Skript von 2014/15

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Klinische Psychologie
Der Fall Anneliese Michel
Anneliese Michel (1952-1976), war in den 70er Jahren eine junge Frau, die psychisch auffälliges Verhlten
zeigte und an Unterernährung starb. Aufsehen erregte ihr Fall, da zuvor zwei Priester einen Exorzismus bei
ihr durchführten.
Symptome:
• Anfälle (phasenhafter Verlauf)
• Stimmen befehlen ihr Dinge
• Kontrollverlust
• selbstverletzendes Verhalten
• Aggressivität (selektiv, phasenhafter Verlauf)
• verweigerte Nahrungsaufnahme
• verminderte Körperhygiene
• Wahn? Zwang? Epilepsie?
Mögliche Diagnosen:
• (paranoide) Schizophrenie
• emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline?)
• Epilepsie
• Anorexia nervosa
• Dpression (bipolar/mit psychotischen Merkmalen)
• schizoafffektive Störung
• Trance- & Besessenheitsstörung
Einführung
Körperliche Krankheiten werden nach Ätiologie diagnostiziert, da Kenntnis der Ursache für die Behandlung
unerlässlich ist. Die Diagnose psychischer Krankheiten ist eher phänomenologiosch, da die Ursachen oft
nicht genau bekennt sind, und stark durch die jeweiligen gesellschaftlichen Normvorstellungen geprägt.
Geschichte…
1. Dämonenlehre (seit ??? bis 500 n. Chr.)
2. Antike
• Hippokrates (460-377 v. Chr.)
➢ Annahme, dass psychische Störungen natürliche Ursachen haben und behandelbar sind
➢ Gehirm als zentrales Organ für Intellekt und auch abnormes Verhalten
➢ erste Klassifikation psychischer Störungen: Melancholie, Manie, Epilepsie. Phrenitis (=
Fieberdelir)
➢ detaillierte Aufzeichnung über klassische Beobachtung der Patienten
• Hippokrates und Galen (130-200 v. Chr.)
➢ Temperament eines Menschen wird dadurch bestimmt, in welchem Verhältnis die vier
Körpersäfte vorhanden sind:
1. Blut – sangius
2. Schleim – phlegma
3. gelbe Galle – cholè
4. schwarze Galle – mèlaine cholè
5. --> Sanguiniker (zu viel Blut), Phlegmatiker (zu viel Schleim), Choleriker (zu viel gelbe
Galle), Melancholiker (zu viel schwarze Galle)
➢ erste gezielte Behandlungsansätze für bestimmte Typologie, z.B. Ruhe, Entsagung,
Besonnenheit
• Galen (130-200 v. Chr.)
➢ Griechischer Arzt, der in Rom behandelte
3.
4.
5.
6.
7.
8.
➢ Studium der Anatomie des Nervensystems anhand von Tiersektionen
➢ Unterscheidung zwischen emotionalen und körperlichen Ursachen für abnormes Verhalten /
psychische Störungen z.B. Kopfverletzungen, Alkoholkonsum, Schock, Angst, mestruelle
Veränderungen, Enttäuschungen in der Liebe etc.
Mittelalter
• übernatürliche Phänomene als Erklärung für abnormes Verhalten
• Rückehr der Dämonenlehre
• Exorzismus und Ausschluss: Umgang mit psychisch auffälligen Menschen fast nur durch
Geistliche, Klöster als "Zuflucht"
• Hexenverfolgung: psychisch kranke als Opfer der Inquisition
Renaissance (15./16. - 18. Jhd.)
• Irrenhäuser entstehen
• Annahme: jeder Mensch hat von Geburt an ratio und ist somit vernunftbegabt; Menschen
entscheiden sich also gezielt, verrückt zu werden (es ist ihr eigener Wille, ihre eigene Schuld)
• pro: Abkehr von der Dämonenlehre
• contra: Wegsperrcharakter
Humanitäre Reform (18./19. Jhd.)
• "Befeiung der Irren" durch Philippe Pinel um 1794 im Pariser "Hospice Bicetre"
• Einsatz dafür, dass Geisteskranke nicht wie Gefangene an Ketten gelegt wurden, sondern in
Irrenanstalten medizinisch behandelt wurden
• "traitment moral": Umgang mit Kranken, der durch Zuwendung, Geduld, Milde gekennzeichnet
ist
• ABER: auch sehr bedemkliche Heilmethoden: Drehstuhlbehandlung, Hungerkuren etc.
• William Tuke gründet 1796 das "York Retreat"
• Auffassung der Quäker, dass alle Menschen gleich behandelt werden sollen
• Freundlichkeit & Akzeptanz als Hilfsmittel zur Genesung
• , Benjamin Rush
Anfänge der Psychiatrie v.a. durch Emil Kraeplin (1856-1926)
• führende Gestalt der deutschen Psychiatrie um die Jahrhundertwende
• Entwicklung einer Klassifizierung der Geisteskranken, die noch heute Grundlage für die
Diagnose bildet
• Deskriptive Methoden in der annahme, dass schwere psychiatrische Erkrankungen erbliche,
physiologische und charakterliche Ursachen haben
• 1833 erste Auflage seines Kompendium der Psychiatrie
Somatogene vs. Psychogene Sichtweise
• Somatogene Sichtweise
➢ schwere psychiatrische Erkrankungen sind vererbt, physiologisch begründet und unheilbar
➢ Klassifizierung in Dementia praecox (Schizophrenie), manisch-depressives Irresein und
Paranoia
➢ Forderung: „Ein rücksichtsloses Eingreifen gegen die erbliche Minderwertigkeit, das
Unschädlichmachen der psychopathisch Entarteten mit Einschluss der Sterilisierung“
➢ Versuch der körperlichen Behandlung: Zahnextraktion, Hydrotherapie,
Insulinschocktherapie, Lobotomie, EKT
• Psychogene Sichtweise
➢ Mesmer (1778): Behandlung der Hysterie mit Hypnose
➢ Nancy-Schule: Hypnose kann Hysterie auslösen
➢ Freud (1856-1939): Theorie der Psychoanalyse
➢ Pawloa (1849-1936) uns Skinner (1904-1990): Lerntheoretische Psychologie
Eugenik und Sozieldarwinismus
• „Bei Wilden werden die an Geist und Körper Schwachen bald beseitigt und die, welche leben
bleiben, zeigen gewönlich einen Zustand kräftiger Gesundheit. Auf der anderen Seite thun wir
civilisierte Menschen alles nur Mögliche, um den Process dieser Beseitigung aufzuhalten. Wir
bauen Zufluchtstätten für die Schwachsinnigen, für die Krüppel und die Kranken; wir erlassen
Armengesetze und unsere Aerzte strengen die grösste Geschicklichkeit an, das Leben eines
Jeden bis zum letzten Moment noch zu erhalten. […] Hierdurch geschieht es, dass auch die
schwächeren Glieder der civilisierten Gesellschaft ihre Art fortpflanzen. Niemand, welcher der
Zucht domesticierter Thiere seine Aufmersamkeit gewidmet hat, wird daran zweifeln, dass dies
für die Rasse des Menschen im höchsten Grade schädlich sein muss […]“
→ Charles Darwin (1871). Die Abstammung des Menschen
• Zwangssterilisierung in mehr als 20 Ländern zum Teil bis 1970/80
9. Sukzessive Entdeckung und Einführung von Psychopharmaka
• 1949 Entdeckung des antimanischen Effekts des Lithium
• 1952 Entdeckung des Chlorpromazin als erstes Neuroleptikum
• 1954 Entdeckung des Meprobamats als Anxiolytikum
• 1957 Endeckung des Imipramin als Antidepressivum
• 1961 Entwicklung des ersten Benzodiazepins (Diazepam)
10. Antipsychiatriebewegung (ab 1960)
• Szaz, Scheff, Foucault
➢ Psychische Krankheit als Produkt sozialer und politischer Prozesse: soziale Ablehnung
abweichenden Verhaltens → Etikettierung als Krankheit → gesellschaftliche Ausgrenzugn
→ Krankheitskarriere
• Gesellschaftliche Aufmerksamkeit wird gelenkt auf...
➢ durchschnittl. 8,5 Jahre Verweildauer in Psychiatrien bei der Diagnose Schizophrenie
➢ mangelhafte bauliche Situation und Unterbringung
➢ Kliniken als landwirtschaftliche Betriebe
11. Moderne Entwicklung: Von der "Verwahrung zur Therapie"
• Verbesserung der stationären Behandlung und Deinstutionalisierung (Psychiatrie-Enquète, 1975)
➢ Förderung von Beratungsdiensten und Selbsthilfegruppen
➢ gemeindenahe Förderung
➢ Umstrukturierung der großen psychiatrischen Krankenhäuser
➢ getrennte Versorgung für psychisch Kranke und geistig Behinderte
➢ Gleichstellung somatisch und psychisch Kranker
➢ Förderung der Aus- Fort- und Weiterbildung
➢ Versorgung psychisch Kranker und Behinderter als Teil der allgemeinen
Gesundheitsverordnung
• Gesetze zum Schutz der Freiheitsrechte psychisch Kranker (PsychKG)
• Aufbau außerstationärer Einrichtungen: Tageskliniken, Wohnungen, Werkstätten,
sozialpsychiatrische Dienste
• ambulante psychotherapeutische Versorgung
• Präventionsansätze
Klinische Psychologie als "Beruf"
Nachbar-/Teilgebiete der klinischen Psychologie und ihre Verbindungen zur klinischen Psychologie
• Allgemeine Psychologie: Methodenlehre, Erforschung von Vorgängen wie Lernen, Gefühle,
Motivation, Wahrnehmung, Sprache, Denken Gedächtnis
• Entwicklungspsychologie: methodische und inhaltliche Gemeinsamkeiten, v.a. Entstehung
psychischer Probleme
• Sozialpsychologie: wichtige theoretische Innovationen oft von sozialpsychologischen
Theorieansätzen beeinflusst (z.B. Attributionstheorie, Kommunikationstheorie,
Einstellungsforschung, etc.)
• Persönlichkeits- / Differentielle Psychologie: klinische Interventionen sind immer auch mit
persönlichkeitspsychologischen Hypothesen verbunden, Persönlichkeitstheorien beziehen sich auf
die Beschreibung und Entstehung psychischer Störungen (insbes. Persönlichkeitstsörungen)
• medizinische Psychologie: Aufgreifen von Anregungen aus der Verhaltensmedizin
Definition Klinische Psychologie
Klinische Psychologie ist diejenige Teildisziplin der Psychologie, die sich mit psychischen Störungen und
den psychischen Aspekten somatischer Störungen und Krankheiten in der Forschung, der Diagnostik und
Therapie beschäftigt. Dazu gehören u.a. die Themen:
•
•
•
•
Ätiologie und Bedingungsanalyse
Klassifikation und Diagnostik
Prävention, Psychotherapie und Rehabilitation
Epidemilogie und Gesundheitsversorgung
Einrichtungen, in denen Klinische Psychologen arbeiten
• stationäre / teilstationäre psychiatrische Einrichtungen
• Rehaklinik / Psychosomatik
• Beratungsstellen / Ambulanzen
• Ambulante Niederlassung als Psychotherapeut
• Wissenschaftliche Einrichtungen
• Begutachtung (Forensik, TÜV,...)
• Gesundheitspolitik (Psychotherapeutenkammer, Krankenkassen)
Psychotherapeut
• Diplom / Master mit Schwerpunkt Klinische Psychologie → Ausbildung zum Psychologischen
Psychotherapeut → Bestehen der Approbationsprüfung
• Bezeichnung darf nur von Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugenlichenpsychotherapeuten geführt werden
• Ausübung von Psychotherapie ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer
Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Lindereung von Störungen mit
Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist
• im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen
• zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung
und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstiger Zwecke außerhalb der Heilkunde zum
Gegenstand haben
• wissenschaftlich anerkannte Psychotherapieverfahren im Sinne des PsychThG:
◦ (kognitive) Verhaltenstherapie (VT)
◦ Psychoanalyse (PA)
◦ tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TFP)
◦ Systemische Therapie (ST)
◦ Gesprächspsychotherapie (GT)
→ aber: sozialrechtliche Anerkennung als ambulante Behandlungsverfahren in der gesetzlichen
Krankenversichrung (und damit Möglichkeit zum Erwerb eines Kassensitzes) nur für VT, PA, TFP
Ethische Richtlinien
Ethische Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychologie e.V. (DGPs) und des Bundesverbands
Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. (BDP):
• Kollegiales Verhalten
• Umgang mit Patientendaten (Schweigepflicht!)
• Einwilligung bei Aufzeichnung oder Speicherung von Daten
• Sorgfaltspflicht bei Gutachten
• ethische Grundsätze für „gute wissenschaftliche Praxis“ (bspw. Einwilligung, Aufklärung bei
Studien)
• besondere Verantwortung gegenüber dem Klienten (Psychotherapeuten behandeln Störungen mit den
bestmöglichen Therapieverfahren. Patienten haben ein Recht auf die nach dem jeweiligen
wissenschaftlichen Stand bestmöglichen Behandlung)
• Aufbewahrung der Therapieaufzeichnungen für mind. 10 Jahre
3 Dimensionen der Klinischen Psychologie
• Psychische Störungen, Aufgabenbereiche, Paradigmen
• z.B. Rehaklinik: Psychische Störungen Sucht, Aufgabenbereich Diagnostik, Paradigma
Tiefenpsychologisch Fundierte Therapie
Klassifikation und Diagnostik psychischer Störungen
Was ist eine psychische Störung?
• Problem bei einer kategorialen Definition:
• normal vs. abnormal
• gesund vs. krank
▪ Kennzeichen von Symptomen: Kumulierung (versch. Symptome treten gleichzeitig auf),
Dauer, Intensität, Leiden / funktionelle Beeinträchtigung
• Krankheit?
• Medizinische Krankheitsmodell
• Problem: blendet Umfeld aus
• Normabweichung?
• Psychosoziales Störungsmodell
• Problem: Definition der Norm bzw. von welcher Norm wird abgewichen? (statistische Norm,
Idealnorm, funktionale Norm)
• Lösung?
• Psychosoziales Störungsmodell → ist diese Normabweichung in irgendeiner Weise
problematisch?
• Unter psychischer Störung versteht man ein Syndrom oder Muster individueller Erlebens- und
Verhaltensweisen, das Leiden verursacht und welches mit Einschränkungen in einem oder
mehreren Bereichen des Funktionierens, mit erhöhtem Risiko für Krankheiten, Tod oder
Einschränkungen in der Lebensführung verbunden ist.
Was genau ist abweichendes Verhalten? (aus Buch)
• gibt keine allgemeingültige Definition, aber große Einigkeit welche Zustände eine psychische
Störung sind und welche nicht
• meist durch Vergleich mit prototypischen Modell
• man muss immer berücksichtigen, dass Werte und Erwartungen einem permanenten Wandel
unterliegen
• 6 Merkmale abweichenden Verhaltens:
• Leid: ist Indikator für eine Störung, aber weder notwendige noch hinreichende Bedingugn
• Maladaptivität: Bsp: Auftragskiller und Trickbetrüger: für beide ist ihr Verhlaten nicht
maladaptiv, sondern ihre Art und Weise Geld zu verdienen --> aber in Bezug auf
Gesellschaft maladaptiv
• Devianz oder Abweichung: normalerweise statisch gesehen seltenes Verhalten =
abweichend, allerdings auch mit Wertvorstellung gekoppelt, d.h. nur stat. seltenes & nicht
wünschenswertes Verhalten = abweichen --> superintelligent pos. bewertet wohingegen
Minderbemittelheit neg. bewertet
• Verletzung gesellschaftlicher Standards: Bsp. falsch parken eigentlich Regelverstoß, aber
machen so viele, dass nicht als Normabweichung betrachtete vs. Mutter bringt ihr Kind um
• Soziales Unbehagen: wenn jdm soziale Regeln verletzt meist von Mitmenschen als
unbehaglich oder Besorgnis erregend wahrgenommen
• Irrationalität und Unvorhersagbarkeit: wir erwarten von anderen ein bestimmtes
(vorhersehbares Verhalten) & dass sie ihr Verhalten kontrollieren können! irrationalem
Verhalten wirkt auf uns unkontrollierbar → z.B. desorganisiertes Sprechen und Verhalten
bei Schizos oder in der manischen Phase
Klassifikation
• Gruppierung anhand von gemeinsamen Merkmalen
• Taxonomie: Ergebnis von Einigung über Regeln der Klassifikation
• Vorteile und Ziele der Klassifikation:
▪ Kommunikation (Übereinstimmung zwischen Diagnostikern)
▪ Strukturierung und Abgrenzung
▪ Grundlagen für Ursachenforschung, Verlaufsforschung, Prognose
▪ Optimierung und Vereinheitlichung der Behandlungsansätze
•
▪ Verbesserung der Reliabilität von Diagnosen
Nachteile der Klassifikation
▪ Informationsverlust
▪ Stigmatisierung (durch klinische Diagnose, auch Stereotypisierung = man sieht Stereotyp
der Störung und nicht den Individualmensch) / Etikettierung (Diagnose beeiflusst
Selbstkonzept der Person) und sekundäre Devianz (=Abweichung von in einer bestimmten
Zeit gültigen Normen und Wertvorstellungen)
▪ Verwechslung von Deskription und Erklärung
▪ selbsterfüllende Prophezeiung
▪ Schaffung „künstlicher Einheiten“ (z.B. ab best. Anzahl von Symptomen gilt man als krank)
▪ bildet basale Dimensionen dahinter bzw. fließende Übergänge nicht ab
Symptom = einzelner Indikator einer Erkrankung 
können Affekt (z.B. Niedergeschlagenheit), Verhalten
(z.B. Schlafstörungen) o. Kognition (z.B.
übertirebene Sorge) betreffen
Syndrom = gleichzeitige Vorliegen mehrerer
Symptome
 depressive Verstimmung = Symptom
 Depression = Syndrom
Deskriptive Klassifikationssysteme: DSM & ICD
• Theoriefrei (d.h. fokussiert nicht auf Ursachen, sondern Symptome & weist darauf hin, dass
Störungen = Folgen von Dysfunktionen im Individuum (nicht Gruppe) sind)
• Kategoriale Klassifikationssysteme
• International kompatibel
• Operationalisierbare Kriterien
• Vergleichsweise hohe Reliabilität
Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen (DSM IV TR)
• DSM I erstmals durch die APA 1952 publiziert
• DSM III (deutlich verändertes Konzept: Multiaxiale Diagnostik)
• DSM V seit kurzem eingeführt
• Maximierung der Reliabilität durch:
▪ explizite, ausformulierte Kriterien
▪ Beschränkung auf erfassbare Syptome
▪ Komorbidität(en) möglich
Multiaxiales System des DSM IV
• Achse I: Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme (Angst- oder affektive
Störungen usw.)
• Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen
• Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren
• Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme
• Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveau (GAF - Skala)
• 16 Störungskategorien für DSM IV (Achse I und II) → Folie Seite 15 → nicht prüfungsrelevant
Persönlichkeitsstörungen nach DSM IV
• sind überdauernde Muster von Erleben und Verhalten
• sind stabil über die Zeit
• zeigen merkliche Abweichung von den Erwartungen der soziokulturelen Umgebung
• sind tief greifend und unflexibel
• haben ihren Beginn in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter
• führen zu Leid oder Beeinträchtigung, sei es bei den Betroffenen, sei es im sozialen Umfeld
Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen (DSM IV TR)
Cluster A
Cluster B
(sonderbar, exzentrisch)
(dramatisch, emotional)
Cluster C
(ängstlich, vermeidend)
Paranoide Persönlichkeitsstörung
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
Vermeidend-selbstunsichere
Persönlichkeitsstörung
Schizoide Persönlichkeitsstörung
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Depentente Persönlichkeitsstörung
Schizotypische
Persönlichkeitsstörung
Histrionische Persönlichkeitsstörung Zwanghafte Persönlichkeitsstörung
Narzistische Persönlichkeitsstörung
→ nicht mehr aktuell
DSM IV Achse IV: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus (GAF-Skala)
Wertebereich
Beschreibung
100-91
Optimale Funktion in allen Bereichen
90-81
Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten
80-71
Höchstens leichte Beeinträchtigung
70-61
Leichte Beeinträchtigung
60-51
Mäßig ausgeprägte Störung
50-41
Ernsthafte Beeinträchtigung
40-31
Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen
30-21
Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen
20-11
Selbst- und Fremdgefährlichkeit
10-1
Ständige Gefahr oder anhaltende Unfähigkeit
0
Unzureichende Information
Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik
1. Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzung
2. Beziehung
3. Grundkonflikte und zusätzliche Kategorien
4. Struktur (d.h. grundsätzliche Fähigkeit des psych. Funktionierens)
5. ICD-10-Symptome
→ auch 5 Achsen wie beim DSM IV- Modell, aber andere
ICD 10 (Kategrie F)
• weitgehend kompatibel mit dem DSM, aber auch wichtige Unterschiede
• weniger homogen, konsistent und explizit als das DSM
• in der Forschung weniger gebräuchlich, in der Praxis in Deutschland vorgeschrieben
• Klassifikation nach ICD 10:
▪ F0: organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
▪ F1: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
▪ F2: Schizophrenie, schitotype und wahrhafte Störungen
▪ F3: affektive Störungen
▪ F4: neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen
▪ F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren
▪ F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
▪ F7: Intelligenzminderung
▪ F8: Entwicklungsstörungen
▪ F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
▪ F10: nicht näher bezeichnete psychische Störung
Epidemiologie
= Wissenschaft von der Verteilung von Krankheiten, Störungen oder gesundheitsbezogenen
Verhaltensweisen
• räumliche und zeitliche Verteilung von Krankheiten
• Bestimmung von Determinanten (Sozial, Genetisch, Verhaltensorientiert oder Umwelt)
• festgelegte Zielpopulation (Bsp. Bevölkerung, Patientengruppe etc.)
• festgelegte Falldefinitionen
• Erfassung der Fälle mit standardisiertem Instrument
• festgelegter Zeitraum
→ über all das gibt eine epidemiologische Studie Auskunft (z.B. letztendlich Aussage über Anzahl von
Neuerkrankungen an Depression dieses Jahr in Deutschland)
→ Erstellung eines ätiologischen Modells (woher kommen Depressionen, warum sind etwas mehr Frauen
betroffen,...)
Epidemiologische Befunde
• Punktprävalenz: Anteil der Fälle in einer Population zu einem Zeitpunkt
• Zeitraumprävalenz: Anteil der Fälle in einem Zeitraum
• Lebenszeitprävalenz: Anteil derjenigen, die meistens ein mal im Leben Fallkriterien erfüllen
→ betrifft den Lebenslauf der SP bis jetzt; junge Leute haben evtl. bis jetzt noch nichts entwickelt,
erkranken aber später noch
• Risiko: Wahrscheinlichkeit, einmal im Leben Fallkriterien zu erfüllen
→ betrifft die gesamte Lebensspanne aller; junge Leute haben hier sozusagen noch „länger Zeit“
eine Störung zu entwickeln; Alte haben evtl. schon eien gehabt
• Inzidenz: Anteil der neuen Fälle in einem definierten Zeitraum
Risikofaktor
Korrelat: Depression – Armut
Beispiel: Armut geht voran
Armut als Risikofaktor
Beispiel: Armut kann verändert werden
Armut als variabler Risikofaktor
Beispiel: Lindert es die Depression wenn die Person
aus der Armut geholt wird?
Armut als kausaler Risikofaktor
•
weiteres Bsp.: Storchaufkommen und Geburtenrate korrelieren, aber es besteht kein kausaler
Zusammenhang!
Wichtige epidemiologische Untersuchungen
• National Comorbidity Survey (USA)
• Epidemiological Catchment Area Survey (USA)
• Bundesgesundheitssurvey (Deutschland)
• „European Brain Council“ Analyse (EU)
• Determinants of Outcome Study (WHO)
▪ Key Informant Survey zu Schizophrenie
Häufigste psychische Störungen (12-Monatsprävalanz)
• jedes Jahr sind 33,3% der Bevölkerung von mindestens einer Störung betroffen:
• Angststörungen (16,2%), Alkoholstörungen (11,2%), unipolare Depression (8,2%),
Zwangsstörungen (3,8%), somatoforme Störungen (3,3%), bipolare Störungen (2,8%), Psychotische
Störungen (2,4%), Posttraumatische Störungen (2,4%), Medikamentenmissbrauch/-abhängigkeit
•
(1,5%), körperlich bedingte psychische Störungen (0,9%), Anorexia Nervosa (0,7%)
über alle Störungen hinweg gibt es kaum Unterschiede zwischen Männern und Frauen
Varianten epidemiologischer Studien
• Haushalts-Surveys
• Ziel: repräsentative Studie z.B. über Bielefeld
• Methoden z.B. Zufallsanrufe
• Geeignet für…
• Studien über Störungen mit geringem Hospitalisierungsgrad
• Störungen die die Teilnahmebereitschaft nicht noch stärker einschränken
• Key-informant Surveys
• Alle psychisch Kranken die je mit einer Einrichtung zu tun hatten werden erfasst
• aus der Anzahl kann man Prävalenz errechnen
• Geeignet für …
• Krankheiten mit hohem Hospitalisierungsgrad
• Längsschnittstudien: Geburtskohrten, High-risk Studien
• gezielt Populationen aussuchen, die viele Risikofaktoren aufweisen
Bsp. Zur Risikoeinschätzung bei Majore Depression
• AV: erfüllt Pers. Störung oder nicht
• als Frau 1,7 mal so wahrscheinlich, an einer Majoren Depression zu erkranken (Unterschied ist auch
signifikant)
➔ Odds Ratio und Relative Risk Maß zur Berechnung von Risikoeinschätzung
Psychische Störungen: Affektive Störungen (Kapitel 7)
Was sind affektive Störungen? (au Buch)
- Zwei zentrale Stimmungslagen:
1. Manie: intensive und unrealistische Gefühle von Begeisterung und Euphorie
2. Depression: außergewöhnliche Traurigkeit bis hin zum Gefühl einer emotionalen Leere
- Stimmungslagen werden als entgegengesetzte Enden eines Kontinuums verstanden, in der Mitte ist dann
die normale Stimmungslage
- Man unterscheidet affektive Störungen nach:
1. Schweregrad:
 Anzahl der erlebten Dysfunktionen
 Erlebtes relatives Ausmaß der Beeinträchtigung
2. Dauer:
 Akut, chronisch oder wiederkehrend
- Häufigste klinisch relevante Stimmungsbeeinträchtigung: Major Depression
- Zweite zentrale Stimmungslage ist die manische Episode
Hauptformen affektiver Störungen
•
bipolar: manische und depressive Episoden
Kriterien für eine Episode einer Major Depression
• A) entweder depressive Stimmung oder Anhedonie plus 4 der folgenden Symptome:
▪ deutlicher Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme
▪ Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
▪ psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
▪ Müdigkeit oder Energieverlust
▪ Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige Schuldgefühle
▪ Konzentrationsstörungen, verringerte Entscheidungsfähigkeit
▪ Todesgedanken, Suizidgedanken
• B) Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer „gemischten Episode“
• C) Bedeutsame Belastung oder Funktionseinschränkung
• D) Symptome nicht nur erkennbar durch organische Ursache
• E) Symptome nicht besser erklärbar durch Trauerreaktion
➔ Symptome dauern mehr als 2 Wochen an
➔ bedeutsame Änderung im Leistungsniveau
➔ Arten von Symptomen (aus Buch):
• Kognitiv --> Gefühle von Schuld oder Wertlosigkeit, Suizidgedanken
• Verhaltensbezogen --> Erschöpfung oder Agitiertheit
• Somatisch --> Veränderungen im Appetit, Schlafgewohnheiten
Depression im DSM IV
• A) Auftreten
▪ einzelne Episode: einmalige depressive Episode
▪ rezidivierend: 2 oder mehr aufeinanderfolgende Episoden (ein Intervall von mind. 2
Monaten muss zwischen 2 Episoden liegen)
• B) depressive Episode lässt sich nicht besser durch eine schizoaffektive Störung erklären bzw. ist
nicht überlagert durch eine Schizophrenie, eine schizophreniforme Störung oder eine andere
psychotische Störung
• C) es gab niemals eine manische Episode, eine gemischte Episode oder eine hypomane Episode
Depressive Störung (Major Depression, 296.xx)
• X1:
2 für eine einzelne depressive Episode
3 für rezidivierende Episoden
• X2:
1: Geringer Schweregrad,
2: Mäßiger Schweregrad,
3: Schwer, ohne psychotische Symptome
4: schwer, mit psychotischen Symptomen
5: in partieller Remission
6: Volle Remission
0: unspezifisch
Kriterien für eine manische Episode
• Eine Phase ungewöhnlicher, anhaltender, überschwänglicher und gereizter Stimmung über
mindestens eine Woche.
• Dabei treten mindestens drei (bei gereizter Stimmung vier) der folgenden Symptome auf:
1. Übergroßes Selbstbewusstsein oder "Größenwahn“
2. Geringes Schlafbedürfnis
3. Vermehrte Gesprächigkeit oder Rededrang
4. Gedankenrasen, Ideenflucht
5. leicht ablenkbar
6. Steigerung zielgerichteter Aktivitäten oder psychomotorische Unruhe
7. Exzessive Beschäftigung mit angenehmen Tätigkeiten, die wahrscheinlich unangenehme
Folgen haben
• Deutliche Beeinträchtigungen, Hospitalisierung notwendig o. ä.
• Die Störung wird nicht durch eine Substanz oder Krankheit verursacht
Psychische Störungen: Angststörungen (Kapitel 5 und 6)
Kriterien einer Panikattacke nach DSM-IV TR
• Eine Panikattacke ist keine kodierbare Störung
• Codiert wird die spezifische Diagnose, innerhalb der die Panikattacken auftreten, z.B. „300.01,
Panikstörung ohne Agoraphobie“ bzw. „300.21, Panikstörung mit Agoraphobie“
• Eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagens, bei der mindestens 4 der
nachfolgend genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt
erreichen:
1. Herzstolpern, Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag,
2. Schwitzen,
3. Zittern oder Beben,
4. Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot,
5. Erstickungsgefühle,
6. Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust,
7. Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden
8. Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein,
9. Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen),
10. Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden,
11. Angst zu sterben,
12. Parästhesien (Taubheit oder Kribbelgefühle),
13. Hitzewallungen oder Kälteschauer.
Symptome einer Panikattacke nach DSM-IV
• "Das erste Mal als es passierte, fuhr ich gerade auf der Autobahn. Ich hatte das Gefühl, eine Art
Knoten in meiner Brust zu haben. Es fühlte sich so an, als wenn ich irgendetwas verschluckt hätte,
das stecken geblieben ist. Das Gefühl hielt die ganze Nacht über an. Ich hatte das Gefühl, einen
Herzinfarkt zu haben. Ich nahm an, daß es das war, was mit mir passierte. Ein Gefühl der Panik kam
auf. Eine Hitzewelle durchlief meinen ganzen Körper. Es war so, als würde ich in Ohnmacht fallen."
Panikstörung
Panikstörung OHNE Agoraphobie
• Wiederkehrende, unerwartete Panikattacken
• Anhaltende Besorgnis über das Auftreten einer weiteren Attacke („Angst vor der Angst“) bzw.
Sorgen über die Konsequenzen der Attacke („Herzstillstand“)
• Panikattacken werden nicht besser durch die Wirkung einer Substanz bzw. durch medizinische
Ursachen erklärt, auch nicht durch eine andere psychische Störung (bspw. PTBS…)
Panikstörung MIT Agoraphobie
• Kriterien für Agoraphobie sind zusätzlich erfüllt
= Angst vor Orten, von denen eine Flucht schwierig/ peinlich ist bzw. an denen eine Attacke möglich
ist
= Vermeidung dieser Orte
Phobien
• Agoraphobie (ohne Panik, 300.22)
• Spezifische Phobie (300.29)
• Soziale Phobie (300.23)
Spezifische Phobie
• Angst ausgelöst durch ein spez. Objekt/ eine spez. Situation oder deren Erwartung
• Ausgeprägte Angst, die übertrieben oder unbegründet ist (Einsicht beim Betroffenen vorhanden)
• Angstreaktion/ Panikattacke bei Konfrontation mit dem gefürchteten Reiz
• Vermeidung der Situation bzw. Konfrontation mit starkem Unbehagen
• Funktionale Beeinträchtigung, Dauer > 6 Monate
Soziale Phobie - Fallbeispiel
•
Ein 48-jähriger Chemiker leidet unter starken Ängsten, zu zittern. Erstmals zeigte sich die Problematik, als er
noch studierte. Er habe damals eine große Unruhe empfunden, wenn andere Menschen ihm bei der Arbeit
(insbesondere bei chemischen Experimenten) zugesehen hätten. In der Regel versuchte er, solchen Situationen
aus dem Wege zu gehen, indem er unter Vorwänden den Raum verlassen habe oder (im weiteren Verlauf) erst
sehr spät ins Labor gekommen sei und dann im Wesentlichen nachts gearbeitet habe. Seine größte Befürchtung
sei immer gewesen, dass jemand sehen könnte, wie er zittere und „vor versammelter Mannschaft“ die anderen
Anwesenden auf sein Zittern aufmerksam machen könnte. Er denke, dass so etwas dazu führen könne, dass er
„endgültig unten durch“ wäre. Die Ängste hätten sich über mittlerweile zwanzig Berufsjahre erhalten, er habe
sich „eigentlich damit arrangiert“. Große Angst mache ihm jedoch die Tatsache, dass die Problematik
zunehmend auch sein Privatleben beeinflusse: Er habe festgestellt, dass er in den Supermarkt immer Bargeld
mitnehme, da er fürchte, bei der Unterschrift auf dem Kreditkartenbeleg zu zittern. Auch im häuslichen Umfeld
gebe es Ängste, beispielsweise anlässlich eines Abends, an dem er mit seiner Frau und Freunden ein
Gesellschaftsspiel spielen wollte und dies zwischenzeitlich unter einem Vorwand aus Angst zu zittern
abgebrochen habe. Seit diesem Abend fühle er sich „total in der Defensive“ und befürchte, dass seine Ängste
ihm „das ganze Leben versauen“.
Soziale Phobie
• Angst vor einer oder mehreren sozialen oder Leistungssituationen, bei der die Person fremden
Menschen und deren Urteil ausgesetzt ist.
• Angst vor Demütigung und Peinlichkeit/ Scham (Typische soziale Situationen, z.B. Essen und
Sprechen in der Öffentlichkeit, Begegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzukommen oder
Teilnahme an kleinen Gruppen etc.)
• Spez. Situation ruft fast immer/ regelmäßig Angst hervor
• Einsicht des Betroffenen, dass die Angst übertrieben ist
• Vermeidung sozialer Situationen (bzw. Ertragen mit viel Angst, Unwohlsein)
• Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit, des Funktionsniveaus
Generalisierte Angststörung nach DSM-IV-TR
• Übermäßige Angst und Sorgen bzgl. Bestimmter Ereignisse oder Tätigkeiten
• mind. 6 Monate lang an der Mehrzahl der Tage vorhanden
• Sorgen werden als unkontrollierbar wahrgenommen
• Angst/ Sorgen treten mit mindestens 3 der folgenden Symptome auf:
• Ruhelosigkeit (oder „auf dem Sprung sein“)
• Muskelspannung
• leichte Ermüdbarkeit/ Erschöpfung
• Konzentrationsstörungen (oder „Leere im Kopf“)
• Reizbarkeit
• Schlafstörungen
• Klinisch bedeutsames Leiden/ Beeinträchtigungen
Häufigkeiten von Angststörungen: 12-Monatsprävalenz von Angststörungen nach DSM-VI bei
Männern und Frauen
Agoraphobie
Panikstörungen
spezifische Phobien
soziale Phobie
generalisierte Angststörung
Angststörung NNB
irgendeine Angststörung (ohne
Zwangsstörung, Posttraumatische
Belastungsstörung)
Durchschnittliches Alter bei Beginn von Angststörungen
Weitere Angststörungen im DSM-IV
• Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• einer PTBS gehen ein oder mehrere belastende Ereignisse von außergewöhnlicher
Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß (Trauma) voran
• dabei muss Bedrohung nicht unbedingt die eigene Person betreffen, sondern sie kann auch
bei anderen erlebt werden (z. B. wenn man Zeuge eines schweren Unfalls oder einer
Gewalttat wird)
• tritt in der Regel innerhalb von einem halben Jahr nach dem traumatischen Ereignis auf
• geht mit unterschiedlichen psychischen und psychosomatischen Symptomen einher (z.B.
Gefühl von Hilflosigkeit, Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses)
• Zwangsstörung: Zwangshandlungen (versuchen immer, etwas zu neutralisieren; Person ist klar, dass
sie übertriebenes Verhalten zeigt), Zwangsgedanken
Somatoforme Störungen (Kapitel 8)
Allgemein
• Wiederholte Darbietung körperlicher Symptome mit hartnäckigen Forderungen nach
medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter Befunde, dass die Symptome nicht körperlich
begründbar sind
Hypochondrie (Angst, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken)
• Kriterien für Hypochondrie nach DSM-IV-TR:
• Übermäßige Beschäftigung mit der Furcht, krank zu sein/krank zu werden, die auf einer
Fehlinterpretation körperlicher Symptome basiert.
• Befürchtungen bleiben trotz ärztlicher Untersuchungen und Rückversicherungen bestehen.
• Die Beschäftigung mit der Furcht verursacht Leid oder Beeinträchtigung
• Die Dauer beträgt mindestens sechs Monate.
• Weitere Merkmale:
• Leugnung psychischer Ursachen
• Meist chronischer Verlauf, Symptomschwere schwankt
• Lebenszeitprävalenz: 2-7% (wahrscheinlich häufigste somatoforme Störung)
◦ Keine Geschlechtsunterschiede, Beginn meist im frühen Erwachsenenalter
• Komorbiditäten: affektive Störungen, Panikstörungen und/oder andere somatoforme
Störungen
Somatisierungsstörung
• Kriterien für Somatisierungsstörung
• Zahlreiche körperliche Beschwerden, die vor dem 30. Lebensjahr beginnen, über mehrere
Jahre andauern, zur Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung oder bedeutsamen
Beeinträchtigung führen.
• Jedes der folgenden Kriterien muss zu irgendeinem Zeitpunkt laut Patient erfüllt worden
sein:
• Vier Schmerzsymptome an unterschiedlichen Körperstellen
z.B. Kopf, Unterbauch, Rücken, Gliedmaßen
◦ Zwei gastrointestinale Symptome außer Schmerz
z.B. Übelkeit, Blähungen, Durchfall (ohne Vorliegen einer Schwangerschaft)
◦ Ein sexuelles Symptom (außer Schmerz)
z.B. Sexuelle Interessenlosigkeit oder Dysfunktion, menstruelle Unregelmäßigkeiten
◦ Ein pseudoneurologisches Symptom (sensorisch oder motorisch – außer Schmerz)
z.B. sensorischer Empfindungsverlust, unwillkürliche Muskelkontraktionen
• Entweder 1. oder 2.:
◦ 1. Kann nicht durch medizinische Krankheitsform erklärt werden.
◦ 2. Liegt eine medizinische Krankheitsform vor, sind die Beschwerden übermäßig
ausgeprägt.
• Die Symptome werden nicht absichtlich hervorgerufen oder vorgetäuscht.
• LZP: 0,2-2% bei Frauen, weniger als 0,2% bei Männern
• Beginn üblicherweise in der Adoleszenz
• In Schichten mit niedrigem soziökonomischem Status häufiger
• Sehr häufig Komorbiditäten (z.B. Major Depression, Panikstörung, phobische Störungen, GAS)
Schmerzstörung
• Kriterien für die Schmerzstörung
• Schmerz an einer oder mehreren Körperstellen als Schwerpunkt des klinischen
Erscheinungsbildes
• Schmerz verursacht Leid oder Beeinträchtigung der Funktionalität in klinisch bedeutsamem
Ausmaß
• Psychische Faktoren spielen offenbar eine wichtige Rolle beim Schmerzerleben
• Die Symptome oder Beeinträchtigungen werden nicht absichtlich hervorgerufen oder
vorgetäuscht
Konversionsstörung
• Kriterien für die Konversionsstörung
• Ein oder mehrere Symptome, die willkürlich motorische oder sensorische Funktionen
beeinflussen und dadurch auf eine neurologische oder sonstige medizinische Krankheitsform
hindeuten.
◦ z.B. Lähmung, Blindheit, Taubheit, pseudoepileptische Anfälle
• Psychische Faktoren sind erkennbar mit den Symptomen assoziiert
• Die Symptome oder Defizite werden nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht.
• Die Symptome oder Defizite können nicht durch eine medizinische Krankheitsform oder die
Wirkung einer Substanz erschöpfend erklärt werden.
• Verursacht Leid oder Beeinträchtigungen der Funktionalität in klinisch bedeutsamem
Ausmaß.
• Nicht auf Schmerz oder sexuelle Funktionsstörung begrenzt, treten nicht ausschließlich im
Verlauf einer Somatisierungsstörung auf, können nicht besser durch eine andere psychische
Störung erklärt werden.
• Prävalenz: auf höchstens 0,5% geschätzt
• Konversionsstörungen waren früher relativ häufig
• Oft als Vermeidung von Kampfsituation ohne als Feigling zu gelten
• Erklärung für sinkende Prävalenz: wachsendes Wissen um medizinische und psychische Krankheiten
•
•
•
•
Störung verliert ihre defensive Funktion, wenn sich leicht zeigen lässt, dass die Symptomatik
keine organische Grundlage hat
Außerhalb von militärischen Kampfsituationen: Frauen 2-10mal häufiger betroffen
Komorbiditäten: Major Depression, Angststörungen, Somatisierungsstörungen, dissoziative
Störungen
La belle indifférence (die schöne Gleichgültigkeit) tritt bei 30-50% aller Betroffenen auf
Scheinbares Fehlen subjektiver Betroffenheit
Körperdysmorphe Störung (kleiner körperlicher Makel oder gar kein Makel wird stark übertrieben
wahrgenommen)
• Kriterien für die Körperdysmorphe Störung
• Übermäßige Beschäftigung mit einem imaginären Defekt des eigenen Äußeren. Wenn eine
leichte körperliche Anomalie vorliegt, ist die Sorge der Person darüber deutlich übertrieben.
• Beschäftigung mit dem Defekt verursacht Leid oder Beeinträchtigung
• LZP: ca. 1-2%
• Beginn: üblicherweise in der Adoleszenz (Beschäftigung mit seinem Aussehen beginnt)
• Komorbiditäten: sehr oft Depressionen (oft auch suizidal), häufig soziale Phobien, Zwangsstörungen
Dissoziative Störungen (Kapitel 8)
Allgemein
• Teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Bewusstsein, Gedächtnis, Identität,
Wahrnehmung oder der Kontrolle von Körperbewegungen
Depersonalisierungsstörung (Gefühl der Losgelöstheit vom eigenen Körper, "Herausgezoomt"-Gefühl,
aber trotzdem bewusstseinsklar) [nur im DSM]
• Kriterien für die Depersonalisationsstörung
• Andauerndes oder wiederkehrendes Erleben des Losgelöstseins von den eigenen mentalen
Prozessen oder dem eigenen Körper.
• Die Realitätsprüfung - anders als bei psychotischen Zuständen - bleibt während dieses
Erlebens intakt.
• Leid oder Beeinträchtigung in klinisch bedeutsamem Ausmaß.
Dissoziative Amnesie und dissoziative Fugue und Stupor (= Ganzkörpersteifheit)
• Kriterien für die dissoziative Amnesie
• Hauptmerkmal: Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern; diese
ist zu umfassend, um durch gewöhnliche Vergesslichkeit erklärt zu werden.
• Tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Dissoziativen Identitätsstörung, dissoziativen
Fugue, PTBS, akuter Belastungsstörung oder Somatisierungsstörung auf und geht nicht auf
die direkte körperlicher Wirkung einer Substanz oder eines neurologischen oder anderen
medizinischen Krankheitsfaktors zurück.
• Die Symptome verursachen Leid oder Beeinträchtigung in klinisch bedeutsamem Ausmaß.
• Kriterien für die dissoziative Fugue
• Plötzliches Weggehen von daheim, Unfähigkeit sich an eigene Vergangenheit zu erinnern.
• Verwirrung über die eigene Identität, oder es wird (teilweise/komplett) eine neue Identität
angenommen.
• Nicht ausschließlich im Verlauf einer Dissoziativen Identitätsstörung auf und geht nicht auf
die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors
zurück.
• Die Symptome verursachen Leid oder Beeinträchtigung in klinisch bedeutsamem Ausmaß.
Trance- und Bessessenheitszustände [nur im ICD]
Dissoziative Bewegungsstörung und Krampfanfälle [nur im ICD]
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen [nur im ICD]
Dissoziative Identitätsstörung
• Kriterien für die Dissoziative Identitätsstörung
• Zwei oder mehr unterschiedliche Identitäten, die jeweils eigene und relativ stabile Muster
hinsichtlich Wahrnehmung, Umgang und Denken in Bezug auf die Umwelt und das Selbst
aufweisen.
• Mindestens zwei der Identitäten übernehmen wiederholt die Kontrolle über das Verhalten
der Person.
• Unfähigkeit, sich an wichtige persönlichen Informationen zu erinnern; diese ist zu
umfassend, um durch gewöhnliche Vergesslichkeit erklärt zu werden.
• Die Störung geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines
medizinischen Krankheitsfaktors zurück.
• Hinweis: Bei Kindern sind die Symptome nicht durch imaginäre Spielkameraden oder
andere Fantasiespiele zu erklären.
Substanzinduzierte Störungen (Kapitel 12)
Prägnanz-Typen der Abhängigkeit nach WHO
Abhängigkeitstypen
• Morphin-Opiat Typ
• höchstes Abhängigkeitspotenzial, schnelle Toleranzentwicklung, Verabreichung
• meist intravenös, Wirkung: Euphorisches „Entrückt sein“, Schmerzstillung
• Barbiturat-Alkohol Typ
• Missbrauch von Alkohol, Barbituraten oder Benzodiazepinen,
• hier auch low-dose dependence (" Caveat vor Rebound-Effekt beim Absetzen)
• Kokain-Typ
• starke psychische, keine physische Abhängigkeit, euphorische Wirkung,
• Rededrang, Libidosteigerung, reduziertes Hunger- und Schlafgefühl; (bei
• chronischem Konsum paranoid-halluzinatorische Psychosen möglich)
• Cannabis-Typ
• Amphetamin-Typ
• Halluzinogen-Typ
Umfang Personen mit problematischem Konsummuster
Hochrechnung aufgrund Daten eines bundesweiten Suchtsurveys (Kraus, 2008) mit 18- bis 64-Jährigen.
Rauschtrinken bei Frauen und Männern
* 5 oder mehr Gläser alkoholischer Getränke an mind. 4 der letzten 30 Tage
Alkoholkonsum Jugendlicher
DSM-IV TR: Missbrauch
• A Unangepasstes Muster des Substanzgebrauchs, das in klinisch bedeutsamer Weise zu
Beeinträchtigungen/ Leiden führt (zumindest ein Kriterium innerhalb von 12 Monaten):
1. wiederholtes Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen (z.B. Schule,
Arbeitsplatz, Haushalt)
2. wiederholte körperliche Gefährdung (z.B. im Straßenverkehr)
3. wiederholte Probleme mit dem Gesetz (z.B. Verhaftungen)
4. fortgesetzter Gebrauch trotz ständiger wiederholter Probleme (z.B. Familienstreit).
• B zu keiner Zeit Erfüllung der Kriterien für Abhängigkeit.
DSM-IV TR: Abhängigkeit
• Unangepasstes Muster des Substanzgebrauchs (zumindest 3 Kriterien innerhalb des gleichen
Zeitraums von 12 Mon.):
1. Toleranz :
a) Dosissteigerung oder
b) verminderte Wirkung bei gleicher Dosis
2. Entzugssymptome:
a) Entzugssyndrom der jeweiligen Substanz oder
b) Gebrauch zur Vermeidung von Entzugssymptomen
3. häufige Einnahme in größeren Mengen oder längeren Zeiträumen
4. anhaltender Wunsch/ erfolglose Versuche den Gebrauch zu verringern/ zu kontrollieren,
5. hoher Zeitbedarf für Substanzbeschaffung,
6. Aufgabe/ Einschränkung wichtiger Aktivitäten (z.B. Beruf, Freizeit)
7. Fortgesetzter Gebrauch trotz Kenntnis der negativen Auswirkungen
Polytoxikomanie
• Missbrauch und Abhängigkeit betreffen verschiedene Substanzen, wobei der Konsum entweder
gleichzeitig oder nacheinander erfolgt.
• Die Diagnose einer Mehrfachabhängigkeit beschränkt sich auf die Feststellung eines Zeitabschnitts
von mindestens 6 Monaten, in dem die Person wiederholt Substanzen aus wenigstens drei
Kategorien (ohne Nikotin und Koffein) zu sich nahm, ohne dass der Konsum einer einzigen
psychotropen Substanz im Vordergrund stand. Weiterhin müssen während dieses Zeitabschnitts die
Abhängigkeitskriterien für psychotrope Substanzen (als Gruppe) erfüllt sein, jedoch nicht für jede
einzelne Substanz.
Drogentodesfälle in Deutschland
• vor Wende relativ konstant um 500, danach starker Anstieg bis über 2000 (im Jahr 1991) und dann
gleichmäßiger Abstieg bis ca 950 (im Jahr 2012)
gesellschaftliche Folgen von Alkohol
•
täglich 0,6 l Bier oder 0,3 l Wein gelten bei Männern als riskant, bei Frauen 0,4 l Bier und 0,2 l Wein
Zusammenhang Alkohol-Gewalt-Kriminalität
• Prozent der Tatverdächtigen unter Alkoholeinfluss 1993
• 29.9% bei Tötungsdelikten, die eine Planung und im Einzelfall auch eine gewisse
Impulskontrolle voraussetzen (z.B. Raubmorde)
• 30.1% bei gefährlicher und schwerer Körperverletzung
• 42.4% bei Totschlagdelikten
• 52.9% bei Sexualmorden
Teufelskreis der Sucht (Zusatz aus altem Skript)
Schizophrenie und andere Psychotische Störungen (Kapitel 14)
Psychose
• = Psychiatrische Erkrankungen, bei welchen die Beeinträchtigung der psychischen Funktionen ein so
großes Ausmaß erreicht hat, dass dadurch Einsicht und Fähigkeit, einigen der üblichen
Lebensanforderungen zu entsprechen oder der Realitätsbezug erheblich gestört sind
• = Psychiatrische Erkrankungen, die durch Wahnerleben und eine veränderte Wahrnehmung bzw.
Interpretation der Realität geprägt sind
• = Psychiatrische Erkrankungen, bei denen produktive Symptomatik in Form von
Gedächtnisstörungen, Denkzerfahrenheit, Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen vorliegt
•
•
•
•
Psychose: Person ist von Wahrnehmung überzeugt, die nicht mehr durch Realitätsprüfung verändert werden kann
Illusion: Sinneswahrnehmung ist real (z.B. Schatten), wird aber missinterpretiert (z.B. Angreifer) --> Misinterpretation
kann aber korrigiert werden (z.B. durch wiederholtes Hinschauen)
Wahn: Interpretation von allem, was passiert in eine best. Richtung (z.B. Verfolgungswahn: Person telefoniert, dies wird
von Betroffenem als Gespräch mit CIA interpretiert); Überzeugung, die logisch inkonsistent ist oder wohlbestätigtem
Wissen über die reale Welt widerspricht und trotz gegenteiliger Belege aufrechterhalten wird, weil die persönliche
Gewissheit der Betroffenen so stark ist, dass sie rational nicht mehr zugänglich sind --> Inhaltliche Denkstörung
Halluzination: Sinneseindrücke, die eingebildet sind (akustisch und visuell) --> sensorische Erfahrung ohne äußeren, realen
Stimulus
Organische Psychosen (exogene Psychosen)
• aufgrund von Hirnerkrankungen, Infektionen (z.B. Demenz, Gehirnentzündungen, raumfordernde
Prozesse)
• aufgrund von Hirnverletzungen (Schädel-Hirn-Trauma)
• aufgrund von exogen zugeführten Substanzen (Medikamenten, Drogen)
Nichtorganische Psychosen (endogene Psychosen)
• Psychosen des schizophrenen Formenkreises (schizophrene Psychosen)
• affektive Psychosen (Depression, Manie, bipolare Störungen mit psychotischen Merkmalen)
• die Mischform der sogenannten schizo-affektiven Psychose
Organische Psychosyndrome
• Akute organische Psychosyndrome
• mit Bewusstseinsveränderung (Delir)
• ohne Bewusstseinsveränderung (z.B. Halluzinose, amnestische Zustände, affektive
Durchgangssyndrome)
• bei hirnorganischen Verletzungen durch Alkohol- oder Drogenabhängigkeit
• postoperativ, durch starke Schmerzen, Stress oder Schmerzmittel (v.a. bei Patienten, die sehr
ängstlich vor dem Eingriff sind)
• Chronische organische Psychosyndrome
• Demenz
• Alzheimer-Demenz
• Vaskuläre Demenz (Grunderkrankung oft Hypertonie, Herzinsuffizienz)
Schizophrene Psychose
•
•
•
Rate an schizophren Erkrankten / 100 000 Bevölkerung –
Krankheitsausbruch in Abhängigkeit vom Lebensalter (Häfner,
2000)
Lebenslanges Erkrankungsrisiko: ca. 1,0%
Risikofaktoren:
◦ Menschen mit einem schizophrenen Elternteil – genet. Disposition und familiäre Erfahrungen
◦ Menschen, deren Väter bei der Geburt bereits im fortgeschrittenen Lebensalter waren (ab 45 – 50 Jahre),
haben ein 2-3mal höheres Risiko
•
•
•
beginnt meistens im späten Heranwachsenden – und frühen Erwachsenenalter
◦ Tritt bei Männern in früheren Altersstufen häufiger auf als bei Frauen
◦ Durchschnittliches Alter für eine Neuerkrankung bei Männern: ca. 25 Jahre; bei Frauen: ca. 29 Jahre
◦ Nach dem 35. Lj. fällt die Anzahl der Neuerkrankungen bei Männern rapide ab, bei Frauen hingegen nicht
 Zunahme an Neuerkrankungen ab dem 40. L.j.
Mögliche Erklärung: Weibliche Geschlechtshormone (z.B. Östrogen) haben schützende Wirkung
◦ Wenn der Östrogenspiegel niedrig ist (z.B. vor der Menstruation), werden die psychotischen Symptome
bei schizophrenen Frauen oft schlimmer
◦ Sinkende Östrogenspiegel während der Wechseljahre als Ursache dafür, dass späte Neuerkrankungen bei
Frauen häufiger auftreten als bei Männern
Komorbititäten: Depression und Alkohol- und Drogenmissbrauch
Symptome der Schizophrenie
•
•
•
•
•
Abulie: Antriebslosigkeit
Alogie: Sprechunvermögen, weil
keine korrekten bzw. ausreichend
logischen Sätze gebildet werden
können
Anhedonie: Lust- &
Interessensverlust
Asozialität im Sinne von Rückzug
von sozialen Kontakten
katatone Symptome: Extreme
Bewegungsstörungen im Rahmen
einer psychischen Erkrankung
Formale Denkstörungen
• Denkverlangsamung: Gedankengang schleppend, verzögert, erscheint dem Pat. mühsam
• Umständliches Denken: Weitschweifigkeit, keine Trennung zwischen Nebensächlichem und
Wesentlichem
• Eingeengtes Denken: Verhaftetsein an ein Thema/ wenige Themen
• Perseveration: Wiederholung gleicher Denkinhalte/ Angaben
• Gedankendrängen: Pat. fühlt sich unter dem Druck ständig wiederkehrender Einfälle / Gedanken
(angenehm und unangenehm)
• Ideenflucht: Vermehrung von Einfällen, die nicht von einer Zielvorstellung straff geführt werden
(Ziel wechselt aufgrund von Assoziationen)
• Vorbeireden: Pat. geht nicht auf die Frage ein, auch wenn klar ist, dass er die Frage verstanden hat
• Gedankenabreißen
• Inkohärenz/ Zerfahrenheit: Paragrammatismus bis Wortsalat sind möglich (Satzbau gestört)
--> Inkohärenz und Zerfahrenheit bezeichnen dasselbe Phänomen, der Begriff Inkohärenz wird
allerdings bei Demenz verwendet und Zerfahrenheit bei Schizophrenie
• Neologismen
Inhaltliche Denkstörungen / Wahn
• = krankhafte, falsche Beurteilung der Realität, die erfahrungsunabhängig auftritt und an der mit
subjektiver Gewissheit festgehalten wird
• Unterschiedliche Formen
• Wahneinfall (plötzliches Aufkommen wahnhafter Überzeugungen)
• Wahnwahrnehmung (abnorme Bedeutungszuschreibung an richtige Sinneswahrnehmung)
• Wahnstimmung (emotionale Gespanntheit im Vorfeld des Wahns mit
Bedeutungszumessungen und inbeziehungsetzen, das von Gesunden nicht nachvollzogen
werden kann)
• Weitere Wahnphänomene: Beziehungswahn, Verfolgungswahn, Eifersuchtswahn, Schuldwahn,
Größenwahn, ...
DSM-IV-TR: Schizophrenie
• A. Charakteristische Symptome: Mindestens zwei der folgenden Symptome müssen für einen
Monat oder länger bestehen:
1. Wahn
2. Halluzinationen
3. Desorganisierte Sprechweise (häufiges Entgleisen, Zerfahrenheit)
4. Grob desorganisiertes oder katatones Verhalten
5. Negative Symptome, d.h. flacher Affekt, Alogie oder Willensschwäche
• Nur ein Kriterium „A“ ist erforderlich, wenn der Wahn bizarr ist oder die Halluzinationen aus einer
kommentierenden Stimme oder aus einem Dialog bestehen.
• B. Soziale/ berufliche Leistungseinbußen:
• Einer oder mehrere Funktionsbereiche wie Arbeit, zwischenmenschliche Beziehungen oder
Selbstfürsorge sind für eine bedeutende Zeitspanne seit Beginn der Störung deutlich unter
dem früheren Niveau (bzw. bei Störung in der Kindheit/ Adoleszenz wird das zu erwartende
Niveau nicht erreicht).
• C. Dauer:
• Die Zeichen des Störungsbildes halten mindestens 6 Monate an. Dabei müssen floride
Symptome über 1 Monat [oder weniger, wenn erfolreich behandelt] vorhanden sein
(„Akriterien“). Prodromale und residuale Perioden können durch ausschließlich negative
Symptome gekennzeichnet sein, A-Symptome können sich jedoch abgeschwächt
manifestieren (seltsame Überzeugungen, ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse).
• D. Ausschluss einer schizoaffektiven oder affektiven Störung:
• Keine Major Depression-Episode und keine manische oder gemischte Episode ist zusammen
mit den floriden Symptomen (= A-Symptome) aufgetreten. Falls eine affektive Episode
aufgetreten ist, war ihre Gesamtdauer im Verhältnis zu der floriden/ residualen Phase nur
kurz.
• E. Ausschluss Substanzeinfluss/medizinische Krankheitsfaktoren:
• Keine körperliche/ substanzinduzierte Ursache.
• F. Beziehung zu einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung:
• Bei einer Vorgeschichte mit autistischer/ tiefgreifender Entwicklungsstörung wird die
Diagnose Schizophrenie nur dann gestellt, wenn 1 Monat [oder weniger, wenn erfolreich behandelt]
lang ausgeprägte Wahnphänomene oder Halluzinationen vorhanden sind.
Entwicklungsstadien einer schizophrenen Erkrankung
Schizophreniesubtypen
295.30 Paranoider Typus (häufigste Form)
• Hauptmerkmal: Ausgeprägte Wahnphänomene oder akustische Halluzinationen bei weitgehend
unbeeinträchtigten kognitiven Funktionen und erhaltener Affektivität.
• Diagnosekriterien: Starke Beschäftigung mit Wahn/Halluzinationen; desorganisierte Sprechweise,
desorganisiertes bzw. katatones Verhalten oder verflachter Affekt stehen nicht im Vordergrund
295.10 Desorganisierter Typus (ICD-10: Hebephrene Schizophrenie)
• Hauptmerkmale: Desorganisierte Sprache, desorganisiertes Verhalten und verflachter oder
inadäquater Affekt. Die Verhaltensbeeinträchtigung kann dazu führen, das Alltägliches nicht mehr
durchgeführt werden kann (Duschen, Ankleiden, Essenszubereitung).
• Diagnostische Kritereien: a. Desorganisierte Sprechweise, desorganisiertes Verhalten, verflachter
bzw. inadäquater Affekt vorherrschend, b. die Kriterien für den katatonen Typus sind nicht erfüllt.
295.20 Katatoner Typus
• Hauptmerkmal: Ausgeprägte Störung der Psychomotorik. Möglich sind motorische
Unbeweglichkeit, übermäßige, nicht zweckgerichtete motorische Aktivität, Mutismus,
Willkürbewegungen, Echolalie, Echopraxie, Stupor, Katalepsie.
• Diagnostische Kriterien: Mindestens zwei der folgenden:
1. Motorische Unbeweglichkeit (Katalepsie oder Stupor),
2. Übermäßige motorische Aktivität (nicht zweckgerichtet),
3. Extremer Negativismus oder Mutismus,
4. Willkürbewegungen (Haltungsstereotypien, Manierismen, Grimassieren),
5. Echolalie oder Echopraxie.
295.90 Undifferenzierter Typus
• Hauptmerkmal: Die diagnostischen Kriterien „A“ für Schizophrenie sind erfüllt, nicht jedoch die
Kriterien für den paranoiden, desorganisierten oder katatonen Typus.
295.60 Residualer Typus
• Hauptmerkmal: Eine schizophrene Episode hat vorgelegen, das gegenwärtige Bild zeigt keine
ausgeprägten positiven psychotischen Symptome.
• Diagnostische Kriterien:
• a. Fehlen ausgeprägter Wahnphänomene, Halluzinationen, desorganisierter
Sprechweise/Verhalten,
• b. Fortbestehende Hinweise auf das Störungsbild: Negativsymptomatik oder abgeschwächte
„A“ Symptome.
Beispiel residualer Schizophrenietypus
• "Wenn ich irgend jemanden ins Haus lasse, werde ich erschossen, sagen sie. (Therapeut: Wer sagt das?) Das
ist der Adler. Der Adler arbeitet sich bei General Motors durch. Sie haben etwas mit der Kontrolle bei General
Motors, die hier jeden Monat durchgeführt wird, zu tun. Wenn du die 25er Zeit machst, d.h., dass du um 25
Minuten nach 1 das Haus verlässt um die Post wegzubringen, können sie dich kontrollieren und sie wissen wo
du dich aufhältst. Das ist der Adler. Wenn du nichts tust, dann sagen sie dir schon, was du tun sollst. Jesus
schießt dann mit der Schrotflinte und dann... geh nicht ans Telefon und öffne auch nicht die Tür, weil du sonst
(von dem) Adler erschossen wirst."
Stigma „schizophren = gewalttätig“
• Walsh et al. (2002). Violence and schizophrenia: examining the evidence. British Journal of
Psychiatry, 180, 490-495.
• Es gibt einen Zusammenhang zwischen Gewalt und Schizophrenie, aber weniger als 10%
der Gewalt in der Gesellschaft kann der Schizophrenie zugeordnet werden
• Komorbide substanzbezogene Störung erhöht das Risiko für Gewaltanwendung sehr deutlich
• Fazel et al. (2009). Schizophrenia and Violence: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS
Medicine, 6 (8), e1000120.
• Leicht erhöhtes Risiko für Gewaltanwendung bei Schizophrenie (& anderen Psychosen) im
Vergl. zur Allgemeinbevölkerung
• 4fach erhöhtes Risiko bei Schizophrenie und komorbider substanzbezogener Störung (vergl.
mit „nur“ Schizophrenie)
• Risiko für Gewaltanwendung bei Substanzmissbrauch ohne psychotische Störung ebenso
hoch
Paradigmen der Klinischen Psychologie: Allgemeines
Paradigmen der klinischen Psychologie
• Es gibt kein einheitliches und umfassendes Theoriesystem, das allgemein akzeptiert ist
• --> verschiedene Paradigmen konkurrieren
• Paradigmen fußen auf unterschiedlichen historischen Hintergründen und können zu verschiedenen
theoretischen und praktischen Konsequenzen führen
• Paradigma = wissenschaftliche Schule mit gemeinsamen theoretischen Grundannahmen
• Beschäftigung mit verschiedenen Paradigmen und ihren grundlegenden Aussagen zur Entstehung
(und Aufrechterhaltung) psychischer Störungen
--> Nutzung dieser in der klinischen Praxis: Diagnostik, Therapie, Prävention
• Arten von Paradigmen in der Klinischen Psychologie: Behaviorales Paradigma, Kognitives
Paradigma, Psychodynamisches Paradigma (diagnost. Instrumente dabei: Biographie, Rorschach-Test),
Systemisches Paradigma (diagnost. Instrumente dabei: Umfeld der Person betrachten), Humanistisches
Paradigma, Neurobiologisches Paradigma
--> Art des Paradigmas entscheidet über diagnostisches Verfahren
Paradigmen der Klinischen Psychologie: Behavioristisches Paradigma
Grundannahme
• Psychische Störungen werden durch dieselben Lernprozesse erworben wie andere Verhaltensweisen
--> fehlangepasste Verhaltens- und Erlebensweisen und „normale“ werden nach denselben
Gesetzmäßigkeiten gelernt
• Alle möglichen Verhaltensweisen können mit dem Erlernen von S-R-Koppelungen erklärt werden
• Menschen sind die Summe ihres gelernten Verhaltens:
• des äußeren Verhaltens („eine Brücke vermeiden“) --> Reaktion
• des inneren Verhaltens („Angst vor Höhe zu haben“ ) --> Gedanken & Gefühle
Klassische Konditionierung
• UCS (unkonditionierte Stimuli) lösen aufgrund von angeborenen Reflexen zwangsläufig bestimmte
UCR (unkonditionierte Reaktionen) aus
• Tritt vor dem UCS mehrfach ein bedeutungsloser Reiz auf, dann kann dieser zum CS
(konditionierten Stimulus werden) und zukünftig auch alleine eine CR (konditionierte Reaktion)
auslösen, welche der UCR sehr ähnlich ist
• Lernprozess beruht auf zeitlicher Assoziation
Klassische Konditionierung - Pawlow
• Erinnerung an Speichelfluss beim Hund auf Futter bzw. Glocke
• ein unkonditionierter Stimulus (z.B. Futter) führt zur unkonditionierten Reaktion (z.B. Speichelfluss)
UCS → UCR
• Glockenton als neutraler Reiz allein kann keine konditionierte Reaktion auslösen:
Glocke (= neutraler Reiz) → CR
• wird sie jedoch mit dem US (z.B. Futter) gepaart, wird die unkonditionierte Reaktion (z.B.
Speichelfluss) ausgelöst
Glocke + UCS → UCR
• wird anschließend nur noch der Glockenton dargeboten, ist dieser ein konditionierter Stimulus
geworden und löst die konditionierte Reaktion (z.B. Speichelfluss) aus
Glocke (= CS) → CR
Klassische Konditionierung – Watson & Rayner
• „little Albert“ (1-jähriger Junge)
• lautes Geräusch (UCS) → Schreckreaktion und Flucht (UCR)
• Ratte + lautes Geräusch → Schreckreaktion und Flucht (UCR)
• Ratte (CS) → Schreckreaktion und Flucht (CR)
Störungsbeispiel
• eine Person wird in der Straßenbahn überfallen
•
Angstreaktion = CR
Angstreaktion = UCR
Konsequenz: Straßenbahnen an sich führen zur Angstreaktion, werden in der Folge vermieden
Klassische Konditionierung – „Erweiterungen“
• Generalisierung: CRs werden auf andere, mehr oder weniger dem CS ähnliche Reize übertragen
• Konditionierung höherer Ordnung: Neutrale Stimuli, die an einen CS gekoppelt werden können auch
eine CR auslösen
• Semantische Konditionierung (Spezialfall der Konditionierung höherer Ordnung)
• Neutrale Stimuli (z.B. das Wort „Ratte“), die an einen CS gekoppelt werden, können eine
CR auslösen
• Der internale Reiz „Ratte“ reicht aus um eine CR auszulösen
• Sensible Phasen: In manchen Entwicklungsphasen sind Menschen besonders sensibel für bestimmte
Konditionierungsvorgänge
• Konstitutionelle Unterschiede: ... in der Konditionierbarkeit (emotionale Labilität oder
Neurotizismus im Sinne Eysencks)
Grundbegriffe der Lerntheorie
• Löschung/ Extinktion: Der CS wird wiederholt OHNE den UCS dargeboten
--> die CR wird schwächer bzw. findet irgendwann nicht mehr statt
• „Preparedness“ (Seligman): Evolutionär bedeutsame Assoziationen (z.B. Angst vor Schlangen,
Spinnen, etc.) werden besser/ schneller gelernt als andere
• Furchtkonditionierung bei Ratten:
Operante Konditionierung (B. F. Skinner)
• (früher) instrumentelle Konditionierung
• Konsequenzen des Verhaltens sind entscheidend
• Auftreten eines beliebigen Verhaltens hängt von dessen Konsequenzen ab
• Prozess der Verstärkung: Die Auftretenswahrscheinlichkeit einer bestimmten Reaktion wird durch
anschließend erfolgende Belohnung (bzw. Vermeidung eines aversiven Reizes) vs. Bestrafung
verändert.
• Lernen in der Skinner-Box:
Typen Operanten Lernens
Störungsbeispiel
• Vor allem „Konditionierte Vermeidungsreaktionen“ spielen bei vielen psychischen Störungen eine
Rolle
• Bsp. Agoraphobisches Vermeidungsverhalten
• Person hat u.a. Angst, im Hörsaal nicht an der Treppe und in der Reihenmitte zu sitzen,
betritt jeden Hörsaal bereits angstvoll und angespannt.
• --> Person setzt sich in die vorderste Reihe, nah an die Tür
• --> Anspannung lässt nach, Person beruhigt sich = negative Verstärkung
• --> Vermeidungsverhalten wird in Zukunft aufrecht erhalten
Operante Konditionierung – „Erweiterungen“
• Verstärkerstärke: Um eine operante Reaktion (= Lernen neuen Verhaltens) hervorzurufen muss die
Verstärkung stark sein, zur Aufrechterhaltung reicht eine moderate Verstärkung
• Intermittierende Verstärkung: Verhaltensweisen werden langsamer gelernt, wenn sie nicht immer
sondern gelegentlich verstärkt werden, aber sie sind besonders löschungsresistent (v.a. wenn nicht
regelmäßig)
• Relativität von Verstärkern:
• Positive Verstärker sind nicht grundsätzlich Geld, Lob, Zustimmung
• Negative Verstärker sind nicht mit Tadel, Schmerzen, etc. Gleichzusetzen
• --> Verstärkungswert variiert von Mensch zu Mensch
• Emotionale „Verhaltensweisen“: Auch Emotionen sind als (innere) Verhaltensweisen zu betrachten,
die in Form und Ausmaß durch soziale/ materielle Konsequenzen beeinflusst werden
Behavioristisches Paradigma: Bewertung
contra:
• stellvertretendes Lernen / Lernen am Modell kann durch Konditionierung nicht erklärt werden
• es ist schwierig, sich die Entstehung bestimmter Krankheitsbilder durch Konditionierung zu erklären
• Konditionierung wird als mechanistisch & stumpfsinnig beschrieben, denn die kognitive
Komponente wird komplett vernachlässigt
pro:
• sparsame Theorie
Modelllernen (Albert Bandura)
• auch „Beobachtungslernen“, „Lernen am Modell“
• „Bobo/Rocky-Experiment“ (Bandura, 1963) mit 4-5jährigen Kindern:
Kinder wenden das Verhalten an, welches beim beobachteten Erwachsenen positiv verstärkt wurde
• Relevanz in der klinische Psychologie:
• Erlernen von Gewalt
• Kinder entwickeln oft Ängste, die sie bei ihrer Mutter beobachtet haben
Paradigmen der Klinischen Psychologie: Behavioristisches Paradigma
Vergleich mit Behaviorismus
• Behaviorismus: S → R
„Mensch ist die Summe seines gelernten Verhaltens“
• Kognitivismus: S → K → R
„gedankliche Prozesse als entscheidende Determinanten menschlichen Handelns“
Was meint Kognition?
• Im engeren Sinn...: „Kognition ist die Aktivität des Wissens, der Erwerb, die Organisation und der
Gebrauch von Wissen“ (Neisser, 1979)
• Im Sinn kognitiver Ansätze...:
• Wahrnehmungen, Interpretationen, Bewertungen
• Annahmen, Erwartungen, Lebensregeln
• Einstellungen, Überzeugungen, Schemata
• Denkfehler, Copingstile (Selbstverbalisation, inneres Sprechen)
Grundgedanke kognitiver Theorien
• Bedeutung von Kognitionen: Gedankliche Prozesse als entscheidende Determinanten menschlichen
Handelns
• Kognitionen als mit entscheidende Determinanten von Emotionen, und damit von
emotionalen Störungen.
• Irrationale oder dysfunktionale Gedanken oder Überzeugungen führen zu emotionalen
Störungen und halten sie aufrecht.
• In Bezug auf das therapeutische Vorgehen: Die Veränderung dieser Gedanken und
Annahmen führt zu psychischem Wohlbefinden.
Ellis` ABC Modell
• Grundannahme: Psychologische Probleme entstammen irrationaler oder katstrophisierenser
Gedanken
Ellis‘ 11 störungsverursachende Überzeugungen
1. Für jeden Erwachsenen ist es absolut notwendig, von praktisch jeder anderen Person in seinem
Umfeld geliebt und anerkannt zu werden.
◦
beispielhafte Verhaltenskonsequenzen: ständige Enttäuschungen (--> Depression), Selbstzweifel (--> soz. Phobie)
2. Man muss in jeder Hinsicht kompetent, angemessen und leistungsfähig sein, ansonsten ist man eine
wertlose und unangemessene Person.
◦
beispielhafte Verhaltenskonsequenzen: ständige Enttäuschungen (--> Depression), Workaholic (--> Burnout)
3. Menschen müssen immer absolut anständig und rücksichtsvoll handeln, andernfalls sind sie
verdammenswerte Bösewichte. Sie verkörpern ihre schlechten Taten.
4. Es ist entsetzlich und grässlich, wenn die Dinge nicht so laufen/ sind wie man es gerne möchte.
5. Emotionale Probleme werden hauptsächlich von äußeren Umständen verursacht. Der Einzelne hat
wenig oder keine Möglichkeiten seine dysfunktionalen Gefühle oder Verhaltensweisen zu verstärken
oder abzuschwächen.
6. Wenn etwas gefährlich oder angsteinflößend sein könnte, sollte man sich ständig damit beschäftigen
und sich damit befassen, dass es eintreten könnte.
7. Man soll nicht und darf sich nicht den Verantwortungen und Unwägbarkeiten des Lebens stellen, es
ist leichter diese zu vermeiden.
8. Man muss weitgehend von anderen abhängig sein. Man kann das eigene Leben nicht alleine
meistern.
9. Die eigene Vergangenheit bestimmt das gegenwärtige Verhalten und weil etwas in der Vergangenheit
einmal das Leben stark beeinflusste, wird es immer einen ähnlichen Einfluss haben.
10. Die Probleme anderer sind schrecklich und man muss sich darüber aufregen.
11. Es gibt stets eine präzise, richtige und perfekte Lösung für menschliche Probleme. Es ist schrecklich
wenn diese perfekte Lösung nicht gefunden wird.
Beck‘s kognitives Modell
• Grundannahme: Psychologische Probleme werden durch Denkfehler begründet, die sich auf
zugrunde liegende kognitiven Schemata beziehen.
• Kognitive Triade: Negative Bewertung der eigenen Person, Umwelt, Zukunft
• Fehlerhafte Informationsverarbeitung hält negative Schemata aufrecht (kognitive Fehler):
• Willkürliche Schlussfolgerungen (Schlussfolgerungen, die willkürlich, ohne jeden Beweis
und oft sogar trotz gegenteiliger Erfahrungen aus alltäglichen Ereignissen gezogen werden;
z.B. Misserfolg im Leistungsbereich --> Schlussfolgerung „Ich bin ein Versager“)
• Selektive Verallgemeinerung (positive Aspekte von Situationen werden übersehen
• Übergeneralisation (aufgrund eines Vorfalls wird eine allgemeine Regel aufgestellt, die
unterschiedslos auf ähnliche und unähnliche Situationen angewendet wird; z.B: verpasster
Zug --> heute läuft alles schief)
• Maximierung bzw. Minimierung (Negatives groß reden, Positives klein reden)
• Personalisierung (alles auf sich beziehen)
• Verabsolutiertes, dichotomes Denken (Schwarz-Weiß-Denken, d.h. Einteilung in extrem
negative oder extrem positive Kategorien)
•
→ Dysfunktionale Schemata (stabile Konzepte) tragen eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und
Aufrechterhaltung psychischer Störungen.
Störungsbeispiele
Albert Bandura: Die Rolle von Erwartungen
• Verhaltensweisen werden weniger durch die objektiven Konsequenzen, als durch die subjektive
Erwartung von Konsequenzen gesteuert
• Outcome-Erwartungen
• Erwartung, dass ein bestimmtes Verhalten zum gewünschten Erfolg führt
• Efficacy-Erwartungen
• Zutrauen, dass erfolgversprechende Verhaltensweise auch tatsächlich durchgeführt wird
Bewertung des kognitiven Paradigmas?
• Pro: Hinzunahme der kognitiven Komponente
• Contra: Vernachlässigung der Emotionalität; Bedeutung kognitiver Ursachenerklärung wird
überschätzt
Paradigmen der Psychologie: Psychodynamisches Paradigma
Sigmund Freud (06.05.1856 - 23.09.1939)
• ursprüngliche Tätigkeit als Mediziner in der hirnanatomischen Forschung
• 1895 zusammen mit Breuer die „Studien über Hysterie“
• 1900 Veröffentlichung der „Traumdeutung“
• Begründer der Psychoanalyse, die in ihrer „klassischen“ Form bis heute Anwendung findet
Grundgedanke
• Psychische Störungen werden durch unbewältigte und unbewusste Konflikte in der (frühen) Kindheit
verursacht
Aspekte der Psychoanalyse
• strukturelle Aspekte: Es – Ich – Über-Ich
• dynamische Aspekte: Trieblehre
• entwicklungstheoretische Aspekte: Psychosexuelle Entwicklungsphasen
• therapeutische Aspekte: Heilmethode Psychoanalyse
Das Unbewusste
• Der bewusste Teil des menschlichen Geistes nimmt nur einen sehr kleinen Teil ein (Eisbergspitze)
• Im Unterbewussten liegen schmerzliche Erinnerungen, verbotene Wünsche und andere, verdrängte
Erfahrungen
• --> Diese Erfahrungen verschaffen sich in Form von Träumen, Phantasien, Versprechern etc. Zugang
zum Bewusstsein (z.B. Freud`sche Versprecher)
Die Instanzen
Topografisches Modell nach Freud
ES = Quelle der Triebe
• Erste psychische Struktur, die sich entwickelt
• Agiert nach dem Lustprinzip (unmittelbare Bedürfnisbefriedigung, keine Rücksicht auf moralische
Bedenken)
• 2 Kategorien von Trieben:
• Todestrieb (Thanatos) angetrieben von Destrudo: Kategorie von Trieben, die nach der
vollständigen Aufhebung der Spannung streben, d.h. danach, das Lebewesen in den
anorganischen Zustand zurückzuführen. (Aggressions- und Destruktionstrieb)
Gegensatz dazu
• Lebenstrieb (Eros): konstruktive Triebe, v.a. sexueller Natur (Libido), streben danach, immer
größere Einheiten zu schaffen und aufrechtzuerhalten, auch Selbsterhaltungstrieb
• Das ES kann keine realen Handlungen hervorbringen, sondern nur Vorstellungsbilder und
Wunscherfüllungsfantasien (= Primärprozess-Denken)
Ich
•
•
•
folgt dem Realitätsprinzip
Realistisches Denken als Sekundärprozess, der versucht, Triebwünsche des ES in gesellschaftlich
angemessener (und später einer durch das Über-Ich bewilligten) Weise zu realisieren
Einsatz v. Vernunft und anderer intellektueller Ressourcen im Umgang mit der Außenwelt nötig
Über - Ich
• bildet sich mit dem Aufwachsen eines Kindes, Lernen von Regeln, Grenzen, Erwartungen etc.
• folgt dem Moralitätsprinzip, entspricht dem Ich-Ideal
• „Gewissen“
• Sanktionierungsmechanismen des Über-Ich sind Schuldund Schamgefühle, Belohnung erfolgt durch
Stolz
•
inneres Kontrollsystem, welches die „hemmungslosen“ Wünsche und Triebe des ES begrenzen soll
Psychodynamik (wie kann Störung entstehen?)
• Auffassung, dass das Verhalten einer Person in starkem Maß von unbewussten psychischen
Kräften bestimmt wird
• Innere Kräfte interagieren miteinander und formen das Verhalten, Denken und Fühlen der Person
(dynamische innere Kräfte)
• Gestörtes Verhalten oder Symptome werden als Folgen innerpsychischer Konflikte der inneren
Kräfte verstanden oder als Versuche, die Konflikte im Unbewussten zu lösen
• die Tiefenpsychologie geht davon aus, dass jedes problematische Verhalten durch frühere
Erfahrungen (Kindheit) determiniert ist bzw. die Aktualisierung in der Kindheit unbewältigter
Konfliktsituationen darstellt (d.h. heutige Konflikte sind Aktualisierung der früheren Konflikte)
Neurose = unbewältigter Konflikt
• löst Angst aus
• v.a. intrapsychische Konflikte, die nicht bewusst sind
• Innere Ambivalenzen (zwischen gegensätzlichen Impulsen, Motiven etc.), die sich immer wieder im
Leben der Betroffenen finden, ohne dass eine zufriedenstellende Bewältigung möglich wäre
• Konfliktmuster bleiben über lange Lebenszeiträume erlebens- und handlungsbestimmend
Konflikte zwischen Instanzen
• Konflikt zwischen einem starken Über-Ich gegen ein (schwaches) ES: Triebimpuls wird wenig
wahrgenommen, stark durch das Über-Ich gehemmt
--> mögliche resultierende Störungen: Zwänge, soziale Phobie, Somatisierungsstörung
• Konflikt zwischen einem starken ES und einem (schwachen) Über-Ich: Starker Trieb und schwache
Hemmung, die Verantwortung für eigenes Handeln und für eigene Impulse wird eher nicht
übernommen
--> mögliche resultierende Störungen: Sucht, Arbeitsstörungen / Lern- & Leistungsstörungen (z.B.
Prokratination), Binge Eating, dissoziale Persönlichkeitsstörung
• Bündnis zwischen dem Ich mit dem Über-Ich gegen ein (schwaches) ES: Triebe, Wünsche und
Impulse kaum wahrgenommen, das Ich setzt rigide Verbote des Über-Ichs sehr streng um
--> mögliche resultierende Störungen: oft Schuld als zentraler Faktor, Depression, Anorexie
• Bündnis zwischen dem Über-Ich und dem ES gegen ein schwaches Ich: Konflikt zwischen stark
spürbaren Triebimpulsen und einer starken gegengerichteten Triebhemmung; allein der Wunsch kann
beim (sadistischen) Über-Ich Bestrafungsimpulse auslösen
--> mögliche resultierende Störungen: Bulimie, selbstverletzendes Verhalten (z.B. Borderline), Sucht
mit häufiger Abstinenzverletzung
Angst und Abwehr
• Angst als zentrales Element und universelles Symptom neurotischer Störungen
• Angst signalisiert, dass Wünsche und Triebregungen ins Bewusstsein dringen
• Neurotische Angst kann nicht durch rationale Maßnahmen bewältigt werden, da der zugrunde
liegende Konflikt unbewusst ist
• Daher greift das Ich auf Abwehrmechanismen zurück, die die unerwünschten Inhalte wieder aus dem
Bewusstsein verdrängen, um die Angst-Gefühle bewältigen zu können
Abwehrmechanismen (kleine Auswahl)
• Verdrängung: Verhinderung des Eindringens unerwünschter oder gefährlicher Erfahrungen in das
Bewusstsein (>Vermeidung von negativen Affekten)
• Projektion: Übertragung eigener Unzulänglichkeiten und unmoralischer Wünsche auf andere
• Regression: Rückzug auf eine frühere Entwicklungsstufe mit primitiveren Reaktionen
• Verleugnung: Schutz vor einer unangenehmen Wirklichkeit durch die unbewusste Weigerung, ihre
Bedeutung wahrzunehmen
• Rationalisierung: Versuch, sich einzureden, dass das eigene Verhalten verstandesmäßig begründet ist
und somit gerechtfertigt; Gefühlshafte Anteile werden ignoriert oder unterbewertet
•
•
•
•
•
•
Kompensation: Verhüllung einer Schwäche durch Überbetonung eines erwünschten Charakterzuges
Sublimierung: Befriedigung nicht erfüllter (sexueller) Bedürfnisse durch gesellschaftlich akzeptierte
Leistungen
Isolierung: Abtrennung eines unerfüllbaren (vom Ich nicht annehmbaren) Wunsches von der eigenen
Person
Ungeschehen machen: Sühneverlangen für unmoralische Wünsche und Handlungen, um diese damit
aufzuheben (oft durch Verhaltensrituale)
Verschiebung: Entladung gewöhnlich feindseliger aufgestauter Energie auf weniger gefährliche
Objekte
Projektive Identifikation: Jemand verhält sich so, dass die eigenen, meist aggressiven Impulse beim
Gegenüber geweckt werden und dieser sie stellvertretend (gegen den Pat.) auslebt
Psychosexuelle Entwicklung: Phasen der psychosexuellen Entwicklung
• Orale Phase (1. – 2. Lebensjahr)
• Mund als primäre Zone des Lustgewinns, Saugen als Quelle größter Befriedigung
• Anale Phase (2. – 3. Lebensjahr)
• Anus als Hauptquelle angenehmer Empfindungen; Reinlichkeitserziehung
• Phallische Phase (3. – 5./6. Lebensjahr)
• Lustempfinden durch Stimulation der eigenen Genitalien
• Latenzperiode (6. – 12. Lebensjahr)
• Sexuelle Motive treten in den Hintergrund
• Genitale Phase (mit der Pubertät)
• Lustempfinden wird aus sexuellen Beziehungen gewonnen
Psychosexuelle Entwicklung: Störungsentwicklung
• In jeder Phase ist eine angemessene Befriedigung notwendig, um eine Fixierung zu vermeiden und
damit die Entwicklung möglicher psychischer Störungen.
• Bestimmte psych. Störungen haben ihren Ursprung in phasenspezifischen Fixierungen:
• orale Phase --> Depressionen, Süchte
• anale Phase --> Zwangsstörungen, Phobien
• phallische Phase --> Störungen der Identität
•
je früher die Fixierung, desto schwerwiegender ist die Störung
Freud‘s Erklärungsansatz psychischer Störungen in 5 Punkten (Achtung: stark vereinfacht)
• Psychische Störungen (sog. Neurosen) entstehen dadurch, dass aktuelle Lebenssituationen mit
unbewältigten Konfliktsituationen aus der Kindheit "verwechselt“ werden
• Verwechslung ist möglich, weil Konflikte in der Kindheit ins Unbewusste verdrängt wurden
• keine bewusste Analyse mehr möglich
• aktuelle und damalige Situationen sind nicht unterscheidbar
• es entsteht Wiederholungszwang
• Die Ausgangskonflikte in der Kindheit entstehen, wenn eigene Triebimpulse des Kindes mit
Beschränkungen aus der Umwelt (z.B. Strafandrohung der Eltern) in Konflikt geraten. Mit der Zeit
lösen diese "gefährlichen" Triebimpulse deshalb Angst aus
• Die Angst wird zum Motor für Abwehrprozesse (z.B. Verdrängung, Sublimierung, Projektion).
•
Abwehrprozesse führen dann zu gravierenden Störungen, wenn sie keinen (ersatzweisen) Abbau der
Triebspannungen ermöglichen
Freuds Antwort auf die sog. Spezifitätsfrage: Die Art der Störungen hängt davon ab, in welcher
Entwicklungsphase die unbewältigten Konflikte auftreten. Faustregel: Je früher die Konflikte, desto
gravierender die Störung
Erweiterungen – Objektbeziehungstheorie
Melanie Klein, Margaret Mahler und Otto Kernberg:
• geht davon aus, dass die frühesten Erfahrungen mit Bezugspersonen Grundlage für alle späteren
Beziehungsgestaltungen bilden
• Seelische Strukturen sind auch das Ergebnis frühester Beziehungserfahrungen
OBJEKT
• = die seelische Repräsentanz einer äußeren Beziehung, die durch die subjektive Erlebensweise
geprägt und gestaltet wird. Das verinnerlichte Objekt ist also nicht so wie das äußere Objekt, sondern
so wie die Person (Subjekt) es erlebt hat. (d.h. keine 1 zu 1 Abbildung)
• Reale Begegnungen werden stets auf der Grundlage innerer Objektrepräsentanzen wahrgenommen
und verinnerlicht
Entwicklung von Objektrepräsentanzen
•
Durch einen Prozess namens Introjektion macht das Kind wichtige Personen in symbolischer Form
zu einem Teil seiner Persönlichkeit (durch Vorstellungsbilder und Erinnerungen)
• Bsp.: Kind mit einem sehr strafenden Vater internalisiert Bilder dieses Objekts, dieses Abbild übt
dann sehr strenge Selbstkritik aus und beeinflusst das Verhalten des Kindes
• Internalisierte Objekte haben gegensätzliche Eigenschaften (anregend vs. frustrierend) und können
sich vom Ich abspalten und unabhängig weiter existieren --> KONFLIKT
• Objektbeziehungspsychologie heute mit das wichtigste Paradigma der Psychoanalyse, vor allem bei
der Erklärung (und Behandlung) von Persönlichkeitsstörungen
Borderline-Persönlichkeitsstörung n. Otto Kernberg
• frühe, destabilisierende Beziehungserfahrungen
• pathologisch internalisierte Objekte können nicht integriert und zusammengeführt werden
• Pat. entwickeln keine stabile persönliche Identität (des Selbst)
• Pat. können sowohl das Selbst als auch andere Menschen nicht als Mischung aus guten und
schlechten Eigenschaften wahrnehmen, sondern neigen zum „Schwarz-Weiß-Denken“
Bewertung des psychodynamischen Paradigmas
• pro: Ansatz klingt größtenteils plausibel
• contra: realitätsfern, Operationalisierung meist nicht möglich und somit ist die Theorie nicht
empirisch prüfbar (v.a. Begriff des Unbewussten)
Paradigmen der klinischen Psychologie: Systemisches Paradigma
Definition System
• Aggregat von Elementen, die durch bestimmte gesetzmäßige Vorgänge miteinander verknüpft sind
und sich wechselseitig beeinflussen.
• Der Systembegriff wird im klinischen Zusammenhang vor allem auf soziale Systeme (Paare,
Familie) angewendet.
• In Psychologie z.B. Aggregat = Familie, Elemente = Familienmitglieder
• In Psychologie z.B. Aggregat = Krankenhaus, Elemente = einzelne Abteilungen oder
Personen der einzelnen Abteilungen
Grundsätze
• Der systemische Ansatz vertritt kein störungsspezifisches Konzept
• Grundgedanke: Die Störung, welche der Klient präsentiert, ist die bestmöglichste Lösung für das
familiäre System in einer Konfliktsituation.
•
Somit ist der Symptomträger auch nicht der „eine Kranke“, sondern das System, z.B. die Familie,
in der sich die Störung entwickeln konnte, ist gestört
➔ Wertschätzende Haltung für die „bisherige ideale Lösung“
➔ Therapieziel: Erweiterung der zur Verfügung stehenden Lösungsmöglichkeiten für das betroffene
System (bspw. lösungsorientierte Ansätze)
Grundkonzepte systemischer Theorie
1. Zirkularität
• Das Verhalten jedes Mitgliedelements eines Systems ist zugleich Ursache und Wirkung des
Verhalten der anderen Mitglieder. Eine lineare Ursache-Wirkungs-Beschreibung („Er trinkt, weil sie
ihn unter Druck setzt.“ vs. „Sie setzt ihn unter Druck, weil er trinkt.“) ist nicht möglich.
2. Kommunikation
• = Austausch von Botschaften zwischen Systemmitgliedern. Ein Inhaltsaspekt („Was wird gesagt?“)
lässt sich von einem Beziehungsaspekt („Wie wird etwas gesagt?“ oder „Was denkt A darüber, dass
B dies gerade jetzt zu C sagt?“). Oft stimmt der Beziehungsaspekt mit dem Inhaltsaspekt nicht
überein (paradoxe Kommunikation)
3. Regeln
• Mit der Zeit ergeben sich im System bestimmte Kommunikationsabläufe, in denen ein Beobachter
Muster (= formal ähnliche Abläufe bei wechselnden Inhalten) erkennen kann, die als Regeln
formuliert werden können. („immer wenn A weint, geht B zu A und tröstet A“)
• Sämtliche Kommunikationsvorgänge in einer Familie beruhen auf einem umfassenden Regelsystem
4. System-Umwelt-Grenzen
• Wer gehört (noch) zum System? Wer nicht?
• Wie offen und durchlässig oder wie geschlossen ist das System?
• Kann auch auf Einzelpersonen angewendet werden --> Kann sich auch auf das System „eigene
Gefühlswelt“ beziehen, z.B. „Sind starke Rachegefühle legitime Mitglieder meiner Gefühlswelt?“
5. systemtheoretische Analyse:
• Versuch Regelsysteme zu beschreiben
• Beschreibungen sollen die psychischen Störungen eines Familienmitglieds unmittelbar verständlich
machen, ohne sie im eigentlichen Sinne zu erklären
• --> Zentraler Unterschied zu anderen Paradigmen: „beschreiben statt erklären“
Pathogene Kommunikation
• Tangentialisierung:
• Der Interaktionspartner B verweigert immer wieder eine Stellungnahme zum
Beziehungsaspekt, der in den Äußerungen des Partners A enthalten ist
• z.B. Kind macht Sandkuchen für Mutter und übergibt ihn in Wohnung --> Mutter schimpft
über Sand in der Wohnung
• Mystifikation:
• Partner A wird vor die Alternative gestellt, seiner eigenen Wahrnehmung zu trauen oder dem,
was Partner B sagt
• Die Äußerungen von B haben dabei folgenden Inhalt: „Was Du siehst/ denkst/ fühlst ist
falsch! Ich sage Dir, im Grunde siehst/ denkst/ fühlst du folgendes....“
• z.B. Junge hat Angst, in den Keller zu gehen --> Vater: "Mein Sohn hat keine Angst!"
--> Mystifikation sagt aus: "so, wie du bist, ist es falsch"
• Das wiederholte Auftreten solcher Vorgänge in der Kind-Eltern-Beziehung kann beim Kind auf die
Dauer zu Störungen führen, (a) weil diese Beziehung für das Kind lebenswichtig ist, und (b) weil
sich das Kind in der Bewertung seiner eigenen Wahrnehmungen noch unsicher ist.
• Lösung: Metakommunikation
Bewertung des systemischen Paradigmas
• pro: Betrachtung des Umfelds
• contra:
• Zweifel daran, ob man durch Betrachtung der Kommunikation klinische Störungen heilen
kann → nur für subklinische Probleme effektiv; präventiv sinnvoll, aber Effektivität zur
•
Minderung klinischer Störungen fragwürdig
Kommunikationsfähigkeit, Perspektivübernahme und Fähigkeit zur Reflexion als wichtige
Voraussetzung → schwierig, da nicht alle Personen dazu in der Lage
Paradigmen der klinischen Psychologie: Humanistisches Paradigma (Begründer: Carl Rogers)
Klientenzentrierter Ansatz
• Quellen: Existenzphilosophie; Humanismus; empirische Psychologie
• 1. Phase: „Nicht-direktive Beratung“ (1938-1950)
• 2. Phase: „Klientenzentrierte Psychotherapie“ (1950-1965)
• 3. Phase: „Person(en)zentrierte Psychotherapie“ (ab 1965)
• Deutschland: „Gesprächspsychotherapie“
Klientenzentrierte Persönlichkeitstheorie
• Axiom: Aktualisierungstendenz
• Die dem Organismus eigene Tendenz, all seine Kapazitäten so zu entwickeln, dass sie dazu
dienen, den Organismus zu erhalten oder zu erweitern („enhance“) (Rogers, 1959)
• Organismen entwickeln sich, insbesondere auch in Zeiten von Anforderung und Bedrohung, in
Richtung
• Überleben
• Vermehrung
• Differenzierung von Funktionen
• Steigerung der Wirksamkeit
• Autonomie
• Flexibilität
• Die Aktualisierungstendenz äußert sich in der organismischen Bewertung (Erfahrungen werden
vom Organismus bewusst oder unbewusst bewertet)
• Bedeutung für Aufrechterhaltung und Entfaltung des Organismus (alles wird bewusst oder
unbewusst darauf bewertet, ob es gut oder schlecht / wichtig oder irrelevant für mich ist)
• Affekte
Zentrale Begriffe
• Mensch = Organismus, der sich in Koevolution mit seiner Umgebung befindet (Koevolution:
Mensch beeinflusst Umgebung und Umgebung beeinflusst Mensch)
• Erfahrung, Symbolisierung, Selbst (siehe unten)
• --> sind Funktionen und Orientierungspunkte des Organismus, seine Informationsgrundlage für all
seine Aktivitäten
Organismus
• Gesamtheit aller physischen und psychischen Funktionen des Menschen
• Reagiert als „organisiertes Ganzes“
• Menschliches Verhalten ist subjektiv begründet, es wird gesteuert durch die Erfahrungen, die vom
Organismus als bewertete Erfahrungen gespeichert worden sind
Erfahrung
• Alles, was sich gegenwärtig innerhalb des Organismus in einem bestimmten Augenblick abspielt
• Empfindungen der Sinnesorgane (visuell, Geräusche, Tastempfindungen…)
• Vorgänge im Organismus (Muskelanspannung, Hunger, Schmerzen, …)
• Kognitive Prozesse (Gedächtnis, Bewertung, ...)
• und was prinzipiell dem Prozess der Gewahrwerdung (Bewusstwerdung) zugänglich ist
• der unbewusste Anteil ist dabei nicht eine Instanz oder Verdrängtes, sondern eine Qualität
psychischer Prozesse (unterschwellige Wahrnehmung)
Symbolisierung
• Bewusstwerdung, Gewahrwerdung, symbolische Repräsentation eines Teils unserer Erfahrung
• Unterschiedlicher Schärfegrad:
• Exakt: Interaktionspartner erkennen und beachten bedingungslos die Erfahrung
z.B. Angst und Vorfreude bei ersten Date
• Unvollständig: Erfahrung wird nur zum Teil beachtet und verstanden
z.B. nur Vorfreude bei erstem Date (Mann denkt: "Ich bin so ein toller Hecht. Da hab` ich
nichts zu befürchten)
• Verzerrt: Erfahrung wird verzerrt verstanden
z.B. Ärgeraspekt des Kindes wird mit Müdigkeit erklärt
• Nicht symbolisiert: Erfahrung wird nicht beachtet oder explizit ausgeschlossen
z.B: "mein Sohn hat keine Angst"
• Vermittlung durch bedeutsame Sozialpartner (durch Verstehen & positive Beachtung)
Selbst (-konzept; - struktur)
• aus Erfahrungen werden Selbsterfahrungen
• aus den Selbsterfahrungen bildet sich eine Struktur, das Selbstkonzept (Selbstbild, Selbststruktur)
• Erfahrung: ich sehe eine Blume
• Selbsterfahrung: ich erlebe, dass ich eine Blume sehe
• Selbstkonzept: ich nehme mich wahr, als eine Person, die erlebt, dass sie eine Blume sieht
• In sich geschlossene und konsistente Einheit
• strukturierende Funktion (z. B. Infos mit Erinnerungen verbinden und einordnen,
strukturieren)
• emotionale Funktion (Diskrepanz beim Vergleich des aktuellen mit idealen Selbst $
negative Reaktion)
• handlungsleitende Funktion (Entscheidungen, Erklärungen, Bewertungen, Pläne)
• Selbstkonzept:
• Selbstkonzept ist ein Zusammenschluss von Wahrnehmungsmustern, die zur Begegnung mit
dem Leben benutzt werden
• Wahrnehmung der Charakteristiken des „Mich“ von einem äußeren Bezugsrahmen aus
• Einschließlich Bewertungen
Kongruenz und Inkongruenz
• Kongruenz/ Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung bezieht sich auf das Ausmaß in dem die
Erfahrung der Symbolisierung im Selbst entspricht
• Kongruenz: Erfahrung kann in Selbsterfahrung integriert werden, stellt keine Bedrohung für
Selbstkonzept dar
• Inkongruenz: Selbst mit seinen Inhalten ist durch die Erfahrung in Frage gestellt und bedroht
• Abwehr
• Entfaltende Funktionen der Selbstaktualisierungstendenz beeinträchtigt
Selbstaktualisierungstendenz
• Verändernde Umwelten erfordern Anpassungsleistung des Organismus (Assimilation vs.
Akkommodation)
• Selbstaktualisierungstendenz ist bestrebt, das Selbst zu
• erhalten (Orientierung erlauben)
• entfalten (Schritthalten mit Veränderungen)
• Selbst muss sich mit entwickeln
• Psychische Störungen entstehen durch Behinderungen der einzigartigen menschlichen Tendenz zur
Selbstverwirklichung
"Fully functioning person"
Paradigmen der klinischen Psychologie: Neurobiologisches / Biopsychologisches Paradigma
Frühere „biologische“ Erklärungsansätze
• Biologische Vorgänge führen zu psychischen Störungen
(z.B. organisch bedingte psychische Störungen nach ICD-10)
Klassifikation nach ICD 10
Organische Psychosyndrome
Akute organische Psychosyndrome
• mit Bewusstseinsveränderung (Delir)
• ohne Bewusstseinsveränderung (z.B. Halluzinose, amnestische Zustände, affektive
Durchgangssyndrome)
• bei hirnorganischen Verletzungen durch Alkohol- oder Drogenabhängigkeit
• postoperativ, durch starke Schmerzen, Stress oder Schmerzmittel (v.a. bei Patienten, die sehr
ängstlich vor dem Eingriff sind)
Chronische organische Psychosyndrome
• Demenz
• Alzheimer-Demenz
• Vaskuläre Demenz (Grunderkrankung oft Hypertonie, Herzinsuffizienz)
Frühere „biologische“ Erklärungsansätze
• Psychologische Vorgänge führen zu körperlichen
Störungen (frühere Sichtweise der sog.
Psychosomatik)
Grundgedanke des biopsychologischen Paradigmas
•
letzten Endes beruhen alle körperlichen und psychischen Erkrankungen und Störungen auf einer
Interaktion zwischen biologischen und psychosozialen Verursachungsfaktoren
Das Biopsychologische Paradigma
• Unterschiedliche Beziehungen zwischen biologischen und psychologischen Prozessen werden in
verschiedenen Forschungsdisziplinen fokussiert
• Neuropsychologie (Akzentuierung der Funktionen des Gehirns und des zentralen
Nervensystems)
• Psychophysiologie (Akzentuierung des AN)
• Biochemie (Stoffwechselprozesse)
• Verhaltensgenetik (Vererbungsvorgänge)
•
aus Internet:
• Verschiedene Aspekte können aus Sicht des Biopsychologischen Paradigmas die Persönlichkeit
bedingen:
• Aufbau der biologischen Systeme (auf Organebene)
• Anatomische Feinstruktur (auf Zellebene, z.B. Vernetzungsgrad von Neuronen)
• Aktivität der biologischen Systeme (z.B. im ZNS, Hormon-, Immunsystem)
Biologisch kausale Faktoren für psychische Störungen
• Neurotransmitterhaushalt
• Stressachse/ Hormonhaushalt
• organische Schäden/ cerebrale Dysfunktion
• Neuronale Plastizität
• Genetik
Erregungsleitung an Synapsen
Beispiel Acetylcholin
• AP erreicht die Synapse
--> Ca+ strömen in das Axonende
--> Vesikel werden angeregt, Acetylch. In den synaptischen
Spalt auszuschütten
--> 2 Acetylch.-Moleküle wirken am postsynaptischen
Rezeptor
--> Na+-Ionen strömen in die postsyn. Zelle
--> Acetylcholin wird von dem Enzym Cholinesterase
gespalten
--> Spaltprodukte gelangen wieder in die präsynaptische
Zelle
Neurotransmitter-Ungleichgewicht
• Neurotransmitter wird im Übermaß produziert und in den synaptischen Spalt freigesetzt
• Fehlerhafte Prozesse, durch die die Neurotransmitter nach ihrer Wirkung an der postsynaptischen
Membran deaktiviert werden (bspw. durch Spaltung oder Wiederaufnahme in das präsynaptische
Endknöpfchen) " erhöhte Menge des Neurotransmitter im synaptischen Spalt vorhanden
• Störungen der Rezeptoren der postsynaptischen Membran, übersteigerte oder herabgesetzte
Empfindlichkeit
Neurotransmitter & psychische Störungen
• Noradrenalin --> akute Stressreaktion
• Adrenalin --> akute Stressreaktion
• Dopamin --> Schizophrenie, Sucht
• Serotonin --> Depression
• GABA (inhibitorischer Neurotransmitter, wichtig für Angstreduktion) --> Erregungszustände
Stressachse / Hormonhaushalt
• Stressor → bedroht Homöostase (Gleichgewicht) des Körpers
• Stressachsen im Überblick:
• SAM-Achse: schnelle Achse über Rückenmark (rechts)
• HPA-Achse: langsame Achse (links)
SAM (sympathetic adrenomedullary) -Achse
•
Sinn der SAM-Achse: für Alarmreaktion (flight or fight):
HPA-Achse
vom Hypothalamus durch
Hormon CRH zu Hypophyse
und von Hypophyse durch
Hormeon ACTH zur
Nebennierenrinde
HPA-Achse funktioniert mit
einer Feedback-Schleife
HPA-Achsen Veränderungen bei psychischen Erkrankungen
•
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Vgl. linkes und rechtes Bild:
• zu viel Ausschüttung von CRF (Pfeil bei C dicker als bei A)
• dadurch stumpft Hypophyse ab und schüttet weniger ACTH aus
• dadurch auch weniger Cortisol (Pfeil bei C dünner als bei a)
verstärkte Sensitivität der negativen Feedbackschleife der HPA-Achse bei PTBS [Yehuda, 2001]
bei Depression befindet sich mehr Cortisal im Blut
einige biologische Kosten von Stress
• Herabsetzung von Immunparametern (Zahl der Granulozyten, der natürlichen Killerzellen sowie der
B- und T-Lymphozyten) im Blut
• Abwehrzellen werden „gebremst“ > Schwächung des Immunsystems
• erhöhter Blutdruck und Herzschlag verringern die Elastizität der Blutbahnen
• Drosseln der Blutversorgung macht Magen- und Darmschleimhaut anfällig für Geschwüre
• Aktivierung der HPA-Achse
• Immunsystem verändert Psyche (Krankheitsverhalten)
Physiologische (und morphologische) Effekte von Stress
•
Cortisol kann zu morphologischen
Veränderungen führen
(Hippokampus reagiert sensitiv auf
Cortisol)
→ bei extremem Stress verlieren
Zellen (Dendriten?!) des
Hippokampus ihre Funktionalität
bis hin zum Absterben
Effekte von Stress auf Hirnstrukturen
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Cortisol reagiert in verschiedenen Bereichen des Gehirns unterschiedlich
Hippokampus: mittleres Stresslevel fördert, geringes oder extremes schadet im Hinblick auf
Gedächtnisleistung
Neuronen im Hippocampus werden zerstört, was zur Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses
führt. Die Speicherung von neuen Informationen wird verhindert. Folge: Konzentrationsstörungen,
Probleme, sich neue Informationen zu merken.
Die Neurogenese im Hippocampus wird durch den dauerhaft erhöhten Cortisolspiegel gehemmt. Der
Hippocampus kann bis zu 25 % schrumpfen. Seine Funktion ist eingeschränkt.
Folge: Informationen werden falsch oder unzureichend bewertet und verarbeitet
Der Frontallappen verkleinert sich. Folge: Es treten Verhaltensauffälligkeiten auf.
Die Amygdala ist hyperaktiv und schrumpft im weiteren Verlauf.
Folge: Es treten affektive Störungen auf.
Ist man den Stressauslösern dauerhaft ausgeliefert, kann es zu schweren Depressionen kommen.
Und die Schädigung des Gehirns durch Stress kann zu frühzeitiger Demenz führen.
Limbisches System
Genetik: das menschliche Erbgut
•
Doppelhelix-Struktur der DNA:
•
der menschliche Chromosomensatz:
Replikation der DNA bei der Zellteilung
•
•
Mutation = „Irrtum“ bei der Replikation eines
DNA-Stranges; erbringt ein verändertes, neues
Allel
Polymorphismen =
Auftretenswahrscheinlichkeit einer Genvariante
(Mutation) ist größer als ein Prozent der
Bevölkerung
Typen von Chromosomenaberrationen
Störungen aufgrund von Chromosomenanomalien
Genexposition
• = Schritt vom Genotyp (DNA Info) zum Phänotyp
• = Proteinbiosynthese
•
•
•
In jeder neuen Zelle befindet sich die identische Erbsubstanz, die Zelldifferenzierung kommt
dadurch zustande, dass bestimmte Gene an- und ausgeschaltet werden
Mechanismen dafür noch unklar, die Umwelt (z.B. Stress) scheint auf diesen Prozess aber Einfluss
nehmen zu können
epigenetisceh Infos können vererbt werden
Ätiologie psychischer Störungen
Bedeutung der Ätiologie für die anderen Aufgabenbereiche
• Diagnostik: Ätiologische Annahmen bestimmen an welchen Informationen über die Klienten
PsychologInnen interessiert sind
• Psychotherapie: Ätiologische Annahmen bestimmen die Ziele und Methoden der angewandten
Interventionen
• Prävention: Interventionen sind besonders stark von ätiologischen Annahmen abhängig
Ätiologie
• = Ursachenforschung: Wie entstehen psychische Störungen? (im Einzelfall, in einer Population …)
• Ätiologieforschung liefert Evidenz hinsichtlich der Annahmen der unterschiedlichen Paradigmen
• Theoretische Annahmen werden auf die Dauer nur akzeptiert, wenn sie sich empirisch ausreichend
belegen lassen
Methoden der Ätiologieforschung
• Fallstudien
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Eine 46jährige, verheiratete Hausfrau wurde vom Psychiater ihres Mannes zur Konsultation
überwiesen. Im Verlauf der Erörterung bestimmter Ehekonflikte, die er mit seiner Frau hatte, hatte der
Mann die "Schwindelattacken" seiner Frau erwähnt, die sie sehr behinderten. In der Konsultation
beschrieb die Frau, sie werde vier oder fünf Abende pro Woche von extremem Schwindel, begleitet
von leichter Übelkeit, überwältigt. Während dieser Attacken erscheine ihr das Zimmer um sie herum
"schimmernd" und sie habe das Gefühl zu "schweben" und das Gleichgewicht nicht halten zu können.
Unerklärlicherweise traten die Attacken fast immer nachmittags um vier Uhr auf. Gewöhnlich musste
sie sich auf die Couch legen, und oft ging es ihr erst um sieben oder acht Uhr abends wieder besser.
Danach verbrachte sie den Rest des Abends meist vor dem Fernseher, und sehr oft schlief sie im
Wohnzimmer ein und ging erst um zwei oder drei Uhr morgens ins Schlafzimmer und zu Bett.
Ihr Internist, ein Neurologe und ein Hals-Nasen-Ohren-Spezialist hatten die Patientin mehrfach für
körperlich gesund erklärt. Auf die Frage nach ihrer Ehe beschrieb die Patientin ihren Mann als äußerst
anspruchsvollen Tyrannen, der sie und ihre vier Kinder verbal misshandelte. Sie gab zu, dass sie
täglich seine Rückkehr von der Arbeit fürchtete, weil sie wusste, dass er das Haus als Saustall
bezeichnen und ihm das Essen nicht schmecken würde. Seit dem Beginn ihrer Attacken ging er, wenn
sie nicht in der Lage war, das Abendessen zuzubereiten, mit den vier Kindern zu McDonalds oder in
eine Pizzeria. Danach richtete er sich im Schlafzimmer ein, um ein Baseball-Spiel anzuschauen, und
sie unterhielten sich kaum miteinander. Trotz ihrer Schwierigkeiten behauptete die Patientin, sie liebe
ihren Mann und brauche ihn sehr.
→ sekundärer Krankheitsgewinn, da Frau durch Krankheit den Launen des Mannes entgeht
→ Konfliktvermeidung
→ Konversionsstörung: Verschiebung des Ehekonflikts auf die somatische Ebene
Querschnittstudien (nur Korrelationen, keine Kausalitäten!)
Experimente: Tierexperimente (Problem der Generalisierbarkeit & Ethik), Analogiestudien (Problem
, on Analogie gut genug ist)
„natürliche Experimente“
Längsschnittstudien (Problem: Kohorteneffekt)
Sequenzmodelle = Zeitwandelmodelle (Schaie, Baltes) → Mischform aus Quer- &
Längsschnittstudien
•
•
•
gelb: Querschnittstudie (contra: Konfundierung mit Zeitpunkt → liegt Effekt am Alter oder
an der Kohorte?)
lila: Längsschnittstudie (contra: durch die Beobachtung einer Kohorte über einen längeren
Zeitraum variiert das Alter)
pink: Sequenzmodell (aus verschiedenen Kohorten immer Probanden im Alter von 80 J.)
Risikofaktor oder Folge?: Beispiele
• Schizophrenie: Soziale Drift vs. soziale Schicht (soziogene Therorie)
• Soziale Unterstützung und psychische Erkrankungen (war die fehlende soz. Unterstützung zuerst da
und kam dann die psych. Störung oder andersherum?)
• Körperliche Misshandlung und psychische Erkrankung/Behinderung bei Kindern
„Optimale“ Ätiologieforschung
• Ätiologische Hypothesen sollten immer durch Ergebnisse abgesichert werden, die mit
verschiedenen Methoden gewonnen wurden.
• dabei sollte zielgerichtet vorgegangen werden: Die allgemeine Bedeutung einer ätiologischen
Hypothese lässt sich z.B. durch Querschnittuntersuchungen klären, die in ihnen implizierte
Verursachungsrichtung durch Tier- oder Analogieexperimente, ihre externe Validität v.a. durch
Einzelfallstudien, "natürliche Experimente" oder Längsschnittstudien.
Ursachen für psychische Störungen
• Notwendige Ursache:
• X ist eine Bedingung, die für das Auftreten der Störung Y unbedingt vorliegen muss
(traumatische Erfahrung – PTBS)
• Hinreichende Ursache:
• Bedingung X garantiert das Auftreten der Störung Y, allerdings ist X keine notwendige
Ursache (Verlust von Verstärkern – Depression)
• Beitragende Ursache:
• Bedingung X erhöht die Auftretenswahrscheinlichkeit für eine Störung Y (die häufigste
Ursache hinsichtlich psychischer Störungen)
Diathese – Stress – Modelle
• Diathese und Stress als 2 Faktoren für psychiatrische Störungen
Diathese = Vulnerabilität
• Genetische Disposition
• Pränatale, perinatale und postnatale Erfahrungen
• Frühkindliche Bindung
• Geschlecht
• soziale Schicht
• Negative Kindheitserfahrungen (Missbrauch)
• …
Stress
• Mikrostressoren/ „Daily Hassles“
• Makrostressoren/ Kritische Lebensereignisse
• Traumatischer Stress
Stress = Überforderung
Diathese-Stress-Modelle
• Interaktionsmodell für den Zusammenhang zwischen Diathese und Stress
• gleicher Ausgangspunkt für alle
•
additives Modell für den Zusammenhang zwischen Diathese und Stress
• verschiedene Ausgangspunkte (Frauen oberer, Männer unterer Graph)
•
•
Zusammenwirken mehrerer Ursachenfaktoren ist meist weder Summation noch Interaktion
Ursachenfaktoren und Störung beeinflussen sich gegenseitig (sog. Transaktion)
Transaktion: Beispiel
•
Ein junger Mann mag aufgrund geringer Lernerfahrungen nur über ein beschränktes Repertoire an
Verhaltensweisen verfügen, um Kontakte zu gleichaltrigen Frauen aufzunehmen. Diese geringe soziale
Kompetenz führt dazu, dass er entsprechende Kontaktsituationen zu meiden beginnt. Dadurch verlernt er auch
noch die wenigen Verhaltensfertigkeiten, die zu diesem Zeitpunkt noch vorhanden sind. Schließlich fühlt er
sich zu einer Kontaktaufnahme völlig außerstande, »weil er überhaupt nicht weiß, wie er es anfangen könnte«.
Beispiel für ein Modell mit 3 Ursachenfaktoren
• Die disponierenden Bedingungen bestehen darin, dass die Aufmerksamkeit der Familie schon lange
vor dem Auftreten der Störung auf die Themen »Essen« und »Ess-Störungen« ausgerichtet ist. Das
kann etwa dadurch geschehen, dass die Eltern selbst unter Essstörungen gelitten haben, frühe
organische Erkrankungen des Kindes die Aufmerksamkeit auf Ess- und Verdauungsbeschwerden
lenkten und familiäre Theorien von Askese, Leiblichkeit und Genießen dominiert haben. Auslösende
Bedingungen sind Belastungen »in der Pubertät, die durch die notwendige Neuorganisation des
Körper- und Selbstbildes, die Übernahme neuer sozialer und familiärer Rollen, die schrittweise
Ablösung von der Familie usw. ausgelöst werden«. Als aufrechterhaltende Bedingungen
schließlich kommen eine Reihe von Faktoren in Betracht: Von der Familie wird versucht, durch
abwechselnde Zuwendung, Härte, Bestrafung und Nichtbeachtung eine Veränderung zu erzwingen,
Strategien, die als intermittierende Verstärkung des Problemverhaltens zu interpretieren sind. Zudem
führt das Erleben, den eigenen Hunger zu überwinden, zu einem erhöhten Selbstwertgefühl, das auch
zur Entwicklung einer neuen stabilen Rolle in der Familie beiträgt. Begleitet wird dieser Prozess
durch eine physiologische Habituation an den anorektischen Zustand. (Zit. n. Bastine, 1984)
Risiko und Resilienz
Resilienz (= Wiederstandsfähigkeit)
1. die positive, gesunde Entwicklung trotz hohem Risikostatus, beispielsweise bei chronischer Armut,
elterlicher Psychopathologie etc.
2. die beständige Kompetenz unter extremen Stressbedingungen, wie elterlicher Trennung und
Scheidung oder Wiederheirat eines Elternteils (sog. kritische Lebensereignisse);
3. die positive bzw. schnelle Erholung von traumatischen Erlebnissen wie Gewalterfahrungen,
Naturkatastrophen oder Kriegs- und Terrorerlebnissen
• ist nicht angeboren, sondern „erlernbar“
• Keine „Alles-oder-Nichts-Fähigkeit“, sondern Resilienz variiert mit der Zeit bzw. mit bestimmten
Lebensumständen
• Wurzeln für Resilienz liegen einerseits in der Person, andererseits in der Lebensumwelt
Kauai Kohortenstudie (Emmy Werner und Ruth Smith)
•
•
•
•
gewisser Prozentsatz ist resilient
im Erwachsenenalter noch mehr resilient als im Jugendalter
Viele der „High Risk“ Jugendlichen sind im Erwachsenenalter unauffällig
→ es muss sich keine psychische Störung entwickeln
Veranlagung / Genetik
Evidenz für genetische Zusammenhänge
• Familiäre Häufung
• Konkordanzraten in Abhängigkeit des Verwandtschaftsgrades
• Konkordanzraten von Zwillingen: Vergleich MZ/DZ
• Adoptionsstudien
Beispiel Schizophrenie
Vulnerabilitätsfaktor Umwelt
Pränatale und perinatale Umwelterfahrungen
• Substanzkonsum in der Schwangerschaft
• Stress in der Schwangerschaft
• Infektionen in der Schwangerschaft
• Geburtskomplikationen
Gehirnentwicklung und Alkohol (inkl. andere Drogen)
• Pränatale Wirkung von Alkohol und anderen Drogen:
• Speziell in der frühen Schwangerschaft kommt es zu einer Veränderung der
Kortexentwicklung, u.A. eine reduzierte Ausbildung von Neuronen
• Veränderungen in der Art und Weise wie chemische Messenger zum Einsatz kommen
• Folgen für das Kind:
• Schwierigkeiten bei der Aufmerksamkeit
• Schwierigkeiten mit dem Gedächtnis
• Problemlösefähigkeiten eingeschränkt
• Abstraktes Denken eingeschränkt
• Starke Schädigung: Fetale Alkoholspektrum-Störungen (FASD)
z.B. FAS, ARND: Minderwuchs, körperliche Missbildungen, Schädigungen des zentralen
Nervensystems, Verhaltensstörungen, intellektuelle Beeinträchtigungen
Effekte von mütterlichem traumatischen Stress auf den Fötus während der Schwangerschaft (9/11)
• Befunde aus der Literatur:
• Niedrigere Cortisollevel bei PTBS
• Niedrigerer Cortisolspiegel bei Kindern von Holocaustüberlebenden
• >> Ist Letzteres ein Beweis, dass Vulnerabilität transgenerational „weitergegeben wird“?
•
Yehuda et al., 2005:
•
•
•
Kinder waren generell kleiner (egal ob Mutter PTBS hatte)
Niedrigere Cortisollevel bei Müttern mit PTBS und ihren 1-jährigen Babies nach 9/11 im
Vergleich zu Müttern, die keine PTBS entwickelten und deren 1-jährigen Babies
Niedrigere Cortisollevel waren am stärksten bei Babies deren Mütter PTBS hatten und die
zu 9/11 im 3. Trimester waren
Postnatale Umwelterfahrungen
• Scheidung
• Konflikte der Eltern
• Trennung von einem Elternteil
• Psychopathologie der Eltern
• Ab der Vorschule: maladaptive Beziehungen zu Gleichaltrigen (Peers)
Erziehungsstil
•
•
autoritativ = optimaler Erziehungsstil: hohe Wärme und hohe Kontrolle
laissez-faire: hohe Wärme, wenig Kontrolle
Bedeutung mütterlicher Kontrolle (Thirlwall, Behav Res Therapy, 2010)
• Experiment mit 4-5 jährigen Kindern und ihren Müttern
• Experimentelle Modifizierung der mütterlichen Interaktion während der Vorbereitung auf eine kurze
Rede
a) Kontrollierendes Verhalten (häufige Angebote v. Hilfe und Anleitung, schreiben auf dem Papier des
Kindes, nah beim Kind sitzen, „überinvolviert“ usw.)
b) Autonomie-unterstützend (auf Fragen des Kindes warten, sich im Stuhl zurücklehnen, das Kind
unterstützen, es selbst zu probieren usw.)
• Kinder mir geringer trait-Angst sind weniger anfällig für die Manipulation
Exkurs: Mediatoren und Moderatoren
• zwei Variablen A und B sind Risikofaktoren für ein späteres Ereignis X
• Dominanz: Frage, wie man mit A und B die Wahrscheinlichkeit für X am besten vorhersagen kann;
kodominant = Wahrscheinlichkeit für X lässt sich am besten unter Berücksichtigung von A und B
vorhersagen
• Mediatorvariable:
- A geht B voraus
- A hat Effekt auf B
- A und B sind kodominant
•
z.B. Temperament, Erziehungsstil und Angst als Variablen
Adverse Childhood Experiences (ACE) [Vincent J. Felitti, Robert F. Anda]
• Kollaboration zwischen Klinik „Kaiser
Permanente“, San Diego & Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)
• Untersuchung von mehr als 17.000
Teilnehmern in den Jahren 1995 – 1997
• Retrospektive Erfassung von ACE
• Umfassende Daten hinsichtlich somatischer
Gesundheit
• Prospektive Erhebung läuft derzeit weiter
Logik der ACE-Studie
Häufigkeit der “Adverse Childhood Experiences”
•
je mehr ACE, desto stärker die Psychopathologie (robuster Effekt, linearer Zusammenhang)
Häufigkeit multipler ACEs (Prozentzahlen)
Aversive Kindheitserfahrungen & Depression
•
•
Verglichen mit einer Person ohne ein einziges ACE ist eine Person mit einem Score von 4 oder höher
• … mit doppelter Wahrscheinlichkeit Raucher
• … hat mit 12fach höherer Wahrscheinlichkeit einen Suizidversuch hinter sich
• … ist mit 7fach höherer Wahrscheinlichkeit alkoholabhängig
• … hat mit 10fach höherer Wahrscheinlichkeit Drogen injiziert
Zusätzlich deutliche Folgen für die körperliche Gesundheit kardio-vaskuläre Erkrankungen, Krebs,
AIDS und andere sexuell übertragbare Krankheiten, ungewollte Schwangerschaften …
Stress und psychische Gesundheit
• Idealfall: repräsentative prospektive Studie
• Andere Möglichkeiten:
• Studien in „High Risk“ Populationen
• Retrospektive Befragung von Psychisch Kranken
• Einzelfälle …
Dosis-Effekt bei Posttraumatischer Belastungsstörung
• PTBS Prävalenz bei Kindern je nach Anzahl erlebter aversiver Ereignistypen (Tsunami, Krieg,
Familiäre Gewalt)
• Eine Regressionsanalyse zeigte, dass alle 3 Typen (fam. Gewalt, Tsunami-Schwere und
Kriegserlebnisse ) signifikante Prädiktoren für die PTBS waren.
Lineare Regression
• Modell zur Vorhersage einer linearen abhängigen Variable Y durch eine unabhängige Variable X.
(z.B. X= soziale Unterstützung, Y = Depressionsschwere)
•
Regressionsgerade mit Steigung b unfd additiver Konstante a (Wert,
an dem die Regressionslinie die y-Achse schneidet)
• b = mittlere Veränderungsrate der Y-Werte pro Zunahme
einer Einheit von X-Werten
Kumulativer Stress bei Kindern im Krieg
• Risiko-Gradienten für tamilische Kinder, die Opfer des Kriegs und
des Tsunamis wurden
• “Positive Adaptation” gruppiert nach:
a) Anzahl verlorener Familienmitglieder
b) Anzahl aversiver Erfahrungen (Krieg und Gewalt in der Familie)
c) Schwere der Tsunami-Exposition
• Linerare Beziehung zwischen Risiko und Adaptation für alle 3 Stressoren!
Risiko- und Resilienzfaktoren bei ehemaligen Kindersoldaten
Maße zum Vergleich des Risikos: Relatives Risiko
• Bsp. „Risiko für Männer vs. Frauen, eine Depression zu entwickeln“
• RR = Relatives Risiko (p) = Quotient aus dem aus dem Risiko der Frauen und dem Risiko der
Männer
•
•
RR liegt zwischen 0 und + unendlich
RR = 2: Frauen haben ein doppelt so hohes Risiko wie Männer
Maße zum Vergleich des Risikos: Odds Ratio
• Odds = Quotient p/(1-p) aus dem Risiko, z.B. für eine Angststörung und der
Gegenwahrscheinlichkeit dafür; liegt zwischen null und unendlich Beträgt das Risiko ca. null, so
stimmt das Odds ungefähr mit dem Risiko überein, liegt das Risiko aber nahe eins, nimmt das Odds
sehr große Werte an
• Odds Ratio = Quotient aus dem Odds in zwei Gruppen (Männer vs. Frauen) - liegt auch zwischen 0
und unendlich - OR = 1, wenn Risiko bei Frauen und Männern gleich groß
Zusammenwirken von Genetik und Umwelt
Gen-Umwelt-Interaktion/Zusammenspiel
• MAO-A Genotyp + Misshandlung " antisoziales Verhalten
• 5HTT Transporter Gen + Misshandlung " Depression
• α (2B)-adrenoceptor + Trauma " Intrusive Erinnerungen
• ...
Serotonin Transporter Gen: Polymorphismus
Gen x Umwelt Zusammenspiel (SLC6A4)
•
•
SLC6A4: promoter polymorphism serotonin transporter gene
Risiko Störungen (hier: PTSD) zu entwickeln hängt nicht nur
von der Dosis aversiver Erfahrungen, sondern auch von
genetischen Faktoren ab.
Stress/ Genetik Interaktion
Gen-Umwelt-Interaktion bei Missbrauch und antisozialem Verhalten
• Gen: Polymorphismus des MAO-A Gens (kodiert das
MAOA Enzym, welches Neurotransmitter, z.B.
Noradrenalin und Dopamin metabolisiert)
• Umwelt: Misshandlungserfahrungen zwischen dem 3.
und 11. Lebensjahr
Gen x Umwelt (α2b-adrenergic receptor)
Zusammenfassung
• Stress erhöht Wahrscheinlichkeit, an psychischer Erkrankung zu leiden
• additives Modell: grundsätzlich höheres Stressniveau bei Frauen als bei Männern
• Interaktionsmodell: Stress wirkt sich erst aus, wenn er höher wird
• Transaktion: Störung wirkt zurück auf Diathese / Stress → bidirektionale Verbindung
• Resilienz = psychische Widerstandsfähigkeit
• wenn Trauma erfolgt, kommt es zu einer schnellen Erholung
• trotz ungünstigen Bedingungen kommt es zu einer gesunden Entwicklung
• beständig gesund bleiben, auch wenn Stress hoch ist
• verschiedene Risikofaktoren pränatal, postnatal
Diagnostik und Einführung Psychotherapie: Klinische Diagnostik
Diagnostik - Kritikpunkte
• Eigenschaftstheoretische Grundlagen der herkömmlichen Diagnostik (Konsistenz von Verhalten,
Problematik des Eigenschaftsbegriffs (Trait vs. Situation))
• Mangelnder Nutzen der Diagnostik für die anstehenden Entscheidungen (Diagnostik hatte in der
Vergangenheit oft wenig damit zu tun, was mit den PatientInnen tatsächlich geschah)
• Vorbehalte:
• Beurteilung
• Verantwortung
• Helfen vs. Beurteilen/ Entscheiden
• Vorbehalte gegen einzelne diagnostische Methoden
Diagnostik – Warum?
• Kein Anspruch mehr endgültige Aussagen über Menschen zu treffen und darüber „wie sie wirklich
sind“
• Ziel: praktische Entscheidungen vorbereiten und verbessern, die im Zusammenhang mit dem
Auftreten psychischer Störungen getroffen werden müssen
• von der betreffenden Person selbst
• vom klinischen Psychologen gemeinsam mit der Person
• vom klinischen Psychologen über die Person hinweg (z.B. Zwangseinweisung)
Diagnostik – schematischer Ablauf
Diagnostik - Schwierigkeit
• Keine unmittelbare Messung relevanter Merkmale möglich (z.B. ≠ Größe, Gewicht, etc.)
• Sammeln von Informationen anhand derer auf innere Vorgänge geschlossen werden kann
• --> Entwicklung besonderer diagnostischer Methoden
Diagnostik - Gütekriterien
• In Untersuchungen von Cooper et al. (1972) und Cranach & Strauss (1978) verglich man die
Diagnosen von Klinikpatienten in New York, London und München
• In New York waren fast doppelt so viele Patienten »schizophren« wie in London oder
München (nämlich über 60%)
• In London dagegen wurde die Diagnose "Depressive Psychose« mehr als viermal so häufig
wie in New York und fast zehnmal so häufig wie in München gestellt
• Vergleiche mit den Diagnosen eines besonders geschulten Forscherteams ergaben, dass diese
Differenzen nur zu einem geringen Teil durch wirkliche Unterschiede zwischen den
Patientenstichproben zu erklären waren
• Hauptgütekriterien: Objektivität, Reliabilität, Validität
• Nebengütekriterien: Utilität, Testfairness, Testökonomie, Transparenz, Unverfälschbarkeit,
Zumutbarkeit, Normierung
Gütekriterien
• Objektivität: Unabhängigkeit von Einflüssen der Untersucher und/ oder der Untersuchungssituation
bei Durchführung, Auswertung und Interpretation
• Reliabilität (Konsistenz): Zuverlässigkeit der Messung des Merkmals
• Inter-Rater Reliabilität
• Test-Retest-Reliabilität
• Parallel-Form-Reliabilität
• Interne Konsistenz
- Durchschnittl. Inter-Item Korrelation
- Durchschnittl. Item-Total Korrelation
- Split-Half Reliabilität
- Cronbach‘s alpha
• Validität: Misst das Verfahren tatsächlich das gewünschte Merkmal? Ist das Verfahren tauglich zur
Messung des Merkmals?
• Konstruktvalidität
• Inhaltsvalidität
- Augenscheinvalidität (triviale Validität)
- logische Validität
• Kriteriumsvalidität
- innere (Kriteriums)Validität - äußere (Kriteriums)Validität
- konkurrent (übereinstimmend) - prädiktiv (prognostisch, vorhersagend)
> konvergent (es soll hoch korrelieren mit einem Instrument, das dasselbe
misst) - diskriminant (divergent; ich vergleiche das eine Instrument mit
einem Konstukt mit einem Instrument, das etwas anderes misst)
• Intern (wenn ich genau weiß, dass Manipulation eienr bestimmten Variable zum Ergebnis
führt) – extern (hoch, dann Allgemeingültigkeit)
Diagnostik – spezielle Aufgaben
• Beispiel zu gegenwartsbezogene Differentialdiagnose:
•
•
•
•
vergangenheitsbezogenen
• Klärung des Verlaufs: z.B. erstmaliges Auftreten oder wiederkehrend
• Ätiologie: z.B: ähnliche Erkrankungen in der Familie
• Klärung vergangener (psychischer) Vorgänge: prägende Erlebnisse
gegenwartsbezogen
• diagnostische Beschreibung: „was hat Sie zu mir geführt?“ → rein deskriptiv sammeln,
unter was der Patient leidet
• Differentialdiagnose: auf eine gezielte Störung hinarbeiten und andere Störungen
ausschließen
• Klassifikation: Diagnose nach ICD 10 oder DSM-IV
zukunftsbezogenen
• Prognose: z.B: wenn Psychotherapie bisher nicht wirksam, andere Behandlungsmethode
wählen
• Indikation: habe ich ein passendes Behandlungsmanual?
• Evaluation: (nach Behandlung) war Therapie hilfreich? Ist Störung noch vorhanden?
Abfolge meist: gegenwärtige und vergangenheitsbezogene Informationen → zukunftsbezogene
Entscheidung
Methoden der Klinischen Diagnostik
• Klinische Fragebögen
• Neuropsychologische Tests
• Klinische Interviews
• Verhaltensbeobachtung
• Apparative Untersuchungen
• Erfassung der biographischen & Krankheitsanamnese
• funktionale Verhaltensanalyse
Diagnostik und Einführung Psychotherapie: Ablauf Diagnostik
Ablauf Diagnostik (Hautzinger, 1994)
• (z.B. zur Abklärung der Indikation einer ambulanten Psychotherapie)
Erfassung der Lebens- und Krankheitsgeschichte
Somatische/ Neurologische Abklärung
• Bildgebende Verfahren:
• strukturell: Computertomographie (CT --> Knochen und Blut werden hier hell dargestellt),
Magnetresonanztomographie/Kernspintomographie (MRT)
• funktionell: fMRT (rot = mehr Aktivität im Vgl. Zu Kontrollbedingung, blau = weniger
Aktivität), Positron-Emissions-Tomographie (PET)
•
Psychophysiologische Verfahren:
• Elektroenzephalogramm (EEG)
• Peripher-Physiologische Verfahren, Messung von Herzrate und Hautleitfähigkeit (eher zu
Forschungszwecken)
Kernspintomographie/ Magnetresonanztomographie
• seit Beginn der 80er Jahre wird es als diagnostisches Verfahren in der Medizin verwendet
• basiert darauf, dass sich Wasserstoffatome in einem Magnetfeld wie kleine rotierende Stabmagnete
verhalten, die sich normalerweise zufällig und in unterschiedlichen Richtungen orientieren
• In der MRT werden die "magnetischen" Drehachsen der Wasserstoffkerne des Körpers (H+) durch
ein sehr starkes Magnetfeld ausgerichtet.
• Mit Hilfe von Radiowellen (mit einer genau definierten Frequenz = Resonanzfrequenz) lassen sich
die ausgerichteten Wasserstoffkerne selektiv beeinflussen.
• Bei Abschaltung der "störenden" Radiowellen richten sich die Drehachsen wieder entlang des
Magnetfeldes aus, wobei die "zurückkehrenden" Wasserstoffkerne ihrerseits schwache Radiowellen
aussenden, die mit empfindlichen Antennen registriert werden.
• Das Signal eines bestimmten Gewebes wird hauptsächlich durch den Gehalt an Wasserstoffkernen
sowie den speziellen chemischen und physikalischen Eigenschaften des Gewebes geprägt
Funktionelle Kernspintomographie (fMRT)
• Blood Oxygen Level Dependency (BOLD) = bildgebendes Verfahren der funktionellen
Magnetresonanztomografie (fMRT), mittels dessen sich lokale Änderungen der Gehirnaktivität
bestimmen lassen.
• Logik:
• Verteilung von Atomen wie bspw. Sauerstoff variiert mit der Aktivität der Hirnregionen
• Der von Hämoglobin transportierte Sauerstoff verändert die magnetischen Eigenschaften des
Blutes.
• Mittels fMRT lassen sich die funktionell induzierten Veränderungen der Sauerstoffsättigung
des Blutes aufspüren
• Vorteil:
• keine Notwendigkeit der Injektion von Kontrastmitteln
• hohe räumliche Auflösung (1-2 mm), sogar höher als bei PET
• Nachteil:
• Geringe zeitl. Auflösung, d.h. neuronale Aktivität von wenigen ms kann nicht erfasst werden
Klinische Interviews
• Unstrukturiert vs. strukturiert (vorgefertigte Fragen, festgelegte Vorgehensweise, erleichterte
Einordnung der Antworten, dauern typischerweise länger)
• Erhöhung der Reliabilität durch „Rating-Skalen“, die die erfassten Daten quantifizieren
• Oft „screening“ am Anfang zur Bestimmung relevanter Problembereiche
Klinische Fragebögen
• störungsspezifisch oder bereichsspezifisch (kognitive Ebene, z.B. „Agoraphobic Cognition
Questionnaire“ oder interaktionale Ebene „Social Interaction Anxiety Scale“, SIAS)
• Selbst- oder Fremdbeurteilung möglich --> wenig Verzerrungen
• Gütekriterien!
• Pro: schnelle Auswertung durch Schablone
Andere psychodiagnostische Tests
• Projektive Persönlichkeitstests:
→ Annahme, dass bei der Interpretation mehrdeutiger Stimuli eigene Probleme, Motive und
Wünsche „hineinprojiziert“ werden
Psychometrische Persönlichkeitstests
• Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2 in dt. Version im Jahr 2000) zur
Persönlichkeitsbeurteilung auf versch. Skalen (Hypochondrie, Depression, Hysterie,
Psychopathie, (maskuline-feminine) Interessenskala, Paranoia, Psychasthenie, Schizoidie,
Hypomanie, Soziale Introversion) mit insgesamt 567 Items
•
•
Klinische Verhaltensbeobachtung
• Beobachtung des Verhaltens in einer natürlichen Sit. (Bsp. Mutter-Kind-Interaktion zu Hause) oder
in einer analogen (im Labor nachgestellten) Situation (besser kontrolliert)
• Self-Monitoring: Pat. beobachtete sich selbst und führt Protokoll (Gedankentagebuch,
Aktivitätenprotokoll etc.)
• Rating-Skalen für den Kliniker, z.B. die BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), die im Anschluss an
ein Interview mit einem Pat. ausgefüllt werden kann
Einführung Psychotherapie
Was ist Psychotherapie?
• „Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von
Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsens (möglichst zwischen Patient,
Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen
Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal aber auch nonverbal, in Richtung auf ein definiertes,
nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/ oder
Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des
normalen und pathologischen Verhaltens.“
(Hans Strotzka, Wien 1978)
Die therapeutische Allianz
• Gute therapeutische Beziehung, effektive „Allianz“ zwischen Klient und Therapeut als
entscheidende Voraussetzung für den Behandlungserfolg
• Wichtige Faktoren: Erfahrung, Kompetenz des Therapeuten, Motivation beim Klienten
• Elemente einer guten therapeutischen Allianz
• Streben nach Zusammenarbeit mit dem Patienten bei der Lösung eines Problems
• Einvernehmen zwischen Patient und Therapeut hinsichtlich der Therapieziele
• Emotionale Bindung zwischen Patient und Therapeut
• Klare Kommunikation
Wer bietet Psychotherapie an?
• Niedergelassene Psychologische Psychotherapeuten
• Niedergelassene Ärztliche Psychotherapeuten
• Psychiater
• Psychiatrische Kliniken
• Psychosomatische Kliniken
• Tageskliniken
• Reha-Einrichtungen (z.B. Sucht)
(stationär viele Gruppenangebote und pharmakologische Therapie)
Psychotherapie in Deutschland
• An der vertragsärztlichen Versorgung (Kassenzulassung) teilnehmende Psychologische und ärztliche
Psychotherapeuten pro Bundesland bezogen auf 100.000 Einwohner ab 18 J.
Psychotherapeutische Ansätze und Bezeichnungen: Beispiele
• Musiktherapie, Tanztherapie, Kunsttherapie
• Psychoanalyse
• Selbstsicherheitstraining
• Stressmanagement, Autogenes Training
• strukturierte Lerntherapie
• Verhaltenstherapie
Warum Therapieforschung?
• Qualitätssicherung
• Strukturqualität (Qualität der Ausbildung)
• Prozessqualität (kunstgerechte Therapiedurchführung)
• Ergebnisqualität (Behandlungsziele/ -ergebnisse)
• Empirische Wirksamkeitsnachweise
• Maßnahme zur Verbesserung der Therapie und Indikation
Evidenzbasierte Psychotherapie
3 Gebiete der Therapieforschung:
• Erfolgsforschung
Wie erfolgreich ist Psychotherapie insgesamt? Wie erfolgreich ist ein bestimmtes Therapieverfahren?
• Prozessforschung
Welche Prozesse laufen in Therapien ab? Welche Prozesse sind für den Therapieerfolg förderlich/
hinderlich?
• Indikationsforschung
Bei welchen Störungen und welchen KlientInnen mit welchen Startvoraussetzungen führt welche
therapeut. Intervention zu welchen Veränderungen?
Grundregeln zur wiss. Evaluierung von Therapien
GUT KONTROLLIERTE THERAPIESTUDIE
• Klar definierte Zielsymptomatik
• Reliable und valide Instrumente (Prä & Post-Therapie)
• Blinde & ausgebildete Interviewer
• Manualisierte, spezifische und replizierbare Therapieprogramme
• Randomisierte Zuordnung zu Behandlungsprotokollen
• Einhaltung des Behandlungsprotokolls (‚adherence‘)
Kodierungssystem für die Stärke der Evidenz von Behandlungsansätzen
(Agency of Health Care Policy and Research Classification)
• Level A: Randomisierte, gut kontrollierte klinische Studien
• Level B: Gut kontrollierte klinische Studien ohne Randomisierung/ Plazebo-Gruppen
• Level C: Klinische Studien aus einem natürlichem Setting heraus kombiniert mit klinischen
Beobachtungen
• Level D: Langjährige und weit verbreitete klinische Praxis
• Level E: Langjährige Praxis einer begrenzten Gruppe von Klinikern; keine empirische Testung
• Level F: Kürzlich entworfenes Behandlungsprotokoll, welches weder klinisch noch wissenschaftlich
getestet wurde
Design einer Randomisiert-Kontrollierten Therapiestudie (RCT)
• Consort E-Flowchart muss immer mit angegeben werden:
•
Beispiel: Studie zu PTBS:
Beurteilung eines RCT
• Wie wurde randomisiert?
• Gab es schon vor der Therapie signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen?
• Wie hoch ist die Dropout-Rate?
• Wer hat die Nachuntersuchungen durchgeführt – blinde Rater?
• Wie wurde die „treament adherence“ sicher gestellt?
• Wie wurde bei der Analyse mit fehlenden Daten umgegangen, intentto-treat Analyse vs. treatmentcompleter Analyse?
• Werden Verschlechterungen berichtet?
• Welche „outcomes“ werden berichtet?
• Wurden langfristige Therapieeffekte gemessen?
Ergebnisdarstellung (Gruppenmittel)
• bei Graphen sieht man sofort, dass alle ähnlichen Verlauf haben
EFFEKTSTÄRKE als Maß für die Effektivität einer Behandlung
• = statistisches Maß zur Bestimmung der standardisierten Differenz zwischen zwei Mittelwerten
a) prä-post Therapie-Vergleich
b) Vergleich zwischen 2 Gruppen (bspw. treatment vs. placebo)
• Effektstärke ist unabhängig von der Stichprobengröße
--> ideale Verwendung in Metaanalysen
Die Bedeutung von Cohens d
•
•
•
Interpretiert als der durchschnittliche Perzentilbereich der
behandelten Gruppe relativ zur unbehandelten Gruppe
• Bsp.: ES 0.0 sagt aus, dass sich das Mittel der
behandelten Gruppe im Bereich des 50 Perzentils der
behandelten Gruppe befindet.
Interpretiert als Prozent der Nichtüberlappung des scores der
behandelten Gruppe und der unbehandelten
• Bsp.: ES 0.8 entspricht einem ‚nonoverlap‘ von 47.7
% in den beiden Verteilungen.
Ergebnisdarstellung
•
•
•
•
wenn Person auf der Geraden
liegt, entspricht der post-Wert
dem prä-Wert
d.h. es ist keine Veränderung
eingetreten (Therapie war nicht
effektiv)
über Geraden: tendenzielle
Verschlechterung
unter Geraden: tendenzielle
Verbesserung → Wunschziel
um Gerade liegt
„Unsicherheitsbereich“
(Konfidenzintervall)
Psychotherapie
Reizkonfrontation
• auch Expositionstherapie oder Konfrontationstherapie
• Verfahren: Konfrontation mit den aversiven Stimuli sowie Verhinderung der Flucht (v.a. bei Ängsten
und Zwängen)
• angenommene Wirkmechanismen:
• Löschung (im Sinne des klassischen Konditionierens):Durch die Verhinderung von Fluchtund Vermeidungsverhalten werden die konditionierten Reaktionen (z.B. Ängste) gelöscht.
• Neurophysiologische Erklärung: Durch die lang andauernde Konfrontation mit den
angstauslösenden Reizen findet eine Habituation statt.
• Kognitive Erklärung: Es kommt zu kognitiven Neubewertungen hinsichtlich der
Bedrohlichkeit von Situationen, positive Erwartungen an die eigene Bewältigungskompetenz
etc. werden aufgebaut, die zu einer Veränderung des kognitiven Schemas über die zuvor
schwierigen Situationen beitragen.
Systematische Desensibilisierung
• beruht auf der Methode der Gegenkonditionierung (Joseph Wolpe, 1915-1998)
• Erkenntnis, dass bestimmte Reaktionen mit Angst unvereinbar sind und dazu dienen können, Ängste
zu unterdrücken, z.B. Essen oder körperliche Entspannung.
• Schritte
• 1. TherapeutIn und KlientIn stellen eine „Angsthierarchie“ der befürchteten Situationen
auf.
• 2. Der Klient erlernt eine Entspannungstechnik wie die Progressive Muskelentspannung
nach Jakobson.
• 3. Die Angsthierarchie wird mit dem Klienten Schritt für Schritt und in entspanntem
Zustand durchgearbeitet.
--> Vorgehen üblicherweise „in sensu“
Beispiel-Instruktion
•
"Gut. Gleich werde ich Sie bitten, sich eine Szene vorzustellen. Wenn Sie die Situationsbeschreibung gehört
haben, stellen Sie sich die Szene bitte so lebendig wie möglich vor, so als sähen Sie sie mit eigenen Augen, als
seien Sie wirklich dort. Versuchen Sie, sie sich in allen Einzelheiten auszumalen. Während Sie sich die
Situation vorstellen, fühlen Sie sich vielleicht weiter so entspannt, wie Sie es jetzt sind. Wenn ja, dann ist es
gut. Nach fünf, zehn oder 15 Sekunden werde ich Sie bitten, die Vorstellung der Szene zu unterbrechen und zu
Ihrem schönen Bild, das Sie sich vorhin ausgesucht haben, zurückzukehren und nur zu entspannen. Wenn Sie
aber nur die geringste Steigerung der Angst oder Spannung spüren, dann geben Sie mir dies durch Heben
Ihres linken Zeigefingers zu erkennen. Wenn Sie das tun, greife ich ein und bitte Sie, sich die Situation nicht
mehr vorzustellen, und helfe Ihnen, sich noch einmal zu entspannen. Es ist wichtig, daß Sie mir Spannung auf
diese Weise melden, weil wir Sie so viel wie möglich angstauslösenden Situationen aussetzen wollen, ohne daß
Sie Angst bekommen..." (Goldfried und Davison, 1976, S. 124-125 zitiert aus: Comer (1995, 162))
Reizkonfrontation in vivo
• 1) Diagnostische Phase
• 2) Kognitive Vorbereitung
• Individuelles Entstehungsmodell, Angsthierarchie, Identifikation von Vermeidungsstrategien,
Gedankenexperiment
• 3) Intensivphase der Reizkonfrontation
a) Graduiertes Vorgehen
b) Massiertes Vorgehen (flooding)
• 4) Selbstkontrollphase
Graduierte Reizkonfrontation in vivo
• Übungsbeispiel Panik & Agoraphobie
• Ziel: Herr S. sollte weitgehend angstfrei in einer vollbesetzten U-Bahn stehen können.
•
•
•
•
•
Die Situation »in einer vollbesetzten U-Bahn stehen«, ist in der Angsthierarchie (0–100) von Herrn S.
mit 100 angegeben. Die Situation: »in einer vollbesetzten U-Bahn sitzen« mit 80, die Situation »in
einer rege, aber nicht vollbesetzten U-Bahn stehen« mit 70. Die Situation »auf den U-Bahnsteig
gehen« hatte für Herrn S. eine Angststärke von 20. Die Situation »in einer leeren U-Bahn stehen«
löste eine Angst von der Stärke 50 aus.
Vorgehen: Nach dem Erstellen der Angsthierarchie wird jede Situation in Sequenzen zerlegt. Die
Situation »in einer leeren U-Bahn sitzen« wird zerlegt in die Sequenzen »einsteigen «, »sich
orientieren«, »sich einen Platz suchen und hinsetzen«, »sitzen und fahren«. Zunächst wird nun mit
Herrn S. geübt, eine Fahrkarte zu kaufen und auf den Ubahnsteig zu gehen. Nachdem er dies
angstfrei kann, wird die Situation »in einer leeren Ubahn sitzen« geübt.
Dazu wird eine Zeit am späten Vormittag an einer Endhaltstelle einer U-Bahn-Linie gewählt. Herr S.
lernt nun zunächst in die U-Bahn einzusteigen, bis er dies weitgehend angstfrei beherrscht.
Dann folgt die nächste Sequenz: »sich orientieren«. Die einzelnen Sequenzen werden so lange geübt,
bis der Patient keine oder für ihn subjektiv erträgliche Angstsymptome berichtet und der
Überzeugung ist, es nun zu schaffen. Dies wird für jede Situation so durchgeführt, bis Herr S. in der
Lage ist, in einer vollbesetzten U-Bahn weitgehend angstfrei zu stehen (Zielverhalten).
Wichtig bei der Durchführung der Übungen ist, dass der Patient keine von ihm ansonsten
angewandten Vermeidungsstrategien (Baldrian nehmen, sich ablenken etc.) einsetzen kann. Dies ist
die vorrangige Aufgabe des Therapeuten in einer Konfrontationsübung.
Massierte Reizkonfrontation in vivo
• Unterschied zum graduierten Vorgehen: Es gibt keine mehrstufigen Sequenzen einer Situation,
sondern der Patient verspürt gleich das volle Ausmaß der Symptomatik, d. h. er wird sofort in eine
sehr angstauslösende Reizsituation geführt.
• Ziel: Herr S. soll in einem vollbesetzten Aufzug in einem Kaufhaus fahren sowie einkaufen und
Schlange stehen
•
•
Der Therapeut sucht gemeinsam mit Herrn S. zur Hauptgeschäftszeit ein Kaufhaus auf, in dem ein
gläserner Aufzug über mehrere Stockwerke fährt. Sofort nach Eintreten in das Kaufhaus wird Herr S.
vom Therapeuten in diesen Aufzug geführt und bleibt so lange in dieser Situation, bis die Angst auf ein
für ihn erträgliches Maß gesunken ist. Die Angststärke ist zunächst 100, Herr S. verspürt alle, sonst von
ihm vermiedenen unangenehmen körperlichen Symptome und versucht zu fliehen, woran er aber vom
Therapeuten – der sich vorher schriftlich die Erlaubnis dazu hatte geben lassen – gehindert wird.
Nach ungefähr 30 Minuten beginnen die körperlichen Angstsymptome erheblich nachzulassen, was
von Herrn S. erleichtert bemerkt wird. Die Angstkurve fällt ab bis auf einen Wert von 20 und Herr S.
verlässt gemeinsam mit dem Therapeuten den Aufzug um ein Produkt zu kaufen und sich in eine
Warteschlange vor eine Kasse zu stellen. Auch hier geht die Angst zunächst wieder bis auf 100 hoch,
nimmt aber schon nach 15 Minuten erheblich ab. Nach 25 Minuten – und immer wieder neuem
Anstellen in der Warteschlange – ist die Angst bis auf 10 gesunken. Um den Effekt der Übungen zu
überprüfen und zu stabilisieren, werden beide Übungen gleich anschließend wiederholt. Herr S.
bemerkt zum einen, dass die Angst nicht mehr so stark war, wie beim ersten Mal, und dann auch
schneller nachlässt.
Operante Verfahren
• beruhen auf den Prinzipien der operanten Konditionierung (Skinner); die Verwendung von
Verstärkung spielt dabei eine entscheidende Rolle.
• Instrumentelles Verhalten: Operantes oder auch instrumentelles Verhalten bezeichnet spontan
gezeigtes Verhalten, dessen zukünftige Auftretenswahrscheinlichkeit durch seine unmittelbaren
Konsequenzen bestimmt wird (operante Konditionierung).
• Ein Verstärker wird definiert als jeder materielle Gegenstand, Konsumartikel, jede Aktivität, Person
oder jedes soziale Ereignis, das die Stärke und Frequenz eines individuellen Verhaltens, zu dem es
kontingent ist, verändert (Lecomte, Liberman & Wallace, 2000).
• Diagnostische Phase:
• Verhaltensanalyse, um zu klären, welche Umweltbedingungen für das Auftreten des
problematischen Verhaltens verantwortlich sind, bzw. welche Bedingungen das Auftreten
erwünschter Verhaltensweisen verhindern.
• Definition des Problemverhaltens und „Baseline-Erhebung“
•
Therapeutische Phase:
• Zieldefinition und Festlegung der Methoden
• Die Verstärkungsbedingungen werden so umgestaltet, dass das problematische Verhalten
gelöscht wird bzw. das erwünschte Verhalten wirksam verstärkt wird (differenzielle
Verstärkung).
Operante Verfahren - Techniken
• verbale/ nonverbale Rückmeldung (positive Verstärkung)
• Kontingenzmanagement (Token Economy, Time out,
Kontingenzverträge)
• Stimuluskontrolltechniken (Stimulusbedingungen, unter denen
ein bestimmtes problemat. Verhalten auftritt werden
eingeschränkt, Bedingungen unter denen das erwünschte
Verhalten auftritt werden konkretisiert und verstärkt)
• Diskriminationslernen
• etc.
• --> je sicherer man in seinem Zielverhalten wird, esto mehr soll intermittierend verstärkt werden
kognitive Methoden: Grundgedanke kognitiver Theorien
• Bedeutung von Kognitionen: Gedankliche Prozesse als entscheidende Determinanten menschlichen
Handelns
• Kognitionen als mit entscheidende Determinanten von Emotionen, und damit von
emotionalen Störungen.
• Emotionen, Verhalten und physiologische Prozesse werden in großem Maße durch kognitive
Prozesse beeinflusst
• Irrationale oder dysfunktionale Gedanken oder Überzeugungen führen zu emotionalen
Störungen und halten sie aufrecht
• In Bezug auf das therapeutische Vorgehen:
Die Veränderung dieser Gedanken und Annahmen führt zu psychischem Wohlbefinden.
Kognitive Therapie
Ellis‘ 4 Grundkategorien von irrationalen Überzeugungen
• Absolute Forderungen: Wünsche werden zu absoluten Forderungen („Ich muss“, „Die anderen
müssen“, „Die Welt muss“)
• Globale negative Selbst- und Fremdbewertungen: statt einzelner Eigenschaften und
Verhaltensweisen („ich bin wertlos/ein Versager“)
• Katastrophisieren: unerwünschte Ereignisse werden extrem überbewertet („Es wäre absolut
schrecklich, wenn“)
• Niedrige Frustrationstoleranz: glaube, negative Ereignisse nicht aushalten zu können („Ich könnte es
nicht ertragen, wenn“)
Therapieziel des kognitiven Ansatzes: Patient soll befähigt werden…
• Zusammenhänge zwischen Denken, Fühlen & Handeln zu erkennen
• Das „Für und Wider“ des gestörten automatischen Denkens zu prüfen
• Einseitige Kognitionen durch stärker an Realität orientiertes Verständnis zu ersetzen
• Negative automatische Gedanken zu kontrollieren
• Dysfunktionale Annahmen, die Erfahrungen verzerren, zu erkennen und zu ändern
Kernkomponenten Kognitiver Therapie
1. Psychoedukative Komponente: Vermittlung der Grundidee des kognitiv-therapeutischen Ansatzes
2. Explorative Komponente: Herausarbeitung und Explikation bzw. Besusstmachung dysfunktionaler
oder irrationaler Gedanken, Schemata, Interpretations- & Bewertungsmuster, Einstellungen &
Glaubenssysteme
3. Interventionskomponente: Veränderung maladaptiver kognitiver Prozesse & Strukturen
Exploration dysfunktionaler Gedanken
ABC Analyse:
Kognitive Umstrukturierung
1. Herausarbeiten/ Identifizierung dysfunktionaler Gedanken (zugrundeliegende Annahmen)
2. Disputation (bzw. Prüfung) dysfunktionaler Gedanken und Grundannahmen
3. Aufbau alternativer funktionaler Konzepte
4. Training neuer Konzepte
Techniken der Disputation
Sokratischer Dialog
• Durch lenkende Fragen („geleitetes Entdecken“) soll der Pat. Zur kritischen Reflexion seiner
Gedanken und Grundannahmen und zur Aufdeckung von Widersprüchen angeregt werden.
• Haltung des Therapeuten: naiv-fragend, zugewandt akzeptierend, zieloffen; das Gespräch wird durch
gezielte Fragen gelenkt, aber es werden keine Lösungsmöglichkeiten vorgegeben
• Patient muss intellektuell in der Lage sein, dem Diskurs zu folgen
• (s. Beispiel „Wie bestimmt man den Wert eines Menschen?“)
Aufbau alternativer, funktionaler Konzepte
• Formulierung alternativer Gedanken:
rationaler Gedanke:
Ergebnis
a) Schieben Sie den
rationalen Gedanken auf
b) Schätzen Sie die
Richtigkeit dieses
Gedankens auf einer
Skala von 1-100 ein
a) Schätzen Sie
nochmals die Richtigkeit
dieses Gedankens auf
einer Skala von 1-100
ein
b) Spezifizieren Sie die
daraus resultierenden
Emotionen und geben
Sie deren Stärke an (1100)
Verhaltensexperimente
• Bsp.: Befürchtung: „Wenn ich einen Fehler mache, verliere ich meinen Job.“
• Formales Hypothesentesten vs. Entdeckungsexperimente
• Aktiv vs. Beobachtend
• In der Sitzung vs. zwischen den Sitzungen
• Rollenspiel vs. Real-Life
Training sozialer Fertigkeiten: Assertiveness-Training-Programm (ATP, Ullrich & de Mynck)
• Übungen zu 4 Bereichen sozialer Ängste
• Kritik- und Fehlschlagangst (Kritik annehmen und äußern)
• Kontaktangst (Kontakte herstellen und aufrechterhalten)
• Ablehnungsangst beim Äußern eigener Bedürfnisse (berechtigte Forderungen stellen)
• Ablehnungsangst bei der Abgrenzung gegenüber anderen (Nein sagen)
Training sozialer Fertigkeiten: Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK) (Rüdiger Hinsch &
Ulrich Pfingsten)
• Ziel: Vermittlung sozialer Kompetenzen, mit deren Hilfe eigene, positiv bewertete Ziele in
verschiedenen Situationen adäquat verfolgt und erreicht werden können.
• Trainiert werden eine Vielzahl von verschiedenen Fähigkeiten, die in unterschiedlichen sozialen
Situationen benötigt werden:
• 1) Recht durchsetzen: begründete Ansprüche und Forderungen durchsetzen, z. B. einen
schadhaften Artikel im Geschäft reklamieren;
• 2) Beziehungen gestalten: Aufnahme und Aufrechterhaltung persönlicher Beziehungen, z. B.
ein Gespräch initiieren;
• 3) Sympathie erwerben: nicht legitimierte Forderungen durchsetzen, z. B. in einer
Warteschlange vorgelassen werden.
Psychoanalyse: Aspekte der Psychoanalyse
1. Strukturelle Aspekte: Es - Ich – Über-Ich
2. Dynamische Aspekte: Trieblehre
3. Entwicklungstheoretische Aspekte: psychosexuelle Entwicklungsphasen
4. Therapeutische Aspekte: Heilmethode „Psychoanalyse“
Psychoanalyse: Psychodynamische Therapien
• Psychoanalyse (klassische Therapie nach Freud)
• Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• Analytische Psychotherapie (Jung)
• Individualpsychologie (Adler)
• Psychodynamische Kurztherapie
• Tranference Focused Psychotherapie
• Psychodynamische Gruppentherapie
Psychoanalyse: (klassische) Psychoanalyse
• Setting:
• 3-5 h/Woche, insgesamt 100 – 1000+ h über 2-3 Jahre
• Liegend, fehlender Sichtkontakt
• Keine Vorgabe von Themen ! Anleitung zur Freien Assoziation
• Eigenschaften:
• Stark regressionsfördernd
• Förderung und Bearbeitung der Übertragungsneurose
• Orientierung an infantilen Strukturen und Konflikten
• Ziel: Umstrukturierung der Persönlichkeit
Psychoanalyse: Analytische Psychotherapie
• Setting:
• 2-3 h/ Woche, insgesamt 200 – 300 h über 2-3 Jahre
• Liegend, selten auch sitzend
• Eigenschaften:
• Regression teilweise begrenzt
• Keine Förderung der Übertragungsneurose, statt dessen gegenwartsbezogenes Durcharbeiten
der Übertragungen
• Orientierung eher an aktuellen Strukturen und Konflikten
• Ziel: Strukturelle Veränderungen
Psychoanalyse: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• Setting:
• 1-2 h/ Woche, insgesamt 50-80 (100)h über 1-2 Jahre
• Sitzend, „face-to-face“
• Eigenschaften:
• Begrenzung der Regression
• Begrenzung der Übertragung
• Orientierung an aktuellen Konflikten und Symptomen; konsequentere Orientierung auf einen
Behandlungsfokus
• Ziel: Umschriebene Umstrukturierung der Persönlichkeit, Symptomminderung
Psychoanalyse: Allgemeines Ziel
• Psychische Störungen entstehen aus unbewältigten Konflikten der Kindheit
• Diese Konflikte wurden in das Unbewusste verdrängt, aktuelle und kindliche
Lebenssituation kann nicht voneinander unterschieden werden
• Beeinträchtigung durch Versuche Kindheitskonflikte in alltäglichen
(Erwachsenen)situationen zu lösen
• Diese Versuche behindern die effektive Bewältigung der wirklich anstehenden Aufgaben
(Beruf, Familie, etc.)
• Bewusstmachen und Neubewältigung der pathogenen, unbewussten, unbewältigten
Konflikte (aufdeckendes Verfahren)
Psychoanalyse: Das Unbewusste
• Der bewusste Teil des menschlichen Geistes nimmt nur einen sehr kleinen Teil ein (Eisbergspitze)
• Im Unterbewussten liegen schmerzliche Erinnerungen, verbotenen Wünsche und andere, verdrängte
Erfahrungen
• --> Diese Erfahrungen verschaffen sich in Form von Träumen, Phantasien, Versprechern etc. Zugang
zum Bewusstsein
Psychoanalyse: Freie Assoziation
• Die psychoanalytische Grundregel der freien Assoziation erfordert vom Patienten, dass dieser mit
der größtmöglichen Offenheit alle Gedanken und Phantasien aussprechen soll, ohne Rücksicht
auf Konventionen oder Einschränkungen zu nehmen.
• Die freie Assoziation zielt auf die Rekonstruktion unbewusster Konflikte sowie auf die Erfassung
der Abwehr
Psychoanalyse: Grundlegend Aufgabe der/des TherapeutIn
• Sie/er stellt auffällige Ereignisse in der Therapie zunächst als Tatsachen eindeutig fest, damit sie
nicht in Vergessenheit geraten. Unter Umständen macht sie/er sie der/dem KlientIn durch weitere
konfrontierende oder klärende Fragen besonders deutlich. Außerdem benutzt sie/er Interpretationen
(Deutungen), um die unbewusste Bedeutung solcher Ereignisse klarzustellen
• Annäherung an den unbewältigten frühkindlichen Konflikt (=Durcharbeiten des Konflikts)
Psychoanalyse: Traumdeutung
• „Königsweg zum Unbewussten“
• Im Traum verschaffen sich unbewusste Inhalte (verbotene Wünsche und Gefühle) Ausdruck, da die
Abwehrmechanismen im Schlaf schwächer sind
• Manifester Trauminhalt:
• Inhalt des Traumes, der nach dem Aufwachen erinnert wird
• Latenter Trauminhalt:
• Verstellter Trauminhalt (unbewusster Wunsch, Konflikt), der durch freie Assoziationen und
Deutung zugänglich gemacht werden soll
• Der latente Traum ermöglicht eine partielle Befriedigung der unterdrückten Wünsche
und bietet somit die Möglichkeit der Abfuhr von Triebspannungen
• --> Aufgabe des Therapeuten liegt darin, die verborgenen Bedeutungen des latenten Trauminhalts
aufzudecken. Dazu werden die manifesten Inhalte anhand der Assoziationen des Patienten
gedeutet
Psychoanalyse: Übertragung
• Konzept der ubiquitären Übertragungsbereitschaft: Menschen begegnen und erleben andere
Menschen so, wie sie es in früheren Beziehungen erfahren haben.
• Die besondere Bedeutung der Übertragung für die Psychoanalyse liegt in der systematischen
Analyse der Übertragung in der Beziehung zwischen Pat. und Analytiker
• Übertragungsanalyse als wesentliches Mittel zur Heilung. Indem die Erfahrung des Patienten
analysiert und der bewussten Erfahrung zugänglich gemacht wird, kann der Zwang zur
Wiederholung vergangener Beziehungsschemata in gegenwärtigen Beziehungen unterbrochen
werden
Psychoanalyse: Formen der Übertragung
• Positive Übertragung
• Der Pat. schreibt dem Therapeuten positive Merkmale einer gesunden Elternfigur zu
(Fürsorglichkeit, Verlässlichkeit etc.)
• Kann in milder Form den Aufbau einer therapeutischen Arbeitsbeziehung fördern, allerdings
Risiko der Idealisierung
• Negative Übertragung
• Aufgrund vergangener Beziehungserfahrungen hat der Pat. Die Erwartung, vom Therapeuten
verurteilt, verachtet oder nicht ernst genommen zu werden
Kann zu Widerstandsphänomenen führen " auch Chance, wenn die Übertragung verstanden
und bearbeitet wird
Erotisierende/ Sexualisierende Übertragung
• Der Patient ist der Überzeugung, vom Therapeuten sexuell begehrt zu werden bzw. versucht
sich, als attraktiver Sexualpartner zu präsentieren
• --> Patienten vermeiden möglicherweise schwierige Gedanken und Gefühle, weil sie auf
Erwiderung ihrer Gefühle hoffen
• --> Allerdings Chance, dass durch ein empathisches Durcharbeiten des Verzichts auf die
Liebesgefühle Fixierungen an die Liebesobjekte der Kindheit gelöst werden können
Ein Hauptziel der Psychoanalyse besteht darin, die Übertragungsneurose in der Beziehung zwischen
Pat. Und Therapeut zu bearbeiten!
•
•
•
Psychoanalyse: Gegenübertragung
• Der Therapeut reagiert auf den Pat. (auf dessen Übertragungsphänomene) mit eigenen Gefühlen,
Erwartungen, Vorurteilen etc.
• Laut Freud steht die Gegenübertragung einer fruchtbaren Behandlung im Weg
„Diese Gegenübertragung muss vom Arzt vollständig überwunden werden; das allein macht ihn
psychoanalytisch mächtig. Das macht ihn zum vollkommen kühlen Objekt.“
• Wichtigkeit der eigenen Psychoanalyse (Lehranalyse), damit Therapeuten ein tiefgehendes
Verständnis ihrer eigenen Motive, Konflikte und Schwachstellen entwickeln
• Abstinenzregel: Die Gegenübertragung soll in der Psychoanalyse NICHT verbalisiert und NICHT in
Handlungen umgesetzt werden
Psychoanalyse: Widerstand
• bezeichnet alle Phänomene im Therapieprozess, die sich dem Erreichen der Therapieziele
entgegensetzen
• Hat die Funktion, das psychische Gleichgewicht des Patienten „stabil“ zu halten. Dieses
Verhalten, welches in der therapeutischen Situation als kontraproduktiv erkannt wird, ist im Alltag
oft sinnvoll und vernünftig.
• Psychoanalyse ist über weite Strecken „Widerstandsanalyse“
Psychoanalyse: Analyse der Widerstände
• Die Widerstände werden auf unbewusste Motive hin untersucht und gedeutet. Es wird im einzelnen
geklärt, welche Befürchtungen und Erwartungen den Patienten dazu veranlassen, sich
a) unbewusst gegen die Behandlung
b) gegen das Aussprechen seiner Gefühle und speziell
c) gegen das Erleben seiner Übertragung (= Übertragungswiderstand)
zur Wehr zu setzen
Psychoanalyse: Therapeutische Beziehung in der Psychoanalyse
• --> Setting ist auf Asymmetrie angelegt
• Patient liegt auf der Couch
• Grundregel der freien Assoziation
• Analytiker sitzt außerhalb des Blickfeldes
• Analytiker schweigt viel
• Keine Beantwortung von Fragen, sondern Anregung an den Patienten, auf Fragen zu
verzichten, statt dessen zu untersuchen, welche Bedeutung diese Fragen für ihn haben
• Äußerungen beziehen sich häufig auf Deutungen über den unbewussten Hintergrund des
Gesagten
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie nach Rogers: zentrale
Begriffe der Persönlichkeitstheorie (vgl. Skript oben zu Paradigmen)
- Erfahrung
- Selbst
- Symbolisierung
- Inkongruenz
- Selbstaktualisierungstendenz
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: "Fully functioning person"
• hypothetisches ideales Selbst nimmt jede Form der Erfahrung mit auf
--> keine Inkongruenz
• in Realität nicht erreichbar
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Prinzipien der Gesprächstherapie
• Fokus auf die natürliche Fähigkeit des Organismus zur Selbstheilung
• Hauptziel: Auflösung von Inkongruenz, um dem Klienten zu helfen, sich selbst zu akzeptieren und er
selbst zu sein
• Erreichen des Ziels durch: TherepeutIn realisiert drei Grundhaltungen (Echtheit, unbedingte
Wertschätzung, Empathie), die bei KlientInnen zu zunehmender Selbstexploration und Integration
von „verleugneten“ Erfahrungen führen soll
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Echtheit (Kongruenz)
• TherapeutIn tritt KlientIn nicht mit der Fassade des Experten entgegen, sondern: aufrichtig, ehrlich
und authentisch (wahrhaftig)
• TherapeutIn hat also selbst Zugang zu ihren/seinen Gefühlen und Empfindungen, sie/er braucht diese
nicht zu verleugnen oder zu verzerren
• Echtheit deshalb auch = Kongruenz der/des TherapeutIn
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Unbedingte Wertschätzung (Akzeptanz)
• TherapeutIn bringt KlientIn menschliche Sympathie, emotionale Wärme und Respekt entgegen
• und zwar "unbedingt", d.h. weitgehend unabhängig davon, welche Inhalte die/der KlientIn zum
Ausdruck bringt (auch bedingungsfreie Anerkennung genannt)
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Empathie (einfühlendes Verstehen)
• TherapeutIn ist ständig bemüht, sich in die subjektive Welt der/des KlientIn hineinzuversetzen
• Dabei soll die/der TherapeutIn immer wieder klar aussprechen, wie sie/er die Empfindungen und
Gefühle wahrnimmt, die die/der KlientIn in seinen Äußerungen - oft nur vage - anklingen lässt
(manchmal auch Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte genannt)
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Gesprächstherapeutische Beziehung
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Prinzipien therapeutischen Handelns
- Spezifische Zentrierung der Aufmerksamkeit
- Empathisches Zuhören
- Verbalisierung der Erfahrungen des Patienten durch den Therapeuten
- Nichtdirektivität
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie: Beispielinstruktion zu Beginn der Therapie
•
"Ich biete Ihnen an, mit mir frei und offen über alles zu sprechen, was Sie beschäftigt oder belastet. Sie
bestimmen selbst, worüber Sie sprechen. Ich werde mich bemühen, Ihnen dadurch zu helfen, dass ich Ihnen
immer genau sage, was ich verstanden habe aus dem, was Sie sagen. Ich werde Ihnen keine Ratschläge oder
Hinweise geben. Es ist unsere Erfahrung, dass man durch solche Gespräche ruhiger und entspannter wird,
wenn auch nicht sofort und immer, und dass es in der Regel so ist, dass, je klarer und deutlicher Probleme
werden, sich umso eher auch Möglichkeiten und Wege zu Ihrer Lösung finden.“
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