Gastrointestinale Nebenwirkungen der COX

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Gastrointestinale Nebenwirkungen der COX-2 Hemmer verglichen mit NSAIDs
Frage:
Sind Patienten mit einem peptischen Ulkus oder einer Hämatemesis häufiger mit nicht-steroidalen Antirheumatika
oder selektiven Cox-2 Inhibitoren behandelt worden?
Hintergrund:
Die Wirkung der klassischen nicht-steroidalen Antirheumatika scheint mit den selektiven Cox-2 Hemmer vergleichbar
zu sein. Als Vorteil der selektiven Cyclooxygenase-2 Hemmer gegenüber den klassischen NSAIDs wird die Reduktion
von gastrointestinalen Nebenwirkungen propagiert. Deshalb werden zur üblichen Behandlung entweder
konventionelle Nicht-steroidale Antirheumatika mit zusätzlichen Schleimhautprotektiva (Misoprostol) oder ein Cox-2
Hemmer alleine verschrieben. Die vorhandene Evidenz bezüglich dem Nebenwirkungsprofile der Cox-2 Hemmer ist
jedoch vor allem für die längerfristige Therapie beschränkt. In dieser Studie wurden deshalb Patientendaten aus
umfassenden elektronischen Datenbanken analysiert, um Aufschluss über die Häufigkeit von gastrointestinalen
Nebenwirkungen aufgrund von NSAIDs im Vergleich zu Cox-2 Inhibitoren zu geben.
Cases:
Aus einer umfassenden elektronischen Datenbank (QRESEARCH) mit Patientendaten aus 468 Arztpraxen von
August 2000 bis Juli 2005 wurden die Cases identifiziert:
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Patienten mit erstmals auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen (Ulkus, Magenblutungen)
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Patienten im Alter von über 25 Jahren
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Patienten mit einer 3-jährigen Anamnese
Kontrollen:
Für jeden Patienten mit gastrointestinalen Nebenwirkungen wurden 10 entsprechende Kontrollen ausgewählt:
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Kontrollen war im Alter, Geschlecht und dem Zeitpunkt der Behandlung in der Praxis mit den Cases
vergleichbar
Studiendesign und Methode:
„Nested” Fall-Kontroll-Studie, d.h. dass die Fälle und Kontrollen aus der gleichen Kohorte von Patienten identifiziert
wurden.
Studienort:
Nottingham, England
Outcome:
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Primärer Outcome: Rate der Verschreibung von NSAIDs unter den Patienten, die ein peptisches Ulkus oder
eine Hämatemesis entwickelten
Sekundärer Outcome: Positive Wirkung durch den Zusatz eines Schleimhautprotektiva wie Misoprostol
Resultat:
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9407 Patienten mit gastrointestinalen Nebenwirkungen und Medikamentendaten über die letzten 3 Jahre
konnten als „Cases“ identifiziert werden. Entsprechend wurden 88’867 passende Kontrollen ausgewählt.
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Den Patienten mit gastrointestinalen Nebenwirkungen wurden häufiger NSAIDs verabreicht im Vergleich zu
den Kontrollen (45% gegenüber 33%). Vergleichbare Zahlen wurden für die Cox-2 Inhibitoren gefunden (10%
gegenüber 6%)
Für Naproxen und Diclofenac verdoppelte sich das Ulkus- und Blutungsrisiko. Doch auch für Rofecoxib wurde
das Risiko um 50% erhöht. Die Erhöhung des Risikos war am geringsten für Celecoxib, doch sind diese
Zahlen aufgrund der wenigen Patienten nicht eindeutig zu interpretieren.
Bei den Cases waren häufiger Patienten dabei, die übergewichtig waren, rauchten oder andere
Komorbiditäten hatten (Hypertonie, Diabetes, Ischämie, Arthritis). Doch auch wenn für solche Kofaktoren
statistisch korrigiert wurde, so war das Risiko für Ulkus und Magenblutungen bei allen Patienten signifikant
erhöht, die schon vor Einschluss der Studie mit dem entsprechenden NSAID oder Cox-2 Inhibitor behandelt
wurden.
Patienten, die zusätzlich ein Schleimhautprotektivum wie Misoprostol verschrieben bekamen, hatten kein
erhöhtes Ulkus- und Blutungsrisiko. Dies galt sowohl für die NSAIDs wie auch für die Cox-2 Inhibitoren. Als
einzige Ausnahme wurde bei der Behandlung mit Diclofenac immer noch ein um 50% erhöhtes Risiko
beobachtet.
Kommentar:
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Die Studie zeigte, dass das Risiko für Ulkus und Magenblutungen sowohl bei NSAIDs als auch bei Cox-2
Inhibitoren erhöht ist. Diese Fall-Kontroll-Studie liefert folglich keine eindeutige Evidenz, dass das
gastrointestinale Risiko von Cox-2 Inhibitoren gegenüber den NSAIDs reduziert ist.
Interessant war, dass die zusätzliche Behandlung mit Schleimprotektiva sowohl bei NSAIDs (ausser bei
Diclofenac) als auch bei Cox-2 Inhibitoren mit einer signifikanten Reduktion des Blutungs- und Ulkusrisiko
assoziiert war.
Insgesamt müssen die Resultate dieser Studie aber mit Vorsicht interpretiert werden, da dieses Studiendesign
für systematische Fehler sehr anfällig ist. Zum Beispiel ist es möglich, dass Patienten mit erhöhtem Risiko für
Magenblutungen eher mit den Cox-2 Inhibitoren behandelt werden sind als mit NSAIDs. Obwohl die Autoren
versucht haben solche Fehlerquellen zu berücksichtigen, kann nicht garantiert werden, dass dies auch
gelungen ist.
Literatur:
Hippisley-Cox J., Risk of gastrointestinal outcomes in patients taking dyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional
non-steroidal anti-inflammatory drugs:population based nested case-control analysis, BMJ, 2005, 331:1310-1312
Verfasser:
Madlaina Scharplatz