Entwicklung der Forensischen Ambulanzen in Deutschland
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Entwicklung der Forensischen Ambulanzen in Deutschland Dr. Gernot Hahn … a long way … 1987 Berlin: Forensisch-psychiatrische Fachambulanz 1988 Forensisch-Psychiatrische Ambulanz Gießen 1990-1993 Bundesministerium für Gesundheit: „Modellverbund ambulante psychiatrische und psychotherapeutische/psychosomatische Versorgung der Bevölkerung – Schwerpunkt Forensik“(Hannover/Moringen, Lippstadt, Düren und Gießen) 1994 Forensische Nachsorgeambulanz Erlangen 1995 - 2011 Arbeitsgemeinschaft Forensische Nachsorge (Freese) 2000 Modellprojekt: „Ambulante Sicherungsnachsorge Bayern - 1“ Bayreuth, Erlangen, Haar 2007 Reform der Führungsaufsicht (Forensische Ambulanzen) Seit 2009 Nachsorgetagung“Stichtagserhebung „Forensische Nachsorgeambulanzen in Deutschland“ (Hahn & Wörthmüller) 2011 - xxx „Forensische Nachsorgetagung (Gießen, Kassel, …) 2012-2013 Arbeitskreis Qualitätskriterien und –parameter forensisch-psychiatrischer Nachsorge (Freese) Forensische Nachsorge in Deutschland - heute 63er-Kliniken mit Ambulanz: 19 64er-Kliniken mit Ambulanz: 13 63er/64er-Kliniken mit Ambulanz: 33 Gesamt: 65 ca. 4000/4500 Patienten Stichtagserhebung „Forensische Ambulanzen in Deutschland“ Jährliche Datenerhebung zum 15.04. Zentrale Datenauswertung (Hahn & Wörthmüller) Beteiligung: zuletzt 20 Ambulanzen Umfang: Gesamtauswertung und klinikbezogene Datenanalyse Patientenzahlen: 2012 N = 1108 Einzige Gesamterfassung zur Patienten- und Versorgungsstruktur & Effizienz Stichtagserhebung 2009-2012 Geschlechterverteilung (§ 63 StGB) 10 9,5 9,6 9,8 9,8 9 Reihe1 8,5 8,4 8 7,5 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Dauer der stationären Unterbringung (§ 63 StGB) 88 86,9 86 84 82 Reihe1 80 78 79,2 78,4 78,7 76 74 2009 2010 2011 2012 Deliktgruppen (§ 63 StGB) 15,1 Körpe rverletzung 30 40 Sexualdelikte 50 Tötungs delikte 10,8 20 10,5 11,8 10 14,7 0 18,8 26,1 2009 17,5 19,3 24,1 2010 17,5 16,8 22,6 2011 13,1 19,9 31,4 2012 60 Gem ein gef. 70 80 Diagnosegruppen (§ 63 StGB) 60 50 40 30 20 10 0 2009 2010 2011 2012 F 20 54 49,3 58,5 57,9 F 60 22,7 24,9 23,7 21,9 3D-Säule 3 Stichtagserhebung 2009-2012 StGB 67b-Fälle (§ 63 StGB) 8 7,1 7 6 5,6 5 4 3 4,7 Reihe1 3,4 2 1 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Dauer der Forensischen Nachsorge (§ 63 StGB) 35 31 30 27 25 20,3 20 Reihe1 15 10 5 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Patienten mit Migrationshintergrund (§ 63 StGB) 25 20 19,5 15 21,1 14,6 Reihe1 10 5 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Vorangehende Unterbringung im MRV nach § 63 StGB: Widerrufsfälle nach § 67g StGB 11 10,5 10 10,4 10 9,8 9,5 Reihe1 9 9 8,5 8 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Wohnform „Eigene Wohnung“ (§ 63 StGB) 60 50 40 52,4 45,1 43 48 30 Reihe1 20 10 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Wohnform „Wohnheim“ (§ 63 StGB) 60 50 48,4 49,1 40 34,6 30 37,9 Reihe1 20 10 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Einbindung in polizeiliche Ländermaßnahmen (§ 63 StGB) 8 7 6,8 6 5 4 3 2 Reihe1 2,9 2,4 1,4 1 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Gesetzliche Betreuung (§ 63 StGB) 52,5 52 51,5 51 50,5 50 49,5 49 48,5 48 52,2 50,5 49,8 2009 Reihe1 49,5 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Häufigkeit der ambulanten Einzelkontakte (§ 63 StGB 40,6 35,4 32,3 27,4 12,9 11,4 2,4 5,6 0 31,8 42,6 14tägig wöchentl. 45 38,2 monatl. 20 40 60 80 2009 2010 100 2011 120 2012 140 160 180 Stichtagserhebung 2009-2012 Ambulante Gruppenangebote (§ 63 StGB) 12 10,2 10 8 10,2 7,9 6 Reihe1 4 2 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Durchführung von Fallkonferenzen (§ 63 StGB) 90 88 86 84 82 80 78 76 74 72 88,6 77,8 2009 88 Reihe1 79 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Integration in Arbeitsplatz (§ 63 StGB) 35 30 26,2 25 20 20,6 15 29 18 Reihe1 10 5 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Rentenbezug (§ 63 StGB) 40 35 30 25 25,2 28,6 31,3 33,8 20 Reihe1 15 10 5 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Bezug von Sozialleistungen (§ 63 StGB) 80 70 68,8 60 57,7 50,5 50 57,4 40 Reihe1 30 20 10 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Wohnsituation: „Alleine“ (§ 63 StGB) 46 44 44,3 43,7 43,7 42 40 Reihe1 38 37,6 36 34 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Erneute Straffälligkeit (§ 63 StGB) 7 6 6,3 5,5 5 4,7 4 3,75 Reihe1 3 2 1 0 2009 2010 2011 2012 Stichtagserhebung 2009-2012 Stationäre Krisenintervention § 67h StGB ( 63 StGB) 25 20 19,4 17,2 15 14,9 12,2 10 Reihe1 5 0 2009 2010 2011 2012 Patientenstruktur in der Forensischen Ambulanz Höherer weiblicher Anteil Geringe Rückfallrate Erhebliche Strafrechtliche Vorbelastung Erhebliche Anlassdelinquenz Krisenanfälligkeit FPA Geringe gesellschaftliche Teilhabe Unzureichende Soziale Integration Multimorbidität Sehr hohe Unterbringungsdauer Chronizität der Störung + Delinquenz Forensische Nachsorgeambulanzen Entwicklung Arbeitsstruktur und Standards Forschung Finanzierung Vernetzung Entwicklung: Arbeitsstruktur und Standards • Strukturqualität: – – – – – • Facharztstandard/Personalausstattung Vernetzung (Straffälligenhilfe, Sozialpsychiatrie) Dokumentation Kriminalitätsbelastung (Kennzahlen) „Instituional Burden of Relapse“ Erreichbarkeit/Regionalbezug (Notfall-/Rufbereitschaft) Prozessqualität – Behandlungsplanung/Instrumente – Behandlungsintensität & Differenziertes Behandlungsangebot – Leitlinienorientierte Threapieverfahren • Ergebnisqualität: – Erneute Delinquenz (während FA, nach FA?) – Quality of Life – 67h/67g- Fälle Entwicklung: Finanzierung Uneinheitliche Finanzierungsgrundlagen: 7,45 EUR/Tag – 35,- EUR/Tag Bayern: 510,- EUR pauschal/Behandlungsmonat (seit Einführung Januar 2009) + Anschubfinanzierung Uneinheitliche Abrechnungspraxis Krankenkassen Kostensteigerung nicht kompensiert: 2 Tariferhöhungen, Kraftstoff- und Energiepreise Zunahme der Fallzahlen (N ~ 4500 bundesweit) Entwicklung: Vernetzung Wegfall des bundesweiten AK „Forensische Nachsorge“ Fachtagungen, regelmäßiger Austausch? Next: 3. Forensische Nachsorgetagung 25./26.04.2013 Kassel Regionale Vernetzungsprojekte (z. B. Jahrestagung Irsee, FPIA-Netzwerk im süd-westdeutschen Raum - RPF) Vernetzung Forensische Nachsorge und Sozialpsychiatrischer Versorgungsbereich (DGSP-Projekt) AK „Qualitätsparameter“ (next: 01.02.2013 – Kassel) Vernetzung Forensische Nachsorge – Straffälligenhilfe? Entwicklung: Forschung Forensische Nachsorge Patientenstruktur -Kriminalitätsbelastung -Diagnoseverteilung -Migration -Genderaspekte -Frühstarter -„Olders“ Versorgungsstruktur -Behandlungsparameter und -Behandlungseffekte -Krisenintervention „Nachsorge ohne Vorsorge“ (§ 67b StGB) Eingliederungseffekte Quality of Life Rückfalldelinquenz Sektoreneffekte • Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Krisenintervention in der forensisch-ambulanten Nachsorge Dr. Gernot Hahn Irsee 23.01.2013 Feldbezug – Welche Krisen weißen meine Probanden auf? • Bilden Sie Gesprächspaare. Berichten Sie abwechselnd jeweils 10 Minuten, welche Krisen Ihre Probanden in der Praxis aufweisen und wie oft das vorkommt. Dokumentieren Sie die Ergebnisse einzeln auf Karten und vergleichen Sie die beiden Berichte (Ähnlichkeiten, Überschneidungen, Unterschiede). Präsentieren Sie die Ergebnisse im Plenum. Krise: Gefahr-WendepunktChance • Das chinesisches Schriftzeichen für Krise: „Gefahr und Gelegenheit“ • Weiji: 危机 • Im Chinesischen werden abstrakte Begriffe oft aus zwei elementaren Wörtern (und damit Schriftzeichen) zusammengesetzt. So auch in diesem Fall: Krise wird mit weiji 危机 übersetzt, Chance mit jihui 机会 . Beiden gemeinsam ist also das Zeichen ji 机 • Das griechische Wort bezeichnet nicht eine hoffnungslose Situation, sondern den Höhe- oder Wendepunkt einer gefährlichen Situation In der Medizin bezeichnet Krise das Stadium einer Infektion, in der das Fieber schon wieder im Sinken begriffen ist. • • krisis Krise als Gefahr, Chance und Wendepunkt bezeichnet mehrere Aspekte, die eng beieinander liegen. Welches Moment stärker ist oder wird, hängt immer auch von den Reaktionen auf ein kritisches Ereignis oder in einem krisenhaften Prozess ab. Was sind Krisen? 3 Krisendefinitionen • • Klassische Duden: „gr.: krisis, lat.: crisis, Entscheidung, entscheidende Wendung, als Terminus der medizinischen Fachsprache zur Bezeichnung des Höhe- und Wendepunktes einer Krankheit….. Im 18. Jh. Beginnt Gebrauch des Wortes im Sinne von entscheidende, schwierige Situation. • § 67h StGB: Befristete Wiederinvollzugsetzung; Krisenintervention • (1) Während der Dauer der Führungsaufsicht kann das Gericht die ausgesetzte Unterbringung nach § 63 oder § 64 für eine Dauer von höchstens drei Monaten wieder in Vollzug setzen, wenn eine akute Verschlechterung des Zustands der aus der Unterbringung entlassenen Person oder ein Rückfall in ihr Suchtverhalten eingetreten ist und die Maßnahme erforderlich ist, um einen Widerruf nach § 67g zu vermeiden. Unter den Voraussetzungen des Satzes 1 kann es die Maßnahme erneut anordnen oder ihre Dauer verlängern; die Dauer der Maßnahme darf insgesamt sechs Monate nicht überschreiten. § 67g Abs. 4 gilt entsprechend. (2) Das Gericht hebt die Maßnahme vor Ablauf der nach Absatz 1 gesetzten Frist auf, wenn ihr Zweck erreicht ist. • Was sind Krisen? 4 Stichtagserhebung 2009-2012 Stationäre Krisenintervention § 67h StGB ( 63 StGB) 25 20 19,4 17,2 15 14,9 12,2 10 Reihe1 5 0 2009 2010 2011 2012 Krisendefinitionen • (Hahn 2011): Krise als das Auftreten von Aufgaben und Belastungen, die mit den zur Verfügung stehenden internalen und externalen Ressourcen nicht bewältigt werden können und deren Intensität als so stark wahrgenommen wird, dass die Erschließung neuer Ressourcen als nicht aussichtsreich erlebt wird, wodurch deren Lösung im Ergebnis als völlig offen eingeschätzt wird. Das Erleben der Krise kann mit psychischen, physischen oder sozialen Beeinträchtigungsgefühlen oder tatsächlichen Beeinträchtigungen einhergehen. Krisenzustände können kurzfristig auftretende Ereignisse, mittelfristig angelegte Phänomene der Entwicklung, oder langfristig-chronisch verlaufende Episoden darstellen. Durch den Eintritt der Krise kann das Verhaltensrepertoire stark eingeschränkt sein, oder es kann zu ungewöhnlichen, unangemessenen Verhaltensweisen kommen. Personenbezogene Krisenkonzeption (Lazarus/Ebert/Bosshard 1999) Menschlicher Organismus Gleichgewicht Stressereignis Gleichgewichtsstörung Vorhandensein von Gleichgewichtsfaktoren + Realistische Wahrnehmung + Adäquate Hilfen + Adäquate Verhaltensmuster bewirken Lösung des Problems Wiedergewinnung des Gleichgewichts Keine Krise Fehlen von Gleichgewichtsfaktoren + Gestörte Wahrnehmung + Keine adqäuaten Hilfen + Keine adäquaten Verhaltensmuster bewirken Keine Problemlösung Anhalten der Gleichgewichtsstörung Krise Krisenaspekte Vier Aspekte der Krise (nach Cullberg 1978) • das auslösende Ereignis • die psychologische Bedeutung • der Verlauf der Krise • der soziale Kontakt in der Krise Was sind Krisen? Krisenaspekte Auslösendes Ereignis Psychologische Bedeutung Soziale Kontakte In der Krise Verlauf Der Krise Cullberg (1978) Krise und Krisenzuschreibung • • • • Selbst erkannte (und benannte) Krise Von außen beobachtete (und benannte) Krise Übereinstimmung der Krisendefinition Fehldiagnosen („Ich weiß, es schaut schlimm aus, mir geht es aber eigentlich noch recht gut…“) • Forensische Ambulanz: „Mir darf keine Krise entgehen. Ich darf nichts falsch machen. Es darf nichts passieren.“ „Die Probanden verschweigen mir wesentliche Dinge.“ „Ich muss höllisch aufpassen.“ • Spezifische Kommunikation und Beziehungsgestaltung Was sind Krisen? Psychische Aspekte 4 Grundbedürfnisse (zur Erreichung psychischer Stabilität) Bindung Lustgewinn und Unlustvermeidung Orientierung und Kontrolle Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz Grawe (2000) Psychische Aspekte Erlernte Hilflosigkeit • • (Seligmann, 1979): Erlernte Hilflosigkeit bezeichnet das Phänomen, dass Menschen infolge von Erfahrungen der Hilf- oder Machtlosigkeit ihr Verhaltensrepertoire dahingehend einengen, dass sie als unangenehm erlebte Zustände nicht mehr abstellen, obwohl sie es (von außen betrachtet) könnten. Das eigene Verhalten, die eigenen Möglichkeiten werden als irrelevant eingeschätzt. Sozialer Kontext: Umgebungen, in denen Personen Ereignisse erleben, bei denen sie sich hilflos fühlen oder tatsächlich hilflos sind: • • • • • • • • Wiederholtes Versagen Mobbing Behinderung miterlebte Todesfälle Gefängnis Krieg Obdachlosigkeit Hunger(snot) Psychische Aspekt Krisenwahrnehmung – Kognitive Verzerrung • Persönliches Problem: Menschen in Krisen sehen eher sich selbst als Problem und nicht die äußeren Faktoren. • Generalisierung 1: Menschen in Krisen fixieren sich auf das aktuelle Problem, sie sehen das Problem als allgegenwärtig und nicht auf bestimmte Situationen begrenzt. • Generalisierung 2: Sie sehen das Problem als unveränderlich und nicht als vorübergehend • Reduktion der Wahrnehmung, Tunnelblick • Regression Statische Protektivfaktoren Erwachsenenalter – Personale Faktoren • • • • • • • • • • • • • Introspektionsfähigkeit Verbalisationsfähigkeit Intelligenz Positive Bildungserfahrungen Akzeptanz ungünstiger (Früh)Sozialisation ohne negative Aspekte zu negieren SOC-Gefühl von Verstehbarkeit (Erkennen komplexer sozialer Zusammenhänge) SOC-Gefühl von Handhabbarkeit Empathiefähigkeit Erfahrung der Selbstverwirklichung in nicht-delinquenten Aktivitäten Dauerhaft gute, stabile Beziehung zu mindestens einer primären Bezugsperson Fähigkeit intensive Beziehungen einzugehen/aufrechtzuerhalten (sicheres Bindungsverhalten) Emotionale Intelligenz (Wahrnehmung, Zuordnung, Verbalisation und Regulation von Gefühlen) Störungs-/Krankheitseinsicht Statische Protektivfaktoren Erwachsenenalter – Motivationale Faktoren • Hohe Bedeutung spiritueller Orientierung für die eigene Lebensführung i. S. günstiger moralischer Einstellung • SOC-Gefühl von Sinnhaftigkeit • Nachholen von Bildungsabschlüssen • Vielseitige Interessen und Engagement Dynamische Protektivfaktoren Externale Aspekte • Funktionierendes soziales Sicherungssystem • Verfügbarkeit externer, institutioneller Kontrollinstanzen + deren Akzeptanz + deren flexible Ausgestaltung • Soziale Integration durch Übernahme sozialer Funktionen • Soziale Unterstützung (dadurch Vermittlung emotionaler Verbundenheit) • Soziale Kontrolle (durch nicht-delinquente peers) Dynamische Protektivfaktoren Personale Aspekte • • • • • • • • • • • • Soziale Flexibilität/Anpassungsfähigkeit Geregelte, sichere Tagesstruktur Zufriedenheit mit Wohnsituation Günstige materielle Situation/sicheres Einkommen Fähigkeit zur Distanzierung von negativen Einflüssen Adaption relevanter Therapieergebnisse in echte Lebenssituation Hoffnungspotential/Optimismus ohne Verleugnung von Risikoaspekten/Vulnerabilität Fähigkeit externe Ressourcen zu nutzen Soziales Integrationsbedürfnis/Fähigkeit dieses umzusetzen Guter sozialer Status durch Tätigkeit/Beruf Fähigkeit zur Einhaltung sozialer Regeln Positive Bewertung aktueller Partnerschaft (in allen Qualitäten) Belastungsbewältigung als Protektivfaktor (Scheibelberger 2009) • Positiver Zusammenhang zwischen Bewältigungsstrategien (SVF 120), Resilienz (RS 25) und sozialer Unterstützung F-SozU) Einzelfaktoren: Soziales Unterstützungsbedürfnis Ablenkung/Ersatzbefriedigung Wahrnehmung der eig. Resilienz ( ~ Antonovsky) Emotionale Unterstützung Praktische Unterstützung Soziale Integration Wahrgenommene Soziale Unterstützung SAPROF – Structured Assessment of Protective Faktors • • • Internale Items – Intelligenz – Sichere Bindung in der Kindheit – Empathie – Coping – Selbstkontrolle Motivationale Items – Arbeit – Freizeitaktivitäten – Finanzmanagement – Behandlungsmotivation – Einstellung ggü. Autoritäten – Lebensziele – Medikation Externale Iterms – Netzwerk – Intimbeziehungen – Professionelle Hilfe – Wohnsituation – Aufsicht • Anschluss an standardisierte Instrumente zur Risikoeinschätzung (PCL, SVR-20, Static-99) • 3 Ebenen protektiver Faktoren (internale, motivationale und externale Items) • 17 Items • 3-Punkte-Skala – 0 = Nein – 1 = Vielleicht – 2 = Ja Krisenreaktionen • Der Krise-Angst-Wut-Zyklus • Belastungserlebnis als Angstauslöser • Angst als „Unlusterleben“ und Belastung, Bedrängnis • Angst als Hintergrundfolie für eingeschränkte Verhaltensoptionen • Angstabwehr durch Wut (Externalisierung: Aggression) Psychische Merkmale Krisenreaktionen Der Krise-Angst-Wut-Zyklus Belastungserlebnis als Angstauslöser Angstabwehr durch Wut Extern: Aggression Angst als „Unlusterleben“ Belastung und Bedrängnis Angst Hintergrundfolie für eingeschränkte Verhaltensoptionen Familie als Ressource bei der Krisenbewältigung • Ressourcen sind „Quellen oder Mittel um eine Handlung zu tätigen“. In der Kriminaltherapie zählen sie als Schutzfaktoren bzgl. sozialer Integration und Deliktvermeidung (Hahn 2007) Soziale Ressourcen als protektive Faktoren Direkte Wirkung auf Stressoren (bessere Reaktionsmöglichkeiten) Indirekte Wirkung durch Stabilisierung des emotionalen Verhaltens emotionale Bestätigung Individuelle Stabilität durch Integration Indirekte Wirkung durch veränderte Wahrnehmung und Bewertung von Stressoren (z. B. Konzept „Selbstwirksamkeitserwartung“„ Kontrollüberzeugung“, „Hardiness“) Selbstwerterleben durch soziale Teilhabe Wirkung Sozialer Unterstützung Direkte Effekte (Problemlösung) Soziale Unterstützung Wahrgenommene Unterstützung Puffer-Effekte zwischen Stress und Belastungsreaktion (Erfahrung der Problemlösung) Straftäter Gewalttätiges Verhalten als zyklische Krisenreaktion • Einschränkung der Verhaltensmöglichkeiten, Bedrängnis • Eskalation als Ausdruck der Hilflosigkeit, der Kränkung und Verletzung der Integrität des Individuums („Jetzt wehre ich mich aber“) • Eskalation: Dynamische Entwicklung von Krisen mit aggressiver Komponente, abhängig von multiplen Konsensfaktoren Dynamik der Gewalttätigkeit Äußerer Druck InterPersonelle Faktoren Ausmaß äußerer Belastung Schwere der Kränkung Schwere des Verlusts Eskalation Biografische Belastungen Psychopathologie Sozialer Status Eigene Krisenerfahrungen Professionelle Deeskalation • Krisenintervention: – – – – Stimulation vermindern Komplexität vermindern Lösungsorientiert arbeiten Sachorientierung • Methoden der Machtanwendung: – Grenzen setzen und Spielregeln einführen – Schützen – Maßnahmen verfügen • Methoden der Beziehungsgestaltung: – Kontakt aufnehmen – Neutrale Drittperson einbeziehen – Vernetzen Psychotische Krisen • Psychose: Sammelbegriff für eine große Gruppe von Diagnosen: schizophrene und paranoide Störungen, affektive Störungen, organisch bedingte Störungen • Gemeinsames Merkmal: zeitweiser Verlust des Realitätsbezugs • Umfassende Störung in den Bereichen Denken, Fühlen und Handeln Schizophrenie - Gefährlichkeit • Seelisch Kranke haben selten die gleichen Gewaltmotive wie nicht psychisch gestörte Täter, bei denen z. B. Bereicherungs- oder Körperverletzungsdelikte dominieren. Bei den Patienten sind es vor allem Beziehungstaten besonderer Art, oft in unerträglichen Spannungssituationen. Betroffen sind besonders jene Menschen, die ihnen nahe stehen oder sie betreuen und deshalb häufig in einen verhängnisvollen Teufelskreis geraten. • Oft handelt es sich eher um Notwehrmaßnahmen in (subjektiv erlebter) höchster Bedrohung als um aggressive Absichten im eigentlichen Sinne. Das kann als Opfer auch eine Persönlichkeit des öffentlichen Lebens treffen, wenn sie in ein entsprechendes Wahnsystem einbezogen wurde. Krisenzuspitzung bei Schizophrenie Aggressionsmotive •Wahnhafte Missdeutung der Umgebung: z. B. Verkennung der Umgebung, ggf. mit Sinnestäuschungen oder illusionären Verkennungen (z. B. Tapetenmuster als Fratze), die in Angst und Panik treiben, was zu einer Art Verteidigungs-Aggression führen kann. •Reaktion auf akustische Halluzinationen (GehörsSinnestäuschungen): Stimmen, die sich einmischen, beschimpfen, befehlen, aufhetzen usw. ("tu's!"). Meist plötzlich, manchmal schwer abzublocken. Krisenzuspitzung bei Schizophrenie – Aggressionsmotive • Reaktion auf die Nähe anderer Menschen: Viele schizophren Erkrankte brauchen einen größeren Schutzoder Sicherheitsabstand als die meisten Gesunden. Auch sonst werden von manchen Schizophrenen ganz normale, unauffällige Mitmenschen als "Störenfriede", als lästig, einengend oder bedrängend und bedrohlich empfunden. Die Folge kann eine Art Angst-Aggression sein. • Verfolgungs- und Beeinträchtigungswahn: Besonders problematisch, wenn Angehörige, Therapeuten, Fremde u.a. in ein Wahnsystem einbezogen werden, d. h. Aggression aus subjektiv erlebter akuter oder chronischer Bedrohung. Krisenzuspitzung bei Schizophrenie Aggressionsmotive •Überforderung durch überzogene Leistungs- und Beziehungsansprüche der Umgebung: Typisch für manche betroffene Familien sind die ständigen Aufforderungen an den schizophren Erkrankten, nicht herumzuliegen, auf Hygiene zu achten, endlich etwas zu unternehmen usw. Das führt zu Auseinandersetzungen, zu allgemeiner Reizbarkeit und schließlich aggressiven Reaktionen. Ähnliches kann auch im fortgeschrittenen Stadium einer psychiatrischen Behandlung geschehen, wenn die Therapeuten langsam Erfolg sehen wollen Rehabilitationsdruck). •Krankhafte Überaktivität: Dabei geht es nicht um die Aktivität im gesunden Sinne, sondern um den verzweifelten Versuch, bestimmte schizophrene Symptome bzw. Krankheitsfolgen wie "Untergangs-Angst", "Panik vor innerer und äußerer Auflösung" u.a. durch eine Art überdrehte Aktivität zu überspielen. Ein wichtiges Aggressions-Motiv: Aggression durch psychotische Angst. Check-Bogen zur Kriendiagnostik • Individuelle Krisenauslöser – Persönlichkeit und biografischer Hintergrund – Verlust (einer nahen Person, Opfer eines Unfalls oder einer Gewaltsituation, schwere Verletzungen, Erkrankungen, Versagen in Prüfung) – Erlittene Schädigung (dto.) – Bedrohung (liegt vor oder wird antizipiert, beruflicher Stress, berufliche Belastungen/Überlastung, drohende Trennung vom Partner, Gefährdung des Arbeitsplatzes, der Wohnung, Entscheidungsdruck, plötzliche oder intensive Veränderung der Lebensumstände, Entwicklungsaufgaben) – Bisherige Bewältigungsversuche – Tatsächliches Krisenausmaß – Verhaltensanalyse (was wird getan, wie, warum, wann, was nicht, warum ….) – Was ist zu erwarten? Mehrebenendiagnostik - Fallbeispiel • Fall A: Männl. Geb. 1928 (DDR). 6 Vorstrafen wg. Sexuellem Missbrauch von Kindern (Jungen und Mädchen in ingesamt 27 Fällen). 20 Jahre Hafterfahrung. Alkoholmissbrauch seit ca. 1950. Erster sexueller Kontakt mit 12 Jahren, zu einem 19jährigen Mann (positiv besetzt). Heirat mit 21 Jahren, Geburt einer Tochter 1950. Erste Straftat 1952 (sexueller Missbrauch eines 7jährigen Mädchens – Bewährungsstrafe). Anlasstat: sexueller Missbrauch von Kindern in 12 Fällen • Diagnosen: Persönlichkeitsstörung, Pädophilie, Alkoholabhängigkeitssyndrom • Unterbringung im MRV 1994 - 1998 Mehrebenendiagnostik - Fallbeispiel • Fall A: Risikofaktoren: • Pädophilie, chronische Störung, Fixierung, Alkoholmissbrauch, Persönlichkeitsstruktur, späte therapeutische Aufarbeitung, soziale Randständigkeit, Impulskontrollstörung, Verfügbarkeit potentieller Opfer, Zugang zu Risiken, weitgehend unkontrollierte Lebenssituation (eigene Wohnung m. Partnerin), negative ökonomische Situation, nahes Bewährungsende Mehrebenendiagnostik - Fallbeispiel • Fall A: Protektive Faktoren: • • • • • • • • • • • • • • Abgeschlossene stationäre Psycho- und Sozialtherapie, aufsuchendes Nachsorgeangebot durch MRV-Klinik stabile Beziehung (Anni, informiert) emotionale Anbindung an Hausarzt (informiert) positive Therapieeinschätzung („... Endlich reden“) Verantwortungsübernahme triebdämpfende Medikation (Androcur) Bewährungshelfer emotionale Intelligenz Introspektionsfähigkeit Intelligenz Ø Verbalisationsfähigkeit soziale Kontakte (Tochter, informiert) Sinnerleben („kleine Welt“: Garten, Tiere), Mehrebenendiagnostik - Fallbeispiel • • • • • • • • • • • • Alter Akzeptanz der fehlenden Sexualität Überschaubarkeit der Lebenswelt Akzeptanz der gesamten Lebenssituation Selbstwert: Frau hält zu ihm gesicherter finanzieller Status gesicherte Wohnsituation Alkoholabstinenz Erkennen externaler Hilfsfunktionen und -quellen Motivation: Alter in Freiheit Meiden gefährdender Situationen Selbstwirksamkeitserleben Fall A. Psycho-soziale Mehrebenendiagnostik Stressoren/Risiken/Belastungen Ökonomische Situation Potentielle Opfer Persönlichkeit Zugang zu Risiken Soziale Randständigk. Impulskontrollstörung Späte Therapie Pädophilie Bewährungsende Chronizität der Störungen Alkoholmissbrauch Begrenzte Kontrollmöglichkeiten Fall A, 75 Jahre Umgebung Hausarzt Bewährungshilfe Forensische Ambulanz Geregeltes Einkommen Wohnung (gesichert) Beziehung („Anni“) Med. Behandlung (Androcur) Soziale Kontakte Aufsuchende Angebote, flexible Anpassung Person Alter Rückzug als „Freiheit“ „Handhabbarkeit“ Akezeptanz/Androcur Erkennen ext. Ressourcen Emotionaloe Intelligenz Selbstwirksamkeitserleben Verbalisationsfähigkeit Verantwortungsübernahme Introspektionsfähigkeit Abgeschlossene Therapie Selbstwertgefühl Abstinenz Akzeptanz d. Lebenssituation Sinnerleben Positive Bewertung des MRV Motivation Freiheit/Verantwortung) Stärken/Ressourcen Eco-Map Schulen Behörden Jugendwohlfahrt Kirchengemeinde Geistlicher Hausarzt Beschäftig -ungsprogra mme Rechtssystem Vater Krankenpfleger andere nahe Verw. entfernte Freunde Ich Großeltern Cousins (Stief)Kinder Geschwister nahe Freunde Nachbarn Kollegen Handwerker entfernte Verwandte andere Organisationen Sozialarbeiter Berater Sozialdienste Gesundheitswesen Wirt Schwiegereltern Clique, Inter essensgruppe Polizei Verkäufer Mutter PartnerIn Frieseur o. ä. Clubmitgl Org. des Sozialwesens Erholung und Wellness polit. Organisat ion, Bürgerini. ECO-Map Durchführung • KlientIn bearbeitet das Formular während einer Sitzung selbst. Mögliche Anweisungen: • 1. Kreisen Sie zuerst alles ein, was Teil Ihres jetzigen Umfelds ist. • 2. Ziehen sie nun eine Linie von Ihnen selbst zu jedem Kreis, der für sie eine positive und starke Beziehung darstellt. • 3. Nun ziehen sie eine gestrichelte Linie von Ihnen zu jedem Kreis, der für Sie belastende oder negative Situationen darstellt. • 4. Ziehen Sie nun eine Wellenlinie zu allem, was Sie brauchen würden, das Ihnen derzeit aber nicht zur Verfügung steht. • 5. Sehen Sie sich nun Ihre Zeichnung an. Wie würden Sie sie zusammenfassend beschreiben? Was ziehen Sie daraus für Schlüsse? Allgemeines Handlungsmodell zur Krisenintervention (L. Ciompi 1993) • • • • • • • 1. Kontakt herstellen, Setting klären, emotionale Entlastung zulassen 2. Problemanalyse (Situationsanalyse: Krisenauslöser, -hintergrund, Anamnese), Ressourcen- und Copinganalyse, Prävention bzw. Früherkennung 3. Problemdefinition: Krise verstehbar beschreiben und Vergleiche zu früheren Lösungsversuchen etc. suchen 4. Zieldefintion: Zukunftsperspektive, Hoffnungspotential 5. Problembearbeitung: Kriseninterventionstechniken, Copinganpassung, Umsetzung im Alltag überprüfen, ggf. medikamentöse Behandlung, stationäre Maßnahmen prüfen/ausschließen/veranlassen, Vermittlung/Durchführung sozialarbeiterischer und ggf. juristischer Kompetenz, Gefährdung reduzieren, motivieren, Entlastung, Defizite abdecken 6. Termination: Ist Krise überwunden? Auswertung, künftige Krisen einschätzen und „vorwegnehmen“ 7. Follow-up: Standortbestimmung. („Was haben Sie aus der Bewältigung dieser Krise gelernt“). Indikation für weitergehende Beratung und/oder Psychotherapie prüfen und ggf. vermitteln Allgemeines Handlungsmodell zur Krisenintervention • BELLA (Sonneck 2000, 96 f) » B – Beziehung aufbauen » E – Erfassen der Situation » L – Linderung der Symptomatik » L – Leute einbeziehen, die unterstützen » A – Ansatz der Problembewältigung Handlungsmodell Krisenintervention • Abwägen zwischen sinnvoller Krisenzuspitzung und Ermöglichung der Selbstregulation (mit Selbstwirksamkeitserfahrung, innerem Wachstum, Reifung) und • Intervention (mit Gefahrenabwehr, Schaffung sicherer Verhältnisse und möglicherweise Vermittlung der Erfahrung der Selbstunwirksamkeit, Hilflosigkeit, Chronifizierung) • Gefahr der Abhängigkeit • Gefahr der Überforderung Krisenintervention Hilflosigkeit, Chronifizierung, Agieren (Delinquenz) Abwarten – Begleiten – Monitoring Krisenzuspitzung Innere Klärung Lösung (Teilweise, vollständig) Selbstwirksamkeitserleben, Reifung Intervention Äußere Klärung Abwarten oder Handeln • „… Kriseninterventionen sind umgehend durchzuführen.“ • Notfallpläne • Rückfallprävention • Gestuftes Vorgehen, Festlegung was gemacht wird, was nicht, fachliche Grundlagen. • Dokumentation, Dokumentation, … • Ampelmodell (Qualitätsstandards für den ambulanten Sozialen Dienst der Justiz in NRW) Krisenintervention Notfallpläne – Gestuftes Vorgehen Grün Verhalten: Herr X. hält Kontakt zu Bewährungshelfer/in und Forensische Ambulanz Herr X. lebt alkohol- und drogenabstinent Herr X. führt sein Ausbildungsverhältnis bei XXXXX fort Herr X. spricht Probleme und mögliche Stressoren offen an und lässt Hilfs- und Unterstützungsangebote zu Herr X. beobachtet eigenständig Qualität und Quantität abweichender Fantasien und verfügt über ausreichende Strategien zur Kompensation Vorgehen: Regelmäßige unterstützende Kontakte, Hinterfragen von Konfliktbewältigungsmechanismen, Aufzeigen von Handlungsalternativen zur Kompensation von abweichenden Fantasien, Stabilisierung der Selbstwertproblematik Notfallpläne – Gestuftes Vorgehen Gelb Verhalten: Abnehmende Zuverlässigkeit in den oben beschriebenen Funktionsbereichen Störung in den oben beschriebenen Funktionsbereichen Zunahme devianter Anteile, Zunahme der Symptomatik Erfahrungen der Zurücksetzung, des Scheiterns, der Zurückweisung Auftreten vermehrter sozialer Konflikte Zunahme finanzieller Probleme Zunahme impulsiver und nicht-funktionaler Handlungen Zunahme destruktiver Kompensationshandlungen und potentiell delinquenter Handlungsweisen Alkoholkonsum, Rückzugsverhalten Vorgehen: Steigerung der Kontaktfrequenz Intensivierung der therapeutischen Interventionen Verstärkte Sensibilisierung des Klienten für symptomhafte Verhaltensmuster Erarbeitung von Verhaltensalternativen Aufzeigen der Dysfunktionalität und möglicher negativen Konsequenzen aus aktueller Verhaltensänderung Erarbeiten von Kompensationsstrategien beim Erleben eigener Schwächen Funktionsprüfung und ggf. –aktivierung des Netzwerks ggf. Entlastungs- und Schutzmaßnahmen Bei längerer Gelb-Phase: Helferkonferenz, Settinganalyse, aktive Problemlösung, Konflilkt- und Krisenanalyse, ggf. Settinganpassung bzw. Festlegung von Kriseninterventionsmaßnahmen Notfallpläne - Gestuftes Vorgehen Rot Verhalten: starke, konkrete Deliktfantasien Deliktplanung Kontaktabbruch Erneute Delinquenz Vorgehen: Stationäre Krisenintervention (z. B. § 67h StGB, Sicherungshaftbefehl) Rückmeldung an Bewährungshilfe, FA-Stelle Rückmeldung an zuständigen Richter beim Landgericht Im Akutfall: Verständigung der Polizei Krisenprävention • Erkennen – – – – Individuelle Krisenaspekte Verbesserung der Selbstwahrnehmung Strukturiertes Selbstassessment Integration in Alltag • Akzeptieren – Integrationsarbeit im Beratungssetting, im Alltag – Mit/ohne Unterstützung (Selbsthilfegruppe, Angehörige) • Verändern – Benennung kurz-, mittel- und langfristiger Ziele – Vereinbarung konkreter Schritte – Messung der Veränderungsqualität (z. B. Zielerreichungsanalyse) Improvisation und planvolles Vorgehen • Je nach Krisenintensität: – – – – – • • • • Autonomiebedürfnis berücksichtigen Selbstwirksamkeit ermöglichen Die Illusion der Alternative Direktives Vorgehen Sichernde Intervention Transparenz Safety first Selbstentlastung! Dokumentation, Dokumentation, Dokumentation! Deliktszenario Tatablaufsequenzen Tatfaktoren Tatvorlaufphase Tatvorbereitung Tatanlauf Tatdurchführung Nachtatverhalten Interpersonelle Modalität Opfermerkmale Opferbedeutung Verhaltensalternativen/ Rückfallprävention Selbstwahrnehmung am Beispiel pädophile Krisen Legende: 0 = kaum wahrnehmbare pädophile Fantasien 5 1 = gelegentliche Fantasien, kurzfristiges Auftreten, bzw. gut kontrollierbar 2 = wiederkehrende Fantasien, fast täglich, längere Dauer Kontrolle mit Anstrengung möglich 4 3 = Verknüpfung der Fantasien die nun regelmäßig auftreten mit bestimmten Reizen (TV, Katalog etc.), gel. Masturbation 3 4 = Verknüpfung der Fantasien mit realen Situationen und Personen, sexuelle Erregung, Masturbation („Gedankenspiele“) 5 = Kontakt zu realen Personen, Herstellung von Tatsituationen 2 1 0 Mo Di Mi Do Fr Sa So Krisenprävention: Übung zu Stabilität • • • • • • • AUFGABE Gemeinsam lesen und erörtern Was bedeutet für Sie seelische Stabilität? ……………………………………………………………. Was bedeutet für Sie körperliche Stabilität? ……………………………………………………………. Was bedeutet für Sie geistige Stabilität? ……………………………………………………………. Krisenprävention: Lernen aus Krisen • • • • • • • • • • • AUFGABE Überlegen Sie: Welche Stabilisierungsmaßnahmen haben Ihnen in der Vergangenheit geholfen? Denken Sie möglichst über ganz konkrete Beispiele und die dazu passenden Stabilisierungsmaßnahmen nach. Und vielleicht auch: Welche Stabilisierungsmaßnahmen waren nicht mehr wirksam? ............................................................ ..................................... ............................................................ ............................................................ ................... ............................................................ ............................................................ ................... ............................................................ ............................................................ ................... ............................................................ ............................................................ Krisenprävention Achtsamkeit - Gefühle • Übungen zu augenblicklichen Gefühlen und Gedanken • ÜBUNG Meine Gefühle – jetzt • Nehmen Sie eine bequeme Sitzhaltung ein, die Füße haben Bodenkontakt. Wenn Sie mögen, schließen Sie die Augen. Wenn das nicht geht, suchen Sie sich einen ruhigen Punkt im Raum. Machen Sie drei tiefe Atemzüge. • Sie haben nun fünf Minuten Zeit, um Ihre Gefühle zu beobachten. Nehmen Sie wahr: • Im Augenblick habe ich dieses Gefühl ... Am Ende der Übung machen Sie sich kurz Notizen. Notieren Sie alle Gefühle, die Ihnen begegnet sind. Krisenprävention • Vor der nächsten Krise: – Was würde Sie in eine tiefe Krise stürzen? – Woran würden Sie das merken? – Was würde ich bemerken? – Was werden Sie dann tun? – (Wie) kann ich Sie unterstützen? – Was würde eine solche Krise hinsichtlich Ihrer Gefährlichkeit/Rückfallwahrscheinlichkeit bedeuten? Fallarbeit • Beschreiben Sie einen Fall aus Ihrer Praxis. Berichten Sie eine erhebliche Krise dieses Probanden. – – – – – – – – – – – Wie war diese Krise beschaffen? Wie hat sie sich geäußert? Wie ging der Proband damit um? Wie haben Sie reagiert? Welche Gefühle hat diese Krise in Ihnen ausgelöst? Welche Interventionen haben Sie durchgeführt? Wie hat sich diese Krise entwickelt? Wurde sie gelöst? Wie? Was wurde aus dieser Sache? Wo steht der Proband heute? Krisenintervention 1. Krisendiagnostik Neue Belastungen(intern/extern)? Wegfall von Ressourcen? Internale und externale Bewertung. Bedeutung für die Kriminalprognose? Intervention: Ja/Nein? 2. Verhaltensdiagnostik Einsatz von skills, Sinnhaftigkeit der Bewältigungsversuche, Realitätswahrnehmung? Krisendynamik (Zuspitzung, Lösung, Fortdauern) Internale und externale Bewertung. Bedeutung für die Kriminalprognose? Intervention: Ja/Nein? (sichernde Maßnahmen?) 3. Verlaufsdiagnostik Ressourcen (intern/extern) aktivierbar? Allmähliche Stabilisierung oder Eskalation? Erschließung externer Hilfen möglich? Compliance? Internale und externale Bewertung Bedeutung für die Kriminalprognose? Intervention: Ja/Nein? (sichernde Maßnahmen?) 4. Statusbewertung Bewältigung der Krise? Verschlechterung der Gesamtsituation als Ergebnis? Bedeutung für die Kriminalprognose? Intervention: Ja/Nein? Dauerhafte Settinganpassung? 5. Krisenauswertung Ergebnis und Bedeutung der durchlebten Krise. Lernaspekte? Erfolgreiche und dysfunktionale Anteile? Bedeutung für die Kriminalprognose? Konsequenzen? Literatur • • • • • • Bosshard, M.; Ebert, U. & Lazarus, H. (1999, 2007²): Soziale Arbeit in der Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie Verlag Everstine, D. S. & Everstine, L. (1997³): Krisentherapie. Stuttgart: Klett-Cotta Hahn, G. & Stiels-Glenn, M. (Hg.) (2010): Ambulante Täterarbeit. Intervention, Risikokontrolle und Prävention. Bonn: Psychiatrie Verlag Kunz, S.; Scheuermann, U. & Schürmann, I. (2007²): Krisenintervention. Ein fallorientiertes Arbeitsbuch für Praxis und Weiterbildung. Weinheim: Juventa Oritz-Müller, W.; Scheuermann, U. & Gahleitner, S. (Hg.) (2010²): Praxis Krisenintervention. Stuttgart: Kohlhammer Boden, M. & Feldt, D. (2012): Krisen bewältigen, Stabilität erhalten, Veränderung ermöglichen. Bonn: Psychiatrie Verlag
