Handout
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Handout 3rd Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) 3rd Sw wiss Forrum for Mood and a Anxiiety Diso orders ( (SFMAD D) Liebe Kolleginne K n und Kolllegen, seh hr geehrte Damen und Herren n Das «S Swiss Forum for Moo od and Anx xiety Disorders» (SF FMAD) 2012 ist die dritte Jahresttagung de er Schweizerischen Gesellscha G aft für Angst und Depression (SGAD). Mit dem m jährliche en Sympos sium verfo olgt die SG GAD eines ihrer wesenttlichsten Ziele: Z die Verbreitun V ng von Wis ssen über Diagnostik k und Behand dlung der häufigsten n psychisc chen Störu ungen. esjährige Symposiu S m widmett sich dem Thema «B Burnout». Laut Das die repräse entativen Studien siind rund 7 % aller Erwerbstät E tigen von e einem BurrnoutSyndro om betrofffen, etliche e weitere sind s Burno out-gefährrdet. Diagnose, insbeso ondere Diffferentialdiagnose, und u Behan ndlung des s Burnout--Syndroms s sind oft seh hr komplex x und stellen uns im mmer wiede er vor grosse Herau usforderungen. Das SF FMAD legt deshalb einen e speziellen Foku us auf dies se Themen n. Da Burn nout prinzipiell Jeden – Berufstä ätige und nicht Beru ufstätige – treffen ka ann, häufiig aber auch bei Pflegepersonal, Ärzten, Ä The erapeuten und ande eren «helfe enden Berrufen» w Ke ernthema des Symp posiums da as «Burnout der Helfer», auftrittt, ist ein weiteres Risikoffaktoren und präven ntive Massnahmen zur Behand dlung. Das Ha andout beiinhaltet die Key-Slid des der driitten Jahre estagung d der SGAD vom 12. April 2012 Freund dliche Grüs sse Dr. me ed. Josef Hättenschw H wiler Prof. Dr. med. P m E Edith Holsb boer-Trach hsler Prof. Dr. med. Erich Seifritz Inhaltsverzeichnis • Neues aus der SGAD Dr. med. Josef Hättenschwiler • Burnout – Entwicklung eines Konzepts Prof. Dr. phil. Matthias Burisch • Burnout – Differentialdiagnostische Überlegungen Prof. Dr. med. Erich Seifritz • Das Burnout der Helfer Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Wulf Rössler • Therapie von Burnout Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin E. Keck Neues aus der SGAD Dr. med. Josef Hättenschwiler 11.04.2012 Begrüssung Dr. med. Josef Hättenschwiler Past-Präsident SGAD 2 1 11.04.2012 Grussworte Prof. Dr. med. Felix Gutzwiller ¾ Ständerat des Kantons Zürich ¾ Direktor Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich ¾ Vizepräsident Aussenpolitische Kommission SR ¾ Präsident Kommission für Wissenschaft, Bildung und Kultur SR ¾ Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit SR 3 Grussworte Dr. med. Urs Stoffel ¾ Spezialarzt für Chirurgie FMH ¾ Präsident der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich ¾ Co-Präsident KKA (Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaften) 4 2 11.04.2012 Neues aus der SGAD Dr. med. Josef Hättenschwiler Past-Präsident SGAD Zielsetzung der SGAD • Vermittlung von medizinisch gesicherten Erkenntnissen • Fortbildungen für Fachleute über Depressionen, Angststörungen u. damit verbundene Krankheiten • Informationen für Patienten und Angehörige • Förderung g von Präventionsmassnahmen • Unterstützen wissenschaftlicher Studien • Kompetente Informationen für Medien / Politik 6 3 11.04.2012 Vernetzung • SGAD als verwandte Gesellschaft der SGPP • Schweizerische Gesellschaft für Biologische Psychiatrie • Schweizerische Gesellschaft für Bipolare Störungen • Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen • AngstA t und dP Panikhilfe ikhilf Schweiz S h i APhS • Mitglied des Vereins Stressmanagement 7 Mitglieder 2011/12 Steigerung der Mitgliederzahl von 129 auf 185 8 4 11.04.2012 Aktivitäten im vergangenen Jahr • «2nd Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders» mit über 400 Teilnehmern am 07.04.2011 • Behandlungsempfehlungen zur Angststörungen im Swiss Medical Forum SMF erschienen − Deutsch: Schweiz Med Forum 2011 − Französisch: Forum Med Suisse 2011 • Zahlreiche Publikationen in Printmedien − 2.3 Mio. Kontakte generiert (exkl. Online- und Radio- Beiträge) 9 Weitere Aktivitäten • Grosse Nachfrage nach Informationsbroschüren von Privatpersonen und Institutionen • Anfragen seitens Patienten betreffend Vermittlung von Psychiatern bearbeitet • Intensive Zusammenarbeit mit: – der Angst und Panikhilfe Schweiz APhS – Verein Stressmanagement g • Webseite als wichtige Informationsplattform – Neues Logo – Neuer Webauftritt per 11.04.2012 10 5 11.04.2012 www.sgad.ch 11 www.sgad.ch/burnout.html 12 6 11.04.2012 GV 23.3.2012 Wahl Vorstand SGAD 2012 • Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler, Präsidentin • Dr. Dr med. med Josef Hättenschwiler Hättenschwiler, Past Past-Präsident Präsident • Prof. Dr. med. Erich Seifritz, Präsident elect • PD Dr.med. Dr. phil. Dipl. Psych. Ulrich Michael Hemmeter • Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Ekkehard Keck Prof Dr. Dr med. med Martin Preisig • Prof. • Dr. med. Stefan Rennhard • Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Susanne Walitza 13 Projekte für 2012/2013 • Publikation der Behandlungsempfehlungen – Teil II: Zwangsstörungen und PTSD • Publikation des Review-Artikel – „Burnout“ , submitted Primary Care • Publikation der Resultate der Umfrage zu Depression mit Equilibrium • Planung 4rd Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders SFMAD 14 7 11.04.2012 Neue Kooperation mit Verlag • Zeitschrift „Info Neurologie & Psychiatrie“ – Logo der SGAD auf Titelseite • SGAD erhält die Möglichkeit, Beiträge in der Zeitschrift zu publizieren • Für alle SGAD-Mitglieder kostenlos im Abonnement 15 Mit vereinten Kräften! Tausend Dank! Die SGAD wird von folgenden Firmen und Institutionen unterstützt: Die Jahrestagung wird zudem durch folgende Firmen unterstützt: Meda Pharma GmbH, Permamed AG und Schwabe Pharma AG 16 8 11.04.2012 Vorankündigung 4rdd SFMADSFMAD Symposium S i Donnerstag, 11. April 2013, in Zürich 18 9 Burnout – Entwicklung eines Konzepts Prof. Dr. phil. Matthias Burisch 04.04.2012 Prof. Dr. Matthias Burisch Burnout-Institut Norddeutschland (BIND) ( ) Universität Hamburg Burnout — Entwicklung eines Konzepts • Burnout ist nix Neues: Schon im Alten Testament... • Zeitsprung Z it 1: 1 Schon S h bei b i Shakespeare... Sh k • Zeitsprung 2: Thomas Buddenbrook, 1875 • Zeitsprung 3: Ludwig Wittgenstein, 19201926 • Zeitsprung 4: Herbert Freudenberger, Sigmund Ginsburg, 1974 • Zeitsprung 5: Eine unsägliche Mediendebatte, 2011... 2 1 Burnout – Differentialdiagnostische Überlegungen Prof. Dr. med. Erich Seifritz 11.04.2012 Burnout – Differentialdiagnostische Überlegungen Erich Seifritz Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Diagnose/Differentialdiagnose • • • • • • • • • Klinische Charakterisierung Abgrenzung Krankheitsmechanismen Verlaufsprognose Therapievorhersage Prävention Früherkennung V Versorgungsrelevanz l ... 2 1 11.04.2012 170 J. Dg-Systeme psychischer Störg. Hyman 2007 3 Burnout Begriff (I/II) • 1930er Jahre (Merriam-Webster`s Dictionary): p Burnout ein Thema in den Bereichen des Profisports und der darstellenden Künste war • 1969 (Bradly): Burnout als psychologisches Phänomen: vorrangig bei Helfern 4 2 11.04.2012 Burnout Begriff (II/II) • 1974 (Herbert J. Freudenberger): y g und psychologischer p y g Endzustand bei Physiologischer sich selbst und bei ehrenamtlichen MitarbeiterInnen alternativer Selbsthilfe- und Kriseninter.ventionseinrichtungen. Aus aufopferungsvollen, pflichtbewussten und engagierten HelferInnen wurden häufig leicht reizbare und ihren KlientInnen gegenüber zynische MitarbeiterInnen, welche Symptome einer physischen und psychische Erschöpfung zeigten. • 1976 (Christina Maslach & Ayala Pines): Verbreitung des Begriffs 5 Phasen der Burnout-Forschung • 1970er Jahre: Pionierphase g g, H. Freudenberger g (1974) ( ) Begriffseinführung, Drei Dimensionen des Burnout, C. Maslach (1976) • 1980er Jahre: Empirische Phase Maslach Burnout Inventory (1981) • 1990er Jahre: Ausweitung g der empirischen p Phase Andere Berufsgruppen wurden eingeschlossen Organisatorische Faktoren wurden einbezogen Veröffentlichung erster Langzeitstudien 6 3 11.04.2012 Burnout – eine Selbstdiagnose (I/II) • keine ICD / DSM Hauptdiagnose (ICD-10: Z73) • Begrifflich pathophysiologisch plausibel • Individuelle Interpretation: „privates und nicht berufliches Burnout“ 7 Burnout – eine Selbstdiagnose (II/II) Klassische Komponenten Häufige Symptome Verminderte Leistungsfähigkeit Emotionale und körperliche Erschöpfung Gleichgültige, negative, zynische y Haltung g gegenüber g g der Arbeit und Mitmenschen Überzeugt, beruflich versagt zu haben und überfordert zu sein Schlafstörungen Müdigkeit Erhöhte Reizbarkeit Freudlosigkeit Konzentrations-störungen S h Schmerzsyndrome d Lustlosigkeit 8 4 11.04.2012 Diagnose Burnout • im DSM IV gibt es Burnout nicht • im ICD-10 ist Burnout ist in der Störungsgruppe Z geregelt – Z.73 Probleme mit Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung – Z.73.0 Erschöpfungssyndrom (Burnout) – Unter Z 00 bis Z 99 werden Faktoren aufgeführt, g , die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten führen 9 Diagnose – Differentialdiagnose Häufig gestellte Diagnosen: • DSM IV: nicht differenzierte somatoforme Störung • Neurasthenie (arbeitsbezogen) (ICD-10 F 48.0) – Gefühle der Erschöpfung schon nach kleinen mentalen oder körperlichen Anstrengungen mit Begleitsymptomen – Unfähigkeit, sich durch Ausruhen, Entspannung oder Genuss zu erholen (Dauer: mehr als drei Monate) – Aber: Ausgebranntsein (Burn-out-Syndrom) (Z73.0) als Auschlußkriterium für Neurasthenie!!! • Depression (F 32.X, F 33.X) • Depersonalisations-/Derealisationssyndrom (F 48.1) 10 5 11.04.2012 Diagnose – häufig gestellte Diagnosen • Anpassungsstörung (F 43.2) • (andere) Angststörungen (F 41 41.X) X) – Z.B. Angst und depressive Störung, gemischt (F 41.2) • Chronique Fatigue Syndrome (CFS) (G 93.3) – Allgemeine Kriterien: • Chronische Erschöpfung, klinisch gesichert und ungeklärt, g , neu auftretend und mit zeitlich bestimmbarem Beginn • keine spürbare Besserung durch Ruhe • nicht Folge einer noch anhaltenden Überlastung • führt zu substantieller Reduktion früherer Aktivitäten • länger als 6 Monate anhaltend 11 Diagnose – häufig gestellte Diagnosen CFS Chronic Fatique Syndrome • Symptom-Kriterien für CFS (nach Fukuda et al., 1994) • 4 oder mehr der aufgeführten 8 Symptome, Symptome die frühestens mit Beginn der Erschöpfung aufgetreten sein dürfen, müssen für einen Zeitraum von mindestens 6 aufeinanderfolgenden Monaten persistierend oder rezidivierend nebeneinander bestanden haben – Kurzzeitgedächtnis oder Konzentration – Halsschmerzen/empfindliche Hals-und Hals und Achsellymphknoten/Muskelsz/Sz mehrerer Gelenke ohne Schwellung/Rötung – Kopfschmerzen eines neuen Typs/Musters/Schweregrades – keine Erholung durch Schlaf – Zustandsverschlechterung für mehr als 24 Std nach Anstrengungen 12 6 11.04.2012 Diagnose – häufig gestellte Diagnosen (I/II) Vital Exhaustion (VE), Appels et al. 1988 • Eigentlich Erschöpfungszustand, der g vorausgeht g Herzerkrankungen • Symptome: – Gefühl von exzessiver Müdigkeit und ein Mangel an Energie – erhöhte Reizbarkeit – Gefühl der Demoralisation • korreliert hoch mit BO 13 Diagnose – häufig gestellte Diagnosen (II/II) Vital Exhaustion (VE), Appels et al. 1988 • VE im Gegensatz zu BO nicht nur arbeitsbezogen • VE entsteht entsteht, wenn die Ressourcen sich sich, dem Stress anzupassen erschöpft sind => häufige Annahme: VE als „Endzustand“ von BO => VE chronische Form von BO • aber oft wird auch schon außerhalb der Arbeitswelt von BO gesprochen (z.B. BO in Ehe, Familie, Schule (Schüler) => Trennung recht unscharf – in i wissenschaftlichen i h ftli h A Arbeiten b it li liestt man oft ft „BO BO or VE“ => es findet oft keine Abgrenzung statt 14 7 11.04.2012 Diagnose – häufig gestellte Diagnosen (I/II) Depression (F 32.X, F 33.X) Gemeinsamkeiten: – Erschöpfungsgefühle und niedrige psychische Energie sind Komponenten von BO, aber auch Diagnosekriterien von Depression (major und leicht) und Dysthymia – Manche Meßinstrumente für BO beinhalten Symptome wie Schlafstörungen und Distress oder „sich deprimiert und traurig fühlen“ => moderate Korrelationen zw. Depression und BO Komponente Erschöpfung: 26% Depersonalisierung: 13% persönliche Unwirksamkeit 9% vgl. Schaufeli et al. 15 Diagnose – häufig gestellte Diagnosen (II/II) Depression (F 32.X, F 33.X) Abgrenzung: – vitale Erschöpfung und Depression laden auf verschieden Faktoren – Traurigkeit, Schuld, Hoffnungslosigkeit, Gefühl von Wertlosigkeit sind Hauptbestandteile einer Depression, treten aber bei vitaler Erschöpfung nicht auf – Konzeptuell tritt BO in der Arbeitswelt auf (es gibt aber schon Studien über BO in der Ehe oder Elternschaft) Depression erfasst alle Lebensbereiche 16 8 11.04.2012 Depression Differenzierung gem. Symptomschwere wahnhafte Depression Symp ptomschwere schwere Depression Krankheit mittelschwere Depression leichte Depression, Dysthymie minore und subdiagnostische Depression normale psycholog. Verstimmungen Übergangsbereich Gesundheit Häufigkeit 17 Depression Differenzierung gem. Symptomschwere wahnhafte Depression Symp ptomschwere schwere Depression Krankheit Burnout? Chronic leichte Depression, Dysthymie Fatigue minore undFibromyalgie subdiagnostische Depression mittelschwere Depression normale psycholog. Verstimmungen Übergangsbereich Gesundheit Häufigkeit 18 9 11.04.2012 Diagnose Depression (I/II) nach ICD-10 Hauptsymptome • Depressive Stimmung • Verlust von Interessen und Freude • Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit 19 Diagnose Depression (II/II) nach ICD-10 Zusatzsymptome • Konzentration/Aufmerksamkeit • Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen • Schuld/Wertlosigkeit (Selbstvorwürfe) • Negative/pessimistische Zukunftsperspektiven • Suizidgedanken/-handlungen • Schlaf • Appetit A tit 20 10 11.04.2012 Burnout Trias Maslach & Jackson, 1984; Jüptner, 1993; Nerdinger, 1994 • Als Kernbestandteil von vielen Versuchen, Burnout zu definieren, lassen sich drei Dimensionen des Burnout zusammenfassen: Emotionale Erschöpfung Depersonalisation (Zynismus) Reduzierte Leistungsfähigkeit 21 Kritik – Quantifizierung von Burnout (I/III) mittels Maslach Burnout Inventory MBI – – – – MBI hat fast Monopolstellung: >90 % der Studien Objektivität und Reliabilität gut Ökonomisch, schnelle Bearbeitung und Auswertung Validität schlecht (insbesondere Konstruktvalidität, da zu große Überschneidungen mit Messinstrumenten für Arbeitszufriedenheit, Stress, Emotionalität (als stabile Persönlichkeitseigenschaft) und depressive Verstimmungen – Zirkelschluss: MBI misst BO – BO ist, was MBI misst • 3 Maße für ein Konstrukt (3 Dimensionen im MBI sind unabhängig, aber lt. Konzept ist BO durch das gleichzeitige Auftreten aller 3 Dimensionen charakterisiert) • keine richtigen Normwerte, 3 MBI Dimensionen des MBI nicht aufaddierbar => Auswertungsprobleme (liegt BO vor oder nicht?) 22 11 11.04.2012 Kritik – Quantifizierung von Burnout (II/III) mittels Maslach Burnout Inventory MBI • MBI vermischt Dinge, für die es schon Meßinstrumente g gibt • State, Coping-Strategie und Stresskonzequenzen) => MBI überflüssig • neuere Form von MBI (mit Änderungen in Überschrift und Itemanzahlen) • passt eventuell nicht mehr zum alten Konstrukt • einige g Studien zeigen, g , daß Leistungsaspekt g p nicht zum BO Konzept gehört • Probleme mit sprachlicher Formulierung der Fragen (ruft z.T. negative oder ärgerliche Reaktionen hervor) 23 Kritik – Quantifizierung von Burnout (III/III) mittels Maslach Burnout Inventory MBI • nicht frei verfügbar • Dimensionen des MBI dürfen nicht addiert werden, werden da sie unabhängig sind, aber BO-Konstrukt ist durch das gemeinsame Auftreten aller Dimensionen begründet • MBI-Auswertungsanweisung bietet keine Kriterien für das Vorliegen von BO • innerhalb einer Dimension immer nur eine Fragerichtung => Antworttendenzen MBI nur arbeitsbezogen 24 12 11.04.2012 Persönlichkeitsbezogener Ansatz z.B. Burisch 1994 • Autonomieeinbußen in gestörten g des Individuums mit seiner Auseinandersetzungen Umwelt • Zielerreichung nicht mit der erwarteten Belohnung verbunden • Störungen des Handlungsprozesses können je nach Verarbeitung zu Burnout führen • Orientiert sich an Stresstheorie von Lazarus: individuelle Handlungsregulation steht im Vordergrund • Stress durch Behinderung der Handlungsausführung – Erfolgreiche Bewältigung: physiologisch – Erfolglose Bewältigung: Stress/Burnout 25 Organisations-/arbeitsplatzbezogener Ansatz Maslach & Jackson; Maslach Burnout Inventory 1989, 25 Fragen Ursachen • Mangel g an p positivem Feedback • Fokussierung auf Klientenprobleme • Gehäufte chronische und schwer zu beeinflussende Probleme • Normen eines 'guten' Helferverhaltens/Involviertheit • Hierarchieprobleme/Administrative Zwänge • Schlechte Teamarbeit • Druck k von Vorgesetzten/Schlechte / hl h Arbeitsorganisation b • Mangelnde Ressourcen (Personal, Finanzmittel) • Problematische institutionelle Vorgaben und Strukturen ÎÎÎÎ ./. 26 13 11.04.2012 Organisations-/arbeitsplatzbezogener Ansatz Maslach & Jackson; Maslach Burnout Inventory 1989, 25 Fragen ÎÎÎÎ Folgen • Verzerrungen in der Selbst- und Fremdbeobachtung • Fehler in sich selbst suchen, Versagensgefühle, Selbstwertverlust, depressive Zustände • Negative Gefühle am Arbeitsplatz als unprofessionell bewertet 27 Burnout-Prozess und Stress (I/II) nach Burisch 2005 • Erste Warnzeichen g Einsatz,, Überstunden,, Erschöpfung, p g, Gesteigerter vegetative Überreaktion • Reduziertes Engagement Reduzierte soziale Interaktion, negative Einstellung zur Arbeit, Konzentration auf eigenen Nutzen • Emotionale Reaktionen Insuffizienzgefühle, Pessimismus, Leere, H ff Hoffnungslosigkeit, l i k it Energiemangel, E i l G Gefühl fühl von Hilflosigkeit, Schuldzuschreibung an andere bzw. „das System“ • Abnahme von … … kognitiven Fähigkeiten, Motivation, Kreativität und Differenzierungsfähigkeit 28 14 11.04.2012 Burnout-Prozess und Stress (II/II) nach Burisch 2005 • Abflachen … g … des emotionalen u. sozialen Lebens u. kognitiver Interessen • Psychosomatische Reaktionen Spannung, Schmerzen, Schlafstörungen, keine Erholung in der Freizeit mehr möglich, veränderte Essgewohnheiten, Substanzgebrauch • Depression und Verzweiflung G fühl von Si Gefühl Sinnlosigkeit, l i k it negative ti L Lebenseinstellung, b i t ll existenzielle Verzweiflung, Suizidgedanken oder absichten 29 Burnout: Psychiatrische Differentialdiagnosen • Schlafstörungen • Depressionen • Angststörungen • (Fatigue, Neurastenie, Anpassungs-störungen, Abhänigkeitssyndrome…..) 30 15 11.04.2012 Chronic BO, somatic arousal, elevated cortisol Melamed et al. 1999 • 111 Arbeiter • Population: • 37: chron. BO > 6 Mt. • 22: mit nicht chronischem BO • 52: ohne BO • Resultate: • • • • • Chronisches BO: Schlafstörungen Ï Erschöpfung Ï Irritabilität Ï Cortisol Ï 31 Disturbed sleep and fatigue in occupational BO Eckstedt et al. 2006 • Population: 12 Burnout-Pat. vs. 12 Probanden • Polysomnographie: • Schlaftagebuch: - Schlafkontinuität Ð Schlafarchitektur Ð Aufwachen Ï Schlafqualität Ð 32 16 11.04.2012 Relationship job-related BO and depression Finnish Health 2000 Study, Ahola et al. 2005 • Komorbidität Burnout – Depression – Ziel dieser epidemiologischen Studie: • Analyse der Überlappungen zwischen dem BurnoutSyndrom und depressiven Störungen unter Berücksichtigung des Geschlechts und anhand einer repräsentativen Stichprobe • Querschnittsstudie (Maslach Burnout Inventory General Survey (MBI-GS) – Munich-Composite Munich Composite International Diagnostic Interview (M (M-CIDI) CIDI) (Mental Health Interview) – 3‘276 Personen, 50% weiblich, mittleres Alter 44.4 J. (30-64 J.) 33 Relationship job-related BO and depression Finnish Health 2000 Study, Ahola et al. 2005 Resultate (I) • 2.4% der Probanden schweres Burnout • 25.2% leichtes Burnout • 11.7% depressive Störung – 5.6% Minor Depressive Disorder – 5.2% Major Depressive Disorder – 1.2% 1 2% Dysthymie D th i 34 17 11.04.2012 Relationship job-related BO and depression Finnish Health 2000 Study, Ahola et al. 2005 Resultate (II) • Ca. die Hälfte der Probanden mit schwerem Burnout auch depressive Störung • Weniger depressive Störungen bei Probanden mit mildem Burnout • Bei Probanden ohne Burnout depressive Störungen nur sehr selten • Depressive Störungen bei Frauen höher 35 Relationship job-related BO and depression Finnish Health 2000 Study, Ahola et al. 2005 Resultate (III) 36 18 11.04.2012 Zusammenfassung (I/II) Psychiatrische Aspekte von Burnout • Bei Burnout finden sich subjektive und objektivierbare g Schlafstörungen • Beeinträchtiger Schlaf könnte bei der Entstehung des Burnout-Syndroms eine Rolle spielen • Bei Burnout finden sich HPA-AchsenFunktionsstörungen • Stressinduzierte Häufigkeit des nächtlichen Erwachens könnte die tägl. Amplitude des Cortisolspiegels beeinflussen 37 Zusammenfassung (II/II) Psychiatrische Aspekte von Burnout • Anhaltende erhöhte Aktivierung und mentale g am Wochenende könnte beeinträchtigte g Ermüdung Erholung bedeuten, welche möglicherweise eine Rolle beim Burnout-Prozess spielt • Arbeitsbedingtes Burnout und depressive Störungen sind verknüpft • Die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung steigt mit dem Schweregrad des BO • Nicht alle Probanden mit schwerem Burnout zeigten depressive Störungen 38 19 11.04.2012 Überschneidung Burnout - Depression Burnout Depression Schweregrad der Symptomatik 39 Burnout vs Depression • Burnout: hauptsächlich auf berufliche Überlastungen beschränkt • Depression: nicht auf berufliche oder andere psychosoziale Belastungen (Arbeits- und Partnerverlust etc.) beschränkt, sondern schliesst auch körperliche Störungen ein 40 20 11.04.2012 12-Monats Komorbidität psych. Störungen Wittchen et al. 2004 Körperliche Störungen 41 Klin.-psycholog. Vulnerabilitäts-Risiko-Modell 42 21 11.04.2012 Stress-Vulnerabilitäts Modell 43 Belastungen als Depressionsauslöser? Ursache: Stressoren sind notwendige und hinreichende Bedingungen für die Entstehung Teilursache/Kodeterminante: nur wenn andere Faktoren wirksam sind Moderierende Wirkung: Vorhandene Störungsbedingung wird intensiviert A lö d Wirkung? Auslösende Wi k ? z. B. B letzter l t t FFaktor kt unter t vielen i l Störungsprotektive Funktion: E. führt zu Intensivierung personaler und sozialer Ressourcen 44 22 11.04.2012 Ätiologie der Depression Wichtigste therapierelevante psychologische Modelle • • • • • • Verstärker-Verlust Theorie (nach Lewinsohn) Hilflosigkeits-Theorie Hilflosigkeits Theorie (nach Seligman) Hoffnungslosigkeits-Theorie (nach Abramson) Kognitive Theorie (nach Beck) Psychoanalytische/psychodynamische Interpersonale/individualpsychologische 45 Verstärkungstheoretisches Modell nach Lewinsohn 1974 Dies ist eine deskriptive verhaltens‐ bedingungsanaly‐ tische Theorie und keine kausale ätiologische Theorie! Sie ist nicht direkt experimentell prüfbar, aber hat unmittelbare therapeutische Konsequenzen! 46 23 11.04.2012 Modell der erlernten Hilflosigkeit Seligman Dies ist eine (die einzige genuin psychologische) experimentell abgeleitete Theorie mit systematisch prüfbaren Elementen! 47 Overmier & Seligman 1967 Experiment Versuchsplan Trainingsphase Pawlow-Geschirr Testphase: Shuttle-Box Shuttle Box Experimental -gruppe: Experimentalgruppe: Unkontrollierbare Schocks Kontrollierbare Schocks Unkontrollierb are Schocks Kontrollierbare Schocks Kontrollierbar e Schocks Kontrollierbare Schocks Kontrollgruppe - Kontrollierbare Schocks 48 24 11.04.2012 Overmier & Seligman 1967 Experiment 49 Seligman & Maier 1967 Experiment 50 25 11.04.2012 Seligman & Maier 1967 Experiment 51 Depression = gelernte Hilflosigkeit? • Nein – aber es ist durch experimentelle Arbeiten g , dass gH g nahezu identische Korrelate hat belegt, • Die erlernte Hilflosigkeitstheorie der Depression ist das einzige allgemein anerkannte Depressionsmodell 52 26 11.04.2012 Control and Predictability 53 Michael Havranek, Klinik für Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie, 2012 Gelernte Hilflosigkeit vs. Depression Hilflosigkeit Symptome Depression Passivität Schwierigkeit zu lernen, dass Reagieren zu Erleichterung führt Mangel an Aggression Gewichtsverlust Appetitverlust Libidoverlust soziale Defizite NA-Mangel cholinerge Dominanz Magengeschwüre Stress Passivität Negative kognitive Einstellung Zeitverlauf Nach innen gerichtete Feindseligkeit Gewichtsverlust Appetitverlust Libidoverlust soziale Defizite NA-Mangel/cholinerge Dominanz Magengeschwüre (?) Stress Hilflosigkeitsgefühle Ursache Lernen, dass Reagieren und Verstärkung unabhängig sind Überzeugung, Ü dass Reagieren zwecklos ist Therapie Direktive Therapie: erzwungene Reaktion, die Verstärkung herbeiführt, Elektroschocktherapie, Zeit, Anticholinergika, NA-Stimulantien (?) Wiederherstellung der Überzeugung, dass Reagieren Verstärkung herbeiführt, Elektroschocktherapie, Zeit Anticholinergika (?), NA-Stimulantien Prävention Immunisierung durch Kontrolle über Verstärker ? 54 27 11.04.2012 Die drei Hilflosigkeitstheorien der Depression (sensu Seligman) 55 Beck‘s kognitive Theorie der Depression Negative Triade (Pessimistische Sichtweisen von sich selbst, der Welt und der Zukunft) Negative Schemata oder Überzeugungen, die durch negative Lebenserfahrungen ausgelöst werden (z.B. die Annahme, dass ich perfekt sein muss) Kognitive Verzerrungen Ver errungen (z.B. willkürliche Schlussfolgerungen) Depression 56 28 11.04.2012 Modell der dysfkt. Kognitionen und Schemata Beck Dies ist eine deskriptiv‐ spekulatorische Theorie! Sie ist nur indirekt experimentell prüfbar, aber hat unmittelbare therapeutische Konsequenzen! 57 Glaubenssätze depressiver Menschen modifiziert nach Hautzinger 2003 und J. Beck 1999 Ich bin nur lebensfähig in einer harmonischen Familie/einer (symbiotischen) Liebesbeziehung. Ich selbst bin nicht wichtig. Meinen Wert/Existenzberechtigung, bekomme ich indem ich anderen diene. Zurückweisung von anderen bedeutet mein persönliches Versagen (ich habe nicht gut genug gedient). Sei eine gute Repräsentantin der Familie/ d i deines Landes. L d Versagen ist unerträglich. Zeige nach außen keine Schwächen. Sei hart mit dir selbst: Löse den Konflikt oder bring dich um. 58 29 11.04.2012 Burnout Neurasthenie Depression Chronic fatigue Zusammenfassung Depression & BurnOut • Signifikante Überlappung zwischen BurnOut und p , aber nicht identische Konzepte p Depression, • Je schwerer die Ausprägung des BurnOut, desto stärker die Assoziation mit Depression • Assoziationen von Burnout mit Major Depressive Disorder ausgeprägter als mit Minor Depression • Frühere Depressionen und positive Familienanamnese sind Risikofaktoren für Burnout. • Symptomatologisch entspricht ein schweres Burnout dem Neurasthenie-Konzept, unterscheidet sich aber durch die Dimension „Zynismus“ und den arbeitsbezogenen Kontext. 60 30 11.04.2012 31 Das Burnout der Helfer Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Wulf Rössler Burnout der Helfer Wulf Rössler Klinikdirektor Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für Soziale Psychiatrie Burnout in den Medien 2 AU-Fälle und Dauer nach Krankheitsarten 2010, AOK-Mitglieder 3 AU-Fälle durch psychische Erkrankungen, AOKMitglieder 4 Anteil psychischer Erkrankungen an Frühberentungen im internationalen Vergleich 5 Anteil IV-Bezüger an erwerbstätiger Bevölkerung im internationalen Vergleich 6 Anteil der Belastungsfaktoren an arbeitsbedingten Frühberentungen Männer • Körperliche Belastung 15% • Zwangshaltungen 11% • Hitze/Kälte 12% • Gehörschädigender Lärm 8% • Geringer Handlungsspielraum 39% • Gratifkationskrisen 31% Frauen • Körperliche Belastung 2% • Zwangshaltungen 3% • Hitze/Kälte 2% • Gehörschädigender Lärm 1% • Geringer Handlungsspielraum 19% • Gratifkationskrisen 15% BKK Bundesverband 2008 7 Ursachen für Anstieg von EU und AU? • Es gibt keine Hinweise auf Anstieg der Inzidenz psychischer Störungen • Erhöhte Bereitschaft psychiatrische Diagnosen zu stellen • Erhöhte Bereitschaft psychiatrisch/psychologische Hilfen in Anspruch zu nehmen 8 Stress und Gesundheit • Repräsentative Umfrage in der Schweiz bez. Stress und Gesundheit – 82.6% gaben an, dass sie sich gestresst fühlen – 70% berichteten, dass sie mit Stress umgehen und in guter Gesundheit seien – 12.5% können nicht mit Stress umgehen/haben gesundheitliche Probleme • Nehmen Medikamente • Benötigen medizinische Hilfe • Einschränkung privater Aktivitäten Bundesamt für Wirtschaft (SECO), 2000 9 Schwieriges Thema ... • Die Tatsache, dass menschliches Verhalten eine Funktion sowohl der Person wie der Umgebung ist, ist für die meisten Menschen offensichtlich ... 10 Zivilisationsstressoren • • " • ! • Quelle: Kaluza 2004 11 Stress zuhause • Auflösung traditioneller Rollenkonzepte • Doppelbelastung (Arbeit + Familie) • Pflege kranker Angehöriger • weniger Familienzusammenhalt • Platznot • finanzielle Belastungen Quelle: Kaluza 2004 12 Stress am Arbeitsplatz • Unzureichende Informationen durch Vorgesetzte und Kollegen • Unklare Arbeitsziele • Arbeitsüberlastung ohne eigene Prioritäten • Mangel an Anerkennung • Mangel an Möglichkeiten sich auszutauschen • Unerwartete Änderungen der Arbeitssituation ohne Möglichkeit, sich darauf einzustellen • Mangel an Verständnis für Schwierigkeiten am Arbeitsplatz oder bei persönlichen Problemen Quelle: Kaluza 2004 13 Was verursacht Stress am Arbeitsplatz Repräsentative Umfrage in Deutschland (Forsa,1997), n = 1000, in % • Zeitdruck und Fristen • zu viel Arbeit • schwierige Aufgaben • Angst um Arbeitsplatz • Probleme mit Vorgesetzten • neue Arbeitsmethode • Probleme mit Arbeitskollegen 50 39 21 25 20 17 16 14 Berufswahl und Persönlichkeit Menschen neigen dazu, Berufe zu wählen, die ihrem Persönlichkeitstyp entsprechen Verhältnis „Gefühlsorientierte Typen zu „Denkorientierten Typen Gesundheitsberufe, therapeutische Tätigkeit oder Lehr- und Ausbildungstätigkeit 4 : 1 Technische Berufe, Ingenieurwesen, Management 1 : 4 15 „High-Touch“ vs. „High-Tech“ Berufe Berufsneigung und Persönlichkeit • Interesse für Menschen • Interesse für Dinge • Gefühlsorientierter-Typ • Denkorientierter Typ • Einfühlsam • Hartgesotten • Sorge um Aufmerksamkeit für andere • Erfolgsorientierter, Tendenz, andere zu vernachlässigen Garden 1991; Skovholt 2001 16 Burnout im Gesundheitswesen – Zahlen & Fakten (1) • • • • 61% AÄ sagen, dass sie im Laufe ihrer Ausbildung zynischer geworden seien (Collier 1998: Nationale Studie bei verschiedenen Fachrichtungen in den USA) Hohe emotionale Erschöpfung oder Depersonalisierung im MBI bei 76% der Assistenten, unabhängig vom Jahr der Ausbildung (Shanafelt et al. 2001: Umfrage zu Burnout und selbst eingeschätzter suboptimaler Patientenversorgung in den USA (n=115)) 41% der Assistenten erfüllten die Kriterien für emotionale Erschöpfung im kritischen Bereich auf der „Stresses and Strains in Human Services – Skala (Biaggi et al. 2003: Umfrage bei 66 Assistenzärzten in Zürich, Schweiz) Berufsanfänger stehen unter einem besonderen Risiko: Anstieg der mittleren Burnout-Werte von der Baseline bis zum ersten Jahr der Facharztausbildung, aber sie gingen nach 2 Jahren wieder zurück, obwohl die Arbeitsbelastung weiterhin als hoch eingeschätzt wurde. (Tzischinski et al. 2001: Längsschnittserhebung in Israel (n=78) in Israel) 17 Burnout im Gesundheitswesen – Zahlen & Fakten (2) • • • • • Psychiater berichten häufiger über Burnout, Gefahr einer schwerwiegenden Burnout-Symptomatik, Depression und andere psychische Erkrankungen als andere Ärzte Psychiater gaben seltener an, bei guter oder ziemlich guter Gesundheit zu sein. (Korkeila et al. 2003: Postalische Befragung bei Ärzten in Finnland (n=3133)) Mittelwerte für emotionale Erschöpfung lagen bei psychiatrischen Pflegekräften und Sozialarbeitern über dem Schwellenwert für das Burnout-Syndrom; Mittelwerte für Depersonalisierung weisen auf Burnout bei Psychiatern, Pflegekräften und Sozialarbeitern hin. (Priebe et al. 2005: Befragung von 90 psychiatrischen Fachpersonen, die in der gemeindenahen Versorgung in London arbeiten) 50% der Pflegekräfte in 11 psychiatrischen Akutstationen in GB zeigten Anzeichen für ein schweres Burnout im Bereich emotionale Erschöpfung; Höhere Stressbelastung hängt mit höherer Depersonalisierung zusammen. (Jenkins & Elliot, 2004: Befragung von Pflegekräften auf psychiatrischen Akutstationen (n=93)) Unter männlichen Ärzten haben Psychiater die höchste Suizidneigung (Olkinuora et al., 1992, Ärztebefragung in Finnland (n=2600)) 18 Berufsgruppen mit hohen und niedrigen Fehlzeiten 2010, AOK-Mitglieder 19 Berufe mit einem hohen Erwerbsunfähigkeitsrisiko Frauen Männer – Alle Diagnosen – Alle Diagnosen • Helferinnen in der • Bergleute Krankenpflege • Maschinenbauer • Elektroinstallateurinnen • Krankenpfleger • Telefonistinnen • Dachdecker • Datentypistinnen – Muskel- u. • Verkäuferinnen Skeletterkrankungen – Muskel- u. Skeletterkrankungen • s.o. • S.o • Helfer in der Krankenpflege • Postverteilerinnen • Kassiererinnen 20 Berufe mit einem hohen Erwerbsunfähigkeitsrisiko (Forts.) Männer • Psychische Erkrankungen – Helfer in d. Krankenpflege – Bergleute – Krankenpfleger – Landarbeitskräfte – Real-,Volks- und Sonderschullehrer Frauen • Psychische Erkrankungen – Heferinnen in d. Krankenpflege – Heimleiterinnen und Sozialpädagoginnen – Datentypistinnen – Chemiebetriebswerke rinnen – Krankenschwestern und Hebammen 21 Befragung von Psychiatern auf dem DGPPN Kongress 2006 • Einsatz von BDI, MBI, Effort-Reward Imbalance Questionnaire (Teilnehmer 1089) • Depression: – Aktuell keine Depression79.9% – Milde Depression 14.6% – Mässig-schwere Depression 5.7% • Eine depressive Episode im Leben 41.6% Braun et al 2010 22 Befragung von Psychiatern auf dem DGPPN Kongress 2006 (Forts.) • Aktuell in Psychotherapie 4.2% • Aktuell Antidepressiva 5.9% • Burnout: – Emotionale Erschöpfung 12% – Depersonalisation/Zynismus 0.7% – Reduzierte Leistungsfähigkeit 0.2% • Aufwand-Ertrags-Rechnung – Inadäquater Aufwand 19.3% – Über-Engagement 10.5% 23 Burnout unter Schweizer Ärzten Ausgangslage Befragung 2002, 2004, 2007 • Auch in CH zunehmender Kostendruck • Gesamthaft Situation besser als in meisten Europäischen Ländern • Konstant hoher Zuwachs an ausländischen Ärzten • “Moderates” Burnout zwischen 19% und 42% je nach Spezialisierung • “schweres” Burnout 2% 6% auch abhängig von Spezialisierung • Leichte Zunahme von Burnout Arigoni et al, 2010 24 Stressoren in der Gesundheitsversorgung Ausgangsposition • Hohe Patientendichte • Häufiger Arbeitsplatzwechsel • Hohe Arbeitsgeschwindigkeit • Wechselnde Arbeitszeiten • Rollendiffusion • Zu viel Verantwortung • Wenig Entscheidungsfreiheit • Nicht-ärztliche Tätigkeiten Umfrage bei US Ärzten • circa15% Burnout, 30% “at risk” • Arbeitszufriedenheit abhängig von Arbeitsbelastung – Arbeitsklima – Beziehung zu Vorgesetzten – Beziehung zu Patienten – Kompensationsmöglichkeiten Hinami et al., J Gen Intern Med 2011 25 Wandel der Unternehmenskultur • Ehemals administrative Organisationsstruktur • Orientierung an Werten Medizin und Pflege • Heute betriebswirtschaftlich geführte Unternehmen – Ausrichtung auf ökonomische Ziele – Abbau ineffizienter Leistungseinheiten – Infragestellung der autonomen Entscheidungsprozesse der diversen Berufsgruppen • Gemeinsame Werte der Unternehmungen im Gesundheitsbereich nicht mehr klar O. Iseringhausen 2009 26 Vulnerabilität – Stress - Modell Psychische Störung Schwelle „normal” nach Heekeren 2010 27 Korrelate subjektiv wahrgenommenen Stress’ Persönlichkeitseigenschaften – Robustheit (- - -) Interne Kontrollüberzeugungen, Offenheit gegenüber Veränderungen – Externe Kontrollüberzeugungen (+ +) – Selbstbewusstsein (- -) – Typ A Verhalten (+)kompetitiv, erfolgsorientiert, Leistung unter Zeitdruck 28 Korrelate subjektiv wahrgenommenen Stress’ (Forts.) • Neurotizismus (+++) Ängstlichkeit, Feindseligkeit, Depression, mangelndes Selbstbewusstsein, Vulnerabilität • Extraversion (-) Selbstvertrauen, Dominanz, Aktivität, ”excitementseeking” 29 Persönlichkeit und Burnout • Die Rolle der Persönlichkeit ist kompliziert • “Korrelationen” sollten nicht “kausal” interpretiert werden – Menschen suchen Berufe, die ihrer Persönlickeit entsprechen und diese Berufe können ihrerseits für Burnout prädestinieren – Persönlichkeitszüge wirken moderierend, wie stressreiche Situationen erlebt werden 30 AVEM-Test (Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebnismuster) • Klassifikation individueller Bewältigungsmuster mit arbeitsbezogenen • Anforderungen • 66 Aussagen, die Einstellungen, Erfahrungen und Gedanken in Bezug • auf Arbeitssituationen beschreiben • • • • 3 Domänen: Arbeitsengagement Widerstandsfähigkeit Emotionen • Ergebnisse: Individuelles Profil zu Coping-Verhalten und arbeitsbezogenen Einstellungen Schaarschmidt & Fischer 1996 31 Der „gesund ambitionierte Typ • Gesundheitsförderliche Einstellung zur Arbeit • Ehrgeizig im Beruf (hohe subjektive Bedeutsamkeit der Arbeit, beruflicher Ehrgeiz, Verausgabungsbereitschaft und Perfektionsstreben) • Gleichzeitig gut in der Lage, sich emotional von der Arbeit zu distanzieren • Hohe Stressresistenz durch offensive Problembewältigung, Life-Work-Balance und niedrige Resignationstendenz • Hohe Arbeits- und Lebenszufriedenheit • Gute soziale Unterstützung 32 Der Schonungstyp • Zeigt relativ wenig beruflichen Ehrgeiz • Niedrige Verausgabungsbereitschaft, hohe Distanzierungsfähigkeit • Niedriges Engagement ist nicht bedingt durch Resignation • Hohe innere Ausgeglichenheit, Lebenszufriedenheit und Erleben sozialer Unterstützung 33 Der „überhöht engagierte Typ • Exzessive Verausgabungsbereitschaft, Perfektionsstreben • Nicht in der Lage, sich emotional von der Arbeit zu erholen • Eingeschränkte Coping-Fähigkeiten in Stresssituationen • Wenig innerlich ausgeglichen, Resignationstendenzen • Höchste Anstrengungen/mangelnde Anerkennung: “Gratifikationskrise” • Erhöhte Gesundheitsrisiken, vor allem bezüglich • Herz-Kreislauf-Erkrankungen 34 Der „resignierte Typ • Niedrige Arbeitsmotivation und subjektive Bedeutsamkeit der Arbeit • Schwierigkeiten, abzuschalten • Niedrige Widerstandsfähigkeit, wenig positive Emotionen • Reduzierte Stressresistenz • Hohes Burnout-Risiko / Anzeichen für ein Burnout 35 Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebnismuster bei psychiatrischen Pflegefachpersonen 356 Teilnehmer aus 4 Krankenhäusern: – „gesund ambitionierte Typ (18.3%) – Schonungstyp (44.1%) – „überhöht engagierte Typ (10.4%) – „resignierte Typ (27.2%) Schulz et al 2011 36 Ebenen der Burnout-Prävention Organisationsebene Individuelle Ebene Schnittstelle Person/Organisation 37 Korrelate Burnout – Arbeits- und Organisationsmerkmale • Arbeitsbelastung – Zeitdruck – Arbeitszeit – Rollenkonflikte/Rollenambiguität • Patientenbezogene Anforderungen – Direkter Patientenkontakt – Anzahl Patienten – Schwere der Probleme der Patienten – Schwierige Patienten 38 Psychosoziale Belastungen am Arbeitsplatz • Fehlende oder unzureichende Information durch die Vorgesetzten/Kollegen • Unklare Zielvorgaben • Mit Aufgaben überhäuft zu werden, ohne eigene Prioritätensetzungen • Mangelnde Anerkennung der Leistung (kein positives Feedback) • Unvorhergesehene Änderungen der Arbeitssituation ohne vorherige Absprache und Vorbereitung Kaluza 2004 39 Gründe für Mangel an sozialer Unterstützung im Arbeitsbereich • • • • • • unterschiedliche Arbeitsphilosophien Unterschiedlicher Zugang zu Ressourcen Starke hierarchische Gliederung Gruppenbildung Steife Arbeitsatmosphäre Häufiger Wechsel der Mitarbeiter 40 Mehr Beschwerden bei schlechtem Führungsverhalten 41 Anforderungs- Entscheidungsspielraum-Modell hoch gering Entscheidungsspielraum Quantitative Anforderungen gering hoch niedriger Distress aktiv passiv Hoher Distress 42 Modell der beruflichen Gratifikation Einkommen Anerkennung Karriere Anforderungen Verpflichtungen Persönliche Leistungsbereitschaft Belohnung Aufwand 43 Burnout-Prävention – Was wirkt? Job-Person Mismatch 6 Strategische Bereiche Überlastung Arbeitsbelastung Autonomiemangel Handlungsspielraum Mangelnde Anerkennung Anerkennung Fehlender Zusammenhalt Gemeinschaftsgefühl Unfairness Gerechtigkeit Wertekonflikte Werte Leiter & Maslach 2005 Job-Person Match Bewältigbare Arbeitslast Wahlmöglichkeiten und Kontrolle Anerkennung + Belohnung Ein unterstützendes Team Fairness, Respekt und soziale Gerechtigkeit klare Werte und sinnvolle Arbeit 44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit • [email protected] 45 Therapie von Burnout Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin E. Keck Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Burnout als Prototyp eines psychosomatischen Krankheitsprozesses Therapie des Burnout Martin E. Keck Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. • „wechselseitige Beziehungen psychosozialer und körperlicher Vorgänge…“ (von Rad) 3rd SFMAD Symposium, 12. April 2012 • integrativer bio-psycho-sozialer Ansatz: Prädisposition + Konfliktsituation + inadäquate Konfliktlösung Zentrum für Neurowissenschaften Zürich - ZNZ (von Uexküll, Engel) Clienia Privatklinik Schlössli Privatklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Psychosoziale Bedingungen verändern neuronale Verbindungen und Genexpression © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Prophylaxe, Früherkennung und Frühintervention OECD-Report 2011: sick on the job? Burnout, Depression, Angsterkrankungen Erkrankungen des Stresshormonsystems • Psychische Erkrankung: 20% aller Erwerbsfähigen, davon 15% leicht- bis mittelgradig („common mental disorders“) 80% ohne Behandlung! „people are employed but struggling on their job“ • „prescribing to rest ist often not a useful answer and potentially harmful“ (z.B. Hangartner et al. 2010) • dringend Früherkennung und Prävention, z.B. Burnout m3 (www.burnoutm3.ch) © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 3 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 4 11.04.2012 Stress? Stress als Auslöser von Krankheitsepisoden ● Stress tritt auf, wenn innere und/oder äussere Anforderungen die eigenen Reaktionsmöglichkeiten überfordern Klinisches Bild erschöpft/ depressiv/ ängstlich Stressor „Gen“ Genetische Anfälligkeit/ Vulnerabilität Äussere Faktoren anhaltend, unkontrollierbar, intensiv.... Prozess der Stressreaktion, negative individuelle Bewertung S T R E S S „Umwelt“ pathologischer Dauerstress/Disstress nach Lazarus, Antonovsky © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Klinik Schlössli 5 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 6 Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HPA)-System Burnout / Depression / chronischer Stress Sympathikus Hypothalamus Oxytocin! CRH + Vasopressin (AVP) Mobilisierung freier Fettsäuren ACTH Cortisol Viszerale Fettakkumulation Blutdruck Herzfrequenz Wachstumshormon, Sexualhormone Insulinresistenz NIDDM, CVD, Schlaganfall, Osteoporose Depression ist ein unabhängiger Risikofaktor für Diabetes Typ II, Schlaganfall, Myokardinfarkt Hyperinsulinämie Dyslipidämie Thrombogenetische Veränderungen (Surtees et al. 2008, Fraguas et al. 2007, Wulsin et al. 2003) © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 7 Burnout und körperliche Krankheiten Finnish Health 2000 Study 3’368 Frauen und Männer © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 8 Neurobiologisch fundierte Therapie und Prophylaxe: mittleres Alter 45 Jahre Medikamente? Kognition? Stressverarbeitung? Maslach Burnout Inventar -Erschöpfung -Zynismus/Entfremdung -Ineffektivität Klinische Untersuchung (inkl. Anamese, Labor, apparativ) Honkonen et al. 2006 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 10 11.04.2012 Umsatz von Antidepressiva in Mio. Packungen in der Schweiz 3 Medikamentöse Therapie nach Schweregrad: Stresshormonregulation • Antidepressiva: Sensibilisierung der zentralen Feedback-Rezeptoren Behandlungsempfehlungen der SGAD 2010, 2011 zu Depression und Angsterkrankungen 2.5 2 (Holsboer-Trachsler et al. 2010a,b; Keck et al. 2011) differentielle Pharmakotherapie incl. Pharmakogenomik 1.5 1 • phytotherapeutische Antidepressiva: Johanniskraut (Hypericum perforatum) 0.5 0 1995 2000 2005 2008 • leichtere Stadien oder add-on: diverse Phytotherapeutika incl. Kombinationspräparate Quelle: IMS Health GmbH Hergiswil; Interpharma Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Therapie – individuell, interdisziplinär und multimodal! Phytotherapie: Spannungs- und Unruhezustände Persönlichkeitsmerkmale/Copingstrategien - Psychotherapie Baldrian Adenosin-Rezeptoren, Arousal-Aufhebung, Anxiolyse • Stressmanagement (z.B. Limm et al. 2010), Entspannung Hopfen MT1-, MT2-Rezeptoren, schlaffördernd • Erkennen eigener Leistungsgrenzen, unrealistischer Ziele, Zeitmanagement, Perfektionismus, soziale Kompetenz, Konflikte mit Wertvorstellungen, körperliche Aktivität…. Passionsblume u.U. Chrysin, Anxiolyse • Bearbeitung dysfunktionaler Schemata: z.B. Schematherapie Melisse cholinerge und muskarinerge Effekte, verbessert Kognition, Anxiolyse Psychosomatische Prozesse Pestwurz induziert emotionales Wohlgefühl (Muskelrelaxation) Depression, Angsterkrankungen, Schlafstörungen Ginkgo verbessert Kognition • internistische Stressfolgeerkrankungen, Stresshormonachsenregulation etc. • psychiatrische Stressfolgeerkrankungen, Komorbiditäten Arbeitspsychologische Interventionen © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Burnout: Stress vs. Leistung? 14 Neurobiologie der Resilienz: HPA-Achse Resilienz = Widerstandsfähigkeit = Stressresistenz Resilienz assoziiert mit schneller Aktivierung der Stressantwort und ..........Fähigkeit sich ungeachtet der äusseren Bedingungen (z.B. Wettkampf) gesund an der oberen Leistungsgrenze zu bewegen Leistung ● ● ● ● ● ● ● „Flow“ Stress effektiver Begrenzung der Stressantwort (de Kloet et al. 2005) durch negatives Feedback (Glucokortikoid- und Mineralokortikoidrezeptoren) genetische Disposition interne Kontrollüberzeugungen Kohärenzgefühl (Vertrauen) realistische Selbsteinschätzung Hilfe annehmen können Impulskontrolle (Disziplin) Belohnungsaufschub © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 15 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 16 11.04.2012 Individuelle Faktoren bei Resilienz Einfluss von Psychotherapie auf Resilienz • Stress-/Angstbewältigung und aktives Coping („stress inoculation“, Nachweis der Wirkung von Psychotherapie auf einzelne Bereiche, die mit Resilienz verbunden sind: „fight-flight“ Reaktionen) • Optimismus und positive Emotionen (vermindertes autonomes arousal, mesolimbisches dopaminerges System) • optimistische Haltung • Neubewertung stressreicher Lebenserfahrungen • Auseinandersetzung mit Bedeutung und Sinn im Spektrum Belastung-Krise • Stärkung interpersoneller Kompetenz, sozialer Wahrnehmung und Beziehung … • Neubewertung, Umdeutung und Akzeptanz (Gedächtniskonsolidierung, kognitive Kontrolle) • Soziale Kompetenz und Unterstützung (Aktivierung des Belohnungssystems, Oxytocin) • Sinn im Leben, moralische Leitlinien, Bedeutung und Spiritualität (job-person-mismatch) © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Klinik Schlössli Feder et al. Nature Reviews Neuroscience 2009 17 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Davidson et al. Int Clin Psychopharmacology 2008 18 Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Therapeutische Stressbewältigungsverfahren: aktiv und passiv Psychotherapeutische Behandlung – Burnout, Stress-Depression • Stressquellen identifizieren • Anwendung Entspannungs- und Aktivierungsverfahren • Grenzen setzen und Nein-sagen-können • realistische Ziele setzen • soziale Unterstützung • integrative störungsspezifische Psychotherapie, z.B. Schematherapie, Achtsamkeit etc. © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli • • • • • • • • • • • • • • • 19 Aktives Stressbewältigungstraining Autogenes Training Progressive Muskelrelaxation Bio-/Neurofeedback Tai Chi Qi Gong Craniosacraltherapie Neuraltherapie Massage Fussreflexzonenmassage Hydrotherapie (Kneipp-, Balneo-) Aromatherapie Akupunktur Hypnose kreativtherapeutische Verfahren, z.B. Ergo- und Maltherapie © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 20 Zwei Facetten des Burnout: Soziale Interaktion als Risikofaktor… Risk Risiko Factors Faktoren • Psychosoziale Belastungen begünstigen das Auftreten somatischer, psychosomatischer und STRESSOR GEO, März 2002 psychischer Erkrankungen (Heinrichs & Gaab, 2007, Current Opinion in Psychiatry; Rozanski et al., 1999, Circulation; Ruberman et al., 1984, New England Journal of Medicine; Soravia, Heinrichs et al., 2006, Proc Natl Acad Sci) © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli REAKTION Protektive Protective Faktoren Factors 21 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 22 11.04.2012 Neurobiologie: Funktion des Oxytocin-Systems ….und soziale Interaktion als protektiver Faktor Soziale Unterstützung hat vielfältige protektive Effekte auf ein breites Spektrum von Erkrankungen ● Förderung positiver sozialer Interaktion (Cohen et al., 1997, JAMA; Heinrichs & Domes, 2008, Progress in Brain Research; Baumgartner, Heinrichs et al., 2009, Neuron; Heinrichs et al., 2003, Biological Psychiatry; House et al., 1988, Science; Welin et al. 2000; Journal of Internal Medicine; Williams et al., 1992, JAMA) ● Dämpfung erhöhter Amygdalaaktivität ● verbesserte Emotionserkennung (Kosfeld et al. 2005, Heinrichs et al. 2003) (Domes et al. 2007) ● Dämpfung der Stresshormonaktivität (Kirsch et al. 2005, Domes et al. 2007) (Landgraf und Neumann 2004) Stimulation des Oxytocin-Systems Stillen Körperkontakt OxytocinNasenspray Welche neurobiologischen Faktoren liegen den protektiven Effekten positiver sozialer Interaktion zugrunde? © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Klinik Schlössli 23 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 24 Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Translational Psychiatry: Eine integrative Betrachtung Positive hoPsyc ie p soziale a r e th Interaktion ? + ssBurnout, Stre ungen nk ra rk ee lg fo Angst und Stress, Anspannung + [email protected] + + cin- o OxytocinOxyt ation i l p p k System A ? © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli nach Heinrichs, von Dawans und Keck © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli - 25 27 11.04.2012 Klinik Schlössli
