Präsentation vom 9. Juni 2011

Aggression und Gewalttätigkeit bei
Schizophrenien
M. Soyka
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Ludwig-Maximilians-Universität, Nussbaumstraße 7, 80336 München
•
Forschungsaufgaben der forensischen
Psychiatrie
•
•
•
•
Risk Assessment
Epidemiologie von Gewalt
Therapiestudien
Unterschiede/ Typologie von Gewalttätern
Van Marle und van der Kroft, Curl Opinion Psychiatry, 2007
Zahlen der nach §§63, 64 StGB, 126a StPO
Untergebrachten in D im Verlauf
7000
6000
5000
m
w
4000
3000
2000
1000
n
0
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1998
Tatverdächtige Frauen
PKS 2004
• 567.996 d.h. 23,8% aller Tatverdächtigen
• Anstieg seit 1993 (von 21,4% auf 23,8%)
• Ohne Ladendiebstahl (von 16,1% auf
20,8%)
Tatverdächtige Frauen
PKS 2004
Tatverdächtigenanteil über Durchschnitt
(23,8%)
• Kindesmisshandlung (42,3%)
• Ladendiebstahl (38,4%)
• Taschendiebstahl (32,8%)
Tatverdächtige Frauen
PKS 2004
Tatverdächtigenanteil unter Durchschnitt
(23,8%)
• Mord und Totschlag (12,7%)
• Gewaltdelikte (12,9%)
• Rauschgiftdelikte (11,8%)
Aufgaben der forensischen Psychiatrie “Forensic Mental Health”
•
•
•
Begutachtung
Risikoerfassung, “risk management”
Verbesserung der Therapie psychisch kranker
Rechtsbrecher
Prodromalphase
Alter
24,2
Zeitdauer
Psychotische
Vorphase
29,0
5,0 Jahre
30,1 30,3
1,1 Jahre
positive
Symptome
negative und
unspezifische
Symptome
erstes Anzeichen einer
psychischen Störung
(unspezifisches / negatives Symptom)
erstes
positives
Symptom
Ersthospitalisierung
Maximum der
Positivsymptomatik
n =Dauer der unbehandelten Psychose ( Duration of Untreated Psychosis- DUP)
n =Dauer der unbehandelten Erkrankung (Duration of Untreated Illness- DUI)
modifiziert nach Hä
Häfner et al.
Schizophrene Psychosen
- Forensische Aspekte
Kriminologie
• gewisse Bedeutung für Klein- und
Verwahrlosungskriminalität
• geringe Verkehrsdelinquenz
• größere Bedeutung für Aggressionsbzw. Gewaltdelikte
Psychische Störungen und Aggression
Epidemiologische Daten und klinische Zusammenhänge
Geschichte
Böker and Häfner, 1973:
„dass Geisteskranke und Geistesschwache
insgesamt nicht häufiger, aber auch nicht wesentlich
seltener zu Gewalttätern werden als sogenannte
Geistesgesunde“
Aggressionsdelikte bei psychisch Kranken, Böker u. Häfner
Substanzmißbrauch bei Schizophrenien
- Forensische Relevanz -
Ergebnisse repräsentativer Geburtskohorten
(Danielson et al, 1998) (n=941)
Die Hälfte der Personen mit Gewalttätigkeit
gegenüber Familienangehörigen hatten eine
psychiatrische Diagnose
Substanzmißbrauch bei Schizophrenien
- Forensische Relevanz Taylor und Gunn 1999:
Wenig
Anhaltepunkte
für
eine
Gewalttäterrisiko bei Schizoiphrenien
ansteigendes
aber:
Erhöhte Rate im Vergleich mit Normalbevölkerung
(Coid, 1996; Modestin und Amann, 1996)
Gewalttätigkeit bei Schizophrenen
Relatives Risiko (odds ratio) von Gewaltdelinquenz
Vergleich schizophrener Patienten mit nicht-schizophrenen Kontrollgruppen:
Autoren
Anzahl der Patienten
Faktor
Linquist & Allebeck (1990)
644
3,9
Wessely et al. (1994)
538
3,0
Modestin & Ammann (1996)
282
3,9
Tiihonen et al. (1997)
281
7,2
Tötungsdelikte durch psychisch Kranke in Finnland
Eronen et al. 1996 :
Relative Risikoerhöhung (odds ratio)
Schizophrenie
Alkoholabhängigkeit
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
Major Depression
Schizophrenie und Alkoholabhängigkeit
OR
8,0
10,7
11,7
1,6
17,0
Psychische Störungen und Kriminalität
Wallace et al. 1998
Störung Schizophrenie
Affektive
Störung
Delikt
Persönlichkeitsstörung
Substanzmiss-brauch
odds-ratio Relatives Risiko
Allgemeine
Delinquenz
3,2
3,4
12,7
7,1
Gewaltkriminalität
4,4
4,1
18,7
9,5
Eigentumsdelikte
2,8
2,9
10,2
9,4
10,1
5,0
28,7
5,7
Tötungs-delikte
Psychische Störungen und Kriminalität
Wallace et al. 1998
Störung Schizophrenie
Schizo-phrenie
und Substanzmissbrauch
Affektive
Störung
Delikt
Affektive
Störung und
Substanzmissbrauch
Persönlichkeitsstörung
Substanzmiss-brauch
odds-ratio Relatives Risiko
Allgemeine
Delinquenz
3,2
12,4
3,4
13,5
12,7
7,1
Gewaltkriminalität
4,4
18,8
4,1
19,0
18,7
9,5
Eigentumsdelikte
2,8
13,4
2,9
16,8
10,2
9,4
10,1
28,8
5,0
17,5
28,7
5,7
Tötungs-delikte
Gewalt bei Psychisch Kranken
Unterschiedliche Ergebnisse aufgrund unterschiedlicher
Untersuchungsmethoden
Anteil der gewalttätigen psychisch Kranken:
(Steadman et al. 1998)
Offizielle Registrierung (Polizeiakten)
Befragung der Ex-Patienten
Befragung wichtiger Umgebungspersonen
4,5 %
23,7 %
27,5 %
Gewalttätigkeit bei Psychisch Kranken
Häufigkeit von Gewalthandlungen bei bestimmten Patientengruppen
(Steadman 1998)
Population
Anteil von Gewalttätigen
Patienten mit Psychosen ohne Substanzmissbrauch
Patienten mit Psychosen und Substanzmissbrauch
Andere Psychiatrische Patienten mit Substanzmissbrauch
Vergleichsgruppe mit Substanzmissbrauch
Vergleichsgruppe ohne Substanzmissbrauch
17,9 %
31,1 %
43,0 %
11,1 %
3.3 %
Hintergrund HÄFNER / BÖKER (1973)
Risikofaktoren, die (Gewalt-) Delinquenz erhöhen:
Typ A:
•
verheiratete Männer mittleren Alters mit chronischer
Psychose vom paranoid-halluzinatorischem Typus
•
systematisierter Wahn bei weitgehend erhaltener
und berufl. / sozialer Anpassung
•
wahnhaft erlebte Bedrohung oder Eifersuchtswahn
•
Konfliktreiche Beziehung zum Intimpartner
•
Periode stark erhöhten Risikos in ersten Monaten nach
Entlassung
•
Drohungen und Tätlichkeiten als Vorzeichen
Persönlichkeit
Hintergrund HÄFNER / BÖKER
Typ B:
•
unverheiratete Männer jüngeren Alters mit unproduktiver
hebephrener Schizophrenie
•
imperative Stimmen, seltener systematisierter Wahn,
soziale Anpassungsschwierigkeiten, autistisch
verschlossene Verhaltensweisen
•
impulsiv erscheinende Gewalttaten
•
Risiko-Periode nach Flucht oder kurz nach Entlassung
•
Drohungen und Tätlichkeiten als Vorzeichen
Substanzmißbrauch bei Schizophrenen
- Forensische Relevanz Gründe für Gewalttätigkeit:
Männliches Geschlecht:
•
•
•
•
•
•
Mehr Positivsymptome
Früher Beginn der Psychose
Primär antisoziale Persönlichkeit
Soziale Faktoren
Fehlende Krankheitseinsicht
Non-Compliance
Zeitliche Komorbiditätsmuster I: Psychische
Störungen und Alkohol (Lieb & Isensee, 2007)
Prozent der Fälle
100.0
75.0
50.0
25.0
0.0
Alkohol zuerst gleiches Jahr
Komorbide
Störung zuerst
Alkoholmissbrauch
Alkohol zuerst gleiches Jahr
Männer
Frauen
Komorbide
Störung zuerst
Alkoholabhängigkeit
Substanzmissbrauch bei Schizophrenie
Klinische Charakteristika
l
l
l
l
l
l
l
l
Höhere Rehospitalisierungsrate
schlechtere Prognose
Bessere prämorbide Funktion (??)
Mehr Positivsymptome
Weniger Negativsymptome (?)
männliches Geschlecht
schlechtere psychosociale Integration
mehr Suizidversuche, Delinquenz
Tab. 1. Substanzmissbrauch bei Schizophrenie
Suizidversuche bei schizophrenen Patienten mit und ohne
Sucht (aus Soyka et al, 1993)
ohne Sucht
mit Sucht
p
Patienten der Univ.-klinik
Patienten mit Suizidversuchen
143 (100%)
19 (13%)
40 (100%)
12 (30%)
< 0.05
Patienten des BKH Haar
Patienten mit Suizidversuchen
255 (100%)
95 (37%)
192 (100%)
96 (50%)
< 0.01
0.76
1.34
< 0.01
Suizidversuche/ Patient
Tab. 2. Delinquenz bei schizophrenen Patienten mit und ohne
Substanzmissbrauch (aus Soyka et al, 1993)
Schizophrene
ohne Sucht
mit Sucht
Signifikanz
Delinquenz insgesamt
35 (13.7%)
77 (40.1%)
< 0.01
Diebstahl
24 (19.4%)
63 (32.8%)
Gewalttaten
4 (1.5%)
4 (2.1%)
Verkehrsdelikte
7 (2.7%)
12 (6.3%)
Substanzmissbrauch bei
Schizophrenien
Epidemiologische Studien
l
Ergebnisse der ECA- Studie
l
Vierfach erhöhtes Risiko für Substanzmißbrauch
bei Schizophrenien
Hoher Lebenszeit-Komorbidität Bipolarer Störungen*
mit anderen Erkrankungen
Patients (%)
0
20
40
60
80
100
93%
Angststörungen
71%
Jegliche Substanzabhängigkeit
Alkoholabhängigkeit
Drogenabhängigkeit
*Euphorischer Subtyp (N =59)
61%
41%
Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079–89
Suchtmittelmissbrauch und Abhängigkeit bei affektiven
Störungen - Lebenszeitprävalenz
Patienten 70
(%)
60
[OR 7.9]
[OR 6.6]
[OR 4.7]
50
40
[OR 2.7]
30
[OR 2.4]
[OR 1.9]
20
10
0
Bipolare
Bipolar I
Bipolar II
Affektive
Störungen Störungen
allg.
allg.
OR= Wahrscheinlichkeit des Substanzmissbrauches vs.
Bevölkerungsdurchschnitt
Unipolare
Depression
Dysthymie
Regier et al 1990
Häufigkeit von Doppeldiagnosen II
(Moggi & Donati, 2004)
Substanzstörung
Alkoholmissbrauch
Alkoholabhängigkeit
Drogenmissbrauch
Drogenabhängigkeit
Irgendeine
Substanzstörung
%
OR
%
OR
%
OR
%
OR
%
OR
9.7
1.9
24.0
3.8*
14.6
6.9*
12.9
4.2*
47.0
4.6*
ECA
5.0
0.9
11.6
1.6
7.3
3.3*
10.7
3.7*
27.2
1.9*
NCS
9.1
1.0
26.4
2.7*
6.6
1.7*
15.4
2.8*
41.4
2.3*
ECA
4.8
0.8
18.9
3.9*
8.1
3.6
10.8
3.6*
31.4
2.4*
NCS
8.6
0.9
28.7
1.0
5.8
1.3
16.7
2.5
40.0
1.9
ECA
5.8
1.0
12.2
1.8*
5.0
2.3*
6.9
2.4*
23.7
1.7*
NCS
40.9
2.1*
44.9
2.2*
47.6
2.5*
55.4
3.3*
-
-
22.1
5.4*
51.5
14.7*
11.2
5.2*
30.8
15.6*
83.6
29.6*
25.7
8.8*
37.1
9.9*
33.8
8.3*
43.9
9.8*
-
-
Psychische Störung
Schizophrenie
ECA
Affektive Störungen
Major Depression
Dysthymie
Angststörungen
Antisoziale
Pers’störung
ECA
NCS
*p < .05
Prädiktoren für delinquentes Verhalten bei
Schizophrenie –
erste Ergebnisse zur Delinquenz bei affektiven
Erkrankungen
Michael Soyka
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Ludwig-Maximilians-Universität, Nussbaumstraße 7, 80336 München
Hintergrund
-kontroverse Diskussionen zur Frage der Kriminalitäts-belastung
bei Schizophrenie/ affektiven Erkrankungen
- nach internationaler Studienlage Hinweise für erhöhtes Risiko
von Delinquenz bei Schizophrenie 1,2,3,4
-in letzten 3 Dekaden kaum deutsche Untersuchungen zu dieser
Thematik:
=>
DFG-gefördertes Forschungsprojekt zur
Delinquenz bei Schizophrenie u. affektiven
Erkrankungen 5,6
1. Haller et al., Nervenarzt (2001)
2. Walsh et al., Br J Psychiatr (2002)
3. Modestin et al., Br J Psychiatr (1995)
4. Mullen et al., Lancet (2000)
5. Soyka et al., Fortschr Neurlo Psychiatr (2002)
6. Soyka et al., Eur Arch Psych Clin Neurosci (2004)
Methodik
- Untersuchung psychopathologischer Symptome/
Syndrome mittels AMDP-Protokoll1
- Erfassung der (Gewalt-) Delinquenz durch Einsicht ins
Bundeszentralregister
1. Arbeitsgemeinschaft f. Methodik u. Dokumentation in der Psychiatrie,
Übersicht in Möller et al., In: Psychiatrie und Psychotherapie, Springer (2000)
Gewaltdelinquenz
Definition: Delinquentes Verhalten, was zur Verletzung der
körperlicher Integrität anderer führt
- Bedrohung
- (sexuelle) Nötigung
- Körperverletzung- Totschlag
- Mord
- Vergewaltigung
- Kindesmissbrauch
- Freiheitsberaubung
- Raub
- Ausübung tätlicher
- schwere räuberische - Gewalt mit Waffe
Erpressung
Methodik
- Häufigkeitsanalysen (deskriptive Statistiken)
- Faktoranalytische Untersuchung bestimmter Cluster1
- Mittelwertsvergleiche /log. Regression (Symptome/Syndrome)
1CLUSTER/
SYNDROME:
AMDP-SYMPTOME (1-201):
Vegetatives Syndrom:
28, 112, 117, 118, 119, 120, 122, 126, 129
Paranoid-halluz. Syndrom:
33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 48, 51, 51, 54, 56, 58
Depressives Syndrom:
20, 60, 62, 63, 64, 71, 73, 81, 89, 102, 103, 104, 106
Psychoorgan. Syndrom:
2, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 100
Zwanghaftes Syndrom:
30, 31, 32
Manisches Syndrom:
22, 66, 72, 82, 83, 88, 93
Apathisches Syndrom:
15, 16, 17, 18, 61, 79, 80, 92
Hostilitätssyndrom:
27, 67, 68, 94, 97, 98, 99
Negativ Syndrom:
10, 15, 16, 18, 24, 25, 60, 61, 76, 79, 80, 87, 92, 109
Untersuchungsgruppe Schizophrenie
Schizophrene Patienten n = 1662
Männer
Frauen
685 (41%)
(stationär von 1990-1995)
Probanden
1662
Durchschnittsalter
38 (17- 87, s=12,755)
Dauer des Aufenthaltes
54 Tage (1-518, s=44,1)
Straffällig nach Entlassung
169 (10,2%)
Straftaten insgesamt
595 nach Entlassung , davon 54 Gewaltdelikte
pro Straftäter
595/169=3,52 durchschnittliche Straftaten
pro Patient
595/1662=0,36 durchschnittliche Straftaten
Verfahren eingestellt
246 (41,3%) wegen Schuldunfähigkeit
120 (71%)
977 (59%)
49 (29%)
Ergebnisse: Straftatbeispiele (Schizophrenie)
Straftaten (Bsp.)
Anzahl (% aller)
Mann/Frau
- Diebstahl
97 (16,30)
58 (9,75)
41 (6,89)
03 (0,05)
10 (1,68)
12 (2,02)
17 (2,86)
12 (2,02)
19 (3,19)
18 (3,03)
01 (0,02)
01 (0,02)
01 (0,02)
01 (0,02)
01 (0,02)
05 (0,08)
01 (0,02)
24/06
16/07
12/03
02/01
07/01
08/02
08/03
10/02
14/00
09/02
01/00
01/00
00/01
01/00
01/00
02/00
01/00
- Betrug
- Sachbeschädigung
- Brandstiftung
- Bedrohung
- Nötigung
- fahrl. Körperverletzung
- Körperverletzung
- gefährl. Körperverletzung
- vorsätzl. Körperverletzung
- versuchter Totschlag
- fahrlässige Tötung
- Totschlag
- Mord
- Vergewaltigung
- Kindesmissbrauch
- sexuelle Nötigung
-
(SUMME Bsp.-Straftaten)
125/29 (Geschl.verh.)
Ergebnisse Symptomebene (Schizophrenie)
AMDP-Symptom (Bsp.)
N
mean
SD
p
23: Vorbeireden
169
1493
0,86
0,68
1,125
1,028
.047 *
169
1493
0,67
0,48
1,083
0,926
.026 *
169
1493
0,83
0,58
1,116
0,983
.005 *
169
1493
0,76
0,53
1,135
0,966
.013 *
169
1493
0,36
0,23
0,862
0,664
.063
169
1493
0,39
0,23
0,839
0,644
.015 *
98: Mangel an Kh.-einsicht
169
1493
1,20
1,01
1,266
1,219
99: Ablehnung d. Behandlung
169
1493
0,49
0,34
0,958
0,809
.050 *
169
1493
0,17
0,08
0,577
0,410
.044 *
67: dysphorisch
68: gereizt
82: antriebsgesteigert
93: soziale Umtriebigkeit
94: Aggressivität
200: süchtiges Verhalten
.049 *
t-test bei unabhängigen Stichproben: Testvariablen => AMDP-Symptome, Gruppenvariable => Anzahl straffälliger Patienten
N: Anzahl straffälliger Patienten nach Entlassung; mean: Mittelwert; SD: Standardabweichung; p: Signifikanzniveau
Ergebnisse Syndromebene (Schizophrenie)
Syndrom
N
mean
SD
p
Hostilitätssyndrom
169
1493
5,30
4,18
4,722
4,436
0,002*
Manisches Syndrom
169
1493
3,49
2,77
4,499
3,884
0,048*
169
1493
3,82
5,05
3,883
4,748
0,000*
169
1493
0,01
0,05
0,108
0,383
0,004*
Depressives Syndrom
Vegetatives Syndrom
- signifikant häufiger Delikte in Zukunft
- signifikant weniger Delikte in Zukunft
t-test bei unabhängigen Stichproben: Testvariablen => Cluster/Syndrome, Gruppenvariable => Anzahl straffälliger Patienten
N: Anzahl straffälliger Patienten nach Entlassung; mean: Mittelwert; SD: Standardabweichung; p: Signifikanzniveau
Die „t-test-Ergebnisse“ auf
Symptomebene und Syndromebene
bei Schizophrenie bestätigen sich in ersten
logistischen Regressionsanalysen
Untersuchungsgruppe affektive Erkrankungen
Affektive Patienten
n = 1577
Männer
Frauen
Probanden
1577
517 (33%)
1060 (67%)
Durchschnittsalter
53 (17- 91, s=16,3)
Dauer des Aufenthaltes
64 Tage (1-481, s=51,4)
Straffällig nach Entlassung 71 (4,5%)
47 (66%)
24 (34%)
Straftaten insgesamt
317 nach Entlassung, davon 49 Gewaltdelikte
pro Straftäter
317/71 = 4,46 durchschnittliche Straftaten
pro Patient
317/1577=0,20 durchschnittliche Straftaten
(stationär von 1990-1995)
Konklusion
=> >10% der „Schizophrenen“ nach Entlassung straffällig
=> <5% der „Affektiven“ nach Entlassung straffällig
=> Straftaten Schizophrenie M:W = ~4:1
=> Straftaten affektive Erkrankungen M:W = ~3:1
=> 0,36 Straftaten pro Schizophrener (~0,15 pro Bundesbürger)
=> 0,20 Straftaten pro Affektiver
=> bestimmte psychopathologische Merkmale/Cluster scheinen
späteres delinquentes Verhalten zu prädizieren
Zukünftige Projekte
=> Genaue Vergleichsanalysen von Delinquenz bei Schizophrenie mit
affektiven Erkrankungen1
=> Informatorischer Vergleich der Ergebnisse mit Erkenntnissen zur
Delinquenz in der Gesamtbevölkerung 2
=> Weitere Prädiktoranalysen mit der logistischen Regressionsanalyse
1. Böker, Häfner et al., Springer (1973).
2. Polizeiliche Kriminalstatistik, siehe www.bka.de
A national study of violent behavior in
persons with schizophrenia
Methodik
Unter Auswertung der CATIE-Studie (n=1.410)
Erfassung der Gewalttätigkeit über einen 6monatigen
Zeitraum
Einschlusskriterien
•
•
•
18 bis 65 Jahre alt
Diagnose Schizophrenie nach dem
SCID
Orale Einnahme möglich
Ausschlusskriterien
•
•
•
•
•
•
Schizoaffektive Störung
Mental retardierte Pat. oder andere
Beeinträch-tigung der kognitiven
Leistungsfähigkeit
Anamnese mit schwerwiegenden
Nebenwirkungen oder Therapieresistenz
Nur eine schizophrene Episode
Schwangerschaft/Stillzeit
Ernsthafte somatische
Erkrankung/Instabilität
Medikation
•
•
•
•
Identische Kapseln, je Patient 1 bis 4/d nach
Entscheidung des Studienarztes
Olanzapin 7,5 mg, Quetiapin 200mg (nach
Einschleichen mit 100mg über 4 Tage),
Risperidon 1,5 mg, Perphenazin 8 mg,
Ziprasidon 40 mg
Vor der Studie bestehende neuroleptische
Medikation durfte 4 Wochen überlappend
gegeben werden
Perphenazin nicht bei tardiven Dyskinesien
Mittlere Dosierung des Medikaments,
2 Monate
•
•
•
•
•
•
Olanzapin 21,0 mg/d
Perphenazin 21,5 mg/d
Quetiapin 566,3 mg/d
Risperidon 4,1 mg/d
Ziprasidon 121,9 mg/d
Dosen entsprechen der üblichen
klinischen Praxis ausser bei Olanzapin und
Quetiapin (30% höher)
Ergebnisse
• Keine wesentlichen demographischen Unter-schiede zwischen der
Patientengruppe, welche in die Studie eingeschlossen wurde und
welche die Testung nach 2 Monate abschloss
• Die Gruppe, welche die Testung nach 2 Monaten abschloss (817),
hatte niedrigere PANNS-Scores und höhere Dosierungen als die
Abbrecher(514)
• Zwischen der Gruppe, welche die Testung nach 2 Monaten
abschloss und der, welche nach 18 Mo-naten abschloss (303),
gab es keine demographi-schen Unterschiede
A national study of violent behavior in
persons with schizophrenia
Ergebnisse
Prävalenz jeder Art von Gewalttätigkeit 19.1%
3.6% mit „serious violent behavior“
Gewalttätigkeit bei schizophrenen Patienten
Dimensionen, die Rückfälle bei psychotischen Gewalttätern
wahrscheinlich machen:
(Sreenivasan, 1997)
• Unfähigkeit zur Realitätstestung
• Mangel an kognitiver Flexibilität
• Fehlen verinnerlichter Normenkontrolle
Gewalttätigkeit bei schizophrenen Patienten
Risikofaktoren für Gewaltdelinquenz bei Schizophrenen
(Literaturübersicht Nedopil 2001):
• Komorbidität mit Substanzmissbrauch (Lindquist & Allebeck 1990; Soyka et
al. 1993)
• Komorbidität mit Antisozialer Persönlichkeitsstörung (Rasmussen &
Levander 1996, Nedopil 1997)
• Systematisierter Wahn mit hoher Wahndynamik, welche die inneren Normen
und Kontrollen ausschalten; v.a. Verfolgungswahn, Eifersuchtswahn,
• Überzeugung, kontrolliert zu werden (Ichstörungen)
• threat/control-override (Stueve, 1997): Der Patient ist der Überzeugung,
1. dass sein Verstand von Kräften, die außerhalb seiner Kontrolle
liegen, dominiert wird
2. dass ihm fremde Gedanken aufgezwungen werden
3. dass andere Menschen ihm Schaden zufügen wollen
Aftercare Study (Hodgins et al. 2004)
Stichprobe unterteilt in drei Gruppen
§ Patienten der Allgemein-Psychiatrie AP
--> N= 74
§ Forensik-Patienten ohne vorherigen Aufenthalt
in der Allgemein-Psychiatrie
FP --> N= 35
§ Forensik-Patienten mit Vorbehandlungen
in der Allgemein-Psychiatrie
AP-FP --> N= 123
Aftercare Study (Hodgins et al. 2004)
Übereinstimmungen und Unterschiede
§ Es gibt keine Unterschiede zwischen aus der Forensik und der AllgemeinPsychiatrie entlassenen Patienten bezüglich
§ familiärer Vorgeschichte
§ Vorgeschichte im Erwachsenenalter
§ psychiatrischer Vorgeschichte
§ Es gibt klare aber triviale Unterschiede bei allen Maßen von Delinquenz
§ In der Kindheitsvorgeschichte fallen spätere Forensikpatienten lediglich
durch etwas häufigere Auffälligkeiten ’auf der Straße‘ auf, die in der Regel
Straftaten in strafunmündigem Alter darstellen
Aftercare Study (Hodgins et al. 2004) Logistische
Regression
• Prädiktoren
Merkmale, die bei Erstaufnahme vorlagen und die in der univariaten Analyse
kriminell/nicht kriminell mit p=.25 oder weniger unterschieden
•
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
OR= 6.0 (95% CI 1.92-19.04)
•
Alkoholabusus/-abhängigkeit
OR= 4.1 (95% CI 1.52-10.82)
•
Institutionalisiert vor 18. Geburtstag
OR= 2.9 (95% CI 1.05-10,84)
• Overall likelyhood ratio: 35,38 (p<.001).
Die Hinzunahme weiterer Variablen verbesserte das Modell nicht.
Charakteristika von Täter und Tatsituation bei schizophrenen
Gewalttätern
(Steury, 1995)
• Opfer aus dem Nahbereich
• Gewalt nach belanglosem Streit
• Fehlen eines offenkundigen Motivs
• Kurze, unvorbereitete Tathandlung
• Übermaß an Gewalt
• Häufiger tödlicher Ausgang
Early starters
(Hodgins 1998, 2000)
Genetisch bedingte Vulnerabilität für antisoziales Verhalten
•
Unfähigkeit, aus Erfahrung zu lernen und Regeln einzuhalten
•
Vulnerabilität für Alkohol- und Drogenmissbrauch
(Cravingverhalten)
Perinatale Schädigungen
•
Krankheiten während der Schwangerschaft
•
Alkoholmissbrauch der Mutter während der Schwangerschaft
•
Nikotinmissbrauch der Mutter während der Schwangerschaft
•
Geburtskomplikationen
Auffälligkeiten während der Kindheit
•
Verhaltensstörungen <Conduct disorder>
•
Früher Zugang zu Suchtmitteln
•
Schlechte Schulleistungen
•
Verhaltensprobleme in der Schulzeit
Antisoziales Verhalten in der Adoleszenz
•
Merkmale der antisozialen Persönlichkeitsstörung
•
Substanzmissbrauch (Typ 2 Alkoholiker nach Cloninger)
Verbindung zwischen Psychose und Gewalt (nach Hiday
1997 u. 2006)
Belastende Ereignisse
Soziale Stressoren
Dissozialität
Armut
Viktimisierung
Gewaltopfer
Mißtrauen
Argwohn
Bizarre oder für
Außenstehende lästige
Symptomatik
Psychose
Wahnhafte Bedrohung,
Psychotische Befehle,
imperative Stimmen,
Gedankeneingebung,
Gedankenkontrolle
Substanzmissbrauch/abhängigkeit
Spannungsgeladene Situationen
Gewalt
Aggressionen bei schizophrenen Patienten in ambulanter
Nachbetreuung
S. Hodgins, U.L. Hicoke, R. Freese 2003:
Zeitraum
Monate
Häufigkeit von Aggressionen nach Entlassung
in ambulante Nachbetreuung (n =118)
alle Patienten
Klinik
Maßregelvollzug
0 bis 6
7,6
8,1
6,6
7 bis 12
9,8
7,1
6,4
Aftercare Study (Hodgins et al. 2004)
Gewalthandlungen nach Entlassung
•
•
•
•
•
Aggressives Verhalten innerhalb von Jahren nach Entlassung
Kriterium: Mindestens eine Gewalthandlung gegen eine andere Person:
AP
32.9%
AP-FP: 16.3 %
FP:
20.0 %
X2 (2, 202) = 6.91, p = .032
Aftercare Study (Hodgins et al. 2004)
Ergebnisse der Behandlung
§ PANSS positive score ***
§ AP (18.8) > FP (10.9), AP-FP (12.4)
§ Hamilton ***
§ AP (7.8) > FP (4.4), AP-FP (5.1)
§ HCR-20: C-score **
§ AP (4.6) > FP (3.1), AP-FP (2.2)
§ TCO ein oder mehr Symptome ***
§ AP (62%) > AP-FP (31%) > FP (6%)
§ alle TCO Symptome ***
§ AP (17%) > FP (2%), AP-FP (7%)
Aftercare Study (Hodgins et al. 2004) Schlussfolgerungen
• Die Patienten, die später potentiell in die forensische Psychiatrie kommen,
sind relativ frühzeitig identifizierbar
• Die Allgemeinpsychiatrie entlässt viele ihrer Patienten heute in einem sehr
kranken Zustand und mit etlichen Risikomerkmalen für Gewalt
• Eine adäquates Risikomanagement ist gerade in der Nachsorge bei diesen
Patienten wichtig und erfolgreich
Wenn dieses Risikomanagement nicht erfolgt, besteht dass Gefahr es
zu Zwischenfällen kommt, die
1. Eine Gefährdung anderer (u.a. Personal) nach sich ziehen
2. Aus klinischen Patienten forensische Patienten werden lässt
Rückfallraten bei verschiedenen psychischen Störungen
CORNELIS STADTLAND, MATTHIAS EID, CAROLINE KRÖNER, ANDREA KARLETTA, DANIELA NYGAARD, NIKOLAUS KLEINDIENST, NORBERT
NEDOPIL
Diagnose
Zahl der
Probanden
Organische Psychose
14
Substanzmissbrauch
62
Schizophrenie
25
Affektive Störung
16
Anpassungsstörung
7
Persönlichkeitsstörung
32
Persönlichkeitsstörung und
Substanzmissbrauch
17
Intellektuelle Behinderung
7
ADHD
3
Keine Diagnose
79
Summe
262
Rückfallraten bei verschiedenen psychischen Störungen
CORNELIS STADTLAND, MATTHIAS EID, CAROLINE KRÖNER, ANDREA KARLETTA, DANIELA NYGAARD, NIKOLAUS KLEINDIENST, NORBERT
NEDOPIL
Diagnose
Zahl der
Probanden
Alle Rückfälle
N
%
Organische Psychose
14
6
42,9
Substanzmissbrauch
62
27
43,5
Schizophrenie
25
10
40,0
Affektive Störung
16
4
25,0
Anpassungsstörung
7
3
42,9
Persönlichkeitsstörung
32
16
50,0
Persönlichkeitsstörung u.
Substanzmissbrauch
17
9
52,9
Intellektuelle Behind.
7
2
28,6
ADHD
3
2
66,7
Keine Diagnose
79
22
27,8
Summe
262
103
39,3
Rückfallraten bei verschiedenen psychischen Störungen
CORNELIS STADTLAND, MATTHIAS EID, CAROLINE KRÖNER, ANDREA KARLETTA, DANIELA NYGAARD, NIKOLAUS KLEINDIENST, NORBERT
NEDOPIL
Diagnose
Zahl der
Probanden
Alle Rückfälle
Gewalttätige
Rückfälle
N
%
N
%
Organische Psychose
14
6
42,9
4
28,6
Substanzmissbrauch
62
27
43,5
5
8,1
Schizophrenie
25
10
40,0
1
4
Affektive Störung
16
4
25,0
1
6,2
Anpassungsstörung
7
3
42,9
1
14,3
Persönlichkeitsstörung
32
16
50,0
8
25
Persönlichkeitsstörung u.
Substanzmissbrauch
17
9
52,9
3
17,6
Intellektuelle Behind.
7
2
28,6
0
0
ADHD
3
2
66,7
2
66,7
Keine Diagnose
79
22
27,8
7
8,9
Summe
262
103
39,3
32
12,2
Rückfallraten bei verschiedenen psychischen Störungen
CORNELIS STADTLAND, MATTHIAS EID, CAROLINE KRÖNER, ANDREA KARLETTA, DANIELA NYGAARD, NIKOLAUS KLEINDIENST, NORBERT
NEDOPIL
Diagnose
Zahl der
Probanden
Gewalttätige
Rückfälle
Alle Rückfälle
N
%
RR
N
%
RR
Organische Psychose
14
6
42,9
1,09
4
28,6
2,3
Substanzmissbrauch
62
27
43,5
1,11
5
8,1
0,65
Schizophrenie
25
10
40,0
1,02
1
4
0,33
Affektive Störung
16
4
25,0
0,64
1
6,2
0,5
Anpassungsstörung
7
3
42,9
1,09
1
14,3
1,17
Persönlichkeitsstörung
32
16
50,0
1,27
8
25
2,05
Persönlichkeitsstörung u.
Substanzmissbrauch
17
9
52,9
1,35
3
17,6
1,44
Intellektuelle Behind.
7
2
28,6
0,73
0
0
0
ADHD
3
2
66,7
1,70
2
66,7
5,46
Keine Diagnose
79
22
27,8
0,71
7
8,9
0,73
Summe
262
103
39,3
1
32
12,2
1
Gewalttätigkeit bei psychotisch Kranken
Schlussfolgerungen:
1.
Psychotisch Kranke sind nur ein kleiner Teil der Gesamtbevölkerung
und ein kleiner Teil der Gewalttäter.
è Das Risiko eines Menschen, von einem Psychotiker verletzt zu
werden, ist sehr viel niedriger als jenes, von einem
Gesunden
attackiert zu werden.
2. Der Psychiater darf das Gewaltrisiko psychotisch Kranker (und anderer
Patienten) nicht übersehen
3. Psychotisch Kranke können i.d.R. gut behandelt werden. Ihr
Gewaltrisiko ist relativ gut zu kontrollieren
è Die Delinquenzrate – insbesondere die Rate aggressiver
Handlungen – hängt nicht allein von der Krankheit sondern auch
vom Betreuungssystem ab. Je besser die Versorgung und Betreuung
desto geringer ist das Risiko von Gewalt und Delinquenz
Dabei sind auch andere Risikofaktoren zu berücksichtigen als die
psychotische Symptomatik allein.
Genetik
• Biologische Grundlagen und aggressives
Verhalten bei Schizophrenie
• Keine GWAS-Studien verfügbar
Genetik
• Kandidaten-Gene
Catechol-O-Methyltransferase (COMT)
- Val158Met Polymorphismus
-Ala72Ser Polymosphismus
Mao-A
Mao-B
Serotonin B-Rezeptor
Tryptophan-Hedroxylase 1
Biologische Grundlagen aggressiven
Verhaltens
• Neuro-Kognition:
Mehr neurokognitive Defizite bei aggressiven
Schizophrenen?
Vermehrt Neurological soft signs?
Neuroimaging (1)
• Übersicht von Hoptman et al (2011)
Frontal und temporale Auffälligkeiten relativ
konsistent bei aggressiven Schizophrenen
Neuroimaging (2)
• MRI-Studien
- Gehirn- und Hippocampus-Volumen reduziert
- Gestörte Konnektivität, vor allem zwischen
orbitofrontalem Cortex und Amygdala
- Negative Korrelation von Aggressivität und
reduziertem orbitofrontaler grauer Hirnsubstanz
Neuroimaging (3)
• PET/SPECT
- Reduzierte Glukosemetabolisierung im inferioren
und anterioren und temporalen Cortex bds. (nicht
präfrontal)
- Defizite im orbitofrontalen Cortex, assoziiert mit
Störung der exekutiven Funktionen
Neuroimaging (4)
• Funktionelles MRI
- Minderaktivierung in der rechten inferioren und
parietalen Region
- Frontale bilaterale und rechtsseitig inferiore
parietale Aktivität reduziert
- Geringere Aktivierung der frontalen basalen
Cortices
Sind psychisch Kranke gefährlich? Mythen und
Fakten
„Am folgenden Tag kam ein böser Geist über Saul. So dass er außer sich
geriet im Hause; David aber spielte die Laute, wie er jeden Tag zu tun
pflegte, und Saul hielt den Speer in der Hand. Und Saul zückte den Speer,
indem er dachte: Ich will David an die Wand spießen. David aber wich ihm
zweimal aus. Und Saul fürchtete sich vor David; denn der Herr war mit ihm,
von Saul war er jedoch gewichen.“
(Samuel 1. Buch 18: 10-12)
A national study of violent behavior in
persons with schizophrenia
Prädiktoren gewaltätigen Verhaltens
„Positive“ psychotische Symptome, speziell
Verfolgungsgedanken
„Negativ“-Symptome (sozialer Rückzug): geringeres
Gewaltrisiko
„Minor violence“ auch verbunden mit
Substanzmissbrauch, interpersonellen und sozialen
Variablen
A national study of violent behavior in
persons with schizophrenia
Serious violence:
Assoziiert mit psychotischen und depressiven
Symptomen, Verhaltensstörungen in der Kindheit und
eigene Traumatisierungen
Forschungsaufgaben der forensischen
Psychiatrie
•
•
•
•
Risk Assessment
Epidemiologie von Gewalt
Therapiestudien
Unterschiede/ Typologie von Gewalttätern
Van Marle und van der Kroft, Curl Opinion Psychiatry, 2007
Gewalttätigkeit bei psychotisch Kranken
Schlussfolgerungen:
Dabei sind auch andere Risikofaktoren zu berücksichtigen als die
psychotische Symptomatik allein:
•
Komorbidität mit Substanzmissbrauch
•
Komorbidität mit dissozialer Persönlichkeitsstörung
•
Delinquenz vor Erkrankungsbeginn (Polizeikontakte)
•
Hostilität
•
TCO-Symptomatik
•
Suizidalität
•
Unzureichende Nachsorge
è
Bei besserer Berücksichtigung und Behandlung dieser
Risikofaktoren kann bei einem Teil psychotischer Patienten
verhindert werden, dass sie zu forensischen Patienten werden
Quelle
• http://www.akademie-seelischegesundheit.lvr.de/lvr_sicherheit
immrv.pdf