Möglichkeiten und Grenzen der chirurgischen - GI
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Möglichkeiten und Grenzen der chirurgischen Therapie von hepatobiliären Tumoren Prof. Dr. Wolf O. Bechstein Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Die chirurgische Therapie ist fester Bestandteil der stadien-adaptierten Therapie sowohl des hepatozellulären Karzinom (HCC) als auch des Cholangiozellulären Karzinoms (CCC). Epidemiologische Daten aus den USA (SEER) belegen ein Verbesserung der Prognose des HCC durch Leberteilresektion und –transplantation bereits vor Einführung von Sorafenib (Nijei 2015). Das neu entwickelte Hong Kong Liver Cancer Staging (HKLC) eröffnet mehr Patienten die Chance einer radikalen Therapie als das bisher gebräuchliche Barcelona Clinic Liver Cancer Staging (BCLC) (Yau 2014). Auch bei kompensierter Leberzirrhose ist ein klinisch signifikanter Pfortaderhochdruck als relevanter Prognose Faktor des HCC im Hinblick auf das Risiko der Dekompensation nach Leberteilresektion und das Langzeitüberleben zu werten (Berzigotti 2015). Ob resektable Patienten mit Lebertransplantation eine verbesserte Prognose haben gegenüber der Behandlung durch Leberteilresektion ist weiterhin offen (Proneth 2014) . Radiofrequenzablation (RFA) des HCC hat zwar eine geringere periprozedurale Morbidität gegenüber der Leberteilresektion, geht aber mit vermindertem 5 Jahres OS und DFS einher (Wang 2014, Feng 2015). Auch in der Behandlung des Rezidivs eines HCC weist die Re-Resektion ein besseres 5Jahres DFS auf als die RFA (Cai 2014). Beim Cholangiokarzinom Cholangiokarzinom (iCCA), wird unterschieden perihilärem zwischen Cholangiokarzinom intrahepatischem (pCCA) (vormals „Klatskin Tumor“ genannt) und dem distalen Cholangiokarzinom (dCCA). Die Abgrenzung vom Gallenblasenkarzinom (GBCA) ist nicht immer einfach. Die EASL hat eine praktikable Leitlinie der Behandlung des iCCA entwickelt, deren Validierung noch aussteht (Bridgewater 2014). In der Behandlung des pCCA ist eine erweiterte Resektion mit Pfortaderteilresektion (soweit erforderlich und möglich) besser als gar 1 keine Resektion. Ob eine Pfortaderteilresektion de-principe mit einem prognostischen Vorteil einhergeht ist fraglich (Chen 2014). Eine neue Technik der Erweiterung der Radikalität der Leberteilresektion eröffnet sich durch ALPPS - „Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy“ (Schnitzbauer 2012). Hierbei erfolgt in einer ersten Operation die Teilung der Leber entlang der geplanten Resektionsfläche mit gleichzeitiger Ligatur des Pfortaderastes des später zu entfernenden rechten Leberlappens (unter Belassung der arteriellen Durchblutung und des venösen Abstroms). Auf diese Weise wird eine Volumenzunahme des linken Leberlappens durch Induktion der Hypertrophie ermöglicht. In einer zweiten Operation nach 7-10 Tagen erfolgt dann die Leberteilresektion. Für die Behandlung des pCCA erscheint diese Methode nicht geeignet aufgrund der hohen Letalität. Für jüngere Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen kann die Methode eine Ausweitung der chirurgischen Radikalität erreichen (Schadde 2014). Laparoskopische Techniken der Leberteilresektion sind bei entsprechender Patientenauswahl der offenen Leberteilresektion gleichwertig im Hinblick auf Radikalität und Langzeitprognose. (Parks 2014, Schiffman 2015, Twaij 2014) 2
