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FAKIP-Seminar
Verhaltenstherapie und Psychoedukation bei
schizophrenen Störungen in Adoleszenz
Marc Schmid, Freiburg, den 12.11.2011
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik
Einleitung
„Einer Sache, die schnell auf einen zukommt, muss
man auch schnell nachgehen können.“
Afrikanisches Sprichwort
Meine Ziele für Heute:
› Sensibilisierung für die Früherkennung,
› Sicherheit in der Diagnostischen Einschätzung erhöhen,
› Therapeutische Grundlagen/Grundprinzipien anreißen.
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Einleitung
› Vermutlich kann man als niedergelassener Kinder- und Jugendpsychotherapeut sein Berufsleben verbringen, ohne einmal die
Diagnose gestellt zu haben.
› Wenn man nicht auf einer Jugendstation arbeitet, wird man eher selten
mit dieser Patientengruppe konfrontiert.
Aber:
› Man wird immer wieder Patienten behandeln oder mit Patienten zu tun
haben, die vielleicht später eine Psychose entwickeln werden. Man
sollte sich bei der diagnostischen Einschätzung von Patienten die
psychotisch anmuten möglichst sicher sein.
› Die Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie hat vielen
Patienten unrecht getan, indem sie schizophrene Erstmanifestationen
nicht konsequent genug diagnostizierte und behandelte.
› Diese Patientengruppe erhält oft keine symptomspezifische ambulante
Psychotherapie (insbesondere in der Adoleszenz).
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Filmtipp
› Klassische Beschreibung der
Erstmanifestation einer paranoiden
Schizophrenie.
› Tolle Kameraführung, die einen
wirklichkeitsnahen (genau kann ich das
zum Glück nicht sagen) Eindruck der
Wahrnehmungsveränderungen
vermittelt.
› Gute, realistische Darstellung von
innerpsychischen und
zwischenmenschlichen Konflikten.
› Psychiatrie könnte etwas besser
wegkommen.
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Gliederung
1. Einleitung und Bedeutung des Störungsbildes für KJPP
2. Diagnostik und psychischer Befund
3. Epidemiologie und Verlauf von schizophrenen Erkrankungen
4. Ätiologische Modelle
5. Besonderheiten der Very Early- und Early Onset-Psychosen
6. DUP und Frühintervention (1. Übung: Befunderhebung)
7. Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen Störungen
8. Was sagt die Wissenschaft?
9. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
10. Arbeit mit Angehörigen / Eltern
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Gliederung
11. Familienzentrierte Intervention und der Expressed-Emotion-Ansatz
12. VT – Therapieansätze IPT
13. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende PositivSymptomatik
14. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
15. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
16. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
17. Bedeutung der Rehabilitation und Soziotherapie
18. Zusammenfassung und Diskussion
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ICD-10: F20 Schizophrenie
Diagnosekriterien
Allgemeine Kriterien
G1. Während der meisten Zeit innerhalb eines Zeitraumes von
mindestens einem Monat (oder während einer Zeit an den meisten
Tagen) sollte eine psychotische Episode mit entweder mindestens
einem der unter 1. aufgezählten Merkmale oder mit mindestens
zwei der unter 2. aufgezählten Merkmale bestehen.
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Symptomatik
Differenzierung in Positiv- und Negativ-Symptomatik
Positiv-Symptomatik
›
›
›
›
›
›
›
›
›
Halluzinationen
Formale Denkstörungen
Inhaltliche Denkstörungen
Wahn
Ich-Störungen
Gespanntheit
Angst/Unruhe
Agitiertheit/Manierismen
Desorganisation
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Negativ-Symptomatik
›
›
›
›
›
›
›
Antriebslosigkeit
Affektverflachung
Sozialer Rückzug
Kognitive Defizite
Konzentrationsprobleme
Sprachverarmung
Reduzierte Psychomotorik/Mimik
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ICD-10: F20 Schizophrenie
Diagnosekriterien
1. Mindestens eines der folgenden Merkmale:
a. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug
oder Gedankenausbreitung,
b. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten,
deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder
bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen;
Wahnwahrnehmungen,
c. kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den
Patienten reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten
Körperteilen kommen,
d. anhaltend kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie der,
das Wetter kontrollieren zu können oder mit Ausserirdischen
in Verbindung zu stehen, die Überzeugung, andere Welten
besucht zu haben, Wolken durch Aus- und Einatmen
kontrollieren zu können, mit Pflanzen und Tieren ohne
Sprache kommunizieren zu können etc.
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ICD-10: F20 Schizophrenie
Diagnosekriterien
2. Oder mindestens zwei der folgenden Merkmale:
a. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich
während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen
oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne
deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von lang anhaltenden überwertigen Ideen.
b. Neologismen, Gedankenabreissen oder Einschiebungen in
den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder
Danebenreden führt.
c. katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien
oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea),
Negativismus, Mutismus oder Stupor.
d. «negative» Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte (es muss
sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine
Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht
werden).
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ICD-10: F20 Schizophrenie
Diagnosekriterien
› Formale Denkstörungen
› Zerfahren/inkohärent. Die Gedanken springen
zusammenhangslos von einem Thema zum anderen. Bei
Inkohärenz hat das Denken und Sprechen keinen verständlichen
Zusammenhang mehr und ist nicht nachvollziehbar.
Wortneubildungen (Neologismen) kommen vor.
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ICD-10: F20 Schizophrenie
Diagnosekriterien
› Inhaltliche Denkstörungen
› Wahnstimmung: «Haben Sie das Gefühl, dass irgendetwas
Seltsames vor sich geht, das Sie nicht erklären können?»
› Beziehungswahn: Objekte und Ereignisse bekommen eine
persönliche Bedeutung. «Glauben Sie, dass besondere
Botschaften über das Fernsehen oder Radio speziell an Sie
gerichtet sind?» «Sehen Sie manchmal eine bestimmte
Bedeutung in der Art, wie Gegenstände gestellt waren, in
Anzeigen, in Schaufenstern?»
› Verfolgungswahn: «Haben Sie das Gefühl, dass Sie jemand
verfolgt?» «…, dass jemand Ihnen das Leben schwer machen
will?» «Versucht irgendjemand, Ihnen absichtlich Schaden
zuzufügen, indem er versucht, Sie zu vergiften oder zu töten?»
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Inhaltliche Denkstörungen
› Grössenwahn: «Glauben Sie, besondere Fähigkeiten oder Kräfte
zu haben?» «Sind Sie in irgendeiner Weise besonders wichtig?»
«Sind Sie eine bedeutende Persönlichkeit?»
› Körperbezogene Wahnideen: «Haben Sie das Gefühl, dass Teile
Ihres Körpers sich verändert haben oder aufhörten zu
funktionieren, nachdem der Arzt sagte, dass Ihnen nichts fehle?»
› Bizarrer Wahn: Wahnvorstellungen, die als total abwegig
erachtet werden, z.B. die Überzeugung, von einer toten Person
kontrolliert zu werden.
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Ich-Störungen,
Fremdbeeinflussungserlebnisse
› Beeinflussungswahn: «Haben Sie das Gefühl, dass Sie unter
Kontrolle von Kräften und Mächten stehen, dass Sie gegen Ihren
eigenen Willen kontrolliert werden?»
› Gedankenausbreitung: «Hören Sie manchmal Ihre eigenen
Gedanken laut, so dass vielleicht jemand, der neben Ihnen steht,
diese auch hören könnte?»
› Gedankenentzug: «Glauben Sie, dass Ihnen die Gedanken aus
dem Kopf entzogen werden, als ob ein Mensch oder eine Kraft sie
Ihnen wegnehmen könnte?»
› Gedankeneingebung: «Glauben Sie, es werden Gedanken in
Ihren Kopf gebracht, die nicht Ihre eigenen sind?»
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Halluzinationen
› Stimmenhören: «Hören Sie manchmal Stimmen und Geräusche,
ohne dass jemand um Sie herum war und deren Herkunft Sie sich
nicht erklären konnten?» «Was sagen die Stimmen?» «Sind die
Stimmen in Ihrem Kopf oder können Sie sie mit Ihren Ohren
hören?» «Kommentiert die Stimme das, was Sie tun?» «Wie viele
Stimmen hören Sie? Unterhalten sich die Stimmen
miteinander?»
› Optische Halluzinationen: «Haben Sie eine «Erscheinung» oder
Dinge gesehen, die andere Leute nicht sehen können?»
› Taktile Halluzinationen: «Fühlen Sie manchmal «seltsame»
Dinge an oder in Ihrem Körper?»
› Geruchs- und Geschmackshalluzinationen: «Haben Sie
ungewöhnliche Geruchs- oder Geschmacksempfindungen?»
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Halluzinationen
Welche Halluzinationen werden unterschieden?
› Akustische Halluzinationen: Gehörs-Halluzinationen,
Gehörstäuschungen, Akoasmen, Phoneme, Stimmenhören
› Optische Halluzinationen: Gesichts-Halluzinationen, Photome,
Visionen
› Olfaktorische Halluzinationen: Geruchs-Halluzinationen
› Gustatorische Halluzinationen: Geschmacks-Halluzinationen
› Taktile Halluzinationen: haptische, Tast- oder BerührungsHalluzinationen, körperliche Wahrnehmungsstörungen, thermische
Halluzinationen,
› Vestibuläre Halluzinationen: kinästhetische Halluzinationen,
Trugwahrnehmungen des Gleichgewichtssinnes
› Leibhalluzinationen: leibliche Wahrnehmungstäuschungen,
zoenästhetische Halluzinationen
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Symptomatik
Häufigkeit von Halluzinationen (Cutting, 1995)
› Akustische Halluzinationen:
50-60%
› Visuelle Halluzinationen:
15-20%
› Taktile Halluzinationen
5%
› Haptische Halluzinationen
<5%
› Gustatorische Halluzinationen
< 5%
› Leibeshalluzinationen
<1%
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Halluzinationen
Akustische Halluzination
› Die mit Abstand häufigsten Halluzinationen sind akustische
Halluzinationen (60%) oft in Form von imperativem Stimmenhören.
› Die Hälfte der Patienten gibt an, sie hören die Stimmen durch die Ohren,
die andere Hälfte gibt an, sie kämen von innen.
› Auch die inneren Stimmen werden in der Regel nicht als selbstgeneriert
wahrgenommen (Chadwick et al. 1996).
› Es können bekannte oder völlig fremde Stimmen sein – die meisten
hören mehr als eine Stimme.
› Oft treten sie erstmals nach belastenden Erlebnissen auf (Romme &
Escher, 1989).
› Die Frequenz des Stimmenhörens hängt oft von auslösenden Situationen
und Tagesstrukturierung ab (intensive lösungsorientierte
Verhaltensanalysen machen).
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Halluzinationen
Stimmenhören
› Abwertende Kommentare
(Du Idiot, Trottel, typisch, schafft es wieder nicht…)
› Kommentierende Stimmen
(Er isst ein Brot, er geht in der Schule, er traut sich nicht)
› Befehlende (imperative) Stimmen
(Heb das auf, mach das, sag das. Spring da runter, lauf nach Hause)
› Fragende Stimmen
(Bist Du sicher, dass Du das bist, dass Du lebst, dass Du nicht gesündigt
hast …)
› Die Inhalte der Stimmen haben zum Teil Ähnlichkeit mit den
automatischen Gedanken bei anderen psychischen Störungen
(Depressionen, Zwangsstörungen) (Beck & Rector ,2003).
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Halluzinationen
Exploration von Stimmenhören
› Wie hört sich die Stimme an?
› Von welchem Ort spricht sie? Wann ist die Stimme zu hören?
› Ist es eine männliche oder eine weibliche Stimme? Ist die
Stimme bekannt?
› Wie alt wirkt die Stimme?
› Wie klingt diese Stimme? Welche Stimmung drückt sie aus?
Welche Emotion löst die Stimme beim Patienten aus?
› Was sagt die Stimme? Was lösen die Inhalte beim Patienten
aus? Wie kann man mit den Aussagen der Stimme umgehen,
sich davon distanzieren?
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Halluzinationen
Taktile Halluzination
› Taktile und gustatorische Halluzinationen beinhalten oft
Beeinflussungserlebnisse (Strahlung, Gift, Gase, Blicke im Rücken).
› Daher sollte man bei paranoiden Ideen unbedingt Halluzinationen
explorieren und direkt nach Körperempfindungen etc. fragen.
› Wichtig ist auch zu fragen, wann man diese nicht empfindet.
› In Prodromalphasen wird oft über taktile Überempfindlichkeit und
besondere Schmerzsensibilität berichtet.
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Affektstörungen
› Affektarm: Geringe Gefühlsansprechbarkeit (Gleichgültigkeit,
emotionale Indifferenz), Mangel an affektiver
Reaktionsbereitschaft.
› Ambivalent: Koexistenz widersprüchlicher Gefühle im
Bewusstsein, wird meist quälend erlebt.
› Parathymie: Paradoxe Affekte: Gefühlsausdruck und
Erlebnisinhalt stimmen nicht überein (Trauriges mit Lächeln
erzählen, Lustiges mit Weinen).
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Störungen des Selbstgefühls
› Derealisation: Die Umgebung erscheint unwirklich, fremdartig
oder auch räumlich verändert. Dadurch wirkt sie unvertraut,
sonderbar, gespenstisch oder sonst wie verändert.
› Depersonalisation: Der Patient nimmt sich selbst unwirklich,
verändert, fremd und/oder uneinheitlich wahr.
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Negativ-Symptomatik
› Defizite der kognitiven Verarbeitung, Affektregulation und Probleme
der Kommunikation, Störungen der Aufmerksamkeit und Defizite in
den komplexen Gedächtnisfunktionen.
› Im Bereich der Affektregulation: Abnorme Betroffenheit und
Hyperreagibilität.
› Negative emotionale Erwartungen führen zu einer Verzerrung der
subjektiven Wahrnehmung.
› Probleme, affektive Signale richtig zu deuten (Bediou et al, 2007).
› Probleme im Ausdruck und im Erkennen von Gefühlen (Vauth &
Stieglitz (2007, 2009).
› Schizophrene Patienten neigen auch dazu, soziale Situationen falsch
einzuschätzen (Resch, 2008).
Beeinträchtigungen der Kommunikation hindern den Jugendlichen
daran, Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz angemessen zu
meistern.
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Negativ Symptomatik
Kognitive Defizite
› Defizite im Bereich der exekutiven Funktionen
› Konzentrationsdefizite
› Vielzahl an neuropsychologische Teilleistungsschwächen
› Probleme mit dem Arbeitsgedächtnis
› Probleme planvoll und seriell Vorzugehen
› Probleme mit Emotionserkennung
› Probleme soziale Wahrnehmung
› Körperwahrnehmung…………………………..
› Vielzahl an neuropsychologischen Defiziten (vgl. )
› Intelligenztestungen nur in Remissionen und symptomfreien Phasen
› Intelligenztestung an Symptomatik anpassen.
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Psychomotorische Störungen
› Maniriert/bizarr: Alltägliche Bewegungen und Handlungen
(auch Gestik, Mimik und Sprache) werden verstiegen,
verschroben, posenhaft ausgeführt. Das gesamte Verhalten kann
unnätürlich, geziert, affektiert, gekünstelt, verkrampft, oder
floskelhaft sein.
› Mutistisch (stumm): Wortkargheit bis zum Nichtsprechen, oft
werden nur ganz wenige geflüsterte Worte oder Silben geäussert.
› Katatone Erregung: Ausführung scheinbar sinnloser und
stereotyper, erregter motorischer Bewegungen, die nicht durch
äussere Reize hervorgerufen sind.
› Katatone Haltungsstereotypie: Der Patient kann freiwillig
inadäquate und bizarre Haltungen einnehmen.
› Negativismus: Der Patient kann sich Anweisungen oder
Fremdversuchen, Bewegungen auszuführen, widersetzen oder
sich ihnen aktiv entgegenstellen.
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Epidemiologie
Prävalenz von schizophrenen Erkrankungen
› Die Prävalenz von schizophrenen Störungen beträgt 1%. Über 400‘000
Menschen sind in der BRD „jetzt, in diesem Augenblick “ betroffen.
› Die Prävalenz ist in verschiedenen Kulturen identisch.
› Die Häufigkeit von schizophrenen Erkrankungen ist relativ stabil seit es
epidemiologische, psychiatrische Forschungen gibt.
› Wegen des häufigen chronischen oder rezidivierenden Verlaufes
stellen sie trotzdem einen großen Teil der Inanspruchnahmepopulation
von psychiatrischen Kliniken dar.
› Die Hospitalisierungsraten sinken wegen den therapeutischen und
psychopharmokologischen Fortschritten in den letzten Jahrzehnten
kontinuierlich.
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Symptomatik
Schizophrene Störungen in der Adoleszenz
› Man spricht bei einem Krankheitsbeginn vor dem 13. Lebensjahr
von einer Very Early Onset-Psychose
› Bei einem Krankheitsbeginn vor dem 18. Lebensjahr von Early
Onset-Psychose.
› Oft spricht man bei einer Manifestation vor dem 21. Lebensjahr
von Jugendlichenpsychosen.
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Epidemiologie
Prävalenz von juvenilen Psychosen
› Adoleszente Schizophrenien mit Krankheitsbeginn vor dem 18.
LJ haben eine Prävalenz von 0,23% (Gilberg, 2001).
› ¼ der Lebenszeitprävalenz von Schizophrenie betrifft jene, die
einen frühen Psychosebeginn aufweisen.
› 1,6 -1,9 Betroffene auf 100‘000 Einwohner ( Gillberg, 2001, Burd
et al. 1996).
› Mehr entwicklungsneurologische Defizite als bei adulten
Psychosen (Asarnow, Resch et al. 2004, 2008). Nicht selten mit
kognitive Einschränkungen (Basso et al. 1997).
› Mehr Negativ-Symptome und ausgeprägte, prämorbide
Auffälligkeiten (Ballageer et al. 2005) .
› Längere Dauer der unbehandelten Psychose (Ballageer et al.
2005).
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Der kleine Unterschied?
Genderaspekte
http://www.n-tv.de/img/89/897309/O_1000_680_680_RTR1R233.jpg
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Symptomatik
Gendereffekt
› Im Erwachsenenalter gleiche Prävalenz bei Männern und Frauen
› Im Jugendalter 2,5 Mal häufiger bei männlichen Jugendlichen
› Häufigkeitsgipfel für die Erstmanifestation bei Männern 24 Jahre
(Clark & Lewis, 1998)
› Häufigkeitsgipfel für die Erstmanifestation bei Frauen mit 27
(Clark & Lewis, 1998)
› Bei Frauen im Schnitt etwas günstigerer Verlauf, bessere
prämorbide Anpassung.
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Symptomatik
Besonderheiten von Early und Very Early-Onset
› Schlechtere Prognose – häufiger Chronifizierung
› Starke Teilhabebeeinträchtigung
› Extrem wichtige Lebensphase mit zentralen
Entwicklungsaufgaben für die Teilhabe an der Gesellschaft.
› Langes Prodrom und längere Dauer der unbehandelten Psychose
Nicht selten Behandlung unter anderen kinder- und
jugendpsychiatrischen Diagnosen (Autismus, Zwangsstörung,
Cannabisabusus, Depressionen, Schlafstörungen)
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Vulnerabilitätsmodell
Resch, F. (2007). Schizophrenie. In: Herpertz-Dahlmann et al. (Hrsg.). Entwicklungspsychiatrie
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Ätiologie
Bedeutung von genetischen/familiären Faktoren
Lebenszeitrisiko für Schizophrenie
60
50
40
30
20
10
Häufigkeit in %
0
Gottesman (1991)
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Ätiologie
Drei Schläge Hypothese (Keshevan, 1999):
1. Schlag: Zeit des zweiten Schwangerschaftstrimenons und umfasst
den Zeitraum bis nach der Geburt.
2. Schlag: Entwicklungsphase der nicht gelingenden Integration in der
Adoleszenz und der neurostrukturellen Umstrukturierung
des Gehirns „Pruning“ (Hypothese nach Feinberg, 1982;
Keshavan & Hogarty 1999).
3. Schlag: Bedeutung der Psychosenentstehung selbst. Der Zeitraum
der DUP spielt dabei eine fundamentale Rolle.
Es wird angenommen, dass die Psychose selbst zu
neuroarchitektonischen Fehlentwicklungen führt.
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Ätiologie
Pränatale und perinatale Faktoren
› Es gibt die Hypothese, dass virale Infektionen während des letzten
Drittels der Schwangerschaft eine Rolle spielen, da es eine Häufung
von schizophrenen Erkrankungen nach Grippewillen gibt (z.B. Müller
& Schwarz , 2007) .
› Manche Autoren gehen auch von einer milden Form der Encephalitis
aus (Bechter , 2004).
› Wie bei fast allen psychischen Störungen findet man auch bei der
Schizophrenie vermehrt Geburtskomplikationen (Indrevavik et al.,
2004). Insbesondere bei frühbeginnenden Psychosen scheint es eine
Häufung zu geben (Smith et al. 1998).
› Es gibt kaum eine psychische Erkrankung, für die es mehr
neurobiologische Korrelate gibt, die mit den verschiedensten
Methoden erfasst wurden (Hautleitwiderstand, EEG, CT, PET etc. –
Überblick bei Hymann et al. 2007, Arolt et al. 2007, Falkai & Maier,
2006).
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Frühe Ursachen:
Persönlichkeitszüge und Kompetenzen
(Veranlagung, Erfahrungen, Modelle)
Auslöser:
Stress, Belastungen
Körperliche Erschöpfung,
negative Emotionen
(Angst, Depression)
Ungewöhnliche
(akustische, somatische
oder visuelle)
Erfahrungen unklarer
Ursache
Ungünstige Konzepte im
Bezug auf selbst und andere
(kognitive Vulnerabilität)
Tendenz zu voreiligen
Schlussfolgerungen und
falscher Quellenattribution
Dysfunktionale
Verarbeitung
Angst, Misstrauen,
Gefühl, auf der Hut
sein zu müssen
Selektive
Aufmerksamkeit:
«Confirmation Bias»
Vermeidung und
Sicherheitsmassnahmen:
Fehlen korrigierender Erfahrung
für paranoide Annahmen
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Negative Reaktionen durch
andere Personen und Rückzug:
Fehlen positiver, korrigierender
Erfahrungen mit anderen Menschen
Vgl. Lincoln (2006),
Beck & Rector 2003
37
Ätiologie
Arbeitsmodell zum Stimmenhören (nach Morrison 1998)
Auslöser
Andere Menschen beachten
mich mehr als andere
Stimmenhören
„Der Trottel“
Kognition
„Die Reden über mich“
Verhalten:
Hypervigilanz
Vermeide Blickkontakt
Starre Körperhaltung
Überwache andere
Emotion
Angst
Anspannung
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38
Verlauf von schizophrenen Erkrankungen
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Symptombedingte Probleme in der
Schizophreniebehandlung
› Geringe Krankheitseinsicht - fast 50% der Betroffenen fühlen sich
nicht krank und leugnen ihre Symptome (Dickerson et al. 1999,
Amador et al. 1990).
› Sozialer Rückzug und Isolierung erschwert Früherkennung und
Rückfallvermeidung.
› Symptomatik führt zu massiver Teilhabebeeinträchtigung Prävalenz bei Wohnungslosen > 10-15 % (insgesamt leiden 73%
der Wohnungslosen unter mindestens einer psychischen
Erkrankung).
› Sehr hohe Suizidrate (10-15%) - oft unmittelbar mit „harten“
Methoden, weshalb Prävention schwer fällt.
› Nicht selten sind Zwangsmaßnahmen und Depotmedikation
notwendig.
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Schwere chronische
Teilhabebeeinträchtigung bei
Schizophrenen Erkrankungen allgemein
› 120‘000 stationäre Behandlungsepisoden, durchschnittliche
Behandlungsdauer 77 Tage.
› Jährliche Behandlungskosten in der Höhe von 1,5 Milliarden €
nur nach SGB-V. Kosten für Sozialhilfeleistungen (SGB-II und
SGB IX) nicht eingerechnet.
› Nach Jahren der Symptomfreiheit können noch Rückfälle
auftreten.
› 40% weisen chronifizierte Symptome auf (Vauth & Stieglitz,
2007)
› Nur 25,5 % der Patienten erreichen eine gute soziale Integration
und Rollenfunktionsfähigkeit (Robinson et al. 2004).
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Verlauf
Besonders schlecht bei juvenilen Psychosen
› Ungünstiger sozialer Gesamtverlauf (Nicolson & Rapoport 1999).
› Mannheimer Längsschnittstudie von Schmidt et al. (1995):
› n=96 zwischen 1976 und 1987 behandelte Patienten
› Nach 10 Jahren waren 57% der Patienten erheblich eingeschränkt,
75% waren finanziell abhängig, bei 83% waren weitere stationäre
Aufnahmen notwendig und 74% befanden sich aktuell in
psychiatrischer Behandlung.
› 75% erreichen einen deutlich geringeren sozialen Status als ihre
Eltern, 85% werden rehospitalisiert. Weniger als 10% waren
verheiratet. Nur 15% lebten alleine (Blanz et al. 2004).
› In einer Nachuntersuchung von 23 Patienten mit einer kindlichen
Psychose erreichten 19 keinen Schulabschluss (Trott et al. 1999).
› Extrem hohe Todesrate durch Suizid, Unfälle und Erkrankungen 19 von 661 in 5 Jahren (Robinson et al. 2010).
› In einer Katamnese von Remschmidt (2004) werden noch viel
höhere Todesraten angeben: Von 38 Patienten starben 15, davon
sechs durch Suizid.
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Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
Definition DUP
› Mehrere Studien zeigen, dass durchschnittlich fast ein Jahr vom
Auftreten der ersten Symptome bis zur suffizienten Behandlung
vergeht.
› Die Wege der Inanspruchnahme einer stationären
Erstbehandlungen sind sehr heterogen und erfolgen nicht selten
direkt über Kliniken oder Hausärzte, seltener über
Psychotherapeuten und Psychiater. Dann meistens später und
vermeintlich besser vorbereitet (Schimmelmann et al. 2010).
› In der Regel gehen negative Symptome den Positiv-Symptomen
voraus. Oft beträgt die Dauer von den ersten Negativ-Symptomen
bis zum Behandlungsbeginn mehrere Jahre.
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Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
Grafik DUP
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Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
Längere DUP
› Mehr Positiv- und Negativ-Symptome und größere
Teilhabebeeinträchtigung bei Katamnese (Larsen et al. 2000, Drake et
al. 2000).
› Geringere Lebensqualität und tieferes psychosoziales Funktionsniveau
zum Katamnese-Zeitpunkt (Black et al. 2001).
› Häufiger chronischer Krankheitsverlauf (Verdoux et al. 2001).
› Verzögerte Revision der Symptomatik. Längere Zeitspanne bis zum
Ansprechen der Medikation, längere Dauer der Symptomatik
(McGorry et al. 1996, Wiermsa et al. 1998, Robinson et al. 1999).
Es gibt aber auch andere Studien, die den Einfluss der DUP auf den
Verlauf relativieren (Barnes et al. 2000).
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45
Vorläufer Symptome im Jugendalter
› Selbstberichte psychotischer Basissymptome im Alter von 11
Jahren guter Prädiktor (Odda Ratio 16,3).
› Ausmass psychiatrischer Symptome in der Kindheit alleine kein
guter Prädiktor (Poulton et al. 2000).
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46
Verlauf der Symptomatik
Substanzmissbrauch und Psychosen
› Sehr hohe Prävalenz von Substanzmissbrauch und
Abhängigkeitserkrankungen bei schizophrenen Patienten allgemein.
86% hatten mindestens einmal Cannabis konsumiert. 24% der
Patienten bei der Erstmanifestation konsumieren regelmässig.
› Bei Jugendlichen gerade Cannabisabuses sehr ausgeprägt. 66%
konsumieren Cannabis. 26.3 % überdauernd, auch in der
Behandlungszeit (Schimmelmann et al. 2011).
› Fleischhaker (2004): Inanspruchnahme Erstmanifestation, 19%
drogenindizierte Psychose, 33% Doppeldiagnose.
› Mehrere Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt
des beginnenden Drogenkonsums und ersten psychotischen
Sprodromalsyndromen (Holtmann et al. 2002, Schimmelmann et al.
2011, Fleischhaker 2004).
› Henne-Ei-Problem - Selbstmedikation der beginnenden Psychose oder
auslösende Komponente.
› Es gibt inzwischen mehrere Hinweise, dass Cannabis auch zum
Ausbruch von Schizophrenie führen könnte (Häfner et al. 2002, Hildes
et al. 2009) oder diesen zumindest beschleunigt.
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47
Verlauf der Symptomatik
Substanzmissbrauch und Psychosen
› Komorbider Substanzgebrauch hat wesentlich schlechteren
Outcome und Prognose und höhere Rückfallgefahr.
› Die Behandlungscompliance ist schlechter sowohl für
psychopharmakologische als auch psychotherapeutische
Interventionen, viel schlechterer Outcome und Drop-Out
(Miller et al., 2009).
› Unstrittig ist, dass Substanzmissbrauch die Dauer der
unbehandelten Psychose verlängert (Fleischhaker et al. 2004).
› Negativ-Symptome sind nur sehr schwer von den Symptomen
eines schweren Cannabismissbrauchs oder einer
Cannabisabhängigkeit zu differenzieren.
› Auch Angehörige reagieren oft eher aufs Kiffen und führen
Verhaltensänderung darauf zurück, weshalb Psychose
unerkannt bleibt.
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Prädiktoren für positiven Verlauf der
Störung
Lincoln (2006)
›
›
›
›
›
›
›
›
›
›
›
›
›
Gute prämorbide Anpassung
Akuter Erkrankungsbeginn
Älter bei der Erstmanifestation
Vorwiegend positiv Symptomatik keine negativ Symptomatik
Low Expressed Emotions im Lebensumfeld
Weniger belastende Lebensereignisse in der Anamnese
Höhere Krankheitseinsicht
Schnelle, effektive Medikation / Compliance mit der Medikation
Auslösende Ereignisse
Weibliches Geschlecht
Keine Psychosen in der Familienanamnese
Komorbidität insbesondere Sucht und Depression
Ländlicher Hintergrund
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F20.0 Paranoider Typus
B. Halluzinationen oder Wahnphänomene müssen vorherrschen
(Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Abstammungswahn,
Sendungswahn, coenästhetischer oder Eifersuchtswahn;
drohende oder befehlende Stimmen, Geruchs- und
Geschmackshalluzinationen, sexuelle oder andere körperliche
Sensationen).
C. Ein verflachter oder inadäquater Affekt, katatone Symptome
oder Zerfahrenheit dominieren das klinische Bild nicht. Alle
diese Phänomene können jedoch in leichter Form vorhanden
sein.
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F20.1 Hebephrene Schizophrenie
B. Kriterium 1. oder 2. muss erfüllt sein:
1. Eindeutige und anhaltende Verflachung oder
Oberflächlichkeit des Affekts.
2. Eindeutige und anhaltende Inadäquatheit oder
Unangebrachtheit des Affekts.
C. Kriterium 1. oder 2. muss erfüllt sein:
1. Zielloses und unzusammenhängendes Verhalten, statt
Zielstrebigkeit.
2. Eindeutige Denkstörungen, die sich als
unzusammenhängende, weitschweifige oder zerfahrene
Sprache äussern.
D. Halluzinationen oder Wahnphänomene bestimmen das
klinische Bild nicht, können jedoch in leichterer Form
vorhanden sein.
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F20.2 Katatoner Typus
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie müssen
möglichst erfüllt sein, auch wenn dies zu Beginn der Störung bei
nicht kommunikationsfähigen Personen nicht feststellbar ist.
B. Für mindestens zwei Wochen muss mindestens eines der
folgenden katatonen Merkmale vorhanden sein:
1. Stupor (eindeutige Verminderung der Reaktionen auf die
Umgebung, sowie Verminderung spontaner Bewegungen und
Aktivität) oder Mutismus.
2. Erregung (anscheinen sinnlose motorische Aktivität, die
nicht durch äussere Reize beeinflusst ist).
3. Haltungsstereotypien (freiwilliges Einnehmen und
Beibehalten unsinniger und bizarrer Haltungen.
4. Negativismus (anscheinend unmotivierter Widerstand
gegenüber allen Anforderungen oder Versuchen, bewegt zu
werden; oder stattdessen Bewegungen in gegensinniger
Richtung).
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F20.2 Katatoner Typus
5. Rigidität (Beibehaltung einer starren Haltung gegenüber
Versuchen, bewegt zu werden).
6. Wächserne Biegsamkeit, Verharren der Glieder oder des
Körpers in Haltungen, die von aussen auferlegt sind.
7. Befehlsautomatismus (automatische Befolgung von
Anweisungen).
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F20.5 Schizophrenes Residuum
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie (F20.0F20.3) müssen in der Vergangenheit erfüllt gewesen sein, sind
aber zurzeit nicht nachweisbar.
B. Mindestens vier der folgenden Symptome waren während der
vorangegangenen zwölf Monate vorhanden:
1. Psychomotorische Verlangsamung oder verminderte Aktivität.
2. Deutliche Affektverflachung.
3. Passivität und Initiativmangel.
4. Verarmung hinsichtlich Menge oder Inhalt des Gesprochenen.
5. Geringe nonverbale Kommunikation, deutlich an Mimik,
Blickkontakt, an Stimmmodulation und Körperhaltung.
6. verminderte soziale Leistungsfähigkeit und Vernachlässigung der
Körperpflege.
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F20.6 Schizophrenia simplex
A. Schleichende Progredienz aller drei folgenden Merkmale über
einen Zeitraum von mindestens einem Jahr:
1. Deutliche und anhaltende Veränderungen in einigen früheren
Persönlichkeitsmerkmalen, was sich in einem Antriebs- und
Interesseverlust äussert, sowie in nutz- und ziellosem Verhalten, in
Selbstversunkenheit und sozialem Rückzug.
2. Allmähliches Auftreten und Verstärkung von «negativen»
Symptomen wie Apathie, Sprachverarmung, verminderte Aktivität,
deutlicher Affektverflachung, Passivität, Initiativemangel und
verminderte nonverbale Kommunikation (Mimik, Blickkontakt,
Stimmmodulation oder Körperhaltung).
3. Deutliche Abnahme der schulischen oder beruflichen
Leistungsfähigkeit.
B. Niemals treten die unter F20.0-F20.3 G1. aufgeführten
Symptome oder Halluzinationen und ausgeformte Wahninhalte
jeglicher Art auf. Das heisst, die Betroffenen dürfen niemals die
Kriterien für eine Schizophrenie oder eine andere psychotische
Störung erfüllt haben.
C. Kein Nachweis einer Demenz oder einer anderen organischen
Störung.
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Wichtig ist es nach psychotischen
Symptomen zu Fragen!
„Fragen sind niemals indiskret, die Antworten zuweilen
schon.“
Oscar Wilde
Bei jeder psychischen Befunderhebung unbedingt PsychoseScreeningfragen!
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Psychopathologische Befunderhebung
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8.7 Affektarm (sF)
Exploration:
Patient
• Rufen traurige oder fröhliche Ereignisse in Dir fast keine Gefühle
hervor?
Bezugsperson
• Zeigt P bei freudigen oder traurigen Anlässen wenig bis keine Gefühle?
• Fällt es Ihnen schwer zu erwähnen, wie es XY geht?
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8.8 Interessenlosigkeit / Apathie (SF)
Exploration:
Patient
• Fühlst Du Dich schwunglos und ohne Kraft und Energie?
• Hast Du an nichts mehr Interesse?
• Fällt es Dir schwer, einfache Aufgaben zu erledigen?
Bezugsperson
• Fühlt P sich schwunglos und ohne Kraft und Energie?
• Hat P an nichts mehr Interesse?
• Fällt es P schwer, einfache Aufgaben zu erledigen?
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11.5 Grübeln (Sf)
Exploration:
Patient
• Kommst Du von bestimmten Gedanken nicht los und quält Dich das
sehr?
Bezugsperson
• Berichtet P über quälende Gedanken, von denen P sich nicht lösen
kann?
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11.8 Gedankenausbreitung/-lautwerden/eingebung/-entzug (Sf)
Exploration:
Patient
• Meinst Du, andere kennen Deine Gedanken oder können wissen oder
sogar hören, was Du gerade denkst?
• Hast Du manchmal das Gefühl,
- dass Du Gedanken hast, die gar nicht von Dir selbst stammen?
- dass Deine Gedanken von anderen beeinflusst oder gelenkt werden?
- dass Deine Gedanken Dir weggenommen werden könnten?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, P könnte glauben, dass andere seine/ihre
Gedanken kennen oder wissen oder sogar hören, was P gerade denkt?
• Hat P schon einmal geäussert,
- dass P Gedanken hat, die gar nicht von P selbst stammen?
- dass die Gedanken von P von anderen beeinflusst oder gelenkt werden?
- dass P meint, Gedanken könnten P weggenommen werden?
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11.9 Sensitiv/misstrauisch (sF)
Exploration:
Patient
• Hast Du oft das Gefühl, dass Du sehr vorsichtig und eher misstrauisch
sein musst, damit Dir nichts geschieht?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, dass P ungewöhnlich misstrauisch ist und
selbst belanglose Ereignisse oder Aussagen auf sich bezieht?
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11.10 Derealisation/Depersonalisation(Sf)
Exploration:
Patient
• Kommt Dir die vertraute Umgebung in letzter Zeit irgendwie verändert
oder fremd vor?
• Erscheint Dir Deine Umgebung irgendwie unwirklich?
• Spürst Du Deinen Körper so wie üblich?
• Kommst Du Dir selber unwirklich oder fremd vor?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, dass P die vertraute Umgebung in letzter Zeit
irgendwie verändert oder fremd vorkommt?
• Haben Sie den Eindruck, dass P seinen Körper als unwirklich oder
fremd erlebt?
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11.12 Halluzination(Sf)
Exploration:
Patient
• Hörst Du Stimmen, obwohl niemand in der Nähe ist, oder siehst Du
Personen oder Gegenstände, die andere nicht sehen können?
• Haben Speisen oder Getränke einen anderen Geschmack als früher
oder bemerkst Du seltsame Gerüche?
Bezugsperson
• Haben Sie den Eindruck, dass P Stimmen hört, obwohl niemand in der
Nähe ist oder dass P Personen oder Gegenstände sieht, die anderen
nicht sehen können?
• Haben Sie den Eindruck, dass Speisen und Getränke für P einen
anderen Geschmack als früher haben oder dass P seltsame Gerüche
bemerkt?
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11.13 Wahn(sF)
Exploration:
Patient
• Hast Du das Gefühl, dass irgend etwas Seltsames vor sich geht, dass
alles unheimlich ist?
• Haben bestimmte Dinge in der Umgebung eine besondere Bedeutung
für Dich bekommen?
• Hast Du in der letzten Zeit das Gefühl, dass viele Dinge um Dich
herum passiert sind, die alle etwas mit Dir zu tun haben oder dass
Leute ständig Anspielungen auf Dich machen?
• Hast du das Gefühl, dass Dir jemand etwas Böses oder Schlechtes
antun will?
• Hast Du das Gefühl, dass Du Dich schuldig gemacht hast?
• Hast Du besondere oder ungewöhnliche Fähigkeiten oder Kräfte, über
die andere Menschen nicht verfügen können?
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11.13 Wahn(sF)
Exploration:
Bezugsperson
Haben Sie den Eindruck,
• dass P das Gefühl hat, dass irgend etwas Seltsames vor sich geht, dass
alles unheimlich ist?
• dass bestimmte Dinge in der Umgebung eine besondere Bedeutung für
P bekommen?
• dass P in der letzten Zeit das Gefühl hat, dass viele Dinge passiert sind,
die alle etwas mit P zu tun haben oder dass Leute ständig
Anspielungen auf P machen?
• dass P das Gefühl hat, dass jemand P etwas Böses oder Schlechtes
antun will?
• dass P meint, dass P sich schuldig gemacht hast?
• dass P denkt, dass er/sie besondere oder ungewöhnliche Fähigkeiten
oder Kräfte hat, über die andere Menschen nicht verfügen können?
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Tab.2 Klinisch neurologische Testverfahren
Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnis
Leistungsdiagnostik in der
akuten Phase nur zur
Verlaufskontrolle
Aufmerksamkeits- und Belastungstest d2 (Test d2)
Trail-Making-Test (TMT)
Zahlen-Symbol-Test (Subtest im HAWIE-R)
Zahlen-Spanne
-
Exekutivfunktionen
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Tower of London / Turm von Hanoi (ToL)
Sekundäres Gedächtnis
Auditiv Verbal Learning Test (AVLT)
Schulische Empfehlung
aufgrund von Testergebnisse
in einer symptomfreien Zeit
Puffer einplanen
Rey-Osterrieth-Complex-Figure-Test (RCFT)
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Übung 1:
Exploration von psychotischen Symptomen
und imperativen Stimmen
Bilden Sie bitte Vierergruppen (Patient, Therapeut und zwei Beobachter).
Wählen Sie zu Beginn einen Sprecher, der die Ergebnisse ins Plenum
einbringt.
Alle, die bereits Erfahrung mit schizophrenen Patienten haben, spielen
bitte einen realistischen Patienten.
Befragen Sie einen Patienten bezüglich Ich-Störungen, Wahn und
Halluzinationen.
Falls der Patient Stimmen hört, explorieren Sie diese genauer.
Achten Sie darauf, welche Formulierungen den Gesprächsfluss
erleichtern/erschweren. Besprechen Sie, welche Fragen zu welcher
Symptomatik Ihnen leicht und eher schwer fielen.
Überlegen Sie gemeinsam, wie man diese Symptome effektiver erfragen
kann.
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Bedeutung der Früherkennung und Frühbehandlung
› Längere DUP, schlechtere Prognose – Chronische Verläufe haben
längere DUP.
› Symptome selbst führen zu neurobiologische Veränderungen.
› Je früher man intervenieren kann, desto besser die Prognose und
desto geringer das Chronifizierungsrisiko.
› Traum von Prävention, um vielen Patienten und ihren Familien
unendlich viel Leid zu ersparen.
› Gesundheitsökonomisch wäre dies eine Möglichkeit,
Behandlungstage und Rehabilitationskosten zu reduzieren.
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«Ultra-high risk» Kriterien
A. Vorliegen mindestens eines der folgenden attenuierten
psychotischen Symptome (APS), im vergangen Monat mehrfach
über mindestens eine Woche auftretend:
- Beziehungsideen
- Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken
- Grössenideen
- Paranoide Ideen/erhöhtes Misstrauen
- Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse
- Eigenartige Denk- und Sprechweise
Erstmaliges Auftreten der Symptomatik binnen der
vorangehenden 12 Monate oder deutliche Zunahme der
Ausprägung (v.a. stärkere Verhaltensrelevanz, schwächere
Distanzierung von den attenuiert-psychotischen
Erlebnisweisen) im gleichen Zeitraum.
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«Ultra-high risk» Kriterien
B.
Vorliegen mindestens eines der folgenden kurzen, limitierten,
intermittierenden psychotischen Symptome (BLIPS) mit
Beginn in den vergangenen 3 Monaten und mit einem
Auftreten von mindestens einigen Minuten pro Tag und
mindestens an einem Tag im Monat und weniger als einer
Stunde über vier Tage pro Woche in einem Monat.
- Halluzinationen
- Wahn
- Formale Denkstörungen
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«Ultra-high risk» Kriterien
C.
Vorliegen eines Risikofaktors (erstgradiger biologischer
Angehöriger mit diagnostizierter nicht-organischer Psychose
oder schizotype Persönlichkeitsstörung beim Patienten)
und
Vorliegen einer anhaltenden Reduktion im psychosozialen
Funktionsniveau gemessen an einem Abfall im «Global
Assessment of Functioning» Gesamtwert um mindestens 30%
binnen der vergangenen zwölf Monate.
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Basissymptomkriterien
Hochrisikokriterium «Kognitive Störungen» (COGDIS)
Vorliegen mindestens zwei der folgenden neun Basissymptome mit einem
mehrfach Auftreten über einen Zeitraum von mindestens einer Woche (dies
entspricht einer Schweregradeinschätzung im SPI-CY von mindestens «3»):
- Gedankeninterferenz (D.9)
- Zwangsähnliches Perseverieren bestimmter Bewusstseinsinhalte (D.14)
- Gedankendrängen, -jagen (D.10)
- Gedankenblockierung (D.15)
- Störung der rezeptiven Sprache (D.11)
- Störung der expressiven Sprache (D.12)
- Störung der Symbolerfassung (D.7)
- Eigenbeziehungstendenz (B.2)
- Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten (D.8)
- Fesselung durch Wahrnehmungsdetails (O.2)
*korrespondierende Itemnummer im SPI-CY (Schultze-Lutter & Koch, 2010)
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Prävalenz von Basissymptomen
› Allgemeinbevölkerung:
30%
› Klinische Stichprobe:
80%
› Psychotische Stichprobe:
97%
Meng et al. (2009)
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Effizienz der Frühidentifikation
› Calloon (2006): 20 % der Ultra High Risk-Patienten entwickeln im
folgenden Jahr eine manifeste Symptomatik.
› Mehrere Studien zeigen, dass sich durch eine medikamentöse
Frühintervention die Übergangsraten reduzieren lassen. Teilweise
verschwindet der Effekt bei längeren Beobachtungszeiträumen
wieder.
› Melbourne
› Köln
› New Haven
› New York Manchester
› Köln
› Basel
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Internationale Studien
Melbourne
Die 1994 in Melbourne eröffnete «PACE clinic» (Personal Assessment and
Crisis Evaluation) führt seit einigen Jahren randomisierte, kontrollierte
Interventionsstudien durch. In einer Studie wurde in 59 UHR-Patienten der
Effekt von niedrig-dosiertem Risperidon zusammen mit Verhaltenstherapie
im Vergleich zu «needs-based»-Behandlung in Bezug auf den Übergang in
eine psychotische Erstmanifestation untersucht. Nach sechsmonatiger
Behandlungsdauer wurde bei 10% der Patienten aus der ersten
Studiengruppe und bei 36% der Patienten aus der zweiten Studiengruppe
ein Übergang in eine Psychose gefunden. Dieser signifikante Effekt ging
nach weiteren 6 Monaten Follow-up verloren. In einer anderen PACEStudie werden Pateinten bis Ende 2005 rekrutiert und in folgende drei
Studiengruppen randomisiert: antipsychotische Medikation und
Verhaltenstherapie, Placebo und Verhaltenstherapie, sowie Placebo und
stützende Gesprächstherapie.
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76
Internationale Studien
New Haven
Die PRIME-Studie (Prevention through Risk Identification, Management
and Education) begann 1997 in New Haven, 1999 wurden
Forschungsgruppen in North Caroline, Toronto und Calgary einbezogen.
Diese erste randomisierte, Placebo-kontrollierte Doppelblind-Studie,
welche die Wirkung von Olanzapin im Vergleich zu Placebo bei UHRPatienten untersuchte, wurde 2003 abgeschlossen. Die endgültigen
Resultate sind noch nicht publiziert worden. Im ersten Studienjahr kam es
unter insgesamt 60 Patienten bei 16 Patienten (27%) zu einer psychotischen
Transition, wobei 11 Patienten der Placebo- und 5 Patienten der
Medikationsgruppe entstammten. Derzeit wird in den erwähnten «PRIME
clinics» eine prospektive Multi-Zenter-Kohortenstudie (PREDICT)
durchgeführt.
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77
Internationale Studien
New York
Das «RAP program» (Recognition and Prevention) begann 1998 und
untersucht Psychose-gefährdete («genetic risk» und «clinical high-risk»
[CHR]) Patienten in naturalistischen, prospektiven Studien, in welchen die
Intervention nicht spezifiziert ist, sondern den üblichen klinischen
Erfahrungen entspricht. Patienten werden aufgrund ihrer Symptomatologie
in drei verschiedene Gruppen eingeteilt: CHR- (unspezifische,
abgeschwächte Negativsymptome); CHR+mod (moderate abgeschwächte
Positiv-Symptome) und CHR+sev (ernsthaft abgeschwächte PositivSymptome ohne psychotische Ausprägung). Im Gegensatz zu anderen
Studien untersucht RAP auch Patienten mit ausschliesslich abgeschwächter
Negativ-Symptomatik wie z.B. sozialer Rückzug, Antriebslosigkeit und
sozialem Leistungsabfall. Die bisherigen Studienergebnisse scheinen darauf
hinzuweisen, dass die optimale Behandlung für jede einzelne dieser
Gruppen unterschiedlich ist. Beispielsweise konnten günstige Resultate
unter einer Behandlung mit SSRIs in der CHR+mod-Gruppe gezeigt
werden).
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78
Internationale Studien
Manchester
Die EDIE-Studie (Early Detection and Intervention Evaluation) in
Manchester untersucht den Effekt von Verhaltenstherapie im Vergleich zu
monatlichen Kontrollgesprächen auf die psychotischen Transitionsraten bei
Psychose-gefährdeten Patienten. Die Verhaltenstherapie wurde während 6
Monaten angeboten, die monatlichen Kontrollgespräche während 12
Monaten. Ein signifikant günstiger Effekt durch die Verhaltenstherapie
konnte nachgewiesen werden. Von 58 Patienten kam es bei 2 Patienten
(6%) aus der ersten Studiengruppe und bei 5 Patienten (22%) aus der
zweiten Studiengruppe zu einer psychotischen Erstmanifestation.
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79
Internationale Studien
Köln
Das Früherkennungs- und Therapiezentrum für psychotische Krisen (FETZ) wurde 1997 in
Köln eröffnet und klärt Psychose-gefährdete Patienten seit Oktober 1998 systematisch ab.
Seit Januar 2000 wird standardisierte Behandlung im Rahmen der Multi-Zenter-Studien
(Bonn, Düsseldorf, München) des deutschen Kompetenznetzwerkes angeboten. Sowohl die
frühe als auch die späte Prodromalphase (Einteilung gemäss obengenannter Kriterien)
werden untersucht. In der frühen Prodromalphase wird der Effekt von klinischen
Gesprächen versus Verhaltenstherapie untersucht. Die Intervention wird während 12
Monaten angeboten und umfasst Einzel- sowie Gruppentherapie, Computer-gestütztes
kognitives Training sowie Psychoedukation für die Familien. Es ist geplant, insgesamt 200
Patienten zu untersuchen. Obwohl die endgültigen Resultate noch nicht publiziert wurden,
deuten vorläufige Ergebnisse einen günstigen Effekt der kombinierten
Interventionsgruppe an. In dieser Gruppe erfolgte bei 5,5% der Patienten ein Übergang in
entweder eine späte Prodromalphase oder eine psychotische Erstepisode im Vergleich zu
14,8% der Patienten in der Kontrollgruppe. Die späte Prodromalphase wird im Rahmen
einer kontrollierten, randomisierten Studie untersucht. Klinische Gespräche werden
alleine oder in Kombination mit antipsychotischer Medikation angeboten. Bislang liegen
in diesem Studienteil noch zu wenig Daten vor, um verlässliche Angaben machen zu
können.
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14.11.2011
80
Probleme der Frühbehandlung – II
Modellrechnung von Resch (2008)
Test mit
Spezifität 90%
Sensitivität 70%
10.000
Psychose
Keine Psychose
N = 23
N = 9‘987
Positive Screening
Richtig
Positive
Falsch
Positive
1000
17
983
Negative Screening
Falsch
Negative
Richtig
Negative
6
8894
9000
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14.11.2011
81
Bedeutung der gezielten Früherkennung
Schimmelmann, 2011
Risikofaktoren in GPS
Selten
Häufig
Nicht spezifisch für
Psychoseübergang
Klinisch nicht
bedeutsam
Revision der Kriterien
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Spezifisch für
Psychoseübergang
Klinisch
bedeutsam
Ermutigung zur Hilfesuche und
Behandlung kann diskutiert werden
14.11.2011
82
Fazit Früherkennung
› Breites Screening in der Allgemeinbevölkerung wegen geringer
Basisrate nicht sinnvoll!
› Wichtig ist es, die Inanspruchnahme-Populationen gut
anzuschauen und Personen, die dort mit Ultra high risk-Patienten
konfrontiert sind, gut zu schulen.
› Niedergelassene Psychotherapeuten, Kinder- und
Jugendpsychiater, Psychiater
› Hausärzte
› Mitarbeiter in Suchtberatungsstellen,
› Psychologen in Arbeitsämtern
› Beratungslehrer etc.
› Aufbau von Früherkennungszentren
› Werbung für Früherkennungszentren
› Screeningfragebogen auf dem Internet
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14.11.2011
83
http://www.fepsy.ch/fepsy-quiz/Fepsy%20selbsttest.txt.html
FEPSY-Selbstscreening
1.
Erhöhte Sensibilität, Dünnhäutigkeit
ja
□
nein
□
2.
Überempfindlichkeit
ja
□
nein
□
3.
Irritierbarkeit
ja
□
nein
□
4.
Reizbarkeit
ja
□
nein
□
5.
Nervosität, inneren Unruhe
ja
□
nein
□
6.
Schlafstörung
ja
□
nein
□
7.
Mangel an Energie, Antrieb, Initiative oder
Interesse
ja
□
nein
□
8.
Misstrauen
ja
□
nein
□
9.
Ängste
ja
□
nein
□
10.
Depressive Verstimmung
ja
□
nein
□
11.
Weniger Gefühle empfinden
ja
□
nein
□
12.
Starke Stimmungsschwankungen
ja
□
nein
□
13.
Konzentrationsstörungen
ja
□
nein
□
14.
Erhöhte Ablenkbarkeit
ja
□
nein
□
15.
Geringere Belastbarkeit
ja
□
nein
□
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84
FEPSY-Selbstscreening
16.
Veränderung von Interessen (z.B. ungewohntes Interesse
an Religiösem, Übernatürlichem)
ja
□
nein
□
17.
Veränderung der Wahrnehmung (z.B. ungewöhnliche Dinge ja
hören, sehen, riechen, schmecken)
□
nein
□
18.
Sich beobachten, beeinträchtigt oder bedroht fühlen
ja
□
nein
□
19.
Ereignisse und Dinge mehr auf sich beziehen
ja
□
nein
□
20.
Sich von anderen beeinflusst oder gesteuert fühlen
ja
□
nein
□
21.
Ungewöhnliche Schwierigkeiten in Beziehungen
ja
□
nein
□
22.
Sich abkapseln, sich zurückziehen, sich isolieren
ja
□
nein
□
23.
Veränderung im Verhalten (z.B. Selbstgespräche in der
Öffentlichkeit)
ja
□
nein
□
24.
Aussagen von anderen, dass sich Ihre Sprache verändert
habe (z.B. nicht mehr so recht verständlich sei)
ja
□
nein
□
25.
Auffälliger Leistungsknick, eventuell mit Schwierigkeiten im ja
Beruf, in der Schule usw.
□
nein
□
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85
FEPSY-Selbstscreening
26.
Vernachlässigung von Aufgaben und Pflichten
ja
□
nein
□
27.
Beruflicher Abstieg
ja
□
nein
□
28.
Verlust Ausbildungs- oder Arbeitsplatz
ja
□
nein
□
29.
Verschlechterung in der Beziehungsfähigkeit
(z.B. Konflikte in Partnerschaft, Familie, Beruf)
ja
□
nein
□
30.
Regelmässiger Konsum von Drogen begonnen (Alkohol,
Cannabis, Kokain, Opiate, Beruhigungsmittel)
ja
□
nein
□
31.
Bisherige psychiatrische oder psychologische Betreuung
ja
□
nein
□
32.
Abschliessen möchten wir Ihnen noch eine Frage zu Ihrer
Familie stellen: Gab es in Ihrer Familie oder Verwandtschaft
psychische Erkrankungen? (z.B. Schizophrenie/Psychosen,
Depression, Ängste, Alkohol)
ja
□
nein
□
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86
Bei diagnostischer Unsicherheit
Überweisung in Früherkennungssprechstunden
„Die Überweisung kann eine sehr erfolgreiche und wirkungsvolle
Intervention darstellen.“
Arnold Lazarus
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87
Gliederung - Therapie
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familien zentrierte Intervention und der Expressed Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende Positiv
Symptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die negativ Symptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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88
Funktion von Psychotherapie in der
Behandlung schizophrener Störungen
(Kienzle et al., 2004)
Zwei mögliche Funktionen:
Adjuvant:
› Bereitschaft für pharmakologische Behandlung schaffen oder
verbessern
› Im weiteren Verlauf Unterstützung der pharmakologischen
Therapie
Integrativ:
› Pharmakotherapie alleine reicht nicht aus
› Eigener Stellenwert von Psychotherapie im
Gesamtbehandlungsplan
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89
Grundsätze der Schizophreniebehandlung
(Kienzle et al., 2004)
› Strukturierungsangebot
› Konstante personelle Betreuung
› Humane Reizabschirmung
› Vermeidung von Über- und Unterforderung
› Gestufter Belastungsaufbau
⇒ Nützlich und richtig, aber Umsetzung schwierig.
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90
Therapeutisches Vorgehen
(Klingberg et al., 2006)
Phasenunabhängige Ziele psychotherapeutischer
Intervention:
› Etablierung der Behandlungskooperation/ Complianceverbesserung
› Erhöhung der Remissionsrate
› Rückfallprophylaxe
› Symptombewältigung/ Reduktion persistierender Symptome
› Verbesserung funktioneller Einschränkungen
› Stärkung des sozialen Umfeldes
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91
Tab.3 Phasenmodell für kognitive
Verhaltenstherapie
Phase
Zentrale Inhalte
1
Schaffung günstiger Ausgangbedingungen
2
Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl
von Änderungsbereichen
3
Verhaltensanalyse und funktionales Bedingungsmodell
4
Vereinbarung therapeutischer Ziele
5
Planung und Durchführung spezieller Methoden
6
Überprüfung des Erfolgs
7
Abschluss der Therapie
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92
Interventionen in den einzelnen
Therapiephasen
(adaptiert nach Klingberg 2007)
Phase
Interventionen
Prävention
Prodromalphase
Kognitiv
Verhaltenstherapeutische
Behandlung
Verbesserung der
Belastungsverarbeitung,
Reduktion von Belastung
Überlastung
Akute Phase
Keine evidenzbasierte PT
Förderung des
Krankheitsverständnisses
Stabilisierungsphase
Familienbetreuung,
Behandlung
persistierender positiv
Symptomatik
Frühsymptommanagement,
Behandlungskooperation
Stabile Phase
Behandlung
persistierender positiv
Symptomatik
Förderung der
Belastungsverarbeitung,
Frühsymptommanagement
Selbstmanagement der
Negativ Symptomatik
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Wichtige therapeutische Voraussetzungen
› Fundiertes Störungswissen – diagnostische Sicherheit
› Wissen über Vorkommen von Halluzinationen und Wahn in der
Normalbevölkerung
› Grundkenntnisse der Grundlagenforschung zu psychotischen
Symptomen
› Grundkenntnisse über die Wirkungsweise von Antipsychotika
› Kenntnisse in der Erstellung von Problemanalysen
› Fähigkeiten in den Methoden der kognitiven Umstrukturierung
› Fähigkeit, einen klaren und doch ausreichend flexiblen
therapeutischen Rahmen herzustellen, um Patienten langfristig
begleiten zu können.
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94
Schwierige Therapiesituationen
› Patient kommt nicht
› Patient redet nicht
› Patient hält Komplementarität der therapeutischen Beziehung nicht ein
und fragt z.B. beharrlich nach dem Privatleben der Therapeuten
› Therapeut hat das Gefühl der Patient misstraut ihm
› Patient ist sehr getrieben
› Patient empfindet Setting als belastend
› Therapeut hat Schwierigkeiten sich in den Patienten hineinzuversetzen.
› Paranoider Patient hat Sorgen über Therapieraum, Aufzeichnungen etc.
› Patient baut Therapeut in sein Wahnsystem ein.
Patient benötigt eine lange, vertrauensvolle psychotherapeutische
Begleitung - diese muss niederschwellig möglich sein – ComplianceProbleme haben eher etwas mit der Symptomatik zu tun als mit
Therapiemotivation oder ausagieren.
Regressive oder starke Emotionen auslösende Interventionen sind
obsolet.
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95
Besonderheiten der
psychotherapeutischen Beziehung
› Aktiverer Therapeut
› Nachgehende Behandlung
› Balance zur Vermeidung von Über- und Unterforderung
› Kognitive Defizite müssen kompensiert werden
› Komplementarität der Beziehung kann vom Patienten immer wieder in
Frage gestellt werden
› Therapeut könnte in das Wahnsystem integriert sein
› Therapeut sollte mit seiner Mimik und Gestik arbeiten.
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| 96
Therapeutische Tugenden
Geduld
„Alles
nimmt ein gutes Ende für den, der
warten kann“
Leo Tolstoi
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97
Therapeutische Tugenden
Klare einfache Sprache
› Hauptsätze, Hauptsätze, Hauptsätze
› Kurt Tucholsky
(Ratschläge für einen schlechten/guten Redner)
› Die Patienten brauchen aufgrund ihrer kognitiven und emotionalen
Defizite:
− Klare Ansprache
− Keine Ironie
− Keinen Humor
− Kurze Sätze
− Visualisierungen
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98
Therapeutische Tugenden
Transparenz, Partizipation und Psychoedukation
„Wer einen Menschen bessern will, muss ihn erst
einmal respektieren.“
Romano Guardini
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99
Therapeutische Tugenden
Arbeite mit dem Netzwerk / antizipiere Krisen
„Schließe Freundschaften, solange Du sie nicht brauchst“
Amerikanisches Sprichwort
„Freunde sind wie Sterne, manchmal
sieht man sie lange nicht, aber es
ist gut zu wissen, dass es sie gibt.“
Irisches Sprichwort
Beziehe das gesamte Netzwerk ein.
Erarbeite Notfallkärtchen.
http://c3134872.r72.cf0.rackcdn.com/de
/2010/12/sicherheitsnetz-franchising.jpg
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100
Antizipieren von Krisen
Notfallkärtchen für den Geldbeutel
Herr XY ist bei uns wegen der Diagnose einer paranoiden Schizophrenie in
Behandlung. Es ist bekannt, dass XY häufig folgendes Verhalten zeigt
(yyyyyyyyyy).
Handlungsbedarf besteht, wenn er gespannt wirkt, und Stimmen ihm Angst
machen.
Falls eine stationäre Einweisung erforderlich ist, bitte auf der AdoleszentenStation B-2 in Liestal einweisen. Dort ist der Patient bekannt! ( …………..)
Sie erreichen den behandelnden Arzt /Psychotherapeuten unter ( ……..)
Sie erreichen den Dienstarzt rund um die Uhr unter (
……………………..)
Dauermedikation mit Zyprexa, Olanzapin Dosierung:
Notfallmedikation. Mit Temesta und Truxal Dosierung:
Zu benachrichtigende Angehörigen sind:
Mutter: (
…),
Vormund Frau XYZ ( ….)
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101
Therapeutische Tugenden
Verfolge eine (verhaltenstherapeutische) Strategie
„Arbeite klug, nicht hart.“
Dr. House
Mache einen Therapieplan:
Verhaltensanalysen (Mikro- und Makro-)
Gehe strukturiert vor
Baue Fertigkeiten auf / vermittle diese kontinuierlich
Vergesse ein Training der kognitive Funktionen nicht (Ergo-,
Arbeitstherapie)
• Sorge für regelmässige Termine und Erreichbarkeit
• Sorge für eine verlässliche Tagesstruktur
• Plane ausreichende Ressourcen für die Arbeit mit Angehörigen und
psychosozialen Helfern ein.
•
•
•
•
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102
Therapeutische Tugenden
Ressourcenorientierung
„Worauf man schaut, das wird mehr.“
Wolfgang Burr
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103
Therapeutische Tugenden
Stärkere Bereitschaft zur Verantwortungsübernahme
„Wir sind nicht nur für das verantwortlich, was wir
tun, sondern auch für das, was wir nicht tun.“
Molière
Konzepte von Widerstand
Eigenverantwortung
Therapiemotivation
Wollen
Sind für die Psychotherapie von
Psychosen nur bedingt sinnvoll!
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104
Therapeutische Tugenden
Bereitschaft zur nachgehenden Behandlung
„Die Tat wirkt mächtiger als das Wort.“
Deutsches Sprichwort
http://mogisverein.de/files/2009/05/handeln_statt_wegschauen.png
•
•
•
•
•
Werden Sie aktiv, wenn der Patient nicht kommt.
Behandlungsverträge darüber was in Krisen passiert
Legen Sie viel Wert auf Hometreatment / Angehörigenarbeit
Raus aus der Praxis und in seine Lebenswelt
Sozialarbeiter einbeziehen etc.
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| 105
Gesprächsführung und
Beziehungsgestaltung
› Ruhige, gelassene Haltung
› Aktive, direktive therapeutische Beziehungsgestaltung
› Sich Zeit nehmen, konstanten äußeren Rahmen einhalten (Termine,
Orte)
› Transparenz sehr wichtig
› Einfache Sprache, keine Ironie oder zweideutigen Witze
› Validierung im Alltagsleben
› Angsterleben im Hier & Jetzt aufgreifen, Herstellung eines sicheren
Ortes
› Beruhigende Stellungnahmen
› Rationale Erklärungen anbieten
› Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen
› Keine kritische Diskussion der Erlebnisveränderung; keine aufdeckende
Interpretation.
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106
Gliederung - Therapie
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen
Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft?
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familienzentrierte Intervention und der Expressed Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende PositivSymptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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107
Expressed-Emotion-Forschung
50
40
30
Rückfällige
Patienten (%)
20
10
0
HEE
LEE
Brown et aal. 1972 zitiert nach Hahlweg et al. 2006
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108
Expressed-Emotion-Forschung
Die Expressed-Emotion (EE)-Forschung hat untersucht, welchen
Einfluss die familiäre Interaktion auf die Rückfallwahrscheinlichkeit
von Patienten hat.
› Kritisches und emotional überengagiertes Verhalten („high expressed
emotion“, HEE) von Angehörigen wird mit einer erhöhten
Rückfallwahrscheinlichkeit von Patienten assoziiert. Dies gilt vor
allem für mehrfach und chronisch erkrankte Patienten.
› EE ist nicht als Persönlichkeitseigenschaft, sondern als Ausdruck
eines interaktionellen Problems aufzufassen (misslungener
Anpassungsprozess).
› Familiäre Psychoedukation.
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109
Ergebnisse der familienzentrierten Ansätze
Hahlweg et al. (2006)
Rückfallhäufigkeit in %
70
60
50
40
30
Standardbehandlung
Familienbetreuung
20
10
0
12 Monate
24 Monate
Über 27 Studien, teils methodisch hochstehende mit randomisierten
Kontrollgruppen.
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110
Gliederung - Therapie
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen
Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft?
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familienzentrierte Intervention und der Expressed Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende PositivSymptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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111
Wirksamkeit verschiedener Therapieverfahren
bei Schizophrenen Störungen
Mittlere Effektstärke
Vt-Kombinationsbehandlung
Psychoedukative
Familienbetreuung
Training kognitiver
Funktionen
Training sozialer
Kompetenzen
PsychodynamischeTherapie
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Motjabai et al. 1998, Wunderlich et al. 1996, Klingberg 2006
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112
Metaanalysen
Relativ grosse Varianz Effektstärken aber im Bereich von
Psychotherapiestudien bei anderen Störungsbildern.
› Rector & Beck (2001) d = .91
› Gould et al.(2001) d = .65
› Tarrier & Wykes (2004) d = .37
Kritik: Unklare inhomogene Diagnosen, unzureichende
Standardisierung der Medikation, teilweise keine verblindeten
Rater, ungleiche Dosis an Psychotherapie zwischen
Kontrollgruppen und Experimentalgruppe.
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113
Tab. 1 Cochrane-Reviews: Beurteilung
verschiedener psychotherapeutischer Strategien
zur Behandlung schizophrener Psychosen
Kognitive
Verhaltenstherapie [7]
„CBT helped mental state over the medium term“.
2 RCTs; n=123; RR no meaningful improvement 0.7, CI 0.6-0.9; NNT 4, CI
3 to 9
Familienintervention
[14]
„Family intervention may decrease the frequency of relapse”.
14 RCTs; n=721; RR 0.72, CI 0.6-0.9; NNT 7, CI 5 to 16
Psychoedukation [13]
„Any kind of psychoeducation intervention significantly decreased relapse
or readmission rates at nine to 18 months follow-up compared with
standard care”.
RR 0.8, CI 0.7-0.9; NNT 9, CI 6-22
Hinweis: diese Metanalyse beinhaltet Interventionen, die zumeist mehr als
8 Wochen dauern und zudem die Angehörigen einbeziehen
Kognitive
Remediation [6]
„Data are inconclusive and provide no evidence for or against cognitive
rehabilitation as a treatment for schizophrenia“
Psychodynamisch
orientierte Therapie
[12]
„No trials of a psychoanalytic approach were identified. Data are sparse for
all comparisons involving a psychodynamic approach. There is no evidence
of any positive effect of psychodynamic therapy”
RCT randomised clinical trial; n Fallzahl; RR realtive risk; CI confidence interval; NNT number needed to treat
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114
Forschung an Adoleszenten
› Nur eine methodisch genügende Psychotherapiestudie mit
Adoleszenten ist bekannt.
› Forschungsprobleme: zu kleine Gruppengrössen in KJPP
Entwicklungsaspekt
=> Gemeinsame Projekte mit dem Erwachsenenbereich
=> Studien müssen multizentrisch geplant werden.
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115
Gliederung
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen
Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft?
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familienzentrierte Intervention und der Expressed Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende PositivSymptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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116
Nachvollziehen der Symptomatik
Ganz Wichtig!
› Symptomentwicklung wirklich nachvollziehen und ausgiebigst
explorieren (das braucht mindestens eine Therapiestunde).
› Ganz ausgiebig explorieren, graphisch festhalten und gut
dokumentieren. Symptomatik in den letzten Wochen, aber
auch lebenslang.
› Zeitlinien, Tabellen – einzelne Symptome, Lebensereignisse,
Entwicklungsaufgaben etc.
› Wichtige Voraussetzung für alles was mit Rückfallprophylaxe
und Angehörigenarbeit zutun hat.
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117
Verlauf vor der Klinikaufnahme
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118
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
Vulnerabilität
Protektive Faktoren
Belastungen
• Kognitive Defizite
• Stützendes soziales Umfeld
• Arbeit / Ausbildung
• Dysfunktion der Neurotransmitter
• Medikation
• Familiäre Interaktion
• Hirnstrukturelle Alterationen
• Kompetenzen bei der
• Kritische Lebensereignisse
• Geburtskomplikationen
Belastungsbewältigung
• Substanzmissbrauch
• Infektionen
• Traumata
Frühsymptome
Kognitive und soziale
Psychotische Symptome
Funktionseinschränkung
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119
Vulnerabilitäts-Stress-Modell und
Therapiemethoden
Vulnerabilitätsindikatoren
Stress
Biologisch
Neuroleptika
Therapie
Kognitive
Defizite
Psychosozial
Kognitive
Therapie
Autonome
Hypererregung
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Defizite
soziale
Kompetenz
Soziale
Stressoren
Negatives
Familienklima
Training
sozialer
Fertigkeiten
Berufliche
Rehabilitation
Familienbetreuung
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120
Rückfallgefahr und allgemeine Belastung
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121
Diathese Stress Modell und Arbeit
Steigerung der Kompetenzen
Vermittlung von spezifischen
Kompetenzen – Kompensation von
Defiziten
Stressreduktion und Abstufung
der Belastung
Fähigkeiten
Belastung
Beeinflussung der Vulnerabilität:
Medikation
Kognitive Trainings
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Dosierung:
Arbeitszeit
Art der Arbeitssaufträge
Unterstützung
Erwartungen an Arbeitsergebnis
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122
Psychoedukation- Vulnerabilitäts-Stress-Modell
› Jeder Mensch kann Symptome einer Psychose entwickeln
› Unterschiedliche Schwellenwerte / genetisches Risiko
› Besondere Sensibilität/Sensitivität
› Anspannung/Stress kann zum überschreiten der Schwelle führen
› Drogen können die Schwelle erniedrigen
› Balance zwischen Stress & Coping – Über- und Unterforderung
› Emotionaler Stress wichtig
› Unterschiedliche Symptome zu unterschiedlichen Zeiten
› Vorwürfe abbauen
› Eventuell auch als Herausforderung beschreiben (Logotherapie)
Die Wahrheit ist den Menschen zuzumuten
Alles was Du sagst sollte wahr sein, aber nicht alles
(Ingeborg Bachmann)
was wahr ist solltest Du auch sagen. (Voltaire)
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123
Psychoedukation – Entpathologisierung
Psychotische Symptome in der
Allgemeinbevölkerung
› 59% einer Kontrollgruppe einer Freikirche und 27% aus der
Allgemeinbevölkerung gaben an schon einmal Stimmen gehört zu
haben, die keiner äußeren Quelle zuzuordnen waren (Griffin & Vice
(2001).
› In studentischen Populationen (n = 586) gaben ebenfalls 30% an
gelegentlich Stimmen wahrzunehmen, zumeist in einzelnen
Situationen den eigenen Namen oder Gedanken laut zu hören (Barret
& Etherridge, 1996).
› 10% der Männer und bis 15% der Frauen gaben in einer großen NIMH
Studie verschiedene Formen von Halluzinationen an (Tien, 1991).
› Viele Studien beschreiben eine weite Verbreitung gelegentlicher
Halluzinationen in der Allgemeinbevölkerung (Review Johns & van
Os, 2001), weshalb auch dimensionale Klassifikationssysteme
angedacht wurden (Esterberg & Compton, 2009).
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124
Therapeutische Psychoedukation
Entpathologisierung: Wahrnehmungsfehler sind
häufig
Beispiele für Wahrnehmungsverzerrungen die fast jeder
kennt:
› Fata Morgana
› Muscheln am Ohr
› Phantomschmerzen
› Pfeifen nach Konzerten , Stadionbesuchen, Feuerwerken
› Wasser biegt Stöcke nicht?
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125
Balance zwischen Veränderung und
Akzeptanz
Empathie und Akzeptanz
Unterforderung
Zuviel
Stagnation
Drang zur Veränderung
Überforderung
Zuviel
Widerstand
Transparenz und Strukturierung des therapeutischen Vorgehens
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126
Optimaler Abstand – Balance
Vermittlung von Hoffnung
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Realistische
Aufklärung über das
Störungsbild –
Sensibilisierung für
Störungsbild und
Unterstützungsbedarf
14.11.2011
127
Verlauf vor der Klinikaufnahme
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128
Rückfallprophylaxe
› Genaue Anamnese der ersten Symptome und Basissymptome.
- Verhalten / Schlaf / Wahrnehmung / Substanzkonsum
- Kognitiv / Leistungsfähigkeit
- Sozial (Rückzug, Konflikte)
- Körper / Anspannung
- Gefühle
› Welche Symptome traten als erstes auf?
› Reaktion ?
› Weiter Symptome?
› Welche Symptome machen dem Patienten und seinen Angehörigen Angst
oder lösen andere Emotionen aus?
› Welche Veränderung nimmt der Patient wahr, was können andere
bemerken (vgl. Behrendt et al. 2001: -77% sind Angehörigen
aufgefallen)?
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129
Notfallplan
Teil 1
Stufe des
Notfallplans
Was verändert sich, wie
kann ich es bemerken?
Was kann ich tun?
Sehr frühe
Anzeichen
Ich fühle mich müde, gereizt,
aufgedreht dreht?
Kann meine Konzentration
nicht aufrechterhalten, benötige
länger für meine Arbeiten.
Mehr Ruhe, ausreichend Schlaf, erholsame
Aktivitäten (Spazieren, Sport, Musik
hören).
Frühe
Warnzeichen
Bemerke, dass mir schnell alles
zu viel, zu laut, zu hektisch, wird
(insbesondere im Pausenhof,
Einkaufzentren, Bahnhöfen).
Ich merke, dass ich mich nicht
gut entspannen kann. Ich fühle
mich sehr aufgedreht
angespannt. Bekomme öfters
Streit wegen Kleinigkeiten mit
meinen Eltern, Partnern,
Freunden, Kollegen.
Wie oben
a) Ich reduziere die beruflichen und
schulischen Anforderungen.
b) Ich überprüfe genau, ob es konkrete
Ereignisse oder Situationen gibt, die
mich belasten, ärgern etc. – und löse
diese, wenn möglich alleine oder
bespreche sie in der nächsten
Therapiestunde.
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130
Notfallplan
Teil 2
Stufe des
Notfallplans
Was verändert sich, wie kann ich es
bemerken?
Was kann ich tun?
Späte
Warnzeichen
Ich kann schlechter schlafen. Es fällt mir
schwerer sitzen zu bleiben.
Ich esse kaum noch etwas, nehme an
Mahlzeiten nicht teil.
Ich bekomme das Gefühl, dass andere über
mich reden.
Ich verliere die Lust an meinen Hobbys (Gehe
nicht mehr zum Sport, zum Treff….).
Ich nehme meine vereinbarte
Bedarfsmedikation.
Ich spreche mit Vertrauenspersonen, ob
Sie Veränderungen an mir wahrnehmen
(1. Name: … 2: Name: … )
Symptome
Ich habe das starke Gefühl, dass andere über
mich reden. Ich führe Selbstgespräche. Gehe
nicht zur Arbeit/Schule. Ich kann nachts nicht
mehr schlafen.
Ich höre wieder Stimmen.
Ich ziehe mich wieder zurück und meide den
Kontakt zu guten Freunden. Ich vernachlässige
meine Körperhygiene.
Ich nehme mit meinem Therapeuten
( …) Kontakt auf und bespreche, wie es
weiter geht.
Ernste
Symptome
Die Stimmen werden wieder lauter, aggressiver
und machen mir Angst.
Ich nehme mit Herrn/Frau in der Klinik
Kontakt ( …) oder zu Herrn/Frau
( …) auf und bitte um Einweisung.
Ich lasse mich von einer dieser drei
Personen (1…, 2…, 3…) in die Klinik
fahren.
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131
2. Praktische Übung
Psychoedukation
Bilden Sie bitte Gruppen von vier Personen
›
Eine/r übernimmt Therapeutenrolle
›
Eine/r die Patientenrolle
›
Eine/r die Elternrolle
›
Eine/r die Beobachterrolle
› Führen Sie eine ressourcenorientierte Psychoedukation durch.
› Erklären Sie dem Patienten und seinem Elternteil seine Symptome
und was dies für die Behandlung bedeutet. Gehen Sie auch darauf
ein, wie die Eltern die Entwicklung ihres Kindes unterstützen
können.
› Analysieren Sie, welche Aussagen und welches
Therapeutenverhalten den Eltern und dem betroffenen
Jugendlichen gut getan haben und als hilfreich empfunden wurden.
› Wählen Sie einen Gruppensprecher, der die Ergebnisse der
Diskussion und offene Fragen ins Plenum einbringt.
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132
Gliederung
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen
Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft?
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familienzentrierte Intervention und der Expressed
Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende PositivSymptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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133
Familien- und systemtherapeutische Aspekte
› Double Bind-Theory: Wichtige Grundlage der systemischen
Therapie – Gregory Bateston begründet damit viele schwierige
Kommunikationsmuster.
› Kein ernsthafter empirischer Anhalt für die Bedeutung der
Double Bind-Theory für die Entstehung von schizophrenen
Störungen - aber gewisse Ähnlichkeit zwischen HEE und
Double Bind-Kommunikation.
› Interessant sind oft systemische Fragen der Ablösung,
Individuation und familiären Zukunftsplanung.
› Verbesserung der innerfamiliären Kommunikation,
Behandlungsfortschritt
› Jegliche Form der Dekonstruktion von diagnostischen
Befunden, Realitäten, Nicht-Aufklärung sowie paradoxe
Verschreibung etc. sind kontraindiziert und obsolet.
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134
Familienbezogener Ansatz
Hahlweg et al. (2006)
Phasen der Familienbetreuung:
1.
Diagnostik (Einzelgespräche und Fragebögen)
2.
Information über Schizophrenie und Neuroleptika (1-2
Sitzungen)
3.
Kommunikationstraining (ca. 3-6 Sitzung)
Zuhören, Paraphrasieren, Lob, Zuneigung, Wünsche und
Kritik äussern
VW-Regel: Vorwurf soll als Wunsch formuliert werden
4.
Problemlösetraining (ca. ab der 7. Sitzung)
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Kommunikationstraining
1.
Aktives Zuhören
2.
Wünsche äussern
3.
Positive Gefühle äussern
Aktives Zuhören:
›
Blickkontakt mit Sprecher
›
Zuhören durch nonverbale Signale Interesse zeigen
›
Bei Unklarheiten nachfragen
›
Das Gehörte regelmässig paraphrasieren
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Kommunikationsregeln - Lob
„Lob ist wie Champagner, es schmeckt am besten solange es noch
perlt.“
Richtiges Lob:
› Ich-Form, ohne Einschränkungen (ziemlich, endlich, ganz gut)
› Keine negativen Nachsätze (Ja super, aber gestern etc.)
› Detaillierte Beschreibung des positiven Verhaltens
› Mimik und Gestik im Einklang mit dem Gesagten
› Sollte sofort auf das positive Verhalten erfolgen
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137
Kommunikationsregeln - Kritik
Richtige Kritik:
› Ich-Form
› Exakte Beschreibung des zu verändernden Verhaltens
› Keinerlei Verallgemeinerungen (nie, immer, ständig,
Du……)
› Begründung
› Genauer Wunsch (detailliert formulieren) für zukünftiges
Verhalten.
› Kritik sollte nicht im höchsten Erregungszustand geäußert
werden.
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Familienzentrierte VT-Interventionen
Soziales Problemlösen
›
Jeden zwischenmenschlichen Konflikt kann man als soziales Problem
im „Hier und Jetzt“ definieren. Bedürfnis A – Bedürfnis B gemeinsame Lösung.
›
Vorgehen, wichtig ist Übung und Umsetzung:
1. Beschreibung des sozialen Problems
2. „Wildes“ Sammeln von möglichst vielen Lösungsvorschlägen
3. Analyse der Vorschläge - Antizipation der Folgen
4. Auswahl der besten Lösungsvorschläge
5. Umsetzung mit anschließender Analyse
›
Für jedes soziale Problem gibt es mehr als eine Lösung.
›
Mit einer guten sozialen Problemlösung können alle Beteiligten leben.
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139
Genauer Nachlesen?
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140
Behandlungsalgorithmus für die
Einbeziehung der Angehörigen
(Seite 1)
Patient verfügt über Angehörige oder enge Bezugspersonen
Haben die Angehörigen der Patienten ausreichend Informationen
zu bzw. ein angemessenes Verständnis von der Erkrankung?
Psychoedukative Intervention,
nein
z.B. im Rahmen von
Angehörigengruppen
ja
Können die Angehörigen individuelle Frühwarnzeichen des
Patienten erkennen und angemessene Handlungsschritte zur
Familiengespräche im
nein
Anwendung von Rückfällen durchführen?
Rahmen einer kognitiven
Verhaltenstherapie mit
Schwerpunkt auf
Frühsymptomerkennung und
ja
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Krisenbewältigung
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141
Behandlungsalgorithmus für die
Einbeziehung der Angehörigen
(Seite 2)
Kommt es zu interaktionellen Konflikten
ja
Familiengespräche im
Rahmen einer kognitiven
in der Familie aufgrund der Erkrankung des Patienten?
Verhaltenstherapie
nein
Sind die Angehörigen durch die Betreuung des Patienten
ja
emotional sehr belastet?
Teilnahme an einer
kontinuierlich stattfindenden Angehörigengruppe
nein
Aufrechterhaltung einer regelmässigen
Kontaktmöglichkeit
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142
Gliederung
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen
Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft?
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familienzentrierte Intervention und der Expressed Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende PositivSymptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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143
IPT
Die integrierte psychologische Therapie der
Schizophrenie (Brenner et al. 1986, 2006):
› Kognitive Differenzierung
› Soziale Wahrnehmung
› Verbale Kommunikation
› Soziale Fertigkeiten
› Interpersonelles Problemlösen
Ging auch in die Entwicklung von PC-gestützten Trainingsprogrammen
(z.B. cogpac®) ein
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Gliederung
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen
Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft?
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familienzentrierte Intervention und der Expressed Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für
persistierende Positiv-Symptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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145
Psychotherapie der Positiv-Symptomatik
Coping von persistierenden Positiv-Symptomen
› 25-50% der rezidivierenden schizophrenen Patienten leiden trotz
leitlinienkonformer Medikation unter einer persistierenden
Positiv-Symptomatik.
› Diese Positiv-Symptomatik betrifft sehr oft Stimmen oder Töne
hören, aber auch Wahninhalte, insbesondere Misstrauen
gegenüber anderen Menschen.
› Diese Symptome sind sehr belastend für die Patienten, weshalb
diese Unterstützung benötigen, um diese zu bewältigen.
› Wichtig sind gerade hier gute Verhaltensanalysen und die
gemeinsame Erarbeitung von konkreten Bewältigungsstrategien
(„Notfallkoffer“).
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146
Bewältigungsorientierte Therapie (1)
(Kienzle et al., 2004)
Therapie bei persistierender Positiv-Symptomatik
› Ablenkungstechniken
› Beruhigende Selbstkommentare
› Realitätsprüfung
› Thematisierung erlebnisveränderungsnaher, aber weniger
fixierter Überzeugungen
› „Challenging“
› Psychoedukative Alternativerklärungen
› Biographisch-hermeneutisches Vorgehen
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147
Umgang mit persistierender PositivSymptomatik (I)
Etablierte therapeutische Beziehung, erfolgreiche
Psychoedukation und Kontrakt
› Bereitschaft darüber zu sprechen als Voraussetzung.
› Experimentelle Grundhaltung
› Ablenkung
› Strategien zum Umgang entwickeln
−
−
−
−
−
Musikhören, lautes Lesen etc.
Dialog mit Stimmen, inhaltliche Bearbeitung
Abwägen von Inhalten
Verhaltenstests
Exposition (Haddock et al. 1993)
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148
Umgang mit persistierender PositivSymptomatik
Umgang mit persistierendem Stimmenhören-I
Ablenkung bzw. Aufmerksamkeitsverlagerung:
› I-Pod über Kopfhörer (Musik und insbesondere Hörbücher) hören
› Einen Ohrstöpsel tragen
› Summen oder laut singen
› Sport machen
› Mit anderen Leuten ein Gespräch anfangen
› Konzentriert einen Film schauen oder Radio hören
› Schlafen
› Die Umgebung laut beschreiben
› Ignorieren
› Den Stimmen sagen, dass sie einen in Ruhe lassen sollen.
Herrmann-Doig et al., (2003)
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149
Umgang mit persistierender PositivSymptomatik
Umgang mit persistierendem Stimmenhören-II
Fokussierungsmethoden
› Beobachten und Beschreiben der Stimmen bezüglich Ton, Inhalt,
Geschlecht, Lautstärke usw.
› Beweise von den Stimmen verlangen und Gegenbeweise vorbringen
und im Alltag sammeln.
› Erarbeiten der lebens-/lerngeschichtlichen Bedeutung der
Stimmeninhalte: z.B. Zusammenhang mit vergangenen Lebens- und
Krankheitsepisoden usw.
› Beziehung des Patienten zu den Stimmen klären: positiv, negativ,
Überordnung, Unterordnung.
› Exposition/graduierte Selbstkonfrontation: Die Stimmen auch in der
Therapiesitzung oder anderen bekannten und gefürchteten
Auslösesituationen in Therapeutenbegleitung hervorrufen.
Herrmann-Doig et al., (2003)
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150
Umgang mir persistierender positiv Symptomatik
Steigerung der Selbstwirksamkeit und Selbstfürsorge
› Was kann ich konkret tun, wenn ich
Stimmen höre?
› Je nach Ausprägungsgrad,
verschiedene Fertigkeiten
definieren.
› Skillskette etablieren: Verschiedene
Dinge nacheinander tun, um
Stimmen erträglicher zu machen.
http://starkeschule.ukrlp.de/image/image_gallery?uuid=6875d
aee-15ff-4bdc-826adab927429512&groupId=10161&t=1288955258124
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151
Umgang mit Positiv-Symptomatik
ABC des Stimmenhörens ( Coleman & Smith, 2003)
› Akzeptieren Sie, dass Sie Ihre Stimmen wirklich hören.
› Brechen Sie aus, hören Sie auf, Opfer Ihrer Stimmen zu sein.
› Checken Sie, ob Sie nicht andere Möglichkeiten zum Umgang mit Ihren
Stimmen haben.
› Denken Sie über Bewältigungsstrategien nach, die gut zu Ihnen passen.
› Entwickeln Sie einen Dialog mit Ihren Stimmen.
› Führen Sie Tagebuch über das Stimmenhören.
› Gehen Sie in eine Selbsthilfegruppe (möglichst in eine für Stimmen
hörende Menschen).
› Helfen Sie anderen, indem Sie Ihre Erfahrungen mit ihnen teilen.
› Identifizieren Sie die Erfahrungen Ihres Lebens, die Sie besser
begreifen möchten.
› Ja sagen zu Aktivitäten, die nicht im Zusammenhang mit der
Psychiatrie stehen.
› Konzentrieren Sie sich auf die positiven Anteile Ihrer Stimmen.
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152
Umgang mit Positiv-Symptomatik
ABC des Stimmenhörens ( Coleman & Smith, 2003)
› Leben Sie Ihr Leben so, wie Sie es wollen, und nicht so, wie andere Sie haben
wollen.
› Machen Sie in Ihrem Leben Platz für sich selbst.
› Nehmen Sie Ihre Stimmen an, akzeptieren Sie, dass sie zu Ihnen gehören.
› Organisieren Sie den Umgang mit Ihren Stimmen.
› Prüfen Sie die Aussagen Ihrer Stimmen.
› Quälen Sie sich nicht mit Riesenschritten, kleine Schritte sind angesagt.
› Resultate sollten belohnt werden.
› Schwächen wollen bearbeitet werden.
› Treffen Sie die für Sie wichtigen Entscheidungen, überlassen Sie das nicht Ihren
Stimmen.
› Üben Sie sich in Beharrlichkeit.
› Verhandeln Sie mit Ihren Stimmen.
› Wirkliche Siege müssen erkämpft werden, die kriegt man nicht geschenkt.
› Xperimentieren Sie mit unterschiedlichen Bewältigungsstrategien.
› Zappen Sie Ihre negativen Stimmen weg, indem Sie Kontrolle über sie entwickeln.
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Umgang mit Positiv-Symptomatik (II)
Kognitive Techniken
› Sichtweise des Patienten nie grundsätzlich in Frage stellen.
› Erarbeiten von alternativen Erklärungen.
› Suchen von Informationen pro/contra.
› Wider dem Schwarz-Weiss-Denken - arbeiten Sie mit
Wahrscheinlichkeitsfragen.
› Verhaltensexperimente: z.B. was können andere/die Stimmen wirklich
wissen – können diese wirklich auch Inhalte wiedergeben, an die sich
der Patient nicht mehr erinnert, zum Beispiel aus der Zeit lange vor
der Behandlung?
› Erste Zweifel nähren, alternative Erklärungen und Informationen
suchen und genau explorieren.
› Dem Patienten viel Zeit geben durch Fragen über andere Erklärungen
nachzudenken und alternative Erklärungen wahrnehmen und
beobachten zu können.
› ………
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Kognitive Umstrukturierung
Sokratischer Dialog
› Sokratischer Dialog kann zur Destabilisierung der eingefahrenen
Wahnmuster erfasst werden und helfen, alternative Überzeugungen
zuzulassen.
› Man kann nicht die Erwartung wie bei anderen Störungen haben,
dass es sofort einen deutlichen Erkenntnisgewinn und emotionale
Entlastung gibt. Es ist aber sinnvoll, die Wahrnehmung des
Patienten kontinuierlich zu hinterfragen und therapeutisch
aufzuweichen nach dem Motto: „Steter Tropfen höhlt den Stein“.
› Wichtig ist es, sich wirklich ein Ja zu zwei einander
widersprechenden Aussagen einzuholen.
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Kognitive Umstrukturierung
Sokratischer Dialog - Beispiel
› Sie sind sich also zu 80% sicher, dass Mäuse in Ihrem Kopf leben. Was
lässt Sie da so sicher sein?
› Wie gross sind diese Mäuse, sagten Sie? Und die Mäuse sollten sich in
Ihrem Kopf bewegen können? Wie viel Platz in Ihrem Kopf müssten die
Mäuse einnehmen?
› Wie viel Platz ist in einem Schädel, wie viel Prozent davon füllt das
Gehirn? Könnte man mit einem nicht vollständigen Gehirn leben? Sie
sind sich also sicher, dass ein Gehirn…. ?
› Was brauchen Mäuse zu leben? Sie sind sich also sicher, dass Mäuse
Sauerstoff und Nahrung zum Überleben brauchen?
› Wie ist es möglich, dass ein Mensch der lebenden Mäuse im Kopf haben
kann, spricht, isst, Fussballspiele anschaut? Diese könnten doch gar
nicht genug Platz haben und ohne Sauerstoff nur wenige Minuten
überleben?
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156
Struktur Sokratischer Gesprächsführung
Explikative Diskurse zur Klärung von Begriffen
1. Auswahl des Themas oder eines dysfunktionalen
Denkmusters
Bsp.: „Ich bin eine schlechte Mutter.“
2. „Was ist das?“ Erster Definitionsversuch des Patienten
Bsp.: „Was ist das, eine schlechte Mutter ?“
3. Konkretisierung der Fragestellung und Herstellung des
Alltagsbezuges
Bsp.: „Wie kommen Sie darauf, dass Sie eine schlechte Mutter sind?“
4. Ggf. weitere Konkretisierung oder Umformulierungen des
Themas/ dysfunktionalen Denkmusters
Bsp.: „Mütter von stehlenden Kindern sind schlechte Mütter!“
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Struktur Sokratischer Gesprächsführung
Explikative Diskurse zur Klärung von Begriffen
5. Widerlegung: Funktionale und inhaltlich- logische Disputation der
aufgestellten Behauptung/ dysfunktionalen Denkmusters.
Zustand der inneren Verwirrung
Bsp.: „Sie meinen, Ihr Kind konnte gar nicht anders? Es musste einfach
klauen, weil Sie so sind, wie Sie sind? Falls ja, wer ist schuld daran, dass Sie
so sind, wie Sie sind?“
6. Hinführung: Gemeinsame Suche nach Alternativen, zielführenden
Denkmustern und einem adäquaten, widerspruchsfreien Modell
Bsp.: Objektiv „gute“ und „schlechte“ Mütter gibt es nicht
Pauschales Urteil ist unsinnig (Patient soll diese Aussage herausfinden)
7. Ergebnis des Dialogs
Bsp.: „Jeder kann nur verantwortlich sein für das, was in seiner Macht steht.
Was mein Kind entscheidet zu tun, steht nicht in meiner Macht (…)“
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Struktur Sokratischer Gesprächsführung
Normative Diskurse bei Moral- und Zielkonflikten
1. Auswahl des Themas, der Entscheidung oder Handlung
Bsp.: „ Darf man sich von seiner schwer erkrankten Partnerin
scheiden lassen?“
2. Ggf. Konkretisierung der Fragestellung und
Herstellung des Alltagsbezuges
Bsp.: „Wie kommen Sie darauf?“
3. Sammeln der Gründe oder der positiven und negativen
Aspekte einer Entscheidung oder Handlung
Bsp.: „Welche konkreten Konsequenzen brächte eine Scheidung
mit sich, welche ein weiteres Zusammenleben?“
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Praktische Hinweise zur Durchführung
eigener Sokratischer Dialoge
(1)
Prüfe, ob die Voraussetzung für eine sokratische
Gesprächsführung gegeben ist.
(2)
Prüfe, ob der Patient zur sokratischen Gesprächsführung
fähig ist.
(3)
Prüfe, ob genügend Zeit für einen Sokratischen Dialog zur
Verfügung steht.
(4)
Prüfe, ob die Therapeut- Patient- Beziehung stimmt.
(5)
Prüfe die Veränderungsmotivation des Patienten.
(6)
Sei mit der Dialogform, ihrem Wesen, ihrer Methodik und
ihrem Ablauf vertraut.
(7)
Entscheide, ob ein explikativer oder normativer Diskurs
angezeigt ist.
(8)
Halte dich an die Struktur des gewählten Diskurstyps .
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Praktische Hinweise zur Durchführung
eigener Sokratischer Dialoge
(9)
Bleibe beim Thema.
(10) Vermeide abstrakte Themen ohne Alltags- oder Realitätsbezug
für den Patienten.
(11)
Stelle kurze, präzise Fragen.
(12) Bewahre eine naive, fragende Haltung.
(13) Sei offen und verstehe das Modell des Patienten.
(14) Vermeide belehrende Aussagen.
(15) Sei geduldig.
(16) Vermeide jegliches Sendungsbewusstsein.
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Praktische Hinweise zur Durchführung
eigener Sokratischer Dialoge
(17) Vermeide den Eindruck des allwissenden Fachmanns.
(18) Agiere nicht als Punktrichter.
(19) Fahre die Ernte ein: Wiederhole und präzisiere die
herausgearbeiteten Erkenntnisse des Patienten und lasse sie durch
ihn bestätigen, um es dann als dessen Ergebnis festzuhalten.
(20) Die Erfolge des Dialogs gehören dem Patienten.
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Umgang mit Positiv-Symptomatik
Pro- und Contralisten
Was spricht dafür, dass Sie
verfolgt werden?
› Ich sehe sie vor dem Haus stehen
und reden.
› Ich habe Angst.
› Alles hat mit einem Konflikt
angefangen.
Was spricht dagegen?
› Andere sehen sie nicht.
› Sie haben mir noch nie etwas
getan.
› Wenn sie so eine Macht hätten,
würden sie sicher Möglichkeiten
haben an viel Geld zu kommen,
und nicht in einer Sozialwohnung
wohnen.
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Umgang mit Positiv-Symptomatik
Auswirkungen des Gedankens «ich werde abgehört»
Realität: Ich werde abgehört
Realität: Ich werde nicht abgehört
Pro: Sie hatten immer recht.
Pro: Kann mich meinen Problemen zuwenden.
Haben Informationen von mir……
Weniger Anspannung, mehr Aktivitäten.
Angst
kann anderen Leuten gegenüber neutral reagieren.
Contra:
Contra: Muss eingestehen, dass ich falsch lag.
Vertraue Menschen fälschlicher Weise
Habe viele Menschen zu unrecht beschuldigt.
Immer auf der Hut - Angespannt
Mein Leben wird zerstört, muss andere
retten.
Konsequenzen: Ich muss wie bisher
damit rechnen, dass Sie jeder Zeit
zuschlagen könnten.
Benötige Medikamente nicht.
Konsequenzen: Könnte wieder mehr Kontakte
aufbauen. Müsste ein Risiko eingehen.
Benötige Medikamente und kinder- und
jugendpsychiatrische/-psychotherapeutische
Unterstützung.
Momentan vermeide ich Kontakte und kann keine alternative Erfahrung
machen! Ich müsste ein Risiko eingehen, um die Realität zu testen!
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164
Umgang mit persistierender PositivSymptomatik
Verhaltenstests
Wenn die Anderen und die Stimmen alles über Sie wissen, fragen wir Sie
doch mal einige Dinge. Wie Sie wissen gehe ich davon aus, dass die
Stimmen nur Dinge wissen, die auch noch in Ihrem Gedächtnis sind?
› Welche T-Shirt hatten Sie beim Klinikfest letztes Jahr an?
› Welche Kinder waren bei Ihrem Kindergeburtstag eingeladen? Welche
Farbe hatte Ihre Mütze bei Ihrem achten Kindergeburtstag? Lassen
Sie uns die Angaben überprüfen.
› Wenn so viele Leute auf der Straße ihre Gedanken lesen können,
machen wir mal einen Versuch. „Hier sind 100 Euro. Wir gehen jetzt
auf die Straße und Sie denken sich eine Zahl, z.B. 333, aus und denken
Sie, dass jeder 10€ bekommt, der Sie anspricht und die Zahl sagen
kann. Wir werden jedem 10 € schenken der Sie anspricht und Ihnen
die Zahl nennt. Wie viele Personen werden Sie ansprechen und die
Zahl nennen?
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165
Umgang mit persistierender Positiv-Symptomatik
CAVE: Verhaltenstests sehr gut vorbereiten
› Das Zielverhalten des Verhaltenstests muss gut definiert sein, das
Verhalten der anderen Person muss genau beschrieben werden, die
Person muss zuverlässig zu identifizieren sein.
› Sonst kann es passieren, dass ein erfolgreicher Verhaltenstest geleugnet
und das Wahnsystem entsprechend ausgeweitet wird.
› Es ist empfehlenswert, Verhaltenstests mit Skalierungsfragen
vorzubereiten und erst einzusetzen, wenn bereits erste Zweifel über einen
sokratischen Dialog aufgebaut werden konnten und die Sicherheit der
Wahnideen deutlich unter 80% ist.
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166
Umgang mit persistierender Positiv-Symptomatik
Kognitive Umstrukturierung
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167
Teufelskreis der Angst und mögliche
Angriffspunkte
Gedanken
Gedanken
überprüfen
Selbstinstruktion
Fertigkeitentraining
Körper
Entspannung
Effizientere
Medikation
Selbstinstruktion
Gefühle
Selbstbeobachtung
(Verbesserung von
Selbstwahrnehmung)
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Verhalten
168
Skillsfolgen zum Umgang mit Stimmenhören
Intensität
Was bemerke ich
Was tue ich (Skillskette)
90-100
Stimme macht mir Angst, befiehlt mir
Dinge die mir Schaden können, z.B. …….
Melde mich in der Klinik
70-80
Ich werde nervöser, angepannter, die
Stimmen kommen auch nachts.
Achte darauf, nicht mehr allein
zu sein.
60-70
Stimme wird langsam aggressiver und
beleidigender.
Ich nehme meine
Bedarfsmedikation.
50-60
Die Stimme “meldet” sich wieder
mehrmals am Tag.
Ich informiere Sie und Dr. König.
Wir überprüfen die Medikation.
40-50
Stimmen melden sich bei der Arbeit.
Trage einen Ohrstöpsel, reduziere
die Arbeit, unternehme dafür
erholsame Dinge. Frage andere
Personen, ob sie Veränderungen
an mir bemerken.
20-30
Mehrere Stimme melden sich mit
Kommentaren und haltlosen
Beleidigungen.
Mache Sport und höre Musik etc.,
Gehe unter Leute, achte auf
Entspannungsphasen.
10-20
Hauptstimme meldet sich sehr vereinzelt
in ruhigen Phasen.
Ich sage ihr “halts Maul” und
ignoriere sie.
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Gliederung
1. Einleitung – Phasen der Psychotherapie bei schizophrenen
Störungen
2. Was sagt die Wissenschaft?
3. Psychoedukation und Rückfallprophylaxe
4. Familienzentrierte Intervention und der Expressed Emotion-Ansatz
5. VT – Therapieansätze IPT
6. Verhaltenstherapeutische Interventionen für persistierende PositivSymptomatik
7. Verhaltenstherapeutische Interventionen für die NegativSymptomatik
8. Problematische Therapiesituationen und Besonderheiten in der
Gestaltung der therapeutischen Beziehung
9. Lücke zwischen Evidenz & Praxis
10. Bedeutung der Rehabilitation
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171
Umgang mit Negativ-Symptomatik
› Reflektion des Tagesablaufs
› Aufbauen einer Alltagsstruktur
› Balance der optimalen Förderung
› Teufelskreis - Aktivierung - Stimmung
› Aktivitätenaufbau
› Feste Tagestruktur etablieren
› Interessante Aktivitäten morgens planen- Therapietermine
möglichst am Vormittag
› Selbstbeobachtungsprotokolle (Skalierung)
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| 172
Umgang mit Negativ-Symptomatik (I)
› Verstärkerprogramme
› Beachten, im therapeutischen Prozess und Fortschritte
verstärken.
› Sehr detaillierte Problemanalysen – Hindernisse abbauen
› Kognitive Umstrukturierung von aktivitätsmindernden,
demotivierenden Gedanken.
› Nur Pflichten?
› Tokenprogramme und Selbstverstärkung
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173
Umgang mit persistierender Negativ-Symptomatik
Verstärkerverlust schlägt auf Stimmung
=
Stimmung
=
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Summe von
angenehmen
Erlebnissen und
positiven zwischenmenschlichen
Interaktionen
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Teufelskreis zwischen Verstärkerverlust und Stimmung
Negativere
Stimmung
Verstärkerverlust
Antriebsminderung
Weniger
Aktivität
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Umgang mit Negativ-Symptomatik
Aktivierung – trotzdem tun
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Liste positiver Aktivitäten
Stellen sie sich Ihr individuelles «Menü» zusammen!
1. Wandern
2. Einkaufsbummel machen
3. Musik hören
4. Freunde besuchen
5. Tanzen
6. Kreuzworträtsel lösen
7. Gymnastik machen
8. Ins Kino gehen
9. Radfahren
10. Auf dem Balkon liegen
11. Zeitung lesen
12. Kegeln gehen
13. Auf eine Party gehen
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14. Jemandem etwas schenken
15. Basteln
16. Für jemanden Kochen
17. Sauna
18. Malen
19. Massiert werden
20.Reiten
21. Briefmarken sammeln
22. Fotografieren
23. Backen
24. Mit einer Freundin/einem
Freund essen gehen
25. In der Sonne sitzen
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Liste positiver Aktivitäten
Stellen sie sich Ihr individuelles «Menü» zusammen!
26. Zu einem Vortrag gehen
27. Mit anderen lachen
28.Einen Brief schreiben
29. Einen Roman lesen
30.Mit anderen diskutieren
31. Telefonieren
32. Zum Friseur gehen
33. Sterne am Nachthimmel
betrachten
34. Espresso trinken
35. Bilder vom letzten Urlaub
oder einem interessanten
Land in einem Bildband aus
der Stadtbücherei betrachten
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36. Attraktives Gericht aus einem
entliehenen Kochbuch kochen
37. Entliehene DVD anschauen
38.Entliehenes Hörbuch hören
39. Computerspiel machen
40.____________________
41. ____________________
42. ____________________
43. ____________________
44.____________________
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Meine Tagesstruktur
21-23 Uhr
09-10 Uhr
10-11 Uhr
19-21 Uhr
11-12 Uhr
18-19 Uhr
12-13 Uhr
17-18 Uhr
13-14 Uhr
16-17 Uhr
15-16 Uhr
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14-15 Uhr
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Mein Wochenplan
Skalierungsgrad: Anstrengung von 1-10: Anspannung/Irritation bei plus Symptomatik
Zeit
Montag
Dienstag
6.00-8.00 Uhr
4 Aufstehen / Anziehen
/Frühstück/ Arbeitsweg
5 Aufstehen/ Anziehen
/Frühstück/ Arbeitsweg
8.00-10.-00 Uhr
4 Arbeit
5 Arbeit
10.00-12.00 Uhr
4 Arbeit
3 Arbeit Lob vom Chef
12.00-14.00 Uhr
2 Mittagspause mit Tom
2 Mittagspause mit Tim
14.00-16.00 Uhr
4 Arbeit – Stress mit Chef
3 Stadt -Shoppen
16.00-18.00 Uhr
Therapie
Termin bei DOC
18.00-20.00 Uhr
Abendessen Freizeit
Training
20.00-22.00 Uhr
TV
Training /Essen
22.00-6 Uhr
0 Durchgeschlafen
0 Durchgeschlafen
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Pflichten: Nur lästig?
Überlegen Sie einmal, was zu Ihren täglichen Pflichten gehört und schätzen Sie ein, wie viel Spass Ihnen die jeweilige Tätigkeit macht?
-1 = kein Spass (unangenehm)
0 = weder kein Spass noch Spass (neutral)
1 = Spass (angenehm)
Was muss ich tun?
Warum könnte diese Tätigkeit
wichtig sein?
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Wie viel Spass macht mir die
Tätigkeit?
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Operante Methoden (Kienzle et al., 2004)
Ziel: Das Lernverhalten von langfristig stationär behandelten
Patienten zu verbessern.
› Konkrete Anleitung (coaching)
› Verhaltensformung (shaping) und -rückmeldung (feedback)
› Wiederholtes Üben (rehearsal)
› Motivierung über positive Verstärkung (token economy)
› Verzicht auf „Aversionstherapie“
⇒ Bessere praktische Lebensbewältigungskompetenz und
Lebensqualität
⇒ Wegen Nähe zu pädagogischen Vorgehensweisen sinnvolle
Massnahme im Umgang mit erkrankten Jugendlichen.
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Tokenprogramme
› Klassische Verstärkerprogramme zum Aufbau gewünschten
Verhaltens. Eventuell auch in kleinen Schritten langsam bis
zum erwünschten Verhalten aufbauen (shaping).
› Response Cost - Verstärker Entzug - zum Abbau von genau
definierten, kontrollierbaren unerwünschten
Verhaltensweisen.
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Grundlagen von Tokenprogrammen
› Das gewünschte Verhalten muss ganz detailliert zu beschreiben
und zu beobachten sein.
› Die Belohnung muss unmittelbar auf das Zielverhalten erfolgen.
› Das Ziel muss für das Kind attraktiv sein.
› Die Anwender müssen auch soziale Verstärker einsetzen können.
› Eltern/Sozial-Pädagogen müssen es durchhalten und auch
soziale Verstärker einsetzen können.
› Das Tokenprogramm muss von den anderen Kindern in der
Klasse/ Station akzeptiert werden.
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Prinzipien von Tokenprogrammen
› Tokenprogramme sind bei jüngeren Kindern die
wirksamsten Interventionen, die wir haben, man muss sie
aber mit Bedacht einsetzen.
› Tokenprogramme sind gewöhnlich ein Vertrag zwischen den
Eltern / Sozial-Pädagogen und ihren Kindern und uns
kommt die Rolle des Notars zu.
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Tokenprogramme
Unabdingbare Voraussetzungen
› Der Patient muss in der Lage sein, das Zielverhalten bereits ohne
Intervention in 50% der Fälle zu zeigen.
› Die Machtsituation in der Familie muss prinzipiell geklärt sein.
› Der Patient muss mitmachen und das Ziel auch erreichen wollen
(intrinsische Motivation).
› Die Belohnung muss attraktiv und in realistischer Weise umsetzbar
sein (cave: Ausflüge etc.).
› Eltern-Kind-Beziehung darf belastet, aber nicht maligne sein.
› Niemand in der Familie/im Team darf das Belohnungssystem
ablehnen.
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Haltung bei Tokenprogramme
› Vertrag – Eltern gegenüber eher Skepsis - quasi paradoxe
Intervention.
› Nie die Verantwortung für das Gelingen der Intervention
übernehmen.
› Auf ganz klare Verhaltensbeschreibungen und realistische Ziele
achten.
› Oft ist es wichtig, zuerst generell die Beziehung zu verbessern
(Positivliste etc.).
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3. Praktische Übung
Umgang mit persistierender Positiv-Symptomatik
› Bilden Sie wieder Vierergruppen (zwei Therapeuten, ein Patient
und ein Beobachter) und wählen Sie zu Beginn einen Sprecher,
der die Ergebnisse ins Plenum trägt.
› Führen Sie als Therapeut (Sie können sich gerne abwechseln
und ausprobieren) ein Gespräch mit einem Jugendlichen, der
eine paranoide Wahnproblematik aufweist und glaubt, dass ihn
andere Menschen (Islamisten, KGB, BND) schon immer
beschatten und ihm nachspionieren. Explorieren Sie die
Problematik mit Hilfe eines Vier-Felder-Schemas und
dyadischem Fragen und bereiten im sokratischen Dialog einen
Verhaltenstest vor.
› Probieren Sie verschiedene Formulierungen aus.
› Besprechen Sie nach was Ihnen als Therapeut schwer fiel!
Welche Interventionen und Aussagen der Patient als hilfreich
und weniger hilfreich erlebte!
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Wie evidenzbasiert ist die Praxis?
(Puschner et al., 2006)
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Wie evidenzbasiert ist die Praxis?
(Puschner et al., 2006)
Basisdokumentation (BADO), Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie
und Psychosomatik Günzburg, 2005-2006
⇒ Nur 13% der Patienten erhielten Verfahren mit nachgewiesen guter Evidenz
(VT, kogn. T., IPT).
Versicherte der „Deutschen Krankenversicherung“ (DKV), die
ambulante Psychotherapie beantragt hatten
› Nur 4 von 722 Teilnehmern (0.55%) mit F 2- Hauptdiagnose
Fazit: Die gute empirische Befundlage erreicht die klinische Praxis
nicht.
Schizophrene Patienten sind vor allem im ambulanten
psychotherapeutischen Bereich unterversorgt. Es gelingt häufig nicht,
Behandlungsketten zu implementieren.
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Zusammenfassung: Schizophrenie
(Teil 1)
› Ergänzende Psychotherapie bei Psychosen, so erfolgreich wie bei
anderen Störungsbildern
› Erstmanifestation bedeutet grossen Einschnitt in den Lebensentwurf.
› Diathese-Stress-Modell als Grundlage für Psychoedukation und
Behandlungsplanung.
› Balance zwischen Hoffnung und Vorsicht aufgrund der Vulnerabilität
waren.
› Früher Beginn → schlechtere Prognose.
› Diagnostik von Prodromalsymptomen im Jugendalter schwierig aber
wichtig; je kürzer die Dauer der unbehandelten Psychose, desto besser
die Prognose.
› Häufig unklare Symptomatik im Jugendalter, mit vorherrschender
Negativ-Symptomatik.
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Zusammenfassung: Schizophrenie
(Teil 1)
› Starke Positiv-Symptomatik zu Beginn der Erstmanifestation eher
günstig.
› Gute tragfähige Medikation ist die Grundlage jeder Behandlung
→ Compliance ist wichtiges Therapieziel.
› Langfristige, multimodale Behandlung, personelle Kontinuität
→ Rückfallprophylaxe als Ziel.
› Familien möglichst intensiv mit einbeziehen und üben
› Nutzung von psychosozialen Hilfssystemen und beruflicher
Rehabilitationsmassnahmen.
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Bewältigungsorientierte Therapie
(Kienzle et al., 2004)
Therapie bei persistierender Negativ-Symptomatik
› Bearbeitung der verbliebenen Einschränkungen
› Diskussion schulischer oder beruflicher Folgen
› Perspektivenbildung im Rahmen der Familientherapie
› Organisation rehabilitativer Hilfen
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Ziele der Rehabilitation
› Möglichst eigenständiges Realitätsangepasstes Lebensführung
ermöglichen.
› Integration in festes adäquates Arbeitsverhältnis.
› Adäquate Forderung – Schutz vor Über- und Unterforderung
› Spezifische Förderung
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Wichtige Entwicklungsaufgaben
in der Adoleszenz
› Schulausbildung und Berufsausbildung.
› Ablösung aus dem Elternhaus.
› Aufbau eigener Peerkontakte
› Aufbau von Liebesbeziehungen.
› Weitgehend selbständiger Lebensunterhalt (finanziell,
organisatorisch).
› Adäquater Umgang mit Suchtmitteln, Konsumangeboten,
Medien, Sexualität
› …………………………………
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Anforderungen an Reha-Institutionen
› Klare berechenbare Alltagsstruktur
› Betreuer Erfahrung mit Psychosen - Rückfallprophylaxe
› Low- Expressed-Emotions-Atmosphäre
› Breite Palette an Berufsbildenden Angeboten- Abstufungen müssen
möglich sein.
› Vernetzung mit Firmen in der Region
› Gezielte Nutzung von Rückzugsräumen
› Breite Struktur an Betreuungs- Freizeitangeboten
› Therapeutische Angebote
- spezifische kognitive Trainings; Soziale Kompetenztraining,
Angehörigenarbeit
- unspezifische Ergotherapie, Motopädagogik, Musiktherapie,
Hypotherapie
› Enge Kooperation mit Psychiatern (möglichst integriert) und
psychiatrischen Kliniken
› Ausreichende Personaldecke - Angebote mit unterschiedlicher
Betreuungsintensität
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Patienten vor neuer Lebenssituation
› Bruch der Schul- und Berufslaufbahn
› Evtl. Aufgabe früherer Berufsziele
› Konfrontation mit großer Unsicherheit bezüglich seiner
Gesundheit und persönlichen und beruflichen Plänen
› Einschränkungen in der Lebensführung
› Krankheitsbedingte Veränderungen müssen in das
Selbstkonzept integriert werden.
› Reaktion der Umwelt auf die Erkrankung wird registriert
› Immenses Informationsbedürfnis über Erkrankung.
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Sozialpsychiatrische Konzepte zur
Arbeitsintegration
› Berufliche Integration ist eine grosse Herausforderung in
einer sich durch die Globalisierung verändernden
Arbeitswelt, in der personalintensive Routineaufgaben
unter grossem Kostendruck stehen.
› Klassische Train & Place Programme
› Moderne Place & Train (z.B. Becker & Drake 1999)
› Place und Train Programme sind wesentlich wirkungsvoller
(z.B. Burns et al. 2008).
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Wichtige Hilfsangebote im Internet
› http://www.fepsy.ch/
› http://www.stimmenhoeren.de/
› http://www.zi-mannheim.de/checkliste.html
› http://www.psychose.de/interaktives-therapieportal00.html
› http://www.psychiatrie-aktuell.de (Janssen-Cilag)
› http://www.apk-ev.de
› http://www.schizophrenie-netz.info/news.php
› www.voicesforum.org.uk
› http://www.fetz.org/
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ausdauer
„Eine gute Rede hat einen Anfang und ein Ende und dazwischen ist sie
ziemlich kurz.“
Seneca
Was ich erzählt habe ist nachzulesen:
› Schmid M.(2008). Schizophrene Erkrankungen in der Adoleszenz. In Lauth
G., Linderkamp F., Schneider S.& Brack U. (Hrsg.): Verhaltenstherapie mit
Kindern und Jugendlichen, 2. Auflage. Weinheim Beltz. S.514-532.
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Kontakt und Literatur
Schmid M. (2011). Psychotherapie
von Traumafolgestörungen im
Kontext der stationären
Jugendhilfe.
In: Landolt M. & Hensel T.
Handbuch Traumatherapie mit
Kindern und Jugendlichen.
Göttingen. Hogrefe. S. 404-440.
Marc Schmid
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik
Schanzenstrasse 13, CH-4056 Basel
0041 61 265 89 74
[email protected]
www.Equals.ch
www.upkbs.ch
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