoxetine in an enriched randomization
sampling only CT responders.
The preventive effects of C-CT were not significantly more durable than those
of fluoxetine after treatment was stopped.
,
Jarret et al, JAMA Psychiatry 70 (2013), 1152-1160
Psychotherapie – Dimensionen
•
Prävention
•
Psychoedukation
•
Akutbehandlung
•
Restsymptombehandlung
•
Rückfallvorbeugung
•
Chronische Depression
•
Wahnhafte Depression
,
Psychotherapie
Spezifisch!

Kognitiv-behavioral

Interpersonell

Aufdeckend/analytisch/psychodynamisch

Paar-/Familien-/Soziotherapie

Achtsamkeitsbasierte Strategien
,
Martin et al. 2001
Kognitive Verhaltenstherapie
 Als wirksamstes und am besten validiertes Psychotherapieverfahren bei
der Behandlung von Depression gilt die kognitive Verhaltenstherapie
Vorgehen innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie:
 Aufbau angenehmer Aktivitäten
 Abbau von Belastungen
 Tagesstrukturierung
 Korrektur fehlerhafter Überzeugungen
 Verbesserung des Sozial- und Kommunikationsverhaltens
 Problemlösetraining
,
Kognitiv-behaviorale Therapie
(Verhaltenstherapie)
,
Ziele der kognitiven Behandlungselemente

Erlernen und selbstständige Anwendung der kognitiven Techniken – mehr
Selbstkontrolle über emotionales Erleben
0.5 % Signaländerung
MPFC
Kognitive Kontrolle
Keine Kontrolle
0
Expect.
Scan 1-4
0.5 %
Amygdala
.
Present.
Scan 5-8
Keine Kontrolle
Amygdala L
Kognitive Kontrolle
0
,
Herwig et al. 2007
Expect.
Scan 1-4
Present.
Scan 5-8
Interpersonelle Psychotherapie
Indikation:
Patienten
• aktuellen Konflikten mit anderen Personen
• veränderten Lebenssituationen oder Rollen
Zielbereiche:
Bearbeitung von Konflikten in interpersonellen Beziehungen, v.a.:
• Trennung, Trauer
• interpersonelle Auseinandersetzungen
• soziale Rollenkonflikte und -veränderungen
• interpersonelle Defizite
,
Interpersonelle Therapie
,
Tiefenpsychologische oder psychoanalytische Therapie

Bei psychodynamischen Konflikten aus frühen Lebensphasen

Aufdeckung des „Grunddramas“ und alter dysfunktionaler Lösungsstrategien in der
Biographie des Patienten

reife, erneute Bearbeitung mit neuer Lösung anhand der Beziehung zum Therapeuten

Neuere Entwicklung: Cognitive Behavioral Analysis System Psychotherapy (CBASP)
,
Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie
Indikation:
Patienten mit
• chronischen Selbstwert- und Sinnproblemen
• einer Kindheitsgeschichte mit Missbrauch, Verlusten und Trennungen
Zielbereiche:
• Bearbeitung intrapsychischer Konflikte, die durch gegenwärtige Auslöser reaktiviert
wurden
• Aufdeckung und Bewältigung des unbewussten Konfliktes
• Bearbeitung von Übertragungs- und Gegenübertragungs-Mechanismen im Rahmen
der therapeutischen Beziehung
,
Cognitive-Behavioral Analysis System of
Psychotherapy: CBASP (McCullough)
•
Hypothese: Chronische Depression als Entwicklungsstörung im interpersonalen
Bereich. Denken, Sprechen und Verhalten der P. wie bei 4 –6-jährige Kindern
•
Zustand der Inkohärenz (keine Verbindung/Kontakt mit der Außenwelt). P. auf Stufe
des „Präoperationalen Denkens“. Gefangen in seiner Weltsicht
•
Chronisch depressive Menschen fühlen sich somit oft als einflussloses Opfer
•
Therapie zielt darauf ab, dem P. zu vermitteln, wie er sein eigenes Leiden selbst
immer wieder erzeugt (spezifische Folgen eigenen Verhaltens erkennen)
•
Immer wieder sehr präzise Situationsanalysen mit dem Patienten und deutliches
interpersonelles Feedback
•
Entwicklung und Training erfolgreicher und angemessener Verhaltensweisen
,
Achtsamkeitsbasierte Therapien

Fördern der „inneren“ Aufmerksamkeit

Nicht-wertendes Wahrnehmen der gegenwärtigen eigenen Gedanken und Emotionen
Mindfulness-based cognitive therapy
for depression (Kabat-Zinn, Teasdale)
,
Elektrokonvulsionstherapie
Elektrokonvulsionstherapie (Cerletti und Bini 1937)
– wirksamste antidepressive Therapiemethode
– Mechanismus:
neurotroph, Transmitter-Release, Unterbrechung dysfunktionaler Erregungskreise?
Durchführung in Kurznarkose mit Muskelrelaxation (Etomidat und Suxamethonium)
– Bifrontale, bitemporale oder unilaterale Applikation eines gepulsten elektrischen Stroms
(Dunne und McLoughlin 2011)
– 60-130 Volt, 200-900 mA, 0,3 bis 3 sec.
– Induktion eines generalisierten Krampfanfalls (im EEG) für mind. 25 Sekunden
,
Elektrokonvulsionstherapie
Serien von 2-3 Sitzungen pro Woche über 3-6 Wochen
ggf. Erhaltungs-EKT
Nebenwirkungen: insb. Gedächtnis-Störungen, antero- und retrograd
NW der Narkose
,
Weitere biologische Therapien
Schlafentzug
– Stimmungsaufhellung bei 60-70% der Patienten (Wu und Bunney 1992)
– 83% Rückfall nach nächster Nacht, wiederholte Durchführung (Berger 1998)
Lichttherapie
– bei saisonaler Depression
,
Kotherapeutische Ansätze
Laufen, Bewegung (Neustadt 1999, Kubesch et al. 2003, Dirmaier et al. 2012, Kruisdijk et al. 2012)
Sensorische Stimulation, Massage (Müller-Oerlinghausen 2003)
Musik-/Ergotherapie
,
Schwerpunktstation für affektive
Erkrankungen
,
http://www.privatklinik-meiringen.ch/privatklinik-meiringen/assets/File/Flyer_SGPP_Fachstation_affektive_Stoerungen_2015.pdf
Die vielfältigen Rollen der Angehörigen
•
Unterstützer der Behandlung
– Wichtige Informationsquelle (externe Anamnese)
– Cotherapeuten in der Behandlung: Helfen bei Aktivierung, Strukturierung, achten
auf Medikamenteneinnahme
•
„Gegenspieler“
– die „Mitverursacher“ einer Störung
– wesentlicher Faktor für Aufrechterhaltung der Störung
– Gegenspieler und Saboteure der Behandlung
•
Selbst Betroffene
– Oft selbst erheblicher Leidensdruck
–
manchmal selbst hilfebedürftig
,
Experimentelle Therapieansätze
TMS, TDCS, DBS
Ketamin, Psilocybin, GHB
Botox
Pharmakologische Unterstützung von Psychotherapie (Oxytocin,
Diphenhydramin, ...)
Immunologische Zugänge
....
,
Experimentelle Therapieansätze
Monoaminerges System
– Weiterentwicklung monoaminerger Substanzen mit spezifischem Rezeptortargeting
Glutamaterges System
– Glutamat: neurotoxisch
– Memantine und Riluzol: wirken antagonistisch
– Problem: psychotische Symptome
– Ketamin: Studenlage noch indifferent mit positiven Berichten aber kurzer Wirkdauer (Li
et al. 2010, Murrough et al. 2013a,b, siehe auch comment von Schatzberg 2014)
,
Ketamin bei TRD
,
Neurotransmittersysteme
Dopaminerges System
– wesentlicher Transmitter im zentralnervösen Belohnungssystem
– Anhedonie als wesentliches depressives Symptom
– Dopamin-Agonist Pramipexol, neurotroph (Fawcett et al. 2016)
– Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer, Nomifensine mit intolerabler NW Anämien
– Problem: Abhängigkeit (Kokain ...)
,
Stress-System
Weiterentwicklung CRH-Rezeptor1+2-Antagonisten
(Zobel et al. 2000)
Mineralokortikoid-Rezeptor Agonisten
(Scott et al. 2002)
Glucocorticoid-Rezeptor-Blocker, Mifepriston
(Belanoff, Schatzberg 2002, Young et al. 2004)
,
Weitere pharmakologische Ansätze
Phosphodiesterase-Hemmer, Regulation cAMP-Kaskade
– Rolipram mit NW, selektive PDE-4-Inhibitoren im Test
Substanz P, NK1,2-Rezeptor-Antagonisten (Kramer et al. 1998, 2004)
– Studie in Phase III abgebrochen
Melanin Concentrating Hormon Rezeptor Antagonisten (Borovski et al. 2002)
Interleukin-Antagonisten
Omega-3-Fettsäuren, Ernährung
,
Emotionsregulation bei Depressionen
,
Kupfer et al. 2012
Stimulationsverfahren:
Transkranielle Magnetstimulation
Paus et al. 2001
George, Science 2004
,
Transkranielle
Magnetstimulation
Antidepressive TMS:
•
Initial positive Studien
(z.B. Pascual-Leone et al. 1996)

hohe Erwartung in der
Öffentlichkeit
,
10/98
3/06
Multicenter-Studie rTMS bei Depressionen
•
Patienten:
127 Patienten, mindestens mittelschwer depressiv, 7 Zentren
•
Design:
doppelblind, randomisiert, plazebo-kontrolliert
add-on zu antidepressiver Medikation (Venlafaxin / Mirtazapin)
Response-Rate (ITT Gruppe) nach 3 Wochen rTMS Verum:
31% (n=19/62)
Response-Rate nach 3 Wochen rTMS Sham:
31% (n=20/65)
p=0.962
,
Amerikanisch-/Australische Multicenter-Studie
N=301, medikamentenfrei, therapieresistent (1,6), 10 Hz, 120% MS, 3000 Stimuli/d, 6 Wochen
Kein signifikanter Effekt auf MADRS (primäres
Zielkriterium (!) und Selbst-Rating
,
O`Reardon et al. 2007
Zweite US-Multicenter-Studie
N=199 medikamentenfreie depressive Patienten, 120% MS, 10 Hz, 3 Wochen, 3000 Pulse/d
„Conclusion: Daily left prefrontal rTMS as monotherapy produced statistically significant and clinically
meaningful antidepressant therapeutic effects greater than sham.“ -- ??
Aber: Bei genauer Betrachtung der Daten: Patienten kaum gebessert
George et al. 2010
,
Vagusnervstimulation
Implantierte Elektrode am Vagusnerv
Erste Studien bei Depressiven ohne
überzeugenden Erfolg
Meta-Analyse (Martin and MartinSanchez 2011): keine
ausreichenden Daten, um
Effektivität zu belegen, PlazeboEffekte, Multicenter-Studie mit
negativem Outcome
George et al. 2004
,
Deep brain stimulation
Pilotstudien:
Tiefenhirnstimulation
bei 17/21 depressiven Pat.
Mayberg et al. 2005, Holtzheimer et al. 2012,
Lozano et al. 2012
Moderate Effekte, Response z.B. nach
6 Monaten 41% bzw. 48%
Datenbasis noch sehr gering
,
Emotionsregulation per fMRT- Neurofeedback
Echtzeit-Rückmeldung der Hirnaktivität zum Training von Regulationsstrategien
(deCharms 2008, Caria et al. 2010)
,
Emotionsregulation per fMRT- Neurofeedback
0.8
 Pilotstudie n=15
 Je 4 Trainingssessions
reg1
0.6
0.4
view1
reg1-view1
reg2
0.2
view2
reg2-view2
0.0
-0.2
reg3
view3
reg3-view3
-0.4
Feasability study Brühl et al. 2014
,
Depressionen – behandelbar?
Qualitätssicherungsprojekt der Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung in der stationären
Depressionsbehandlung“ in Zusammenarbeit mit der Landesärztekammer
Baden-Württemberg
• 23 teilnehmende Kliniken in Baden-Württemberg (+ Bayreuth)
• Projektzeitraum 1998 – 2000
• erfasste Patienten n = 3189
,
Die Behandlung der Depression
•
Jede Depression hört irgendwann auf (aber wann?)
•
Die Behandlung ist oft mühsam und anstrengend; Menschen in Depression sind
anstrengend!
•
Der durchschnittliche Wirkungsgrad der Medikamente ist leider nur mittelmäßig
•
welches Medikament im Einzelfall hilft, weiß man vorher nicht
•
Psychotherapie kann helfen, aber leider nicht immer
•
Einige Patienten sind gar nicht in der Lage in einer PT aktiv mitzuarbeiten
•
ERGO: für einen erheblichen Teil der Pat. gibt es noch immer nicht den einen
goldenen Weg aus der Depression
,
Therapieresistente Depression – Ausblick
Integrative Pathophysiologie der Depressionen
Neue Klassifikation und diagnostische Systeme
– Endophänotypen
– Neurobiologische Marker (Hyman 2007)
Darauf aufbauend:
– spezifischere antidepressive Strategien
– Prädiktion des Therapieerfolges
Geduld!
Eine gute Beziehung zum Patienten ist die beste Voraussetzung für einen Therapieerfolg
,
,
Gould et al. 2002
[email protected]
,