Radiofrequenztherapie bei Leberkarzinom - Repository of the LBI-HTA

Radiofrequenztherapie
bei hepatozellul rem
Karzinom und
Lebermetastasen
Systematischer Review
Decision Support Dokument Nr.: 049
ISSN-online: 1992-0496
Radiofrequenztherapie
bei hepatozellula¨rem
Karzinom und
Lebermetastasen
Systematischer Review
Wien, Oktober 2011
Projektteam
Projektbearbeitung:
Johannes Gugerbauer
Dr. Marisa Warmuth, MIPH
Projektbeteiligung
Systematische Literatursuche: Tarquin Mittermayr, BA
Externe Begutachtung: Ao.Univ.Prof. Dr.med.univ. Ivo Graziadei, Universita¨tsklinik fu¨r Innere
Medizin II (Gastroentereologie und Hepatologie), LKH Innsbruck
Interne Begutachtung: PD Dr. Claudia Wild
Korrespondenz
Marisa Warmuth, [email protected]
Dieser Bericht soll folgendermassen zitiert werden/This report should be referenced as follows:
Gugerbauer J, Warmuth, M. Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und
Lebermetastasen. Systematischer Review. Decision Support Document Nr. 049; 2011. Wien: Ludwig
Boltzmann Institut fu¨r Health Technology Assessment.
Interessenskonflikt
Alle beteiligten AutorInnen erkla¨ren, dass keine Interessenskonflikte im Sinne der Uniform
Requirements of Manuscripts Statement of Medical Journal Editors (www.icmje.org) bestehen.
IMPRESSUM
Medieninhaber und Herausgeber:
Ludwig Boltzmann Gesellschaft GmbH
Nussdorferstrasse 64, 6 Stock, A-1090 Wien
http://www.lbg.ac.at/de/lbg/impressum
Fu¨r den Inhalt verantwortlich:
Ludwig Boltzmann Institut fu¨r Health Technology Assessment (LBI-HTA)
Garnisongasse 7/20, A-1090 Wien
http://hta.lbg.ac.at/
Die LBI-HTA-Projektberichte erscheinen unregelma¨ssig und dienen der Vero¨ffentlichung der
Forschungsergebnisse des Ludwig Boltzmann Instituts fu¨r Health Technology Assessment.
Die Berichte erscheinen in geringer Auflage im Druck und werden u¨ber das Internetportal
„http://eprints.hta.lbg.ac.at“ der O¨ffentlichkeit zur Verfu¨gung gestellt:
Decision Support Dokument Nr.: 049
ISSN-online: 1992-0496
© 2011 LBI-HTA – Alle Rechte vorbehalten
Inhalt
Inhalt
............................................................................................................................................................... 3
Zusammenfassung .............................................................................................................................................. 7
Executive Summary............................................................................................................................................ 8
1. Radiofrequenztherapie ................................................................................................................................. 9
1.1
1.2
1.3
Hintergrund .................................................................................................................................................. 9
1.1.1 Primäre Lebermalignome........................................................................................................................9
1.1.2 Sekundäre Lebermalignome .................................................................................................................11
Beschreibung der Leistung ........................................................................................................................ 11
Indikation und therapeutisches Ziel......................................................................................................... 11
2. Literatursuche und –auswahl..................................................................................................................... 13
2.1
2.2
2.3
2.4
Fragestellung .............................................................................................................................................. 13
Einschlusskriterien..................................................................................................................................... 13
Literatursuche............................................................................................................................................. 13
Literaturauswahl ........................................................................................................................................ 15
3. Beurteilung der Qualität der Studien ....................................................................................................... 17
4. Datenextraktion .......................................................................................................................................... 19
4.1
Darstellung der Studienergebnisse ........................................................................................................... 19
4.1.1 Hepatozelluläres Karzinom...................................................................................................................19
4.1.2 Kolorektale Lebermetastasen................................................................................................................26
5. Diskussion ................................................................................................................................................... 31
6. Schlussfolgerung ......................................................................................................................................... 35
7. Literaturverzeichnis ................................................................................................................................... 37
Appendix ........................................................................................................................................................... 39
LBI-HTA | 2011
3
Tabellenverzeichnis
Tabelle 2.2-1: Einschlusskriterien......................................................................................................................................13
Tabelle 4.1-1:
Overview of included meta-analyses: Radiofrequency ablation vs. surgical resection
in hepatocellular carcinoma patients .................................................................................................22
Tabelle 4.1-3: Clinical outcomes in studies of radiofrequency ablation vs. surgical resection in
hepatocellular carcinoma (*Expanded version of [20]) ...................................................................25
Tabelle 4.1-4:
Overview of included systematic reviews: Radiofrequency ablation vs. resection in
colorectal liver metastases patients ....................................................................................................28
Tabelle 4.1-5:
Overview of included systematic reviews: Single-arm radiofrequency ablation in
colorectal liver metastases patients ....................................................................................................29
Appendix 1: Medline Suchstrategie am 7.Juni 2011........................................................................................................39
Appendix 2: Embase Suchstrategie am 7.Juni 2011........................................................................................................39
Appendix 3: Cochrane Suchstrategie am 8.Juni 2011 ....................................................................................................40
Appendix 4: CRD Suchstrategie am 7.Juni 2011 ............................................................................................................41
Appendix 5: Appraisal of the quality of included systematic reviews and meta-analysis:
Radiofrequency ablation vs. surgical resection in hepatocellular carcinoma patients ................42
Appendix 6: Appraisal of the quality of included systematic reviews: Single-arm radiofrequency
ablation in hepatocellular carcinoma patients..................................................................................42
Appendix 7: Appraisal of the quality of included randomised controlled trials and non-randomised
controlled trials: Radiofrequency ablation vs. surgical resection in hepatocellular
carcinoma patients................................................................................................................................43
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1.1-1: Barcelona Clinic Liver Cancer staging and treatment schedule (BCLC).......................................10
Abbildung 2.4-1: Darstellung des Auswahlprozesses (PRISMA Flow Diagram) ........................................................15
4
LBI-HTA | 2011
Abku¨rzungsverzeichnis
AASLD
AFP
AJCC
BCLC
CI
cm
CRLM
CT
DFS
EASL
HCC
ICG-R15
kHz
LRFA
LT
MA
MRT
N
NA
NR
NRCT
n.s.
OR
OS
P
PEI
PET
PRFA
pts
RCT
RFA
s.
SD
SG
SR
SRFA
SRS
TACE
TARE
TN
TNM
TS
US
y
yrs
LBI-HTA | 2011
American Association for the Study of Liver Diseases
Alpha-Fetoprotein
American Joint Committe on Cancer
Barcelona Clinic Liver Cancer Staging and Treatment
Algorithm
Confidence Intervall
Zentimeter
kolorektale Lebermetastasen
Computertomografie
disease-free survival
European Association for the Study of the Liver
hepatozelluläres Karzinom
Indocyanine green retention at 15 minutes
Kilohertz
laparoskopische Radiofrequenzablation
Lebertransplantation
Meta-Analyse
Magnetresonanztomografie
number
not applicable
not reported
Non-randomised controlled trial
not significant
Odds Ratio
overall survival
probability
perkutane Ethanolinjektion
Positronenemissionstomografie
perkutane Radiofrequenzablation
patients
Randomised controlled trial
Radiofrequenzablation
significant
Standard deviation
single tumor
Systematischer Review
surgical (offene) Radiofrequenzablation
surgical resection
transarterielle Chemoembolisation
transarterielle Radioembolisation
number of tumors
tumor, node, metastasis
tumor size
Ultraschall
year
years
5
Zusammenfassung
Hintergrund und Fragestellung
Die Radiofrequenzablation (RFA) stellt neben der konventionellen
chirurgischen Resektion eine alternative Behandlungsmöglichkeit für
PatientInnen mit Leberkarzinomen, wie hepatozellulären Karzinomen
(HCC) und kolorektalen Lebermetastasen (CRLM), dar. Bei der RFA
werden Elektroden in das zu behandelnde Gewebe eingebracht und mittels
Radiofrequenzwellen auf 80-110°C erhitzt, sodass es durch eine Nekrose zu
einer lokalen Ablation des Tumorgewebes kommt. Das Ziel dieser
systematichen Übersichtsarbeit ist es, die Wirksamkeit und Sicherheit der
RFA mit der chirurgischen Resektion, sowohl zur Behandlung des HCC, als
auch zur Therapie von CRLM, zu vergleichen.
RFA=
Radiofrequenzablation
bei HCC und CRLM
thermische Zersto¨rung
von Tumorgewebe
Fragestellung: RFA vs.
Resektion bei HCC und
CRLM
Methode
Wir führten eine systematische Literatursuche in verschiedenen
Datenbanken und auf mehreren Webseiten durch. Zusätzlich erfolgte eine
unsystematische Handsuche, wodurch insgesamt 327 Referenzen
identifiziert werden konnten. Die Literaturauswahl erfolgte durch zwei
WissenschafterInnen unabhängig voneinander. Die Datenextraktion wurde
von einer AutorIn durchgeführt und von einer zweiten AutorIn auf
Vollständigkeit und Korrektheit überprüft. In beiden Fällen wurden
Differenzen durch Diskussion und Konsens oder die Einbindung einer
dritten Person gelöst.
systematische Suche
und Handsuche: 327
Referenzen
Ergebnisse
Insgesamt identifizierten wir acht Studien, die den Einschlusskriterien
entsprachen, von denen fünf Studien zum Vergleich RFA vs. chirurgische
Resektion bei HCC, zwei Studien zum Vergleich RFA vs. chirurgische
Resektion bei CRLM sowie zwei Studien zur Darstellung der Single-arm
RFA bei CRLM herangezogen wurden. Die vorhandene Evidenz indiziert,
dass die chirurgische Resektion der RFA sowohl bei der Behandlung des
HCC als auch bei der Therapie von CRLM im Hinblick auf die 5-JahresÜberlebensrate sowie die Rezidivrate überlegen zu sein scheint.
Andererseits wurden nach chirurgischer Resektion von HCC eine höhere
interventions-assoziierte
Mortalität
und
Gesamtkomplikationsrate
beobachtet. Weiters fehlt jegliche Evidenz hinsichtlich Sicherheit der RFA
bei CRLM, sowohl von kontrollierten Studien, als auch von Fallserien.
5 Studien: RFA vs. SRS
bei HCC
2 Studien: RFA vs. SRS
bei CRLM
2 Single-arm Studien:
RFA bei CRLM
Schlussfolgerung
Während die chirurgische Resektion der RFA im Hinblick auf einige
Wirksamkeitsendpunkte (5-Jahres-Überlebensrate, Rezidivrate) bei der
Behandlung von Leberkarzinomen (HCC und CRLM) überlegen zu sein
scheint, liegt der Vorteil der RFA in der geringeren interventionsassoziierten Mortalität und Morbidität bei der Behandlung des HCC. Für
Sicherheitsendpunkte der RFA-Therapie von CRLM kann aufgrund der
fehlenden Evidenz keine Aussage getroffen werden.
LBI-HTA | 2011
SRS wirksamer als RFA
(HCC und CRLM),
RFA sicherer als SRS
(HCC),
keine Evidenz fu¨r
Sicherheit der RFA bei
CRLM
7
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Executive Summary
Background and research question
RFA=radiofrequency
ablation
for HCC and CRLM
thermal ablation of
tumor tissue
research question: RFA
vs. resection for HCC
and CRLM
Besides conventional surgical resection (SRS) radiofrequency ablation
(RFA) represents a new, alternative treatment option for patients with
hepatic malignancies, such as hepatocellular carcinoma (HCC) and
colorectal liver metastases (CRLM). With RFA, tumor tissue is destroyed by
applying heat (80-110°C) that is delivered by electrodes and leads to a
necrosis and local ablation of the tumor. This systematic review aims at
comparing the efficacy and safety of RFA and surgical resection for the
treatment of both HCC and CRLM.
Methods
systematic search and
handsearch: 327
references
We conducted a systematic literature search in different databases and on
various websites. In addition, we conducted an unsystematic handsearch. In
total, we identified 327 references. Two researches independently selected
the literature. One review author extracted the data and a second review
author controlled the extracted data regarding completeness and accuracy.
Differences were resolved by discussion or by involving a third person.
Results
5 studies comparing RFA
vs. SRS for HCC
2 studies comparing RFA
vs. SRS for CRLM
2 single-arm studies RFA
for CRLM
In total, we identified eight studies that met our inclusion criteria. Of those,
five studies compared RFA with SRS for the treatment of HCC, two studies
compared RFA with SRS for the treatment of CRLM and two studies
presented information on single-arm RFA for the treatment of CRLM. The
evidence indicates that compared to RFA SRS is superior in terms of 5-yearsurvival and recurrence for the treatment of both HCC and CRLM.
However, following SRS of HCC intervention-associated mortality and
morbidity rates are higher than after RFA of HCC. In addition, there is no
evidence regarding the safety of RFA for the treatment of CRLM, neither
from controlled trials, nor from case-series.
Conclusion
SRS more effective than
RFA (HCC and CRLM),
RFA safer than SRS
(HCC),
no evidence for safety
of RFA (CRLM)
8
In conclusion, for the treatment of hepatic malignancies (HCC and CRLM)
it appears that SRS is superior to RFA in terms of selected efficacy outcomes
(5-year-survival, recurrence). However, the advantage of RFA seems to be a
lower intervention-associated mortality and morbidity in the treatment of
HCC compared with SRS. Due to a lack of evidence, no conclusion can be
drawn on the safety of RFA for CRLM.
LBI-HTA | 2011
1. Radiofrequenztherapie
1.1 Hintergrund
Leberkrebs bezeichnet im Allgemeinen bösartige (maligne) Tumore der
Leber. Es wird zwischen primären und sekundären Karzinomen
unterschieden.
Primäre Karzinome gehen vom Lebergewebe aus und bilden neben dem
Gallengangskarzinom (cholangiozelluläres Karzinom) das überwiegend
vorkommende hepatozelluläre Karzinom (HCC), das in 60-80% der Fälle [1]
auf dem Boden einer zirrhotischen Leber entsteht [2].
HCC: ha¨ufigster
Prima¨rtumor der Leber
Sekundäre Leberkarzinome sind Metastasen von Primärkarzinomen anderer
Organe, wie Brustkrebs, Pankreaskrebs, neuroendokrinen Tumoren oder
kolorektalem Karzinom und stellen den Großteil der Leberkarzinome dar
[3].
CRLM: ha¨ufigste
Leberkarzinome
Europaweit lag Österreich im Jahr 2008 in Bezug auf die Inzidenz von
bösartigen Neubildungen der Leber bei Männern an fünfter Stelle nach
Italien, Luxemburg, Frankreich und Spanien und bei Frauen an vierter
Stelle nach Italien, Luxemburg und Rumänien [1].
In Österreich betrug die Inzidenz einer bösartigen Neubildung der Leber im
Jahr 2007 rund 6 pro 100.000 Personen, wobei 9 pro 100.00 Männer sowie 3
pro 100.000 Frauen betroffen waren. Die Sterberate lag bei 5 pro 100.000
Personen pro Jahr (8 pro 100.000 Männer; 3 pro 100.000 Frauen). Somit ist
sowohl die Neuerkrankungsrate als auch die Sterberate bei Männern fast
dreimal so hoch wie bei Frauen [4].
6 pro 100.000 Personen
in O¨sterreich
betroffen…
…dreimal mehr Ma¨nner
als Frauen
1.1.1 Prima¨re Lebermalignome
Hepatozelluläre Karzinome gehören zu den am häufigsten auftretenden
Krebserkrankungen mit einer jährlichen weltweiten Inzidenz von 3-4% aller
Krebserkrankungen. Risikofaktoren sind unter anderem Virusinfektionen
(Hepatitis B und/ oder Hepatitis C), Alkoholabusus, erbliche
Stoffwechselstörungen (Hämochromatose, Alpha-1-Antitrypsinmangel),
Autoimmunerkrankungen (primär biliäre Zirrhose) sowie nicht
alkoholische Fettleber (metabolisches Synrom, Diabetes mellitus). Weitere
Risikofaktoren umfassen eine positive Familienanamnese sowie bestimmte
ethnische Gruppen (Asiaten ≥40 Jahre, Asiatinnen ≥50 Jahre;
SchwarzafrikannerInnen
sowie
NordamerikannerInnen
schwarzafrikanischer Herkunft mit Hepatitis B) [1].
HCC: 3-4% aller
Krebserkrankungen
weltweit
Die derzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten [2, 5] eines HCC
beinhalten:
Therapieoptionen fu¨r
HCC





Risikofaktoren:
Hepatitis, Alkohol,
Stoffwechselsto¨rungen,
etc.
chirurgische hepatische Resektion (SRS)
Lebertransplantation (LT)
Ablationsverfahren (Radiofrequenzablation (RFA))
perkutane Ethanolinjektion (PEI))
transarterielle Chemoembolisation (TACE)
LBI-HTA | 2011
9
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
SRS: Standardmethode
fu¨r HCC ohne Zirrhose
(Barcelona-Kriterien)
LT: Standardmethode
fu¨r HCC mit Zirrhose
(Mailand-Kriterien)
BCLC fu¨r
Prognose/Therapie
AJCC: TNM Klassifikation

transarterielle
Mikrosphären


externe Radiotherapie
Radioembolisation
(TARE)
mit
Yttrium-90
sowie systemische Therapie mit Multikinase-Inhibitoren (Sorafenib).
Als Goldstandard zur Behandlung resektabler HCC gilt heutzutage – unter
Berücksichtigung der „Barcelona-Kriterien“ (Child-Pugh class A, Fehlen
einer portale Hypertension und normales Bilirubin) - die chirurgische
Resektion (partielle Hepatektomie) [6]. Die Lebertransplantation (LT) wird
als die Standardbehandlung für PatientInnen mit HCC und
zugrundeliegender Zirrhose angesehen, wobei als Selektionskriterien die
Mailand-Kriterien (solitärer Knoten ≤5cm oder maximal drei Tumorknoten
≤3cm) gelten [7, 8], welche jedoch aufgrund ihrer Strenge kontroversiell
diskutiert werden. Zur Abschätzung der Prognose und Therapie hat sich der
Barcelona Clinic Liver Cancer Staging and Treatment Algorithm (BCLC)
als geeignet erwiesen (siehe Abb. 1.1), welcher neben der Tumorausdehnung
und –ausbreitung auch den Allgemeinzustand des Patienten/ der Patientin
sowie die Leberfunktion berücksichtigt [2, 9].
Als Klassifikationssystem für das HCC wird überwiegend das American
Joint Committe on Cancer (AJCC) TNM (tumor, node, metastasis)
herangezogen. Dieses System kategorisiert die PatientInnen anhand der
lokalen Tumorausdehnung (Größe und Anzahl der Tumore), des regionalen
Lymphknotenbefalls sowie der systemischen Metastasierung [10].
Abbildung 1.1-1: Barcelona Clinic Liver Cancer staging and treatment schedule (BCLC)
Quelle: Llovet JM et Bruix J (2008) [11]
10
LBI-HTA | 2011
Radiofrequenztherapie
1.1.2
Sekunda¨re Lebermalignome
Kolorektale Lebermetastasen (CRLM) sind eine der häufigsten malignen
hepatischen Tumore. Rund 50% der PatientInnen mit primärem
kolorektalen Karzinom entwickeln kolorektale Lebermetastasen [12].
Kolorektalkarzinome
bilden in bis zu 50%
Lebermetastasen
Als Goldstandard für resektable kolorektale Lebermetastasen gilt weiterhin
die chirurgische Resektion [12, 13]. Die chirurgische Resektion ist zwar die
Standardmethode zur Behandlung von CRLM, ein Großteil der betroffenen
PatientInnen kann jedoch zum Zeitpunkt der Diagnose aufgrund von
Komorbiditäten, Leberinsuffizienz oder unzureichendem Restlebervolumen
keiner chirurgischen Behandlung zugeführt werden. Als Alternativen zur
Behandlung nicht resektabler CRLM werden die Radiofrequenzablation
(RFA), die arterielle Chemotherapie, die Chemoembolisation oder die
Radioembolisation herangezogen [14].
SRS: Goldstandard fu¨r
resektable CRLM
1.2 Beschreibung der Leistung
Die Funktionsweise der Radiofrequenzablation (RFA) beruht auf der
Wechselwirkung von Gewebe mit Radiofrequenzwellen (300-500 kHz),
welche mittels Applikator in das zu behandelnde Gewebe eingebracht
werden. Als Energiequelle dient ein Hochfrequenzstromgenerator [15].
Radiofrequenzwellen
Die dabei um den Applikator entstehende Erwärmung auf 80-110°C bewirkt
eine lokale Denaturierung der Zellproteine und in der Folge eine
Koagulationsnekrose des Tumorgewebes unter Schonung des umliegenden
gesunden Gewebes. Das Ablationsvolumen ist von der Energiemenge, der
Applikationsdauer und der Größe der Applikatoren abhängig [15].
bewirken eine
thermische Zersto¨rung
von Tumorgewebe
Die Applikatoren der am Markt befindlichen Systeme sind Nadelsysteme,
welche eine vollständige Ablation von Gewebe bis zu einem Durchmesser
von 3-4 cm erlauben [15].
Die Radiofrequenztherapie kann perkutan (PRFA), offen (SRFA) oder
laparoskopisch (LRFA) erfolgen [15].
Zugangswege :
perkutan, offen,
laparoskopisch
1.3 Indikation und therapeutisches Ziel
Die RFA ist indiziert bei PatientInnen mit HCC (solitärer Knoten ≤5cm
oder maximal drei Tumorknoten ≤3cm) und Leberzirrhose, wenn
Kontraindikationen zur Transplantation vorliegen, zur Überbrückung bis
zur Lebertransplantation („bridging-to-transplant“) sowie bei fehlender
chirurgischer
Resektabilität
(aufgrund
von
Komorbiditäten,
Leberinsuffizienz, unzureichendem Restlebervolumen) [13, 16].
Indikationen RFA:
solita¨rer Knoten ≤5cm
oder max. 3 Knoten
≤3cm in zirrhotischer
Leber
Kontraindikationen der RFA stellen eine Tumorgröße >5cm,
extrahepatisches Tumorwachstum, Lokalisation nahe dem Gallengang, dem
Kolon oder dem rechten Vorhof sowie resektable CRLM mit einem
Durchmesser >3cm dar [13, 17].
Kontraindikationen
RFA: Tumor >5cm,
Lokalisation, resektable
CRLM >3cm
Die Leitlinien der EASL (European Association for the Study of the Liver)
und der AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases)
empfehlen die RFA als nicht-chirurgische Methode bei HCC im
EASL/ AASLD Leitlinien
LBI-HTA | 2011
11
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Frühstadium (Child-Pugh class A oder B, solitärem HCC oder maximal drei
Tumorknoten <3cm) [18].
Indikationen SRS: nicht
zirrhotische Leber,
Child-Pugh class A
Die chirurgische Resektion ist indiziert bei PatientInnen mit nicht
zirrhotischer Leber oder Child-Pugh class A Zirrhose [19]. Limitierende
Faktoren sind neben der Tumorausdehnung die in den meisten Fällen
bestehende
Zirrhose,
welche
mit
einer
eingeschränkten
Regenerationsfähigkeit der Leber einhergeht. Zur Erreichung einer
vollständigen Resektion (R0-Resektion) sind Kriterien wie die anatomische
Tumorlokalisation (Leberarterien und -venen, Pfortaderäste, Gallengänge),
das präoperativ berechnete funktionelle Restvolumen sowie die globale
Leberfunktion zu beachten [2].
Kontraindikationen SRS:
komplizierte
Leberzirrhose
Kontraindikationen der Resektion stellen ausgeprägte Komplikationen der
Leberzirrhose wie Pfortaderverschluss, ausgedehnte Umgehungskreisläufe,
pulmonaler Hypertonus und extrahepatischer Tumorbefall dar [2].
12
LBI-HTA | 2011
2. Literatursuche und –auswahl
2.1 Fragestellung
Ist die Radiofrequenztherapie bei Leberkarzinomen wirksamer und sicherer
als die chirurgische Resektion?
PIKO-Fragestellungen:
Aus den zahlreichen primären und sekundären Leberkarzinomen wurden
zur Formulierung einer wissenschaftlichen Forschungsfrage die beiden am
häufigsten auftretenden Entitäten ausgewählt:
1. Ist die RFA bei hepatozellulären Karzinomen (HCC) wirksamer
und sicherer als die chirurgische Resektion (SRS)?
2. Ist die RFA bei kolorektalen Lebermetastasen (CRLM) wirksamer
und sicherer als die chirurgische Resektion (SRS)?
Wirksamkeit/Sicherheit
1. RFA vs. SRS bei HCC
2. RFA vs. SRS bei CRLM
2.2 Einschlusskriterien
Einschlusskriterien für relevante Studien sind in Tabelle 2.2-1
zusammengefasst.
Einschlusskriterien fu¨r
Studien
Tabelle 2.2-1: Einschlusskriterien
Population
PatientInnen mit Leberkarzinom
(hepatozellula¨res Karzinom (HCC) oder
kolorektale Lebermetastasen CRLM))
Intervention
Radiofrequenztherapie
Kontrollintervention
Chirurgische Resektion
Outcomes (Zielvariablen)
Gesamtu¨berleben
Krankheitsfreies U¨berleben
Morbidita¨t
Mortalita¨t
Studiendesign
Meta-Analysen
Systematische Reviews
Randomisierte kontrollierte Studien
Nicht-randomisierte kontrollierte Studien
2.3 Literatursuche
Die Literatursuche wurde am 07.06.2011 und am 08.06.2011 in folgenden
Datenbanken durchgeführt:




Medline via Ovid
Embase
systematische
Literatursuche in
Datenbanken und auf
Websites
The Cochrane Library
CRD (INAHTA)
LBI-HTA | 2011
13
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Ca 2009: systematischer
Review mit identischer
Fragestellung
Die Literatursuche wurde auf die letzten drei Jahre (Jänner 2009 - Juni
2011) sowie auf klinische Studien einschränkt, weil für den Zeitraum davor
ein aktueller systemischer Review aus Kanada mit identischer Fragestellung
vorlag [20].
Darüber hinaus wurde am 08.06.2011 auf folgenden Websites nach
Assessments gesucht:
systematische Suche:
315 Treffer
Handsuche: 12 Arbeiten
14

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
(http://www.cadth.ca/index.php/en/home)

NIHR Health Technology Assessment programme
(http://www.hta.ac.uk/)

NHS Institute for Health and Clinical Excellence
(http://www.nice.org.uk/)

WHO Health Evidence Network
(http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/healthevidence-network-hen)
Nach Entfernung der Duplikate lagen 315 bibliografische Zitate vor. Durch
Handsuche wurden weitere 12 Arbeiten gefunden. Die detaillierte
Suchstrategie ist im Appendix angeführt.
LBI-HTA | 2011
Literatursuche und –auswahl
2.4 Literaturauswahl
Identification
Insgesamt wurden 327 Quellen für die Literaturauswahl identifiziert. Die
Literatur wurde von zwei Personen unabhängig voneinander begutachtet.
Differenzen wurden durch Diskussion und Konsens oder die Einbindung
einer dritten Person gelöst. Der Auswahlprozess ist in Abb. 2.4-1 dargestellt:
Records identified through
database searching
(n = 315)
Literaturauswahl aus
327 Quellen
Additional records identified
through other sources
(n = 12)
Included
Eligibility
Screening
Records after duplicates removed
(n = 327)
Records screened
(n = 327)
Records excluded
(n = 283)
Full-text articles
assessed for eligibility
(n = 44)
Full-text articles
excluded, with reasons
(n = 36)
Studies included in
qualitative synthesis
(n = 8)
Background lit.: 21
Not PICO: 13
Not English/German:
2
SR+MA: 3
SR: 3
RCT: 1
NRCT: 1
Abbildung 2.4-1: Darstellung des Auswahlprozesses (PRISMA Flow Diagram)
LBI-HTA | 2011
15
3. Beurteilung der Qualita¨t der Studien
Die Beurteilung der internen Validität der Studien erfolgte durch zwei
WissenschafterInnen, unabhängig voneinander. Differenzen wurden durch
Diskussion und Konsens oder die Einbindung einer dritten Person gelöst.
Eine genaue Auflistung der Kriterien, die für die Beurteilung der internen
Validität einzelner Studientypen verwendet wurden, ist im Internen Manual
des LBI-HTA zu finden [21]. Die Beurteilung der internen Validität der
systematischen Reviews zeigt Appendix 5 und 6, jene der randomisierten
kontrollierten Studien finden sich in Appendix 7.
LBI-HTA | 2011
Qualita¨tsbeurteilung der
Studien
17
4. Datenextraktion
Die Datenextraktion wurde von einer Person durchgeführt und von einer
zweiten Person auf Vollständigkeit und Korrektheit der extrahierten Daten
geprüft. Differenzen wurden durch Diskussion und Konsens oder die
Einbindung einer weiteren Person gelöst.
4.1
Datenextraktion
Darstellung der Studienergebnisse
Insgesamt konnten acht Studien [6, 20, 22-27] identifiziert werden, die den
Einschlusskriterien entsprachen. Es handelte sich dabei um drei MetaAnalysen [6, 20, 22], drei systematische Reviews [23, 24, 26], eine
randomisierte kontrollierte Studie [25] sowie eine nicht-randomisierte
kontrollierte Studie [27].
insgesamt 8 Studien
eingeschlossen
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 1 (Vergleich RFA mit chirurgischer
Resektion bei HCC) lagen drei Meta-Analysen [6, 20, 22], eine
randomisierte kontrollierte Studie [25] sowie eine nicht-randomisierte
kontrollierte Studie [27] vor.
3 MA, 1 RCT, 1 NRCT
zum Vergleich RFA vs.
SRS bei HCC
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 2 (Vergleich RFA mit chirurgischer
Resektion bei CRLM) lagen insgesamt zwei systematische Reviews mit
vergleichenden Daten vor [24, 26], wobei in einem der Reviews auch
nichtkomparative Daten (Single-arm Radiofrequenztherapie) präsentiert
wurden [24]. Ein dritter systematischer Review [23] lieferte weitere
Informationen zur Single-arm Radiofrequenztherapie bei CRLM.
3 SR zum Vergleich RFA
vs. SRS bei CRLM
4.1.1
Hepatozellula¨res Karzinom
Radiofrequenzablation vs. chirurgische Resektion
Zur Beantwortung der Fragestellung wurden drei Meta-Analysen [6, 20, 22],
eine randomisierte kontrollierte Studie [25] sowie eine nicht-randomisierte
kontrollierte Studie [27] identifiziert. Die Darstellung der Ergebnisse
erfolgt in den Tabellen 4.1-1, 4.1-2 und 4.1-3.
RFA vs. SRS
Wirksamkeit
Die zwei Meta-Analysen aus China [6, 22] (Tabelle 4.1-1) schlossen
insgesamt zwanzig komparative Studien (1 RCT und 19 NRCTs, davon 7
retrospektive Studien) ein, in denen 2.933 HCC-PatientInnen mit einer
durchschnittlichen Tumorgröße von 2-4 cm behandelt wurden, davon 1.531
mittels RFA und 1.402 mittels chirurgischer Resektion. Das
durchschnittliche Alter der PatientInnen lag zwischen 49±10 Jahren und
69±9 Jahren. Es wurden mehr Männer als Frauen behandelt, das Verhältnis
betrug 2,4 zu 1,8. Die Nachbeobachtungsperiode lag zwischen 22 und 43
Monaten.
LBI-HTA | 2011
2 MA: 2.933
PatientInnen (1.531 vs.
1.402)
Tumorgro¨sse 2-4cm
19
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Gesamtu¨berleben:
- 1 J und 2 J: kein
Unterschied
- 3 J: kontroversielle
Ergebnisse
- 5 J: 41% vs. 52%,
signifikant
In Bezug auf die Gesamtüberlebensrate zeigte sich nach einem Jahr [6, 22]
und nach zwei Jahren [22] kein signifikanter Unterschied zwischen
PatientInnen, welche mit RFA und solchen, welche mit chirurgischer
Resektion behandelt worden waren. Nach drei Jahren wurden kontroverse
Ergebnisse erzielt, wobei in einer Meta-Analyse kein signifikanter
Gruppenunterschied [6] und in einer zweiten Meta-Analyse ein
signifikanter Unterschied in der Gesamtüberlebensrate nach drei Jahren von
rund 64% nach RFA im Vergleich zu mehr als 74% nach chirurgischer
Resektion festgestellt werden konnte [22]. Die Gesamtüberlebensrate nach
fünf Jahren unterschied sich ebenfalls signifikant zwischen den Gruppen
und machte rund 41% nach RFA sowie knapp 52% nach chirurgischer
Resektion aus [22].
krankheitsfreies
U¨berleben: signifikant
besser nach SRS
Die krankheitsfreie Überlebensrate wurde in einer Meta-Analyse [22]
berichtet. Dabei zeigte sich nach einem, zwei, drei sowie fünf Jahren ein
signifikanter Unterschied zwischen PatientInnen, welche mit RFA und
solchen, welche mit chirurgischer Resektion behandelt worden waren. Die
krankheitsfreie Überlebensrate betrug demnach 69% vs. 80% nach einem
Jahr, 50% vs. 74% nach zwei Jahren, 35% vs. 54% nach drei Jahren sowie
18% vs. 24% nach fünf Jahren [22].
Rezidivrate:
Die lokale Rezidivrate wurde in einer Meta-Analyse [22] angegeben und
betrug 19% nach RFA, während diese nach chirurgischer Resektion nur 4%
ausmachte (signifikanter Unterschied). Im Gegensatz dazu zeigte sich bei
der Fernrezidivrate kein signifikanter Unterschied zwischen den
Behandlungsgruppen (40% nach RFA und 39% nach chirurgischer
Resektion). Die jeweiligen Zeitpunkte des Auftretens eines Lokal- oder
Fernrezidivs wurden dabei nicht angegeben [22]. In einer weiteren MetaAnalyse wurde ein bzw. drei Jahre nach der Behandlung kein signifikanter
Unterschied in der Rezidivrate gefunden (rund 21% in beiden Gruppen
nach einem Jahr sowie rund 60% in beiden Gruppen nach drei Jahren),
während diese am Ende der Nachbeobachtungszeit 67% nach RFA und 53%
nach chirurgischer Resektion ausmachte, was einem signifikanten
Unterschied entsprach. Das Ende der Nachbeobachtungszeit wurde dabei
nicht näher definiert [6].
- lokal: 19% vs. 4%,
signifikant
- fern: 40% vs. 39%
- 1 J und 3 J: kein
Unterschied
Ca: SR 2009…
…erweitert um
1 RCT und 1 NRCT:
7.282 PatientInnen
(3.807 vs. 3.475)
Tumorgro¨sse 3-6 cm
20
Wie Tabelle 4.1-2 zeigt, konnten aufbauend auf einer systematischen
Übersichtsarbeit aus Kanada aus dem Jahr 2009 [20] zusätzlich eine
randomisierte kontrollierte Studie [25] und eine nicht-randomisierte
kontrollierte Studie [27] eingeschlossen werden. Insgesamt lagen somit
Daten aus neun komparativen Studien (2 RCTs, 7 NRCTs) vor, in denen
7.282 HCC-PatientInnen behandelt wurden, davon 3.807 mittels RFA und
3.475 mittels chirurgischer Resektion. Der Großteil der PatientInnen in den
Studien war männlich, der Anteil lag zwischen 64% und 83%. Das
Durchschnittsalter betrug rund 49 bis 69 Jahre. In sieben von neun Studien
wies die Mehrzahl der PatientInnen einen singulären Tumorknoten auf, der
Anteil lag zwischen 60% und 84%. Die Tumorgröße lag zwischen 3 und 6
cm. In einer nicht-randomisierten kontrollierten Studie wurden
PatientInnen mit multizentrischem HCC behandelt, in einer weiteren nichtrandomisierten kontrollierten Studie wurden diesbezüglich keine Angaben
gemacht [20, 25, 27].
LBI-HTA | 2011
Datenextraktion
Tabelle 4.1-3 zeigt, dass die Gesamtüberlebensrate nach einem, drei und vier
bzw. fünf Jahren in drei komparativen Studien (1 RCT, 2 NRCTs) [20, 25,
27] einen signifikanten Unterschied zwischen RFA und chirurgischer
Resektion zeigte. Diese betrug 83-94% (RFA) vs. 84-98% (SRS) nach einem
Jahr, 42-70% (RFA) vs. 64-92% (SRS) nach drei Jahren, 66% (RFA) vs. 83%
(SRS) nach vier Jahren sowie 20-21% (RFA) vs. 44-48% (SRS) nach fünf
Jahren [20, 25, 27]. Die verbleibenden sechs komparativen Studien (1 RCT,
5 NRCTs) konnten ein bis fünf Jahre nach der Behandlung keinen
signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben zwischen RFA-PatientInnen
und chirurgischen PatientInnen feststellen [20].
Gesamtu¨berleben:
In Bezug auf die krankheitsfreie Überlebensrate nach einem, drei und vier
bzw. fünf Jahren wurde in vier komparativen Studien (1 RCT, 3 NRCTs)
[20, 25, 27] ein signifikanter Gruppenunterschied festgestellt. Die
krankheitsfreie Überlebensrate in drei der genannten Studien betrug in
Bezug auf RFA vs. chirurgische Resektion 29-82% vs. 62-85% nach einem
Jahr, 3-46% vs. 34-61% nach drei Jahren, 34% vs. 55% nach vier Jahren
sowie 0-22% vs. 4-27% nach fünf Jahren. In der vierten komparativen Studie
wurde die mediane krankheitsfreie Überlebensrate mit 23 Monaten nach
RFA vs. 25 Monaten nach chirurgischer Resektion angegeben [20]. Von den
verbleibenden komparativen Studien konnte in vier Studien (1 RCT, 3
NRCTs) kein signifikanter Gruppenunterschied im krankheitsfreien
Überleben nach ein bis fünf Jahren festgestellt werden. In einer weiteren
Studie (NRCT) wurden dazu keine Angaben gemacht [20].
krankheitsfreies
U¨berleben:
Die Rezidivrate nach einem bis fünf Jahren wurde in sechs (2 RCTs, 4
NRCTs) von neun komparativen Studien ermittelt und betrug in Bezug auf
RFA vs. chirurgische Resektion 9-26% vs. 11-26% nach einem Jahr, 38-55%
vs. 18-43% nach zwei Jahren, 23-68% vs. 25-49% nach drei Jahren sowie 85%
vs. 73% nach fünf Jahren [20, 25].
Rezidivrate (6 Studien)
- signifikant besser nach
SRS als nach RFA (3
Studien)
-kein Unterschied (6
Studien)
- signifikant besser nach
SRS als nach RFA (4
Studien)
- kein Unterschied (4
Studien)
- keine Angabe (1
Studie)
Sicherheit
Wie in Tabelle 4.1-1 ersichtlich, betrug die Mortalitätsrate in einer MetaAnalyse 0,1% nach RFA und 0,8% nach chirurgischer Resektion und
unterschied sich somit nicht signifikant zwischen den Gruppen [22]. Die
Gesamtkomplikationsrate war jedoch nach chirurgischer Resektion
signifikant höher (33%) als nach RFA (10%) [22]. In einer weiteren MetaAnalyse wurden keine Mortalitäts- und Morbiditätsraten berichtet [6].
Mortalita¨t: RFA 0,1%
vs. SRS 0,8%
Tabelle 4.1-3 zeigt, dass die Mortalitätsrate in sechs (2 RCTs, 4 NRCTs) von
neun komparativen Studien erhoben wurde, wobei keiner der RFAPatientInnen verstarb, wohl aber zwei chirurgische PatientInnen, was einer
Mortalitätsrate
von
1-2%
entsprach
[20,
25,
27].
Die
Gesamtkomplikationsrate wurde in fünf (1 RCT, 4 NRCTs) von neun
vergleichenden Studien angegeben und lag zwischen 4-10% nach RFA und
zwischen 5-55% nach chirurgischer Resektion [20, 27].
Mortalita¨tsrate nach
RFA 0 vs. SRS 1-2%
LBI-HTA | 2011
Gesamtkomplikationsrate: RFA 10% vs. SRS
33%
Gesamtkomplikationsrate: RFA 4-10% vs. SRS
5-55%
21
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Tabelle 4.1-1: Overview of included meta-analyses: Radiofrequency ablation vs. surgical resection in
hepatocellular carcinoma patients
Author, year, reference
number
Country
Funding
Zhou
2010 [22]
CN
NR
Liu
2010 [6]
CN
NR
HCC
HCC
RFA
SRS
Meta-analysis
PubMed, Medline
January 1997 – November 2009
radiofrequency ablation, hepatocellular
carcinoma
RFA
SRS
Meta-analysis
Medline, Pubmed, CBM, CNKI
January 1990 – December 2008
(radiofrequency, radio-frequency or
radio frequency), (surgical resection or
hepatectomy) and (liver or hepatic or
hepatocellular) in English, French,
German, Italian, Spanish, Danish,
Dutch, Korean and Chinese
10
10
0
1
0
0
10 (3 cohort studies, 7 retrospective
studies)
0
1,522
(787 RFA, 735 SRS)
NR
NR
Indication
Intervention
Comparator
Study design
Search details
Time span
Search terms/inclusion
criteria
Total number of included
studies
SR
RCT
NRCT
Case-series
Number of pts
9
0
1,411
(744 RFA, 667 SRS)
49.2 ± 9.9 – 69.4 ± 9.1
2.40 : 1.84
Age of pts (yrs)
Ratio males:females
Median/mean size of tumor
1.98 – 3.65
(cm)
Duration of follow-up
21.9 – 43.0
(months)
Critical appraisal of studies Results need to be interpreted with caution:
1) majority data from NRCTs
2) important heterogeneity between the two
groups
3) use of different RFA systems and
approaches
Results
Overall survival rate in % 1 y: 89.7 vs. 91.3 n.s.
(0.84: 0.58, 1.21)
RFA vs. SRS
(OR: 95% CI)
2 y: 79.3 vs. 82.2 n.s.
(0.80: 0.50, 1.27)
3 y: 63.5 vs. 74.4 s.
(0.56: 0.44, 0.71)
5 y: 41.3 vs. 51.9 s.
(0.60: 0.36, 1.01)
Disease-free survival rate in 1 y: 68.8 vs. 80.3 s.
%
(0.54: 0.35, 0.84)
RFA vs. SRS
2 y: 49.6 vs. 74.3 s.
(OR:95% CI)
(0.34: 0.21, 0.55)
NR
NR
The review has some limitations:
1) The pooled OR might be an
overestimate of the true effect.
2) Due to data constraints quality of
life score was not analysed.
1 y: 87.9 vs. 88.6 n.s.
(0.94: 0.65, 1.36)
3 y: 62.5 vs. 63.6 n.s.
(0.92: 0.56, 1.51)
End of follow-up: 57.4 vs. 60.9 n.s.
(0.82: 0.48, 1.39)
NR
3 y: 34.9 vs. 54.4 s.
(0.44: 0.28, 0.68)
5 y: 18.4 vs. 23.8 n.s.
(0.64: 0.42, 0.99)
22
LBI-HTA | 2011
Datenextraktion
Author, year, reference
number
Recurrence rate in %
RFA vs. SRS
(OR: 95% CI)
Morbidity in %
RFA vs. SRS
(OR: 95% CI)
Mortality in %
RFA vs. SRS
(OR: 95% CI)
Conclusion of review
authors
LBI-HTA | 2011
Zhou
2010 [22]
Local: 19.0 vs. 4.2 s.
(4.50: 2.45, 8.27)
Liu
2010 [6]
1 y: 20.6 vs. 20.9 n.s.
(0.96: 0.69, 1.33)
Distant: 39.6 vs. 38.8 n.s.
(1.16: 0.83, 1.61)
3 y: 59.4 vs. 60.4 n.s.
(1.19: 0.63, 2.27)
9.6 vs. 32.5 s.
(0.29:0.13, 0.65)
End of follow-up:
66.7 vs. 52.9 s.
(1.73: 1.04, 2.87)
NR
0.1 vs. 0.8 n.s.
(0.36: 0.10, 1.27)
NR
SRS was superior to RFA in the treatment of pts
with small HCC eligible for surgical treatment,
particularly for tumors >3 cm. However, the
findings need to be interpreted carefully due to
the low level of evidence. Further RCTs are
needed to define the value of SRS and RFA for
small HCC, even for tumors ≤3 cm.
RFA did not decrease the number of
overall recurrences and had no effect
on survival when compared with SRS
in a selected group of pts.
23
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Tabelle 4.1-2: Patient characteristics in studies of radiofrequency ablation vs. surgical resection in hepatocellular carcinoma (*Expanded version of [20])
Author, year
Population
Treatment
N
Tumor Size (cm)
TN
Country
Mean (SD or range)
Randomised controlled trials
Huang*
Single HCC ≤5 cm or up to 3 nodules each <3 cm; no extrahepatic metastasis or
(2010) [25];
obvious vascular invasion; liver function Child-Pugh class A or B; no previous or
CN
simultaneous malignancies; ICG-R15 <20%; no previous treatment of HCC.
Chen
(2006)†;
CN
Age
Solitary HCC, no metastasis; TS ≤5 cm; Child-Pugh class A; good liver function; no
previous treatment.
Comparative cohort studies
Guo*
HCC; TN ≤3; TS <5 cm; no extrahepatic metastases; no radiologic evidence of
(2010) [27];
invasion into major portal/hepatic veins; liver function Child-Pugh class A or B with
CN
no history of encephalopathy, ascites, refractory to diuretics or variceal bleeding; no
previous treatment.
PRFA
115
SRS
115
PRFA
90
SRS
90
PRFA
86
SRS
73
≤3: 57
>3: 27
≤3: 45
>3: 44
≤3: 52%;
3.1-5: 48%
≤3: 47%;
3.1-5: 53%
Sex, Male, n
(%)
73%SG
56.57 (14.30)
79 (69)
77%SG
55.91 (12.68)
85 (74)
1
51.9 (11.2)
56 (79)
1
49.4 (10.9)
75 (83)
0%SG
52.5 (26.0-80.0)
63 (73)
0%SG
50.0 (17.0-68.0)
57 (78)
60% SG
65%> 65y
88 (81)
76%SG
48%> 65y
73 (80)
72%SG
69 (52,80)†
1,937 (64)
Guglielmi
(2008);
IT
HCC; TS <6 cm; TN ≤3; Child-Pugh class A and single HCC considered for surgery;
Child-Pugh class B and multiple HCC considered for PFRA; 76% and 59% of pts with
Child-Pugh class A in SRS and PRFA group.
PRFA
109
SRS
91
Hasegawa
(2008);
JP
HCC; TS ≤3cm; TN ≤3; Child-Pugh class A or B; 2,570 of 2,875 (90%) and 2,288 of
3,022 (76%) with Child-Pugh class A in SRS and PRFA groups, respectively; a
database from national survey of 795 institutions.
PRFA
3,022
Median: 3.2
≤3: 42
3.1-5: 44
Median: 3.5
≤3: 30
3.1-5: 43
≤3: 34%;
3-6: 66%
≤3: 30%;
3-6: 70%
2.0 (1.0, 3.0)†
Takahashi
(2007);
JP
Lupo (2007);
IT
Nai¨ve HCC; Child-Pugh class A; 47 of 171 receiving TACE before PRFA, 124 of 171 pts
treated by PRFA alone; no information on criteria for treatment with SRS or PRFA.
SRS
PRFA
SRS
2,857
171
53
2.2 (1.2, 3.0)†
2.1 (0.7-4.8)#
2.5 (1-5)#
84%SG
73%SG
77%SG
67 (48,77)†
69 (44-84)#
66 (41-80)#
2,114 (74)
120 (70)
39 (74)
Single HCC; TS 3-5 cm; Child-Pugh class A or B; no previous treatment for HCC;
criteria for choosing PRFA: a localization of the tumor requiring too much
parenchymal loss with SRS or patient’s refusal of surgery; in PRFA: Child-Pugh class
A of 73%; in SRS: Child-Pugh class A of 67%.
HCC; TS <5 cm; TN ≤3; Child-Pugh class A; no evidence of extrahepatic metastasis;
no information on criteria for treatment with PRFA or SRA.
PRFA
SRS
60
42
Median: 3.7
Median: 4.0
1
1
68 (42-85)#
67 (28-80)#
47 (78)
33 (79)
PRFA
SRS
99
61
3.1±0.8
3.4±1.0
NA
NA
58
57
76 (77)
48 (79)
Single HCC; Pts with liver cirrhosis whose Child-Pugh score is 5 (Class A) or without
cirrhosis; TS ≤4 cm; no previous treatment of HCC; reasons for undergoing PRFA:
refusal of surgery or general anaesthesia (33 pts), insufficient postoperative hepatic
reserve.
PRFA
SRS
55
93
2.4±0.6
2.5±0.8
1
1
59.1±9.6
49.2±9.9
41 (75)
69 (74)
Cho (2005);
KR
Hong (2005);
KR
Intention to treat analysis was conducted. However, for PFRA group, descriptive demographic statistics in Table 1 were based on 71 patients who received PRFA treatment, and excluded 19 patients
who withdrew their consent.
‡
Median (5th percentile, 95th percentile).
#
Median/mean (range).
†
24
LBI-HTA | 2011
Datenextraktion
Tabelle 4.1-3: Clinical outcomes in studies of radiofrequency ablation vs. surgical resection in hepatocellular carcinoma (*Expanded version of [20])
Author
(Year)
Type of
Treatment (N)
Survival (%)
P value
T1
T2
T3
1y
87
98
94
93
3y
70
92
69
73
4y
66
83
66
64
1y
94
92
83
84
1y
99
98
1y
99*
3y
64
69
42
64
2y
93
95
3y
90*
5y
21
44
20
48
96*
1y
96
91
1y
96
98
1y
100
98
81*
3y
53
57
2y
87
87
2y
88*
92*
70
5y
32
43
3y
80
77
3y
73
84
DFS (%)
P value
T1
T2
T3
1y
82
85
91
87
3y
46
61
60
70
4y
34
55
48
52
1y
29
62
60
83
3y
3
34
22
56
5y
0
4
22
27
P>0.05
NA
NA
NA
NA
NA
NA
P>0.05
Median DFS: 23 months
Recurrence (%)
Mortality
n (%)
Complications
n (%)
T1
T2
T3
1y
17
12
9
11
2y
38
23
19
18
3y
50
34
23
25
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (1.1)
NA
NA
3 (4.2)
50 (55)
1y
NA
NA
NA
NA
1y
26
17
1y
26
2y
NA
NA
NA
NA
2y
55
36
3y
68
3y
NA
NA
NA
NA
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
7 (8.1)
14 (19.2)
11 (10)
33 (36)
NA
NA
NA
NA
5y
85
NA
NA
20
49
73
NA
NA
NA
NA
1y
24
26
1y
26*
24*
NA
NA
2y
40
38
2y
45*
43*
NA
NA
>2y
46
43
3y
58
45
0 (0)
1 (2.4)
6 (10)
7 (17)
0 (0)
0 (0)
4 (6.5)
5 (5.0)
NA
NA
NA
NA
Randomised controlled trials
Huang*
(2010) [25]
Chen
(2006)#
PRFA (115)
SRS (115)
PRFA (90)
SRS (90)
P=0.001
P>0.05
P=0.017
P>0.05
Comparative cohort studies
Guo*
(2010) [27]
Guglielmi
(2008)†
PRFA (86)
SRS (73)
PRFA (109)
SRS (91)
Hasegawa
(2008)
PRFA (3,022)
SRS (2,857)
Takahashi
(2007)
PRFA(171)
SRS (53)
Lupo
(2007)
PRFA (60)
SRS (42)
Cho
(2005)
PRFA (99)
SRS (61)
Hong
(2005)
PRFA (55)
SRS (93)
5y
77
P=0.02
P=0.01
P>0.05
P>0.05
P>0.05
Median DFS: 25 months
1y
3y
5y
68
18
0
74
35
14
1y
2y
3y
73
51
31
72
51
37
1y
2y
3y
74
57
40
76
63
55
P≤0.001
P=0.001
P=0.012
P>0.05
P>0.05
P>0.05
Originally, this paper was published in Chinese in 2005. Thereafter, authors added additional patients and republished the paper including all patients in 2006 . However, the 2006 article did not
report recurrence rates, so we derived these from the 2005 study.
#
*
‡
Estimated value, extracted from the graphs of the articles.
in PRFA group, 89 out of 109 with complete necrosis were included in disease-free survival analysis.
LBI-HTA | 2011
25
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
4.1.2
3 SR
Kolorektale Lebermetastasen
Insgesamt konnten drei systematische Reviews [23, 24, 26] identifiziert
werden, welche entweder die Radiofrequenzablation zur Behandlung von
kolorektalen Lebermetastasen mit der chirurgischen Resektion verglichen
[24, 26] oder unkontrollierte Studien zur Radiofrequenzablation bei
kolorektalen Lebermetastasen zusammenfassten [23, 24].
Radiofrequenzablation vs. chirurgische Resektion
2 SR : 1 SR konnte keine
Studien identifizieren,
somit stammt Evidenz
aus 1 SR
Zur Beantwortung dieser Fragestellung wurden zwei systematische Reviews
[24, 26] identifiziert, wobei ein systematischer Review [26] aufgrund seiner
strikten Einschlusskriterien keine entsprechenden Studien finden konnte,
sodass nachfolgend dargestellte Ergebnisse aus nur einem systematischen
Review [24] stammen. Die Darstellung der Ergebnisse findet sich in Tabelle
4.1-4.
Wirksamkeit
1 SR (5 NRCT): 433
PatientInnen (132 vs.
301)
Tumorgro¨sse 2-4 cm
5-JahresU¨berlebensrate: RFA 1927 Monate vs. SRS 48-71
Monate
krankheitsfreies
U¨berleben: ?
Rezidivrate : ho¨her nach
RFA als nach SRS
Ein systematischer Review [24] schloss fünf nicht-randomisierte
kontrollierte Studien ein, in denen insgesamt 433 PatientInnen mit einer
durchschnittlichen Tumorgröße von 2-4 cm behandelt wurden, davon 132
mittels RFA und 301 mittels chirurgischer Resektion. Es wurden keine
Angaben zur Alters- oder Geschlechtsverteilung gemacht. Der
Nachuntersuchungszeitraum wurde mit 17-68 Monaten angegeben [24].
Die Gesamtüberlebensrate nach drei Jahren wurde in einer (chirurgische
Resektion) bzw. zwei (RFA) Studie(n) angegeben und betrug 28-53 Monate
nach RFA und 55 Monate nach chirurgischer Resektion. Die
Gesamtüberlebensrate nach fünf Jahren wurde in drei (RFA) bzw. vier
Studien (chirurgische Resektion) angegeben und betrug 19-27 Monate nach
RFA und 48-71 Monate nach chirurgischer Resektion.
Angaben zur krankheitsfreien Überlebensrate wurden nicht gemacht.
Die lokale Rezidivrate wurde in allen Studien erhoben und variierte nach
RFA zwischen 12% und 37% und nach chirurgischer Resektion zwischen
0% und 10%. Die systemische Rezidivrate wurde in vier (chirurgische
Resektion) bzw. fünf (RFA) Studien angegeben und betrug 41-72% nach
RFA und 39-60% nach chirurgischer Resektion.
Sicherheit
Sicherheit: ?
Zur Morbidität und Mortalität wurden keine Angaben gemacht [24].
Single-arm Radiofrequenzablation
2 SR (Fallserien)
26
Tabelle 4.1-5 zeigt die Ergebnisse von zwei systematischen Reviews [23, 24],
welche
Informationen
von
unkontrollierten
Fallserien
zur
Radiofrequenzablation bei kolorektalen Lebermetastasen zusammenfassten.
LBI-HTA | 2011
Datenextraktion
Wirksamkeit
Zwei systematische Reviews [23, 24] inkludierten insgesamt 55 Fallserien.
In einer Übersichtsarbeit [24] wurden 875 PatientInnen in neun Fallserien
inkludiert, während die zweite systematische Übersichtsarbeit [23] zur
Anzahl der PatientInnen in den 46 eingeschlossenen Studien keine Angaben
machte. Angaben bezüglich des Alters der PatientInnen sowie der
Geschlechtsverteilung fehlten in beiden Arbeiten [23, 24]. Die
durchschnittliche
Tumorgröße
betrug
1-6
cm,
der
Nachuntersuchungszeitraum erstreckte sich über 6-38 Monate.
55 Fallserien
Die Gesamtüberlebensrate nach einem bzw. zwei Jahren wurde in einem
systematischen Review angegeben und betrug 73-96% bzw. 51-80% [23]. Die
Gesamtüberlebensrate nach drei, vier und fünf Jahren lag zwischen 25-68%,
26-38% und 17-54%, wobei die Anzahl der herangezogenen Studien in den
beiden systematischen Reviews stark variierte [23, 24].
5-JahresU¨berlebensrate: 17-54%
Die krankheitsfreie Überlebensrate wurde in einer Übersichtsarbeit
beschrieben und lag zwischen 22% und 90% nach 9-36 Monaten [23].
Krankheitsfreies
U¨berleben: 22-90%
Die Gesamtrezidivrate wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit mit
8-63% angegeben [23]. Die lokale Rezidivrate wurde in beiden
systematischen Reviews berichtet und machte 6-42% aus [23, 24], während
die systemische Rezidivrate in einer Übersichtsarbeit 43-89% betrug [24].
Rezidivrate: 8-63%
Tumorgro¨sse 1-6 cm
Sicherheit
Zur Morbidität und Mortalität lieferten beide Studien keine Ergebnisse [23,
24].
LBI-HTA | 2011
Sicherheit: ?
27
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Tabelle 4.1-4: Overview of included systematic reviews: Radiofrequency ablation vs. resection in colorectal
liver metastases patients
Author, year, reference
number
Country
Funding
Gurusamy
2010 [26]
Stang
2009 [24]
UK
DE
NR
NR
CRLM
CRLM
Intervention
RFA
RFA
Comparator
SRS
SRS
Study design
Systematic Review
Systematic Review
Search details
The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled
Trials Register, Cochrane Central Register of
Controlled Trials, Medline, Embase, Science citation
Index Expanded, LILACS
Medline
Indication
Time span
Search terms/inclusion
criteria
Total number of included
studies
until September 2009
until August 2008
only RCTs comparing liver resection versus other
treatments (RFA) for hepatic node positive pts
with CRLM
‘colorectal neoplasms’ AND ‘liver neoplasms’ AND
‘radiofrequency ablation’ AND ‘survival’ OR
‘treatment outcome’
0
5
SR
0
0
RCT
0
0
NRCT
0
5
Case-series
0
0
NR
433
(132 RFA, 301 SRS)
Age of pts (yrs)
NR
NR
Ratio males:females
NR
NR
Median/mean size of tumor
(cm)
NR
2.0 – 4.0
Duration of follow-up
(months)
NR
17 - 68
Number of pts
Critical appraisal of studies We were unable to identify any RCT fulfilling the
by review authors
inclusion criteria of this review. We were also
unable to identify any quasi-randomised or cohort
studies, which could meaningfully answer this
important issue.
Factors that determine resectability include
comorbidity, disease extent, response to
chemotherapy and hepatic reserve. The definition of
what constitutes resectability varies largely between
analysed studies and depends on the opinion and
experience of the respective centre.
Results
Overall survival rate in %
RFA vs. SRS
NR
Disease-free survival rate in
%
RFA vs. SRS
NR
Recurrence rate in %
RFA vs. SRS
NR
Morbidity in %
RFA vs. SRS
NR
NR
Mortality in %
RFA vs. SRS
NR
NR
Conclusion by review
authors
3 y: 28 – 53 (across 2 studies) vs. 55 (in 1 study)
5 y: 19 - 27 (across 3 studies) vs. 48 – 71 (across 4
studies)
NR
Local: 12 - 37 vs. 0 - 9.5 (across 5 studies)
Systemic: 41 – 72 (across 5 studies) vs. 39 – 60
(across 4 studies; 1 NR)
There is no evidence in the literature to assess the
role of surgery versus other treatments for patients
with CRLM with hepatic node involvement. High
quality RCTs are feasible and necessary to
determine the optimal management of pts with
CRLM with hepatic node involvement.
Our findings support that RFA prolongs time
without toxicity and survival as an adjunct to
hepatectomy and/or chemotherapy in well-selected
pts but not as an alternative to resection.
LBI-HTA | 2011
Datenextraktion
Tabelle 4.1-5: Overview of included systematic reviews: Single-arm radiofrequency ablation in colorectal liver
metastases patients
Author, year, reference
number
Wong 2010 [23]
Stang 2009 [24]
Country
US
DE
Funding
None (2 authors had a consultant or advisory role, 2
authors received honoraria)
NR
CRLM
CRLM
Indication
Intervention
RFA
RFA
Comparator
none
none
Study design
Clinical Evidence Review
Systematic Review
Search details
Medline, preMedline, Cochrane Collaboration Library,
National Cancer Institute’s Physician Data Query
database of clinical trials, National Library of Medicine’s
ClinicalTrials.gov database
Time span
Medline
January 1996 – April 2007
Search terms/inclusion
criteria
up to August 2008
(catheter ablation, radiofrequency ablation, RFA, electro- ‘colorectal neoplasms’ AND ‘liver neoplasms’
coagulation, colorectal neoplasm, colonic neoplasm,
AND ‘radiofrequency ablation’ AND ‘survival’
sigmoid neoplasm, rectal neoplasm, liver neoplasm,
OR ‘treatment outcome’
cancer, tumor, malignancy, carcinoma, and
adenocarcinoma) in English and human patients
Total number of included
studies
46
9
SR
0
0
RCT
0
0
NRCT
0
0
Case-series
46
9
Number of pts
NR
875
Age of pts (yrs)
NR
NR
Ratio males:females (%)
NR
NR
1.0 – 5.6
2.2 – 3.9
6 – 33
18 – 38
Median/mean size of tumor
(cm)
Duration of follow-up
(months)
Critical appraisal of studies
by review authors
Results
Overall survival rate in %
Disease-free
in%
survival
Recurrence rate in%
Morbidity in %
Mortality in %
Conclusion by review
authors
LBI-HTA | 2011
The heterogeneity of the literature and the limited scope NR
of most of the studies impeded the ability of the authors
to develop evidence-based recommendations.
1 y: 72.5 – 96 (across 13 studies; 14 NR)
2 y: 50.2 – 80 (across 8 studies; 14 NR)
3 y: 25.1 – 68 (across 10 studies; 14 NR)
4 y: 38 (in 1 study; 14 NR)
5 y: 17 – 31 (across 3 studies; 14 NR)
rate 22 – 90 at 9 – 36 months (across 12 studies; 17 NR)
Local: 6 – 40 (across 24 studies; 5 NR)
Overall: 7.7 – 63.4 (across 12 studies; 17 NR)
NR
NR
There is a compelling need for more research to
determine the efficacy and utility of RFA to increase local
recurrence-free, progression-free, and disease-free
survival as well as OS for pts with CRLM. Clinical trials
have established that SRS can improve OS for pts with
resectable CRLM.
3 y: 36 – 68 (across 2 studies)
4 y: 26 (in 1 study)
5 y: 18.4 – 54 (across 7 studies)
NR
Local: 9 – 42 (across 7 studies; 2 NR)
Systemic: 43 – 89 (across 7 studies; 2 NR)
NR
NR
RFA offers a complementary option for local
treatment of limited CRLM. There is no data
to support RFA as an alternative treatment
option in surgical candidates with resectable
CRLM. However, there is data supportive of
RFA as a useful adjunct to surgery and
chemotherapy in well-selected pts with
unresectable CRLM. Until the clinical benefits
are verified in RCTs, the use of RFA for an
individual patient should be decided within a
multidisciplinary tumorboard.
29
5. Diskussion
Das primäre HCC entsteht bei der überwiegenden Mehrheit der
PatientInnen auf dem Boden einer zirrhotischen Leber als Folge
unterschiedlicher Grunderkrankungen und betrifft mehr Männer als
Frauen. Häufiger treten jedoch sekundäre Leberkarzinome auf und hier vor
allem Metastasen kolorektaler Karzinome. Die Lebertransplantation gilt als
einzig wirklich kurative Therapieoption und wird – ausser bei der nichtzirrhotischen Leber – als Therapie der ersten Wahl angesehen, welche
jedoch aufgrund des Mangels an Transplantaten nicht routinemäßig
eingesetzt werden kann. Somit gilt die chirurgische Resektion in der
Behandlung von Leberkarzinomen weiterhin als Goldstandard. Diese ist
jedoch limitiert durch die oftmals bestehende Leberzirrhose mit der Gefahr
eines postoperativen Leberversagens bei zu geringem Restlebervolumen.
Daher kommen auch zunehmend alternative Methoden, wie die RFA, zur
Anwendung. Dabei wird die RFA nicht nur zur Behandlung inoperabler
Leberkarzinome herangezogen, sondern zunehmend auch als Alternative
zur Behandlung primär resektabler Leberkarzinome angesehen. Man erhofft
sich durch diese Methode eine geringere Invasivität der Behandlung
verbunden mit einer geringeren interventions-assoziierten Mortalität und
Morbidität sowie schnelleren Rekonvaleszenz und nicht zuletzt eine
kostengünstigere Alternative zur chirurgischen Resektion.
HCC
Da ein systematischer Review aus Kanada mit identischer Fragestellung aus
dem Jahr 2009 vorlag [20], wurde für die vorliegende Übersichtsarbeit die
Literatursuche auf die letzten drei Jahre (Jänner 2009 - Juni 2011)
einschränkt. Die zusätzlichen acht identifizierten Studien [6, 20, 22-27]
wurden in den Jahren 2009 und 2010 publiziert und sind sechs
systematische Reviews respektive Meta-Analysen sowie zwei kontrollierte
klinische Studien. Davon stammen vier aus Asien [6, 22, 25, 27] , zwei aus
Europa [24, 28] und zwei aus Nordamerika [20, 23]. Die Finanzierung der
Studien verbleibt in den meisten Fällen unklar, nur eine Studie berichtete
über die Sponsoren [27], während eine zweite Studie angab, keine
finanzielle Zuwendung erhalten zu haben, wobei zwei AutorInnen jedoch
ein Honorar eines RFA-Geräteherstellers erhielten [23].
Ca: SR aus dem Jahr
2009
Während zur Wirksamkeit und Sicherheit der RFA im Vergleich zur
chirurgischen Resektion bei HCC Informationen aus fünf Studien
herangezogen wurden [6, 20, 22, 25, 27], stammten Daten zur Wirksamkeit
der RFA im Vergleich zur Chirurgie bei CRLM aus insgesamt drei Studien
[23, 24, 26], wobei es sich bei einer Studie um einen systematischen Review
ausschließlich von Fallserien handelte [23].
Wirksamkeit und
Sicherheit der RFA:
Zur Behandlung des HCC liegen bisher insgesamt nur zwei randomisierte
kontrollierte Studien vor, welche die RFA im Vergleich zur chirurgischen
Resektion untersuchten [[25], Chen (2006) (zitiert in [20, 22]], meist wurden
nicht-randomisierte kontrollierte Studien – prospektiv oder retrospektiv durchgeführt. Die vorhandenen systematischen Reviews und Meta-Analysen
[6, 20, 22] stützen sich somit großteils auf Evidenz aus nicht-randomisierten
kontrollierten Studien.
HCC: bisher nur 2 RCT,
daher stammt Evidenz
in SR und MA meist aus
NRCT
LBI-HTA | 2011
- zirrhotische Leber
- ha¨ufiger Ma¨nner
LT: Therapie der ersten
Wahl, aber nicht
routinema¨ssig einsetzbar
SRS: Goldstandard, aber
limitiert durch Zirrhose
RFA: als Alternative ,
aber auch fu¨r resektable
Leberkarzinome
zusa¨tzlich 8 Studien
identifiziert: publiziert
2009 und 2010
Finanzierung meist
unklar
5 Studien fu¨r HCC
3 Studien fu¨r CRLM
31
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
CRLM: 5 NRCT…
…vergleichen SRS
resektabler CRLM vs.
RFA nicht-resektabler
CRLM
Zur Wirksamkeit der RFA bei CRLM liegen bisher fünf nichtrandomisierte kontrollierte Studien (zitiert in [24]) vor, wobei diese zwei
verschiedene PatientInnenpopulationen miteinander vergleichen, nämlich
die chirurgische Resektion resektabler CRLM mit der RFA nichtresektabler CRLM. Weiters bestehen eine Vielzahl von unkontrollierten
Fallserien, wobei die Anzahl der in den publizierten systematischen Reviews
inkludierten Fallserien erheblich schwankte [23, 24]. Zur Mortalität und
Morbidität der RFA bei CRLM liegt keine Evidenz vor, weder aus
kontrollierten Studien (im Vergleich zur chirurgischen Resektion), noch aus
Fallserien.
China: hohe HCC
Inzidenz, relevante
Studien?
Aufgrund der hohen Inzidenz des mit Hepatitis B-Infektion assoziierten
HCC in China besteht die Möglichkeit, dass es weitere relevante Studien zu
diesem Thema gibt, welche aufgrund der Sprachbarriere nicht identifiziert/
eingeschlossen werden konnten.
kontroversielle
Ergebnisse aufgrund
von Unterschieden in:
Die in dieser systematischen Übersichtsarbeit dargestellten – variierenden
bzw. teilweise kontroversiellen - Ergebnisse könnten durch mehrere
Faktoren bedingt sein. Die Altersverteilung der PatientInnen in den
inkludierten Studien schwankte beträchtlich oder wurde nicht angegeben.
Ebenso variierte die Schwere der Grunderkrankung (Anzahl der
Tumorknoten, Tumorgröße, Child-Pugh class), Informationen über
Begleiterkrankungen fehlten häufig. Somit verbleibt unklar, ob sich
chirurgische PatientInnen und RFA-PatientInnen in den Primärstudien
hinsichtlich demografischer bzw. krankheitsspezifischer Charakteristika
unterschieden. In einigen Studien wurden unterschiedliche Populationen
miteinander verglichen, nämlich primär resektable versus nicht-resektable
Tumore. Es bestanden Abweichungen der verwendeten RFA-Systeme, RFAProtokolle (unterschiedliche Zugangswege (perkutan, laparoskopisch,
offen), verschiedene Applikatoren) und der neoadjuvanten/ adjuvanten
Behandlungen bzw. Nachbehandlungen. Die Qualität der Behandlung
(Vorhandensein von standardisierten Behandlungsprotokollen, Erfahrung
des Operateurs/ der Operateurin) könnte ebenso einen Einfluss auf die
Resultate
gehabt
haben.
Die
unterschiedlich
langen
Nachbeobachtungsphasen erschweren den Vergleich der Endpunkte. Diese
wiederum wurden in den verschiedenen Studien unterschiedlich definiert
und gemessen.
- Altersverteilung
- Schwere der
Grunderkrankung
- Populationen
- RFA-Systemen und –
Protokollen
- Vor-, Begleit-,
Nachbehandlungen
- Qualita¨t der
Behandlung
- Endpunkten
-Nachbeobachtungszeitra¨umen
32
LBI-HTA | 2011
Diskussion
Zusammenfassend indiziert die limitierte Evidenz, dass die chirurgische
Resektion der Radiofrequenzablation bei der Behandlung des HCC im
Hinblick
auf
die
5-Jahres-Überlebensrate,
die
krankheitsfreie
Überlebensrate nach 1-5 Jahren sowie der (lokalen) Rezidivrate überlegen
zu sein scheint. Im Gegensatz dazu scheint die RFA der Chirurgie
hinsichtlich interventions-assoziierter Mortalität (tendenziell) sowie
Gesamtkomplikationsrate überlegen zu sein. Weiters gibt es Hinweise, dass
die chirurgische Resektion der RFA bei der Behandlung von CRLM im
Hinblick auf die 5-Jahres-Überlebensrate sowie die lokale und systemische
Rezidivrate überlegen ist, wobei zu bedenken ist, dass hier PatientInnen mit
resektablen Tumoren (chirurgische Resektion) mit PatientInnen mit nichtresektablen Tumoren (RFA) verglichen wurden. Hinsichtlich der
interventions-assoziierten Mortalität und Morbidität der RFA-Behandlung
von CRLM, einerseits im Vergleich zur chirurgischen Resektion und
andererseits in Fallserien, fehlt jegliche Evidenz. Daher kann bezüglich
Sicherheit der RFA-Behandlung von CRLM keine Aussage getroffen
werden.
LBI-HTA | 2011
HCC:
- SRS besser als RFA: 5-JU¨berlebensrate,
krankheitsfreie
U¨berlebensrate,
Rezidivrate
- RFA besser als SRS:
interventions-assoziierte
Mortalita¨t und
Gesamtkomplikationen
CRLM:
- SRS besser als RFA: 5J-U¨berlebensrate,
Rezidivrate
- Mortalita¨t und
Morbidita¨t: keine
Evidenz
33
6. Schlussfolgerung
Die vorliegende Evidenz indiziert, dass die chirurgische Resektion zur
Behandlung von Leberkarzinomen (HCC und CRLM) im Hinblick auf die
Überlebensrate sowie Rezidivhäufigkeit wirksamer zu sein scheint als die
RFA, die RFA bei der Behandlung des HCC jedoch mit geringerer
interventions-assoziierter Mortalität und Morbidität vergesellschaftet ist. Im
Hinblick auf Sicherheit der RFA zur Therapie von CRLM fehlt jegliche
Evidenz.
LBI-HTA | 2011
SRS bei HCC und CRLM
wirksamer
RFA bei HCC sicherer
35
7. Literaturverzeichnis
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LBI-HTA | 2011
Appendix
Appendix 1: Medline Suchstrategie am 7.Juni 2011
1
exp Liver Neoplasms/ (108673)
2
(liver adj3 cancer*).mp. (11754)
3
hepatic neoplasm*.mp. (569)
4
hepatic cancer*.mp. (700)
5
(liver adj3 carcinoma*).mp. (4861)
6
exp Carcinoma, Hepatocellular/ (48456)
7
1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 (113580)
8
(radiofrequency adj3 (ablation or therap* or treatment* or
intervention* or program* or procedure*)).mp. (9481)
9
(radio-frequency adj3 (ablation or therap* or treatment* or
intervention* or program* or procedure*)).mp. (636)
10
exp Catheter Ablation/ (16038)
11
8 or 9 or 10 (18496)
12
7 and 11 (2612)
13
limit 12 to yr="2009 -Current" (628)
14
exp Clinical Trial/ or double-blind method/ or (clinical trial* or
randomized controlled trial or multicenter study).pt. or exp Clinical
Trials as Topic/ or ((randomi?ed adj7 trial*) or (controlled adj3 trial*)
or (clinical adj2 trial*) or ((single or doubl* or tripl* or treb*) and
(blind* or mask*))).ti,ab. (934884)
15
13 and 14 (108)
Appendix 2: Embase Suchstrategie am 7.Juni 2011
#18.
#17 AND ([english]/lim OR [german]/lim)
235
#17.
#15 AND [15-1-2009]/sd AND ('clinical trial'/de OR
'controlled clinical trial'/de OR 'randomized
controlled trial'/de)
249
#16.
#15 AND [15-1-2009]/sd
1,734
#15.
#10 AND #14
4,510
#14.
#11 OR #12 OR #13
26,560
#13.
'catheter ablation'/exp
15,685
#12.
'radio-frequency' NEAR/2 (ablation OR therap* OR
treatment* OR intervention* OR program* OR
procedure*)
839
#11.
radiofrequency NEAR/2 (ablation OR therap* OR
treatment* OR intervention* OR program*)
17,005
LBI-HTA | 2011
39
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
#10.
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8
OR #9
152,863
#9.
'hepatocellular carcinomas'
4,981
#8.
'hepatocellular carcinoma'
44,470
#7.
'liver cell carcinoma'/exp
65,308
#6.
'hepatic neoplasms'
546
#5.
'hepatic neoplasm'
186
#4.
liver NEAR/4 cancer*
122,774
#3.
'liver neoplasms'
2,703
#2.
'liver neoplasm'
604
#1.
'liver tumor'/exp
140,232
Appendix 3: Cochrane Suchstrategie am 8.Juni 2011
40
#1
MeSH descriptor Liver Neoplasms explode all trees
#2
liver NEAR cancer*
#3
hepatic neoplasm*
#4
hepatic cancer*
#5
liver NEAR carcinoma*
#6
MeSH descriptor Carcinoma, Hepatocellular explode all trees
#7
(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6)
#8
radiofrequency NEAR (ablation OR therap* OR treatment* OR
intervention* OR program* OR procedure*)
#9
radio-frequency NEAR (ablation OR therap* OR treatment* OR
intervention* OR program* OR procedure*)
#10
radio frequency NEAR (ablation OR therap* OR treatment* OR
intervention* OR program* OR procedure*)
#11
MeSH descriptor Catheter Ablation explode all trees
#12
(#8 OR #9 OR #10 OR #11)
#13
(#7 AND #12), from 2009 to 2011
LBI-HTA | 2011
Appendix
Appendix 4: CRD Suchstrategie am 7.Juni 2011
1
MeSH DESCRIPTOR Liver Neoplasms EXPLODE ALL TREES
2
liver NEAR cancer*
3
(hepatic neoplasm*)
4
(hepatic cancer*)
5
(liver NEAR carcinoma*)
6
MeSH DESCRIPTOR Carcinoma, Hepatocellular EXPLODE ALL TREES
7
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
8
(radiofrequency NEAR (ablation OR therap* OR treatment* OR
intervention* OR program* OR procedure*))
9
(radio-frequency NEAR (ablation OR therap* OR treatment* OR
intervention* OR program* OR procedure*))
10
MeSH DESCRIPTOR Catheter Ablation EXPLODE ALL TREES
11
#8 OR #9 OR #10
12
(#7 AND #11) WHERE PD FROM 15/01/2009 TO 07/06/2011
LBI-HTA | 2011
41
Radiofrequenztherapie bei hepatozellula¨rem Karzinom und Lebermetastasen
Appendix 5: Appraisal of the quality of included systematic reviews and meta-analysis: Radiofrequency ablation vs. surgical resection in hepatocellular carcinoma patients
MA
Zhou 2010 [22]
MA
Liu 2010 [29]
SR
Gurusamy 2010
[26]
SR
Stang 2009
[24]
Did the review ask a focussed research question that incorporated the elements of the PICO
(population, intervention, comparator, outcome)?
yes
no
yes
no
Were the inclusion and exclusion criteria of included studies clearly stated?
yes
yes
yes
yes
Did the review use a clear and comprehensive search strategy?
yes
yes
yes
yes
Did the review assess the validity of included studies, including a statement of validity
criteria used?
yes
no
yes
no
Was the analysis or synthesis of the results appropriate?
yes
no
yes
no
Did the review include a summary of its main results, including a discussion of its strengths
and limitations?
yes
yes
yes
yes
Author, year, reference number
Appendix 6: Appraisal of the quality of included systematic reviews: Single-arm radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma patients
SR
Wong 2010 [23]
SR
Stang 2009 [24]
Did the review ask a focussed research question that incorporated the elements of the PICO (population, intervention,
comparator, outcome)?
no
no
Were the inclusion and exclusion criteria of included studies clearly stated?
yes
yes
Did the review use a clear and comprehensive search strategy?
no
yes
Did the review assess the validity of included studies, including a statement of validity criteria used?
no
no
Was the analysis or synthesis of the results appropriate?
no
no
Did the review include a summary of its main results, including a discussion of its strengths and limitations?
yes
yes
Author, year, reference number
42
LBI-HTA | 2011
Appendix
Appendix 7: Appraisal of the quality of included randomised controlled trials and non-randomised controlled trials: Radiofrequency ablation vs. surgical resection in hepatocellular
carcinoma patients
Guo
2010 [27]
Huang
2010 [25]
Were the objectives of the study clearly defined?
yes
yes
Were the inclusion and exclusion criteria clearly described?
yes
yes
Was there a clear description of the interventions used?
yes
yes
Were the characteristics of patients included in the study clearly described?
yes
yes
Were patients randomly assigned to intervention groups, and if so was the method of randomisation described?
no
yes
Was the randomised assignment of patients to intervention groups concealed from both patients and staff administering the
study until recruitment was complete?
no
no
Was there an attempt made to blind both patients, and staff responsible for measuring outcomes of the intervention, to the
interventions patients received?
no
no
Were the number of patients who withdrew or dropped-out of the study reported, and the characteristics of these patients
described?
no
yes
Were the main outcomes of interest adequately reported?
yes
yes
Were point estimates and measures of variability presented for the primary outcome measures?
yes
yes
Author, year, reference number
LBI-HTA | 2011
43